DECLARACION JURADA DE SALARIO FAMILIAR

DATOS DEL AGENTE

APELLIDO Y NOMBRE CUIL DNI CUIL AFILIADO

FORMATO: 00 | 00.000.000 | 0

DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA CELULAR

DATOS LABORALES

ESTABLECIMIENTO N° REP. COD. LIQUID. N° BOLETA

FORMATO: 00 | 0000 | 000

CARGO / HS CATEDRAS CARACTER

CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS

DATOS DE ESTADO CIVIL

SOLTERO/A DIVORCIADO/A

CASADO/A VIUDO/A

DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR / ADULTO A CARGO

APELLIDO Y NOMBRE CUIL DNI CUIL VIVE TRABAJA

SI NO PUBLICO PRIVADO NO

SI NO PUBLICO PRIVADO NO

SI NO PUBLICO PRIVADO NO

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL AGENTE

IMPORTANTE: LA PRESENTE DDJJ DEBE SER IMPRESA EN UNA SOLA HOJA (DOBLE FAZ)
DATOS DE HIJOS Y/O MENORES A CARGO

FECHA DE NACIMIENTO
N° APELLIDO Y NOMBRE CUIL DOCUMENTO CUIL EDAD ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
DIA MES AÑO

HIJOS Y/O MENORES A CARGO CON DISCAPACIDAD

FECHA DE NACIMIENTO
N° APELLIDO Y NOMBRE CUIL DOCUMENTO CUIL EDAD ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
DIA MES AÑO

IMPORTANTE: LA PRESENTE DDJJ DEBE SER IMPRESA EN UNA SOLA HOJA (DOBLE FAZ)