SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN CODIGO SST-REG-F004

ELABORO ING. SST

EL TRABAJO REVISO CSST
REGISTRO OBLIGATORIOS VERSION 001
FECHA 18-05-2020

SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N° DE TRABAJADORES
EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
LABORAL
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia)
Av. San Luis Nro. 2076 Int. 304, San OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL
SEGURCITY SAC 20601904137 Borja, Lima SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA EN EL
DISTRITO DE CAYMA, PROVINCIA DE AREQUIPA –
REGIÓN AREQUPA”
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS
SALA MONITOREADA FECHA DEL INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)
MONITOREO

CUENTA CON PROGRAMA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

MONITOREO (SI/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

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DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
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Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo. Detectado en el monitoreo un riesgo que provoque una
enfermedad ocupacional iniciar proceso de Investigación de Enfermedades Ocupacionales

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.

- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.

-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: FIRMA:

CARGO: FECHA: