FICHA DE DERIVACIÓN EXTERNA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA I.E “SAN PEDRO DE CHORRILLOS”

Nº Registro del SISEVE : ________________

Fecha : ________________

I. Información de la Institución Educativa

Dirección:

Teléfono:

UGEL: DREL

Teléfono:

II. Datos del director o responsable de convivencia

Dirección:

Teléfono:

UGEL: DREL

Teléfono:

TELEFONO:

III. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

Dirección:

Teléfono:

UGEL: DREL

Teléfono:

Nombres y Apellidos:
Dirección:

Teléfono:

UGEL: DREL

Teléfono:
 LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD:
GRADO: NIVEL: P ( ) S ( )
SEXO: F ( ) M ( )
SECCIÓN:

IV. DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL

Nombres y Apellidos:

D.N.I: Edad: Celular:

III. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

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IV. DESCRIPCIÓN DEL CASO

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V. INSTITUCIÓN A LA QUE SE DERIVA

Comisaría (PNP) Centro de Salud

Fiscalía (Ministerio Público) DEMUNA

Centro Emergencia Mujer (CEM) SAANEE

OTROS:
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Nombre y Apellidos
DNI: ……………………………..
(Cargo)

Sello y Fecha de Recepción