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Estructura y biología celular
del aparato respiratorio*
SERGIO A. SCIGLIANO
MORFOLOGÍA DE LAS VÍAS AÉREAS
Dado que existen descripciones detalladas de la anatomía del
aparato respiratorio en textos específicos, y por no ser el obje-
tivo de este capítulo, no se tratará aquí y nos ocuparemos
enteramente de los aspectos particulares de su estructura y
función, necesarios para comprender la fisiología de la respi-
ración y la fisiopatología de las enfermedades respiratorias,
con un enfoque anatomofuncional.
División de las vías aéreas inferiores
El cartílago cricoides de la laringe es la línea divisoria de lo
que llamamos vías aéreas superiores y vías aéreas inferiores,
según se encuentren por encima o por debajo de él, respecti-
vamente. Partiendo de la tráquea, las vías aéreas superiores se
ramifican por divisiones dicotómicas asimétricas, en la cual la
rama madre se divide en dos ramas que difieren en diámetro,
longitud, ángulo de divergencia y número de divisiones de las
ramas hijas. Así, el bronquio más largo es de mayor calibre, de
manera que la longitud del trayecto se compensa con una dis-
minución de la resistencia, y es además el que menos diverge.
El número de generaciones de ramificaciones varía de 10 a
25, según se encuentren en los segmentos cortos perihiliares o
los largos de las regiones basales. Por otra parte, las ramas
secundarias no son perfectamente cilíndricas; sus diámetros son
algo mayores en la porción proximal que en la distal y el varón
presenta un número algo mayor de generaciones que la mujer.
La tráquea da origen a los bronquios fuentes derecho e
izquierdo; el bronquio fuente derecho da origen a los bron-
quios lobulares superior, medio e inferior y el izquierdo a los
bronquios lobulares superior e inferior. A su vez, los bronquios
lobulares dan origen a los bronquios segmentarios, éstos a los
* Agradecimiento
Al Dr. J. Ponzio, Profesor Adjunto de la II Cátedra de Histología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, por su aporte de las
fotografías de los cortes histológicos.
bronquios subsegmentarios y éstos, a su vez, a varias genera-
ciones de bronquios intrapulmonares (generaciones 6 a 12); de
estas últimas, las 3 a 4 más distales corresponden a la llamada
pequeña vía aérea, que en el adulto representan las de menos
de a 2 mm de diámetro hasta 0.7 a 0.5 mm. De la generación
13 a la 16 son bronquíolos propiamente dichos y bronquíolos
terminales y luego hay 2 a 7 generaciones de bronquíolos res-
piratorios seguidos de 3 a 6 generaciones de conductos alveo-
lares, los cuales terminan en sacos alveolares; cada saco alve-
olar da origen a unos 10 alvéolos. Por debajo de los 0.7 a 0.5
mm, es decir, todas las generaciones de bronquíolos, la vía
aérea deja de disminuir de diámetro y esto incluye los con-
ductos alveolares. Es notable que al final de una inspiración
máxima, el 80% del volumen pulmonar corresponde al aire, el
10% a la sangre y el 10% al tejido pulmonar.
El número de alvéolos pulmonares en el adulto es de unos
300 millones, con una variación de 212 a 605 millones; exis-
te una relación entre el número de alvéolos y la longitud cor-
poral. Cada alvéolo mide 200 a 300 µm y el área de superfi-
cie alveolar total alcanza unos 80 m2 (es la mayor zona
expuesta al medio ambiente de todo el cuerpo, que intercam-
bia unos 9000 litros de aire por día). Esto hace que el aparato
respiratorio sea el sitio más vulnerable a las enfermedades por
agentes externos.
A lo largo de los dos tercios proximales del trayecto, las
vías aéreas se dividen más o menos regularmente y luego hay
una transición bastante brusca donde las ramificaciones son
cortas, delgadas y frecuentes y es allí donde se produce la
arborización y la extensión alveolar que forma el parénquima
pulmonar verdadero.
La región ventilada por cada bronquíolo terminal se irra-
dia a una distancia de 2 a 5 mm. Las generaciones desde la
laringe hasta el último bronquio constituyen la zona de con-
ducción, los bronquíolos propiamente dichos y terminales
forman la zona de transición y desde los bronquíolos respira-
torios a los alvéolos, la zona respiratoria (fig. 1-1).
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4 GENERALIDADES
Tráquea
Bronquios fuentes
Bronquios lobulares
Bronquios segmentarios
Bronquios subsegmentarios
Bronquios intrapulmonares
Bronquios de la pequña vía aérea
Bronquíolos propiamente dichos
Bronquíolos terminales
Bronquíolos respiratorios
Conductos alveolares
Sacos alveolares
Fig. 1-1. Esquema de la morfología de las vías aéreas inferiores y el número de generaciones que la conforman.
Unidades anatomofuncionales del pulmón
Una unidad funcional de parénquima pulmonar se define en
general como una porción determinada del parénquima pul-
monar ventilada por una rama particular de la vía aérea. Se
pueden concebir tantas unidades como generaciones de bron-
quios, pero aparte de los lóbulos, los segmentos y los subseg-
mentos pulmonares, se distinguen tres unidades funcionales
distales que revisten importancia fisiopatológica:
Ácino pulmonar: es la porción de parénquima pulmonar
ventilada por un bronquíolo terminal. Es la unidad radiológi-
ca, ya que representa la menor porción de parénquima pul-
monar capaz de ser visualizada como roseta (sombra acinar)
de 6 mm a 10 mm de diámetro. Además, constituye la unidad
funcional del pulmón porque los alvéolos que la forman se
comportan funcionalmente de manera similar. Cada ácino
contiene unos 2000 alvéolos y se divide en dos hemiácinos
ventilados, cada uno, por un bronquíolo terminal de segundo
orden. Cada hemiácino se divide a su vez en dos lobulillos
pulmonares primarios.
Lobulillo pulmonar primario: es la porción de parénquima
pulmonar ventilada por un bronquíolo respiratorio de primer
orden. Dado que todas las estructuras que la forman poseen
alvéolos, los lobulillos pulmonares primarios constituyen las
llamadas unidades respiratorias terminales, en las cuales la
PO2 y la PCO2 son equivalentes debido a la rápida difusión de
los gases.
Lobulillo pulmonar secundario: es la porción más peque-
ña de parénquima pulmonar que está rodeada por tabiques de
tejido conectivo; mide 1 a 2.5 cm, pero sólo está definido en
las adyacencias de la pleura y no en las profundidades del pul-
món, por lo cual ha sido redefinido como la porción de parén-
quima pulmonar ventilada por un bronquíolo propiamente
dicho de primer orden.
Por otra parte, en el pulmón existen comunicaciones entre
las estructuras adyacentes, que forman la llamada circulación
1
2
3
Zona
4
de
5
6a9 conducción
9 a 12
Zona
13 y 14
de
15 y 16 transición
17 a 19 Zona
20 a 22
respiratoria
23
colateral, de las cuales se distinguen tres tipos diferentes: 1)
poros de Kohn, entre alvéolos del mismo ácino, 2) canales de
Lambert, entre alvéolos, bronquíolos respiratorios y conduc-
tos alveolares de ácinos vecinos y 3) canales accesorios, simi-
lares a conductos alveolares, que comunican vías aéreas de
transición de diferentes unidades.
En el niño pequeño, esta circulación colateral se encuen-
tra poco desarrollada lo cual hace que el lactante pequeño sea
más vulnerable a las atelectasias. Esto se debe a que la circu-
lación colateral permite mantener en parte la aireación de uni-
dades vecinas, cuando la vía aérea que las ventila se encuen-
tra obstruida por diferentes mecanismos.
ESTRUCTURA DE LAS VÍAS AÉREAS
La tráquea y los bronquios extrapulmonares presentan una
estructura similar: anillos de cartílago hialino discontinuos en
la parte posterior, completado por la pars musculomembrano-
sa de músculo liso y tejido conectivo. Por fuera están rodea-
dos por la capa adventicia conjuntiva y por dentro, tapizados
por la mucosa y la submucosa. La mucosa la forma el epite-
lio cilíndrico seudoestratificado ciliado con células calicifor-
mes, genéricamente llamado epitelio respiratorio y el corion
o lámina propia de tejido conectivo laxo, separados por la
membrana basal (fig. 1-2).
La submucosa, de tejido conectivo laxo, se caracteriza por
contener las glándulas tubuloacinosas serosas mucosas y mix-
tas que fabrican gran parte de mucus respiratorio (fig. 1-3).
A medida que los bronquios fuentes se van ramificando,
gradualmente se manifiestan dos cambios fundamentales: los
anillos cartilaginosos son cada vez menos regulares y la mus-
cular se transforma en un anillo completo entre la submucosa
y el cartílago para constituir el músculo de Reissensen. En los
bronquios intrapulmonares, el cartílago forma una red esque-
lética al comienzo y luego se constituye en fragmentos sepa-
rados cada vez más pequeños hasta que en los bronquios más
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Fig. 1-2. Imagen al microscopio óptico de la mucosa respiratoria con
el epitelio respiratorio seudoestratificado cilíndrico ciliado con célu-
las caliciformes, la membrana basal y el corion o lámina propia de
tejido conectivo laxo. Nótese que los núcleos se ubican a diferentes
niveles.
chicos sólo rodean los orígenes de los bronquíolos (fig. 1-4);
los bronquíolos carecen ya de cartílago (fig. 1-5). A medida
que desaparece el cartílago, la capa muscular se hace cada vez
más prominente, está constituida por fascículos de 20 a 30
células de trayecto circular o espiral, formando un manguito
Fig. 1-3. Microfotografía óptica de la submucosa, que contiene las
glándulas tubuloacinosas serosas mucosas y mixtas.
ESTRUCTURA Y BIOLOGÍA CELULAR DEL APARATO RESPIRATORIO 5
Fig. 1-4. Corte al microscopio óptico de la pared de un bronquio,
donde se observa de arriba abajo el epitelio respiratorio, el corion, la
submucosa, la muscular, el cartílago hialino y la adventicia.
continuo que se extiende desde los bronquios mayores a los
bronquíolos. En los bronquíolos propiamente dichos, la mus-
cular está proporcionalmente muy desarrollada y su contrac-
ción post mortem determina la luz festoneada que los carac-
teriza (fig. 1-6); la capa muscular persiste hasta los conductos
alveolares, en los cuales sólo forma un anillo en el nacimien-
to de la última generación de conductos alveolares.
La proporción de glándulas bronquiales de la submucosa
va decreciendo en sentido distal y desaparece a nivel de los
bronquíolos. A medida que estas células disminuyen, decrece
el volumen de células caliciformes del epitelio. Las glándulas
submucosas son estimuladas por el sistema nervioso autóno-
Fig. 1-5. Corte de un bronquíolo terminal al microscopio óptico.
Obsérvese que el epitelio bronquiolar es la capa dominante y las
demás son extremadamente delgadas.
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6 GENERALIDADES
Fig. 1-6. Corte al microscopio óptico de un bronquíolo propiamente
dicho rodeado de sacos alveolares. Nótese el aspecto festoneado de
la luz. Se observan el epitelio bronquiolar cúbico, un muy delgado
corion, la capa muscular y una delgada adventicia. Hay ausencia de
cartílago.
mo, mientras que las caliciformes responden más a la irrita-
ción local.
Por otra parte, en la mucosa bronquial existen conglome-
rados de folículos linfáticos revestidos de un linfoepitelio que
constituye el llamado BALT (bronchial associated lymphoid
tissue) o tejido linfoide asociado a los bronquios, cuyo aspec-
to y funciones son similares a las placas de Peyer del intesti-
no y se localizan preferentemente en las bifurcaciones del
árbol bronquial aprovechando el impacto inercial con el que
se depositan las partículas inhaladas. En los bronquíolos exis-
ten además agregados linfoides menos definidos sin que cons-
tituyan verdaderos centros germinativos, también cubiertos
por linfoepitelio (fig. 1-7). Las células linfoepiteliales son
capaces de transportar por fagocitosis antígenos solubles y
particulados y presentarlos a los linfocitos subyacentes para
desencadenar una respuesta inmune. Por otra parte, las célu-
las linfoepiteliales son capaces de captar la IgA producida por
Fig. 1-7. Corte al microscopio óptico con bajo aumento del pulmón,
donde se observa un bronquíolo terminal que se ramifica sucesiva-
mente en bronquíolos respiratorios, conductos alveolares, sacos
alveolares y alvéolos, en corte longitudinal. Arriba a la izquierda hay
un corte transversal de un bronquíolo terminal con un cúmulo linfáti-
co asociado. Nótese la rama satélite de la arteria pulmonar adyacen-
te al bronquíolo terminal.
Fig. 1-8. Imagen de un bronquíolo respiratorio al microscopio óptico,
donde se observa su pared discontinua interrumpida por sacos alveo-
lares y alvéolos.
los linfocitos y adosarle una molécula glucoproteica que ellas
sintetizan, llamada pieza secretora, y transformarla así en IgA
secretora. Luego de este paso, estas células liberan la IgA
secretora a la luz bronquial, para formar parte de las secre-
ciones bronquiales y actuar en las defensas locales. La pieza
secretora permite que los dímeros de IgA resistan la acción
proteolítica de las enzimas presentes en las secreciones bron-
quiales.
De esta manera, el bronquíolo se diferencia del bronquio
por las siguientes características:
1. Presenta epitelio bronquiolar cúbico sin células calici-
formes.
2. Ausencia de cartílago.
3. Ausencia de capa submucosa.
4. Ausencia de glándulas submucosas.
5. Mayor proporción relativa de capa muscular con fas-
Fig. 1-9. Imagen del epitelio respiratorio al microscopio óptico con
mayor aumento, con tinción de azul de toluidina, donde se observan
con mayor detalle las células ciliadas (más claras), las células en
cepillo (más oscuras), las células basales en el nivel inferior del epi-
telio y en el nivel medio a la derecha, una prolongación de las célu-
las basales de gránulos pequeños con los gránulos de neurotransmi-
sores.
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ESTRUCTURA Y BIOLOGÍA CELULAR DEL APARATO RESPIRATORIO 7

PE

UE

RIB

CF C II BI CL CI BG MB

TEL TAE TEE

Fig. 1-10. Esquema del epitelio respiratorio, sus tipos celulares y conexiones nerviosas. CL: células ciliadas. CI: células en cepillo I. CII: célu-
las en cepillo II. CF: células caliciformes. BI: células basales indiferenciadas. BG: células basales de gránulos pequeños. M: mucus. TEL: ter-
minales eferentes subepiteliales libres. TAE: terminales aferentes con sinapsis axoepiteliales. TEE: terminales eferentes con sinapsis epitelio-
dendríticas. RIB: ramificaciones intraepiteliales de las células de gránulos pequeños. MB: membrana basal. UE: uniones estrechas. PE: partí-
culas extrañas retenidas en el mucus.

cículos de músculo liso separados por tejido conectivo y con plasma y de la membran junto con las vacuolas de mucus. Las
células musculares que forman una red en la que algunas células caliciformes reaccionan al estímulo de factores loca-
fibras corren en sentido longitudinal y otras oblicuamente, a les, como gases y polvos irritantes y proteasas liberadas por
manera de movimientos peristálticos. neutrófilos y bacterias (fig. 1-11).
Los bronquíolos respiratorios son similares a los bronquío- Células ciliadas: poseen unos 200 a 300 cilios por célu-
los terminales, pero con su pared interrumpida por alvéolos la con su correspondiente corpúsculo basal, que bate en
(fig. 1-8), que van aumentando en número con cada nueva forma sincrónica continua en sentido proximal a manera de
ramificación hasta que toda la pared se transforma en un con- latigazo, con un movimiento de propulsión rápido seguido de
ducto formado sólo por alvéolos, que se constituyen en los con-
ductos alveolares (fig. 1-6). Éstos terminan en varios sacos
alveolares que convergen en el atrio. En los conductos alveola-
res, la porción que separa un alvéolo de otro conserva un grupo
de células bronquiolares sobre una franja de tejido conectivo.
El epitelio respiratorio está formado por varios tipos de células
cilíndricas que adoptan el aspecto seudoestratificado, debido a
que sus núcleos se encuentran en diferentes alturas pero todas
toman contacto con la membrana basal. Está constituido por
seis tipos de células diferentes (figs. 1-9 y 1-10).
Células caliciformes: representan el 20% a 30% de las
células del epitelio alveolar de las vías aéreas proximales y
van decreciendo en número hacia los bronquios distales.
Presentan un desarrollo prominente del retículo endoplasmá-
tico granular y del órgano de Golgi, debido a que secretan
glucoproteínas que constituyen el mucus. Esta secreción exo-
crina es de tipo apocrina, porque estas células se desgranulan
Fig. 1-11. Vista al microscopio óptico de las células caliciformes y el
en forma brusca y masiva perdiendo la parte apical del cito- mucus teñidos con la técnica de PAS.
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8 GENERALIDADES
otro de retroceso más lento, a una frecuencia de 22 Hz en la
tráquea, de 18 Hz en los bronquios centrales y de 7 Hz en la
pequeña vía aérea. Estos cilios poseen en el extremo unas
pequeñas fibras proteicas mediante las cuales se fijan a la
capa de moco en la fase de batido rápido, pero se sueltan
durante el movimiento de retorno, de forma tal que el moco
con las partículas retenidas se va desplazando sobre la super-
ficie del epitelio en un movimiento uniforme denominado
“escalera mecánica ciliar” para llegar a la faringe; a este
nivel el moco es deglutido inadvertidamente por el individuo
y sólo si se acumula una cantidad excesiva de moco se des-
encadena el reflejo de la tos.
La proporción de las células ciliadas y la densidad de los
cilios disminuyen desde las vías aéreas centrales, donde
representan el 50% del total, hacia la parte distal de las vías
aéreas donde la limpieza es más lenta. Los cilios miden unos
5 a 8 µm de largo y 0.25 µm de diámetro y decrecen en lon-
gitud en sentido distal hasta alcanzar 3.6 µm en los bronquío-
los. Existen 1500 a 2000 millones de cilios por cm2 de muco-
sa bronquial; en el individuo sano, la actividad ciliar drena
hacia la faringe, unos 100 ml de moco cada 24 horas a una
velocidad de 1 a 1.5 cm/min a nivel traqueal. Cabe destacar
que la depuración (clearance) mucociliar no es constante en
toda la vida del individuo, sino que es más bajo en el niño
pequeño y vuelve a sufrir una lentificación natural en la adul-
tez tardía a partir de los 55 años, lo cual hace más suscepti-
ble al lactante y al anciano a las infecciones respiratorias.
Además, se observa una lentificación fisiológica durante las
horas de sueño. Por otra parte, la infección, la baja tempera-
tura ambiente y la humedad relativa del aire afectan el bati-
do ciliar. Defectos genéticos en la ultraestructura de los cilios
producen la enfermedad pulmonar crónica llamada discine-
sia ciliar primaria. La ultraestructura de los cilios se describe
en el capítulo “Discinesia ciliar primaria”.
Por otra parte, las células ciliadas desempeñarían un papel
en la modulación local de la respuesta inflamatoria por la
secreción de varias citocinas.
Células en cepillo de tipo I: células con ribete en cepillo
o microvellosidades apicales, que hacen sinapsis epitelioden-
dríticas con terminales nerviosas aferentes que actúan de esta
manera como receptores sensitivos. Además, intervendrían en
la producción del líquido de la superficie apical.
Células en cepillo tipo de II: células indiferenciadas con
menos organelas que actúan como reemplazo de las anteriores.
Células basales cortas: son las más indiferenciadas y son
precursoras de todas las anteriores al reproducirse por mitosis.
Son más numerosas en las vías aéreas proximales y disminu-
yen gradualmente en número hacia las vías aéreas periféricas.
Células basales de gránulos pequeños (o células de
Kulchinsky): células derivadas del sistema cromafín con grá-
nulos neurosecretores que envían prolongaciones entre las
otras células epiteliales y a lo largo de la membrana basal. Con
ellas hacen sinapsis terminales axónicas posganglionares e
intervienen en la integración de los procesos secretorios regis-
trando gran actividad colinesterasa. Los gránulos neurosecre-
tores contienen neuropéptidos, como serotonina, bombesina y
un péptido relacionado con la calcitonina. También interven-
drían en la regulación del tono broncomotor vía sistema no
adrenérgico no colinérgico (figs. 1-9 y 1-10).
Aparte de las conexiones neuroepiteliales mencionadas,
Fig. 1-12. Imagen al microscopio óptico con gran aumento del epite-
lio cúbico bronquiolar, donde se observan las células ciliadas, las
células en cepillo, las células de Clara y las basales.
existen numerosas terminaciones nerviosas subepiteliales
libres que intervienen en el reflejo de la tos, la broncocons-
tricción y en la liberación de secreciones mucosas (fig. 1-10).
En el adulto, las secreciones respiratorias alcanzan una
producción diaria de aproximadamente 100 ml. La capa de
mucus consta de dos fases: una de alta viscosidad (gel), dis-
continua, no soluble en agua y más superficial que retiene
partículas, y otra menos viscosa (sol) donde baten los cilios,
lo cual permite que se muevan libremente deslizando el moco
hacia la boca.
Además del moco secretado por las células caliciformes
y las glándulas submucosas, la cantidad y la composición del
líquido periciliar y la hidratación del moco, están controladas
por proteínas transportadoras de electrólitos que forman parte
de la membrana celular de las células epiteliales superficiales
y de los conductos glandulares, que reciben el nombre de
regulador de la conductancia transmembrana del cloro
(CFTR). Este regulador que funciona en forma activa trans-
portando Cl- hacia la superficie epitelial apical y lateral,
seguido pasivamente por Na+ y agua, se encuentra alterado
en la fibrosis quística. En esta enfermedad la deficiencia de la
capa sol de líquido periciliar produce un aumento de la vis-
cosidad de las secreciones y una alteración de la depuración
mucociliar que conduce a infecciones reiteradas y enferme-
dad obstructiva crónica evolutiva.
La capa gel tiene un grosor que en condiciones normales
se mantiene constante entre 5 y 10 µm, lo que implica que
existen unos 2 ml de moco en todo el aparato respiratorio en
cada momento. En su composición química, el agua ocupa el
95% y el resto son macromoléculas: glucoproteínas 2% a 3%,
proteinglucanos 0.1% a 0.5% y glucolípidos 0.3% a 0.5%.
Debido a su composición y disposición molecular, la fase gel
actúa como una capa casi impermeable que tiende a evitar la
deshidratación de la fase sol.
El epitelio bronquiolar carece de células caliciformes, es
cuboide y se encuentra formado por cuatro tipos de células
(fig. 1-12).
Células ciliadas: células con estructura y forma similares
a las del epitelio respiratorio.
Células en cepillo: células de tipo sensitivo similares a las
del epitelio respiratorio.
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Células basales de gránulos pequeños: también simila-
res a las del epitelio respiratorio.
Células de Clara o bronquiolares: células no mucosas
provistas de un aparato de Golgi prominente, abundante
retículo endoplasmático y mitocondrias y grandes gránulos,
que cumplen varias funciones secretoras:
Por un lado, estas células producen parte del surfactante y
apoproteínas SP-A, SP-B y SP-D, que disminuyen la tensión
superficial a nivel bronquiolar protegiendo las pequeñas vías
aéreas del cierre a bajos volúmenes pulmonares; el reempla-
zo de esta capa tensioactiva por líquido seroso o mucus las
torna inestables y colapsables.
Por otra parte, intervienen en la homeostasis de la capa
líquida de la superficie extracelular bronquiolar por transpor-
te activo de iones, produciendo líquido a través de los canales
de cloro y reabsorbiéndolo a través de los canales de sodio.
También cumplen una función en los mecanismos de
defensa locales, secretando enzimas, como proteasa símil
tripsina, citocromo P-450, flavina monooxigenasa y otras,
que sirven para degradar sustancias tóxicas inhaladas, así
como factores entre los cuales está el inhibidor de leucocito-
proteasa, que contrarresta la acción lítica de las enzimas de
los polimorfonucleares (PMN), y la uteroglobina y la proteí-
na CC10 que inhiben la fosfolipasa A modulando la respues-
ta inflamatoria. Debe tenerse en cuenta además que las apo-
proteínas del surfactante también tienen acción antiinfeccio-
sa. Por último, intervendrían en la regeneración de epitelio,
diferenciándose en células ciliadas y otros tipos celulares.
Cabe destacar que las células de Clara también pueden
encontrarse en una pequeña proporción en el epitelio de la
tráquea y los bronquios con funciones similares.
ESTRUCTURA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
El parénquima pulmonar está constituido básicamente por los
alvéolos pulmonares, los capilares pulmonares y el tejido
conectivo que forma los tabiques interalveolares.
Los alvéolos pulmonares están formados por tres tipos
alveolares diferentes: los neumonocitos I, los neumonocitos II
y los macrófagos alveolares (fig. 1-13).
El neumonocito I es una célula delgada con muy escasas
organelas que se ramifica en tres o cuatro placas citoplasmá-
ticas unidas a la región perinuclear por un pedúnculo cito-
plasmático; cada una de esas placas forma parte de la pared
alveolar y a través de ellas se realiza el intercambio gaseoso.
De esta manera, un solo neumonocito I tapiza la superficie de
varios alvéolos adyacentes; esto se debe a que en realidad los
neumonocitos I no son células planas simples sino que son
verdaderas células estratificadas con un solo núcleo de mane-
ra que las placas alveolares parecen constituir células anucle-
adas. La función de los neumonocitos I es la de remover sur-
factante, proteínas alveolares y pequeñas partículas por pino-
citosis; recubren el 95% de la superficie alveolar, aunque son
las menos numerosas ya que constituyen el 6% a 9% del total
de las células alveolares. No sufren mitosis y a través de ellas
se realiza el intercambio gaseoso.
El neumonocito II es una célula cuboide que posee una
corona de microvellosidades periféricas y una zona central
lisa; recubren el 4% a 7% de la superficie alveolar, represen-
tan el 13% a 19% del total y se encuentran en un número de
ESTRUCTURA Y BIOLOGÍA CELULAR DEL APARATO RESPIRATORIO 9
Fig. 1-13. Corte al microscopio óptico con gran aumento de dos
alvéolos vecinos. Se observan los neumonocitos I de aspecto apla-
nado y los neumonocitos II más globosos. Entre los dos alvéolos se
observa el corte de un tabique interalveolar de tejido conectivo con
capilares sanguíneos que contienen glóbulos (técnica de inmunohis-
toquímica con anticuerpos anticitoqueratina α).
6 o 7 por alvéolo (fig. 1-13). Estas células cumplen funciones
metabólicas e inmunológicas importantes dentro del pulmón,
entre las cuales se destacan las siguientes:
Síntesis, almacenamiento y secreción del surfactante: fabri-
can los cuerpos multilamelares o citosomas, que contienen los
precursores del surfactante dipalmitoil-fosfatidilcolina y fosfa-
tidilglicerol, en la forma de láminas de anillos concéntricos
que serán eliminados por exocitosis al interior del alvéolo;
además, producen las apoproteínas SP-A, SP-B y SP-C que
también forman parte del surfactante y posibilitan que éste
pueda cumplir su función. Cuando el contenido denso de los
cuerpos lamelares se vierte a la superficie alveolar, las láminas
de fosfolípidos se desenrollan y se unen a las apoproteínas sin-
tetizadas por los neumonocitos II, para conformar una dispo-
sición reticular llamada “mielina tubular” que se extiende en la
superficie libre como una capa monomérica similar a la mitad
de una membrana plasmática celular.
Cabe recordar que la función del surfactante es la de dis-
minuir la tensión superficial en la interfase aire-líquido de la
superficie alveolar, para evitar así el colapso del alvéolo y
permitir un intercambio gaseoso adecuado. Existen diversas
patologías relacionadas con un defecto en la producción del
surfactante, entre las que se encuentra la enfermedad de
membrana hialina en el niño pretérmino, cuyo sistema de pro-
ducción de surfactante todavía no ha madurado, el SDRA en
el cual se produce un descenso en la síntesis de fosfatidilcoli-
na y fosfatidilglicerol, con incremento de sus precursores y
disminución de las SP-A y SP-B, la proteinosis alveolar pul-
monar debida a una deficiencia congénita en la síntesis de
SP-B y la enfermedad pulmonar en el recién nacido de madre
diabética, debida a un defecto en la síntesis del surfactante y
de SP-A y SP-C.
Reparación del epitelio alveolar: los neumonocitos II son
las células alveolares que sufren mitosis en caso de que una
lesión debida a etiologías y mecanismos diversos afecte el
alvéolo. Luego de reproducirse, estas células se diferencian
en neumonocitos I para reemplazar los dañados y reconstituir
el alvéolo; si esto no ocurriera, los fibroblastos del intersticio
invadirían el espacio alveolar y llevarán a la fibrosis con la
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10 GENERALIDADES
consiguiente pérdida de unidades funcionantes. La capacidad
del neumonocito II de reproducirse y reparar el alvéolo está
influida por diversos mediadores inmunológicos humorales
que se liberan durante la lesión alveolar, ya sea estimulándo-
la o inhibiéndola.
Producción de factores antioxidantes, como catalasa, supe-
róxido dismutasa y glutatión, que contribuyen a evitar la
lesión por inhalación de oxígeno en una concentración eleva-
da y el desarrollo posterior de displasia broncopulmonar
(DBP) y, en alguna medida, también del SDRA si no llegaran
a saturarse estos mecanismos. Debe tenerse en cuenta que
estos factores antioxidantes se producen tardíamente en el
desarrollo embrionario, lo cual hace más susceptibles a los
niños prematuros a padecer DBP.
Intervención en los mecanismos de defensa locales,
mediante la síntesis de diversos factores que modulan la res-
puesta inmune, citotóxica e inflamatoria en el pulmón.
Estudios in vitro evidenciaron la producción de C2, C3, C4,
C5, factor B, factor quimiotáctico de macrófagos, interleucina
6, leucotrieno B4 y óxido nítrico. Por otro lado, las apoproteí-
nas del surfactante poseen propiedades antiinfecciosas, al inhi-
bir in vitro el desarrollo de diversos microorganismos: la SP-
A afecta el desarrollo de Pneumocystis carinii, estimula la
fagocitosis macrofágica de Staphylococcus aureus e induce la
agregación y opsonización de Haemophilus influenzae de tipo
A pero no el tipo B y la SP-D inhibe la proliferación del virus
influenza de tipo A.
Regulación de la homeostasis del líquido intraalveolar:
durante la vida intrauterina, los neumonocitos II producen el
líquido intrapulmonar que estimula el desarrollo de los alvéo-
los, mediante el transporte activo de cloro por los canales de
membrana. Durante el nacimiento, estas células se transfor-
man en absortivas y a través de la bomba de sodio ATPasa
dependiente intervienen en la reabsorción del líquido pulmo-
nar; el retardo en esta mutación funcional determinaría la
taquipnea transitoria del recién nacido. Luego del nacimiento,
los neumonocitos II continúan con estas funciones secretoras-
absortivas renovando la delgada capa de líquido subyacente al
surfactante y manteniendo su espesor, previniendo así la for-
mación de edema pulmonar.
Las células del epitelio alveolar están separadas por unio-
nes estrechas o zonula occludens que se caracterizan por la
fusión de las capas externas de la membrana celular en varios
puntos del contacto intercelular. Este hecho resulta importan-
te porque las uniones estrechas no pueden ser atravesadas por
macromoléculas como las proteínas, lo cual condiciona un
margen de protección contra el edema pulmonar; así, se
puede producir edema intersticial significativo sin que haya
escurrimiento hacia la luz alveolar y de esta manera preservar
el intercambio gaseoso.
Macrófagos alveolares: comprenden el 2% a 5% del total
de las células del pulmón. Son células que intervienen en los
mecanismos de defensa tanto inmunológicos como no inmu-
nológicos, fagocitando partículas, gérmenes, macromoléculas
y detritos celulares e interactuando con linfocitos y otras célu-
las del sistema inmunitario, con los cuales intercambian
diversos tipos de mediadores que modulan la respuesta inmu-
ne; son las células presentadoras de antígeno e intervienen en
la remoción del surfactante. Además, eliminan factores que
influyen sobre la proliferación y la maduración de fibroblas-
tos y, a través de la producción de colagenasa, elastasa y otras
enzimas lisosómicas, intervienen en el recambio del tejido
conectivo. Se denominan también “células del polvo” porque
con los años se van cargando de partículas de polvo inhaladas
y fagocitadas que permanecen en su citoplasma a manera de
inclusiones.
Estos macrófagos difieren en el contenido enzimático y en
la mayor actividad fagocítica, en comparación con los macró-
fagos de otras partes del organismo. Se supone que derivan de
monocitos o de células indiferenciadas del tejido conectivo o
de los neumonocitos II. Tienen también la capacidad de auto-
rreproducirse. Diversos análisis de los antígenos específicos
de superficie de los macrófagos alveolares demostraron que
no se encuentran en otros órganos ni en otras células pulmo-
nares y que se expresan en la membrana celular después de
que los macrófagos emergen a la superficie alveolar. Por otra
parte, mediante estudios con anticuerpos monoclonales, se
demostró que la población de macrófagos alveolares no es
homogénea, ya que existen varias subpoblaciones con dife-
rencias estructurales, funcionales y citoquímicas, así como en
el tiempo de permanencia en la superficie alveolar.
Los macrófagos no se encuentran “flotando” en la luz
alveolar; en efecto, en la superficie interior de los alvéolos, la
capa de fosfolípidos del surfactante se encuentra sobre la capa
acuosa subyacente que contiene proteínas y mucopolisacári-
dos, dentro de la cual están sumergidos y se desplazan los
macrófagos alveolares. Además, se evidenció que estas célu-
las pueden migrar libremente del intersticio a la luz alveolar
atravesando la pared del alvéolo y viceversa, excepto que
estén cargados de polvo u otras partículas insolubles, en cuyo
caso permanecen dentro del alvéolo.
El destino de los macrófagos alveolares es variable; pue-
den ser transportados hacia las vías aéreas, penetrar en el teji-
do conectivo o en los vasos linfáticos o pasar a la circulación
sanguínea. Algunos nunca abandonarán la superficie alveolar
y permanecerán por semanas o meses hasta su muerte, cuan-
do son fagocitados por otros macrófagos más jóvenes.
Las funciones inmunológicas de los macrófagos alveola-
res se tratan con mayor detalle en el capítulo “Mecanismos de
defensa del pulmón”.
Capilar pulmonar: es la red capilar más rica del organis-
mo; su disposición es tan densa y los segmentos capilares son
tan cortos que la sangre forma casi una lámina continua inte-
rrumpida por pequeños pilares. El aspecto de un corte trans-
versal del alvéolo se asemeja a una red de cañerías (capilares)
cubierta por una sábana de células alveolares que marcan su
relieve.
Las células del endotelio capilar comprenden el 35% a
39% de las células del parénquima pulmonar. Son capilares
de tipo continuo. Su papel fundamental es el de permitir el
intercambio gaseoso e hídrico, pero además cumple otras fun-
ciones metabólicas.
Constituyen la barrera alveolocapilar, la cual mide 0.3 a
0.7 µm y a través de ella tiene lugar la hematosis.
Intrínsecamente, la barrera alveolocapilar está formada por el
endotelio capilar, la membrana basal capilar fusionada con la
membrana basal del neumonocito I y el neumonocito II, en
ese orden. Dentro de esta barrera el endotelio se comporta
como una membrana semipermeable; al igual que los neumo-
nocitos, las células endoteliales están unidas por uniones
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estrechas que impiden el libre pasaje pasivo de elementos
celulares y macromoléculas, y de ese modo, en condiciones
normales preservan el alvéolo del edema pulmonar. No obs-
tante, existen mecanismos selectivos de transporte mediados
por receptores, en los cuales las macromoléculas pueden ser
incorporadas por pinocitosis en la superficie apical del endo-
telio y liberadas en la región basal.
Por otra parte, si bien en condiciones normales las células
sanguíneas no pueden atravesar el endotelio, las citocinas
liberadas en la reacción inflamatoria estimulan la síntesis de
moléculas de adhesión, como integrinas y selectinas, que se
expresan en las membranas celulares de los leucocitos (espe-
cialmente PMN) y las células endoteliales, lo cual posibilita
el contacto mutuo y el reconocimiento y permiten la migra-
ción de aquéllos entre las células endoteliales.
Regulación del tono vasomotor, mediante la síntesis, la
liberación y el metabolismo de varias sustancias vasoactivas,
tanto vasoconstrictoras como vasodilatadoras, que responden
a cambios en la presión de distensión vascular, la PO2 san-
guínea y el estímulo de diversos mediadores circulantes.
Entre las sustancias vasodilatadoras se encuentran el fac-
tor relajante endotelial, que es óxido nítrico (NO), sintetizado
a partir de la L-arginina mediante la activación de la NO sin-
tetasa por diversos estímulos (acetilcolina, bradicinina, hista-
mina, serotonina, sustancia P, ATP, ADP) e inactivado
rápidamente por la hemoglobina, la prostaciclina sinteti-
zada a partir del ácido araquidónico de la membrana plas-
mática por el estímulo de varias citocinas (bradicinina,
histamina, trombina, IL-1, interferón y otras) y la bradici-
nina, que actúa por acción directa e indirecta por medio
del NO y la prostaciclina.
Entre los factores vasoconstrictores están la endotelina, el
más potente (que es estimulada por la trombina, la adrenalina
y el calcio iónico) y el tromboxano. Por otra parte, el endote-
lio capilar produce la enzima convertidora que cataliza la
transformación de angiotensina I en angiotensina II, que es
otro vasoconstrictor potente.
En general, las sustancias vasodilatadoras actúan estimu-
lando la adenilciclasa o la guanidilciclasa, las cuales produ-
cen un aumento del AMPc o el GMPc, respectivamente, que
reducen los niveles de calcio intracelular determinando la
relajación del músculo liso vascular. Las sustancias vaso-
constrictoras actúan elevando los niveles de calcio intra-
celular, a través de la activación de otras enzimas como la
fosfolipasa C.
Regulación de la hemostasia, mediante la síntesis, la
secreción y la degradación de diversos mediadores que actú-
an estimulando o inhibiendo varios de los componentes del
sistema de la coagulación, la agregación plaquetaria y la fibri-
nólisis. El balance tiende a evitar la formación de trombos
intravasculares cuando el capilar está íntegro y a favorecer la
formación del tapón hemostático cuando existe lesión endo-
telial, para contrarrestar la hemorragia.
La adhesión y la agregación de las plaquetas es inhibida
por el factor relajante endotelial-NO, la prostaciclina y el
ácido 13-hidroxioctadecadienoico, sintetizados por la célula
endotelial; las ectoenzimas de la superficie endotelial meta-
bolizan el ATP y el ADP que liberan las plaquetas activadas y
que refuerzan su activación con la formación del tapón pla-
quetario en AMP y adenosina, los cuales a su vez inhiben la
ESTRUCTURA Y BIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO 11
función plaquetaria. Por otra parte, las células endoteliales
producen el factor activador de plaquetas, que actúa no sólo
activando a éstas, sino también la adherencia y la quimiotaxis
de PMN y monocitos a través del epitelio.
La coagulación sanguínea está inhibida fundamentalmen-
te mediante la síntesis de antitrombina III y proteasa nexina I,
que se unen a la trombina para formar complejos que luego
son fagocitados y degradados por los lisosomas del endotelio;
la heparina también sintetizada por las células endoteliales,
estimula a su vez la formación de estos complejos. Asimismo,
otras proteínas endoteliales, como la trombomodulina, la pro-
teína S y el dermatán sulfato actúan inhibiendo la función de
la trombina. Por otro lado, las células endoteliales pueden
desencadenar la cascada de la coagulación expresando en la
superficie el factor tisular, capaz de reaccionar con el factor
VII y de activar el factor X, mediante el estímulo de la
trombina, hipoxia, endotoxina, TNF, complemento y otras
linfocinas; estos mediadores pueden además estimular la
síntesis del factor de von Willebrand que favorece la adhe-
sión plaquetaria y estimular la producción del factor acti-
vador de plaquetas.
Reparación y crecimiento vascular: luego de una lesión,
las células endoteliales son capaces de reproducirse y migrar
reconstituyendo la integridad del endotelio y producir facto-
res de crecimiento (como endotelina, FGF, factor de permea-
bilidad, PDGF) capaces de estimular la migración, la replica-
ción y la función de fibroblastos y células musculares lisas,
que en conjunto llevan a cabo el proceso de angiogénesis. En
otras ocasiones, las células endoteliales liberan factores como
el NO y heparina, capaces de inhibir estas funciones, y de esta
manera actúan como reguladoras de la reparación y el creci-
miento vascular.
Por otra parte, las células endoteliales, junto con las mus-
culares lisas, sintetizan las glucoproteínas y los proteingluca-
nos que forman la membrana basal sobre la cual se asientan,
y que a su vez influye sobre su migración, reproducción, fun-
ción y relaciones intercelulares y la regulación de la angiogé-
nesis; entre estas macromoléculas se destacan la fibronectina,
la laminina, el heparán sulfato, el dermatán sulfato, la trom-
bospondina y la vitronectina.
Intersticio pulmonar: está formado por la sustancia fun-
damental del tejido conectivo, fibras elásticas, colágenas y
reticulares, sintetizadas por los fibroblastos, que son las célu-
las más numerosas del parénquima pulmonar, ya que abarca
el 35% a 40% del total. Además, hay fibrocitos maduros,
algunos histiocitos, algunas células musculares lisas, miofi-
broblastos contráctiles, plasmocitos, mastocitos y un número
escaso de leucocitos.
La población de fibroblastos del intersticio no es homogé-
nea, sino que existen varios subtipos que difieren tanto en
morfología, marcadores de superficie y funciones, como en el
comportamiento en la patogenia de distintas enfermedades
pulmonares; por lo tanto, toda la gama de funciones que cum-
plen estas células son desarrolladas por diferentes subpobla-
ciones de fibroblastos.
Además de sintetizar y formar parte del tejido conectivo,
los fibroblastos desempeñan un papel importante en la regu-
lación de la respuesta inmune e inflamatoria locales y de la
reacción tisular a la lesión, mediante la síntesis y la liberación
de numerosos mediadores y citocinas que estimulan o inhiben
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12 GENERALIDADES
las funciones de otros fibroblastos, linfocitos, macrófagos,
células endoteliales, neumonocitos, células musculares lisas y
otros tipos celulares. Entre los mediadores producidos por los
fibroblastos se encuentran IL-1, IL-6, IL-8, factor estimulan-
te de fibroblastos, factor estimulante de granulocitos y macró-
fagos, factor quimiotáctico de monocitos, factor de creci-
miento pluripotencial, factor de crecimiento epitelial, factor
de crecimiento nervioso, neuroleucina, factor de crecimiento
símil insulina y otros.
Por otra parte, los fibroblastos producen nitritos y nitratos con
una función similar a de las células endoteliales, prostaglandinas
y componentes de la vía del complemento. Asimismo, liberan
un factor que estimula el desarrollo y la maduración de los
neumonocitos y la síntesis de surfactante. Durante el desarro-
llo embrionario también existe un tipo particular de fibroblas-
to llamado célula intersticial lipídica debido a que presenta
inclusiones de lípidos, que cumple un papel importante en la
génesis del parénquima pulmonar.
Las fibras colágenas, elásticas y reticulares son las deter-
minantes de las propiedades elásticas del pulmón; esta elasti-
cidad que caracteriza al pulmón tiene relación con la disposi-
ción geométrica de estas fibras, las cuales se disponen a la
manera de una red intrincada, en forma análoga a una media
de nailon que es extensible por la forma en que está tejida y
no por el estiramiento de cada una de sus fibras.
Este tejido elástico también es responsable del calibre de
las vías aéreas periféricas, pues actúan a la manera de tenso-
res externos que mantienen dilatados los pequeños bronquios
y bronquíolos en reposo. Por otra parte, hacen que estas vías
aéreas aumenten de diámetro en la inspiración y lo disminu-
yan en la espiración. Cuando por diversos factores se alteran
las propiedades elásticas del pulmón, se produce una dismi-
nución en el calibre de las vías aéreas periféricas que aumen-
ta la resistencia al flujo de aire; esto ocurre en los hijos de
mujeres que han fumado durante la gestación y que nacen con
vías aéreas de menor calibre que los niños normales, lo cual
los predispone a padecer sibilancias en los primeros años de
vida; la estrechez de las vías aéreas por alteraciones en la
elasticidad pulmonar también se observa en el enfisema pul-
monar del adulto fumador.
Por otra parte, es importante considerar que el tejido
conectivo intersticial pulmonar se continúa con el tejido que
rodea los bronquios y los vasos sanguíneos, para formar un
sistema continuo en todo el pulmón hasta terminar en la pleu-
ra y en el hilio, aunque desde el punto de vista funcional cons-
tituyen zonas diferentes.
ESTRUCTURA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR
Debemos considerar por separado las arterias pulmonares, la
microcirculación pulmonar, las venas pulmonares, las arterias
bronquiales y las anastomosis.
Arterias pulmonares: se ramifican junto con los bron-
quios en un número y una forma similares de generaciones,
llevando sangre carbooxigenada a la zona respiratoria. Al lle-
gar allí envían ramas a los bronquíolos respiratorios y los con-
ductos alveolares que se ramifican directamente a nivel de los
sacos alveolares formando arteriolas. En los cortes histológi-
cos, una rama de la arteria pulmonar está acompañando en
forma adyacente a una rama de la vía aérea.
Microcirculación pulmonar: está formada por las arte-
riolas pulmonares que se capilarizan en las paredes alveola-
res, como se mencionó en su momento. La sangre de los capi-
lares que toma el O2 y libera el CO2 durante la hematosis se
recolecta en las vénulas pulmonares que van a formar las
venas pulmonares. Mientras que las arteriolas del lecho vas-
cular sistémico están bien definidas, constituyendo el centro
fundamental de la resistencia arterial periférica, las arteriolas
pulmonares son más difíciles de definir y localizar. Poseen
una capa muscular de un solo estrato de células en las ramas
de 100 µm de diámetro, que continúa hasta los vasos precapi-
lares de 20 a 40 µm, los cuales carecen de músculo liso. Esta
escasez de músculo liso determina la baja resistencia al flujo
sanguíneo del circuito pulmonar. Este hecho, junto con el tipo
de endotelio capilar, también constituye un mecanismo de
defensa contra el edema pulmonar, ya que el lecho arterial
pulmonar puede retener un gran volumen de sangre en la
forma de congestión vascular antes de que se produzca la
extravasación de líquido al intersticio y el alvéolo.
Venas pulmonares: tienen cuatro orígenes: 1) la sangre
oxigenada proveniente de los alvéolos, 2) de los capilares de
la pleura visceral, 3) de las paredes de los conductos alveola-
res y 4) de los plexos venosos peribronquiales. En estos dos
últimos casos lo hace a través de las llamadas venas bronco-
pulmonares.
Las venas pulmonares, a diferencia de las arterias, corren
por los tabiques conectivos que separan bronquios vecinos,
situándose en los límites de las unidades respiratorias y reco-
giendo la sangre de por lo menos 2 a 3 unidades adyacentes.
Esta distribución implica que las unidades pulmonares son
unidades broncoarteriales que comparten el drenaje venoso
con las unidades vecinas. Debe recordarse que, excepto en la
periferia de los lóbulos, las unidades no se encuentran sepa-
radas por tabiques completos de tejido conectivo.
Si se tiene en cuenta la diferente procedencia de la sangre
que forma el sistema venoso pulmonar, esto explica parte del
shunt fisiológico intrapulmonar que produce una pequeña
mezcla de sangre oxigenada con sangre carbooxigenada, dis-
minuyendo ligeramente la PaO2 inicial.
Las venas intrapulmonares se unen en las venas interseg-
mentarias y éstas forman las venas lobulares que confluyen
para formar las cuatro venas pulmonares que desembocan en
la aurícula izquierda. La vena pulmonar derecha superior
recoge la sangre del lóbulo superior y medio; la vena pulmo-
nar inferior derecha trae sangre del lóbulo inferior derecho; la
vena pulmonar superior izquierda drena el lóbulo superior y
la língula y la vena pulmonar inferior izquierda recoge sangre
del lóbulo inferior homónimo.
Arterias bronquiales: son ramas de la aorta que llevan
sangre oxigenada; transcurren por la adventicia de los bron-
quios hasta los bronquíolos respiratorios. Durante su trayecto
envían ramas a través de la muscular bronquial, que se capi-
larizan en la lámina propia y luego forman plexos venosos a
ambos lados de la muscular para desembarcar en las venas
broncopulmonares. Además, proporcionan los vasa vasorum
de las arterias pulmonares y dan ramas que corren por los
tabiques interlobulillares hasta la pleura visceral donde se
capilarizan.
El sistema bronquial no tiene drenaje venoso propio a las
venas sistémicas, debido a que su sangre drena a las venas
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Fig. 1-14. Representación esquemática del drenaje linfático pulmo-
nar. PTD: paratraqueal derecho. PTI: paratraqueal izquierdo. ITB:
intertraqueobrónquicos. HS: hiliares superiores. HM: hiliares medios.
HI: hiliares inferiores. HIZ: hiliares izquierdos. MA: mediastínicos
anteriores. MP: mediastínicos posteriores.
pulmonares. Sólo a nivel del hilio se forman algunas venas
pulmonares que drenan las paredes de los grandes bronquios
y desembocan en el sistema ácigos.
Anastomosis: el sistema bronquial y el pulmonar no se
encuentran aislados uno del otro, sino que se comunican por
varias anastomosis a diferentes niveles: 1) anatomosis arte-
rioarteriales entre las arterias bronquiales y las pulmonares,
tanto a nivel del tejido peribronquial cerca de los pequeños
bronquios como a nivel de la pleura, 2) anastomosis arterio-
venosas entre las anatomosis arterioarteriales y las venas pul-
monares, a través de las broncopulmonares y las periféricas
(son anastomosis secundarias) y 3) entre arterias bronquiales
paralelas.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA LINFÁTICO PULMONAR
Los capilares linfáticos pulmonares son muy abundantes y
forman un sistema cerrado. Debemos distinguir un grupo
superficial a nivel de la pleura visceral y un grupo profundo
que acompaña a los bronquios y los vasos pulmonares.
Ambos grupos se conectan a nivel del hilio, en los orígenes de
las venas pulmonares en la pleura y en los tabiques interlobu-
lares que parten de la pleura visceral. Los nódulos linfáticos
se encuentran sobre todo a nivel de las bifurcaciones bron-
quiales y la linfa pasa a través de ellos. A medida que trans-
curren en sentido proximal acompañando a los bronquios, se
van uniendo a otros vasos linfáticos de otras ramas hijas for-
mando colectores comunes que irán a drenar los diferentes
grupos ganglionares linfáticos regionales, según a qué zona
de cada pulmón pertenezcan.
En el cuadro 1-1 se detallan sistematizadamente los dife-
rentes grupos ganglionares viscerales del sistema broncopul-
monar, los cuales se han identificado por convención con los
números correspondientes.
Podemos distinguir tres zonas diferentes en cada pulmón,
superior, media e inferior, que drenarán según se indica en la
fig. 1-14. Por lo tanto, en el pulmón derecho toda la linfa
ESTRUCTURA Y BIOLOGÍA CELULAR DEL APARATO RESPIRATORIO 13
Cuadro 1-1. Grupos ganglionales viscerales broncopulmonares
Mediastínicos superiores 1. Paratraqueal alto
2. Paratraqueal bajo
3. Pretraqueal
4. Retrotraqueal
Mediastínicos medios o aórticos 5. Infraaórticos
6. Supraaórticos
Mediastínicos inferiores 7. Intertraqueobrónquicos
o subcarinales
8. Paraesofágicos
9. Del ligamento triangular
Intrapulmonares 10. Hiliares
11. Interlobulares
12. Lobulares
13. Segmentarios
drena al conducto linfático derecho (gran vena linfática) y en
el pulmón izquierdo la zona superior y parte de la zona media
va al conducto torácico y la parte inferior de la zona media y
la zona inferior drenará al conducto linfático derecho. La gran
vena linfática desemboca en el confluente yugulosubclavio
derecho, y el conducto torácico en el confluente yugulosub-
clavio izquierdo.
INERVACIÓN PULMONAR
El pulmón está inervado por el sistema nervioso autónomo,
tanto parasimpático como simpático. Las fibras parasimpáti-
cas provienen de los neumogástricos y las simpáticas de los
ganglios cervicales y torácicos superiores; todas ellas forman,
en la región del hilio antes de entrar en el pulmón, el plexo
nervioso hiliar pulmonar.
Desde el plexo hiliar las fibras nerviosas acompañan a los
bronquios y los vasos sanguíneos hasta llegar a los ácinos y a
la pleura. Las vías aferentes motoras influyen en el tono del
músculo liso, tanto bronquial como vascular, y las ramas efe-
rentes sensoriales intervienen en las funciones reflejas como
el reflejo de la tos (terminales subepiteliales libres) y el de
Hering y Breuer (receptores de estiramiento) y las fibras afe-
rentes viscerales intervienen en los procesos de secreciones
glandulares seromucosas y de los neumonocitos II.
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15
2
Organogénesis y crecimiento
del pulmón
NORA DÍAZ
INTRODUCCIÓN
El complejo fenómeno de crecimiento y desarrollo del siste-
ma respiratorio en el transcurso de la niñez y la adolescencia
influye en el estado de salud o de enfermedad del individuo.
Un mejor entendimiento de las anormalidades y de las lesio-
nes que ocurren durante este “tiempo de crecimiento” ayuda-
rán al médico pediatra a prevenir y manejar los problemas
respiratorios del niño.
En su dinámico crecimiento y desarrollo, el niño posee un
aparato respiratorio en constante “cambio morfológico”, que
comienza muy precozmente en la vida intrauterina y se pro-
longa hasta varios años después del nacimiento.
El proceso tiene lugar en respuesta a una serie de meca-
nismos complejos regulados por numerosos factores exó-
genos y endógenos.
En los primeros años de la vida, los cambios madurativos
del sistema respiratorio y su control, el centro respiratorio,
son muy pronunciados y determinan que, en este período, las
enfermedades respiratorias sean particularmente frecuentes y
severas.
El desarrollo anormal del aparato respiratorio se puede
asociar con un aumento en la vulnerabilidad a las agresio-
nes. Con dependencia de la severidad y el momento de la
“agresión” se pueden presentar una variedad de condiciones
patológicas transitorias o permanentes.
El conocimiento de este proceso actualmente va desde el
desarrollo de la anatomía y la fisiología al de la biología
molecular y celular y el verdadero desafío de los próximos
años será desenmarañar las conexiones entre la expresión
génica y los fenotipos celulares, la función fisiológica anor-
mal y los síntomas clínicos de enfermedad respiratoria en los
niños.
El mayor conocimiento del crecimiento y el desarrollo
mejorará la capacidad para prevenir la exposición prenatal y
posnatal a la lesión y planear estrategias de tratamiento
efectivas.
VÍAS AÉREAS SUPERIORES
La anatomía del área oro-naso-laringo-faríngea es una de
las unidades funcionales más complejas del hombre. La
gran vulnerabilidad en la primera infancia está dada por el
formato de las fosas nasales, la constitución anatómica de
la epiglotis, el exagerado efecto de los cambios posturales
de la cabeza y el cuello y por el tamaño del tejido linfoide
de las amígdalas y las adenoides que varía individualmen-
te, por sí mismo o cuando se infecta.
La configuración de las vías aéreas superiores (VAS) cam-
bia con el crecimiento. En el recién nacido la epiglotis es
larga y puede cubrir el paladar blando formando un esfínter
epiglótico bajo que da lugar a la respiración nasal obligatoria
del recién nacido y que tapa la entrada de aire por la boca.
Luego de los dos primeros años de la vida los cambios en la
anatomía de las VAS conducen a la formación de un esfínter
velolingual dinámico que permite la respiración bucal y el
habla. En el último período de la infancia, la epiglotis, la
laringe y el hueso hioides se mueven hacia abajo, la porción
posterior de la lengua se dirige en forma vertical y el esque-
leto facial crece alargándose la mandíbula desde adelante
hacia atrás.
El momento en que se establece la respiración bucal varía
con la edad y el estado de alerta. Es más tardío en la fase
REM del sueño. Los reflejos originados en las VAS en niños
recién nacidos pueden inducir apnea y bradicardia. La dura-
ción de la apnea provocada por la instilación de agua en la
laringe disminuye con el aumento de la edad y con el desa-
rrollo. Se ha comunicado que en los niños prematuros el refle-
jo de apnea que ocurre después de la instilación de agua o de
solución salina dentro de la laringe durante el sueño puede ser
un extremo patológico que extiende el extremo normal de
protección de las vías aéreas a los fluidos de las VAS. Este
quimiorreflejo ha sido implicado en la fisiopatología del sín-
drome de muerte súbita del lactante. El grado de apnea y bra-
dicardia producido por este reflejo se ve incrementado con la
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16 GENERALIDADES
presencia de infecciones de las VAS, anemia, infecciones por
el virus sincitial respiratorio e hipoxia.
PARED TORÁCICA
El tórax humano está constituido de forma tal que posee la
rigidez suficiente para proteger los órganos vitales que con-
tiene, al tiempo que dispone de una flexibilidad que le permi-
te actuar como fuelle durante el ciclo respiratorio.
Al nacimiento, las costillas están compuestas principal-
mente por cartílago y se proyectan en ángulo recto desde la
columna vertebral; como resultado de ello, la caja torácica en
los niños es más circular que en los adultos y carece de efi-
ciencia mecánica. Las costillas se encuentran elevadas, lo
cual determinaría que el movimiento de la caja torácica
durante la respiración aporte a un volumen minuto pequeño.
La orientación de las costillas no cambia sustancialmente
hasta que se adquiere la capacidad de adoptar la postura ver-
tical. La acción de la gravedad hace que las costillas descien-
dan caudalmente, lo cual conduce a una elongación relativa
de la cavidad torácica y a que pierda su sección de cruce cir-
cular para adquirir el patrón adulto ovoide. El índice torácico
(diámetro anteroposterior sobre diámetro lateral) disminuye
significativamente con la edad durante los primeros tres años
de vida. En el mismo período se produce la mineralización
gradual de las costillas. Estos cambios en la forma y en la
estructura son extremadamente importantes, así la caja toráci-
ca se va haciendo más rígida.
MÚSCULOS RESPIRATORIOS
En los recién nacidos el diafragma parece adaptarse escasa-
mente a la carga de trabajo respiratorio. Su ángulo de inser-
ción en los niños es distinto que en el adulto, casi horizontal
versus oblicuo, con el resultado de disminución de la eficien-
cia de contracción.
El diafragma plano del recién nacido parece estar diseña-
do para succionar la pared torácica en lugar de enviar aire
hacia adentro de la cavidad. Por la misma razón, el curso des-
cendente de la contracción diafragmática es más corto, la pre-
sión abdominal aumentada es menor y consecuentemente la
expansión de la caja torácica es menos pronunciada.
Con el crecimiento se produce un aumento gradual en el
volumen muscular respiratorio y cambios importantes en la
composición, la medida y la capacidad oxidativa de las fibras
musculares respiratorias.
En los prematuros, el diafragma contiene menos del 10%
de fibras de tipo I, resistentes a la fatiga, y un porcentaje
mayor de fibras de tipo II, especialmente de tipo IIc, suscep-
tibles a la fatiga y de baja capacidad oxidativa. El área de
cruce seccional media de todos estos tipos de fibras aumenta
después del nacimiento.
La capacidad total oxidativa del diafragma, definida como
la actividad de la succinildeshidrogenasa es más baja al naci-
miento, lo cual sugiere que los músculos respiratorios en los
neonatos son más susceptibles a la fatigabilidad en compara-
ción con los del adulto; no obstante, esto sigue siendo muy
controvertido.
DESARROLLO DE LA CAJA TORÁCICA
En la infancia, la distensibilidad (compliance) de la pared
torácica es casi tres veces la de los pulmones; en el segun-
do año de vida el aumento de su rigidez es tal que la pared
torácica y el pulmón tienen distensibilidades similares,
como ocurre en el adulto. El desarrollo de estos cambios
en las propiedades torácicas a través del tiempo influye
sobre los patrones de movimientos toracoabdominales. La
contribución de la caja torácica a la respiración aumenta
con la edad posnatal. Diversos estudios han mostrado que
esta contribución es del 34% durante el sueño no REM en
el niño de un mes de vida y se incrementa a niveles apro-
ximadamente del 60% cuando llega al año de vida. Debe
tenerse en cuenta que en el recién nacido de término más
de la mitad de su período total de sueño es en fase REM y
esto es mayor aún en los prematuros.
Durante la inspiración, sobre todo en la fase REM del
sueño, se producen movimientos paradójicos asincrónicos,
que ocasionan una distorsión de la caja torácica más que un
cambio en el volumen efectivo. Los movimientos asincróni-
cos de la pared torácica durante el período REM están aso-
ciados con una cantidad de desórdenes mecánicos en los
recién nacidos sanos, que incluyen disminución en la capaci-
dad funcional residual, de la presión parcial de oxígeno y del
trabajo diafragmático de la respiración.
Los niños pueden usar sus músculos abdominales para
optimizar la elongación diafragmática. Esta actividad de los
músculos abdominales se inhibe durante la fase REM.
El aumento en el trabajo diafragmático de la ventila-
ción representa un gasto de calorías significativo y puede
contribuir al desarrollo de fatiga diafragmática y falla
ventilatoria. Además, la acidosis y la hipoxia que aumen-
tan la fatigabilidad muscular son habituales en el prema-
turo enfermo.
Con los cambios en la geometría de la caja torácica y en
la distensibilidad de la pared torácica que ocurren a través del
tiempo, el movimiento paradójico durante el sueño REM va
disminuyendo y llega a 0 después de los tres años de vida. En
los adolescentes no hay movimientos paradójicos.
Las propiedades mecánicas de la pared torácica tienen
implicaciones clínicas para la adaptación respiratoria duran-
te el sueño en los niños con trastornos respiratorios asocia-
dos con aumento de la resistencia y carga respiratoria, como
obstrucción de la VAS y enfermedades pulmonares crónicas.
En los niños pequeños con estos problemas, el sincronismo
torácico abdominal sucede aun durante el período no REM
del sueño.
DESARROLLO ANATÓMICO DEL PULMÓN
Funcionalmente, el pulmón consiste en una serie de unidades
respiratorias que se especializan en efectuar el intercambio
gaseoso; la vía aérea y los vasos sanguíneos distribuyen el
aire y la sangre a la interfase alveolocapilar. El desarrollo pul-
monar incluye el crecimiento de las estructuras y procesos
madurativos de diferenciación celular.
Este desarrollo está gobernado por tres leyes descriptas
por Lynn Reid:
− El desarrollo alveolar ocurre antes del nacimiento y des-
pués de él.
− El desarrollo de la vía aérea extraacinar está completo
en la semana dieciséis de la gestación.
− El desarrollo arterial sigue al de la vía aérea por las arte-
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rias extraacinares y al desarrollo alveolar por las arterias
intraacinares.
La anatomía normal y la histología de diferentes compo-
nentes pulmonares, como el ácino pulmonar, el bronquio y su
pared, se han descripto en gran detalle. Los aspectos princi-
pales del crecimiento pulmonar y la definición a lo largo del
tiempo es similar en los estudios realizados en todos los
mamíferos, aunque el momento de la aparición de los eventos
varía entre las especies.
El desarrollo fetal se ha estudiado en los seres humanos,
pero la mayor parte de los datos se obtuvieron en roedores y
en primates. Al respecto, se han publicado revisiones exten-
sas. Clásicamente se divide en un estadio intrauterino y otro
posnatal, aunque es evidente que ambas fases se superponen
y que el nacimiento sólo representa una influencia más sobre
la totalidad del proceso (fig. 2-1).
DESARROLLO PRENATAL PULMONAR
La fase prenatal tiene períodos que pueden caracterizarse por
sus diferencias histológicas. En la literatura reciben distintos
nombres que pretenden reflejar las respectivas apariciones
histológicas y las regiones con mayor desarrollo en ese
momento. Obviamente, las diferentes estructuras pulmonares
se encuentran en desarrollo en los distintos estadios, con
variaciones presentes en cada individuo. No existe realmente
una diferenciación “exacta”; la importancia clínica reside en
ayudar a entender cuándo y cómo ocurrieron las lesiones con-
génitas del paciente. Por ejemplo, un niño con agenesia uni-
lateral pulmonar sufrió una noxa en el desarrollo mucho más
precoz que otro paciente con un quiste pulmonar congénito
periférico.
El desarrollo intrauterino tradicionalmente se ha clasifica-
do en cuatro períodos: embrionario o fetal, seudoglandular,
canalicular y de saco terminal o sacular. Algunos investiga-
dores cuestionan esta categorización.
En síntesis, el desarrollo prenatal puede dividirse en un
ESTADIO DE MADURACIÓN MICROVASCULAR
ESTADIO SACULAR
ESTADIO CANALICULAR
ESTADIO SEUDOGLANDULAR
PERÍODO EMBRIONARIO
10 20 30
FERTILIZACIÓN NACIMIENTO
EDAD: SEMANAS
Fig. 2-1. Fases del desarrollo anatómico del pulmón.
ORGANOGÉNESIS Y CRECIMIENTO DEL PULMÓN 17
período embrionario temprano, durante el cual la mayoría de
los órganos están formados, y un período fetal que incluye
varios estadios: seudoglandular, canalicular, sacular-alveolar.
Período embrionario
El pulmón comienza a desarrollarse alrededor de los 26 días
de vida intrauterina como un botón ventral del esófago, en el
final caudal del surco laringotraqueal. Los componentes epi-
teliales del pulmón derivan del endodermo y del tejido conec-
tivo que lo recubre desde el germen mesodérmico.
El botón traqueal se divide rápidamente en dos ramas: los
bronquios principales. La futura vía aérea (VA) continúa su
crecimiento y se va dicotomizando en el mesénquima que lo
rodea. A fines de la sexta semana, las porciones lobulares y
segmentarias ya están preformadas como tubos de epitelio
columnar alto. Simultáneamente con estos estadios se des-
arrolla el tejido vascular conectivo.
Las arterias pulmonares se ramifican desde el sexto par
del arco aórtico y descienden para formar botones pulmona-
res y constituir un plexo vascular en el mesénquima.
Las venas pulmonares comienzan a desarrollarse alrede-
dor de la quinta semana como una simple evaginación en la
porción sinoauricular del corazón.
Al final de este período, en el día 50, el pulmón parece una
glándula tubuloacinar pequeña y es por ello que el período
posterior se denomina estadio seudoglandular.
Las anormalidades en el desarrollo de este período
embrionario pueden conducir a atresias traqueal, laríngea y
esofágica, estenosis traqueales, agenesias pulmonares, fístu-
las traqueoesofágicas y malformaciones bronquiales.
Período fetal
El período fetal incluye sucesivamente el estadio seudoglan-
dular hasta la semana 16, el estadio canalicular hasta la sema-
na 24 y el estadio saculoalveolar hasta el término.
PERÍODO DE CRECIMIENTO NORMAL
ESTADIO ALVEOLAR
3 6 9 1 2 3 4 5 6 7
MESES AÑOS
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18 GENERALIDADES
Estadio seudoglandular
El estadio seudoglandular se caracteriza por la formación de
bronquios extraacinares y arterias. El sistema de la VA con-
ductiva continúa con un crecimiento y una ramificación cons-
tantes.
Durante este período pueden ocurrir una variedad de
defectos congénitos: traqueomalacia, secuestro, malforma-
ción adenomatoidea quística, lóbulos ectópicos, linfangiecta-
sias pulmonares, etc. La compartimentalización de la cavidad
pleuroperitoneal se completa y también pueden presentarse
sus defectos, las hernias diafragmáticas.
La VA proximal tiene epitelio columnar alto y la distal,
epitelio cúbico. El citoplasma del epitelio está mal diferen-
ciado y es muy rico en glucógeno. La diferenciación de la
pared ocurre en dirección centrífuga; así, las células ciliadas,
no ciliadas y globulares aparecen por primera vez en la VA
proximal. La superficie laminar de las células columnares tie-
nen pocas microvellosidades con cilios rudimentarios prima-
rios o sin ellos. Los precursores de las células neuroendocri-
nas aparecen durante este período y las glándulas mucosas
también están presentes. Las células mesenquimáticas se dife-
rencian en condrocitos y células musculares lisas. Los capila-
res se distribuyen en el mesénquima.
Como regla, las arterias se desarrollan y crecen de acuer-
do con el mismo patrón de morfogénesis que la VA. En con-
traste con el sistema aéreo en el adulto, que tiene 23 genera-
ciones, el sistema arterial tiene 28 a 30 generaciones. Las
venas siguen un patrón similar.
La morfogénesis y el crecimiento bronquial son regulados
preponderantemente por la interacción epitelio-mesénquima.
Actualmente se reconoce una fuerte influencia por inter-
acción entre el epitelio pulmonar y el mesénquima. El epite-
lio aislado in vitro no es capaz de inducir morfogénesis;
cuando éste se recombina con el mesénquima pulmonar, ello
es posible. La influencia mesenquimática en el desarrollo
puede ser de dos tipos :1) instructiva o directiva: diferencia
“otro” tipo celular; por ejemplo, en lugar de neumonocitos de
tipo II , células epiteliales ciliadas y 2) permisiva; por ejem-
plo, los neumonocitos de tipo II “no pueden” segregar surfac-
tante. La interacción epitelio-mesénquima depende en algu-
nas circunstancias de la comunicación directa célula a célula.
Estudios morfológicos han demostrado que durante los esta-
dios tardíos del desarrollo pulmonar este proceso se extiende
a través de la membrana basal y de las células intersticiales en
contacto.
Existe además secreción de factores que influyen en la
diferenciación celular. Un ejemplo de este último proceso es
el factor fibroblástico neumonocítico (FPF). Si las células de
tipo II son expuestas in vitro a los corticoides, el FPF no es
capaz de inducir la síntesis de surfactante; en cambio, si los
fibroblastos son expuestos a los esteroides, liberan FPF que sí
es capaz de inducir la maduración de los neumonocitos de
tipo II con liberación de surfactante.
Estadio canalicular
Los eventos durante el estadio canalicular incluyen la forma-
ción de ácinos y la diferenciación de células epiteliales con la
formación de barrera aire-sangre (fig. 2-2). La producción de
surfactante comienza hacia fines de este estadio canalicular.
1A 2 6
1B
4A
4B
3
3
5
ESTADIO SEUDOGLANDULAR ESTADIO CANALICULAR
1B 6 1B
8
3 3
7
5 5
ESTADIO SACULAR / ALVEOLAR ESTADIO ALVEOLAR
Fig. 2-2. Estadios de desarrollo pulmonar. 1A: vaso. 1B: arteria. 2:
mesénquima. 3: bronquíolo terminal. 4A: túbulos acinares. 4B: túbu-
los acinares dilatados. 5: bronquíolo respiratorio. 6: capilares. 7:
sáculo transitorio. 8: alvéolo.
El surfactante, un complejo fosfolípido-proteínas, es produci-
do por la secreción tardía de los neumonocitos de tipo II y se
almacena en cuerpos de inclusión laminar desde donde puede
ser secretado.
La transición desde el estadio anterior está marcada por la
aparición de ácinos rudimentarios. Los ácinos se definen como la
porción de tejido de intercambio gaseoso ventilado por un
bronquio terminal.
Estos ácinos comienzan a reconocerse como resultado de
la disminución de densidad del mesénquima. Los túbulos
siguen ramificándose. El epitelio se diferencia en dos tipos
celulares: las células de tipo 2 secretoras y las células de tipo
1, células chatas y en contacto cercano con los capilares. Esto
se acompaña de un aumento en la capilarización. Los capila-
res se desarrollan alrededor de los espacios aéreos y estable-
cen contacto cercano con las células de tipo 1 para formar la
barrera sanguíneo-aérea.
Estadio sacular-alveolar
El estadio sacular-alveolar comienza en las semanas 24 a 26 de
la gestación. En este momento el pulmón fetal teóricamente
puede funcionar con el aire; sin embargo, a causa de los bajos
niveles de síntesis de surfactante, muchos bebés prematuros
tienen alto riesgo de síndrome de distrés respiratorio.
Al comienzo de este estadio la VA termina en racimos de
sáculos con pared muy delgada. Los sáculos producen las
últimas generaciones de la VA; por ejemplo, los conductos
alveolares y los sáculos alveolares.
Entre las semanas 28 y 36 hay un cambio sorprendente en la
apariencia del pulmón, que se caracteriza por una disminución
pronunciada en el tejido intersticial con adelgazamiento de las
paredes saculares. Las crestas secundarias van dividiendo los
sáculos en pequeñas unidades.
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La formación de los alvéolos marca el comienzo de la fase
alveolar. De acuerdo con estudios recientes, el desarrollo
alveolar comienza entre las semanas 29 y 32.
El área de superficie interna del pulmón aumenta rápida-
mente después del comienzo del desarrollo alveolar.
El número de alvéolos presentes al nacimiento aún es con-
troversial (desde 50 × 106 hasta 150 × 106), pero no hay dudas
de que el número de alvéolos es mucho menor al nacimiento
que en el adulto.
DESARROLLO PULMONAR POSNATAL
La organogénesis y la adaptación respiratoria posnatal se
encuentra regulada por una serie de mecanismos moleculares
complejos. Estos mecanismos reguladores influyen en la
memoria celular, la proliferación y en la diferenciación ter-
minal, las cuales se requieren para la formación del pulmón
adulto. Éste presenta aproximadamente 40 tipos celulares
distintos y la información necesaria para esta diferencia-
ción deriva del código genético contenido en el DNA de
cada célula.
Este período se caracteriza por:
− Formación de alvéolos. La alveolización que comien-
za en la etapa tardía de la gestación y termina en la vida
posnatal.
− Maduración de estructuras en el pulmón, sobre todo la
maduración microvascular.
− Producción y secreción de sustancias bioquímicas regu-
ladoras de mediadores químicos, enzimas, esenciales para la
maduración de la función tisular.
Desarrollo alveolar
Al término de la gestación, el área de superficie interna del
pulmón es de 3 a 4 m2 y el volumen del pulmón in vitro es de
150 ml aproximadamente.
Durante el desarrollo posnatal temprano, la longitud
acinar aumenta a medida que se remodelan sus compo-
nentes, más que nada como consecuencia de la aparición
de los alvéolos verdaderos; de este modo, los bronquíolos
terminales pueden transformarse en bronquíolos respira-
torios y los bronquíolos respiratorios distales en conduc-
tos alveolares. Es posible que los sáculos propiamente
dichos evolucionen hacia la formación de conductos y
sacos alveolares. Si bien después del nacimiento tiene
lugar un escaso grado de ramificación verdadera adicio-
nal, cada sáculo terminal puede generar hasta cuatro sacos
alveolares, probablemente a través de esbozos. Los alvéo-
los se desarrollan en relación periférica con respecto a los
sáculos y en una porción más central a lo largo de las
paredes de los bronquíolos respiratorios y los conductos
de transición.
La multiplicación alveolar continúa después del naci-
miento y termina aproximadamente a los 8 años de vida.
Sin embargo, estudios realizados recientemente demuestran
que puede estar completa, de manera variable, ya a los dos
años.
Luego, los alvéolos continúan aumentando de tamaño
hasta que se completa el crecimiento torácico. Durante esta
multiplicación la red capilar septal es remodelada desde un
ORGANOGÉNESIS Y CRECIMIENTO DEL PULMÓN 19
doble patrón inicial al patrón simple que se observa en el
adulto. Este proceso continúa aun después de que termina la
multiplicación alveolar.
A los dos años de vida, el número de alvéolos varía sus-
tancialmente entre los individuos. Después de los dos años,
los varones tienen un número mayor de alvéolos que las
mujeres.
DESARROLLO DE LA VÍA AÉREA
Luego del nacimiento, el diámetro promedio de la luz de la
VA aumenta en forma lineal 200 a 300 veces hasta la edad
adulta. La cantidad de cartílago aumenta hasta los 8 meses de
vida. El área de las glándulas submucosas expresadas en rela-
ción con el perímetro del lumen se incrementa linealmente
desde el nacimiento hasta los 8 meses de vida. El músculo
liso bronquial se encuentra presente al nacimiento y llega al
nivel del bronquíolo respiratorio.
DESARROLLO ARTERIAL
Durante la parte final de la vida fetal el rasgo fundamental del
desarrollo arterial consiste en un aumento del diámetro y de
la longitud de los vasos sanguíneos, que se mantiene hasta los
18 meses.
En el aspecto histológico, la estructura del sistema arterial
fetal difiere de manera considerable de la del estadio posna-
tal, lo cual refleja los distintos estados de la presión y del flujo
sanguíneo.
La resistencia vascular pulmonar cae rápidamente al naci-
miento como resultado de la dilatación de las arterias muscu-
lares pequeñas y de la reducción en la cantidad de músculo
liso vascular en el pulmón. Se piensa que la adaptación pos-
natal de la circulación pulmonar está relacionada con cambios
en las funciones celulares endoteliales, que incluyen una
capacidad aumentada para la síntesis y la liberación de deri-
vados endoteliales de factores de relajación, identificados
como óxido nítrico.
El músculo liso posnatal madura con cambios en los mio-
filamentos contráctiles. El número de arterias aumenta con
rapidez durante los primeros dos meses de vida. Luego, la
multiplicación arterial es similar a la del alvéolo y la relación
arterial-alveolar queda razonablemente constante.
Las medidas arteriales aumentan en forma más pronun-
ciada durante los primeros dos meses de la vida y permane-
cen en crecimiento hasta los 4 años. A la vez, se incrementa
la proporción de arterias con capas musculares.
SECRECIÓN DE LÍQUIDO PULMONAR FETAL
La secreción de líquido pulmonar fetal (LPF) es esencial para
el desarrollo normal del pulmón. Este líquido, además de lle-
nar los sacos alveolares facilitando su futura expansión, tiene
numerosas funciones. Se desconoce cuándo exactamente el
pulmón comienza su secreción. Parecería que se encuentra
bien establecida en la segunda mitad de la gestación. Se pro-
ducen alrededor de 4-5 ml/kg/h. El análisis del LPF demues-
tra que éste no es un mero ultrafiltrado plasmático ni un aspi-
rado de líquido amniótico.
Para la secreción activa del líquido dentro del espacio
aéreo en desarrollo existen dos requerimientos: debe haber un
Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 20
20 GENERALIDADES
gradiente electroquímico para el movimiento iónico que a la
vez acarrea agua y una membrana epitelial íntegra. Luego del
nacimiento este epitelio debe reabsorber el líquido.
Justo antes del nacimiento hay aproximadamente 30 ml/kg de
LPF y cuando ocurre el nacimiento, la producción de líquido
decrece. Los mecanismos de control de este proceso no se
conocen en su totalidad, pero hay evidencias de que las cate-
colaminas liberadas antes del nacimiento o durante él posi-
blemente ejercen su acción inhibiendo el transporte iónico,
actuando sobre los canales de sodio e induciendo su reabsor-
ción. Esto está relacionado con la edad gestacional; los pre-
maturos tienen mayores dificultades para “limpiar” el líquido
pulmonar. Éste es removido del pulmón por distintos meca-
nismos, aproximadamente una tercera parte se expulsa al
exterior durante el proceso del parto y el remanente es reab-
sorbido por el epitelio y luego tomado por los vasos y los lin-
fáticos pulmonares.
Las fallas en la depuración (clearance) normal del agua
pulmonar al nacimiento generan un tipo de edema pulmonar
que puede llevar a distrés respiratorio.
MADURACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE SURFACTANTE
El surfactante, un complejo fosfolípido-proteínas, es produci-
do por la secreción tardía de los neumonocitos de tipo II.
Estas proteínas lipofilicas asociadas son importantes para su
funcionamiento normal.
La maduración en la producción de surfactante se ha estu-
diado intensamente a partir del hallazgo de que los recién
nacidos prematuros con enfermedad de membrana hialina tie-
nen una anormalidad en la tensión superficial de la interfase
aire-líquido.
Los neumonocitos tipo II aparecen durante el período sacu-
lar; sin embargo, están inmaduros y contienen mucho glucóge-
no intracelular. Los fibroblastos pulmonares pueden secretar un
factor que induce a la maduración celular con rápida síntesis y
secreción de surfactante. Muchas sustancias, incluidos los este-
roides, hormona tiroidea entre otras, pueden influir en la bio-
síntesis de surfactante y acelerar la maduración pulmonar.
Su presencia es crucial en la preparación pulmonar para
un comienzo efectivo de la respiración, ya que su función fun-
damental es la de reducir la tensión superficial en los alvéo-
los, formando una película monomolecular que mantiene la
expansión de los espacios aéreos, responsable en gran parte
del comportamiento elástico del pulmón.
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Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 21
21
3
Fisiología y clínica
de la insuficiencia respiratoria aguda
BENIGNO D. GALIZZI
CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS BÁSICOS
El aparato respiratorio está constituido por un órgano inter-
cambiador de gases (pulmones) y una bomba vital o ventila-
toria que los ventila. La bomba consiste en la pared torácica,
los músculos respiratorios −que aumentan o disminuyen el
volumen torácico−, las áreas del sistema nervioso central que
controlan los músculos y los nervios que relacionan el SNC
con ellos.
La función primordial del aparato respiratorio, si pudiéra-
mos abstraernos del resto de las funciones (defensa, metabó-
lica, endocrina, inmunológica, etc.), es asegurar que el inter-
cambio gaseoso sea correcto, o sea, garantizar la provisión de
O2 y simultáneamente permitir la eliminación del CO2, pro-
ducto del metabolismo celular.
Esto depende de la coordinación de un sistema integrado
complejo que involucra además del aparato respiratorio otros
órganos y sistemas, y que puede esquematizarse de la siguien-
te forma:
a) ventilación alveolar (VA), que consiste en la renova-
ción periódica del gas alveolar a través del movimiento de
gases desde la atmósfera a los alvéolos y viceversa,
b) difusión alveolocapilar, donde las moléculas de O2 y
CO2 se movilizan hacia uno y otro lado de la membrana alve-
olocapilar,
c) perfusión capilar, que depende del gasto cardíaco a
nivel del lecho capilar pulmonar,
d) relación entre ventilación y perfusión (VA/Q): para que
exista un intercambio gaseoso eficaz se deben corresponder
áreas con ventilación normal y perfusión adecuada.
Los otros componentes son: e) sistema de transporte de
O2, que involucra los sistemas hematológico y circulatorio
(contenido arterial de O2 y gasto cardíaco, respectivamente) y
f) control de la ventilación, que consiste en un delicado
mecanismo de ajuste que adecua la ventilación a las necesi-
dades metabólicas (consumo de O2 y producción de CO2).
PROPIEDADES DE LOS GASES
El aire seco está compuesto por N2 78.06%, O2 20.98%, CO2
0.04% y otros en un porcentaje bajo, como el argón y el helio
0.92%. Éstos son los gases que el pulmón moviliza en cada
ciclo respiratorio, desde la atmósfera a los alvéolos y vice-
versa.
A diferencia de los líquidos, los gases se expanden lle-
nando el volumen del espacio disponible y el volumen ocu-
pado por un número dado de moléculas de gas, a una tempe-
ratura y presión dadas, es idealmente el mismo, independien-
temente de la composición del gas. La presión ejercida por un
elemento en una mezcla gaseosa es igual a la presión total
multiplicada por la fracción del gas que representa (presión
parcial); ésta se indica con el símbolo P. En cualquier mezcla
gaseosa, tanto a nivel atmosférico como alveolar, la presión
parcial de cada elemento es independiente de la del resto,
pero la presión total es igual a la suma de cada uno de los
elementos que la componen (ley de Dalton).
PB = PA = PN2 + PO2 + PH2O + PCO2
La PB (presión barométrica) a nivel del mar es de 760 mm
Hg (una atmósfera), en el aire seco la PO2 es de 760 × 0.21 =
160 mm Hg aproximadamente y la PCO2 760 × 0.0004 = 0.3
mm Hg. En el aire el vapor de agua reduce estos porcentajes
y las presiones en un grado ligero, pero a nivel orgánico el aire
equilibrado con agua se satura con vapor de agua, y el aire inspi-
rado, cuando alcanza los pulmones, está saturado. La PH2O a
temperatura corporal es de 47 mm Hg. Así entonces, la pre-
sencia del vapor de agua en el aire que alcanza los pulmones
modifica la presión parcial de los otros gases: PO2 149 mm
Hg, PCO2 0.3 mm Hg y PN2 564 mm Hg, siendo la presión
total (presión alveolar) 760 mm Hg. Los gases, al igual que
los líquidos, circulan de áreas de mayor a menor presión, con
dependencia de la velocidad de difusión del gradiente de la
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22 GENERALIDADES

concentración, de la naturaleza del elemento y de las caracte-
rísticas de la membrana entre las dos áreas. En condiciones
normales, la PaO2 es un reflejo de la PAO2; ésta no es men-
surable, pero puede inferirse mediante la ecuación del gas
alveolar que expresa:
PAO2 = PIO2 - PACO2
R
al despejar la ecuación obtenemos,
PIO2 = (PB - PH2O) × FIO2 y
R (cociente de intercambio
respiratorio) =
VCO2 (producción de CO2)
VO2 (consumo de O2)
este cociente expresa las condiciones metabólicas del orga-
nismo. Dado que R es cercano a la unidad, la ecuación del gas
alveolar puede aproximarse a:
PAO2 = PIO2 - PACO2
La PACO2, al ser tan difusible este gas, es similar a la
PaCO2, y puede medirse, en tanto que la PIO2 se puede ser
calcular:
PIO2 = (760 - 47) × 0.21
= 713 × 0.21 = 149.73 mm Hg
Tanto la presión parcial del vapor de agua (H2O), como la del
CO2 son despreciables en el aire atmosférico, pero en el orga-
nismo tienen protagonismo debido a que si se considera cons-
tante la PN2, la PO2 y la PCO2 se convierten en determinan-
tes de la PAO2, de manera tal que:
PB = PA = PAO2 + PAH2O + PACO2
entonces,
PAO2 = (PB - PH2O) - PACO2
expresión muy similar a la ecuación del gas alveolar simplifi-
cada.
La PACO2 depende de la PaCO2 y ésta, a su vez, de la pro-
ducción de CO2 del organismo, se entiende entonces, según la
ley de Dalton, que la PAO2 y la PACO2 guardan una relación
inversa. Cada vez que la PACO2 aumente implicará un des-
censo de la PAO2 y viceversa. Sustituyendo valores en la
ecuación del gas alveolar:
Habitualmente existe una diferencia fisiológica entre la
PO2 alveolar y arterial; ya que la alveolar es de 110 mm Hg y
la arterial de 100 mm Hg, la diferencia o gradiente alveoloar-
terial de PO2 es de 10 mm Hg.
Gradiente
alveoloarterial PO2 = PAO2 - PAO2
= 110 – 100 = 10 mm Hg
Esto obedece a dos factores: a) las características de la circu-
lación bronquial, que impide que una fracción del volumen
minuto se oxigene adecuadamente antes de reintegrarse al
corazón izquierdo y b) desequilibrios topográficos en la rela-
ción V/Q de orden gravitacional. En la práctica se aceptan
hasta 20 mm Hg de gradiente alveoloarterial de PO2, cifras
mayores son patológicas e indican una alteración en el inter-
cambio gaseoso.
FACTORES DETERMINANTES
DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Una PaO2 normal es el reflejo de un intercambio eficaz de
gases a nivel pulmonar. Existen factores que regulan la PaO2
que, esquemáticamente, pueden separarse en pulmonares
(fracción inspirada de O2, ventilación alveolar, desequilibrios
en la ventilación/perfusión, cortocircuito de derecha a izquierda en
ausencia de comunicación intracardíaca y alteraciones de la
difusión) y en aquellos que no lo son (gasto cardíaco, con-
centración de hemoglobina, posición de la curva de disocia-
ción de la Hb, temperatura corporal, estado ácido-base, con-
sumo de O2 tisular).
Fracción inspirada de oxígeno: existe una relación direc-
ta entre la FiO2, la PAO2 y la PaO2, de manera tal que varia-
ciones en la primera modificarán la última. Teniendo en
cuenta este concepto, la FiO2 representa la base de todas las
modalidades de oxigenoterapia, que permite elevar la FiO2
según la necesidad del paciente de 0.21 a 1. Por el contrario,
FiO2 menores de 0.21 ocasionarán hipoxemia (fig. 3-1).
Ventilación alveolar (VA): es aquella fracción del volu-
men minuto ventilatorio (VE) que alcanza los alvéolos y en
consecuencia interviene en el intercambio gaseoso. Dado que
éste se realiza sólo en las porciones terminales del tracto res-
piratorio, el gas que ocupa el resto del sistema no realiza
hematosis y se denomina espacio muerto (VD), que corres-
ponde al volumen de aire presente en las vías de conducción
(vías aéreas superiores, tráquea y bronquios hasta los bron-
15 000
12 500
10 000
Altura en m

7500
5000
PAO2 = [(760 - 47) × 0.21] - PaCO2
2500
= (713 × 0.21) - 40 0
200 400 600 760
= 150 - 40 = 110 mm Hg Presión atmosférica

la PAO2 se modificará si la PB y/o la FiO2 cambian. Fig. 3-1. Relación exponencial entre altura y la presión barométrica.
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FISIOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 23

Cuadro 3-1. Efecto de las variaciones de la frecuencia y pro-
fundidad ventilatoria sobre la ventilación alveolar*
Frecuencia respiratoria 45 × min 15 × min
Volumen corriente 100 ml 300 ml
Volumen minuto 4500 ml 4500 ml
Ventilación
alveolar (100-44) × 45= 2520 ml (300 - 44) × 15= 3840 ml
* Paciente varón de 6 años y 20 kg de peso (44 lbs)
quíolos terminales). El volumen de este espacio es casi igual
al peso corporal expresado en libras (1 kg = 2.20 libras). Debe
tenerse en cuenta que debido al espacio muerto la ventilación
superficial rápida produce mucha menos ventilación alveolar
que la ventilación profunda lenta al mismo volumen minuto
ventilatorio (cuadro 1-1).
Existe una diferencia entre el espacio muerto anatómico
(volumen del aparato respiratorio con exclusión de los alvéo-
los) y el espacio muerto total o fisiológico (volumen de gas
que no produce intercambio gaseoso); en estado de salud los
dos espacios son similares, pero en estado de enfermedad
pueden existir áreas ventiladas y no perfundidas y áreas de
alvéolos sobreventilados. Según lo anterior:
VE = VD + VA
o sea,
VA = VE - VD
Existe una relación inversa entre la VA y los valores de
PaCO2, cada vez que disminuye la VA aumentará la PaCO2, y
cada vez que la VA aumente los valores de PaCO2 caerán.
La ventilación alveolar puede estar reducida o elevada.
Hipoventilación alveolar: aquí el volumen de gas que
llega a los alvéolos por unidad de tiempo (ventilación alveo-
lar) es insuficiente. La hipoventilación alveolar es producida
por patologías que afectan la bomba ventilatoria, el parénqui-
ma pulmonar se encuentra indemne al comienzo, pero son
frecuentes las complicaciones (infecciones, atelectasias, etc.)
y en esos casos se agregan otros mecanismos productores de
hipoxemia.
La hipoventilación alveolar se caracteriza por un gradien-
te A-a normal (ausencia de patología parenquimatosa), los
valores de PaCO2 están siempre elevados, el VE está dismi-
nuido y la hipoxemia se corrige fácilmente con la administra-
ción de O2 (cuadro 3-2).
Las causas de hipoventilación alveolar comprenden
todas las situaciones que comprometan o alteren los eslabo-
nes sucesivos desde la generación del impulso a nivel del
centro respiratorio, pasando por las vías de conducción ner-
viosa y sinapsis, hasta el efector, o sea, el músculo esquelé-
tico (cuadro 3-3).
Desigualdad en la relación ventilación alveolar / perfu-
sión: las áreas del pulmón normalmente ventiladas se corres-
ponden con una perfusión adecuada, esta relación es cercana
a uno. Cuando alguno de los componentes se altera se produ-
cen desequilibrios. Si el componente de ventilación se reduce
hasta ser nulo y se mantiene una perfusión adecuada el defec-
to se denomina admisión venosa o cortocircuito de derecha a
izquierda (cociente VA/Q reducido). Si, en cambio, la venti-
lación se mantiene y la perfusión es nula, el defecto se deno-
mina ventilación del espacio muerto (cociente VA/Q aumen-
tado). Entre estos dos extremos se encuentran todas las
variantes de desigualdad VA/Q.
Los desequilibrios en la relación VA/Q son el principal
mecanismo productor de hipoxemia. Se caracterizan por un
gradiente A-a aumentado (será mayor de acuerdo con la des-
igualdad), los valores de PaCO2 son normales, bajos o aumen-
tados, el VE está normal o aumentado y la hipoxemia será
corregible de acuerdo con el desequilibrio (a medida que el
cociente VA/Q disminuye la corrección de la hipoxemia será
más difícil) (cuadro 3-2).
Son causas de desigualdad en la relación ventilación alve-
olar / perfusión todas las patologías de tipo obstructivo (que
en pediatría representan un gran porcentaje de las enfermeda-
des respiratorias) y las enfermedades pulmonares intersticia-
les difusas (cuadro 3-4).
Cortocircuito derecha a izquierda (en ausencia de comu-
nicación intracardíaca): esta situación es el grado máximo de
desigualdad VA/Q (con cociente VA/Q igual a cero), es decir
la ventilación es nula y la perfusión se mantiene. Ocurre
cuando los alvéolos están colapsados (atelectasias) o se
encuentran ocupados, ya sea por material purulento (neumo-
nías), sangre (sangrados alveolares) o agua (edema pulmonar
cardiogénico o no cardiogénico) (cuadro 3-5).
Los cortocircuitos de derecha a izquierda se caracterizan
por un gradiente A-a muy aumentado, los valores de PaCO2
son normales o bajos, el VE está normal o aumentado y la
hipoxemia no será corregible con la administración del O2 al
100% (cuadro 3-2 y figs. 3-2 y 3-3).
Alteraciones de la difusión alveolocapilar: para una

Cuadro 3-2. Caracteríticas de los distintos mecanismos fisiopatológicos productores de hipoxemia

Mecanismo Gradiente A-a PO2 PaO2 PaCO2 Volumen minuto ventilatorio Corrección con oxígeno

Hipoventilación
alveolar Normal Baja Alta Bajo Sí
Desigualdad V/Q Aumentado Baja Normal o baja Normal o aumentado Sí
o aumentada
Cortocircuito
derecha a izquierda Muy aumentado Baja Normal o baja Normal o aumentado No
Alteraciones de la
difusión Aumentado Baja Normal o baja Aumentado Sí
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24 GENERALIDADES
Cuadro 3-3. Causas de hipoventilación e hiperventilación
alveolar
Hipoventilación Hiperventilación
Sedantes y anestésicos Intoxicaciones: aspirinas,
Infecciones o lesiones xantinas
del SNC y la médula Infecciones o lesiones
Enfermedades neuromusculares del SNC
Anomalías torácicas Causas metabólicas:
Hipoventilación asociada acidosis, cetoacidosis,
con obesidad diabetes, insuficiencia
Hipoventilación alveolar renal
primaria Ansiedad, dolor
Apneas del sueño
Causas metabólicas:
alcalosis, hemodiálisis
transferencia eficaz de gases a través de la membrana alveo-
locapilar se requiere que exista una diferencia de presión a
un lado y al otro de ella y, además, que está permita la difu-
sión (o sea, que se encuentre indemne). Son raras las causas
que provocan alteración de la difusión en la práctica clínica,
mucho más raras en pediatría, por lo que no constituye una
causa importante como mecanismo productor de hipoxemia.
En general las enfermedades que provocan esta alteración
son de difícil diagnóstico, tienen un curso lento, el paciente
va limitando su actividad en forma progresiva y la disnea se
pone de manifiesto al inicio ante los esfuerzos hasta que llega
a ser permanente, pero con poco registro por parte del
paciente. Un ejemplo lo constituyen las fibrosis intersticiales
difusas que poseen un engrosamiento de la membrana alveo-
locapilar. En reposo no existe manifestación funcional (caída
de la saturación) debido a que el tiempo capilar pulmonar
(TCP) permite equilibrar la PAO2 y la PO2 en el capilar pul-
monar; no ocurre lo mismo ante un aumento de la velocidad
de circulación (ejercicio, fiebre, infecciones) donde el TCP
está reducido y la sangre no logra equilibrarse, con la conse-
cuente hipoxemia.
Las alteraciones de la difusión se caracterizan por un gra-
diente A-a aumentado, los valores de PaCO2 son normales o
bajos, el VE está normal o aumentado y la hipoxemia será
corregible con la administración de oxígeno (cuadro 3-2 y
fig. 3-4).
Todos los mecanismos mencionados hasta aquí hacen
posible que el O2 atraviese la membrana alveolocapilar y se
ponga en contacto con la fase líquida del plasma donde se
disolverá en función de su solubilidad y de la presión parcial
que ejerce, pero de nada sirve lo anterior si no contáramos con
un sistema de transporte y distribución. El O2 reacciona rápi-
damente con la hemoglobina y suele saturarla a su paso por el
capilar pulmonar. Al combinarse con ella, disminuye la pre-
Cuadro 3-4. Causas de desigualdad en la relación ventilación
alveolar/perfusión
Enfermedad broncoobstructiva aguda y crónica:
asma bronquial, bronquiolitis, bronquitis, bronquitis crónica,
enfisema
Enfermedad intersticial difusa
Cuadro 3-5. Causas de cortocircuito de derecha a izquierda
(en ausencia de comunicación intracardíaca)
Edema pulmonar no cardiogénico
Edema pulmonar cardiogénico
Neumonías
Hemorragias pulmonares difusas
Atelectasia
sión parcial en la fase líquida del plasma, facilitando la trans-
ferencia (pues mantiene un gradiente alto) y el transporte que
depende de la cantidad de hemoglobina que pasa por el capi-
lar. De la mezcla de la sangre que pasa por todas las unidades
funcionales resultará la composición de la sangre que llega a
la aurícula izquierda por las venas pulmonares.
El sistema de transporte periférico de O2 dependerá del
volumen de sangre aportado (flujo sanguíneo) y de la canti-
dad de gas transportado por unidad de volumen. Se basa en el
concepto de disponibilidad de O2, que se expresa como:
DO = Qt × CaO2
donde:
Qt = gasto cardíaco y CaO2 (contenido arterial de O2) =
químicamente ligado + físicamente disuelto.
Químicamente ligado: Hb × 1.34 × saturación de la oxi-
hemoglobina (SaO2)/100.
Físicamente disuelto: PAO2 × 0.003 (coeficiente de solu-
bilidad del O2).
CaO2 (ml/dl) = (15 (g/dl) × 1.34 (ml/g Hb) × 0.97) + (100
(mm Hg) × 0.003 (ml/dl/mm Hg) = 19.80 ml/dl.
Esta ecuación muestra la armonía de funcionamiento entre
los sistemas respiratorio, hematopoyético y cardiovascular,
condición indispensable para un aporte correcto de O2 a los
tejidos.
Gasto cardíaco: constituye una variable fundamental del
estado de oxigenación tisular, responde a la ecuación de Fick
que establece que la cantidad de una sustancia captada por un
órgano (o por el cuerpo entero) por unidad de tiempo, es igual
a la concentración arterial de la sustancia menos la venosa
(diferencia A-V) multiplicada por el flujo sanguíneo. El prin-
cipio se puede emplear para determinar el gasto cardíaco
midiendo la cantidad de O2 (ml) consumido por el cuerpo en
un período dado (minuto), y dividiendo este valor entre la
diferencia A-V. Como la sangre arterial tiene el mismo conte-
nido de O2 en todas las partes del cuerpo, su contenido de O2
se puede medir en la muestra obtenida de cualquier arteria
accesible. La muestra de sangre venosa de la arteria pulmonar
se obtiene por medio de un catéter cardíaco.
Qt (litros/min) = VO2 (ml/min) / CaO2 (ml/dl) - CvO2
(l/dl)
El CaO2 habitualmente se informa como ml/dl, los valores
deben multiplicarse por un factor de conversión de 10 para
adecuarse a las unidades de índice cardíaco.
Existen métodos de medición del gasto cardíaco por la
técnica de dilución del indicador, donde se inyecta una canti-
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FISIOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 25

Hemoglobina: esta proteína es capaz de aceptar, transpor-

MODELO TEÓRICO tar y ceder el O2, al ubicarse intracelularmente logra el medio
120 adecuado para mantener su funcionalidad, por un lado queda
protegida del metabolismo general evitando su rápida degra-
100 dación y por otro no ejerce la presión osmótica que tendría en
PaO2 y PaCO2 (mm Hg)

estado de libre circulación.

80
60
40
20
0
0.25 0.5 1 1.5
Desigualdad V/Q
(logaritmo del desvío estándar)
Fig. 3-2. Efecto del incremento en la desigualdad V/Q sobre los gases
arteriales.
dad conocida de indicador en un catéter de presión venosa
central y se determina la concentración del indicador en mues-
tras seriadas de sangre arterial. El gasto cardíaco es igual a la
cantidad del indicador inyectada, dividida entre su concentra-
ción promedio en la sangre arterial después de haber circulado
una sola vez a través del corazón. Otro método de dilución del
indicador actual es la termodilución, en la cual el indicador
utilizado es solución salina fría. Se inyecta un volumen dado a
una temperatura conocida en la aurícula derecha a través de un
catéter de doble lumen y se registra el cambio en la tempera-
tura de la sangre en la arteria pulmonar, usando un termistor en
el extremo distal del catéter. El cambio de temperatura es
inversamente proporcional a la cantidad de sangre que circula
a través de la arteria pulmonar. Estos métodos requieren la uti-
lización de computadoras de volumen minuto.
La ventaja funcional que ofrece al organismo el aparato
cardiovascular es el potencial de aumentar hasta cinco veces
el gasto cardíaco, lo que permite hacer frente a situaciones
que impliquen una disminución de la PaO2, o un aumento del
consumo de O2.
Está formada por cuatro subunidades, cada una de las cua-
PaCO2 les contiene un grupo hem fijo a una cadena polipeptídica. El
PaO2
hem está constituido por una porfirina y un átomo de hierro
ferroso. Cada uno de los átomos de hierro ferroso le dan la
posibilidad de unirse de manera reversible con cuatro molé-
culas de O2; esta unión ocasiona un cambio en la conforma-
ción de su estructura espacial, producto de plegamientos y
2 movimientos de las cadenas polipeptídicas cuando se produ-
ce la entrada de O2. Los cambios de conformación son más
manifiestos a medida que nuevas moléculas de gas entran en
el glóbulo rojo; son la base estructural del efecto cooperativo
conocido como hem-hem. Este efecto es el causante directo
del aumento progresivo y creciente de la afinidad del pig-
mento por el O2 a medida que su saturación aumenta y es res-
ponsable también de la forma sigmoide de la curva de diso-
ciación de la hemoglobina. Las reacciones de oxigenación y
desoxigenación de la hemoglobina son muy rápidas, requie-
ren menos de 0.01 segundo para realizarlas.
Curva de disociación de la Hb: expresa la relación que
existe entre la PaO2 y la saturación de O2 (es decir la propor-
ción de grupos hem combinados con el O2); su forma sigmoi-
de ofrece ventajas funcionales. La reacción de la hemoglobi-
na con el O2 es reversible y su equilibrio está regulado por la
PaO2, si ésta aumenta, la reacción se desplaza a la derecha y
si disminuye lo hace a la izquierda. Con esto la hemoglobina
capta o libera O2 respectivamente (fig. 3-5 y cuadro 3-6).
Consumo de O2 tisular: el volumen total de O2 transpor-
tado a los tejidos excede ampliamente al liberado en éstos, ya
que normalmente se utiliza el 22% a 25% del O2 que llega al
capilar tisular. El consumo de O2 (VO2) también se puede
determinar en base a la ecuación de Fick:
VO2 = Qt × (CaO2 - CvO2)

AUMENTO DEL VE 120

120 PAO2
100
100
PaO2 y Pa CO2 (mm Hg)

80 80
PaO2 (mm Hg)

PAO2
60 PaCO2 60

40 Tiempo capilar pulmonar

40
20
Reserva funcional
20
0 PvO2
0.25 0.5 1 1.5 2
Desigualdad V/Q 0
(logaritmo del desvío estándar) 0 0.25 0.50 0.75
Tiempo en segundos

Fig. 3-3. efecto del incremento en la desigualdad V/Q sobre los gases
arteriales. Fig. 3-4. Variación de la PO2 durante el tiempo capilar pulmonar.
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26 GENERALIDADES
OXIHEMOGLOBINA
100
90
80
70
oxihemoglobina (%)
Aumento:
Saturación de la
60 − 2,3 DPG
− temperatura
50
− PaCO2
40
Descenso:
30
− pH
20
10
0 100
1 20 40 60 80 100
Fig. 3-5. Curva de disociación de la oxihemoglobina. (De Comroe JH
Jr, et al. The lung: Clinical physiology and pulmonary function test.
2nd ed. Year Book; 1962.)
Cuando los requerimientos de O2 celular aumentan, su
extracción es mayor y el CvO2 disminuye. Si el CaO2 es de
20 ml/dl y el CvO2 de 15 ml/dl, la diferencia arteriovenosa
será de aproximadamente 5 ml/dl. Esta última puede descen-
der a 5 ml/dl, con lo cual la diferencia arteriovenosa aumenta
a 15 ml/dl. El aumento en la extracción periférica de O2 se
logra al disminuir la afinidad de la hemoglobina por él y está
en función de la posición de la curva de saturación (P50) y de
sus moduladores alostéricos. La funcionalidad de la hemo-
globina radica no sólo en su capacidad de transporte, sino
también de aumentar o disminuir la afinidad por éste según se
encuentre en el lecho capilar pulmonar o tisular, respectiva-
mente.
Por su lado, el corazón es capaz de aumentar hasta cinco
veces su volumen minuto normal. Con la combinación de
estos dos factores se puede multiplicar hasta 15 veces el con-
sumo periférico de O2, para afrontar situaciones durante la
salud o la enfermedad.
Hay otros mecanismos capaces de mejorar la oferta de O2
a los tejidos; es fundamental una concentración adecuada de
hemoglobina, que se consigue modulando la eritropoyesis a
través de la eritropoyetina generada en el aparato yuxtaglo-
merular ante estímulos de hipóxicos. La poliglobulia es un
mecanismo de compensación lento que tiene sus beneficios
hasta determinado nivel debido a que luego comienzan a apa-
recer trastornos en la microcirculación, producto de la hiper-
viscosidad que la lentifican.
Ya en los tejidos, la utilización correcta del O2 depende de
la distribución del flujo sanguíneo local; éste es regulado por
el tono de las arteriolas que se adapta en cada momento a las
necesidades tisulares. El O2 se desplaza de la sangre capilar a
las mitocondrias de las células por simple difusión y depende
de la PO2; capilar, en forma inversa lo hace el CO2. Cuando
se produce una caída en la PO2 capilar o aumentan las nece-
sidades de O2 celular (ejercicio) los tejidos producen la aper-
tura de capilares funcionantes; éstos producen una lentifica-
ción en la circulación (mayor tiempo capilar a ese nivel) y
disminuye el espesor intersticial, con la cual se acorta la dis-
tancia entre el capilar y la célula. El reclutamiento capilar y la
Cuadro 3-6. Correspondencia entre la PaO2, porcentaje de
saturación y O2 disuelto a pH 7.40 y temperatura de 38°C*
PaO2 % Saturación de O2 disuelto en
(mm Hg) la hemoglobina plasma (ml/dl)
10 13.5 0.03
20 35.0 0.06
20 57.0 0.09
40 75.0 0.12
50 83.5 0.15
60 89.0 0.18
70 92.7 0.21
80 94.5 0.24
90 96.5 0.27
97.5 0.30
De Comroe JH Jr, et al. Clinical physiology and pulmonary function test.
2nd ed. Yar Book; 1962.
redistribución del flujo sanguíneo son los mecanismos com-
pensadores que se producen ante las variaciones de oxigena-
ción local.
Moduladores alostéricos de la curva de disociación de la
hemoglobina: la posición de la curva de saturación de la
hemoglobina se modifica por varios factores. La concentra-
ción de hidrogeniones (pH), la PaCO2, la temperatura y los
polifosfatos orgánicos eritrocitarios (2,3 DPG) son los más
importantes a nivel orgánico. El 2,3 DPG es un metabolito
intermedio de la glucólisis anaeróbica del eritrocito que
aumenta durante estados de hipoxemia y acidosis.
Ante un aumento de la temperatura (como en la fiebre) o
el aumento de la concentración de 2,3 DPG (como en la hipo-
xemia crónica), o incremento de la concentración de hidroge-
niones (como en la acidosis) o aumento de la PaCO2 (como
en la hipoventilación alveolar), la curva se desplaza hacia la
derecha; con esto disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el O2, que libera una cantidad mayor de éste en los capi-
lares, aumenta la PO2 en ese sitio y favorece la difusión hacia
las mitocondrias. En contraste, ante una PCO2 baja, pH alto,
descenso del 2,3 DPG o descenso de la temperatura la curva
será desplazada a la izquierda con una descarga menor de O2
en los tejidos.
Regulación de la respiración: normalmente, en reposo, la
respiración es involuntaria. La espontánea se produce por la
descarga rítmica de neuronas motoras que inervan los múscu-
los respiratorios. Ésta depende de impulsos nerviosos prove-
nientes del encéfalo y el ritmo de descarga es regulado por un
complejo mecanismo de control de dos tipos: el control quí-
mico y el no químico (o nervioso).
Debido a lo extenso y complejo del tema y por no ser el
objetivo de este capítulo, se hará hincapié en el control quí-
mico de la respiración y se desarrollarán en forma concisa las
influencias no químicas.
Control nervioso: existen dos sistemas, el control volunta-
rio y el automático. El voluntario tiene localización cortical, se
sitúa en un nivel superior desde donde envía impulsos por las
vías corticoespinales hacia las neuronas motoras respiratorias.
El control automático con localización pontobulbar cana-
liza la descarga rítmica neuronal a través de la sustancia blan-
ca entre los fascículos corticoespinales lateral y ventral.
Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 27
FISIOLOGÍA
Los nervios que median la inspiración convergen en las
motoneuronas frénicas del asta anterior entre C3 y C5, los
nervios relacionados con la espiración en las motoneuronas
intercostales internas en la médula torácica. Existe una iner-
vación recíproca, por lo cual cuando se estimulan las moto-
neuronas inspiratorias, las espiratorias se inhiben.
De acuerdo con lo anterior la sección del tronco cerebral
por debajo del bulbo detiene la respiración; en cambio, la sec-
ción por encima de la protuberancia anular no detiene la res-
piración automática, pero priva al organismo de la regulación
de estratos superiores.
Las neuronas respiratorias del tallo encefálico son de dos
tipos: inspiratorias (neuronas I) y espiratorias (neuronas E).
Durante la respiración tranquila la espiración es pasiva y las
neuronas E se encuentran inactivas. Las neuronas respirato-
rias se agrupan en las áreas ventral y dorsal del bulbo raquí-
deo para conformar el denominado centro respiratorio. El
grupo dorsal contiene principalmente neuronas I, algunas de
las cuales se proyectan de manera monosináptica a las moto-
neuronas frénicas.
Control químico: a nivel del cayado existen al menos dos
cuerpos aórticos y cerca de la bifurcación de las carótidas, un
cuerpo carotídeo. Constituyen los quimiorreceptores sensi-
bles a los cambios en la química sanguínea arterial. Los
mecanismos químicos reguladores gradúan la ventilación de
modo que la PaCO2 se mantenga dentro de límites normales
(35 - 45 mm Hg), que no se produzca un exceso de H+ en la
sangre arterial y aumente la PaO2 cuando ésta descienda a
niveles peligrosos. El VE (volumen minuto ventilatorio) es
proporcional al metabolismo basal; el nexo entre ambos lo
constituye la PaCO2 y no la PaO2. Los tres factores mencio-
nados (aumento de PaCO2, descenso de PaO2 y aumento de
H+) estimulan los quimiorreceptores ubicados en los cuerpos
aórticos y carotídeos. Éstos contienen dos tipos celulares
rodeados por capilares sinusoidales fenestrados. Las células
de tipo I o células glómicas se relacionan estrechamente con
nervios aferentes. Son excitadas por la hipoxia y el cianuro.
El principal neurotransmisor parece que es la dopamina, que
estimula los receptores D2 de las terminaciones nerviosas.
Las células de tipo II son similares a las células de la glía y
cumplen funciones de sostén.
Las aferentes de los cuerpos carotídeos ascienden al
bulbo a través del seno carotídeo y de los nervios glosofarín-
geos, y los aferentes del cuerpo aórtico lo hacen en los ner-
vios vagos. Existen experiencias en las que se aisló un cuer-
po carotídeo, que se perfundió con PaO2 decreciente, mien-
tras se registraba la actividad de sus fibras nerviosas aferen-
tes. Se demostró que el ingreso de impulsos aumenta a medi-
da que la PaO2 disminuye (fig. 3-6). Las células glómicas
(tipo I) tienen conductos para el K+ sensibles al O2, cuya con-
ductancia disminuye en proporción al grado de hipoxia al
cual se exponen. Esto impide la salida de K+ intracelular des-
polarizando la célula y originando la entrada de Ca++ . Este
ingreso desencadena un potencial de acción que libera neuro-
transmisor, excitando las terminaciones nerviosas aferentes.
El músculo liso de las arterias pulmonares contiene con-
ductos para el K+ sensibles al O2 similares, que originan vaso-
constricción (mecanismo de la hipertensión pulmonar causada
por la hipoxia); en cambio, las arterias sistémicas contienen
conductos para el K+ dependientes de ATP que permiten una
Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 27
INFLUENCIA DE LA PaO2 EN LA FRECUENCIA
DE DESCARGA DE LAS CÉLULAS GLÓMICAS
8
6
Impulsos/s
4
2
0
100 200 300 400 500
PaO2 (mm Hg)
Fig. 3-6. Cambio en la frecuencia de descarga de una fibra aferente
del cuerpo carotídeo al reducir la PaO2.
mayor salida del ion durante la hipoxia, en consecuencia, ante
este evento se produce vasodilatación periférica (esto provoca
lentificación circulatoria o sea, mayor tiempo capilar, que en
definitiva permite aumentar el índice tisular de extracción de O2).
Para que este mecanismo tan complejo y sensible funcio-
ne a la perfección, la ubicación de los quimiorreceptores es
estratégica y la su irrigación debe ser muy generosa. Tanto es
así que el flujo sanguíneo por gramo de tejido es uno de los
mayores del organismo (cuadro 3-7).
El aumento de la PaCO2, el descenso de PaO2 y el aumen-
to de H+ en sangre arterial incrementa el grado de actividad
de las neuronas respiratorias bulbares; se produce entonces un
aumento tanto de la frecuencia como de la profundidad de la
respiración (y así aumento del VE). En cambio, variaciones
opuestas tienen poco efecto inhibidor. Las modificaciones a
nivel del medio interno son captadas a nivel de los quimiorre-
ceptores respiratorios periféricos y centrales (células bulbares
y otras) que son sensibles a estos cambios e inician impulsos
que estimulan al centro respiratorio. Sobre este control quí-
mico de la respiración, otros aferentes proporcionan controles
no químicos que afectan la respiración en situaciones particu-
lares (cuadro 3-8).
Quimiorreceptores en el tallo encefálico: los quimiorre-
ceptores que median la hiperventilación cuando aumenta la
PaCO2, después de la desnervación de los cuerpos aórticos y
carotídeos, se ubican en el bulbo (quimiorreceptores bulba-
res) cerca del centro respiratorio. La respuesta al aumento de
la PaCO2 se deprime durante la anestesia y el sueño, pero la
respuesta al descenso de PaO2 no está alterada. Esto indica
que el CO2 no actúa directamente en las neuronas I. Estos qui-
miorreceptores son sensibles al aumento de la concentración
Cuadro 3-7. Flujo sanguíneo de algunos órganos
Órgano Flujo: mml/100g de tejido/min
Cuerpo carotídeo 2000.0
Riñones 420.0
Músculo cardíaco 84.0
Hígado 57.7
SNC 54.0
Piel 12.8
Músculo esquelético 2.7
Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 28
28 GENERALIDADES
de H+ del líquido cefalorraquídeo y el líquido intersticial
encefálico. El dióxido de carbono (CO2) atraviesa con suma
facilidad todas las membranas, incluso la hematoencefálica,
mientras que los hidrogeniones (H+) y el bicarbonato
(HCO3-) lo hacen lentamente. El CO2 se hidrata con rapidez,
el ácido carbónico (H2CO3) resultante se disocia en H+ y
HCO3- aumentando la concentración de H+ local. Este
aumento es directamente proporcional al aumento de PaCO2,
pero el estímulo de las neuronas respiratorias se produce ante
cualquier aumento de la concentración de H+, ya sea origina-
do por una causa respiratoria o metabólica.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Se trata de un conjunto de síntomas y signos, no de una enfer-
medad propiamente dicha, que resulta de la alteración de los
mecanismos fisiológicos de la respiración, originados por
múltiples procesos clínicos de aparición rápida o lenta, que
desembocan en una vía final común en la cual no posible
satisfacer las necesidades hísticas de oxígeno.
Las particularidades anatomofuncionales del aparato res-
piratorio en lactantes y niños pequeños los hace más vulnera-
bles y así más susceptibles al desarrollo de insuficiencia res-
piratoria que en otro paciente con un proceso similar. El
pequeño diámetro de la vía aérea junto con una estructura car-
tilaginosa menos desarrollada ofrece mayor resistencia al
pasaje de aire y más probabilidad de compresión dinámica.
La distensibilidad del tórax del lactante, las costillas horizon-
talizadas, las características estructurales musculares del dia-
fragma y su curvatura menor, la predisponen a la fatiga de
este músculo.
A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopato-
logía de este síndrome, continúa siendo una causa habitual de
internación y de ingreso en las unidades de cuidados intensi-
vos pediátricos; en muchos casos es necesario utilizar recur-
sos como la asistencia ventilatoria mecánica y en otros es
causa de muerte. Por lo tanto, el conocimiento del desarrollo
de la insuficiencia respiratoria es fundamental para una rápi-
da intervención del equipo de salud, tendiente a corregir la
situación y así lograr resultados satisfactorios con el menor
número de secuelas.
DEFINICIÓN
Desde que fue posible la determinación de gases en líquidos,
surgió una definición gasométrica que estableció como insu-
ficiencia respiratoria la incapacidad del aparato respiratorio
para mantener la presión parcial de gases en sangre arterial
Cuadro 3-8. Estímulos que afectan el centro respiratorio
Control químico:
CO2 (a través de la concentración de H+ del LCR
e intersticial cerebral
O2 (a través de los cuerpos carotídeos y aórticos)
H+ (a través de los cuerpos carotídeos y aórticos)
Control no químico:
Aferentes vagales de los receptores en las vías repiratorias
y los pulmones
Aferentes de la protuberancia, hipotálamo y del sistema límbico
dentro de límites normales, la PaO2 > 60 mm Hg y la PaCO2
< 45 mm Hg.
Clínicamente, sugiere insuficiencia respiratoria una
situación de compromiso del paciente tal que exista taquip-
nea, tiraje torácico, utilización de los músculos accesorios,
sonidos respiratorios disminuidos o ausentes, palidez, cia-
nosis y alteraciones sensoriales. Estos intentos de definición
fracasaron y se optó por adoptar una definición global: es el
fracaso agudo de una o más etapas de la respiración que
ponen en peligro la vida del paciente.
Las etapas de la respiración comprenden el movimiento
el aire atmosférico hacia los alvéolos, la hematosis, el trans-
porte, la cesión a los tejidos y la utilización del oxígeno en
el ámbito tisular. La alteración de alguna de estas etapas
pone en marcha mecanismos compensatorios de adaptación
rápida y lenta que, si son superados, ocasionarán insuficien-
cia respiratoria.
Fisiopatología
Los mecanismos básicos productores de hipoxemia funda-
mentalmente son cuatro:
1. Hipoventilacion alveolar.
2. Desigualdad en la relación ventilación alveolar/perfu-
sión.
3. Cortocircuito derecha a izquierda (en ausencia de
comunicación intracardíaca).
4. Alteraciones de la difusión.
En general, se enumeran por separado, rara vez suceden
en forma aislada y suelen estar presentes más de uno.
Mecanismos compensatorios
Existen sensores orgánicos capaces de detectar variaciones en
el medio interno; así, inician impulsos que se transmiten por
vía aferente hacia el centro respiratorio y que ponen en mar-
cha ciertos mecanismos tendientes a revertir esa situación.
Ocurren en todas las etapas de la respiración, y su aparición
puede ser o no detectada por el paciente (según su forma de
aparición sea aguda o lenta).
Los mecanismos compensatorios representan la respues-
ta orgánica que se pone en marcha ante la aparición de un
déficit (en este caso, hipoxemia). La gran mayoría de las
veces logran compensar esa carencia, pero cuando son supe-
rados por la persistencia de la causa de origen o por la apa-
rición de complicaciones, el sistema declina y se pone de
manifiesto la insuficiencia respiratoria.
La signosintomatología es la expresión exagerada de estos
mecanismos, cuya comprensión se logrará con facilidad con
el conocimiento de la fisiopatología de ellos:
1. Aumento del volumen minuto ventilatorio.
2. Aumento del gasto cardíaco.
3. Aumento de la extracción fraccional de O2.
4. Aumento de la concentración de Hb: (policitemia).
5. Posición de la curva de disociación de la Hb.
De la armonía de funcionamiento que exista entre los apa-
ratos cardiovascular, respiratorio y hematopoyético depende-
rá que la oferta de O2 cubra las necesidades metabólicas del
organismo (ver antes concepto de disponibilidad de O2).
En un paciente en el cual se sospecha una situación
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FISIOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 29

Cuadro 3-9. Etiologías de la insuficiencia respiratoria aguda según su forma de presentación en aguda o crónica, según su
mecanismo fisiopatológico productor, o desde una expresión
SNC Infecciones meramente gasométrica hasta una fisiopatológica, para sufrir
tumores variantes y tener en la actualidad una funcional.
Traumatismos Cuando fue posible definir hipoxemia e hipercapnia a tra-
Intoxicaciones vés de la medición de gases en sangre, en la década de los
Tronco cerebral Infecciones cuarenta, Rossier llamó insuficiencia respiratoria parcial a la
Tumores hipoxemia que no estaba asociada con hipercapnia y global a
Traumatismos la que sí lo hacía; por error de interpretación se podía creer
Trastornos de la regulación que la parcial sería menos grave que la segunda, situación que
respiratoria: hipoventilación alveolar no siempre es cierta. En los años sesenta, Campbell definió la
primaria, asociada con obesidad, insuficiencia ventilatoria como aquella situación en la cual la
muerte súbita hipoxemia se acompañaba de retención de CO2, es decir una
Médula Infecciones falla en el aparato ventilatorio.
Tumores Actualmente la insuficiencia respiratoria se clasifica de
Traumatismos tipo I o fundamentalmente hipoxémica a la que no se acom-
Atrofia espinal infantil paña de retención de CO2, y de tipo II o insuficiencia (fallo)
Nervios periféricos Síndrome de Landry-Guilain-Barré ventilatoria a la que se asocia con retención de CO2.
Porfiria aguda intermitente
Intoxicación por metales pesados Etiología
Toxicidad por dinoflagelados (marea Por tratarse la respiración de una perfecta sucesión de eventos
roja) desde donde se genera el impulso nervioso, pasando por las
Unión neuromuscular Miastenia gravis vías de conducción, sinapsis, continente y contenido torácico,
Intoxicación por Clostridium hasta el efector, que es la musculatura estriada respiratoria, la
botulinum interrupción de alguno o más de los eslabones sucesivos cons-
Tórax y pleura Cifoescoliosis tituye una causa capaz de producir insuficiencia respiratoria
Tórax inestable (cuadro 3-9).
Trastornos pleurales
Enfermedad de Jeune Clínica
Vía aérea superior Infecciones: faringitis, amigdalitis, Los signos y los síntomas dependen de la severidad de la
epiglotitis, laringitis, abscesos hipoxemia y la hipercapnia y de si la instalación ha sido rápi-
retrofaríngeos da o lenta. Dado que es un síndrome, la sintomatología de ini-
Edema: angioneurótico, por irritantes cio corresponderá a la enfermedad de base y tendrá una
Cuerpos extraños común según los mecanismos compensatorios que se pongan
Vía aérea inferior Infecciones: virales, bacteriana marcha.
Hiperreactividad bronquial Los síntomas corresponden a la repercusión que cada
Alvéolos Colapso: atelectasias una de las variantes sanguíneas (hipoxemia, hipercapnia y
Llenado alveolar: edema acidosis) provoque sobre los distintos parénquimas. Estos
cardiogénico, hemorragias efectos sobre los órganos blanco pueden ser de suma o de
pulmonares, infecciones potenciación.
(neumonías) Los niños menores poseen características anatomofuncio-
Intersticio Fibrosis intersticiales nales que los hace más suceptibles respecto de los mayores y
los adultos; en general poseen una vía aérea más reactiva, con
Músculo esquelético Distrofias musculares
Miopatía nemalínica
un tórax más distensible, costillas más horizontalizadas,
Polimiositis
menor desarrollo muscular, menor resistencia esquelética,
Metabólicas: hipopotasemia, diafragma aplanado y menor eficacia en la coordinación de
hipermagnesemia, hipofosfatemia los movimientos respiratorios.
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respirato-
ria no siempre son evidentes y algunos síntomas pueden ser
secundarios a otras etiologías (hipernea en acidosis metabóli-
compatible con insuficiencia respiratoria, el agravamiento
cas de distintos orígenes, aumento del gasto cardíaco, ciano-
de la hipoxemia puede ser o no sinónimo de mayor deterio-
sis, etc.).
ro respiratorio, pues se deberá tener en cuenta que cual-
quiera de los aparatos y/o sistemas involucrados puede Por otro lado, la evaluación estrictamente clínica de las
claudicar. variantes gasométricas no es confiable, así ante una situación
como la planteada y de acuerdo con el criterio del médico tra-
tante, el examen complementario indicado es la determina-
Clasificación ción de gases en sangre arterial. Éstos darán el estado de
De acuerdo con la evolución del conocimiento médico, la situación actual, confirmarán el diagnóstico y aportarán datos
insuficiencia respiratoria, se clasificó de diversas maneras: objetivos para el monitoreo posterior. Si las características clí-
Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 30

30 GENERALIDADES

nicas del paciente varían, están indicadas nuevas determina- tamiento. El enfoque puede ser clínico y/o mediante el auxi-
ciones (seriadas), tantas como sean necesarias hasta lograr su lio de accesorios o exámenes complementarios.
estabilización. No existe ninguna normativa al respecto, el Monitoreo clínico: desde el inicio de nuestra práctica
intervalo estará dado por la necesidad (cuadro 3-10). pediátrica, el uso de un cuadro de signos vitales en la cabece-
ra o la cuna del paciente ha sido motivo de innumerables per-
Exámenes complementarios secuciones por parte de los residentes superiores. El primer
monitoreo de acuerdo con el capítulo en desarrollo debe ser
Además de la rutina lógica que sea necesaria en cada caso clínico, el médico debe estar capacitado para aprender a
para obtener un estado de situación basal y de la normalidad observar cuidadosa y repetidamente este tipo de pacientes y
o no de los distintos parénquimas, la determinación de gases determinar, según su criterio, el momento adecuado para rea-
en sangre arterial es un examen de laboratorio necesario para lizar exámenes complementarios (cuadro 3-11).
corroborar la sospecha clínica, realizar el diagnóstico de hipo- Monitoreo de laboratorio: como se ha comentado, la
xemia, hipercapnia y/o acidosis y para monitorear el curso de determinación de gases en sangre arterial proporciona una
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). evaluación exacta de la oxigenación y la ventilación y debe
La obtención de la muestra puede ser dificultosa o no, ser seriada para poder seguir la evolución. Ante un agrava-
pero debe ser realizada por manos experimentadas para que miento de la hipoxemia no sólo debe pensarse en una compli-
los resultados sean confiables y se eviten complicaciones, cación pulmonar, sino que cualquiera de los demás órganos o
sobre todo las circulatorias. La interpretación debe hacerse en sistemas pueden estar afectados (respiratorio, cardiovascular
el contexto de una situación clínica y la determinación aisla- y hematológico).
da sólo es útil para ese momento, por lo que las determina- Como en todo paciente en estado crítico será necesario
ciones seriadas informan acerca de la evolución del paciente. vigilar la concentración de hemoglobina, el medio interno, la
Cada cambio en la terapéutica implica una nueva determina- función renal y la hepática.
ción, pues será la forma de vigilar la eficacia del tratamiento. Monitoreo mediante aparatos: el trazado en el oscilosco-
pio del ECG es útil para valorar en forma continua la activi-
dad eléctrica miocárdica y detectar variaciones precoces del
Monitoreo
ritmo.
Debido a que la situación de un paciente con insuficiencia La saturometría de pulso y la capnografía informan de
respiratoria puede ser estable o no, su vigilancia estricta es modo continuo y no invasivo acerca de la saturación de la
fundamental. Los objetivos del monitoreo son conocer la hemoglobina y de la ventilación, respectivamente (niveles de
situación actual, seguir el curso de la enfermedad, determinar PaCO2).
los efectos del tratamiento y detectar complicaciones o dete- El pulsoxímetro constituye un auxiliar fundamental en la
rioros para una rápida intervención, así como asegurar la des- actualidad, es un buen indicador de la oxigenación, pero
complejización apropiada del paciente e interrupción del tra- como determina saturación de hemoglobina registra hasta la
máxima que es el 100%, por lo que no permite entonces el
diagnóstico de hiperoxia (cuadro 3-12).
Cuadro 3-10. Síntomas y signos El capnógrafo, con la determinación de la presión parcial
Variante SNC Pulmón Corazón de CO2 al final de la espiración (homologable a la alveolar y
ésta a la arterial), permite la valoración de la ventilación y de
Acidosis Depresión
Cuadro 3-11. Monitoreo clínico
Hipoxemia Menor Vasoconstricción
metabolismo
Nombre y apellido: ................................... Fecha: ...........................
Hipercapnia Vasodilatación
Síntomas Agitación Disnea (sed Palpitaciones HORA
Ansiedad de aire) TEMPERATURA
Desorientación SENSORIO
Confusión
Delirio CIANOSIS
Obnubilación FC × min
Cefaleas RITMO
Somnolencia RELLENO CAPILAR
Signos Edema de Taquipnea Taquicardia FR × min
papila Cianosis Bradicardia TIRAJE
Convulsiones Tiraje torácico Hipotensión ENTRADA DE AIRE
Coma Aleteo nasal Hipertensión
SIBILANCIAS
Respiración Arritmia
paradójica Diaforesis BORDE HEPÁTICO
Bradipnea Paro BORDE ESPLÉNICO
Apnea SATUROMETRÍA
Cap. 1 - 85 Armado.qxd 13/11/2002 09:13 a.m. PÆgina 31
FISIOLOGÍA
la frecuencia respiratoria. Su uso en general queda limitado a
la unidad de cuidados intensivos en pacientes en respirador,
con la colocación de una pieza en “T” en la rama espiratoria,
que mediante una cánula se conecta al aparato.
Tratamiento
Los pacientes en los cuales se sospecha un cuadro de insufi-
ciencia respiratoria necesariamente deben ser hospitalizados;
detectada la hipoxemia, la primera actitud del equipo de salud
debe ser su corrección para mantener el metabolismo oxidativo.
Los objetivos del tratamiento deben estar dirigidos a la
corrección de la hipoxemia y de la acidosis respiratoria
aguda, mantener un volumen minuto cardíaco adecuado, ase-
gurar un transporte correcto de oxígeno a los tejidos, tratar la
enfermedad de base y prevenir la aparición de complicacio-
nes. Los mejores resultados se obtienen con el inicio precoz
de estas medidas, que también disminuyen la aparición de
complicaciones.
Por tratarse de un síndrome grave, las primeras medidas
deben estar dirigidas al logro de la estabilización del pacien-
te. Se basan en un tratamiento de sostén con medidas genera-
les, que incluyen:
− ropa o pañal no ajustado,
− posición en plano inclinado (para mejorar la dinámica
respiratoria),
− corregir la hipertermia (pues aumenta el consumo de O2),
− balance hídrico adecuado (con expansiones o líquidos
extra en casos de deshidratación, o restricción hídrica si así lo
requiere),
− alimentación suspendida (de inicio),
− colocación de sonda nasogástrica abierta (según la fre-
cuencia respiratoria para disminuir la distensión abdominal y
minimizar el riesgo de aspiración en lactantes pequeños),
− mantener la vía aérea permeable,
− optimizar la limpieza mucociliar (mediante la fluidifica-
ción de secreciones, broncodilatación, asistencia kinésica res-
piratoria y aspiración de secreciones en caso de que sea nece-
sario),
− nutrición óptima temprana.
Corrección de la hipoxemia
Desde el punto de vista terapéutico, también es útil clasi-
ficar la IRA y determinar si existe o no hipercapnia. El obje-
tivo prioritario en cualquier situación es la corrección de la
hipoxemia. Debe iniciarse la administración de oxígeno
suplementario cada vez que ante una situación aguda la PaO2
sea inferior a 60 mm Hg y/o la saturación de la hemoglobina
sea inferior al 90%.
Además, en los casos de retención de CO2 (insuficiencia
ventilatoria), el segundo objetivo es disminuir los niveles de
PaCO2 lo cual se consigue aumentando la ventilación alveo-
lar o disminuyendo la producción metabólica de CO2 (llevan-
do al paciente a una situación metabólica basal). Para incre-
mentar la ventilación alveolar hay que optimizar el trabajo de
los músculos respiratorios si es posible o recurrir a la asisten-
cia ventilatoria mecánica.
La administración de oxígeno suplementario puede pro-
vocar un aumento brusco en las cifras de PaO2. En los
Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 31
Cuadro 3-12. Comparativa entre saturometría y gases en
sangre
Gasometría Oximetría
arterial de pulso
Método Invasivo No invasivo
Resultado Diferido Inmediato
Valoración Intermitente Continua
Determina Oxigenación, Sólo
ventilación y pH oxigenación
Problemas Correcciones Resultados
para hipotermia confusos con
o hipertermia hipotermia
Costo Alto Menor
pacientes con IRA hipercápnica existe la posibilidad de dis-
minuir el estímulo hipóxico y con ello la ventilación; por lo
tanto, el objetivo es obtener niveles de saturación que per-
mitan satisfacer las demandas hísticas de oxígeno, que evi-
ten la vasoconstricción pulmonar y que continúen con el
estímulo hipóxico. En estos casos la oxigenoterapia debe
lograr niveles de PaO2 cercanos a 50-60 mm Hg o sea satu-
ración del 85-90%, y no cifras ideales de PaO2 o saturación
máxima. La mejor manera es incrementar en forma escalo-
nada la FiO2 comenzando con 0.24 a 0.28 y con cada
aumento de ésta realizar determinaciones de gases en sangre
arterial.
Para la IRA hipoxémica pura, el aporte de oxígeno puede
iniciarse con concentraciones altas (FiO2 de 0.40) sin riesgo
de que aumenten las cifras de PaCO2. El aporte puede hacer-
se mediante cánulas nasales (bigoteras) o máscaras, pero
cuando es necesario administrar concentraciones de oxígeno
altas (FiO2 > 50%) para mantener una PaO2 > de 60 mm Hg,
se aconseja el uso de halos o máscaras con reservorios, que
ofrecen FiO2 más elevadas.
En general FiO2 de hasta 0.40 son bien toleradas, incluso
por largos períodos, pero cuando es necesario utilizar FiO2
por encima de 0.60 sin mejoría en la PaO2, está indicada una
terapéutica más agresiva, probablemente con ventilación
mecánica.
Cuando se administra oxígeno suplementario no es nece-
sario alcanzar el 100% de saturación, el rango está entre 92-
94%; con ésta se asegura una provisión adecuada a los tejidos
sin riesgo de toxicidad.
Corrección de la acidosis
La acidosis respiratoria aguda es causada por el aumento de
los niveles de PaCO2 y el tipo de tratamiento dependerá de su
etiología, duración y severidad. La acidosis respiratoria se
corrige aumentando la ventilación alveolar, por lo que en
algunos casos es necesaria la asistencia ventilatoria mecánica
invasiva o no invasiva.
La acidosis metabólica mejora con las medidas de sos-
tén (normohidratación, optimización del gasto cardíaco,
aumento del transporte de oxígeno, mejoría en la oxigena-
ción tisular, etc.) pero si el pH es inferior a 7.20 se debe
corregir con bicarbonato según fórmula asegurando una
ventilación eficaz.
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32 GENERALIDADES
Mantener un volumen minuto y un transporte
de oxígeno adecuados a los tejidos
Además de la oxigenoterapia existen otras medidas tendientes a
mejorar la oxigenación tisular. Como ya se mencionó, el aparato
cardiovascular está intimamente relacionado con el respiratorio y
el hematológico para lograr que la oferta de oxígeno sea óptima.
La normohidratación, el mantenimiento de la tensión arte-
rial, la evitación de variaciones en el ritmo cardíaco y niveles
adecuados de hemoglobina serán los objetivos para lograr
cuando algunas de estas condiciones no estén dadas.
Tratatamiento de la enfermedad de base
El tratamiento de la enfermedad de base será de acuerdo con
cada etiología, por lo que es imprescindible su individualiza-
ción; en caso contrario deberá iniciarse un tratamiento empí-
rico para las probables causas.
BIBLIOGRAFÍA
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33
4
Mecanismos de defensa
del pulmón
LILIANA BEZRODNIK
INTRODUCCIÓN
En forma cotidiana el ser humano es agredido por diferentes
microorganismos y sustancias alergénicas, que en ciertas
condiciones pueden conducir a enfermedades y en ocasiones
a la muerte del huésped que han invadido. Sin embargo, nues-
tro organismo cuenta con un sistema inmune capaz, en la
mayoría de los casos, de enfrentar al agente agresor. Ante la
entrada de un antígeno, el organismo trata de neutralizarlo y
para ello, como primer mecanismo de defensa, cuenta con
barreras naturales como la piel, las membranas mucosas y las
sustancias secretadas por ellas. Cuando un agente infeccioso
penetra estas barreras, factores inespecíficos secretados por el
huésped, como las citocinas y el sistema del complemento
comienzan a desempeñar su papel.
La respuesta inmune es compleja, comenzando con una
etapa inicial denominada respuesta innata (mecanismo ines-
pecífico), seguida de una respuesta tardía y específica con la
finalidad de destruir al agente agresor.
INMUNIDAD INNATA
En la inmunidad innata participan las barreras naturales (piel,
conjuntivas de los ojos y membranas mucosas). Su función es
la de permitir que los tejidos subyacentes se mantengan libres
de microorganismos. Para que se produzca una infección, los
antígenos deben atravesar estas barreras. Por la característica
de las células epiteliales, las membranas mucosas se pueden
diferenciar en dos zonas:
a) la que abarca la boca, la faringe, el esófago, el tracto
urinario inferior, constituida por varias capas de células epite-
liales,
b) la del tracto respiratorio inferior, el tracto gastroin-
testinal y el tracto urinario superior, formada por capas del-
gadas de células epiteliales con funciones especializadas, a
las que se denomina “sistema inmune de las mucosas”
(MALT).
Cuando un agente patógeno cruza la barrera epitelial esta-
blece un foco local de infección y el huésped genera una res-
puesta inflamatoria temprana. Los otros componentes de la
inmunidad innata son: a) humorales (el sistema del comple-
mento, proteínas de fase aguda, citocinas proinflamatorias
IFN-α y β) celulares (neutrófilos, monocitos, mastocitos,
eosinófilos y células natural killer [NK]).
INMUNIDAD ESPECÍFICA
La inmunidad específica está estructurada sobre tres tipos
de células efectoras: células presentadoras de antígenos
(CPA), linfocitos T (LT), divididos en dos subpoblaciones:
LT helper (LTh) o CD4 y LT citotóxicos (LTc) o CD8, y lin-
focitos B (LB).
Las células dendríticas (CD) constituyen las CPA más efi-
cientes para presentar un antígeno en una respuesta primaria.
Los monocitos, los macrófagos y los LB también son CPA; se
caracterizan por tener una capacidad presentadora más débil
que las CD.
Los órganos linfáticos secundarios representan el sitio
donde convergen las CPA, los LT y los LB. Luego del estí-
mulo antigénico estas células se transforman en células efec-
toras o células memoria.
Existen formaciones linfoides periféricas en las mucosas
(MALT) que se diferencian del resto de los órganos secunda-
rios por tener una distribución celular y secretora diferente.
Sus rasgos más específicos son:
a) producción local de inmunoglobulina A (IgA),
b) tendencia a inducir tolerancia oral en lugar de activa-
ción de LT.
Hay diferentes formaciones linfoides de mucosas; la aso-
ciada con el intestino es la GALT (amígdalas, adenoides,
apéndice, placa de Peyer), que cumple las funciones de atra-
par y presentar el agente agresor que ingresó por vía oral o
respiratoria. En los epitelios respiratorios se encuentra una
estructura parecida, el tejido linfoide de los bronquios
(BALT).
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34 GENERALIDADES

FLUJO CIRCULATORIO
ROLLING
Integrina Integrina activada
ADHESINA

Receptor de
quimocinas
EXTRAVASACIÓN
ICAM 1

Endotelio
Mucina

Rc IL-1
Heparán sulfato de ICAM 1
o
proteoglucanos de la
TNF superficie celular

Selectina
IL-1
o
TNF
Estímulo inflamatorio (bacterias)

Macrófago

Leucocitos reclutados
Matriz extracelular con proteoglucanos con
heparán sulfato que unen quimoquinas
ACTIVACIÓN

Fig. 4-1. Esquema de la cascada de la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular. En cada etapa se ilustran las moléculas involucradas.

Migración de los leucocitos desde la sangre
periférica a los tejidos
Las propiedades migratorias de los leucocitos tienen un papel
crítico en la fisiología de la respuesta inmune. La mayor parte
de los linfocitos maduros patrullan en forma constante el
organismo a través de un mecanismo de recirculación que
involucra su tránsito por la sangre periférica, el sistema linfá-
tico y su retorno al torrente circulatorio.
Estos procesos se ven favorecidos por moléculas presen-
tes sobre las células que se unen a receptores específicos
sobre la superficie del endotelio. Son las adhesinas (molécu-
las de adhesión: familia de las selectinas, familia de las inmu-
noglobulinas y de las integrinas, las cadherinas y las sialomu-
cinas) y las quimocinas. Éstas son citocinas de bajo peso
molecular, agrupadas en cuatro familias que se unen en forma
específica a receptores sobre la superficie celular. Son gene-
radas ante una señal de naturaleza proinflamatoria, productos
microbianos, citocinas (factor de necrosis tumoral [TNF]) o
activadores leucocitarios, a través de moléculas de superficie.
Los receptores para quimocinas están expresados en distintos
tipos celulares, que incluyen leucocitos, neuronas, astrocitos,
células epiteliales y endoteliales. Algunos se expresan sobre
un tipo celular determinado, por lo cual colaboran estrecha-
mente con una respuesta inmune específica (Th1 o Th2). Las
quimocinas son esenciales en el tráfico leucocitario hacia los
tejidos específicos, permitiendo orientar la migración en el
momento y al lugar preciso (IL-8, RANTES, eotaxina, etc.).
Tanto las adhesinas (moléculas de adhesión) como las
quimocinas, son las responsables de establecer el sistema de
comunicación efectivo entre los leucocitos, las células endo-
teliales y la matriz extracelular. En una primera etapa, la
unión es lábil y el leucocito rueda lentamente sobre el endo-
telio y en una segunda etapa se produce una unión firme
(fig. 4-1).
Citocinas
Descriptas en 1970, las citocinas constituyen un grupo hete-
rogéneo de moléculas activas producidas por diferentes tipos
de células con funciones importantes en la red de comunica-
ción del sistema inmune. Hasta el momento se han identifica-
do 18 citocinas. Tienen funciones amplificadoras, reguladoras
del sistema inmune e intervienen en la ontogenia, en forma
esencial para la diferenciación y la maduración celular.
Median su actividad a través de la interacción con receptores
celulares específicos y participan en los diferentes mecanis-
mos efectores en la respuesta inmune innata, así como en la
adaptativa. Producen respuestas específicas para destruir al
agente agresor donde ponen en juego células efectoras para
producir una respuesta de hipersensibilidad retardada o
mecanismos para destruir un alergeno.
Presentación antigénica
Depende de la vía de entrada del antígeno; si ha ingresado en
el espacio intercelular de cualquier tejido, es barrido por los
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A la
circulación
Vaso
linfático
MASTOCITO
CÉLULA DENDRÍTICA
Al ganglio linfático regional
Fig. 4-2. Células involucradas en la inmunidad de las mucosas.
linfáticos hacia el ganglio linfático regional. Si penetra por el
tracto respiratorio o el digestivo, es atrapado por los ganglios
regionales, las amígdalas, las placas de Peyer, etc. Los que
ingresan por vía sanguínea son recogidos por los macrófagos
del bazo, el hígado o el pulmón. Los LT y LB presentan
receptores (determinantes antigénicos o epítopos) que permi-
ten reconocer el antígeno presentado por la CPA.
Para lograr la activación un LT debe recibir dos tipos de
señales, la primera, específica, es generada a través de la inter-
acción del receptor del LT (TCR) formado por el complejo
CD3 y el heterodímero α/β, con el receptor de la CPA (com-
plejo mayor de histocompatibilidad - HLA clase II-DR), y una
segunda señal que se origina del estímulo antigénico, a través
de diferentes citocinas y quimocinas, que inducen la expresión
y activación de moléculas accesorias (p. ej., CD28-B7.1)
expresadas en el LT y la CPA. Una vez que el LT se activa, los
clones comienzan a proliferar y generan células efectoras. Esta
respuesta también involucra diferentes citocinas (fig. 4-2).
El macrófago produce IL-1, citocina con funciones cito-
tácticas para los LT y además actúa como una de las señales
de maduración preparándolos para responder al antígeno. La
IL-1 induce la producción de IL-2 por el LT, favoreciendo la
proliferación celular. Con dependencia del antígeno, el
macrófago tiene la capacidad de secretar citocinas que indu-
cirán a las células Th naive (Th n) hacia una respuesta Th1 o
Th2. Cuando el germen que penetró es un agente intracelular,
el macrófago secretará IL-12 e IL-18 promoviendo la dife-
renciación a LTh1 secretores de IFN, generando una respues-
ta celular para erradicar el agente intracelular. En cambio,
cuando penetra un alergeno, el macrófago secreta IL-4 indu-
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMÓN 35
LINFOCITO
INTRAEPITELIAL
Epitelio
Lámina propia
Placa de Peyer
MACRÓFAGO
ciendo una respuesta Th2 cuya citocina esencial es la IL-4,
favoreciendo una respuesta humoral y la participación de
células efectoras liberadoras de mediadores para la destruc-
ción del alergeno.
El patrón Th1 está dado por la secreción de IFN-γ y el Th2
IL-4.
Los LB luego de la activación antigénica se diferencian y
proliferan a células productoras de anticuerpos (células plas-
máticas) o células B memoria. El LB puede ser activado y
transformarse en célula efectora, a través de la colaboración
de los LT o en forma directa por la estimulación con ciertos
antígenos.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMÓN
Los mecanismos de defensa del pulmón están compuestos por
componentes fisiológicos, como la filtración aerodinámica y
la depuración (clearance) mucocilar (tos y bronconstricción),
la producción local de inmunoglobulinas, proteasas inhibito-
rias y otras secreciones, además de células fagocíticas. El apa-
rato respiratorio es la interfase más extensa que tenemos ante
el medio externo; en el pulmón maduro, su área se calcula en
cerca de 100 m2 . Es la más activa, pues circula una masa de
aire superior a 10 000 litros por día. El aire inspirado contie-
ne bacterias, hongos, virus, alergenos, contaminantes atmos-
féricos y tóxicos ocupacionales. Existen mecanismos no
inmunológicos a nivel del aparato respiratorio que intervienen
en el proceso de defensa, denominados “constitutivos” (fil-
tración de partículas, tos refleja, barrera epitelial y moco, sis-
tema mucociliar).
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36 GENERALIDADES
Componente secretorio
IgA secretada
Clivaje proteolítico
Compopnente IgA receptor poli-Ig endocitado
LUZ
CÉLULA EPITELIAL DE LA MUCOSA
Fig. 4-3. Transporte de la Ig a través de la mucosa.
Ante la agresión de un patógeno, comienza a actuar la pri-
mera línea de defensa (barreras naturales); cuando ésta es
superada entran en acción la respuesta inmune innata y, luego
de un período de latencia, la respuesta adaptativa.
El tejido linfoide respiratorio se puede dividir en tres seg-
mentos: 1) nasofaríngeo, 2) bronquial y 3) alveolar-acinar. A
nivel nasofaríngeo, las estructuras linfoides del anillo de
Waldeyer conforman un elemento defensivo importante, seme-
jante al de otros órganos linfoides periféricos. A nivel bron-
quial, los linfocitos residentes en el epitelio del tracto respira-
torio se ubican en forma difusa, sin estructura nodular linfoide.
La mayoría son LT con actividad citotóxica (CD8) (fig. 4-2).
Otra formación esencial es el BALT (bronchial associa-
ted lymphoid tissue o tejido linfoide asociado a los bron-
quios), que constituye un sistema inmune relacionado con
la mucosa del aparato respiratorio. El sistema alveolar-aci-
nar se ubica en la lámina propia de la mucosa y contiene
LT, LB y macrófagos.
El tracto respiratorio alto contribuye en forma primaria a
la defensa del pulmón mediante procesos mecánicos, como la
filtración de partículas y la depuración mucociliar que actúa
eficientemente desde la laringe a los bronquíolos terminales
para partículas menores de 2 µm, ayudada por el estímulo de
la tos irritativa.
El moco cumple funciones importantes, no sólo porque
protege el pulmón sino también porque colabora con la lubri-
cación y la humidificación; acompañan su acción el sistema
ciliar y el reflejo de la tos. El moco está constituido por glu-
coproteínas heterogéneas (moléculas de gran peso molecu-
lar), agua, lípidos y proteínas producidas por células serosas
y mucosas contenidas en las glándulas submucosas y células
intraepiteliales específicas. El moco contiene IgA secretora,
lisozimas, lactoferrina y peroxidasa. Además, en la barrera
endotelial epitelial alveolar se difunden proteínas séricas
como alfaproteasas, inhibidor de la alfatripsina, albúmina,
transferrina, inmunoglobulina G (IgG) y C3.
Sistema de defensa de las mucosas
Las mucosas están constantemente expuestas a numerosos
microorganismos y agresiones de macromoléculas y consti-
Cadena J
IgA dimérica
Receptor Plasmocito productor
poli-IgA con de IgA
IgA unida
LÁMINA PROPIA
tuyen la mayor interfaz entre la unión del antígeno externo
y el sistema de defensa del huésped. El epitelio y las diver-
sas secreciones cumplen papel importante en la defensa
local (fig. 4-3).
Ante la entrada de un antígeno, se produce una cascada de
eventos inmunológicos específicos que reaccionan contra él.
Se trata de células linfoides y accesorias, distribuidas a través
del tejido mucoso y organizadas como nódulos linfoides que
forman el denominado MALT (mucosae associated lymphoid
tissue o tejido linfoide asociado a la mucosa) que contiene
diferentes tipos de células propias o sistémicas pertenecientes
al sistema inmune. Se divide en dos tipos: a) GALT (gut-asso-
ciated lymphoid tissue o tejido linfoide asociado a la mucosa
intestinal) y b) BALT (bronchial associated lymphoid tissue o
tejido linfoide asociado a los bronquios).
Además de los linfocitos del MALT, existen otros que se
distribuyen en la mucosa de la lámina propia y entre las célu-
las epiteliales, las “células linfoides interepiteliales”, en for-
mas solitarias, difusas o en nódulos.
La respuesta inmune específica de la mucosa habitual-
mente es iniciada por el estímulo de un antígeno en el tejido
linfoepitelial presente en las amígdalas y los bronquíolos. La
histología del MALT difiere de los nódulos linfoides, pues no
tienen cápsula, médula ni vasos linfáticos eferentes; la ausen-
cia de estos vasos sugiere que el antígeno actúa de inmediato
sobre el epitelio. La inmunidad de las mucosas cumple una
función más importante en el tracto respiratorio alto y en los
bronquios que en el tracto respiratorio bajo. En el pulmón
predomina la acción del sistema inmune sistémico.
El BALT está integrado dentro de la pared bronquial por
folículos linfoides solitarios o como agregados linfoides que
se parecen bastante a las placas de Peyer del intestino, con
funciones análogas. Forma parte de un sistema secretor
común, junto con el tejido linfoide presente en otros puntos
de contacto con el medio exterior. Los linfocitos sensibiliza-
dos en los sitios del sistema secretor común migran hacia los
ganglios linfáticos y por los linfáticos eferentes, llegan al con-
ducto torácico y luego a la circulación general. Las células
linfoides del BALT tienen capacidad pinocítica (absorción de
antígeno soluble), a diferencia de las células del GALT, no
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son ciliadas; se encuentran en el epitelio respiratorio, en las
criptas de las amígdalas, lo cual facilita el contacto de las
células inmunocompetentes con el antígeno sin que éstas
abandonen el sitio de residencia.
El BALT está compuesto especialmente por linfocitos B
productores de inmunoglobulinas (IgA e IgM) con una acción
primordial en la defensa local.
A diferencia del adulto, en el niño existe una secuencia: en
recién nacido las células plasmáticas están ausentes, pero apa-
recen a las pocas horas de vida y el primer isotipo es IgM. Las
células plasmáticas IgA se verán ya a los 12 días. Primero se
observan en el intestino y luego en los bronquios. La IgA
aumenta rápidamente y se constituye en la inmunoglobuli-
na predominante desde los 6 meses de vida en el tejido
bronquial.
Como se puede inferir de los párrafos anteriores, el BALT
está situado estratégicamente en sitio de impacto del aire para
interceptar al antígeno; sobre el centro del folículo el epitelio
no tiene cilios ni estructuras glandulares. Los folículos del
BALT tienen linfocitos y algunos macrófagos con funciones
fagocíticas y de procesamiento del antígeno que luego pre-
sentan la información sobre las características de ese antíge-
no a los linfocitos T para desencadenar una respuesta inmune
eficaz. Estos folículos no tienen cápsula ni centro germinal.
El 20% son LT y los LB representan el 80%; su acción pri-
mordial es la defensa local y las células plasmáticas son esca-
sas. Las células T de las mucosas son fenotípica y funcional-
mente diferentes de las que provienen de la sangre periférica
o el tejido linfático. Los LT, los LB y las células natural killer
(NK) se distribuyen desde la nariz hasta el alvéolo, ya sea en
forma aislada, en pequeños grupos o en estructuras linfoides
organizadas, como los nódulos linfáticos hiliares paratraquea-
les. Los linfocitos broncoalveolares libres también forman
parte del BALT; son estimulados y producen diferentes linfo-
cinas y estímulos para los macrófagos alveolares. Los LT son
numerosos, como se demuestra en el lavado bronquial y supe-
ran a los LB en una proporción de 10 a 1 y a las NK en una
relación de 100 a 1. Se mezclan con el moco y están presen-
tes sobre la superficie del epitelio a lo largo de todo el árbol
bronquial. Estas células se producen en la lámina propia y
atraviesan la membrana basal y el epitelio para llegar al
lumen. La IgA se encuentra en aproximadamente un 10% y la
IgG en un 3.5%.
Factores solubles
La lactoferrina es una proteína unida al hierro presente en las
secreciones que inhibe el crecimiento de bacterias y hongos.
Potencia la acción de los anticuerpos neutralizantes al unirse
al hierro de los componentes de las bacterias. Por sí misma,
tiene actividad bactericida.
La lisozima (muraminidasa) es sintetizada por el macró-
fago pulmonar y las células epiteliales; tiene actividad bacte-
ricida. Puede clivar la pared celular de las bacterias grampo-
sitivas.
El INF-α puede ser un factor de defensa no inespecifíco
luego de un estímulo infeccioso. El INF aparece en la secre-
ción nasal a las 24 horas, con un papel decisivo en las prime-
ras horas de la infección.
La α1-antitripsina es un inhibidor importante de la acti-
vidad bacteriana y proteolítica del huésped. Inactiva una gran
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMÓN 37
variedad de enzimas que participan en la reacción inflamato-
ria, como proteasas, elastasa, colagenasa, plasmina, trombina
y factores quimiotácticos. Su ausencia por razones genéticas
se asocia con destrucción alveolar y enfisema.
La fibronectina es producida por diferentes células, entre
ellas, macrófagos y fibroblastos. Actúa como parte del
cemento intercelular y como mecanismo de reparación tisular.
Impide la adherencia bacteriana y se une a proteínas de alto
peso molecular por su afinidad con los receptores celulares.
Otras proteínas, como el surfactante pulmonar y la
fibronectina, que forman parte de la estructura broncoalveo-
lar, cumplen la función de recubrir los microorganismos y de
esa manera facilitan la ingestión éstos por los macrófagos.
El complemento actúa tanto por la vía clásica como por
la alterna. El complemento es un mecanismo amplificador
eficaz del proceso inflamatorio que tiene el poder de indu-
cir el aumento de la permeabilidad vascular y la migración
celular. El sistema del complemento presenta actividad qui-
miotáctica sobre las células monocucleares y favorece la
actividad opsonizante de las células fagocíticas. Los macró-
fagos alveolares tienen la capacidad de producir C5a. El
complemento puede producir lesión tisular, ya que al atraer
y desgranular los polimorfonucleares se liberan radicales
de oxígeno (O2) y proteasas que pueden causar lesión pul-
monar.
La eotaxina o CCL11 es una quimocina con participación
directa en la fisiopatología del asma. Fue descubierta en los
fluidos bronquiales con capacidad quimioatractante para eosi-
nófilos, que posee un receptor específico denominado CCR3.
Es producida por células epiteliales (entre otras) a nivel del
pulmón, e induce una respuesta Th2, ya que tiene un papel en
el reclutamiento de LTh2, mastocitos, basófilos y eosinófilos
en los sitios de reacción alérgica donde se localiza su recep-
tor. Induce la diapédesis de las células sobre el tejido endote-
lial, una función que aumenta la respuesta inflamatoria. Tiene
efecto en la desgranulación celular.
Estructura de la IgA
Desde el punto de vista inmunológico, el tracto respiratorio se
denomina superior hasta la unión broncoalveolar y predomi-
na la respuesta inmune humoral, con dependencia fundamen-
talmente de la secreción local de IgA. Mientras que el tracto
respiratorio inferior, formado por los alvéolos, está defendido
principalmente por la IgG de origen sérico en estrecha cola-
boración con los macrófagos alveolares.
La IgA se encuentra presente a nivel circulante y en las
secreciones (saliva, lágrimas y secreciones de los tractos res-
piratorio, genitourinario e intestinal). En las mucosas es
donde cumple un papel crítico en los mecanismos de defensa.
Su patrón de polimerización es heterogéneo: su forma predo-
minante es monomérica a nivel circulante y dimérica en las
secreciones. Como dímero secretorio es producido a expensas
de los plasmocitos presentes en la lámina propia, lindante con
la membrana basal asociada con epitelio.
Para llegar a su lugar de acción debe atravesar el epitelio.
A ese efecto, el dímero de IgA, que ya porta la cadena J (poli-
péptido unido a la cadena pesada por puentes de disulfuro, es
fácilmente degradada), se une específicamente a una molécu-
la expresada en la superficie basolateral de las células epite-
liales denominada receptor poli-Ig. Una vez producida la
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38 GENERALIDADES
unión el complejo ligando-receptor es internalizado y trans-
portado a través del citoplasma de la célula epitelial hacia la
superficie apical en una vesícula de transporte, proceso que se
denomina transcitosis.
A nivel apical, el receptor poli-Ig es clivado por la acción
de proteasas liberando la región extracelular de la molécula
receptora, región que permanece asociada al dímero de IgA.
Este componente adicional, denominado componente secre-
torio, parecería que protege la molécula del anticuerpo de la
acción proteolítica ejercida por ciertas enzimas presentes en
las secreciones.
La IgA no activa la vía clásica del sistema del comple-
mento, pero sí la vía alterna al formar parte de complejos
inmunes. Fragmentos Fc de la IgA, se unen a receptores de
células mononucleares y polimorfonucleares. Estos recepto-
res les permitirían a los anticuerpos IgA inducir la activación
de células fagocíticas.
La principal función de la Ig A reside en su capacidad de
prevenir la adhesión de microorganismos a la superficie epi-
telial que recubre los tractos gastrointestinales, genitourinario
y respiratorio.
Existen dos formas de IgA: IgA1 e IgA2. Dado que la
IgA1 es resistente a la proteasa de las bacterias, en las
secreciones cumple una función importante contra la adhe-
sión de las bacterias. La porción Fab de la IgA secretoria
(IgAs) puede neutralizar varias toxinas y microorganismos
virulentos en la superficie de la mucosa. Para que la IgA
cumpla sus funciones de neutralización viral, inhibición de
la adhesión bacteriana y exclusión inmune, se requiere la
molécula intacta. La función inicial de la IgAs es la pre-
vención de la colonización bacteriana y viral. El mecanis-
mo por el cual previene la adhesión bacteriana es múltiple.
Produce un efecto neutralizador por la unión de la región
Fab de la IgA con factores adherentes de la superficie de la
bacteria. La naturaleza hidrofílica de la Ig A intacta previe-
ne la glucolización de la cadena alfa de la IgA2 y pieza
secretora, reduciéndose la habilidad de la bacteria de inter-
actuar con las células epiteliales de la membrana. Su acción
es restrictiva a la respuesta inmune contra la superficie de
los componentes polisacáridos de las bacterias, análogo a la
IgG2 en la respuesta inmune sistémica. La IgA tiene múlti-
ples sitios que provocan la aglutinación de microorganis-
mos y mejora su remoción dado que puede interactuar
directamente con la mucina.
“La habilidad de la IgAs consiste en inhibir la coloniza-
ción microbiana y la penetración de macromoléculas a través
de la mucosa”. Representa la primera línea de defensa dada su
estructura, ya que inhibe los antígenos que interactúan con la
mucosa; su fracaso da por resultado la penetración de antíge-
nos extraños dentro de las regiones del epitelio y la submuco-
sa. Esto produce toxicidad directa y daño del tejido con acti-
vación de los mecanismos de segunda línea en la defensa.
Inmunoglobulina M secretora
La inmunoglobulina M secretora filogenéticamente representa
la primera defensa de las mucosas antes de la IgA dimérica. En
el adulto normal, una pequeña fracción de IgM se encuentra en
las secreciones externas. Sus niveles son mayores en los niños
y en los deficientes selectivos de IgA (DSA); promueve la
fagocitosis y la bactoriólisis mediada por complemento.
Más del 90% de la IgG del líquido nasal es de origen séri-
co, pero puede aumentar en los procesos inflamatorios. En la
región del BALT se ha observado producción local de IgG y
los LB producen cerca del 30%. La IgG actúa sobre todo en
el tracto respiratorio inferior, donde ejerce un papel impor-
tante en la opsonización, la fagocitosis y la protección del
pulmón ante infecciones que provengan de la circulación.
Linfocitos de las mucosas
Los LT se encuentran en tres sitios en la mucosa: en la orga-
nización MALT, en la lámina propia y en el epitelio (linfo-
citos interepiteliales). Las células T de las mucosas son
fenotípica y funcionalmente diferentes de las que provienen
de la sangre periférica o el tejido linfático. El BALT está
compuesto sobre todo por LB productores de inmunoglobu-
linas y su acción primordial es la defensa local. Como se
describió en párrafos anteriores, el BALT está situado estra-
tégicamente en sitios de impacto del aire para interceptar el
antígeno.
Neutrófilos
En el pulmón normal hay apenas 1 neutrófilo cada 100 alvé-
olos. El compartimiento pulmonar sirve de reservorio a partir
de los cuales los recluta rápidamente, por factores quimiotác-
ticos de los macrófagos, LTB4, C5a o productos bacterianos
como los formiloligopéptidos. Los neutrófilos se adhieren a la
pared vascular hacia el intersticio y luego hacia el espacio
alveolar. Su capacidad fagocítica es superior a la del macró-
fago.
En el recién nacido el pool de polimorfonucleares está dis-
minuido. La membrana del neutrófilo se presenta menos dúc-
til y disminuye la capacidad quimiotáctica, la cual mejora
recién alrededor del año.
El mastocito y el eosinófilo son células dotadas de abun-
dantes sustancias farmacológicas activas. Su desgranulación
y secreción forman parte del mecanismo patogénico del asma.
Se ha demostrado la participación de basófilos y eosinófi-
los en las reacciones de fase lenta en la nariz y los pulmones,
que puede conducir a una respuesta inflamatoria con activa-
ción y secreción local de mediadores; como consecuencia, se
perpetúan los síntomas crónicos. Esto puede ser exacerbado
por la presencia de quimocinas y una vez desencadenada la
respuesta, ésta puede perpetuarse en ausencia de antígeno, lo
cual favorece la secreción local de IgE, de histamina, leuco-
trienos (LTC4) e IL4.
Macrófagos alveolares y células dendríticas
Los macrófagos alveolares tienen una función fundamental
en la defensa contra bacterias intracelulares, hongos y virus;
asimismo, es el único macrófago que vive en un ambiente
aeróbico, durante meses o años. Todas las células presentado-
ras provienen de un progenitor mieloide común. El macrófa-
go está confinado en los alvéolos.
Al residir en el alvéolo, el monocito sufre ciertos cam-
bios de adaptación en su nuevo nicho alveolar. Representa la
primera línea de defensa celular contra materiales particula-
dos y gérmenes inhalados que alcanzan el alvéolo y desem-
peña un papel fundamental en la presentación antigénica a
los linfocitos.
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El macrófago puede retirar detritos y materiales de proce-
sos de reparación tisular. Estas células se encuentran tanto en
la superficie alveolar como en el intersticio.
Hay aproximadamente 3 a 4 macrófagos por alvéolo. Su
vida media es de cerca de 100 días. Dentro de los capilares
pulmonares reside una alta concentración de monocitos. Estas
células precursoras cubren el recambio de macrófagos para
replicarse in situ.
Los macrófagos son reclutados hacia el pulmón un poco
después del nacimiento por el surfactante pulmonar. Son
capaces de secretar un gran número de sustancias que pueden
inducir y regular diferentes células que participan en la res-
puesta inflamatoria. Éstas son proteasas, activadores del plas-
minógeno, colagenasa, elastasa y fragmentos del complemen-
to C3 y C4. Una vez en contacto con el antígeno, el macrófa-
go secreta por sí mismo agentes oxidantes potentes, anión
superóxido, peróxido de hidrógeno y radical hidroxilo. Estos
agentes tanto pueden destruir gérmenes como agredir el teji-
do pulmonar, pero también secretan superóxido dismutasa y
glutatión reductasa, que pueden neutralizar estos oxidantes.
Produce ácido araquidónico, prostaglandina PGE2, PG12,
PGFα, leucotrienos (LTB4) y fibronectina y media así la
adhesión de los fibroblastos a la trama de colágeno de las
estructuras alveolares. Pueden fagocitar algunos virus y des-
truir muchos de ellos. Son capaces de liberar interferones,
para continuar la acción antivirus. Sin embargo, algunas
infecciones virales deprimen la actividad bactericida de los
macrófagos.
CONCLUSIONES
El sistema inmune a nivel del tracto respiratorio cuenta, como
hemos visto, con diferentes mecanismos para erradicar la
entrada de un agente agresor. Cuando no pueden erradicar el
antígeno se producen diferentes manifestaciones clínicas.
Tanto el tracto respiratorio alto como el bajo son blanco
de diversas patologías, en las que pueden estar comprometi-
dos los sistemas inmunes humoral, celular y/o fagocítico.
Esto se debe a su exposición directa a los microorganismos.
El pediatra práctico debe tener en cuenta las diferentes
etapas madurativas que desarrolla el sistema inmune desde el
momento del nacimiento hacia la adquisición paulatina de un
sistema inmune competente. La falta de madurez del sistema
inmune predispone entonces al neonato y al lactante a una
susceptibilidad mayor frente a agentes infecciosos, especial-
mente virus como el sincitial respiratorio y los adenovirus,
que traduce un sistema aún no eficaz a nivel de células T, pro-
ducción de citocinas, anticuerpos e inmadurez en el sistema
del complemento y el fagocítico.
El pulmón participa de diferentes mecanismos inmunoló-
gicos que intervienen en la patogenia de enfermedades pul-
monares y sistémicas. Se han descripto cuatro tipos de meca-
nismos que inducen enfermedades en el pulmón, basados
sobre la clasificación de Coombs y Gell.
El tipo I está mediado por IgE y el antígeno unido a los
mastocitos con la liberación de varios mediadores. Genera
una respuesta Th2, por la que se produce la secreción de fac-
tores quimioatractantes de las células efectoras y la secreción
posterior de diferentes mediadores.
Las reacciones de tipo II se caracterizan por la destrucción
del tejido (mecanismo citotóxico) la presencia de anticuerpos
MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMÓN 39
IgG e IgM y la activación de complemento, depósito de anti-
cuerpos y complemento en la membrana basal. El síndrome
de Goodpasture, por ejemplo, es una expresión clínica de este
mecanismo.
La reacción de tipo III involucra el depósito de complejo
inmune circulante en los pequeños vasos con activación del
complemento y de mediadores leucocitarios que inducen el
daño tisular. Los anticuerpos involucrados son del tipo IgG e
IgM y las células involucradas son los neutrófilos. Aquí el
antígeno penetra por vía inhalatoria e induce la formación de
alveolitis y de granulomas; los complejos son depositados
desde la circulación y los rasgos histológicos demuestran una
reacción vasculítica.
El tipo IV es la enfermedad pulmonar que involucra las
reacciones mediadas por células o de hipersensibilidad retarda-
da. Esta reacción es inducida por virus, bacterias y hongos,
aunque también se ha descripto en pacientes con la enfermedad
de injerto versus huésped. En ella participa la LTh1 con toda la
batería de citocinas y células efectoras (neutrófilos, monocitos,
macrófagos) que intentan erradicar el agente agresor.
En suma, el conocimiento de la participación del sistema
inmune a nivel del tracto respiratorio nos permite por una
parte comprender los mecanismos fisiológicos de defensa y
su participación en las enfermedades pulmonares, pero tam-
bién su compromiso en cuadros sistémicos, así como plante-
ar nuevos caminos terapéuticos que intenten modular o blo-
quear las células efectoras y/o citocinas participantes del daño
tisular.
GLOSARIO
Células efectoras
Células
presentadoras: CPA Macrófago
Monocito
Célula dendrítica: CD
Linfocito T: LT Linfocito T helper: LTh
Linfocito Th naive: LT n
Th n - LT vírgenes
Linfocito Th1 - linfocito Th2
Linfocito T supresor/citotóxico:
LTc
Células natural killer: NK
Linfocito B: LB
Receptor del linfocito T: TCR
Formado por el complejo CD3 y el
heterodímero α/β
Receptor de la célula presentadora: Complejo mayor de
histocompatibilidad - Clase II DR (antígeno relacionado con
la respuesta inmune) CMH - clase II.
Moléculas de adhesión o moléculas accesorias: inter-
vienen como segunda señal en la activación celular y en el trá-
fico linfocitario. Ejemplo: CD28 - CD86, CTL4 - CD80.
Citocinas: sustancias solubles que participan en la
ampliación de la respuesta inmune, por su participación en la
diferenciación, maduración y proliferación celular. Participan
en la respuesta inmune innata como específica. Ejemplo: IL2,
IL4, IL5, TNF (factor de necrosis tumoral), etc.
Quimocinas: citocinas de bajo peso molecular, intervie-
nen en el tráfico linfocitario y en ambas respuestas inmunes.
Ejemplo: RANTES, IL8, eotaxina, etc.
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40
40 GENERALIDADES
MALT: Sistema inmune relacionado a las mucosas.
GALT: Sistema inmune relacionado a la mucosa intestinal.
BALT: Sistema inmune relacionado a la mucosa del apa-
rato respiratorio.
BIBLIOGRAFÍA
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