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Investigación de Incidentes
Investigación de Incidentes
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Arequipa, 29 mayo 2021
Ing. Job Hidalgo Gómez
CONTENIDO
1. Introducción
2. Causas de incidentes
• LEY N° 29783 - Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Art. 42°, 92° y 93°)
Fuente OIT
ACCIDENTES
PANORAMA INTERNACIONAL
Sectores de alto riesgo en el ámbito laboral
Los trabajadores están expuestos a peligros: Físico, Se calcula que entre 50% y 70% de la fuerza laboral en los
químico, biológico y psicológico, que pueden constituir países en desarrollo está expuesta a estos tipos de
un riesgo para su salud. peligro, en especial 5 sectores:
▪ Minería
▪ Agricultura
▪ Industria maderera
▪ Pesca
Las cargas pesadas de trabajo físico o condiciones de ▪ Construcción
trabajo ergonómicamente deficientes pueden ocasionar
lesiones y trastornos musculo-esqueléticos. Más de 300 millones de trabajadores sufren lesiones
profesionales no mortales cada año, lo que significa que
más de 800 mil personas se lesionan cada día en su
trabajo (OIT).
Estas enfermedades se encuentran entre los problemas
más importantes de salud en el trabajo, además, Hoy se reconoce al estrés laboral uno de los principales
constituyen una de las principales causas de ausentismo problemas para la salud de la población trabajadora,
laboral. organizaciones como1 la OIT y la OMS han resaltado el
impacto en la productividad.
ACCIDENTES
ACCIDENTES EN EL MUNDO
Deepwater Horizon
Three Mile Island
Labrooke Grove
BP Texas City
Piper Alpha
Potters Bar
Buncefield
Chernobyl
Columbia
Clapham
Longford
Southall
Nimrod
Bophal
Herald
(1984)
(2010)
(1979)
(1985)
(1986)
(1987)
(1988)
(1988)
(1997)
(1998)
(1999)
(2002)
(2003)
(2005)
(2005)
(2006)
FACTORES CONTRIBUYENTES
Formación y competencia
Adecuación de procedimientos
Comunicación en seguridad
Gestión de cambios
Lekka C. et al. A review of the literature on effective leadership behaviours for safety. RR952. HSE, 2012 https://www.youtube.com/watch?v=x-_W-acfrjw&t=6s
ACCIDENTES
PERÚ
Trabajadores Fallecidos por Tipo de Empresa en Minería Trabajadores Fallecidos por Tipo de Accidente en Minería
Período 2000 - 2020 Período 2000 - 2020
500
60 434
450
50
400
40
350
30 298
300
20
250
10 200
0 150
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 104 96
100 73
20 14 31 21 13 21 26 15 25 14 31 22 20 20 15 9 7 10 9 15 7 54
50
34 52 42 33 43 48 39 47 39 42 32 23 23 20 15 14 15 23 10 13 1
0
3 7 11 7 2 6 12 7 8 12 6
Caída de Choque contra Caída de Atrapado por Intoxicación… Otros
54 66 73 54 56 69 65 62 64 56 66 52 54 47 32 29 34 40 27 40 14 Rocas o atrapado Personas derrumbe…
Otros
FUENTE: MINEM (20/02/2021)
CAUSAS DE ACCIDENTES
Procedimiento
Personas de Trabajo
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y
horas de trabajo.
ORIGEN DEL ACCIDENTE
Desvío
Errores
Actos y Condiciones
Inseguras
Incidentes
Accidentes
Error
Humano
Acción Acción
Deliberada Involuntaria
Habituales
Excepcionales Sobre reglas Fallas de Fallas de
Actos de conocimiento memoria atención
sabotaje
- Protección de equipos
Accidentes - Cuasi accidentes - Protección de las personas (EPP)
- Equipos auxiliares
- Cinturón de seguridad
- …
- Sistemas de Gestión
- Normas y procedimientos
- Buenas prácticas
- Auditorías
- Entrenamientos
- …
Comportamiento
Obligación Motivación
Tiempo
LA CLAVE ESTA EN LAS PERSONAS
98%
...a las actitudes y al
comportamiento
MAXIMIZAR MINIMIZAR
LO DESEADO LO NO DESEADO
• Productividad • Derroches
• Calidad • Defectos
• Seguridad • Daños
• Medio Ambiente • Deterioros
• Clima Laboral • Desmotivación
DESEMPEÑO DE SEGURIDAD
NOSACQ-50
MENSAJE
Frank Bird
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Pérdidas
• CAUSAS
INMEDIATAS VICTIMA • Personas
• CAUSAS DESVIACIONES ABSORBE ACCIDENTE • Ambiente
BASICAS Y ENERGÍA • Propiedad
• FALTA DE • Proceso
CONTROL • Materiales
Falta de control
inmediatas
Factores de
en el SGSST
básicas
Causas
Causas
Riesgos
Condiciones Factores
Inseguras del trabajo
ACTUAR PLANEAR
ACTUAR • Formular el problema
• Estandarizar (Inicia con información básica)
VERIFICAR
HACER
• Efectividad de las soluciones • Elabore el informe
(Difundir indicadores antes y después)
(Claridad y enfoque)
• Ejecutar las soluciones
(Acciones correctivas y preventivas)
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
• Técnicas activas
• Técnicas reactivas
• Técnicas complementarias
La Investigación permite:
Criterios Generales:
Criterios Generales:
El proceso de investigación
Análisis de Causalidad
Análisis y 7. Seguimiento y Evaluación
Estudios Especializados
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Recolección de Evidencias
• Vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.
• La rapidez es esencial para validar información, llegar pronto a la escena ayuda a encontrar
testigos para entrevistar.
• Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros durante
la entrevista.
• Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¡¡¡AGRADECER SINCERAMENTE!!!
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
5. Analizar con
2. Pedir un el entrevistado
3. Hacer
1. Recordar el relato lo más 4. Verificar si se posibles medios
preguntas que
propósito de la objetivo posible ha comprendido para evitar la
complementeel
investigación posible de los lo que sucedió repetición del
relato
hechos evento
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
• Equipo
• Herramientas
• Materiales
• Facilidades de la planta
• Escombros esparcidos
• Muestras, partes, y propiedades de elementos
físicos asociados al accidente.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Evidencia Documentaria
Esta evidencia podrá estar en la forma impresa, fotos, videos, cinta magnética,
o medio electrónico, tanto en el lugar o en archivos en otras ubicaciones.
Recopilación de Información
❑ Revisión de la documentación
Análisis de Datos
EL SUPERVISOR
Porqué :
❖ Afecta a su gente y área de responsabilidad
❖ Tiene un problema que necesita resolver
❖ Conoce mejor a la gente y a las condiciones
❖ Sabe mejor cómo obtener información
❖ Tendrá que tomar o proponer medidas
❖ Necesita mejorar su gestión
AYUDA Y ASESORIA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿Quien investiga?
Representante
Comité
Org.
Sindicales
SST
Empleador Trabajadores
Investigación
de
Accidentes
Esta investigación debe ser comunicada
a la autoridad administrativa de trabajo,
indicando las medidas de prevención
Art. 92° Ley N° 29783
adoptadas.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿Cómo investigar?
Establecer e implementar
acciones correctivas
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Informe de la Investigación
• Cumplimiento de la metodología
• Causas y consecuencias del accidente
• Medidas correctivas y su implementación
• Costos directos e indirectos producidos por el accidente
Las acciones Es importante recordar que este tipo de acciones en algunos casos pueden
a correctivas comenzar a atacar las causas raíces, como una acción inicial e inmediata, pero no
temporales son las acciones correctivas permanentes.
1 Recoger información
2 Identificar causas de accidentes
8 Cumplimiento legal
3 Análisis de la información
obtenida
Etapas de
investigación
7 Demostrar interés de la de
empresa en la Seguridad accidentes 4 Determinar las causas
del accidente
6 Crear pertenencia en el
personal haciendo partícipe
5 Determinar medidas y
en la investigación planes de prevención
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
• Seguimiento
• Sociabilizar
CONCLUSIONES
Para prevenir,
Tan importante es comunicar como escuchar.
Las personas de nuestra empresa
Tienen mucho que aportar.
METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN
MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron
la ocurrencia del accidente.
EJEMPLO
1. Programas
inadecuados Factores
Actos
2. Estándares Personales Contacto
Inseguros Persona
inadecuados con
Propiedad
3. Inadecuado energía o
Condiciones proceso
cumplimiento Factores sustancia
inseguras
de los del Trabajo
estándares
Análisis de riesgo
✓ Identificación y
Practicas evaluación
inadecuadas deficiente de las
exposiciones a Sistema de
pérdidas. advertencia
inadecuado - Lesión personal
✓ Falta de
comunicaciones - Daños a
vehículo
✓ Carretera en - Impactos al
Falta de mantenimiento ambiente
capacitación - Pérdidas en
proceso
MÉTODO 5 POR QUÉ
1 ¿Por qué? 2 ¿Por qué? 3 ¿Por qué? 4 ¿Por qué? 5 ¿Por qué?
CAUSA RAIZ
MÉTODO 5 POR QUÉ
EJEMPLO
Mi auto no
arranca
Porque no estoy
Porque el alternador manteniendo mi auto
Porque el ¿Por qué se está fuera de su vida de acuerdo a las
Porque la batería alternador no rompió un útil y no fue recomendaciones del
esta muerta funciona componente? reemplazado fabricante
CAUSA RAIZ
MÉTODO 5 POR QUÉ
Esguince en EJEMPLO
rodilla
Porque se cayó
de la silla
¿Por qué?
Porque a la silla le
faltaba una rueda
¿Por qué?
Porque se
rompió
¿Por qué?
Porque estaba
deteriorada
¿Por qué?
Porque no se le
brinda
mantenimiento
¿Por qué?
MÉTODO ESPINA DE PESCADO
MEDIO
MÁQUINA MÉTODO
AMBIENTE
ACCIDENTE
MANO DE
MEDICIÓN MATERIALES
OBRA
MÉTODO DE LAS 4 “P”
POSICIÓN PAPELES
METODO DE LAS
4 ”P”
PERSONAS PARTES
MÉTODO DE LAS 4 “P”
TapRooT®, es todo un sistema para la resolución de problemas en cualquier industria, cuyo objetivo es
dar con la raíz que lo causó, y su relación con otros factores, logrando no sólo la resolución efectiva del
problema original, sino además eliminando la repetición de éste y otros problemas potenciales no
detectados anteriormente. Es, en definitiva, el método más eficiente para la mejora continua de los
procedimientos de toda la empresa.
MÉTODO TAPROOT
3 Defina
Factores Causales Sobre la base de las condiciones de
Determinación cada evento, determinar el problema o
LIDERAZG0
• Honestos
• Mirar hacia adelante
• Servir de inspiración
• Ser competentes
EL DESAFÍO DEL LIDERAZGO (The Leadership Challenge)
JAMES M. KOUZES Y BARRY Z. POSNER - 2007
LIDERAZGO VISIBLE
LAS 5 TAREAS DEL LÍDER
Mantener la coherencia
Modelar el Camino Dar el ejemplo
Buscar oportunidades
Desafiar el Proceso
Experimentar / Arriesgarse
Reconocer contribuciones
Estimular el Corazón
Celebrar y felicitar
EL DESAFÍO DEL LIDERAZGO (The Leadership Challenge)
JAMES M. KOUZES Y BARRY Z. POSNER - 2007
LIDERAZGO VISIBLE
MODELAR
EL CAMINO
Valores
COMPROMISOS
PRÁCTICA
INSPIRAR
ESTIMULAR Estimular y Mirar el
futuro
UNA VISIÓN
EL CORAZÓN felicitar
COMPARTIDA
Ofrezca Innovar y
apoyo crear
HABILITAR A DESAFIAR EL
OTROS PARA PROCESO
ACTUAR
MODELAR EL CAMINO
Líder
Roles
Metas
CALIDAD
SERIEDAD
CUMPLIMIENTO
Normas
EFICIENCIA
28
SEGURIDAD
72
DINÁMICAS SENSIBILIZACIÓN
INSPIRAR LA VISIÓN
CONCIENCIA
OBSERVACIÓN
CONVERSACIÓN
INTERVENCIÓN
RECONOCIMIENTO
HABILIDADES
PROCESOS
ESTÁNDARES
PROCEDIMIENTOS
REQUISITOS
TÉCNICO
14%
26%
60%
(CLIENTE SATISFECHO)
ENTREGA AL CLIENTE
PROCESOS OPERATIVOS / CLAVE
PROCESOS DE SOPORTE
EL PROCESO DE GERENCIA
Las Funciones Las Funciones Objetivo de
Esenciales Adicionales Dirección
DECIDIR
PLANIFICAR
G COMUNICAR
E
R ORGANIZAR MOTIVAR EFICIENCIA Y
E EFECTIVIDAD
N DE LA
COORDINAR
T LIDERAR EMPRESA
E
S DELEGAR
CONTROLAR
DISCIPLINAR
HABILITAR A OTROS
Información
Escuchar
Nosotros
Soluciones Aprender
Colaboración Confianza
Educar
ESTIMULAR EL CORAZÓN
Bienestar
de
empleados
Reducción Reducción
de costos accidentes
LIDERAZGO
VISIBLE
Mejor clima Reducción
laboral ausentismo
Satisfacción
Aumento
de
producción
empleados
CULTURA DE SEGURIDAD
Orientando la
energía desde Cambiando el papel
la Alta del Equipo
Dirección
Instinto Directivo
Natural
2020
Coaching de
Supervisión Liderazgo Seguridad a todos
los niveles
2021
Individuo
2022
Equipos
Cero
Un proceso planificado y estructurado Dedicación y Compromiso
Organización Interdependiente
RESULTADOS
PANAMÁ - 2015 / 2018
3000
2604
2500 2219
2000
1500 1393
N° PERSONAL N° INCIDENTES
RESULTADOS
COLOMBIA - 2018
LTI FAI
5
RWI
8 6
4 5
4 6 5
3 6 4
4
3 4
2 4 3 3
2 2 2
2 2
1 1 2
1 1 1
0 0 1
0 0 0 0
0 0
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
CUASI INCIDENTE
5
4
4
3
2
1 1 1
1
0 0 0
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
RESULTADOS
PERÚ - 2019 / 2020
INCAPACITANTES
LEVES
4.5 4 4
3.5 3 4
3 3.5 3 3
2.5 3
2 2
2 2.5 2
2
1.5 1 1 1 1 1
1.5 1 1 1 1
1 1
0.5 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
E F M AM J J ASO N D E F M A M J J A -0.5 E F M A M JJASONDE F M A M J J A
2018 2019 2018 2019
ACCIDENTES TOTAL
LEVES + INCAPACITANTES
45 40
40
35
29
30
25
20 16
15
10 5
5
0
2017 2018 2019 2020
ACCIONES PARA EL CAMBIO
3. Capacitación / Concientización.
3. Capacitación / Concientización.
“El liderazgo es
la capacitad de
transformar la
visión en
realidad”
Warren Bennis
Pionero del Liderazgo
BIBLIOGRAFÍA
DEFINICIÓN
auxilios.
CAUSAS
FALLAS
INMEDIATAS
DE ACCIDENTE CONSECUENCIAS PERDIDAS
Y CAUSAS
CONTROL
BASICAS
Las
Las causas? El Problema?
Consecuencias?
NOTIFICACIÓN
NOTIFICACIÓN
24 horas
CENTROS
❑ Accidentes de trabajo.
MÉDICOS
ASISTENCIALES ❑ Enfermedades
profesionales.
5 días hábiles de
conocer el diagnostico
Artículo 110. Reglamento Ley N° 29783
Artículo 82. Ley N° 29783
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO
Máximo de 30 días
RECORRER
instalaciones/ áreas o
lugar de trabajo
DOCUMENTACIÓN
Según materia
USAR
(Principio de
razonabilidad y EPP´s, según riesgo
proporcionalidad)
VERIFICAR
VISITA DE
Riesgo grave e INSPECCIÓN
inminente INSPECCIONAR
(paralizar, Durante normal
inobservancia, funcionamiento
cuando no pueda (inicio –fin)
controlarse)
Los Reglamentos sectoriales que establezcan obligaciones y derechos superiores a los contenidos en la Ley y
el Reglamento, prevalecerán sobre éstos.
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO
Leves S/194 S/215 S/301 S/344 S/387 S/473 S/602 S/688 S/774 S/989
Graves S/473 S/602 S/688 S/774 S/860 S/1,075 S/1,247 S/1,462 S/1,634 S/1,935
Muy grave S/989 S/1,075 S/1,247 S/1,376 S/1,548 S/1,763 S/2,021 S/2,322 S/2,623 S/2,924
Pequeña empresa
Leves S/387 S/602 S/774 S/989 S/1,376 S/1,935 S/2,623 S/3,569 S/4,343 S/9,675
Graves S/1,935 S/2,537 S/3,311 S/4,171 S/5,418 S/6,966 S/8,987 S/10,449 S/12,083 S/19,350
Muy grave S/3,311 S/4,257 S/5,504 S/7,052 S/9,202 S/11,825 S/15,308 S/18,576 S/21,285 S/32,895
No MYPE
Leves S/1,118 S/3,827 S/5,418 S/10,019 S/13,330 S/16,039 S/22,790 S/32,723 S/46,741 S/66,736
Graves S/6,751 S/16,856 S/22,446 S/28,079 S/33,669 S/44,935 S/56,158 S/78,604 S/89,827 S/112,316
Muy grave S/11,309 S/22,575 S/33,884 S/49,708 S/60,974 S/79,077 S/101,652 S/135,536 S/180,729 S/225,879
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD
• PRINCIPALES INDICADORES
❖ Índice de Frecuencia.
❖ Índice de Severidad.
IMPACTO
❖ Tasa de Accidentalidad.
❖ Proporción de AT investigados.
RESPONSABLE DE
ITEM TIPO PLAZO DE REPORTE
REPORTE