REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Forma 14-100

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NUMERO PATRONAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS D 1 9 8 6 1 7

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

LOS CHAGUARAMOS CIUDAD UNIVERSITARIA CARACAS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD N˚ TELÉFONO

Dr. SISO GARCÌA EARLE JESÙS 3,674,452 (212) 606-7492

7. DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACION FISCAL (RIF)

J G
SEGUROSOCIAL_HUC@HOTMAIL.COM X 2 0 0 0 0 0 9
DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CEDULA DE IDENTIDAD N˚

PARGAS LUGO JUNIO JOSE X

6,038,830
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
1 1 1989 5 1 2012

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
2012
MESES
ENERO 0.02
FEBRERO 0.00
MARZO 0.00
ABRIL 0.00
MAYO 0.00
JUNIO 0.00
JULIO 0.00
AGOSTO 0.00
SEPTIEMBRE 0.00
OCTUBRE 0.00
NOVIEMBRE 0.00
DICIEMBRE 0.00
TOTALES 0.02

OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
 APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

Lcda. MARTÌNEZ MARTÌNEZ KATIUSKA CAROLINA

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DIRECTORA (E) DE RECURSOS HUMANOS
PROVIDENCIA HUC Nº 142
DE FECHA 18/01/2019 CARACAS 1 4 2019 C.I.Nº 7.255.356
Este formulario esta autorizado por el IVSS y valido unicamente para ser consignado en la Oficina A dministrativas DDI/062012

EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gob.ve
TRABAJO PARA EL I.V.S.S
R O EMPLEADOR O EMPLEADORA
NUMERO PATRONAL

6 2
EMPLEADOR O EMPLEADORA

UDAD UNIVERSITARIA CARACAS

TELÉFONO

(212) 606-7492
8. REGISTRO DE INFORMACION FISCAL (RIF)

8 8
BAJADOR O TRABAJADORA
CEDULA DE IDENTIDAD N˚

6,038,830

OS DEVENGADOS

RACIÓN JURADA
RMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
C.I.Nº 7.255.356
DDI/062012