Instituto Tecnológico de León

Departamento de Gestión Tecnológica y Vinculación

Carta compromiso de Servicio Social

Con el fin de dar cumplimiento con lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional
relativo al ejercicio de profesiones, la suscrita o suscrito:
Nombre(s) de la o del prestante del Servicio Social:

__________________________________________________________________________________________________________

Número de control: _____________________________ correo electrónico: _____________________________________

Domicilio:________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________ Carrera: _________________________________________ Semestre: ______________

Institución o Dependencia:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Domicilio de la Institución o Dependencia:
__________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________
Responsable de la Institución o Dependencia:
__________________________________________________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________________________

Fecha de inicio: ______________________________ Fecha de término: ________________________________

Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento emitido por el Tecnológico Nacional
de México y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del
Instituto en el Organismo o Dependencia Oficial, de NO hacerlo así, quedo enterada o enterado de la
cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.

En la ciudad de León, Guanajuato, del día ________ del mes de mayo de 2022.

CONFORMIDAD

____________________________________

GT-F-15
 Instituto Tecnológico de León

Departamento de Gestión Tecnológica y Vinculación

Reporte bimestral de Servicio Social

Reporte No. ________

_______________________________________________________________________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)
Carrera: ___________________________________________ No. de control: ________________________
Periodo reportado:
Del día ______ mes _______________ año _______; al día ______ mes ______________ año __________
Institución o Dependencia: _________________________________________________________________
Programa: ____________________________________________________________________________
Resumen de actividades: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Total de horas de este reporte: _______________ Total de horas acumuladas:____________________

__________________________
Firma del interesado

__________________________ __________________________
Nombre, puesto y firma del Sello de la
supervisor Institución/Dependencia

__________________________
Vo.Bo. Oficina de Servicio
Social y Desarrollo Comunitario

c.c.p. Oficina de Servicio Social

GT-F-16
 Instituto Tecnológico de León

FORMATO DE EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL.

Nombre del prestador de Servicio Social: _____________________________________________________

No. de control: ____________________ Carrera:______________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________________
Periodo de realización: ____________________________________________________________________
Indique a que bimestre corresponde:

Bimestre Final

Nivel de desempeño del criterio

No Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente
Cumple en tiempo y forma
1 con las actividades
encomendadas alcanzando
los objetivos.
Trabaja en equipo y se
2 adapta a nuevas situaciones.
Muestra liderazgo en las
3 actividades encomendadas.
Organiza su tiempo y trabaja
4 de manera proactiva.
Interpreta la realidad y se
5 sensibiliza aportando
soluciones a la problemática
con la actividad
complementaria.
Realiza sugerencias
6 innovadoras para beneficio o
mejora del programa en el
que participa.
Tiene iniciativa para ayudar
7 en las actividades
encomendadas y muestra
espíritu de servicio.

Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Nombre, cargo y firma del responsable del programa Sello de la Institución/Dependencia

c.c.p. Oficina de Servicio Social

GT-F-17
 Instituto Tecnológico de León

FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

Nombre del prestador de Servicio Social: _____________________________________________________

No. de control: ____________________ Carrera: ______________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________________
Periodo de realización: ____________________________________________________________________
Indique a que bimestre corresponde:

Bimestre Final

Nivel de desempeño del criterio

No. Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente
Cumplí en tiempo y forma
1 con las actividades
encomendadas
alcanzando los objetivos.
Trabajé en equipo y me
2 adapte a nuevas
situaciones.
Mostré liderazgo en las
3 actividades
encomendadas.
Organice mi tiempo y
4 trabajé de manera
proactiva.
Interprete la realidad y
5 me sensibilice aportando
soluciones a la
problemática con la
actividad
complementaria.
Realice sugerencias
6 innovadoras para
beneficio o mejora del
programa en el que
participe.
Tuve iniciativa para
7 ayudar en las actividades
encomendadas y mostré
espíritu de servicio.

Observaciones:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma del prestador de Servicio Social

C.c.p. Oficina de Servicio Social

GT-F-18
 Instituto Tecnológico de León

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR EL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

.
Nombre del prestador de Servicio Social: ___________________________________________________
No. de control: ____________________ Carrera: ____________________________________________
Programa: ____________________________________________________________________________
Periodo de realización: ______________________________________
Indique a que bimestre corresponde:
Bimestre Final
Nivel de desempeño del criterio
No. Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente
¿Consideras importante la
1 realización del Servicio
Social?
¿Consideras que las
2 actividades que realizaste
son pertinentes a los fines
del Servicio Social?
¿Consideras que las
3 actividades que realizaste
contribuyen a tu formación
integral?
¿Contribuiste en actividades
4 de beneficio social
comunitario?
¿Contribuiste en actividades
5 de protección al medio
ambiente?
¿Cómo consideras que las
6 competencias que adquiriste
en la escuela contribuyeron
a atender asertivamente las
actividades de Servicio
Social?
¿Consideras que sería
7 factible continuar con este
proyecto de Servicio Social
a un proyecto de
Residencias Profesionales,
proyecto integrador,
proyecto de investigación o
desarrollo tecnológico?
¿Recomendarías a otro
8 estudiante realizar su
Servicio Social en la
dependencia donde lo
realizaste?

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma del prestador de Servicio Social

c.c.p. Oficina de Servicio Social y Desarrollo Comunitario

GT-F-19