MODELO DE INFORME TRIMESTRAL PARA EL RESPONSABLE

DEL SERVICIO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y COMUNITARIA

Fecha: ____________________
Región: _____________________
Nombres y apellidos de quien elabora el informe:
____________________________________________________________________
Periodo de ejecución de las actividades reportadas: ___________________________
Nombre del Centro de Salud Mental Comunitario: _____________________________

1. Conformación de Asociaciones de Usuarios y familiares (AUyF)

vinculados a los centros de salud mental comunitaria (en el caso un CSMC
aun no cuente con AUyF se deberá llenar como “en proceso”)

Cuenta Entidad
Cuenta
Nombr con Fecha de Fecha donde Medio de
con N° de
N° e de la libro conformación de realizo financiamiento
estatuto Asociados
AUyF de de la AUyF registro el de la AUyF
(si/no)
actas registro

1.1. Dificultades para la ejecución:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.2. Medios de verificación:
Adjuntar copia de la hoja de registro, copia de cuaderno de actas firmada
por notario o Juez de Paz, copia de la resolución por la RUOS o SUNARP.

2. Acompañamiento por parte del equipo de los CSMC a las Asociaciones de

Usuarios y Familiares.

Personas
N Medio de
Actividad Objetivo Tema Fecha que realizo
° verificación
la actividad
 2.1. Dificultades para la ejecución:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Firmas de la Junta Directiva de la Asociación de Usuarios y Familiares de

servicios de salud mental comunitaria

a) Nombre del presidente:

Firma:

b) Nombre del secretario(a)

Firma:

c) Nombre del Tesorero (a)

Firma:

d) Nombre del vocal

Firma:

Firma del jefe del CSMC Firma del responsable del

SPSC