CONTENIDO

1. ESTUDIO DE UN TEST........................................................................................................................... 2

2. CONCEPTOS......................................................................................................................................... 3

3. MEDIDAS DE FRECUENCIA.................................................................................................................... 4

4. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN.................................................................................................................... 4

5. MEDIDAS DE IMPACTO.......................................................................................................................... 4

6. TIPOS DE ESTUDIOS............................................................................................................................. 5

7. VALIDEZ Y FIABILIDAD.......................................................................................................................... 6

8. ENSAYO CLÍNICO.................................................................................................................................. 6

9. NIVELES DE EVIDENCIA........................................................................................................................ 9
 RELACIÓN DE PARÁMETROS
VPP · ↑ prevalencia: ↑ VPP, ↓ VPN
VPN · ↓ prevalencia: ↓VPP, ↑VPN
· Características propias del test (validez interna)
S, E · No se modifican con la prevalencia
· S y E se relacionan, pero una no predice la otra

Elegir un test

Descartar · Grave que no debe pasar desapercibida

Sensibl enfermedad · Tratable
e Detectar el mayor nº · FP NO suponen un trauma psicológico
enfermos · Mucha prevalencia
Confirmar · Difícil de curar o incurable
Específ
enfermedad · FP pueden suponer un trauma psicológico o su TX graves consecuencias
ico
Asegurar DX · Poca prevalencia

Screening
1. Test sensible: detectarlos a todos (muchos FP)
Pasos
2. Test específico: asegurar diagnóstico (escasos FP a costa de algunos FN)
· Simple o múltiple
Tipos · Selectivo o no selectivo
· Precoz o tardío
· Común y grave
Enferme
· Hª natural conocida
dad
· TX ↓ morbimortalidad presintomático > sintomático
· Fácil aplicación e inocuo: aceptable
Criter · Coste razonable
Test
ios · Confiable o repetible
· Validez
· Riesgo de afectación alto
Població
· Información demográfica disponible
n
· Sentimiento de necesidad de programas de salud pública

EVALUACIÓN DE CONCORDANCIA
CCI 0a1 · Variable CUANTITATIVAS (por ejemplo, FEV1)
· Variables CUALITATIVA dicotómica
· Variables ordinales: kappa ponderado
-1 a  Limitaciones:
Kappa
+1 - Afectado por la prevalencia: limitada validez externa, cuidado en comparar resultados de observadores en lugares
con prevalencias diferentes
- A más categorías, menor concordancia (más dificultad para clasificar)

2. CONCEPTOS

CONCEPTOS
· Variable endógena o exógena, controlable
FR
· Precede al comienzo de la enfermedad y está asociada a un incremento de la probabilidad de aparición
Marcador de · Variable no controlable, endógena
riesgo · Anuncia a los individuos particularmente vulnerables (por ejemplo, ser mujer en cáncer de mama)
Indicador de · Variable sin relación causal con el problema
riesgo · Su presencia alerta precozmente sobre el padecimiento (por ejemplo, Koplik como signo precursor del sarampión)
· Fuerza de asociación: significación o asociación estadística
· Efecto dosis-respuesta
· Secuencia temporal: único imprescindible
· Reproductibilidad: coherencia externa o consistencia de los resultados
Criterios
· Ausencia de sesgos
de causalidad
· Ausencia de explicaciones alternativas
· Plausibilidad biológica
· Efecto de la cesación o reversibilidad
· Demostración experimental: la mejor
Determinista o · 1 causa necesaria y suficiente  1 efecto
unicausal · Especificidad de causa y efecto
· ≥1 causa  ≥ 1 efecto
Multicausal
Modelos · Pluralidad de causas y multiplicidad de efectos
causales · Causa suficiente: inevitablemente produce el efecto
Determinista
· Causa complementaria o contribuyente: forman parte de una causa suficiente
modificado
· Causa necesaria: debe estar presente inevitablemente, por tanto, ha de formar parte de todas
(Rothman)
las causas suficientes
 3. MEDIDAS DE FRECUENCIA

MEDIDAS SIGNIFICADO CÁLCULO

Prevalencia · Proporción de individuos enfermos en una población en un momento

nº casostotales
Probabilidad concreto
pretest · Más grande a mayor incidencia y duración de la enfermedad población total viva
Incidencia · Riesgo individual de enfermar nº casos nuevos en un periodo de tiemp
acumulada ¡Restar al denominador los enfermos!
·
población en riesgo al inicio de ese perio
· Velocidad grupal de enfermar
Densidad de · Personas x tiempo = ∑ total de periodos individuales de tardanza en
incidencia enfermar nº casos nuevos
Fuerza de
morbilidad
· Ejemplo: 2 por 1000 personas-año  ocurren de media 2 casos del
evento por cada 1000 años de exposición al FR, sumados los tiempos de
personas x tiempo
observación de todos los individuos de la cohorte

FORMAS BÁSICAS DE MEDIDA

Númer
a, b · Valor absoluto · No establece importancia relativa
o
Razón a/b · 0 a infinito · Numerador NO incluido en denominador
Propor · 0a1
a/a+b · Numerador incluido en denominador
ción · Adimensional
· Numerador incluido en el denominador junto con el tiempo
a/persona x · Dimensión
Tasa · Ocurrencia de un suceso durante un periodo de tiempo en una población
tiempo temporal
determinada

4. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

RR OD Razón de prevalencia

Cohortes, ensayos clínicos Casos-controles Estudios de prevalencia

Adimensionales
· RR>1: FR
· RR=1 indiferente. Si IC incluye 1 
Si prevalencia es <10% OR se asemeja al RR
no significativo
· RR <1: FP

a Casos expuestos a
incidencia en expuestos Ie a+Odds
b de exposición enlos casos Casos no expuestos
Enfermos
c expuestos
axd
RR= = ¿== = R . Pv= = =
Incidencia en no expuestos Io Oddsc de exposición en los controles Controles expuestos
Enfermosbno expuestos
b xc
c +d Controles no expuestos d

Enfermos Sanos Total

FR / expuestos a b a+b
No FR / no expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

5. MEDIDAS DE IMPACTO

Estudios prospectivos: cohortes, ensayos clínicos

RR >1 (estudia un FR) RR <1 (estudia un FP)

RA =Ie −Io RAR=Io−Ie

Ie −Io Io−Ie
FAE= RRR=
Ie Io
1 1
NND= NNT =
RA RAR
 6. TIPOS DE ESTUDIOS

Series de casos

DESCRIPTIVOS Ecológicos EC aleatorizado

Experimentales
Cuentan CUENTAN
¿Interpretan o cuentan?

Transversales SÍ Ensayo de campo

Base para
analíticos

¿Existe
Experimentales aleatorización EC no
individual? aleatorizado
SÍ
N Cuasiexperiment
Ensayo
O comunitario de
¿Aplico yo el ales
intervención
ANALÍTICOS factor?
¿Intervengo? Estudios antes-
Interpretan INTERPRETA después
N N Cohortes
Busca relación O
Observacionales
C-E
Casos-controles

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Series de · Describen características de un grupo de enfermos

casos · Longitudinales, sin grupo control
· Analizan comunidades, regiones, países…
· Generan hipótesis
Ecológicos · Usan estadísticas recolectadas con otros fines
· No problemas
· Tipos: de tendencias temporales, multigrupales, “experimentales”
éticos
Transvers · Rápidos y baratos
· Solo se ve 1 vez al sujeto, pero pueden durar mucho tiempo si hay mucha muestra
ales
· Enfermedades crónicas
Prevalencia
· Pueden ser analíticos: razón de prevalencia
Frecuencia

ESTUDIOS ANALÍTICOS EXPERIMENTALES

· El + frc y mejor
Experimental EC aleatorizado
· Control, a ser posible, con el TX + eficaz
es
· Aleatorizado
Aleatorización Ensayo de campo · Valoran eficacia de medidas
· Más caros que EC, + individuos
preventivas
Cuasi Ensayo comunitario de
· Individuos sanos · NO aleatorizado
Experimental intervenciNO
es Ensayos antes-después · Sin grupo control, difíciles de interpretar
No
EC no aleatorizado · Útiles cuandola asignación aleatoria no ofrece ventajas o no se puede hacer
aleatorización

ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES

Cohortes CyC

Utilidad Comprobar hipótesis previas de causalidad Formular nuevas hipótesis etiológicas

Longitudinales

Dirección Prospectivo: de causa a efectos Retrospectivo (preguntas o pruebas): de efecto a causas

Ningún enfermo al inicio del estudio Enfermos al inicio del estudio

Duración Larga Corta

Coste Caro Barato

Sujetos Muchos Pocos

Enfermedades raras
Uso Exposiciones raras
Largo periodo de inducción
 Asociación RR OR

Efecto /
RA, FAE, RAR, RRR, NNT, NND -
impacto

Cálculo de
+ -
incidencia

Reproductibili
Difícil Fácil
dad

Sesgos Pocos Muchos: difícil encontrar controles (posible >1 control)

Evidencia
Buena Mala
causal

· CyC anidados: se obtienen los casos y los controles de

Subtipoespeci
Cohortes históricas (“retrospectivos”) un cohortes o un registro poblacional
al

7. VALIDEZ Y FIABILIDAD

Error Características Afecta a Solución

Aleatori
Simétrico, incorregible, Precisión
o ↑ tamaño muestral
impredecible Fiabilidad
αyβ
Sesgo de
· Aleatorización
selección
Sesgo de
· Enmascaramiento
información
Sistemá Validez
Asimétrico, corregible, predecible · Multivariante
tico Exactitud
· Aleatorización
Factor de
· Restricción
confusión
· Estratificación
· Apareamiento: posible > 1 control

SESGOS
Del voluntario
Del obrero sano
Selecció · Elegir una muestra hospitalaria y que el FR estudiado se asocie a mayor probabilidad de
Berkson
n hospitalización
· Seleccionar casos prevalentes (supervivientes) en vez de incidentes (nuevos) cuando la exposición al
Neyman
FR es un factor PX
· Padecer una enfermedad hace estar más motivado para recordar antecedentes
De memoria
Diferencial · Se evita usando bases de datos
Subestima o De atención
Clasifica
sobreestima Efecto · Los participantes modifican su comportamiento si se sienten observados
Informa ción
Hawthorne
ción incorrec
ta No
diferencial
Infraestimac
ión
· Modifica PX: FR o FP
Factor de confusión · Se asocia con la exposición
· No es una variable intermedia entre exposición y enfermedad

Validez o exactitud Fiabilidad o precisión

Capacidad de medir lo que se propone Reproductibilidad

Ausencia de error aleatorio

Ausencia de error sistemático Ausencia de dispersión en una serie de
mediciones

Interna y externa
↑ al crecer n
No ↑ al crecer n
 8. ENSAYO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN
Autorización · AEMPS + Comité Ético de Investigación Clínica del centro sanitario
· Prospectivos y experimentales
Generalidad
· Pacientes: deben conocer que pueden haber recibido placebo (pero no si lo ha recibido), 1º adultos (luego niños o
es
ancianos si procede)
Estudios · Cultivos celulares, animales
Fases
preclínicos
previas
Fase 0 · 1º estudio en humanos (sanos), microdosis, biodisponibilidad, toxicidad

FASES: superponibles
II III
I IV
IIa IIb IIIa IIIb
Toxicidad, tolerabilidad Dosis/ Eficacia Eficacia EA infrecuentes
FD, FC respuesta preliminar EA frecuentes Nuevas indicaciones
Pre- · Farmacovigilancia post-
Pivotal trials
Dosis crecientes comercialización comercialización
≈I ≈ III
EC clásico · Notificación espontánea
Sin control Controlado Sin control
<1m Meses Años Continuo
Sanos: posible enfermos Enfermos
20-80 100-300 Cientos a miles Miles

CARACTERÍSTICAS

· Análisis por intención de tratar

Superioridad
· Buscan el equivalente terapéutico: = efectividad dentro del margen de mínima diferencia
clínicamente relevante (δ)
No inferioridad
· Análisis por protocolo
· Buscan demostrar similitud en biodisponibilidad y FC de dos formulaciones con un
mismo PA: IC del 90% de AUC test/AUC referencia y Cmax test/Cmax referencia entre 80-125% (δ
<20%)
Objetivo
Equivalencia · Cruzado, sanos, fase I
· No es obligado realizarlos si se demuestra que se cumplen los requisitos de genérico: misma forma
y composición cualitativa y cuantitativa
· Comparan diferentes TX durante periodos enmascarados en un mismo paciente
· Condiciones crónicas: síntomas de enfermedades sin TX estándar o subjetivas (migraña,
n=1 fibromialgia), variabilidad interindividual de respuesta al TX (dicumarínicos)
· Sin validez externa

Criterios estrictos ↓n Validez interna, eficacia I, II, IIIa Análisis por protocolo
Explicativos
Criterios Análisis por intención de
Criterios laxos ↑n Validez externa, efectividad IIIb, IV
Pragmáticos tratar
· Que permita un IC del 95%
n · Pérdidas: ↓ validez externa pre-aleatorización, ↓ validez interna post-aleatorización
· AoB
Simple · Puede haber desigualdad numérica
· Se establecen bloques (AABB, ABAB, BABA…) donde en cada uno la mitad reciba el TX y la otra
Bloques mitad el control  se ordenan aleatoriamente formando una secuencia definitiva de asignación
Grupos (AABB-ABAB-BABA…)
Aleatorización Conglomerados · Evita la desigualdad numérica

· Se elige un número de partida y un intervalo para ir cogiendo gente

Sistemática
· Pacientes divididos en estratos homogéneos respecto a alguna variable de interés PX y
Estratificada posteriormente asignados aleatoriamente a uno de los grupos de intervención

· Paciente
Simple

· Paciente + personal sanitario-evaluador-investigador

Ciego Doble

· Paciente + personal sanitario-evaluador-investigador + analista

Enmascaramie Triple
nto
· Todos los individuos reciben uno de los tratamientos (experimental o de referencia) junto con el
Doble
placebo del otro fármaco
simulación

· No enmascarado: si no se puede enmascarar se suele usar un evaluador ciego

Abiertos
 METANÁLISIS: revisión sistemática + combinación estadística de resultados de estudios

1. Criterios
in/out
p · p <0,05
0% · Homogéneo
<30% · Baja
I
2 30-50% · Moderada
>50% · Alta
>75% · Muy alta
· Buena validez y sencillez: la + utilizada
2.
· Poca potencia (n< 30): descarta heterogeneidad, no asegura
Heterogenei
homogeneidad
dad
· Cualquier estudio
Galbr · Puntos de precisión de cada estudio sobre
Representación

Q aith una banda de confianza: a más fuera, ↑

heterogeneidad
 Solo metanálisis de EC
L’Abb  Variables dicotómicas
é  Nube de puntos en torno a una recta: si ↓
alineación ↑ heterogeneidad
3. Fijos · Estudios homogéneos (<30%), IC estrecho
Combinación
· Estudios heterogéneos, IC grandes, peso
Modelo de Aleatorios
excesivo a los estudios de n pequeña
efectos
4.
Representaci · Y: arriba antiguos, abajo nuevos
ón · X: medida de efecto
Forest plot · Punto: tamaño según tamaño de n, se localiza en la media,
Individual y atravesado por el IC
global
· nº de estudios negativos realizados y no
publicados que debería haber para
Análisis de modificar el sentido de una eventual
sensibilidad conclusión “positiva”
· Si muy elevado  probabilidad de sesgo
baja
5. Sesgos de
publicación
· Y: tamaño muestra
Gráfico en · X: medida/efecto (el eje central es el valor
embudo nulo)
Funnel plot · SESGO: ausencia de estudios en una de las
bases (estudios desfavorables y pequeños)

 Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT): normas consolidadas para las publicaciones
de EC

ESTUDIOS DE NO INFERIORIDAD ESTUDIOS DE EQUIVALENCIA

· A: superior
· B, C, D, E: no inferiores
· G: no se ha podido demostrar la
no inferioridad
· H: inferior
· I: no concluyente
· D, E: equivalencia