MEDIACION PREVIA FORMULARIO DE INICIACIÓN (Art.12 inc. Dec.

1467/11)
LEY 26589

REQUIRENTE: Martínez Viviana

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. X L.C. L.E. C.I. Nº: 34.099.985

Domicilio real: J. B. Alberdi 2755, Piso 2, Dpto. B
Localidad: CABA C.P.: 156
ABOGADO: Casabal Santiago
Patrocinante: X Apoderado Tomo: 192 Folio: 802
Domicilio (constituido a efectos de la mediación) Lavalle 345, CABA.
Piso:       Dpto.:       Localidad: CABA C.P.: 132
Teléfono: 1159283956 Fax:       Firma y sello: ___________________________

REQUERIDO: Sánchez Juan Pablo

Apellido y Nombre

Documento: D.N.I. X L.C. L.E. C.I. Nº: 20.670.245

Domicilio real: Pichincha 752, Provincia de Buenos Aires.
Localidad: Monte Chingolo C.P.: 1876

OBJETO DEL RECLAMO:

Código 173 descripción: DAÑOS Y PERJUICIOS (ACC. TRAN. C/ LES. O MUERTE)

Código       descripción:      

Código       descripción:      

Código       descripción:      

MONTO: $35.000.000- (pesos treinta y cinco millones).

MEDIADOR: Ángela Solano

Recibido por: Gonzalo Acuña Fecha y hora: 14 Oct 2022 – 10.44 am

Ángela Solano
Mediadora
     
Firma y sello del Mediador

El plazo de vigencia del presente formulario es de cinco (5) días (Art. 16 Ley 26.589)
*Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros
formularios iguales al presente.

M1       FOLIO 283 de 288