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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

MAESTRÍA DE INGENIERÍA INDUSTRIAL


CURSO: GESTIÓN DE PREVENCIÓN EN SEGURIDAD

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Arequipa, 29 mayo 2021
Ing. Job Hidalgo Gómez
CONTENIDO

1. Introducción

2. Causas de incidentes

3. Fases de investigación de incidentes

4. Respuesta inicial ante incidentes

5. Recopilación de evidencias (Criterios)

6. Investigación de las causas de los incidentes (declaración)

7. Plan de acciones correctivas o preventivas

8. Verificación de la eficacia de las acciones tomadas


OBJETIVOS

Al finalizar la disertación los participantes estarán en condiciones de:

➢ Conocer los principios y criterios para liderar una


investigación de accidentes de acuerdo al
procedimiento de la organización y metodología.
➢ Efectuar el análisis de accidentes a fin de prevenir su
recurrencia.
➢ Realizar investigaciones efectivas para identificar los
factores causales y las causas raíz.
➢ Proponer y aplicar las acciones correctivas.
➢ Motivar a sus trabajadores en la importancia de
reportar los incidentes, cualquiera sea su magnitud.
INTRODUCCIÓN

• Los accidentes laborales son parte de una realidad que


preocupa a nivel mundial.
• Se realizan esfuerzos por implementar una serie de políticas
desde el estado.
• Según el MINEM, el país pierde el 4% del PIB por
los accidentes y las enfermedades profesionales en la
minería, poco más de US$10 mil millones al año.
• Las cifras indican que aún se requieren mejorar los sistemas,
tal que permitan asegurar “la vida, salud e integridad de
los trabajadores”.
INTRODUCCIÓN
• Todos los accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales
deben investigarse.
• El objetivo es conocer las causas que ocasionaron el evento.
• Si no se hace una buena investigación la probabilidad de la ocurrencia de eventos no
deseados son cada vez más altos.
• Luego de la investigación se debe comprobar la eficacia de las medidas para que no
vuelvan a ocurrir.
MARCO LEGAL

• LEY N° 29783 - Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Art. 42°, 92° y 93°)

• D.S. N° 005-2012-TR - Reglamento de la ley de SST. (Art. 88°)

• D.S. N° 024-2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. (CAP. XIX)

• R.M. N° 050-2013-TR - Formatos Referenciales contemplan información mínima que deben

contener los registros obligatorios del SGSST. (Art. 33°)

• D.S. N° 012-2014-TR - Aprueba registro único de información de accidentes de trabajo.


ACCIDENTES
PANORAMA INTERNACIONAL
Muertes relacionadas con accidentes y enfermedades de
trabajo en el mundo
Economías ex Socialistas
Economías de Mercado Establecidas
(EES)
(EME)
• 461 muertes por día
• 822 muertes por día • 19 muertes por hora
• 34 muertes por hora
India
América Latina y el Caribe (IND)
(ALC)
• 914 muertes por día
• 415 muertes por día • 38 muertes por hora
• 17 muertes por hora
China
(CHN)
Medio Oriente
(MO) • 1,344 muertes por día
• 56 muertes por hora
• 408 muertes por día
• 17 muertes por hora
Estados Asiáticos e islas
(ASS)
África Subsahariana 6 mil 072 muertes por
(ASS) día • 741 muertes por día
• 31 muertes por hora
• 967 muertes por día 252 muertes por
• 40 muertes por hora
hora
Fuente OIT
ACCIDENTES
PANORAMA INTERNACIONAL
Principales causas de mortalidad por causa de trabajo en el mundo

Fuente OIT
ACCIDENTES
PANORAMA INTERNACIONAL
Sectores de alto riesgo en el ámbito laboral
Los trabajadores están expuestos a peligros: Físico, Se calcula que entre 50% y 70% de la fuerza laboral en los
químico, biológico y psicológico, que pueden constituir países en desarrollo está expuesta a estos tipos de
un riesgo para su salud. peligro, en especial 5 sectores:

▪ Minería
▪ Agricultura
▪ Industria maderera
▪ Pesca
Las cargas pesadas de trabajo físico o condiciones de ▪ Construcción
trabajo ergonómicamente deficientes pueden ocasionar
lesiones y trastornos musculo-esqueléticos. Más de 300 millones de trabajadores sufren lesiones
profesionales no mortales cada año, lo que significa que
más de 800 mil personas se lesionan cada día en su
trabajo (OIT).
Estas enfermedades se encuentran entre los problemas
más importantes de salud en el trabajo, además, Hoy se reconoce al estrés laboral uno de los principales
constituyen una de las principales causas de ausentismo problemas para la salud de la población trabajadora,
laboral. organizaciones como1 la OIT y la OMS han resaltado el
impacto en la productividad.
ACCIDENTES
ACCIDENTES EN EL MUNDO

Russian sub marine

Deepwater Horizon
Three Mile Island

Labrooke Grove

BP Texas City
Piper Alpha

Potters Bar

Buncefield
Chernobyl

Columbia
Clapham

Longford
Southall

Nimrod
Bophal

Herald
(1984)

(2010)
(1979)

(1985)

(1986)

(1987)

(1988)

(1988)

(1997)

(1998)

(1999)

(2002)

(2003)

(2005)

(2005)

(2006)
FACTORES CONTRIBUYENTES

Compromiso con la seguridad

Complacencia y falta de supervisión

Formación y competencia

Aprendizaje de incidentes previos

Adecuación de procedimientos

Conciencia y gestión del riesgo

Comunicación en seguridad

Claridad roles y responsabilidad

Gestión de cambios

Lekka C. et al. A review of the literature on effective leadership behaviours for safety. RR952. HSE, 2012 https://www.youtube.com/watch?v=x-_W-acfrjw&t=6s
ACCIDENTES
PERÚ
Trabajadores Fallecidos por Tipo de Empresa en Minería Trabajadores Fallecidos por Tipo de Accidente en Minería
Período 2000 - 2020 Período 2000 - 2020
500
60 434
450
50
400
40
350
30 298
300
20
250
10 200
0 150
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 104 96
100 73
20 14 31 21 13 21 26 15 25 14 31 22 20 20 15 9 7 10 9 15 7 54
50
34 52 42 33 43 48 39 47 39 42 32 23 23 20 15 14 15 23 10 13 1
0
3 7 11 7 2 6 12 7 8 12 6
Caída de Choque contra Caída de Atrapado por Intoxicación… Otros
54 66 73 54 56 69 65 62 64 56 66 52 54 47 32 29 34 40 27 40 14 Rocas o atrapado Personas derrumbe…

E. MINERA 369 Caída de Rocas


28 Choque contra o atrapado
41 29
E. CTTA 613
Caída de Personas
E. CONEXA 77
10
Atrapado por derrumbe
TOTAL 1059 5 9
7
Intoxicación

Otros
FUENTE: MINEM (20/02/2021)
CAUSAS DE ACCIDENTES

Procedimiento
Personas de Trabajo

Incumplimiento Falta de difusión


y entendimiento
procedimientos ¿Porque?
Falta de Falta OPT
capacitación y Seguimiento
entrenamiento y control

Causas Potenciales ACCIDENTES


Gestión
Planeamiento Personal de Riesgos
insuficiente Nuevo Débil comunicación

Tensión Falta evaluación de desempeño


Falta Supervisión
información deficiente Mejorar plan de trabajo

Diseño de Ambiente Organización


Trabajo Laboral
REFLEXIÓN

TODOS DEBEMOS SABER QUE EL FIN DE LA INVESTIGACIÓN ES


PREVENIR O CONTROLAR LA REPETICIÓN DE UN ACCIDENTE
SIMILAR

Si usted sufre un accidente o un incidente, REPÓRTELO!!!!.


No importa lo pequeño que parezca, diríjase a su supervisor y hágaselo saber.
ACCIDENTE DE TRABAJO

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y
horas de trabajo.
ORIGEN DEL ACCIDENTE

Desvío

Errores

Actos y Condiciones
Inseguras

Incidentes

Accidentes

Lesiones a las Daños a la Interrupciones


Personas Propiedad en los Procesos

• Lesiones leves • Daños Leves • Minutos


• Lesiones Graves • Daños Graves • Horas
• Muerte • Daños Catastróficos • Días
• “n” Muertes • Destrucción Total • Semanas
• Permanente
ORIGEN DEL ACCIDENTE

Error
Humano

Acción Acción
Deliberada Involuntaria

Violación Equivocación Lapsus Desliz

Habituales
Excepcionales Sobre reglas Fallas de Fallas de
Actos de conocimiento memoria atención
sabotaje

Determinación de las condiciones que provocan errores


EVOLUCIÓN DE ACCIDENTABILIDAD

- Protección de equipos
Accidentes - Cuasi accidentes - Protección de las personas (EPP)
- Equipos auxiliares
- Cinturón de seguridad
- …
- Sistemas de Gestión
- Normas y procedimientos
- Buenas prácticas
- Auditorías
- Entrenamientos
- …
Comportamiento

Obligación Motivación

Tiempo
LA CLAVE ESTA EN LAS PERSONAS

Por nuestra experiencia una


PÉRDIDA es causada por
fallas de gestión… 2%...a factores
diversos

98%
...a las actitudes y al
comportamiento

De acuerdo con los Estudios de DuPont.


Referencias : “Value-Based Safety Process” Terry E. McSween, Ph.D.
CULTURA PREVENTIVA
LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFOQUES PREVENTIVOS
VISIÓN DE LA EMPRESA

LAS EMPRESAS SE CREAN Y ORGANIZAN


PARA OBTENER RESULTADOS.

PERO .... QUÉ RESULTADOS?

MAXIMIZAR MINIMIZAR
LO DESEADO LO NO DESEADO

• Productividad • Derroches
• Calidad • Defectos
• Seguridad • Daños
• Medio Ambiente • Deterioros
• Clima Laboral • Desmotivación
DESEMPEÑO DE SEGURIDAD

NOSACQ-50
MENSAJE

“El profesional de Seguridad es aquel


que aconseja, evalúa, ayuda, facilita,
enseña…
pero no es que deteriora, acusa,
deprime, estorba, molesta,
desmoraliza”.

Frank Bird
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

SECUENCIA DEL ACCIDENTE

Pérdidas
• CAUSAS
INMEDIATAS VICTIMA • Personas
• CAUSAS DESVIACIONES ABSORBE ACCIDENTE • Ambiente
BASICAS Y ENERGÍA • Propiedad
• FALTA DE • Proceso
CONTROL • Materiales

ENTRADA PROCESO SALIDA


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

¿Por qué investigar?

Peligros Actos Factores Causas


inseguros Personales Raíces

Falta de control
inmediatas
Factores de

en el SGSST
básicas
Causas
Causas
Riesgos

Condiciones Factores
Inseguras del trabajo

Art. 42° Ley N° 29783


PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Ciclo PHVA: Modelo para la toma de decisiones

ACTUAR PLANEAR
ACTUAR • Formular el problema
• Estandarizar (Inicia con información básica)

(Cumplimiento de las acciones) • Reúna las evidencias y analice


• Mejorar los hechos
(4 “P”, entrevistas, )
(Difundir las medidas)
• Analizar las causas
A P (Modelo de Causalidad, lluvia de ideas, árbol de
causas, 5W, )
• Planear soluciones
V H (Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y
responsables)

VERIFICAR
HACER
• Efectividad de las soluciones • Elabore el informe
(Difundir indicadores antes y después)
(Claridad y enfoque)
• Ejecutar las soluciones
(Acciones correctivas y preventivas)
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Las técnicas de seguridad aplicables en la gestión


preventiva se clasifican en:

• Técnicas activas

• Técnicas reactivas

• Técnicas complementarias

La Investigación de Accidentes es una técnica de seguridad reactiva que tiene como


propósito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente
intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas
más efectivas.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

La Investigación permite:

✓ Identificar las deficiencias de la administración.


✓ Tener información necesaria para identificar aquellas labores de mayor riesgo
en donde es necesario fortalecer la capacitación.
✓ Formular las acciones correctivas para evitar que se repita el accidente.
✓ Mantener en los trabajadores la conciencia de practicar buenos hábitos.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Criterios Generales:

• Evitar la búsqueda de culpables. Una investigación técnica del accidente persigue


identificar “causas” (factores) nunca responsables.
• Recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

• Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”.


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Criterios Generales:

• Levantar la información en el mismo


lugar del accidente, recoger fotografías.

• Detectar la mayor cantidad de factores


que desencadenaron el accidente.

• Considerar todas las pérdidas.


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

El proceso de investigación

1. Reacción ante la emergencia 4. Definición de las Medidas de Control

2. Recolección de Evidencias 5. Elaboración del Informe

3. Análisis de los datos 6. Aplicación de las Medidas de Control

Análisis de Causalidad
Análisis y 7. Seguimiento y Evaluación
Estudios Especializados
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Reacción ante la Emergencia

▪ Tomar el control en el lugar de los hechos

▪ Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia

▪ Controlar accidentes potenciales secundarios

▪ Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

▪ Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas

▪ Investigar para determinar el potencial de pérdida

▪ Notificar a los ejecutivos que corresponda


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Recolección de Evidencias

Tres tipos de evidencias son recolectadas durante la investigación:

Evidencias y testimonios de las personas incluye observaciones y


declaraciones de los testigos

Evidencia Física es el material relacionado al accidente (p.e. equipos, partes,


residuos y otros artículos materiales)

Evidencia documentaria incluye información escrita o electrónica, tales como


registros, reportes, procedimientos y otra documentación.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Recolección de Evidencias - Personas

• Evidencia difícil de tratar es conocer aspectos de la mente del individuo.

• Vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.

• La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad de la información disponible.

• La rapidez es esencial para validar información, llegar pronto a la escena ayuda a encontrar
testigos para entrevistar.

• Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros durante
la entrevista.

• Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Recolección de Evidencias - La entrevista

• Hágale sentirse cómodo


• Explíquele el propósito
• Pídale que relate lo sucedido
• Use la técnica de preguntas
• Escúchele con atención
• Verifique comprensión del relato
• Solicítele su aporte

¡¡¡AGRADECER SINCERAMENTE!!!
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Recolección de Evidencias - La entrevista


Esquema recomendado de una entrevista

5. Analizar con
2. Pedir un el entrevistado
3. Hacer
1. Recordar el relato lo más 4. Verificar si se posibles medios
preguntas que
propósito de la objetivo posible ha comprendido para evitar la
complementeel
investigación posible de los lo que sucedió repetición del
relato
hechos evento
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Toda investigación debe contestar seis preguntas básicas ENTREVISTA


y manifestar qué ocurrió paso por paso. Ejemplo

1. ¿Quién resultó herido? ¿Su salud fue afectada o


estuvo implicado en el suceso que se investiga? 1. ¿Quién vio el choque?
2. ¿Dónde ocurrió el accidente? 2. ¿Qué le pasó a los frenos?
3. ¿Cuándo ocurrió el accidente? 3. ¿Cuándo fallaron los frenos?
4. ¿Qué sucedió en el momento el accidente? 4. ¿Dónde estaban los frenos de
5. ¿Cómo ocurrió el accidente? parada?
6. ¿Por qué ocurrió el accidente? 5. ¿Por qué no le avisaron al
mecánico?
La eficacia de la investigación de un accidente recae
en encontrar la respuesta a estas seis preguntas 6. ¿Cómo pasó el choque?
fundamentales.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Recolección de Evidencias - Física

La evidencia física más obvia relacionada a un accidente a menudo incluye objetos


materiales tales como:

• Equipo
• Herramientas
• Materiales
• Facilidades de la planta
• Escombros esparcidos
• Muestras, partes, y propiedades de elementos
físicos asociados al accidente.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Evidencia Documentaria

Esta evidencia podrá estar en la forma impresa, fotos, videos, cinta magnética,
o medio electrónico, tanto en el lugar o en archivos en otras ubicaciones.

Esta evidencia es útil para:

• Examinar completamente las políticas, estándares, y especificaciones que


modelaron el ambiente en el cual ocurrió el accidente.
• Indicar las actitudes y acciones de la gente involucrada en el accidente.
• Revelan evidencia que generalmente no está establecida en testimonios
verbales.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Tipos de Evidencia Documentaria

Documentos de control de la gestión que comunican las directivas de la


administración de como, cuándo, dónde y por quién deben ser realizadas las
actividades.

Registros que indican comportamiento pasado y presente y estatus de las


actividades del trabajo, así como de las personas, equipos y materiales
involucrados.

Reportes de estudios especiales, análisis, auditorías, evaluación, inspecciones, e


investigaciones relacionadas con las actividades del trabajo.

Documentación de seguimiento que describe acciones tomadas en respuesta a


otro tipo de documentación.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Recopilación de Información

❑ Elaborar dibujos y diagramas

❑ Examen del equipo

❑ Revisión de la documentación

❑ Fotos del accidente


INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Análisis de Datos

• Es el método de producir evidencia sobre


cómo ocurrió el accidente mediante la
recreación del evento.

• La reconstrucción puede proveer una opinión


experta sobre como en consecuencia de
movimiento y contacto, ocurrió el accidente.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿Quien debe investigar?

EL SUPERVISOR
Porqué :
❖ Afecta a su gente y área de responsabilidad
❖ Tiene un problema que necesita resolver
❖ Conoce mejor a la gente y a las condiciones
❖ Sabe mejor cómo obtener información
❖ Tendrá que tomar o proponer medidas
❖ Necesita mejorar su gestión

AYUDA Y ASESORIA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿Quien investiga?

Representante
Comité
Org.
Sindicales
SST

Empleador Trabajadores
Investigación
de
Accidentes
Esta investigación debe ser comunicada
a la autoridad administrativa de trabajo,
indicando las medidas de prevención
Art. 92° Ley N° 29783
adoptadas.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿Cómo investigar?

Para la investigación de los accidentes de Reportar de forma inmediata el


trabajo debe tenerse en cuenta lo suceso
siguiente:
Recopilar todas las evidencias
posibles

Contar con una metodología de


investigación

Identificar las causas del suceso


hasta llegar a las causas raíces

Establecer e implementar
acciones correctivas
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

El responsable de la investigación debe:

• Ser capaz de mostrar objetividad.

• Conocer los procedimientos y normas de trabajo.

• Saber dónde y cómo obtener la información.

• Estar en condiciones de iniciar o realizar la acción correctiva.

• Lograr beneficios de las investigaciones.


PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Informe de la Investigación

• Cumplimiento de la metodología
• Causas y consecuencias del accidente
• Medidas correctivas y su implementación
• Costos directos e indirectos producidos por el accidente

Difundir a todos los niveles de la organización para


alertar al personal y promocionar la seguridad y la
importancia de la prevención.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Criterios para evaluar un informe


Para evaluar la calidad de un informe debemos
preguntarnos:

• ¿Las informaciones son exactas?

• ¿Los hechos están claramente definidos?

• ¿Se han encontrado las causas básicas?

• ¿Las recomendaciones relativas a la prevención son


adecuadas, realistas y están en ejecución ?

• ¿La supervisión de línea mantiene un liderazgo definido?

• ¿Están involucradas las personas adecuadas?


COSTOS DE LOS ACCIDENTES

EMPRESA PERSONA FAMILIA

SOCIEDAD SEGURO SOCIAL


ACCIONES CORRECTIVAS

Tipos de Acciones Correctivas


ACCIONES FECHA DE RESULTADOS
RESPONSABLE(S)
CORRECTIVAS SOLUCION OBSERVADOS
Qué se podría hacer Quien estaría a cargo de (La empresa define (Verificación de la
para que este hecho coordinar la estas fechas) acción correctiva)
no se volviera a repetir implementación de la
acción correctiva

Las acciones Es importante recordar que este tipo de acciones en algunos casos pueden
a correctivas comenzar a atacar las causas raíces, como una acción inicial e inmediata, pero no
temporales son las acciones correctivas permanentes.

Están diseñadas para resolver y eliminar las causas raíces de un incidente.


Las acciones correctivas permanentes como pueden verse en algunos casos
Las acciones
pueden requerir un material y un tiempo extra.
b correctivas
Puede que algunos planteamientos necesiten ser abordados por la gerencia.
permanentes
En estos casos las acciones correctivas pueden referirse a algunas
recomendaciones hechas por la gerencia.
DESPUÉS DE LA INVESTIGACIÓN

Luego de la investigación es importante llevar un control sobre las acciones


correctivas:
• Los períodos de tiempo y las responsabilidades de su implementación deben
estar claramente definidos.
• Evaluar la eficacia de las medidas de control determinadas.
• Comunicar adecuada y oportunamente los problemas y el progreso a todo el
equipo de trabajo.
• Revisar periódicamente el estado de las acciones incompletas.
FASES DE LA INVESTIGACIÓN

1 Recoger información
2 Identificar causas de accidentes
8 Cumplimiento legal

3 Análisis de la información
obtenida

Etapas de
investigación
7 Demostrar interés de la de
empresa en la Seguridad accidentes 4 Determinar las causas
del accidente

6 Crear pertenencia en el
personal haciendo partícipe
5 Determinar medidas y
en la investigación planes de prevención
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

• Obtener una visión general del accidente / versiones individuales

• Recopilar y conservar evidencias / Establecer como ocurrieron los hechos

• Identificar las causas inmediatas / Identificar las causas básicas

• Análisis de los hechos - hallazgos / Constar la investigación

• Medidas Correctivas / Preventivas

• Seguimiento

• Sociabilizar
CONCLUSIONES

• Evite buscar responsables


• Busque identificar las causas
• Enfóquese en los hechos
• No haga suposiciones
• Evite hacer juicios de valor
• Investigue lo más pronto posible
• Entreviste individualmente
• Obtenga declaraciones a la brevedad
• Solicite un relato cronológico

El objetivo es buscar y encontrar las causas, implementar las medidas


correctivas y mantenerlas en el tiempo.
MENSAJE

“El valor de la seguridad”

Para prevenir,
Tan importante es comunicar como escuchar.
Las personas de nuestra empresa
Tienen mucho que aportar.
METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN
MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron
la ocurrencia del accidente.
EJEMPLO

Trabajo sobre Diseño No se identifico


superficie lisa y inapropiado como tarea de alto
difícil acceso del puesto riesgo

Accidente Caída de Planeación y


mortal altura evaluación de
riesgos
deficientes
Supervisión
No uso de deficiente
elementos de No existen objetivos
protección Ausencia de estratégicos de
normas para intervención según
trabajo en altura prioridades
MÉTODO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
Ordenar todos los datos recabados desde el último suceso (daño o lesión) hasta su fase
primaria (factores que contribuyeron a su ocurrencia).

(FALTA DE (CAUSAS (CAUSAS


(EVENTO) (PERDIDAS)
CONTROL) BASICAS) INMEDIATAS)

1. Programas
inadecuados Factores
Actos
2. Estándares Personales Contacto
Inseguros Persona
inadecuados con
Propiedad
3. Inadecuado energía o
Condiciones proceso
cumplimiento Factores sustancia
inseguras
de los del Trabajo
estándares

PROMOCIÓN PREVENCION PROTECCIÓN REPARACIÓN

HEINRICH - FRANK BIRD


MÉTODO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
EJEMPLO
GESTION FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
DEL RIESGO CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Falta de Falta de habilidad Manejo a Vehículo con


inspecciones velocidad exceso de
inadecuada velocidad

Análisis de riesgo
✓ Identificación y
Practicas evaluación
inadecuadas deficiente de las
exposiciones a Sistema de
pérdidas. advertencia
inadecuado - Lesión personal
✓ Falta de
comunicaciones - Daños a
vehículo
✓ Carretera en - Impactos al
Falta de mantenimiento ambiente
capacitación - Pérdidas en
proceso
MÉTODO 5 POR QUÉ

Es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones


PROBLEMA de causa - efecto que generan un problema en particular.
El objetivo final de los 5 Por qué es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.

¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!

1 ¿Por qué? 2 ¿Por qué? 3 ¿Por qué? 4 ¿Por qué? 5 ¿Por qué?

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿Por qué?“ a partir del problema

CAUSA RAIZ
MÉTODO 5 POR QUÉ

EJEMPLO
Mi auto no
arranca
Porque no estoy
Porque el alternador manteniendo mi auto
Porque el ¿Por qué se está fuera de su vida de acuerdo a las
Porque la batería alternador no rompió un útil y no fue recomendaciones del
esta muerta funciona componente? reemplazado fabricante

2 ¿Por qué la 3 ¿Por qué el 4 ¿Por qué se 5 ¿Por qué no


1 ¿Por qué
batería está alternador no rompió un fue
no arranca?
muerta? funciona? componente? reemplazado?

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿Por qué?“ a partir del problema

CAUSA RAIZ
MÉTODO 5 POR QUÉ

Esguince en EJEMPLO
rodilla

Porque se cayó
de la silla
¿Por qué?
Porque a la silla le
faltaba una rueda
¿Por qué?
Porque se
rompió
¿Por qué?
Porque estaba
deteriorada
¿Por qué?
Porque no se le
brinda
mantenimiento
¿Por qué?
MÉTODO ESPINA DE PESCADO

DIAGRAMA DE CAUSA - EFECTO


Desarrollado por Kaoru Ishikawa, con el único fin de resolver problemas y encontrar las
soluciones en el ámbito de industria y servicios

MEDIO
MÁQUINA MÉTODO
AMBIENTE

ACCIDENTE

MANO DE
MEDICIÓN MATERIALES
OBRA
MÉTODO DE LAS 4 “P”

Recoger evidencias y analizar los hechos

POSICIÓN PAPELES

METODO DE LAS
4 ”P”

PERSONAS PARTES
MÉTODO DE LAS 4 “P”

Información que es necesario recoger en relación al lugar de ocurrencia,


POSICIÓN ubicación del trabajador, herramientas o materiales. Hacer diagramas,
dibujos, registros fotográficos...

Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado,


PERSONAS
los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros...

Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas,


PARTES equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales
que el lesionado utilizaba en el momento del accidente...

Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad,


PAPELES registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y
capacitaciones del personal accidentado, estándares...
MÉTODO TAPROOT

TapRooT®, es todo un sistema para la resolución de problemas en cualquier industria, cuyo objetivo es
dar con la raíz que lo causó, y su relación con otros factores, logrando no sólo la resolución efectiva del
problema original, sino además eliminando la repetición de éste y otros problemas potenciales no
detectados anteriormente. Es, en definitiva, el método más eficiente para la mejora continua de los
procedimientos de toda la empresa.
MÉTODO TAPROOT

1 Empiece Con información de entrevistas y


evidencias, elabora una secuencia de
¿Qué? a
Construcción
eventos antes y después, considerando
2 Determinar
Secuencia de Eventos
del SnapChart
las condiciones relacionadas a cada
evento.

3 Defina
Factores Causales Sobre la base de las condiciones de
Determinación cada evento, determinar el problema o

¿Por qué? 4 Analice todas las causas


Raíz de cada factor causal
b
de los
Factores
asunto (Factor Causal), que si se
hubiese corregido podría haber mitigado
Causales el accidente o reducido sus
5 Analice causas genéricas
de cada causa raíz
consecuencias.
Luego de identificados los Factores
Causales y haciendo uso del diccionario
6 Desarrolle y Evalúe
Acciones correctivas Determinación del TapRoot en todo momento, se
Arreglo c de las Causas utilizara el Árbol de Causa Raíz, lo cual
7 Reporte e Implemente
Acciones correctivas
Raíces nos llevara a identificar la Categoría de
Causas Básicas, obteniendo finalmente
las causas raíces del incidente.
MÉTODO ICAM
TIEMPOS DE CAMBIO

“En tiempos de cambio los


aprendices heredarán la tierra,
mientras que los “sabelotodo”
se hallarán perfectamente
equipados para desenvolverse e
un mundo que ya no existe”.
Eric Hoffer
INTRODUCCIÓN

¿Por qué tanto se habla del Liderazgo?

• ¿Cómo un mal liderazgo influye en la seguridad que


se vive en nuestra organización?

• ¿Qué papel representa el líder con respecto a la


seguridad de la empresa?

• ¿El líder juega un rol importante en el


comportamiento de las personas?

• ¿Podría la empresa mejorar a través del desempeño


de sus líderes?
LIDERAZGO VISIBLE

LIDERAZG0

Es el arte de movilizar a otras


personas para que ellas quieran
esforzarse y lograr aspiraciones
compartidas.

Las cuatro cualidades esenciales de


los líderes deben ser:

• Honestos
• Mirar hacia adelante
• Servir de inspiración
• Ser competentes
EL DESAFÍO DEL LIDERAZGO (The Leadership Challenge)
JAMES M. KOUZES Y BARRY Z. POSNER - 2007
LIDERAZGO VISIBLE
LAS 5 TAREAS DEL LÍDER

Mantener la coherencia
Modelar el Camino Dar el ejemplo

Inspirar una visión Imaginarse el futuro


Compartida Comprometer a otros

Buscar oportunidades
Desafiar el Proceso
Experimentar / Arriesgarse

Habilitar a otros para Fomentar la colaboración


Actuar Fortalecer a otros

Reconocer contribuciones
Estimular el Corazón
Celebrar y felicitar
EL DESAFÍO DEL LIDERAZGO (The Leadership Challenge)
JAMES M. KOUZES Y BARRY Z. POSNER - 2007
LIDERAZGO VISIBLE

LIDERAZGO SEGÚN KOUSES Y POSNER

MODELAR
EL CAMINO

Valores
COMPROMISOS

PRÁCTICA
INSPIRAR
ESTIMULAR Estimular y Mirar el
futuro
UNA VISIÓN
EL CORAZÓN felicitar
COMPARTIDA

Ofrezca Innovar y
apoyo crear

HABILITAR A DESAFIAR EL
OTROS PARA PROCESO
ACTUAR
MODELAR EL CAMINO

Líder

Roles
Metas

CALIDAD

SERIEDAD
CUMPLIMIENTO
Normas
EFICIENCIA
28
SEGURIDAD

72

DINÁMICAS SENSIBILIZACIÓN
INSPIRAR LA VISIÓN

SER - Conciencia Plena


SABER - Conocer el Proceso
HACER- Disciplina Operativa
ESTAR - La Mente en la Acción

CONCIENCIA
OBSERVACIÓN
CONVERSACIÓN
INTERVENCIÓN
RECONOCIMIENTO

HABILIDADES
PROCESOS
ESTÁNDARES
PROCEDIMIENTOS
REQUISITOS

TÉCNICO

…Ser reconocidos y confiables en servicios mineros…


INSPIRAR LA VISIÓN

“Si tus acciones inspiran a otros a soñar más,


aprender más, hacer más y a ser mejores;
eres un líder”

14%
26%

60%

CONCIENCIA HABILIDADES TECNICO Jack Welch


CEO General Electric
DESAFÍO AL PROCESO
PROCESOS DE MINERÍA
PROCESOS ESTRATÉGICOS

REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE


Gerencia Gerencia de Gerencia Oficina Costos y
General Operaciones de Proyecto Técnica Presupuesto

(CLIENTE SATISFECHO)
ENTREGA AL CLIENTE
PROCESOS OPERATIVOS / CLAVE

INGRESA Perforación Voladura SALIDA


EQUIPOS
MAT. / HERRAM. MINERAL
PERSONAL Carguío Acarreo TM

PROCESOS DE SOPORTE

Administración GG. HH. Almacén Mantenimiento SSOMA

2% ... Diversos factores


LA CLAVE: PERSONAS
Por nuestra experiencia una
PÉRDIDA es causada por
fallas de gestión...

De acuerdo con los estudios de DuPont


Referencias: “Value-Based SafetyProcess
Terry E. McSween, Ph.D.
98% ...Actitudes y comportamientos
DESAFÍO AL PROCESO

EL PROCESO DE GERENCIA
Las Funciones Las Funciones Objetivo de
Esenciales Adicionales Dirección

DECIDIR

PLANIFICAR
G COMUNICAR
E
R ORGANIZAR MOTIVAR EFICIENCIA Y
E EFECTIVIDAD
N DE LA
COORDINAR
T LIDERAR EMPRESA
E
S DELEGAR

CONTROLAR
DISCIPLINAR
HABILITAR A OTROS

Información

Escuchar
Nosotros

Soluciones Aprender

Colaboración Confianza

Educar
ESTIMULAR EL CORAZÓN

…Reconociendo, celebrando y felicitando…


ESTIMULAR EL CORAZÓN

“El liderazgo no es algo que emana de nuestra


mente. El liderazgo emana de nuestro corazón.”
James Kouzes y Barry Posner
BENEFICIOS

Bienestar
de
empleados

Reducción Reducción
de costos accidentes

LIDERAZGO
VISIBLE
Mejor clima Reducción
laboral ausentismo

Satisfacción
Aumento
de
producción
empleados
CULTURA DE SEGURIDAD
Orientando la
energía desde Cambiando el papel
la Alta del Equipo
Dirección
Instinto Directivo
Natural

2020

Coaching de
Supervisión Liderazgo Seguridad a todos
los niveles
2021

Individuo
2022
Equipos

Cero
Un proceso planificado y estructurado Dedicación y Compromiso
Organización Interdependiente
RESULTADOS
PANAMÁ - 2015 / 2018

3000
2604
2500 2219

2000

1500 1393

940 LTI Lesión con Tiempo Perdido + Fatal


1000
679
FAI Lesión con Primeros Auxilios
500
89 71 32 56 8 RWI Lesión con Trabajo Restringido
0
2014 2015 2016 2017 2018
MTI Lesión con Tratamiento Medico

3000 HPI Incidente de Alto Potencial


2500 PROPIEDAD Incidente con daño o pérdida
2000 CUASI ACCID. Incidente sin lesión / Daño
1500
1000
500
0
2014 2015 2016 2017 2018

N° PERSONAL N° INCIDENTES
RESULTADOS
COLOMBIA - 2018

LTI FAI
5
RWI
8 6
4 5
4 6 5
3 6 4
4
3 4
2 4 3 3
2 2 2
2 2
1 1 2
1 1 1
0 0 1
0 0 0 0
0 0
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

MTI HPI PROPIEDAD


5 5 5
4 4
4 4
3 3
3 3
2
2 2 2
1 2 2
1 1 1
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
-1 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

CUASI INCIDENTE
5
4
4
3
2
1 1 1
1
0 0 0
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL
RESULTADOS
PERÚ - 2019 / 2020

INCAPACITANTES
LEVES
4.5 4 4
3.5 3 4
3 3.5 3 3
2.5 3
2 2
2 2.5 2
2
1.5 1 1 1 1 1
1.5 1 1 1 1
1 1
0.5 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
E F M AM J J ASO N D E F M A M J J A -0.5 E F M A M JJASONDE F M A M J J A
2018 2019 2018 2019

ACCIDENTES TOTAL
LEVES + INCAPACITANTES

45 40
40
35
29
30
25
20 16
15
10 5
5
0
2017 2018 2019 2020
ACCIONES PARA EL CAMBIO

1. Participación y compromiso de la Gerencia y colaboradores

2. Desarrollo y mantenimiento de políticas y estándares.

3. Capacitación / Concientización.

4. Se requiere atención al detalle.

5. Conducta y actitudes positivas en Seguridad.


ACCIONES PARA EL CAMBIO

1. Participación y compromiso de la Gerencia y colaboradores

2. Desarrollo y mantenimiento de políticas y estándares.

3. Capacitación / Concientización.

4. Se requiere atención al detalle.

5. Conducta y actitudes positivas en Seguridad.


REFLEXIÓN

“El liderazgo es
la capacitad de
transformar la
visión en
realidad”
Warren Bennis
Pionero del Liderazgo
BIBLIOGRAFÍA

LIBROS TITULO AUTOR

Marca Personal: Cómo convertirse en la opción preferente Andrés Pérez Ortega


MARCA Cómo Crear y Potenciar tu Marca Personal Manuel Vera López
PERSONAL Tu Marca Personal Huber Rampersad
¿Y tú Qué Marca Eres?: 12 Claves para Gestioanr tu Reputación Personal Neus Arqués
El ABC del Liderazgo John C. Maxwell
Liderazgo Francisco Javier Palom
Liderazgo y Coaching Manuel Ferrandez
Liderazgo Cuántico Jorge Cueva
La Biblia Manual del Liderazgo Gerencial Favian Martinez Villegas
La Vaca Camilo Crúz
Liderazgo y Motivación Miguel Angel Cornejo
El Presente Spencer Johnson
Test de la Pasión Janet Attwood
El Secreto Rhonda Byrne
El Camino de Steve Jobs Jay Elliot
LIDERAZGO Y
El Parlamento de Los Pájaros Geoffrey Chaucer
MOTIVACIÓN
Arquitectura del Éxito Camilo Crúz
El Jardinero en la Empresa César Piqueras
El Hombre en Busca de sentido Viktor E. Frankl
El Arte de la Guerra Sun Tzu
INVESTIGACIÓN

DEFINICIÓN

Técnica de seguridad reactiva que


tiene como propósito analizar los
hechos y definir el conjunto de
causas que directa o indirectamente
intervinieron en el accidente para
priorizar y aplicar las acciones
correctivas y preventivas más
efectivas.
OBJETIVOS

Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada


una de ellas para lograr un análisis integral de los
accidentes e incidentes críticos.

Describir los elementos de algunos modelos básicos para


la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones.
OBJETIVOS

Comprender los fundamentos conceptuales en la


investigación de AT

Valorar la importancia de una política clara en


investigación y notificación AT

Conocer algunos métodos de investigación de accidentes


de trabajo,

Consideraciones para recoger las evidencias después de


un accidente

Procedimiento para la investigación de los accidentes de


trabajo
FINALIDAD

Investigar los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes


peligrosos, de acuerdo con la gravedad del daño ocasionado o riesgo
potencial:
ACCIDENTE DE
TRABAJO
INCIDENTE

Suceso acaecido en el curso de trabajo o en

relación con el trabajo en el que la persona

afectada no sufre lesiones corporales o en el que

estas solo requieren cuidados de primeros

auxilios.

Podría haber resultado en una pérdida.


INCIDENTE PELIGROSO
ENFERMEDAD PROFESIONAL

Es una enfermedad contraída como

resultado de la exposición a factores

de riesgo relacionadas al trabajo.


CAUSAS DE ACCIDENTES Y CONSECUENCIAS

CAUSAS
FALLAS
INMEDIATAS
DE ACCIDENTE CONSECUENCIAS PERDIDAS
Y CAUSAS
CONTROL
BASICAS

Las
Las causas? El Problema?
Consecuencias?
NOTIFICACIÓN
NOTIFICACIÓN

24 horas

EMPLEADOR ❑ Accidente de trabajo mortal.


❑ Incidente peligroso.

Hasta el último día hábil del


mes siguiente de ocurrido.

CENTROS
❑ Accidentes de trabajo.
MÉDICOS
ASISTENCIALES ❑ Enfermedades
profesionales.

5 días hábiles de
conocer el diagnostico
Artículo 110. Reglamento Ley N° 29783
Artículo 82. Ley N° 29783
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO

Máximo de 30 días

Modalidades: Medidas Informe de


Orden de Asignación inspectivas:
Denuncia, Visita inspección Inspección
inspección: a Inspector Requerimiento
solicitud, Comparecencia o
etc. • Concreta (es) Advertencia Acta de
Comprobación
• Genérica datos Infracción
Paralización

Accidente de trabajo seguido de muerte: máximo 10 Inicio: máximo 10 días


días hábiles, prorrogables. hábiles
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO

RECORRER
instalaciones/ áreas o
lugar de trabajo
DOCUMENTACIÓN
Según materia
USAR
(Principio de
razonabilidad y EPP´s, según riesgo
proporcionalidad)

VERIFICAR
VISITA DE
Riesgo grave e INSPECCIÓN
inminente INSPECCIONAR
(paralizar, Durante normal
inobservancia, funcionamiento
cuando no pueda (inicio –fin)
controlarse)

DILIGENCIAS DE MAYOR ATENCIÓN


INVESTIGACIÓN
Puestos, áreas de
Comprobar, entrevistas, mayor riesgo
muestras, croquis, (mapa de riesgo,
video, etc IPER, señaléticas)

Los Reglamentos sectoriales que establezcan obligaciones y derechos superiores a los contenidos en la Ley y
el Reglamento, prevalecerán sobre éstos.
PROCEDIMIENTO INSPECTIVO

No informar a la autoridad competente de los accidentes de


trabajo mortales e incidentes peligrosos
No comunicar los demás accidentes de trabajo al Centro
Es falta
Médico
GRAVE
Asistencial
No realizar las investigaciones o implementar medidas
preventivas insuficientes.

Art. 27.2 DS N° 019-2006-TR modificado por DS N° 004-2011-TR


TABLA DE SANCIONES 2020
Microempresa

Número de trabajadores afectados


Gravedad de la
infracción
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 y más

Leves S/194 S/215 S/301 S/344 S/387 S/473 S/602 S/688 S/774 S/989

Graves S/473 S/602 S/688 S/774 S/860 S/1,075 S/1,247 S/1,462 S/1,634 S/1,935

Muy grave S/989 S/1,075 S/1,247 S/1,376 S/1,548 S/1,763 S/2,021 S/2,322 S/2,623 S/2,924

Pequeña empresa

Número de trabajadores afectados


Gravedad de la
infracción
1a5 6 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 99 100 y más

Leves S/387 S/602 S/774 S/989 S/1,376 S/1,935 S/2,623 S/3,569 S/4,343 S/9,675

Graves S/1,935 S/2,537 S/3,311 S/4,171 S/5,418 S/6,966 S/8,987 S/10,449 S/12,083 S/19,350

Muy grave S/3,311 S/4,257 S/5,504 S/7,052 S/9,202 S/11,825 S/15,308 S/18,576 S/21,285 S/32,895

No MYPE

Número de trabajadores afectados


Gravedad de la
infracción
1 a10 11 a 25 26 a 50 51 a 100 101 a 200 201 a 300 301 a 400 401 a 500 501 a 999 1,000 y más

Leves S/1,118 S/3,827 S/5,418 S/10,019 S/13,330 S/16,039 S/22,790 S/32,723 S/46,741 S/66,736

Graves S/6,751 S/16,856 S/22,446 S/28,079 S/33,669 S/44,935 S/56,158 S/78,604 S/89,827 S/112,316

Muy grave S/11,309 S/22,575 S/33,884 S/49,708 S/60,974 S/79,077 S/101,652 S/135,536 S/180,729 S/225,879
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD
• PRINCIPALES INDICADORES
❖ Índice de Frecuencia.

❖ Índice de Severidad.
IMPACTO
❖ Tasa de Accidentalidad.

❖ Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.

❖ Proporción de AT investigados.

PROCESO ❖ Proporción de informes de investigación bien


diligenciados.

❖ Proporción de acciones de prevención y control


ejecutadas.
RECOMENDACIONES

Conocer resultados del IPER, por puesto de trabajo y medidas de control

Procedimientos escritos de trabajo seguro

Estándares de SST en las operaciones y áreas conexas

Capacitaciones en materia de SST por puesto de trabajo

Resultados de las inspecciones internas de SST

Conocer el RISST, instructivos, manuales, entre otros...

Diseño del puesto de trabajo, organización del trabajo, condiciones


NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Art. 110 D.S. 005-2012-TR

RESPONSABLE DE
ITEM TIPO PLAZO DE REPORTE
REPORTE

Dentro de las 24 horas de


1 Accidentes mortales Empleador Directo
ocurrido

2 Incidentes peligrosos Dentro de las 24 horas Empleador Directo

Último día hábil del mes Centro médico


3 Accidentes de trabajo
siguiente de la atención asistencial

Dentro del plazo de 05


Enfermedades Centro médico
4 días hábiles conocido el
ocupacionales asistencial
diagnóstico.

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