Gestión de

riesgos en la
toma de muestra
MC EHDL Aurora Muñoz Pedraza

www.kaizenlabmexico.mx
Qué es la gestión del riesgo
La gestión de los riesgos es el proceso de su identificación y evaluación, y la
creación del plan para disminuir o controlar esos riesgos junto con el efecto
que podrían tener en cualquier organización. Un riesgo implica una posible
pérdida o daño
Objetivo de la gestión del riesgo
Identificar los riesgos potenciales a los que está expuesta la organización.
Reducir o mitigar los riesgos que pueden afectar negativamente a la empresa.
Proporcionar una base estratégica y congruente para tomar decisiones para
cada tipo de riesgo.
Gestión de riesgo en
ISO 15189:2022
La norma dice que el laboratorio debe evaluar el impacto de
los procesos de trabajo y de los fallos potenciales sobre los
resultados del análisis en la seguridad del paciente, y debe
modificar los procesos para reducir o eliminar los riesgos
que se identifiquen y documentar las acciones tomadas.

Los laboratorios clínicos han implantado progresivamente su

participación en la gestión del riesgo como una parte de su
sistema de gestión de calidad. El riesgo puede afectar a
cualquiera de las fases del proceso (preanalítica, analítica y
postanalítica) ya que en cada una de ellas pueden existir
fuentes de error que pueden impactar sobre la seguridad del
paciente. En este sentido es importante considerar también los
errores que pueden ocurrir en las fases pre-preanalítica y post-
postanalítica, en las que el laboratorio no participa ac-
tivamente y existen muy pocos mecanismos para su detección,
ya que este tipo de errores pueden impactar de forma notable
en la seguridad de los pacientes.
 Los errores en el laboratorio clínico no han recibido demasiada
atención, probablemente debido a la heterogeneidad en su definición,
a la poca percepción del peligro de estos errores y a la proliferación de
procedimientos de medida alternativos, entre otros. En el laboratorio
los errores no son infrecuentes, debido al gran número de análisis
realizados. Estos errores, pueden dar lugar a errores asistenciales que
pueden afectar al paciente pro duciendo un evento adverso, teniendo
en cuenta que muchas decisiones clínicas se toman a partir de los
resultados que el laboratorio ofrece.
La gestión de riesgos incluye la identificación y análisis de los errores
potenciales, el esta- blecimiento de acciones de mejora y la evaluación
y seguimiento de los riesgos identificados.
Iniciemos con un análisis de riesgo
Están preparados.

Menciona el primer riesgo que si pensar detectas

Detecta dos 5 riesgos despues de observar la fotografía 30

segundos

Ahora después de otros 3o segundos

Enumera 5 riesgos
Phlebotomy collector observation form”
realizada por el Grupo de Trabajo para la Fase
Preanalítica de la Federación Europea de
Química Clínica y Medicina de Laboratorio,
(EFLM, WG-PA)

Esta encuesta recoge los temas clave de la guía CLSI

H3-A6 de procedimientos para la recogida de
muestras de sangre de diagnóstico por venopunción.
Se presenta el cuestionario original en inglés. Consta
de 29 preguntas que informan sobre las acciones que
se realizan en las diferentes etapas en las que se
puede dividir el procedimiento
 Etapas
1. Etapa de preparación (¿El colector reunió
todos los suministros necesarios antes de la
recolección?).
2. Etapa del procedimiento (¿El colector limpió el
sitio de punción venosa?).
3. Etapa posterior a la recogida de la muestra
(¿Comprobó el recolector posibles
complicaciones de la punción venosa?).
Qué tipo de
herramientas hemos
utilizado

Matriz de probabilidad e impacto.

La matriz de probabilidad e impacto permite

categorizar y priorizar riesgos de modo que los más
lesivos sean eliminados primero. ...

Árbol de decisiones. ...

Análisis FMEA. ...

Análisis FODA. ...

Registro de riesgos.