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Reimpresión oficial de UpToDate ®

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Indicaciones de inicio de diálisis en la enfermedad renal

crónica
Autor: Anthony Bleyer, MD, MS
Editores de sección: Steve J Schwab, MD, Jeffrey S. Berns, MD
Editor adjunto: Albert Q Lam, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.

Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2022. | Última actualización de este tema: 07 de septiembre de 2021.

INTRODUCCIÓN

Para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la decisión de cuándo iniciar la diálisis crónica se
toma en colaboración entre el nefrólogo y el paciente. Aunque la diálisis trata eficazmente los signos y
síntomas de la uremia y la sobrecarga de líquidos (algunos de los cuales pueden poner en peligro la vida),
es una terapia de por vida que se asocia con molestias, molestias y cierto riesgo para el paciente.

Por lo tanto, la diálisis debe iniciarse cuando se cree que el beneficio de aliviar los signos y síntomas de la
uremia supera el riesgo y el efecto asociado sobre la calidad de vida, pero no antes de este momento.

La preparación para la diálisis está integrada en la atención general del paciente con ERC avanzada.
Idealmente, la decisión de iniciar la diálisis se toma mucho después de que el paciente se haya
sometido a una evaluación para el trasplante de riñón, haya identificado su modalidad de diálisis
preferida y tenga un acceso de diálisis en funcionamiento. La derivación de pacientes para
evaluación para trasplante renal debe ocurrir cuando la tasa de filtración glomerular estimada cae por
debajo de 30 2 mL/min/1.73
, con cadamintento de identificar donantes vivos antes de la necesidad de diálisis. (Ver
"Trasplante renal en adultos: Evaluación del potencial receptor de trasplante renal".)

Este tema revisa las indicaciones de diálisis crónica para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
(IRT). Otros temas relacionados con el cuidado del paciente con CKD y las opciones de terapia de reemplazo
renal se discuten en otra parte. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal
crónica en adultos" y "Evaluación de pacientes para diálisis peritoneal crónica y selección de modalidad".)

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Las indicaciones para la diálisis aguda se analizan en otra parte. (Ver "Tratamiento renal sustitutivo (diálisis)
en la insuficiencia renal aguda en adultos: Indicaciones, momento y dosis de diálisis", apartado 'Indicaciones
urgentes').

NUESTRO ENFOQUE

Nuestra decisión de comenzar la diálisis se basa en la presencia de signos y síntomas relacionados con la
enfermedad renal en etapa terminal (ESKD), la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y la tasa de
disminución de la eGFR. Estos factores deben ser considerados en conjunto. La TFG se puede estimar
utilizando la fórmula de Modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) o la fórmula de la
Colaboración epidemiológica de la enfermedad renal crónica (CKD­EPI). Estas fórmulas son utilizadas
por la mayoría de los laboratorios clínicos y dan resultados similares en rangos bajos de eGFR.

Nuestro enfoque es en gran medida consistente con las pautas de Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) de 2012 [1], las pautas de la Canadian Society of Nephrology de 2014 [2], las pautas europeas [3] y
la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative de 2015 (KDOQI ) directrices [4].

Las indicaciones de inicio de diálisis son las mismas para pacientes que inician hemodiálisis y diálisis
peritoneal. Sin embargo, la logística que rodea el inicio de la diálisis peritoneal es única y se analiza a
continuación. (Consulte 'Diálisis peritoneal' a continuación).

Nuestro enfoque general es el siguiente:

2
• Pacientes con eGFR >15 ml/min/1,73 m : generalmente no iniciamos diálisis crónica para estos
pacientes, incluso cuando tienen posibles síntomas relacionados con la ERT. Mientras algunos
los síntomas de enfermedad renal pueden estar presentes en pacientes con eGFR >15 ml/min/1,73 2,

m; por lo general, pueden controlarse con tratamiento médico y rara vez se requiere diálisis. Cuando
2
los pacientes con eGFR >15 ml/min/1,73 m presentan síntomas de IRT, se deben excluir o tratar otras
causas antes de considerar la diálisis. Los signos y síntomas específicos se analizan a continuación.
(Consulte 'Signos y síntomas' a continuación).

• Pacientes asintomáticos con TFGe de 5 a 15 ml/min/1,73 m : seguimos 2de cerca a estos pacientes
(p. ej., mensualmente) para detectar la aparición de signos y síntomas relacionados con la ERT, pero no
iniciamos la diálisis en ausencia de signos o síntomas. (Consulte 'Signos y síntomas' a continuación).

2
• Pacientes con eGFR de 5 a 15 ml/min/1,73 m con signos o síntomas que podrían deberse a ESKD : entre
estos pacientes, excluimos otras causas de signos y síntomas y tratamos de tratarlos médicamente (es
decir, sin diálisis), si es posible, especialmente si la TFGe es >10 ml/min/1,73 m (ver 'Signos
2
y síntomas' a continuación). Iniciamos diálisis para aquellos pacientes

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cuyos signos y síntomas son refractarios al tratamiento médico. Una excepción importante son los pacientes que
tienen indicaciones absolutas para diálisis, como pericarditis, pleuritis o encefalopatía urémica; tales pacientes
deben comenzar la diálisis sin demora. (Consulte 'Indicaciones absolutas' a continuación).

A medida que la TFGe desciende por debajo de 10 ml/min/1,73 m 2, los pacientes a menudo desarrollan síntomas de

ESKD que ya no pueden tratarse médicamente y requieren diálisis [3].

• Pacientes con eGFR <5 ml/min/1,73 m2 : nosotros 2

y la mayoría de los demás nefrólogos iniciamos la diálisis
2
para la mayoría de los pacientes (que planean hacerlo) cuando la eGFR es ≤5 ml/min/1,73 m2 de , a pesar de todo

ausencia o presencia de signos relacionados con la ERT o síntomas. Con una eGFR tan marcadamente
reducida, la mayoría de los pacientes tendrán signos y síntomas que son difíciles de tratar médicamente.
Además, creemos que, con esta TFGe, los riesgos de que el paciente requiera un inicio de diálisis emergente
o tenga complicaciones graves de ESKD son inaceptablemente altos sin el inicio de diálisis electiva. (Consulte
'Tasa de filtración glomerular estimada' a continuación).

A pesar del enfoque general definido anteriormente, la decisión de cuándo iniciar la diálisis sigue siendo compleja y
existe una gran variabilidad en el momento del inicio de la diálisis entre los pacientes. Esto se debe a que los síntomas
urémicos a menudo son vagos e inespecíficos, y la pérdida de la función renal es muy variable y puede ocurrir
rápidamente en hasta el 20 por ciento de los pacientes. Como ejemplo, en un estudio de cohorte nacional de 23
349 veteranos de los Estados Unidos que requerían diálisis, 4804 (21 %) de los pacientes experimentaron una
disminución abrupta a medida que avanzaba su insuficiencia renal [5]. En el Estudio de Cohorte de Insuficiencia Renal
Crónica (CRIC), el 8.5 por ciento tuvo una disminución abrupta que condujo a la diálisis.
Los factores de riesgo para el declive incluyeron enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer [6].

Las guías KDIGO de 2012 sugieren que la diálisis se inicie cuando haya signos o síntomas atribuibles a la insuficiencia
renal (como serositis, trastornos ácido­base o electrolíticos que no se corrijan fácilmente con medicamentos, prurito),
incapacidad para controlar el estado del volumen o la presión arterial, una progresiva deterioro del estado
nutricional refractario a las intervenciones dietéticas o deterioro cognitivo [1]. Las pautas de KDIGO establecen que
tales signos y síntomas ocurren a menudo, pero no invariablemente, cuando la eGFR está entre 5 y 10 ml/min/1,73 m
2.

Las pautas de la Sociedad Canadiense de Nefrología de 2014 recomiendan controlar y tratar activamente los
2
síntomas cuando la TFGe desciende por debajo de 15 ml/min/1,73 m [2]. Las guías recomiendan comenzar la
diálisis en pacientes asintomáticos cuando la TFGe desciende por debajo de 6 ml/min/1,73 m o cuando se presentan
2
síntomas [2].

2
Las guías europeas sugieren que, en pacientes con una TFG < 15 ml/min/1,73 m, se considere , la diálisis debe
cuando los síntomas están presentes, al tiempo que reconocen que la mayoría de los pacientes serán sintomáticos y
2
necesitarán iniciar diálisis con una TFG en el rango de 6 a 9 ml. /min/1,73 m [3].
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Las pautas KDOQI de 2015 sugieren que la decisión de comenzar la diálisis debe basarse en los signos y
síntomas urémicos, la evidencia de pérdida de proteína y energía y la capacidad de controlar médicamente las
anomalías metabólicas y la sobrecarga de volumen y no en el nivel de función renal [4 ] .

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas relacionados con la uremia pueden desarrollarse cuando la tasa de filtración glomerular estimada
2
(eGFR) es de 10 a 15 ml/min/1,73 m, pero por lo general no son incapacitantes hasta que la eGFR es <10
2
ml/min/1,73 m [7] . Los signos y síntomas que proporcionan una indicación para la diálisis pueden clasificarse
como absolutos (consulte "Indicaciones absolutas" a continuación) o comunes. (Consulte 'Indicaciones comunes' a
continuación).

La gravedad de los síntomas varía sustancialmente entre los pacientes. Los pacientes más jóvenes y los pacientes
sin otras condiciones comórbidas tienden a tolerar niveles más bajos de eGFR sin desarrollar tantos síntomas.

Entre los pacientes que tienen síntomas urémicos a pesar de una eGFR consistentemente >10 2 mL/min/
1.73 m , una determinación nuclear de GFR o una orina de 24 horas para la medición de urea

y el aclaramiento de creatinina se puede realizar para proporcionar una estimación más precisa de la TFG. Si bien se ha
encontrado que las ecuaciones de estimación de la TFG son extremadamente confiables para fines clínicos en la gran
mayoría de los pacientes, en ocasiones la estimación de la TFG puede no reflejar con precisión la verdadera TFG.
Como ejemplo, entre los pacientes que tienen una masa muscular extremadamente baja, la eGFR por Modificación de
la dieta en la enfermedad renal (MDRD) puede sobreestimar la verdadera TFG. (Consulte "Evaluación de la función
renal", sección "Medición de GFR con depuración plasmática".)

Indicaciones absolutas : los pacientes que tienen indicaciones absolutas para la diálisis deben iniciar la diálisis sin
demora. Las indicaciones absolutas para iniciar diálisis crónica incluyen las siguientes [8­ 10]:

• Pericarditis o pleuritis urémica.

• Encefalopatía urémica: la encefalopatía urémica verdadera (es decir, alteraciones significativas en la

función cognitiva en un paciente sin otras causas) es una afección rara que generalmente no ocurre con eGFR
>5 ml/min/1,73 m 2
. Está indicada la diálisis emergente. Pérdida progresiva de
la función cognitiva en pacientes con otras afecciones subyacentes (como demencia, antecedentes de accidentes
cerebrovasculares, etc.) puede ser una indicación para una prueba de terapia de reemplazo renal durante
varias semanas para ver si mejora el deterioro cognitivo.

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Estas indicaciones absolutas rara vez se observan en la actualidad ya que la diálisis suele iniciarse antes de su
desarrollo.

Indicaciones comunes : los signos y síntomas comunes que brindan una indicación para el inicio de la diálisis, pero
que no se consideran indicaciones absolutas, incluyen:

• Deterioro del estado nutricional •

Sobrecarga de volumen persistente o difícil de tratar

• Fatiga y malestar general

• Deterioro cognitivo leve • Acidosis
refractaria, hiperpotasemia e hiperfosfatemia

Estas indicaciones se analizan individualmente a continuación:

• Deterioro del estado nutricional : por lo general, iniciamos la diálisis en pacientes con eGFR <15 ml/min/1,73
2
m que tienen anorexia, pérdida de peso o ingesta calórica deficiente que no se trata adecuadamente
con medidas conservadoras. La anorexia, las náuseas y la pérdida de peso son las razones más comunes
para iniciar la diálisis.

Con la disminución de la TFGe, los síntomas de anorexia y pérdida de peso suelen ser los primeros
síntomas urémicos que aparecen. La pérdida de apetito por la carne es un síntoma y signo temprano frecuente
[11­ 14]. En un estudio de 90 pacientes con ERC que no recibieron intervención dietética, se observó
una correlación directa entre la ingesta de proteínas en la dieta y el aclaramiento de creatinina [12]:

• 1,1 g/kg por día con un aclaramiento superior a 50 ml/min/1,73 m2 •

0,85 g/kg por día entre 25 y 50 ml/min/1,73 m2 • 0,70 g/kg por día
entre 10 y 25 ml/min/ 1,73 m2 • 0,54 g/kg por día por debajo de 10
ml/min/1,73 m2

Después del desarrollo de anorexia y pérdida de peso, los pacientes pueden desarrollar náuseas temprano
en la mañana, seguidas de náuseas y vómitos frecuentes.

La evaluación de la anorexia y la desnutrición requiere una historia cuidadosa (incluida la ingesta de proteínas
en la dieta), un examen físico y estudios de laboratorio.

Aunque la historia es muy importante, a veces es difícil obtener una historia precisa sobre estos
síntomas. A veces, los pacientes y familiares se dan cuenta de que la anorexia es un factor clave en la
decisión sobre la diálisis y es posible que no proporcionen información precisa para retrasar o evitar la diálisis.

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El seguimiento del peso libre de edema del paciente es útil, especialmente cuando se realiza durante
varios meses. Una disminución de la albúmina sérica también significa un empeoramiento del estado nutricional.
Algunos nefrólogos también pueden seguir la excreción de nitrógeno urinario como marcador de la ingesta
de proteínas, aunque esto rara vez se hace en la práctica clínica.

Además, los médicos deben ser conscientes de otras posibles causas de estos síntomas. Por ejemplo,
la gastroparesia diabética causa síntomas similares y debe diagnosticarse, evaluarse y tratarse, si está
presente. (Ver "Neuropatía autonómica diabética del tracto gastrointestinal", sección sobre 'Manejo').

Varios medicamentos que se inician en el momento de la insuficiencia renal también pueden causar
náuseas. Por ejemplo, los suplementos de hierro frecuentemente causan síntomas gástricos. Aglutinantes de
fosfato, reemplazo de álcali en forma de citrato de sodio o bicarbonato de sodio, y algunos medicamentos
antihipertensivos pueden causar náuseas. Cambiar a hierro intravenoso y quelantes de fosfato alternativos y
medicamentos antihipertensivos puede aliviar las náuseas.

• Sobrecarga de volumen persistente : la retención de sodio empeora a medida que se deteriora la función renal.
La sobrecarga de volumen puede provocar hipertensión refractaria e ingresos hospitalarios recurrentes por
insuficiencia cardíaca congestiva. El uso juicioso de diuréticos suele ser eficaz en el tratamiento de la sobrecarga
de volumen en pacientes con eGFR baja. No se deben suspender los diuréticos para evitar un aumento
en el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el nivel de creatinina sérica. En su lugar, el paciente debe recibir
diuresis hasta la euvolemia o al menos hasta un estado de volumen que, a juicio del médico, sea
bien tolerado por el paciente, y se debe evaluar el nivel de creatinina sérica y BUN en este estado de
volumen.

• Fatiga y malestar : se desarrolla un empeoramiento de la fatiga y el malestar a medida que disminuye

la función renal. En un estudio de pacientes con enfermedad renal tubulointersticial autosómica
dominante, que suele ser una causa asintomática de enfermedad renal crónica (ERC), el 15 % de los miembros
de la familia no afectados informaron fatiga, el 20 % de las personas afectadas con ERC en etapa 2,
el 45 % de aquellos con ERC en etapa 3 y 55 por ciento con ERC en etapa 4 [15]. Es importante que el
médico descarte otras causas como anemia o depresión. (Ver "Tratamiento de la anemia en pacientes en
diálisis" y "Diagnóstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad renal crónica".)

• Deterioro cognitivo leve : el deterioro cognitivo puede desarrollarse en adultos mayores a medida que empeora
la función renal. A menudo es útil preguntar al cónyuge de un paciente u otro miembro de la familia sobre
posibles signos de deterioro cognitivo en el paciente, ya que los informes del paciente pueden no ser confiables.
Es extremadamente importante excluir la demencia progresiva en tales pacientes. (Ver "Evaluación del
deterioro cognitivo y demencia".)

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Para tales pacientes, se puede justificar una prueba de diálisis de tres a cuatro semanas para ver si
mejora las facultades mentales. Alternativamente, en el paciente con demencia, puede estar indicado
el manejo conservador de la insuficiencia renal sin diálisis. (Ver "Cuidados paliativos renales : Retiro de la
diálisis", apartado 'Indicaciones para el retiro de la diálisis'.)

• Acidosis refractaria, hiperpotasemia e hiperfosfatemia : los pacientes pueden desarrollar acidosis marcada

que es difícil de tratar médicamente. Es posible que los pacientes no puedan tolerar dosis orales
suficientemente grandes de bicarbonato de sodio. o citrato de sodio para alcanzar los valores objetivo de
bicarbonato sérico. (Ver "Patogenia, consecuencias y tratamiento de la acidosis metabólica en la
enfermedad renal crónica", apartado "Abordaje terapéutico").

La hiperpotasemia también puede desarrollarse y volverse persistente, a pesar de las medidas conservadoras
para prevenir su aparición, como la restricción dietética. (Consulte "Descripción general del tratamiento de
la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Hiperpotasemia').

La hiperfosfatemia puede requerir restricción dietética y/o el inicio de quelantes (ver "Manejo de la
hiperfosfatemia en adultos con enfermedad renal crónica", sección sobre 'Pacientes con enfermedad renal
crónica sin diálisis'). La hiperfosfatemia por lo general no ocurre hasta que la TFGe <15 ml/min/1,73 m ya
2
menudo ocurre cerca de la necesidad de diálisis.

Aunque la restricción dietética y los quelantes de fosfato suelen ser eficaces en la prevención de la
hiperpotasemia y la hiperfosfatemia graves, su presencia aumenta la justificación para iniciar la diálisis.

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA

No existe una tasa de filtración glomerular mínima estimada (eGFR) que proporcione una indicación absoluta
para comenzar la diálisis en ausencia de síntomas. Algunos pacientes, especialmente los que son jóvenes y
tienen pocas comorbilidades, pueden permanecer relativamente asintomáticos a pesar de una tasa de
2.
filtración glomerular estimada (TFGe) <10 ml/min/1,73 m

Sin embargo, aunque no existe una TFGe mínima que defina una necesidad absoluta de diálisis, nosotros y la
2
mayoría de los nefrólogos iniciamos la diálisis cuando la TFGe desciende por debajo de 5 ml/min/1,73 m. La .
mayoría de los pacientes presentarán síntomas con una TFGe tan baja. Sin embargo, incluso en ausencia
de síntomas, el riesgo de que un evento de salud repentino e inesperado (como accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal, neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva) resulte
en diálisis emergente aumenta con una eGFR tan baja.

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En general, las estimaciones de la TFG proporcionadas por las ecuaciones Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD­EPI) son adecuadas para
monitorear la función renal en las últimas etapas de la ERC, particularmente porque no usamos el eGFR solo
para determinar cuándo comenzar la diálisis (a excepción de los pacientes con eGFR <5 ml/min/1,73
2 incluyó a 409 pacientes que comenzaron diálisis [16] proporcionó una comparación entre
m ). Un estudio que
las ecuaciones de estimación . La TFGe media al inicio de la diálisis fue de 8 ml/min/1,73 m con la
2
ecuación de Cockroft­Gault 2 m con la
corregida, 6 ml/min/1,73 m con la ecuación MDRD y 6 ml/min/1,73
ecuación CKD­EPI . 2

En el estudio Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL), el único ensayo en el que se comparó la
supervivencia entre pacientes que iniciaban diálisis en dos umbrales diferentes de eGFR, se encontró que la
supervivencia era comparable entre los grupos [7] . En este estudio, 828 pacientes con una TFGe de entre 10
2
y 15 ml/min/1,73 m (según lo determinado por la ecuación de Cockcroft­Gault) se asignaron aleatoriamente
al inicio de la diálisis cuando la TFGe era de 10 a 14 ml/min/1,73 m o 5 a 7 2 ml/min/1,73 m 2
. Usando la ecuación MDRD, esto corresponde a aproximadamente 8 a 13
mL/min/1,73 m2 2
para 2 el grupo de inicio tardío.
el grupo de inicio temprano versus 3 a 5 mL/min/1,73 m2 para
La mediana de tiempo hasta el inicio de la diálisis fue de 2 y 7 meses en los grupos de inicio temprano y
tardío, respectivamente. En una mediana de seguimiento de casi cuatro años, la supervivencia fue
similar entre los grupos (62 y 63 por ciento), al igual que la cantidad de eventos cardiovasculares,
infecciones y complicaciones de la diálisis.

Sin embargo, estos resultados no implican que se pueda retrasar el inicio de la diálisis hasta que la TFGe
2 pacientes. El diseño del estudio IDEAL permitió a los médicos
esté entre 5 y 7 ml/min/1,73 m en todos los
iniciar la diálisis basándose en la presencia de síntomas urémicos y sobrecarga de volumen, así como en la
TFGe. Como resultado, el 76 por ciento de los pacientes asignados al grupo de inicio tardío iniciaron la diálisis
2
antes de lo planeado. Esto dio como resultado una eGFR media de 10 ml/min/1,73 m (7 ml/min/
2
1,73 m con la fórmula MDRD) al inicio de la diálisis para el grupo de inicio tardío, que fue solo 2 ml/min/1,73 m
2 al inicio de la diálisis para el grupo de inicio temprano (12 ml/min/1,73 m o 9 ml/
menos que el TFGe media
2
min/1,73 m con la fórmula MDRD). Por lo tanto,2aproximadamente el 88 % de todos los pacientes inscritos
habían iniciado diálisis con una TFGe de aproximadamente 7 ml/min/1,73 m (MDRD) o más, ya
2 o por la inscripción en el grupo de diálisis temprana.
sea por los síntomas

2 no
Por lo tanto, en ausencia de indicaciones, los pacientes con una TFGe MDRD superior a 10 ml/min/1,73 m
requieren diálisis, aunque muchos se someterán a diálisis antes de que la TFGe MDRD caiga por debajo
de 5 ml/min/1,73 m 2
. Las indicaciones para la diálisis, independientemente de la eGFR, se
analizan anteriormente. (Ver 'Indicaciones absolutas' arriba y 'Indicaciones comunes' arriba.)

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El estudio IDEAL fue rápidamente aceptado en la comunidad de nefrología. Después de la publicación del ensayo IDEAL, los datos observacionales

mostraron que, en comparación con la publicación previa, menos pacientes tuvieron un inicio temprano de diálisis después de la publicación (34 versus

39 por ciento) [17].

OTROS FACTORES QUE CONTRIBUYEN

• Actitud del nefrólogo : la actitud del nefrólogo influye fuertemente en el momento de inicio de la diálisis y existe

una gran variabilidad en las prácticas individuales. En un estudio retrospectivo de pacientes que iniciaron
diálisis en 2006 (n = 83 621) en el Sistema de datos renales de EE. UU., el 16 % de los pacientes iniciaron diálisis
con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥15 ml/min/1,73 m
2, y el 48 por ciento de los pacientes iniciaron diálisis con una eGFR

de >10 ml/min/1,73 m 2 . Los factores asociados con el comienzo temprano incluyeron la graduación de

médicos de facultades de medicina no nacionales y menos experiencia como nefrólogo proveedor [18].
Otro estudio de los datos del Sistema de datos renales de EE. UU. mostró que la diálisis se inició antes en
algunas regiones geográficas de EE. UU. (en orden de inicio más temprano de la diálisis): regiones
montañosas, medio oeste, Pacífico, Atlántico medio, sur y Nueva Inglaterra [19] . Un estudio sugirió que los
nefrólogos asalariados en los centros de Asuntos de Veteranos (VA) tenían menos probabilidades de iniciar la
diálisis entre los pacientes con una TFGe ≥10 ml/min/1,73 m en2comparación con los nefrólogos que no
pertenecen al VA (que generalmente recibían una mayor compensación financiera por cada paciente de
diálisis) . Este estudio no pudo excluir factores de confusión [20].

Para el nefrólogo, comenzar la diálisis de un paciente con una TFGe determinada, independientemente
de los síntomas, suele ser el enfoque más fácil, especialmente si el umbral de TFGe para el inicio de la diálisis
2 es >10 ml/min/1,73 m .

Los pacientes que tienen una TFGe muy baja (es decir, <10 ml/min/1,73 m )2 y no están en diálisis requieren
un seguimiento muy estrecho, que suele ser laborioso para el nefrólogo. Por el contrario, la prestación de
atención en las unidades de diálisis para pacientes ambulatorios suele estar bien coordinada y es muy fácil de
administrar para un nefrólogo.

Las actitudes con respecto al inicio de la diálisis han cambiado con el tiempo. Las guías clínicas anteriores
respaldaban la decisión de iniciar a los pacientes con una TFGe más alta de lo que generalmente se recomienda
en la actualidad [21,22].

• Pacientes mayores : no hay evidencia de que sea beneficioso iniciar la diálisis antes en pacientes mayores [7].

Al igual que en otros grupos de pacientes, el tratamiento con diálisis frente a la terapia conservadora conduce
a una supervivencia más prolongada, aunque varios estudios no han demostrado beneficios en la supervivencia en
pacientes mayores con muchas comorbilidades [23]. En pacientes mayores con muchas comorbilidades

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condiciones y disminución de la calidad de vida, deben llevarse a cabo debates cuidadosos sobre los
beneficios y las dificultades de la diálisis. (Ver "Cuidados paliativos renales: manejo conservador del riñón
", sección sobre 'Ofrecer CKM' y "Diálisis de mantenimiento en el adulto mayor", sección sobre 'Decisión
de iniciar diálisis de mantenimiento').

• Condiciones comórbidas : no hay evidencia de que los pacientes con diabetes [7,24] o enfermedad
cardiovascular [7] beneficiarse de un inicio más temprano de la diálisis.

• Momento de la derivación a un nefrólogo : el momento de la derivación de pacientes con ERC a un

nefrólogo puede tener un impacto en el momento del inicio de la diálisis. La derivación se produce en
niveles variables de función renal, pero a menudo en una fase tardía de la insuficiencia renal progresiva,
justo antes o incluso después del inicio de la uremia sintomática. La derivación tardía refleja en parte la ausencia
de criterios claros para el inicio de la diálisis.

Sin embargo, la derivación temprana brinda la oportunidad de evaluar la tasa de progresión de la enfermedad
renal, excluir cualquier causa reversible de una TFG decreciente y permitir un seguimiento estrecho y una
adecuada planificación anticipada de la diálisis. También puede mejorar los resultados de los pacientes.
Esto se discute en detalle por separado. (Ver "Resumen del manejo de la enfermedad renal crónica en
adultos", sección sobre 'Remisión a nefrólogos').

DIÁLISIS PERITONEAL

El momento de inicio de la diálisis peritoneal es una decisión compleja que requiere coordinación entre el nefrólogo,
el paciente y el centro de diálisis que realizará la formación.
A diferencia de un acceso de hemodiálisis permanente, que preferiblemente se crea semanas o meses antes de
comenzar la diálisis, un catéter de diálisis peritoneal generalmente se coloca solo de 10 a 14 días antes de su uso. Sin
embargo, después de colocar el catéter, el paciente debe ser entrenado para realizar diálisis, lo cual es difícil de
lograr si es urémico. Como resultado, entre los pacientes que requieren el inicio agudo de diálisis crónica, la
hemodiálisis a menudo se inicia primero usando un catéter de hemodiálisis temporal, incluso si la diálisis
peritoneal es la modalidad preferida a largo plazo.
La creciente disponibilidad de diálisis peritoneal de inicio urgente (definida como el inicio de la diálisis peritoneal
menos de dos semanas después de colocar el catéter de diálisis peritoneal) puede cambiar esto en última instancia.
(Consulte "Diálisis peritoneal de inicio urgente".)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo
el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Diálisis".)
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INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los
el de 5.°
artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura el a 6.°

grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección dada. Estos artículos

son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de

leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
el los pacientes
Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para el que desean

información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o

envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para

pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

• Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Diálisis peritoneal (Conceptos básicos)" y " Educación

del paciente: Hemodiálisis (Conceptos básicos)")

• Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Diálisis o trasplante de riñón: ¿ cuál es

adecuado para mí? (Más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Hemodiálisis (Más allá de los

conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Diálisis peritoneal (Más allá de los conceptos básicos) )")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• La decisión de comenzar la diálisis se basa en la presencia de signos y síntomas relacionados con la uremia,

la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la tasa de disminución de la

eGFR.

Nuestro enfoque general es el siguiente:

• 2
Pacientes con eGFR >15 ml/min/1,73 m: generalmente no iniciamos diálisis crónica para estos pacientes,

incluso cuando tienen posibles síntomas relacionados con la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). Si bien

pueden presentarse algunos síntomas de enfermedad renal, por lo general se pueden controlar con tratamiento

médico y rara vez se requiere diálisis.

• 2
Pacientes asintomáticos con TFGe de 5 a 15 ml/min/1,73 m: damos seguimiento de cerca a estos pacientes

(es decir, mensualmente) para detectar la aparición de signos y síntomas relacionados con la ERT, pero no

iniciamos la diálisis en ausencia de signos o síntomas.

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• 2 o síntomas que podrían deberse a ESKD : entre

Pacientes con eGFR de 5 a 15 ml/min/1,73 m con signos
estos pacientes, excluimos otras causas de signos o síntomas y tratamos de tratarlos médicamente (es decir,
sin diálisis), si es posible. Iniciamos diálisis para aquellos pacientes cuyos signos o síntomas son refractarios a
la terapia médica. Una excepción importante son los pacientes que tienen indicaciones absolutas para la
diálisis, incluida la pericarditis o pleuritis urémica o la encefalopatía urémica; tales pacientes deben ser
iniciados en diálisis sin demora.

• 2 y la mayoría de los demás nefrólogos generalmente

Pacientes con eGFR <5 ml/min/1,73 m2: nosotros
iniciamos la diálisis para la mayoría de los pacientes (que planean hacerlo) cuando la eGFR es ≤5 ml/min/ 2,

1,73 m2, independientemente de la ausencia o presencia de ERT. signos o síntomas relacionados.

A pesar del enfoque general definido anteriormente, la decisión de cuándo iniciar la diálisis sigue siendo
compleja y existe una gran variabilidad en el momento del inicio de la diálisis entre los pacientes. Esto se debe a
que los síntomas urémicos a menudo son vagos e inespecíficos, y la pérdida de la función renal es muy variable
y puede ocurrir rápidamente. Hasta el 20 por ciento de los pacientes pueden tener una pérdida inesperada y
acelerada de la función renal que conduce a un inicio de diálisis más temprano de lo esperado. (Consulte
'Nuestro enfoque' más arriba).

• Las indicaciones absolutas para iniciar diálisis crónica incluyen pericarditis o pleuritis urémica y encefalopatía
urémica progresiva. (Consulte 'Indicaciones absolutas' más arriba).

• Los signos y síntomas comunes que indican el inicio de la diálisis incluyen el deterioro del estado
nutricional, sobrecarga de volumen persistente o difícil de tratar, fatiga y malestar general, deterioro cognitivo
leve y anomalías de laboratorio refractarias, como acidosis, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. (Consulte
'Indicaciones comunes' más arriba).

• Comparado con el de la hemodiálisis, el momento de inicio de la diálisis peritoneal es una decisión más
compleja que requiere coordinación entre el nefrólogo, el paciente y el centro de diálisis que realizará el
entrenamiento. (Consulte 'Diálisis peritoneal' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

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Tema 1866 Versión 39.0

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