ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES
Nombre ______________________________________________________ Edad: ____________
Fecha y Lugar de Nacimiento _____________________________________ Telf: _____________
Colegio_______________________________________ Grado de Instrucción _____________
No de Hermanos_________________________ Lugar entre los hermanos ______________________

II. GRUPO FAMILIAR

A) PADRE
Nombre ______________________________________________ Edad ___________________
Fec. y Lug. de Nac. _____________________ Gr. Instr. _________ Ocupac._________________
B) MADRE
Nombre ______________________________________________ Edad ___________________
Fec. y lug. de Nac. _____________________ Gr. Instr. _________ Ocupac._________________
C) HERMANOS
Nombre (s) ____________________________________________ Edad ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D) Otras personas que convivan con el niño y que tengan particular influencia sobre él ____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. EMBARAZO
Reacciones ante la noticia _____________________________________________________________
Algún embarazo que no llegó a termino __________________________________________________
Dificultades emocionales, físicas, etc. ___________________________________________________

IV. PARTO
Aspecto del niño al nacer _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A término ___________ Inducido ____________________________ Fórceps ___________________
Cesárea (motivo) ____________________________________________________________________
Incubadora (motivo) _________________________________________________________________
Peso al nacer __________________________ Tamaño ____________________________________

Particularidades (Ictericia, factor RH, Cordón) ____________________________________________

V. LACTANCIA
A) Materna SI: _________ NO: _________ Por qué/? _________________________________________
B) jHasta qué edad usó la mamadera _______________________________________________________

VI. CHUPON
Si _______ No ________ Hasta qué edad ___________ Diurno __________ Nocturno ____________
Conducta del niño cuando se le retiró ____________________________________________________

VII. ALIMENTACION MIXTA

Primer alimento sólido _______________________________________________________________
__________________________________________________________ Edad ___________________
Dificultades (preferencias o rechazos) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Alimentación actual _________________________________________________________________
VIII. DENTICION
Edad en que aparecieron los primeros dientes __________________________________________
IX. MARCHA
Edad que gateó _____________ Edad en que dio sus primeros pasos ____________________
Caídas, golpes y/o accidentes __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Usó andador _____________________________ Usó corralito __________________________

X. LENGUAJE
Edad que laleó _____________________ Edad de primeras palabras ______________________
Dificultades (tartamudeo, pronunciación de determinadas letras) ______________________________
__________________________________________________________________________________

XI. CONTROL DE ESFINTERES

Edad que le sacaron los pañales ________________________________________________________
Cómo se realizó el aprendizaje _________________________________________________________
Conducta de los padres cuando no se producía el control ____________________________________
__________________________________________________________________________________
XII. SUEÑO
Con quién dormía en los primeros meses _________________________________________________
En la misma cama ___________ Cuna _______________ Hasta qué edad ______________________
Cómo dormía (tranquilo, intranquilo) ____________________________________________________
Con quién duerme en la actualidad ______________________________________________________
Rituales para dormir (necesidad de luz, juguete, madre) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Cómo duerme ______________________________________________________________________
Pesadillas _______ Sonambulismo _______ Otros _________________________________________
Conducta de los padres _______________________________________________________________

XIII. ENFERMEDADES
Principales enfermedades (Edad, Gravedad, Medicamentos, Complicaciones) ____________________
__________________________________________________________________________________
Convulsiones _______________________________________________________________________
Accidentes _________________________________________________________________________
Operaciones y/o hospitalizaciones ______________________________________________________

XIV. MIEDOS
¿A qué le teme? ____________________________________________________________________
Evento o trauma que impresionó al niño o que no haya olvidado ______________________________
__________________________________________________________________________________
XV. ESCOLARIDAD
A) Cuna : Edad __________ Aceptación ________________________________________________
B) Nido : Edad __________ Aceptación ________________________________________________
C) Primaria : Edad __________ Aceptación _____________________________________________
Conductas, dificultades de aprendizaje, relación con los maestros y compañeros _________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
XVI. AMISTADES
Si ____________ No _____________
Cómo son sus relaciones (del mismo sexo y/o sexo opuesto) _________________________________
__________________________________________________________________________________

XVII. DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD

Ha tenido interés o curiosidad en temas sexuales _________________ Edad ____________________
Qué preguntaba o decía ______________________________________________________________
Qué se le respondió _________________________________________________________________
Quién? ___________________________________________________________________________
Problemas específicos respecto a la sexualidad ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masturbación ________________ Menarquia (edad, información) ____________________________

XVIII. CARÁCTER DEL NIÑO

Alegre ______ Triste _______ Juguetón ______ Renegón _______ Tímido ______ Sociable _______
Se aburre _______ Serio _______ Callado _______________________________________________
Conducta ante otro embarazo de la madre ________________________________________________
Se irrita por ________________________________________________________________________

XIX. PECULIARIDADES
Onicofagia ________________ Obsesión por la limpieza ____________________________________
Actitud ante los animales _____________________________________________________________
Mentiras __________________________________________________________________________

XX. HABITOS
Hora en que se despierta _______________________ Quién lo despierta? ______________________
Hora en que duerme ___________________________ Quién lo acuesta? _______________________
Quién lo viste? ________________________________ Arreglo personal ______________________
Manejo de dinero ___________________________________________________________________

XXI. RECREACION
Juegos preferidos ___________________________________________________________________
T.V ______________________________________________________________________________
Deportes __________________________________________________________________________
Cine _____________________________________ Fiestas __________________________________
Destruye juguetes ___________________________________________________________________

XXII. CASTIGO
Quién lo administra__________________________________ Motivos _______________________
__________________________________________________________________________________
Tipos de castigo _____________________________________________________________________

XXIII. FAMILIA
Se relaciona mejor con _______________________ Sale más a menudo con ____________________
Juega más con ____________________________ A quién le pide más las cosas _________________
XXIV. DATOS FAMILIARES
A) MADRE
Infancia: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Personalidad Actual: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
B) PADRE
Infancia: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Personalidad Actual: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D) MEDIO SOCIAL Y ECONOMICO __________________________________________________
D) ANTECEDENTES PATOLOGICOS (Alcoholismo, Drogas, Epilepsia, Retardo Mental, Sífilis, Enfermedad
Mental, etc.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________