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FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA Nª DE COLEGIO Nª R.U.C

Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO
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INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990 DECRETO LEY HABITAT PROFUTURO
LEY Nª 20530 25897 AFP. INTEGRA PRIMA

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( ) RESIDENTE ( ) CLS Y/O SNP ( ) CAS ( )

FECHA DE INGRESO AL INO

DIA MES AÑO SEGÚN RESOLUCIÓN Y/O CONTRATO CARGO ACTUAL

FECHA DE NOMBRAMIENTO

DIA MES AÑO SEGÚN RESOLUCIÓN DE NOMBRAMIENTO CARGO

CATEGORÍA / NIVEL
DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

(*) GRADO
EDUCACIÓN COMPLETA Y/O
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA
OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima,_____de______________de______
______________________________
Firma del Trabajador
I.D.
DNI Nº ___________

HUELLA DIGITAL
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DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN
DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley Nº 27444 y el código penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................

CARGO:…........................................ .................................... D.N.I. Nº : .......................................

UBICACIÓN GEOGRAFICA:

Av. Jr. Calle. Psje.

Carretera ...................................................................................................................................................
........

..........................................................................................................................................................

Nº ....................................... Interior: ..............................................................................................

Mz. Lote. Zona. Km. ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Urbanización o lugar: .....................................................................................................................

Distrito: ............................................................................................................................................

Puntos de Referencia para la ubicación: ..................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lima, .....................................................................................

.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.

Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el área de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.