NOTA DE ADMISION

1. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE(S): MIRIAM FLORES PATIÑO EDAD:51 AÑOS
SEXO: Femenino PROCEDENCIA: CERCADO
RESIDENCIA: Cochabamba OCUPACIÓN: COMERCIANTE
ESTADO CIVIL: Casada FECHA DE INGRESO: 25/03/24
TELEFONO DE REFERENCIA: 77487350 Juan (esposo)

2. FUENTE DE LA HISTORIA:
Directa, misma paciente que merece relativa confianza

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- CLINICOS: Neumonia por SARS-COV2 complicado hace +/-10 meses
- Quirurgicos: Colecistectomia hace 2 años.

4. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
 Fuma: no refiere.
 Bebidas alcohólicas: no refiere
 Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos.
 Alimentación: Variada, basada en carbohidratos y proteínas

5. Antecedentes familiares:
No refiere.

6. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor precordial

7. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente ingresa al servicio con un cuadro clínico de aproximadamente
4 horas de evolución caracterizado por presentar dolor súbito en
región precordial que se irradia a miembro superior izquierdo, región
submandibular e interescapular de tipo opresivo que se agrava con
estrés físico y alivia con el reposo, acompañado de disnea de minimos
esfuerzos, ansiedad, diaforesis, motivo por el cual acude al centro de
salud alalay, donde es valorada y referida a nuestra institucion.
8. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente al momento en regular estado general, consciente y orientada en
3 esferas, afebril, hemodinamicamente estable, sin signos de dificultad
respiratoria.
PA: 130/70 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, T: 36.3°C, satO2: 90% AA
9. EXAMEN FISICO REGIONAL:
SNC: Pulilas isocoricas fotoreactivas, reflejos osteotendinosos
conservados, sin datos de irritación meníngea ni signos de focalización,
Glasgow 15/15.
SCV: Ritmico regular normofonetico sin soplos ni ruidos sobreagregados,
con buena perfusión distal y pulsos periféricos conservados.
SR: Torax con elasticidad y expansibilidad conservado, murmullo vesicular
disminuido, acompañado de crepitos finos en mitad inferior de ambos
campos pulmonares.
SGI: Abdomen semigloboso a expensas de tejido celular subcutáneo, RHA +
normoactivos, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial
ni profunda, sin signos de irritación peritoneal.
SGU: Propios de sexo femenino, puño percusión y puntos ureterales (–).
SME: Tono y trofismo conservado, no edemas en miembros superiores ni
inferiores, sin datos de trombosis venosa. Llenado capilar conservado.

10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorios: GR 5,31 HB 15,2 HTC 45 GB 12000 Neu 86 Linf 10 Mono 4
PLT 377000 urea 31 crea 0,7 Na 138 K 3.9 Cl 106 Gli 112 TP 13,2 APTT 35
INR 1,04 PR VIH No reactivo
Troponina I 0,4 CK-MB 48
EKG Alteracion de la onda T posible isquemia anterolateral por
infradesnivel del ST en derivación precordiales de V1-V4.
Tac de torax se evidencia datos de sobrecarga de volumen, derrame pleural
bilateral leve.
11. IMPRESIÓN DIAGONOSTICA:
 SINDROME CORONARIO AGUDO
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
 SECUELAS PULMONARES DE COVID