Proceso de Enfermeria Mariella34 1

ESCUELA PROFESIONAL:
ENFERMERIA
ASIGNATURA:
ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER
CICLO ACADEMICO:
III – C
TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOCENTE:
ESTUDIANTE:
MONTEZA HERRERA ALISON MARIELA
LUGAR:
HOSPITAL REGIONAL
Lambayeque 01 de Junio de 2016

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 1
Proceso de atención de Enfermería
INDICE
Introducción………………………………………………………………………………..2
I.-VALORACION DE ENFERMERÍA.......................................................................5
1.1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual. ..................................5
1.2Conclusión de la valoración de enfermería: redacción situación
problema..................................................................................................................6
1.3 Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios. ...........................7
1.4ORGANIZANDO LA INFORMACION: ...............................................................8
II. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA...................................................................12
2.1 Análisis e interpretación de los datos..............................................................12
2.2. PRIORIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. ................... ......18
III. PLANIFICACIÓN..............................................................................................20
IV. EJECUCIÓN....................................................................................................27
4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE. ..........27
V.EVALUACIÒN...................................................................................................34
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.............................................34
REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS........................................................................36
ANEXOS...............................................................................................................37
1. Guía de valoración al paciente hospitalizado por dominios...............................37
2: Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales.......................43
3. Fichas Farmacológicas………………………………………………………………46

Proceso de Atención de Enfermería
INTRODUCCION
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método ordenado y sistematizado que

nos permite conocer e investigar las principales necesidades del paciente, familia y
comunidad, para así brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de
resultados esperados, apoyándose en un método científico realizado por un profesional
de enfermería, para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
básico de que cada persona o grupo de ellas responda de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud.
El proceso de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados
de enfermería. Cuya finalidad es mantener el bienestar general de una persona en un
nivel óptimo centrado en las respuestas humanas, este proceso dispone de cinco etapas
interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma individual, pero superpuestas en la
práctica diaria, y que son: la valoración es la primera etapa del proceso de enfermería
que consiste en la recogida y organización de los datos concernientes al paciente,
Diagnóstico de Enfermería que consiste en identificar y priorizar el problema que tiene el
paciente, Planificación que consiste en fijar el orden y las intervenciones programadas en
tiempo necesario a fin de alcanzar resultados esperados, Ejecución que consiste en
realizar las intervenciones programadas, Evaluación esta es la última etapa del proceso
que nos permitirá medir y evaluar el proceso. Cada uno de las etapas del PAE, debe
disponer de su correspondiente registro de enfermería, ya que son testimonio documental
sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la
actividad de enfermería referente al paciente, su tratamiento y su evolución.
He realizado mi proceso de atención de enfermería en el Hospital Regional Docente del
Servicio……, de 39 años de edad, en donde la paciente la cual analizando su situación en la que se
encuentra lograre aplicar todos mis conocimientos para poder brindarle los cuidados necesarios
de manera eficiente, para una evaluación favorable en cuanto a la recuperación de su salud y
bienestar personal.

CAPITULO I
VALORACION
PROCESO DE ATENCION
VALORACION DE ENFERMERÍA
1.1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual.
DATOS DE FILIACION
1. Nombre:
2. Edad: 39años.
3. Etapa de la vida: Adulta madura.
4. Estado civil:
5. Número de hijos o historia obstétrica. 7hijos
6. Lugar de nacimiento o procedencia:
7. Religión: Católica.
8. Fecha de ingreso:
9. Motivo de ingreso: convulsión.
10. Diagnostico medico: Preeclamsia- rpm=34ss de gestacion

11. Tratamiento médico.
12. Antecedentes personales
Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguno.

Antecedentes patológicos: Ninguno.
Antecedentes quirúrgicos: Ninguno.
Antecedentes ginecológicos: Ninguno.
13. Antecedentes familiares:
Tipo de familia: extensiva.

Dinámica familiar: Normal
14. Vivienda
Características de la vivienda: material noble.
Datos Objetivos Datos Subjetivos Dominios

Dominio 4: Actividad/ Reposo.
Clase 4 : respuestas
P.A=180/100 mmg cardiovasculares /pulmonares
Etiqueta Nanda: riesgo de
Perfusión tisular ineficaz(00204)
Rpm=34semanas de Paciente refiere: Dominio11:Seguridad/Protección
estado gestacional “Haber estado Clase1:Infección
perdiendo liquido Etiqueta Nanda: 00004 Riesgo
desde el día de infeccion

anterior y que ya
no siente a su
bebé”
T=38.2º Dominio 11 :
Seguridad/Protección
Clase 6: Termorregulación
Etiqueta Nanda: Hipertermia
00007
-“No ha tenido controles Dominio 8: Sexualidad
Prenatales”
Clase3:Reproducción
-“No se ha tomado
Etiqueta Nanda: proceso de
ecografías”
Antecedentes de los
maternidad eficaz 00221
cuales dos son fallecidos
por haber nacido a las 31
semanas y 33 semanas
de E.G,un parto múltiple
de 36 semanas y un
aborto.
Proceso de Atención de Enfermería

1.3 Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares.
ETIQUETA NANDA: Perfusión tisular ineficaz(00204)
Características definitorias de la Características definitorias de la
persona: Nanda:
 P.A= 180/100mmg  Cambios de P.A en las

extremidades
Factor relacionado persona: Factor relacionado Nanda:

 preeclamsia  Hipertensión
Formulación del diagnostico de enfermería
00204 Perfusión Tisular Periférica r/c hipertensión e/p P.A=180/100
DOMINIO 11:seguridad /proteccion

CLASE 1: infeccion
ETIQUETA NANDA: riesgo de infección
Características definitorias de la Factor relacionado Nanda:
persona:  Ruptura prematura de las
Rpm=34semanas de estado membranas amnioticas
gestacional
Formulación del diagnostico de enfermería

00004 riesgo de infección r/c Ruptura Prematura de las membranas
amnióticas.
DOMINIO 11: Seguridad/Protección

CLASE 1: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: Hipertermia (0007)
Características definitorias de la Factor relacionado Nanda:
persona:  traumatismo
 T: 38.2 º

Formulación del Diagnóstico de enfermería :
00007Hipertermia R/c traumatismo
DOMINIO 8: Sexualidad
CLASE 3: Reproducción
ETIQUETA NANDA: Proceso de maternidad Ineficaz (00221)
Características definitorias de la Factor de riesgo de Nanda:
persona :  Falta de visitas durante
- No ha tenido controles en el embarazo
Prenatales
 -No se ha tomado
ecografías
Formulación del Diagnóstico de enfermería:
00221 Proceso de maternidad m/p faltas de visitas durante el embarazo
II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1.- Análisis e interpretación de los datos
¿Qué es lo que esta ¿En que esta ¿Por qué esta ¿Cuáles son las
alterado? alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
Dominio4: El paciente
Actividad/Reposo
Clase 1:
Infección
00204
RIESGO DE
PERFUSIÓN
TISULAR
PERIFÉRICA
INEFICAZ
¿Qué es lo que esta ¿En que esta ¿Porque esta ¿Cuáles son las
alterado? alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
Dominio11: . En la paciente - Infección
Seguridad/Protección VHC con 39 - Presion
Clase1: años de edad Arterial
Infección Riesgo de Sufrir - Taquipnea
00204 PERFUSION preeclamsia por - Sonrojada
TISULAR INEFICAZ la perdida de
ropturas de
membranas = 34
semanas de
gestación

¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué esta ¿Cuáles son las
esta alterado? esta alterado? alterado? complicaciones u
consecuencia de
la falta o
inadecuada
atención?
RPM: 34 En la paciente -Infección
SEMANAS DE VHC con 39 años -Presión Arterial
ESTADO DE de edad riesgo de -Taquipnea
Paciente Refiere: sufrir preeclamsia -Sonrojada y/o
“Haber estado por la pérdida de Rubicunda
perdiendo liquido Ropturas -Pulso débil
desde el dia prematura de
anterior y que ya membranas : 34
no siente a su semanas de
bebe” gestación
¿Qué es lo que esta ¿En qué medida ¿Porque esta ¿Cuáles son las
alterado? esta alterado? alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
Dominio 11 : Respuesta La Elevacion de Infección
Seguridad/Protección asociada a la la temperatura
Clase 6: ruptura corporal , se
Termorregulación prematura de la debe a las
T:38.2 membrana. propias de
liquido amniótico
debido a la
roptura
prematura de la
mebrana = 34
semanas de
gestación.
2.2.- Priorización del Diagnóstico de Enfermería

00204 Perfusión Tisular Periférica ineficaz r/c Hipertensión
00007 Hipertermia r/c Traumatismo m/p T:38.2
00221 Proceso de maternidad eficaz m/p faltas de visitas durante el

embarazo
00004 Riesgo de infección m/p Ruptura membrana amniótica

III.- PLANIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE:
Diagnostico de Objetivos Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento

Enfermería NOC Enfermería NIC Científico
00224 ESTADO
Riesgo de Perfusion El paciente CIRCULATORIO
Tisular Periférica r/c recuperará la (0401)  Control de signos
Hipertensión m/p perfusión periférica Indicadores: vitales:
P.A:180/100MMHG con la ayuda del -Presión de pulso Constituye una
profesional de 040103 herramienta
enfermería durante -Presión Arterial valiosa como
su estancia 040135 indicadores que
hospitalaria -Coloración de piel son del estado
040139 funcional del
PERFUSIÓN paciente, la toma
TISULAR de los signos
PERIFÉRICA (0407) vitales
Indicadores:  VALORAR LA
Sensibilidad CIRCULACION
Llenado capilar : PERIFERICA

dedos , manos y pies (PULSO,
-Saturación de TEMPERATURA,
oxigeno (040137) LLENADO
-Temperatura CAPILAR ,
cutánea(040138) SENSIBILIDAD):
La función básica
de la circulac. Es
un subministro
de oxigeno y
nutrientes
escenciales a los
tejidos
periféricos,y la
eliminación de
los desechos
metabólicos, por
ello su
disminución trae
como
consecuencia de
la persucion

tisular.
- Exámenes de
Laborartorio
Diagnostico de Objetivos Criterios de Resultados NOC Intervenciones de Fundamento

enfermería Enfermería NIC Científico
00007 Paciente  CONTROL DE SIGNOS
Hipertermia r/c mantendrá una VITALES(0802).  Contro de la
Traumatismo e/v termorregulación  TERMORREGULACIÓN(0800 temperatura
T:38.2 equilibrada durante ) corporal
cada turno con la c/2hrs
ayuda del  ADMINISTRACION DE  Control
profesional de MEDICAMENTOS(2300) de ,ingresos y
enfermeria egresos del
paciente

 Administras
 TRATAMIENTO PARA LA tratamiento
FIEBRE(3740) para la fiebre
si esta
indicado
 REGULACION DE LA  Administrar
TEMPERATURA (3900) baño tibio
para la
paciente
 Manejo
mental
 Control de los
signos vitales.

Diagnostico de Objetivos Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento
Enfermería NOC Enfermería NIC Científico
0004 Riesgo de El paciente reducirà TERMORREGULACION -Observar la cantidad

infección r/c ruptura el riesgo de infección (0800) de pérdida de líquidos
prematura amniotica con ayuda del -BIENESTAR(2002) el color y olor
profesional de -CONOCIMIENTO -Valorar de la
enfermería. GESTION DE LA coloración de la piel
INFECCION(1807) del paciente
IDENTIFICACION DE - Identificar la causa
RIESGO(6610) de las pérdidas de
líquidos controles de
los signos vitales

Diagnostico de Objetivos Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Cientifico
Enfermería NOC enfermería NIC
00221 Proceso de Pacientte mantendra -Apoyo al cuidado a la
maternidad ineficaz r/c un estado de confort gestante
faltas de visitas con ayuda del -Identificacion de
durante en el profesional de riesgo (familia con el
embarazo m/p enfemeria durante su bebe y la gestante)
“No ha tenido estado hospitalaria - Preparacion de parto
controles prenatales” -Fomentar el rol
“No se ha tomado parental
ecografías” -Cuidados en el pa

Diagnóstico de Objetivos Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
Enfermería NOC Enfermería NIC
00100 Retraso en la
recuperación  . 
Quirùrgica r/c  
Infecciòn Post
Operatoria de la zona
m/p herida vierta
ubicada en fosa iliaca
derecha zona
quirurgica.

Diagnóstico de Objetivos Criterios de Intervenciones de Fundamento
Enfermería Resultados NOC Enfermería NIC Científico
00004 Riesgo de El paciente no CONTROL DE CONTROL DE
Infección r/c presentará signos y RIESGO (1902) INFECCIONES (6540)
Procedimientos síntomas de DOMINIO:  Lavarse las
Invasivos. infección. Conocimiento y manos antes y
conducta de salud. después de
DEFINICION: cada actividad
Acciones personales de cuidados de
para comprender, paciente.
evitar, eliminar o  Asegurar una
reducir las amenazas técnica de
para salud que son cuidados de
modificables. heridas
ESCALA DE adecuadas.
MEDICION:  Cambiar el
Gravemente equipo de
comprometido a no cuidados del
comprometido. paciente según
VALOR: 1 protocolo.
PUNTUACIÓN
DIANA:5
 Contrala los
factores de
riesgos
personales.
 Evita exponerse
a las amenazas
para la salud.

16/05/2015 Nº 1 Evolución de Enfermería
S
O Presenta cabello graso canoso y uñas
cortas y con restos.
A 00193 Descuido Personal r/c Estilo de
vida m/p Presenta cabello graso
canoso y, uñas cortas con restos.
P La persona mejorará su higiene
personal.
I 0305 Autocuidados Higiene
 Se comienza hacer el lavado de
pelo.
 Se cuida las uñas de las manos.
 Ayudamos a que mantenga la
higiene personal.
E El paciente mejoró su cuidado de

higiene personal.
FIRMA
Nº DE REGISTRO

S
O Herida abierta ubicada en fosa iliaca
derecha
A 00100Retraso en la recuperciòn r/c
infección Post Operatoria de la zona
m/p herida abierta ubicada en fosa
iliaca derecha Quirùrgica.
P La persona mejorará su funciòn
I

E .
FIRMA
Nº DE RESGISTRO

S
O Peso: 73kg
Talla:1.54
A 00002 Desequilibrio Nutricional Ingesta
Inferior a las necesidades r/c aporte
excesivo en relación con las
necesidades metabólicas m/p por
índice masa corporal.
P
I .
E El paciente logró recuperar su
FIRMA
Nº DE REGISTRO

S
O Tengo Sed y Quiero tomar agua
A 00027 Dèficit de Volumen de Lìquido r/
pèrdida importante de volumen de
Lìquidosm/p “Tengo sed y quiero tomar
agua”
P .
I
E
FIRMA
Nº DE REGISTRO

S

O Presenta vía endovenosa permeable
izquierdo.
A 00004 Riesgo de Infección r/c
Procedimientos Invasivos.
P El paciente no presentará signos y
síntomas de infección.
I 1902 Control de Riesgo :
 Ayudamos a controlar los
factores de riesgos personales.
 Evitamos exponer al paciente a
las amenazas para su salud.
E El paciente no presenta ningún signo y
síntomas de infección.
FIRMA
Nº DE RESGISTRO

S
O Paciente refiere: “ Tengo dolor en la
palpación nivel de herida operatoria
“tengo dolor en la herida Operatoria”
A 00132 Dolor Agudo r/c Agentes lesivos
m/p dolor a la palpaciòna nivel de la
herida operatoria Paciente refiere:
“Tengo dolor en la herida operatoria”
P El paciente disminuirá progresivamente
el dolor durante su estancia
hospitalaria.
I 1605 Control del Dolor
Acciones personales para controlar el
dolor :
 Ayudar a reconocer síntomas
asociados del dolor.
E El paciente ya no presenta dolor, logro
disminuir el dolor.
FIRMA
Nº DE REGISTRO

V.EVALUACIÓN
VALORACIÓN:
En la etapa de la valoración se obtuvo la colaboración del paciente, se

obtuvieron los datos a través de la historia clínica, al examen físico, la
entrevista, la observación para conocer los factores que alteran su salud y así
realizar la valoración por patrones.
DIAGNÓSTICO:
Para la elaboración de los diagnósticos de enfermería se analizaron los datos

obtenidos de la valoración y posteriormente se formularon los respectivos
diagnósticos, en base a la insatisfacción de necesidades, en indicadores
reales y potenciales encontrados en el paciente.
PLANIFICACIÓN:
En la elaboración del plan de cuidados y la ejecución de los mismos se

estableció cuidados específicos para cada problema, lo cual se pudo realizar
con facilidad con ayuda de nuestra docente y conocimientos de los
fundamentos científicos y en la elaboración de los cuidados, se formularon los
objetivos y actividades en base a las metas que implican el uso de un posible
recurso personal hospitalario para incrementar la capacidad de Autocuidado
de la paciente. Basándome en especificar los objetivos (NOC) e
intervenciones de enfermería (NIC) orientadas a reducir y resolver los
problemas identificados en el diagnóstico.
EJECUCIÓN:
Se contó con el material necesario y suficiente para brindar la atención y al

mismo tiempo, técnicas y acciones basadas.
EVALUACIÓN:
Los objetivos y acciones del P.A.E fueron cumplidos en su mayoría, los cuales
se llevaron a cabo con la colaboración del paciente y personal de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Kozier, B (2005) Fundamentos de Enfermería, 5 º ed. Mc. Graw Hill

Interamericana. España Tomo I-II
Bulechek Butcher, D. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).
5º ed.
Moorhead Johnson, M.S Clasificación de resultados de enfermería (NOC)
5º ed.
Dugas, B (2002) Tratado d enfermería práctica 5º ed. Editorial
Interamericana, México.
Ledesma Pérez, M. (2008). Fundamentos de enfermería 5º ed.
Panamericana Editorial. Argentina.
Nanda (2009-2011) Diagnósticos enfermeros. Elseiver Editor
Médico Quirúrgico.

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente:
______________________________________________________cama:______
____________
Edad: _________ Sexo: ____________ Fuente de información: Paciente ( )

Familiar ( ) Fecha de ingreso: ________
Motivo del ingreso:

_________________________________________________________________
____
Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( )

Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
 Que sabe usted de su enfermedad?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Que necesita saber sobre su enfermedad?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Estilos de vida:
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Alergias conocidas: NO, SI, cuáles?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
 Riesgos laborales: NO, SI, cuáles?

----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------
HISTORIA DE MEDICACIÓN
Ultima
Propósito/
Nombre Dosis Frecuencia fecha
problema
tomada
DOMINIO 2: NUTRICION
 Apetito (aumentado, normal, disminuido): -------------------------------------------

 Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( ) Motivo:
____________________________
 Náuseas, pirosis, vómitos:SI ( ) NO ( ) cantidad:
____________________________
 Sonda nasogástrica SI ( ) NO ( ) para alimentación (
)
Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso ( ) dónde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( )

Flanco derecho ( ) Mesogastrio ( )
Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa

iliaca ( )

 Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes ( )
 Drenaje: si ( ) no ( ) especificar:
 Hidratación: piel seca ( ) turgente ( ) otro ( )
 Edema: si ( ) no ( ) tipo y localización:
________________________________________________
 Problemas capacidad de comer: NO ( ) SI ( ) pasar líquidos,
deglutir sólidos, masticar: ____________
 Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta ( ),
encías ( ), caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:
 Peso: _________________________
 Talla: _________________________
 Cambio de peso (últimos 6 meses):
_________________________________
 Índice de masa corporal:
________________________________________________________
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminación intestinal:
 Patrón habitual: frecuencia/día: __________ horario ( ), consistencia

( )Estreñimiento ( ) diarrea ( )
 Incontinencia fecal: NO ( ) SI ( )
 Dolor al defecar NO ( ) SI ( )
 Hemorroides NO ( ) SI ( )
 Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
 Ruidos intestinales NO ( ) SI ( )
 Fecaloma NO ( ) SI ( ) Ostomía NO ( ) SI ( )
Eliminación urinaria:
 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)

 Nicturia (NO, SI)
 Urgencia miccional (NO, SI)
 Polaquiuria (NO; SI)
 Incontinencia (NO; SI)
 Retenciones (NO, SI)
 Disuria (NO, SI)
 Medias auxiliares: NO, SI, cuáles?:
_________________________________________________
 Globo vesical NO ( ) SI ( )
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación):
_____________________________________________
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Sueño/descanso
 Sueño (horas/día, siesta, lugar):

______________________________________________________
 Problemas para dormir: NO ( ) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Medidas de ayuda: NO ( ) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado
0 = independiente 1 = ayuda de personas 2 = ayuda de dispositivos 3

= dependiente, incapacitado
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama
Deambulación
Baño tina/ducha
Comer
Vestirse
 Aparatos de ayuda (NO, SI, cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas,

bastón): ____________________________________________
 Estabilidad en la marcha NO ( ) SI ( ) cuáles?
______________________________________________
 Alteración del equilibrio NO ( ) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Movilidad independiente NO ( ) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parálisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga):
____________________________________________________________
_____________________________
 Otros motivos de déficit de autocuidado:
_______________________________________________________
Actividad circulatoria:
 Temperatura: _____________
 Pulso: _________________
 Presión arterial: _________________
 Edema (NO, SI, localización): ______________________
Actividad respiratoria:
 Respiración (frecuencia, profundidad, ritmo):

____________________________________________
 Oximetría: ____________________________
 Traqueotomía______________________________________
 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), características de la
expectoración:
______________________________________________________________
_____________________
 Ruidos respiratorios limpios ( ), anormales: estertores ( ) roncus( ),

sibilantes ( ) roce de fricción( )
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos
ungueales) :___________________________________
 Perfusión tisular cerebral, anomalías del habla, parálisis, dificultad para
deglutir : ______________
______________________________________________________________
_______________
 Valores de la hemoglobina, gasometría:

______________________________________________________________
________________
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripción de la percepción sensorial:
 Orientación temporo-espacial: ___________________:

 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y
color_____________________________
Conjuntiva: color, hidratación, exudado y
lesiones______________________________________
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento

_________________________________
Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival (

) palidez ( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz) __________ ceguera

_______________

 Oídos/audición: forma_______________, color _________________,
integridad ________________, salida de secreción (color, cantidad,
consistencia olor) del pabellón auricular
____________________________,
Presencia de cerumen _________
Estado de audición: sordera _______, lesiones____________,
dolor______________, picor___________,
uso de audífonos__________, sensibilidad a los ruidos____________,
presencia de vértigos_____________.
 Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
_________________________________________________________________
____________
 Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
_________________________________________________________________
____________
 Vértigo: NO, SI, posibles causas?
_________________________________________________________________
____________
Descripción de las capacidades cognitivas:
 Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios (

), universitario( ), superior( )
 Capacidad de leer: NO( ), SI( )
 Capacidad para escribir: NO ( ), SI( )
 Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( )
 Dificultad de comprensión: NO ( ), SI ( )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( )
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) : -
___________________________________
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?:
____________________________________________________________
__________________
 Nivel de conciencia: Alerta ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor

superficial ( ) Estupor profundo ( )
Coma profundo ( )
Cefaleas ________________ crisis convulsiva ___________________

temblores ______________
Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:
1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)

4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en

persona, tiempo, espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ),

SI ( )
 Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede
hacer? SI ( ), NO ( ), cuáles? :
____________________________________________________________
_________________
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ), NO ( ), cómo?
____________________________

 Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo: SI ( ), NO ( )
Cuáles?
____________________________________________________________
____________
 Opinión de los demás: especificar:

____________________________________________________
DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
 Estado civil: __________________________________________________

 Profesión/ocupación: __________________________________________
 Con quien convive, especificar, composición familiar:
_______________________________________
 Rol que desempeña en la familia, especificar:
______________________________________________
 Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
_____________________________________
 Depende alguien de él: NO ( ), SI ( ), quién?:
_____________________________________________
 Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( ), con quién?:
______________________________
 Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede

afectar su relación sexual, esto le
preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
 Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los últimos dos

años: NO ( ), SI ( ), cuáles?
____________________________________________________________
______
 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( ), cómo lo afrontó?:

____________________________________
 Reacción frente a: cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos
relevantes: ansiedad ( ), indiferencia
( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( ), tristeza ( ), negación ( ),
culpa ( ), autolesión ( ), sobreprotección ( ), crecimiento ( ), abuso de
sustancias: NO ( ), SI ( ), cuáles? ________________________
 Preocupaciones señaladas por el paciente:

_____________________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( ),

NO ( )
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No
( )___________________________
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
 Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas:

___________________________________________
 Piel: palidez ( ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutáneas: tipo: _______________, color______________,
distribución de las lesiones__________, configuración (como están
organizadas)_________________
 Pelo: elástico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, áspero y seco (

) graso ( ) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo
en el cuerpo ( ) Uñas: color y textura______________
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( ), cuáles?: cateterismo ( ),
inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si ( ) no ( )
 Agentes farmacológicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( )
 Falta de inmunizaciones ( )
 Contacto con agentes infecciosos ( )
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( )
 Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cuánto tiempo?
_____________________________________
 Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )

 Alergia a sustancias o medicamentos (cuál?):
____________________________________________________
 Permeabilidad de las vías aéreas: _____________________
 Violencia familiar: ___________________
 Termorregulacion: __________________
 Riesgo de adquirir úlceras por presión: _______________________
 5 a 9: riesgo muy alto

10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.
Más de 14: riesgo mínimo o

no riesgo.
VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO
Condiciones Condiciones
Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4
4 Bueno 4 Alerta 4 Total 4 No
Ambulatorio
3
3 Débil/ 3
3 Regular 3 Retardo Limitado/
ayuda Ocasional
parcial
2
2 Usual/
2 Pobre 2 Confuso 2 Silla Limitado/
orina
completo
1 Estupor/ 1 1 Orina/
1 Malo 1 Cama
no responde Inmovilidad heces
DOMINIO 12: CONFORT
 Dolor: NO ( ), SI ( ), tipo: _______________, localización

___________________, tiempo___________, intensidad
_________________, frecuencia_______________ valoración según
escala ( )
 Fobias: NO ( ) SI ( )__________________________
 Relación social, familiar: _____________________________________
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:

Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ( )
Apendicitis Aguda
Complicada.
SÍNTOMAS Y
SIGNOS
CLÍNICOS
EXÁMENES
CLÍNICOS Y
ETIOPATOGENIA
AUXILIARES
APENDICITIS
ANATOMÍA COMPLICACIONES
AGUDA
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
DIFERENCIAL

Apendicitis Aguda
Complicada
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme, es un

padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la
muerte, en particular cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica
oportuna. La apendicitis es causa frecuente de cirugía de urgencia. Casi 6%
de la población sufre este padecimiento en algún momento de su vida.
Alcanza su mayor frecuencia en persona entres los 15 y 25 años. No hay un
agente etiológico conocido.

Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por
obstrucción del lumen y proliferación bacteriana subsiguiente.
El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior

del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del
ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas
del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su
anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces
(en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación
bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una

cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el
otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra
un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el
orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las
heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña
ningún papel en la patogenia de la apendicitis.
Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus
diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una
posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse
en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición
alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y
muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).
Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción

terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas
oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la
fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo
contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el

meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, la
túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un

epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.
ETIOPATOGENIA
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas

manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y
que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:
3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la

secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la
presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias
y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario
denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se
llama apendicitis congestiva o catarral.
3.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es

completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de
leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina
5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce
difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
3.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local

y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega
la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora
anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice
presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
3.4. Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente

en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal
se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos
ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera

porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del
epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y
aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al
ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que

presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis
generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis
SÍNTOMAS
El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio

de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical
independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad

abdominal. El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud,
algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y
generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;
este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la
fosa ilíaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan náuseas que
algunas veces llegan al vómito.
El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e

indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la
irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el
dolor epigástrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del

punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo
viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro,
más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una
posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que
acentúen el dolor.
SIGNOS CLÍNICOS
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser

desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos
abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la

expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es
compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser
tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).
Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición

dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va
adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el
abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la

temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de
bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos

flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el
nombre de disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es
mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnóstico.
Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
EXAMEN CLÍNICO
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar

cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde

suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y
signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto

que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea
trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor
producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha

con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la
manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero

presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga

descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa

ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del
apéndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la

unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene
cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y

por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de
las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha.

Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del

ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona

apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e

hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este músculo.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el

varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas

ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular.
Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de
casos ginecológicos.
8. EXÁMENES AUXILIARES
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por

leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y
desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro
encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos
casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda
mejor es la intervencion quirúrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más
elevadas.
La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy

acelerada puede ser sinónimo de complicación.
El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones

urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre
todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos
debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento
cilindros granulosos o leucocitarios.
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro

clínico. Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de
pie podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia de
apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos
son: escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido blando y
edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnóstico.
Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumonía.
La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografia
se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis.

Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis
mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que
sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario,
etc.
La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice

directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y
de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y
complicaciones.
9. FORMAS CLÍNICAS
9.1. Apendicitis en niños
Es indudable que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más

dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más
vómitos.
En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a

que presenta epiplon corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24
horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el niño antes de
los 4 años no presenta abdomen en tabla.
9.2. Apendicitis en ancianos
Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión
más rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo
etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la
morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un
15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas
cardiovasculares principalmente.
9.3. Apendicitis en el embarazo
La apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000

a 1500 partos.
Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo,

asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo

acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento
del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico
haciéndolo confundir con signología vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en

útero por peritonitis.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta

signología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C o
más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis,

pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y

las más frecuentes son:
Neumonía basal derecha

Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentérica
Parasitosis intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tífica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedículo torcido
Embarazo ectópico
Perforación uterina
Endometritis
Eclosión de óvulo
Púrpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
11. TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo,

por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos.
El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un
tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.
11.1. Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento

de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.
11.2. Tratamiento operatorio

a. Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una

peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via
de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas
horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión
transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar

con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que
permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpación del apéndice (Lámina 5:2) puede ser en forma clásica con
sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice
desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular
puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida

diferente a la herida operatoria.
b. Tratamiento por vía Laparoscópica
En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento

quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha
técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite
un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje,
disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones
no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarán, no habrá
o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la
pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.
12. COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA
1er Día Postoperatorio:

Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
Ileo adinámico.
2o ó 3er Día Postoperatorio:
Dehiscencia del muñón apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
I.T.U.
Fístula estercorácea.
4o o 5o Día Postoperatorio
Infección de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Más:

Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En

las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un
30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es
de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación
tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con
gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y
tratamiento tempranos.
A. Infección de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida

operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que
siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los
signos de infección; dolor , tumor , calor y rubor quizás no se encuentren. Los
signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida
operatoria de infección local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos

subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la
grasa necrosada aparece pus.
B. Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microor-ganismos que

escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor
frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y

anorexia recurrente.
 Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto

vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o
recto.
 El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al
tórax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.
 El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su
diagnóstico.
Todos los abscesos deben ser drenados .
C. Fístula Cecal o Estercorácea
Puede deberse a :
- Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing.
- Puntos muy apretados.
- Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse

invertido - Erosión
de la pared del ciego por un dren.
- Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta.
- Retención de una porción apendicular.
- Enteritis Regional.
La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es

que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.
Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice,

cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del
intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula
requiere operación.
D. Piliflebitis o Piema Portal
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada.

Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos
hepáticos múltiples.
La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer

en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad
con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.
E. Íleo Paralítico o Adinámico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al

espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio
inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis
generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento
de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y
antibióticos específicos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una
obstrucción mecánica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas
que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.
F. Dehiscencia del Muñón Apendicular
Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura

inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante
que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento
inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.
G. Hemorragia
Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las

primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del

muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia
es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la
masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha,
ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
H. Complicaciones Tardías
 Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con

antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la
hernia.
 Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales;
más frecuentes en las apendicitis complicadas.
 Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstrucción de las trompas hasta en un 31%.
APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VÍA LAPAROSCÓPICA
La Cirugía Laparoscópica, como es de todos conocido, rompe el esquema

tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es así que las grandes
incisiones que estábamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva técnica,
que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeñas de 0,5 y 1
cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos
fríos, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfacción que
su aplicación se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que
condicionan un abdomen agudo quirúrgico, por ejemplo colecis-titis aguda,
apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario a pedículo torcido,
traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen

agudo quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica
la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.
- Excelente Iluminación, que se obtiene gracias a una fuente de luz fría que
tiene una lámpara de Xenón de 175 W, que nos permite apreciar con gran
claridad los más recónditos rincones de la cavidad abdominal.
- Excelente Exposición del campo operatorio, que se logra con la insuflación del
CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el
transcurso del acto quirúrgico, así con la posición de Trendelenburg y lateral
izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la
cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la región ileocecal.
- Nitidez de la Imagen, las imágenes que capta el Laparoscopio son muy
nítidas y aumentadas de tamaño, logrando identificar con facilidad el órgano
enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visión directa en
todo momento, lo que permite que la técnica quirúrgica se desarrolle en forma
reglada y exista un buen control de la hemostasia.
- Minimización de la Infección de la Herida Operatoria, una vez resecado el
apéndice, éste se retira de la cavidad abdominal a través del trócar y por lo
tanto en ningún momento el apéndice entra en contacto directo con las partes
blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas
tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de
infección de la pared se ven minimizados.
- Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el
apéndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un
lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de
una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este
procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 ó 3
litros de suero fisiológico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no
los 10 ó 15 litros que se requieren en la Cirugía Convencional, por otro lado
todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y
por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el más
importante, pues en la Cirugía Laparoscópica sí se tiene un control exacto del
líquido empleado, como todo el líquido está dentro de la cavidad cerrada, no
tiene escape y todo será aspirado al frasco y bastará que el colega Aneste-
siólogo nos diga cuánto se ha recolectado para estar seguros de que no
estamos dejando líquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El
buen lavado, por otro lado disminuirá las posibilidades de formación de bridas,
adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros
obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervención. Por último
podemos también colocar bajo visión directa un dren de polietileno Nº 14 en el
fondo de saco de Douglas o en el parieto- cólico derecho o en ambos, los
cuales se exteriorizarán por los orificios de entrada de los trócares tercero y
cuarto.
Recuerda:
Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectomía por Vía

Laparoscópica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta
técnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al
hecho de que los equipos de Cirugía Laparoscópica no están a disposición de los
Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.
Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de

crecimiento.
El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva, siendo activado
por un proceso de reducción, en aquellas células que poseen un sistema enzimático
adecuado, como son las bacterias anaerobias.
De la reducción del metronidazol resultan metabolitos activos que dañan el ADN de la
bacteria, causando su muerte.

Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad del
fármaco frente a las mismas.
METRONIDAZOL
El metronidazol (DCI) es un antibiótico y antiparasitario del grupo de

los nitroimidazoles. Inhibe la síntesis del ácido nucleico y es utilizado para el
tratamiento de las infecciones provocadas
por protozoarios y bacterias anaeróbicas.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de

crecimiento. El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva,
siendo activado por un proceso de reducción, en aquellas células que poseen un sistema
enzimático adecuado, como son las bacterias anaerobias. De la reducción del
metronidazol resultan metabolitos activos que dañan el ADN de la bacteria, causando su

muerte. Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad
del fármaco frente a las mismas.
DOSIS Y VIAS DE
ADMINISTRACIÓN
2 a 5 años: 250 mg/día (1 tableta de 250 mg de METRONIDAZOL o 1

cucharadita de
5 ml de suspensión de 250 mg o 2 cucharaditas de 5 ml de suspensión de 125
mg).
5 a 10 años: 375 mg/día (1½ tableta de 250 mg de METRONIDAZOL o 1½

cucharadita de 5 ml de suspensión de 250 mg o 3 cucharaditas de 5 ml de
suspensión de 125 mg).
10 a 15 años: 500 mg/día (2 tabletas de 250 mg de METRONIDAZOL o 2

cucharaditas de 5 ml de suspensión de 250 mg o 4 cucharaditas de 5 ml de
suspensión de 125 mg).
Adultos: 750 mg a 1 g
EFECTOS ADVERSOS:
No suelen ser graves, puede ocasionar trastornos gastrointestinales como

anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, glositis, estomatitis, sequedad de boca, gusto
metálico, sobreinfección por Candida spp. en boca o vagina. Otros efectos:
cefalea, mareos, sensación de quemazón uretral o vaginal, cambio en el color de
la orina, flebitis en el sitio de inyección venosa. Ocasionalmente se observa:
leucopenia leve y reversible, trombocitopenia, prurito, erupción, insomnio,
artralgias, fiebre.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

Preparar el material necesario.
Preparar el medicamento.
Elegir el lugar de inyección.
Administrar el medicamento.
CIPROFLOXACINO
También conocido como CIPROCAP
MECANISMO DE ACCIÓN
Consiste en paralizar la replicación bacterial del ADN al unirse con

una enzima llamada ADN girasa, que queda bloqueada.
DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACIÓN
Oral: La mayor parte de las infecciones responden a una dosis de 250 mg cada
12 horas. En casos de infecciones graves, emplear dosis de hasta 750 mg cada

12 horas, al ceder el cuadro infeccioso administrar dosis normal. Evaluar de forma
independiente a cada paciente.
Inyectable: Se administra en infusión intravenosa a pasar en 30 a 60 minutos.

Infecciones osteoarticulares, neumonías, infecciones de tejidos blandos y otras
infecciones, 400 mg dos veces al día por vía intravenosa.
Infecciones del tracto urinario: 200 a 400 mg dos veces al día. El tratamiento
debe continuarse por lo menos 48 a 72 horas después de la desaparición de los
síntomas. Para la mayoría de las infecciones, la duración del tratamiento
recomendable es de 7 a 14 días y de 2 meses para la osteomielitis.
EFECTOS ADVERSOS
No produce efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos ni sobre la

fertilidad.
CUIDADO DE ENFERMERÍA
Preparar el material necesario
Preparar el medicamento
La vía de administración
METAMIZOL
También conocido como DIPIRONA, es un fármaco perteneciente a la familia de

las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. Es utilizado en muchos países
como un potente analgésico, antipirético y espasmolítico. El principio activo
metamizol puede presentarse en forma de metamizol sódico o metamizol
magnésico.
MECANISMO DE
ACCIÓN
Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas pro

inflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. También actúa
sobre receptores opioides presinápticos periféricos, con menor actividad que la
morfina, e incrementa los umbrales de excitación de las neuronas aferentes finas
mielinizadas.

DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACIÓN
Oral: 500mg c/8hrs.
Vía parenteral: I.M – I.V
Adultos y niños mayores de 12 años: 2g por vía I.M profunda o I.V lenta.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Preparar el material necesario
Preparar el medicamento
Elegir el lugar de inyección
Administrar el medicamento.

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ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

MONTEZA HERRERA ALISON MARIELA

Lambayeque 01 de Junio de 2016

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 2

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método ordenado y sistematizado que

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 3

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 4

12. Antecedentes personales

Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguno.

Tipo de familia: extensiva.

Características de la vivienda: material noble.

Datos Objetivos Datos Subjetivos Dominios

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 5

Proceso de Atención de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 6

Factor relacionado persona: Factor relacionado Nanda:

DOMINIO 11:seguridad /proteccion

Formulación del diagnostico de enfermería

DOMINIO 11: Seguridad/Protección

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 7

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1.- Análisis e interpretación de los datos

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 9

2.2.- Priorización del Diagnóstico de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 11

00007 Hipertermia r/c Traumatismo m/p T:38.2

00221 Proceso de maternidad eficaz m/p faltas de visitas durante el

00004 Riesgo de infección m/p Ruptura membrana amniótica

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 12

NOMBRE DEL PACIENTE:

Diagnostico de Objetivos Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 13

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 14

Diagnostico de Objetivos Criterios de Resultados NOC Intervenciones de Fundamento

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 15

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 16

0004 Riesgo de El paciente reducirà TERMORREGULACION -Observar la cantidad

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 17

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 18

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 19

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 21

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 22

16/05/2015 Nº 1 Evolución de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 23

16/05/2015 Nº 1 Evolución de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 24

16/05/2015 Nº 1 Evolución de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 25

16/05/2015 Nº 1 Evolución de Enfermería

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 26

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 27

En la etapa de la valoración se obtuvo la colaboración del paciente, se

Para la elaboración de los diagnósticos de enfermería se analizaron los datos

En la elaboración del plan de cuidados y la ejecución de los mismos se

Se contó con el material necesario y suficiente para brindar la atención y al

Kozier, B (2005) Fundamentos de Enfermería, 5 º ed. Mc. Graw Hill

ENFERMERIA DE SALUD DE LA MUJER 29

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS

Edad: _________ Sexo: ____________ Fuente de información: Paciente ( )

Edad: _ Sexo: ____ Fuente de información: Paciente ( )

Cefaleas crisis convulsiva ___