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AREA DESERVICIOS MEDICOS

R.F.C CRM 6702109K6
CRUZ ROJA Certificado Medico 9-1008
MEXICANA

NOMBRE: SEXO: M F EDAD:

DDMICILIO: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)

_
FECHA DE NACIMIENTO:

DERECHOHABIENTE Al: IMSS_ISSSTE ISSEMYM OTRO NINGUNO

(EN CASO OESERMENOR OE18AHOS PONER ELNOMBREDELPADRE O TUTOR)

NOMBRE: PARENTESCO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (S)
SIGNOS VITALES: FC _ FR T/A. PESO TALLA

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS: SI, NO _ INFECTOCONTAGIOSAS: SI NO

SARAMPION RUBEOLA VARICELA. HEPATITIS ESCARLATINA. OTRAS

CIRUGIAS: SI NO

ALERGIAS: SI NO

TRANSFUCIONES: Sl, NO

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:

MEDICACIONACTUAL:

6. ENSU OPINION, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE El/LASOUCITANTE SON:

EXCELENTES (} BUENAS (} REGULARES (} MALAS ()

ESPECIFIQUE:

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO Y/0 GABINETE: _

EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO,

LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESION DESPUES DE HABERSE PRACTICADO EXAMEN MEDICO
MINUCIOSO, CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
NOAPTO PARA
APTO
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OBSERVAC10NES: OESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN El PACIENTEY LOS RESULTAOS DE SUS ExAMENES
MEDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

DIAGNOSTICO UNICO:
SE EXTIENOE LA PRESENTE PARA LOS USOS V FINES LEGALES QUE AL INTERESAOO CONVENGAN

LEON GUNANAJUATO A FIRMA Y NOMBRE DEL MEDICO

HOSPITAL-BLVD JUAN ALONSO DE TORRES PTE.TEL477-776-13-00