INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION GENERAL MEDICA

DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO

ST-2

COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL ASEGURADO:

1) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (ES)

2)NUMERO DE AFILIACION

3)CURP
4) MATRICULA

5)CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION

DATOS DE LA EMPRESA:
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL

7)REGISTRO PATRONAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO

8) TIPO DE ACCIDENTE
ACCIDENTE DE
TRABAJO

ACCIDENTE EN
TRAYECTO

INCAPACIDAD PERMANENTE

SI

ENFERMEDADES.
DE TRABAJO

9) FECHA DE ACCIDENTE O DE
RECLAMACION DE LA ENFERMEDAD
DE TRABAJO

DIA

MS

AO

DIA

MS

AO

10) INICIO DE LABORES

NO
NOTA: EM CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EM EL TRABAJO DETERMINARA.
LA FECHA DE INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE.

11) LUGAR

UMF 6
MIGUEL DE LA MADRID S/N,
JESUS MARIA.

DELEGACION

UNIDAD
MEDICA

AGS

12)NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO

FECHA DEL ALTA

FIRMA DEL MEDICO

MATRICULA

001 6867

ST-2/97