CODIGO:

PREOPERACIONAL EQUIPOS DE RESPIRACIÓN VERSION 1.

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AUTÓNOMA

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD: ___________________________________________________________________________________

INSPECTOR:

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4

UBICACIÓN Y/O AREA:
Matriz de inspección a Equipos de Respiración Autónoma SI NO SI NO SI NO SI NO
01.- ¿La mica permite una buena visibilidad?
MÁSCARA

02.- ¿Cuenta con soporte para la cabeza?

03.- ¿Los puntos de ajuste del soporte se encuentran oxidados?
04.- ¿Se encuentra enroscada la manguera de forma correcta?
05.- ¿Se encuentra libre de polvo?
06.- ¿La manguera presenta cuarteaduras?
07.- ¿Válvula del by pass (color rojo) se encuentra cerrada?
ARNÉS

08.- ¿Válvula de paso (color dorado) se encuentra cerrada?

09.- ¿Se encuentran holgados los seguros de las correa?
10.- ¿Existe alguna correa rota o despegada al cuerpo del arnés?
11.- ¿La presión dentro del cilindro es mayor o igual a 2210 psi?
CILINDRO

12.- ¿Suena la alarma si abres la válvula del cilindro?

13.- ¿Cerraste la válvula después de verificar el punto anterior?

NOTAS DEL INSPECTOR:

 COMPONENTES DEL EQUIPO DE RESPIRACIÓN
AUTÓNOMA

03 1. Visor de la máscara
2. Soporte para la cabeza
02 3. Puntos de ajuste del soporte para cabeza
4. Conector de manguera flexible
5. Máscara completa
6. Manguera flexible
05 7. Válvula para alineación By pass
8. Válvula de paso
01
10 9. Correas lumbares
06 10. Correas de tronco tipo mochila
04 11. Manómetro del cilindro
09
12. Alarma tipo campana
13. Válvula de la abertura del cilindro
RECUERDA
07
NO PERMITAS QUE PERSONAL NO
AUTORIZADO DE MANTENIMIENTO, OPERE
11
O EXTRAÍGA EL EQUIPO DE RESPIRACIÓN
AUTÓNOMA O CUALQUIER OTRO EQUIPO
08 12 13
DE EMERGENCIA

Instrucciones de llenado:

1. El equipo de respiración estará en condiciones operables siempre y cuando, en todas las casillas de verificación se encuentre la
opción “SI” seleccionada.
2. En caso de que algún equipo de respiración autónoma no cumpla con las condiciones para ser operado, el inspector notificará
al jefe del área la desviación encontrada para su oportuna reparación.
3. Este formato será entregado al área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
4. Si existen dudas durante su uso consulte al área de SST.