CODIGO: FECHA: FECHA DE ATUALIZACIÓN:

GS-FR-27 09/08/2023 09/08/2023

PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NÚMERO DE PERSONAS A
CENTRO DE TRABAJO: FRENTE DE TRABAJO: DESARROLLAR LA ACTIVIDAD

TIPO DE TRABAJO ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR MTS:

LA ACTIVIDAD

FECHA HORA INICIO: HORA TERMINACIÓN ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

( Tipo de trabajo a realizar):

HERRAMIENTA Y/O EQUIPO A UTILIZAR Herramienta: (Barra -Diferencial-Plancha-Cuchilla,Maseta,Martillo, Cinta Metrica)

LISTADO DE PERSONAL AUTORIZADO PARA LA ACTIVIDAD (Marque con un X la casilla que corresponda)
Entiende la Esta afiliado a seguridad Cuenta con concepto Cuenta con la Verifico el/los ¿Se encuentra en
actividad a realizar social vigente (ARL en medico ocupacional formación en el nivel puntos de buenas condiciones
y se le ha riesgo 5)? vigente favorable para correspondiente y anclaje(s) a de salud?
divulgado el ATS? trabajo seguro en alturas vigente para el trabajo utilizar?
así como refiere estar en en alturas? ¿Toma
TIPO Y N° DE condiciones de salud para medicamentos?
NOMBRE FIRMA
IDENTIFICACION el trabajo?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1

10

Se nos han mencionado los riesgos que implican las tareas, los elementos de protección personal que se deben usar y portar, así como los procedimientos de trabajo seguro para la ejecución de la tarea. 2. Acataremos las normas, procedimientos y
recomendaciones mencionadas antes y durante la ejecución del trabajo por el coordinador TSA, para el seguro desarrollo de la tarea.

OBSERVACIONES

1. El permiso para trabajo en alturas es válido únicamente para trabajar en el sitio especificado y para la fecha y hora asignada.
2. Para el permiso de trabajo se diligenciará la lista de chequeo y el ATS de las actividades identificadas en la matriz de peligros, identificación de riesgos y determinación de controles incluyendo las NO RUTINARIAS.
Nota: 3. En caso de cambios de turnos, de coordinador, de trabajadores autorizados, condiciones iniciales, autoridades, entre otros, se deberá revalidar el permiso de trabajo.
4. Se debe tener pleno conocimiento cual es el personal que pertenece a la brigada de emergencia del frente de trabajo (Nombres).
5. Se debe contar con las líneas de emergencia del perímetro en el cual se desarrollará la actividad con el fin de dar paso al protocolo de rescate establecido.
6. En caso de requerir relacionar los anexos soporte de la aprobación y ejecución de la actividad (planilla de aportes, certificados vigentes de capacitación y/o entrenamiento, registro fotográfico)
7. Se deberá realizar el diligenciamiento del presente formato, así como informar sobre los peligros y riesgos de las actividades a ejecutar,
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES (Marque con un X la casilla que corresponda)
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada. SI NO Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados). SI NO Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen SI NO
estado.

TIPOS DE ANCLAJE
FIJOS: Descripcion TEMPORAL Decripción

Fecha de Instalacion: Uso: Restricción SI NO

Resistencia: posicionamiento SI NO
Marca detencion SI NO
referencia Numero de ususarios permitidos
Serial
Linea de Vida Vertical SI NO Horizontal SI NO

OBSERVACIONES
FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE

EQUIPOS Y SISTEMAS DE ACCESO CERTIFICADOS E INSPECCIONADOS Y AUTORIZADOS PARA EL TRABAJO (Marque con un X la casilla que corresponda)
Andamio Multidireccional SI NO Plataformas de trabajo perimetrales SI NO Plataformas De Elevación SI NO
Escaleras Fijas SI NO Escaleras Portatiles SI NO Silla para trabajo en suspensión SI NO
Elevadores De Personas SI NO Extensión Simple Tijera SI NO Otro(¿Cuál?)
Acceso Por Cuerdas SI NO Estructuras Fijas SI NO
OBSERVACIONES:
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (Marque con un X la casilla que corresponda)
Sistemas de posicionamiento (anclaje o Sistemas de posicionamiento (anclaje o estructuras capaces de soportar una
estructuras capaces de soportar una fuerza mínima de 3.000 libras por persona conectada) SI NO fuerza mínima de SI NO Arrestadores, deslizadores SI NO
3.000 libras por persona conectada)

Soporte Corporal Arnés Multipropósito SI NO Líneas de vida vertical cable o cuerda en buen estado. SI NO Silla de suspensión SI NO

Eslingas Para Restricción SI NO Líneas de vida horizontal cable o cuerda en buen estado. SI NO Cuerdas para izaje de material SI NO

Eslingas Para Posicionamiento SI NO Mecanismo de anclaje SI NO Mosquetones

SI NO
Eslingas Para Detención Sencilla y/o de Doble Gancho SI NO Conectores (Ganchos, Elingas) SI NO Otro(¿Cuál?)
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marque con un X la casilla que corresponda)
Casco con barbuquejo y tres puntos de fijación SI NO Botas de seguridad con puntera de protección SI NO Impermeable SI NO
Gafas de seguridad limpias y sin ralladuras SI NO Protección respiratorio SI NO Visor acrílico SI NO
Protección auditiva (tipo copa o de inserción) cuando aplique SI NO Guantes de protección SI NO Otro(¿Cuál?) SI NO
Ropa de trabajo SI NO Petos SI NO
OBSERVACIONES:
SISTEMAS DE RESTRICCION, POSICIONAMIENTO O DETENCION DE CONTRA CAIDAS (Marque con un X la casilla que corresponda)
SISTEMAS DE INGENIERIA MEDIDAS COLECTIVAS
Red de seguridad SI NO Delimitación del área SI NO Control de Acceso SI NO
Otro(¿Cuál?) SI NO Líneas de Advertencia SI NO Manejo de desniveles y orificios SI NO
Señalización del Área SI NO Ayudante de Seguridad SI NO
Barandas SI NO Otro(¿Cuál?)
OBSERVACIONES:
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PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CONDICIÓN SITIO DE TRABAJO (Marque con un X la casilla que corresponda)

Limpio y ordenado. SI NO Lluvias y/o tormentas SI NO Otro(¿Cuál?) SI NO
Iluminación suficiente SI NO Sitio seco. SI NO SI NO
OBSERVACIONES:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO (Marque con un X la casilla que corresponda)

Manipulación de sistemas de acceso para trabajo en alturas (Andamios,
Manipulación de herramientas de mano. SI NO Escaleras, Plataformas, elevadores de personal) SI NO Acceder a armado de placas / escaleras. SI NO

Manipulación de herramientas eléctricas. SI NO Movilización / Izaje de objetos pesados. SI NO Acceder o trabajar sobre bordes peligrosos. SI NO
OBSERVACIONES: Otro(¿Cuál?) SI NO

DETERMINACIÓN DE LOS RIESGOS EN EL AMBIENTE DE TRABAJO (Marque con un X la casilla que corresponda)
Contacto con superficies calientes Lineas energizadas cercanas SI NO Atrapamiento por o entre objetos SI NO Posturas,sobreesfuerzos SI NO

Contacto o Inhalación con sustancias quimicas SI NO Trabajos Nocturnos SI NO Proyeccion fragmentos SI NO

Caidas de personas a Distinto nivel SI NO Exposición radiaciones ionizantes SI NO Superficies frágiles, súper T, formaleta o camilla SI NO
Caidas de personas al mismo nivel SI NO Exposición radiaciones no ionizantes SI NO Huecos, vacíos, bordes de placa, alturas negativas. SI NO
Caidas de objetos SI NO Choques y contactos contra elementos moviles SI NO Lesiones osteomusculares SI NO
OBSERVACIONES: Otro(¿Cuál?) SI NO

MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS (Marque con un X la casilla que corresponda, teniendo en cuenta B = Bueno, M = Malo)
ARNES ESLINGA
TRABAJADOR SERIAL B M Eslinga de restricción y/o SERIAL B M Eslinga en Y o sencilla con SERIAL BUENO MALO FIRMA TRABAJADOR
posicionamiento absorbedor de choque

1
2
3
4
5
6

10

OBSERVACIONES:

EMERGENCIAS (Marque con un X la casilla que corresponda)

Se cuenta con un plan de emergencias de rescate en altura y de atención para lesionados? SI NO Se verificó que el contratista y subcontratista conoce el procedimiento para reportar SI NO Se cuenta con los elementos y equipo necesario para SI NO
accidentes. realizar el rescate?

AUTORIZADO POR: (Coordinador de Trabajo en Alturas del empleador* y Jefe Inmediato)

AUTORIZADO POR: ( Residente de obra / Encargado de Obra) Coordinador de Trabajo en Altura
Nombre: Nombre

Cargo Cargo
Firma Firma

Responsable de activar Plan de Emergencia Ayudante de Seguridad (medida de prevencion)

Nombre: Nombre

Cargo Cargo
Firma Firma

LA (S) PERSONA (S) QUE FIRMAN (S) CONFIRMAN QUE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HAN SIDO INSPECCIONADAS Y EL PORTADOR
DEL PERMISO ( EJECUTANTE) ES RESPONSABLE POR CONOCER Y APLICAR LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO Y LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD PERTINENTES PARA EL DESARROLLO DE ESTE TIPO DE ACTIVIDAD

REVALIDACION DEL PERMISO (cuando hay cambios de turno, cambios de coordinador, cambios de trabajadores autorizados, cambios de autoridades que validen el permiso, cambios de las condiciones iniciales del trabajo, entre otros)

FECHA Y HORA: REVALUADO POR:

RAZÓN DE LA REVALUACION:

SUSPENCIÓN DEL PERMISO: ( Cualquier persona que al supervisar la actividad evidencie incumplimiento en el procedimiento puede suspender el trabajo y debe notificar inmediatamente al responsable de HSE del proyecto )

FECHA Y HORA: SUSPENDIDO POR:

RAZÓN DE LA SUSPENSIÓN:

RENOVACIÓN
FECHA Y HORA - DESDE: FECHA Y HORA - HASTA: SUPERVISADO POR:
AUTORIZADO POR:
NÚMERO DE PERSONAS A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD

TRABAJO TERMINADO
FINALIZÓ EL TRABAJO SI NO
HORA FINAL
SI NO HA TERMINADO ESPECIFIQUE EL POR QUE

EL AREA DE TRABAJO QUEDÓ LIMPIA Y ORDENADA SI NO

OBSERVACONES:
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PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO LISTA DE CHEQUEO FECHA:

(Marque con un X la casilla que corresponda)

INSPECCIÓN ÁREA DE TRABAJO, PERSONAL Y EQUIPOS SI NO N/A
1 Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad.

2 Los trabajadores están capacitados para trabajo en alturas.

3 El personal encargado de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea.

4 Los trabajadores fueron instruidos previamente al trabajo, sobre los riesgos potenciales de la actividad.

5 Permiso de trabajo tramitado.

6 El sitio donde se ejecutará el trabajo esta ordenado y adecuado (piso nivelado, limpio de escombros o de materiales que pueden interferir en la labor).

7 La iluminación del sitio de trabajo es suficiente para realizar el trabajo.

8 Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo.

9 Los elementos de protección personal suministrados fueron inspeccionados por la persona que los empleará antes de realizar la actividad.

10 El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse.

11 Se ha instalado cinta y colombinas o conos para aislar la zona o no permitir el paso de vehículos o personas (sitio aislado).

12 ¿Se socializo el procedimiento de trabajo seguro, se identifica los peligros y riesgos de la actividad?

13 ¿Se hace la respectiva inspección de EPCC y cuentan con su correspondiente inspección (si aplica) ?

14 ¿Se cuenta con puntos de anclaje que resistan más de 5.000 libras?

15 ¿Los sistemas de acceso para trabajo en alturas están certificados y cuenta con la guía técnica?

16 ¿Existen factores climáticos que puedan poner en riesgo la salud de los trabajadores?

17 ¿Se realizaran trabajos simultáneos en la misma área.?

INSPECCIÓN ANDAMIO SI NO N/A

1 El andamio se encuentra armado con todas sus partes completas: cuerpos, crucetas y pasadores, pines, placas de base.

2 La estructura del andamio no posee fisuras, corrosión u oxidación y los puntos de sujeción y tortillería estén completos.

3 La base de apoyo del andamio es rígida, que no se hunde o desplaza. Tienen tornillos de nivelación o placas de base

4 Ninguna de las partes metálicas se encuentra haciendo contacto o recostada contra redes eléctricas.

5 Se sigue el procedimiento para el armado de andamio

INSPECCIÓN ESCALERAS SI NO N/A

1 Se ha verificado el estado de la escalera antes de ser utilizada.

2 Los pasos de las escaleras se encuentran en buenas condiciones (no presentan fisuras, puntos de oxidación, partes rotas, etc.).

3 El sistema de bloqueo de la escalera, que evita que esta se abra se encuentra en buenas condiciones (no rota, no floja, etc.)

4 Están las escaleras libres de proyecciones salientes. (Partes metálicas, etc.)

5 La escalera no presenta desnivel en su estructura cuando se encuentra instalada sobre una superficie.

6 La escalera cuenta con soportes antideslizantes.

7 Las escaleras metálicas se encuentran fuera de un área en donde puedan hacer contacto con circuitos eléctricos.

8 Se ha eliminado el riesgo de superficies resbaladizas (libres de agua, lodo, etc.)

9 El área de trabajo esta libre de escombros y otros materiales sueltos.

OBSERVACIONES:

ACTIVIDADES SIMULTANEAS ( Relacione el permiso si aplica)

Requerido Nombre del Registro N° de consecutivo

SI NO

SI NO
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PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) (Marque con un X la casilla que corresponda)

1. Establecer los pasos requeridos para el desarrollo de las actividades, identificando los peligros a los que esta expuesto el trabajador, las consecuencias, los controles requeridos y la persona responsable de la implementacion de los controles.
2. Indique los datos y firma de los trabajadores que participan en la elaboracion del ATS

PASO DETALLADO DE LA TAREA (Procedimiento) RIESGO (Fuente o Situación) CONSECUENCIAS CONTROLES PLANEADOS CARGO
RESPONSABLE

Ruido (de impacto, intermitente, continuo) Disminución O Perdida De La Capacidad Auditiva

Iluminación (exceso o deficiencia)
Vibraciones
Temperaturas extremas (frio y calor)
Alteraciones Osteomusculares
Disconfort térmico
Presión atmosférica (Normal y ajustada)

FISICO
Radiaciones Ionizantes (Rayos X, gama, Beta y Alfa)
Radiaciones No Ionizantes (Laser, Ultravioleta, Infrarroja, radiofrecuencia, Fatiga Visual O Cansancio Ocular, Cefalea, Estrés
microondas)

Otro(¿Cuál?)

Virus Infecciones Agudas

Bacterias
Hongos
Rickettsias Ingestiòn
Parásitos
Picaduras Contacto con piel
Mordeduras de animales
Fluidos o excrementos Reacciones por intoxicacion
CONDICIONES DE SEGURIDAD BIOLOGICO

Dermatitis

Reacciones Alergicas

Mecánicos (maquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar, materiales Atrapamiento, Aplastamiento

proyectados)
Eléctrico (alta y baja tensión, estática) Caida Diferente Nivel
Locativo (almacenamiento, superficies de trabajo, condiciones de orden y Caída al Mismo Nivel
aseo)
Tecnológico (explosión, fuga, derrame, incendio) Desrrumbe de Estructura
Accidentes de tránsito Golpe por caida de Objetos
Públicos (robos, atracos, atentados de orden público, etc.)
Trabajos en Alturas Contactos Electricos
Espacios confinados
Otro(¿Cuál?)

Postura (prolongada, mantenida, forzada, anti gravitacional) Postura forzadas (posicion inadecuada)
Esfuerzo
Aplicación de fuerza
Movimiento Repetitivo
Manipulación Manual de Cargas Levantamiento de cargas Sin desplazamiento
BIOMECANICO

Levantamiento de cargas con desplazamiento

Empuje o arrastre de carga

Movimientos repetitivos por tiempos amplios

Gestión organizacional Estrés

Características de la organización del trabajo
Características del grupo social del trabajo
Condiciones de la tarea Violencia laboral Fisica y/o psicologico
Interfase persona - tarea
PSICOSOCIAL

Jornada de trabajo
Acoso Sexual
Acoso laboral
Inseguridad Contractual
Polvos orgánicos e inorgánicos Afecciones Respiratorias
Fibras
Rinitis, Sinusitis
Líquidos nieblas y rocíos
Gases y vapores Quemaduras en Piel
Humos metálicos y no metálicos
Material particulado Ingestiòn
QUÍMICOS

Inhalaciòn
Exposicion Ocular
Sismo Daños A La Instalación
Terremoto
Inundaciones Derrumbes
Vendaval
FENOMENOS
NATURALES

Derrumbe
Atrapamientos/Muerte
Precipitaciones (lluvias, granizadas, heladas)

Otro(¿Cuál?)

EQUIPO QUE ELABORA EL ATS

NOMBRE CARGO FIRMA OBSERVACIONES

ORIENTACION DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

Todos recibieron orientacion de Seguridad y Salud Laboral
SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

OBSERVACIONES

ACEPTADO POR: VERIFICADO POR:

NOMBRE
CARGO
NOMBRE
CARGO