Isoinmunización eritrocitaria y enfermedad hemolítica perinatal

Definición:
“La isoinmunización eritrocitaria fetomaterna o
aloinmunización se define como la producción y presencia de
anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en la
membrana de los hematíes fetales, que trae como consecuencia la
hemólisis de los glóbulos rojos en el sistema retículo -endotelial
fetal por reconocimiento de este complejo hiperinmune, siendo la
principal causa de anemia fetal”.

Conceptos Fundamentales
La hemorragia fetomaterna (HFM) corresponde al paso de sangre
fetal hacia la circulación materna, antes o durante el parto, lo que
puede generar complicaciones en el caso de una incompatibilidad
eritrocitaria, que se define como la presencia de uno o más
antígenos del glóbulo rojo fetal que no están presentes en el
glóbulo rojo materno.
En caso de hemorragia fetomaterna, la incompatibilidad eritrocitaria desencadena una respuesta
inmune materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando la Isoinmunizacióneritrocitaria.
Hemolisis

Isoinmunización  EHP (Incompatibilidad por grupo ABO o isoinmunización RHD)

Sensibilización
Se denomina sensibilización a la generación de anticuerpos por la madre; la sensibilización es
detectada mediante un test de Coombs indirecto (≥ 1:16). Para que se produzca la sensibilización se
requiere: incompatibilidad fetomaterna, hemorragia transplacentaria fetomaterna; adecuada
capacidad inmunogénica del antígeno fetal y reactividad del sistema inmune materno.

Hemorragia feto materna (HFM)

Durante la gestación normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa 0,1-0,2 ml, y la cantidad
mínima para gatillar una respuesta inmune es de 0.25 ml, por lo que este traspaso normal no
estimularía al sistema inmunológico competente. Sin embargo, se observó que el paso de sangre fetal
a la madre es significativo durante el parto, momento en el que la sensibilización es posible.
La respuesta inmune materna se efectúa en dos fases. La respuesta primaria inicial requiere de
volúmenes relativamente altos de glóbulos rojos fetales. La respuesta primaria es caracterizada
inicialmente por IgM (que no atraviesa la barrera placentaria) y seguida por IgG (si atraviesa la
placenta). Aquellos anticuerpos que pasan al feto se fijan en el glóbulo rojo fetal facilitando su
destrucción (hemólisis). La respuesta secundaria se origina en una nueva hemorragia fetomaterna
(HFM), la que aun siendo de bajo volumen es capaz de desencadenar, en pocos días, una respuesta
inmune secundaria mediada especialmente por IgG.

Enfermedad hemolítica perinatal

• La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una patología que
condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recién nacido, y que se establece
por incompatibilidad sanguínea materno fetal, habitualmente al factor Rh
• La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunización por RhD.
¿Cómo se origina EHP?
Incompatibilidad Grupo y RH
La incompatibilidad ABO es la causa más frecuente de EHP, pero en general se trata de un cuadro de
gravedad leve o moderada; no requiere de exanguinotransfusión para tratarla, y la hiperbilirrubinemia
neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia.
a. Se estima que 20% de los binomios madre-hijo tienen incompatibilidad por ABO, sólo un 5%
son afectados clínicamente; el resto son entidades subclínicas y no requieren tratamiento.
b. Esto se explica porque la mayoría de los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no
cruzan la placenta.
Isoinmunizacion por Grupo Rh D
Fisiopatología del daño fetal por incompatibilidad
Grupo Rh
• La respuesta inmunológica primaria al antígeno
Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los
anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso
molecular y no atraviesan la placenta
• Más tarde se producen IgG, de bajo peso
molecular (160.000 Da), que cruzan la placenta y
ocasionan la hemólisis fetal
Hemorragia feto materna
Respuesta inmunológica primaria primera gestación (IgM)
Respuesta secundaria segunda gestación (IgG)

Diagnóstico de la sensibilización
• Se debe solicitar grupo ABO, Rh y Test de Coombs Indirecto a toda paciente embarazada al inicio del
control prenatal
• Si se identifica una embarazada Rh ( -), se debe solicitar la clasificación sanguínea de la pareja. Si el
progenitor del embarazo es Rh ( -), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya
que no se establecerá incompatibilidad materno fetal por Rh.
• Si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad sanguínea y por lo tanto la
madre deberá tener un seguimiento especial para la prevención de la isoinmunización.
Profilaxis de insoinmunizacion por Rh d
• La profilaxis para la isoinmunización por RhD se efectúa administrando a la mujer una dosis de
Inmunoglobulina anti-D por vía intramuscular. La Ig anti-D se une a glóbulos rojos fetales en la sangre
materna impidiendo su reconocimiento por el sistema inmune, y, por tanto, evitando que se monte
una respuesta con memoria inmunológica.
• La dosis estándar de inmunoglobulina anti-D es de 250-300 µg; esta cantidad neutraliza hasta 25-30
ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna (10 ug de Ig anti-D es suficiente para 1 mL de
sangre fetal traspasada a la madre)

Recomendación sugerida en la guía Perinatal

Profilaxis de isoinmunización por RH D

Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 μg de
inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de
anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestación es de 32 o más semanas, debe discutirse
la eventual extracción fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo
correcto es practicar una cordocentesis que permitirá determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, así
como practicar una transfusión intrauterina en caso de ser necesario.
Manejo de paciente RH (-) Sensibilizada
SEGUIMIENTO

¿Qué mujeres embarazadas NO necesitan profilaxis?

• Rh (-) sensibilizada.
• Rh (+).
• Rh (-) con hijo Rh (-).
• Rh (-) con hijo Rh (+) y test de Coombs directo (+).
• Rh (-) con cónyuge Rh (-).
Manejo de paciente RH (-) Sensibilizada

Predicción de anemia fetal por isoinmunización

Interrupción de la gestación