CUESTIONARIO EVALUACIÓN EMOCIONAL

NOMBRE DEL NIÑO: _________________________________________________________

EDAD: _____________________ FECHA: __________________________

NOMBRE DEL PADRE/MADRE QUE RESPONDE EL CUESTIONARIO: ____________________

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Las preguntas que responderá a este cuestionario son absolutamente confidenciales. Tienen como
propósito hacer un análisis muy preciso de qué es exactamente lo que le pasa a su hijo y de esa
manera poder darle una orientación apropiada.
Responda las preguntas que aparecen a continuación de la manera más clara, concisa y sincera
posible. Escriba al respaldo de la hoja si necesita de más espacio.
Si hay preguntas que no se acomodan a las características de su hijo u hogar (por ejemplo, no
tiene hermanos) anótelo.
No deje ninguna pregunta sin responder y recuerde que de la exactitud de sus datos dependerá
que las conclusiones del estudio correspondan a la realidad de las dificultades de su hijo.

En lo posible, cada uno de los padres deberán llenar por separado el cuestionario.

A. AMBIENTE FAMILIAR

1. ¿Cómo es la relación entre los padres?

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2. ¿Cómo es la relación del niño con sus hermanos?

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3. ¿Cómo es la relación de cada uno de los padres con los hijos (Anote si hay especial
atención sobre uno de ellos por alguna razón)
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4. ¿Cómo es la relación de su hijo con personas de su misma edad?
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B. MANEJO DISCIPLINARIO Y AFECTIVO

1. ¿Tiene su hijo satisfechas sus necesidades básicas?

 Apoyo (¿le enseña negativamente o lo castiga cuando comete errores?)

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 Aceptación (¿le permite dar opiniones, le acepta iniciativas, lo escucha cuando

quiere expresarle algo?) _______________________________________________

 Aprobación (¿comenta en voz alta sus logros, lo felicita por hacer algo apropiado o
conseguir una meta, le da privilegios ocasionalmente por hacer algo apropiado?)
___________________________________________________________________

 Atención y afecto (¿hay detalles cariñosos, habla con él frecuentemente, le juega,

lo mima?) ___________________________________________________________

 Comunicación (¿lo escucha sin reprobarlo, le pregunta frecuentemente sobre los

asuntos personales y sus intereses?) _____________________________________
___________________________________________________________________

 Responsabilidades (¿le asigna responsabilidades que están a su alcance y pueden

generarle sentimiento de logro?) ¿Cuáles?: ________________________________
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2. ¿Cómo es la manera más frecuente con que cada uno de los padres corrige al hijo
cuando hace algo inapropiado? ____________________________________________
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3. ¿De qué manera habitualmente aprueba a su hijo cuando considera que ha hecho algo
apropiado? _____________________________________________________________
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4. Indique ¿cuál de estos modelos de padres, lo describen más cercanamente a Usted?:

Laxo y afectivo:
Laxo y poco afectivo:
Estricto y afectivo:
Estricto y poco afectivo:

C. DEPENDENCIA

1. Física: ¿necesita el niño continuamente ayuda en todas sus actividades (vestirse,

asearse, comer, etc.)? ____________________________________________________
2. Emocional: ¿El niño necesita constante atención del adulto, de manifestaciones
afectivas, de aprobación?, ¿quiere ser siempre el centro de la atención, busca que le
rueguen, hace frecuentes pataletas, etc.? ____________________________________
______________________________________________________________________
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3. Dependencia de logro: ¿el niño está preguntando constantemente si las cosas le están
quedando bien, si es apropiado o no algo que hizo o hará?, ¿cómo hace para lograr
algo? _________________________________________________________________
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D. EVENTOS TRAUMÁTICOS AMBIENTALES

Anote cualquier suceso pasado, remoto o cercano que en su concepto, fue crucial para su
hijo (ver escenas de violencia, la desaparición de un ser querido, etc.)
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E. CONDUCTAS PROBLEMA:

1. ¿Cuál es la respuesta habitual del niño frente a situaciones de frustración (si se le

pierde algo, se le niega una cosa, si se le exige, etc.)? ___________________________
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2. ¿Qué miedos o temores tiene su hijo? _______________________________________

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3. ¿Su hijo muestra respuestas orgánicas de ansiedad? (sudoración cuando está nervioso,
trastorno de sueño, trastorno de alimentación, se moja en los pantalones, si tiene
susto, agacha la cabeza cuando va a hablar, llora por cualquier motivo, está siempre
retorciéndose las manos, etc.) _____________________________________________
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F. COMPORTAMIENTO DEPRESIVO

Anote si el niño con frecuencia:

1. Dice que no se siente bien (está aburrido o triste). ____________________________

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2. Si hay llantos frecuentes por causas no físicas (no hay dolores o enfermedades físicas)
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3. Habitualmente no intenta hacer algo de nuevo cuando pierde o ha fracasado.

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4. Verbaliza continuamente que no es capaz de hacer las cosas. ____________________

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______________________________________________________________________
5. Con regularidad dice que él no le gusta a los demás ____________________________
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6. Él piensa que hay mucha gente mala. ________________________________________

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7. Juega poco, participa pocas veces en actividades, disfruta de muy pocas situaciones.
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8. Se ve continuamente preocupado. __________________________________________

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9. Es muy solitario _________________________________________________________

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10. Se duerme en clase. ____________________________________________________

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11. Se comporta agresivamente sin un motivo aparente o por cosas triviales.

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Aprendizaje Por Observación

Califique SI o NO cada uno de los padres por aparte:

1. ¿Se considera una persona con dificultades para las relaciones interpersonales? _____
2. ¿Se considera una persona muy ansiosa, muy nerviosa? ________
3. ¿Se considera un padre/madre sobreprotector? _______
4. ¿Se deprime con frecuencia? ______
5. ¿Se considera una persona controlada (que no se exalta con facilidad)? __
G. AUTOCONCEPTO

1. ¿El niño tiene algún problema o característica física que le preocupe o incomode?
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2. ¿Su hijo piensa que es menos inteligente que sus demás amigos?______________
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3. ¿Su hijo cree que no es muy hábil para hacer ciertas cosas? ___________________
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4. ¿Su hijo se queja con frecuencia de que los demás niños no lo quieren o no lo
aceptan? ___________________________________________________________
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5. ¿Su hijo dice algunas veces que el quisiera ser diferente en algún aspecto?
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COMENTARIOS

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Muchas gracias