Asociación Educativa “Amazonas”

DE LA IGLESIA CASA DE DIOS DE LAS ASAMBLEAS DE DIOS DEL PERÚ – TINGO MARÍA

INICIAL: R.M. 4646– PRIMARIA: R.D 102-1963 – SECUNDARIA: R.D.Z 0627- – CEBA: R.D.R. 01345

Jr. Piura 1100/Teléf. 062-283727

C.M. INICIAL: 0363317 PRIMARIA: 0290411 SECUNDARIA: 0624072 CEBA: 1417377

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre

Celular
Grado de estudios
Ocupación Convive con su hijo(a)
Nombre de la madre
Celular
Grado de estudios
Ocupación Convive con su hijo(a)

- ¿Quiénes conforman su hogar?

- ¿Cuál es la situación socioeconómica actual de la familia’

- ¿Algún familiar padece de alguna enfermedad, dificultades físicas o mentales?

- ¿Hay algún familiar con problemas de adicción? ¿Quién? ¿Qué adicción?

- ¿Cómo es la relación de los miembros de la familia con el estudiante?

- ¿Ha evidenciado alguna dificultad en el lenguaje, motricidad, emocional o escolar en su hijo?

Describa de ser afirmativo

Firma y Nombre: