Alumno: Valdez Ruiz

Carolina
Cirugía de mínima
Registro: 280266920
invasión, cirugía robótica
Docente: Dr Carlos Daniel
Luque Morales y laparoscópica.
Materia: Cirugía

Fecha: 01/04/24
 CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Describe un enfoque filosófico de la cirugía en el que el traumatismo de acceso se

minimiza sin comprometer la calidad del procedimiento quirúrgico.

Es un medio para realizar operaciones importantes a través de pequeñas incisiones, a

menudo con sistemas de imágenes de alta tecnología miniaturizados, para minimizar el
traumatismo de la exposición quirúrgica.

VENTAJAS: menor daño de tejidos, recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio,
menores tasas de sangrado y menores porcentajes de infección postoperatorio.
El drenaje guiado por TC de las colecciones de líquido abdominal y la biopsia percutánea de tejidos
anormales son medios mínimamente invasivos para realizar procedimientos que anteriormente
requerían una celiotomía.

La ablación por radiofrecuencia percutánea guiada por TC ha surgido como un tratamiento útil para
los tumores hepáticos primarios y metastásicos.
 CIRUGÍA ROBÓTICA

La cirugía robótica ha sido más valiosa en la ejecución de los procedimientos urológicos,

ginecológicos, colorrectales y de reconstrucción compleja de la pared abdominal a través
de la cirugía de mínima invasión.

VENTAJAS: elimina el temblor

quirúrgico, hace el movimiento sea
uniforme para permitir la
microcirugía precisa, útil para la
microdisección y las anastomosis
díficiles.
CIRUGÍA ROBÓTICA

Los dispositivos que se han ganado el título de “robots

quirúrgicos” se denominarían más adecuadamente dispositivos
quirúrgicos mejorados por computadora, ya que son
controlados completamente por el cirujano con el fin de
mejorar el rendimiento.

El primer dispositivo quirúrgico asistido por computadora fue el

soporte para cámara laparoscópica (Aesop, Computer Motion,
Goleta, CA), que permitió al cirujano maniobrar el laparoscopio
con un control manual, control de pie o activación por voz.
 Robot Da Vinci
La cirugía de la válvula mitral, realizada con acceso toracoscópico derecho, se convirtió en uno de
los procedimientos más populares realizados con el robot.

La cirugía pélvica femenina con el robot da Vinci también está alcanzando gran atractivo. Las
imágenes ampliadas proporcionadas hacen que este enfoque sea ideal para tareas
microquirúrgicas como la reanastomosis de las trompas de Falopio.

Telecirugía

En 2001 el doctor Marecaux llevó a cabo la primera

operación telerrobótica mediante el sistema quirúrgico
ZEUS®. Se trataba de una colecistectomía realizada por
cirujanos ubicados en Nueva York a un paciente de 62 años
con colelitiasis ingresado en Estrasburgo.
Instrumentos robóticos y mandos manuales. El cirujano está sentado, y los brazos y muñecas están en
posición ergonómica y relajada.
 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
TRANSLUMINAL POR ORIFICIOS
NATURALES
La cirugía NOTES representa una oportunidad para realizar una cirugía sin cicatrices.

Es una extensión de la endoscopia intervencionista.

Usando la boca, el ano, la vagina y la uretra, se pasan endoscopios flexibles a través de la

pared del esófago, estómago, el colon, la vejeiga o la vagina que ingresan al mediastino,
el espacio pleural o la cavidad peritoneal.

VENTAJAS: eliminación de la cicatriz asociada con la laparoscopía o toracoscopía, reducción del

dolor o de necesidad de hospitalización, y ahorro de costos.
 ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL POR
ORIFICIOS NATURALES

Los procedimientos más llamativos han sido la extirpación transvaginal y transgástrica de la

vesícula biliar.
Hasta el momento todos los casos humanos han involucrado la asistencia laparoscópica
para ayudar en la retracción y asegurar el cierre adecuado del estómago o la vagina.

Colecistectomía
transgástrica
 ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL POR
ORIFICIOS NATURALES

Miotomía Esofágica Endoscópica

Transbucal
Prometedor tratamiento para acalasia esofágica.
En este procedimiento, se crea una mucosotomía dentro
del esófago anterior 10 cm proximal a la unión
gastroesofágica.
Luego se crea un túnel submucoso utilizando una
combinación de electrocauterio, hidrodisección e
insuflación de CO2.
Se avanza el alcance más allá de la unión gastroesofágica, y
se realiza una miotomía circular evitando la ruptura de las
fibras longitudinales.
La mucosotomía se cierra con clips endoscópicos.
 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La cirugía laparoscópica a través de una sola incisión reduce el grado de traumatismo de la

pared abdominal, pero repesenta desafíos distintos.
 La cirugía laparoscópica corriente involucra colocación de
múltiples trócares dentro de la aponeurosis a nivel del ombligo o
mediante un sólo trócar multiconducto.

La manipulación de instrumentos en espacios muy

reducidos a través del punto de apoyo de la pared abdominal
requiere que el cirujano opere con las manos cruzadas o use
instrumentos curvos especiales para evitar choques fuera del
cuerpo mientras trabaja dentro de la cavidad abdominal.

VENTAJAS: la reducción a una sola cicatriz quirúrgica, menor

agresión quirúrgica, y rápida recuperación.
 En el mercado hay una variedad de trócares multilumen especializados que se pueden
colocar a través del anillo umbilical.

En la actualidad, la técnica de una sola incisión se usa regularmente en una amplia variedad
de áreas quirúrgicas, entre las que se incluyen la cirugía general, urológica, ginecológica,
colorrectal y bariátrica.

Para la cirugía laparoscópica de

incisión única, se pueden realizar
múltiples punciones fasciales a
través de una única incisión en la
piel.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: cirugía previa y alto índice de masa corporal.

COMPLICACIONES: abscesos intraabdominales y las infecciones de la herida.

Casi todas las cirugías de mínima invasión, ya sea que utilicen imágenes fluoroscópicas, de
ultrasonido u ópticas, incorporan un monitor de video como guía.
En ocasiones, se necesitan dos imágenes para guiar adecuadamente la operación, como suele
suceder en procedimientos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la
exploración laparoscópica del conducto biliar común y la ecografía laparoscópica.

El (los) monitor(es) de video deben colocarse al otro

lado de la mesa de operaciones frente al cirujano.

Idealmente, el campo de operación también se

encuentra entre el cirujano y el monitor.
 ACCESO LAPAROSCÓPICO
En laparoscopía, la creación de un neumoperitoneo requiere
que los instrumentos de acceso (trócares) contengan
válvulas para mantener la inflación abdominal.
Se utilizan 2 métodos para establecer el acceso abdominal
durante los procedimientos laparoscópicos.

La primera, laparoscopia de punción directa, comienza con la

elevación de la pared abdominal relajada con dos clips de
toalla o una mano bien colocada.

Se hace una pequeña incisión en el ombligo y se coloca una

aguja especializada con resorte (Veress) en la cavidad
abdominal.

A. Punta de la aguja con resorte (Veress)

B. Aguja de Veress
El ombligo generalmente se selecciona como el punto de acceso preferido. El abdomen se infla
con un insuflador de presión limitada, usando gas CO2, con presiones máximas en el rango de 14 a
15 mm Hg.

Durante el proceso de insuflación, es esencial que el

cirujano observe las lecturas de presión y flujo en el monitor
para confirmar la ubicación intraperitoneal de la punta de la
aguja de Veress.

Con anestesia local, se utiliza N2O como agente insuflante

y la insuflación se detiene después de introducir 2 L de gas
o cuando se alcanza una presión de 10 mm Hg.
Ocasionalmente, la técnica de acceso peritoneal directo (Hasson) es aconsejable. Con esta técnica,
el cirujano hace una pequeña incisión justo debajo del ombligo y con la visión directa localiza la
fascia abdominal.

Se colocan dos pinzas Kocher sobre la fascia y, con unas tijeras de Mayo curvas, se hace una
pequeña incisión a través de la fascia y el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo en el abdomen
para asegurarse de que no haya adherencias.

La técnica de laparoscopia abierta implica la

identificación e incisión del peritoneo,
seguida de la colocación de un trócar
especializado con un manguito cónico para
mantener un sello de gas.

Las alas especializadas en el trócar se unen

a las suturas colocadas a través de la fascia
para evitar la pérdida del sello de gas.
Las punciones secundarias se realizan con trócares de 5 y 10 mm. Para un acceso seguro a la cavidad abdominal,
es fundamental visualizar todos los sitios de entrada del trócar.

Al finalizar la operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y si se produce hemorragia, la presión
directa con un instrumento desde otro sitio de trócar o un taponamiento con globo con un catéter de Foley
colocado a través del sitio de trócar generalmente detiene el sangrado dentro de 5 minutos.

Los trócares de 10 mm colocados fuera de la línea media, a través de una funda de dilatación radial o por encima
del mesocolon transverso por lo regular no requieren reparación.
Si no se cierran los sitios del trócar abdominal inferior que tienen 10 mm de diámetro o más, se puede producir
una hernia confinada.
 Colocación de sitios de acceso
Los trócares para la mano izquierda y derecha del cirujano deben colocarse a 10 cm de separación
como mínimo.

La orientación ideal del trócar crea un triángulo equilátero entre la mano derecha, la mano
izquierda y el telescopio del cirujano, con 10 a 15 cm en cada pierna.

La configuración de diamante creada al

colocar el telescopio entre la mano
izquierda y la derecha, rebajada del
objetivo unos 15 cm. En esta
configuración de “diamante de béisbol”,
el sitio quirúrgico ocupa la posición de la
segunda base.
 ANTECEDENTES

Laparoscopia Primitiva
En 1901, George Kelling un cirujano alemán, realiza exploración abdominal de un perro con un
citoscopio.
En 1950, Hopkins describió la lente de barra, un método para transmitir luz a través de una barra
de cuarzo, abriendo así el campo de la fibra óptica y permitiendo el rápido desarrollo de
endoscopios flexibles.
En los años 70, el primer procedimiento quirúrgico endoscópico fue la polipectomía
colonoscópica, desarrollada por Shinya y Wolfe, 2 cirujanos de Nueva York.
La aplicación de la endoscopia flexible creció más rápido que la de la endoscopia rígida.
La gastrostomía endoscópica percutánea inventada por Gauderer y Ponsky puede haber sido el
primer procedimiento NOTES, publicado en 1981.
1994 - Aesop
Los primeros y únicos dos robots comercialmente exitosos para cirugía
laparoscópica fueron desarrollados en California. La empresa Computer Motion,
fundada por Yulun Wang en Santa Bárbara, fabricó un brazo mecánico, el robot
Aesop, que sostenía y movía el laparoscopio con control de voz, pie o mano.

1998 - Zeus
En el norte de California, Fred Moll y Lonnie Smith adquirieron un sistema
compuesto de una consola de control para el cirujano con un
sistema de vídeo tridimensional,
y una mesa operatoria con 3 brazos robóticos
con 4 rangos de movimiento.

Los brazos derecho e izquierdo

simulan los brazos del cirujano, mientras que el
tercer brazo es un endoscopio robótico AESOP®
controlado por voz.
1999 – Da Vinci
La compañía Intuitive Surgical, recibió su nombre, y su producto principal, el robot da Vinci, es actualmente
la única plataforma robótica líder en el mercado.
La última versión de la plataforma da Vinci Xi lanzada en 2014 presenta una visión tridimensional de alta
definición, y una capacidad de doble consola que permite una mayor visualización, asistencia y capacidades
de instrucción.
Además, el nuevo diseño de brazos articulados facilita el acceso anatómico desde prácticamente cualquier
posición, lo que permite la realización de cirugías multicuadrantes complejas.
 Fisiología y fisiopatología de
la cirugía de mínima invasión
LAPAROSCOPIA
Neumoperitoneo Inducido
A lo largo de principios del siglo XX, la visualización intraperitoneal se lograba inflando la cavidad
abdominal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro. El problema es que el nitrógeno
es poco soluble en sangre y se absorbe lentamente a través de las superficies peritoneales.

El N2O tenía la ventaja de ser fisiológicamente inerte y de rápida absorción. También proporcionaba
una mejor analgesia para la laparoscopia realizada bajo anestesia local en comparación con el CO2 o
el aire.

Se ha demostrado que el N2O reduce el CO2 intraoperatorio final y la ventilación minuciosa

necesaria para mantener la homeostasis en comparación con el neumoperitoneo con CO2.
Efectos del neumoperitoneo con CO2
 Efectos del neumoperitoneo con CO2
Con el aumento de la presión intraabdominal comprimiendo la vena cava inferior, disminuye el
retorno venoso desde las extremidades inferiores. Esto se ha documentado bien en el paciente
colocado en la posición de Trendelenburg invertida para las operaciones abdominales superiores.

Muchas series de procedimientos laparoscópicos avanzados en los que no se usó la profilaxis de la

trombosis venosa profunda (DVT) demuestran la frecuencia de embolia pulmonar. Complicación
evitable con el uso de medias de compresión secuencial, heparina subcutánea o heparina de bajo peso
molecular.

La arritmia más común producida por la

laparoscopia es la bradicardia.
 Efectos del neumoperitoneo con CO2
El efecto directo del neumoperitoneo sobre el aumento de la presión intratorácica aumenta
la presión inspiratoria máxima, la presión a través de la pared torácica, y también la
probabilidad de ocurrencia de barotrauma.

El aumento de la presión intraabdominal disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de

filtración glomerular y la producción de orina. Estos efectos pueden estar mediados por la
presión directa sobre el riñón y la vena renal.

El efecto secundario de la disminución del flujo sanguíneo renal es aumentar la liberación

de renina en plasma, lo que aumenta la retención de sodio.

También se encuentran niveles elevados de hormona antidiurética circulante durante el

neumoperitoneo, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en los túbulos distales.
 Efectos del neumoperitoneo con CO2
Los gases alternativos que se han sugerido para la
laparoscopia incluyen los gases inertes helio, neón y
argón. Estos gases no causan efectos metabólicos,
pero son poco solubles en sangre y son propensos a
producir émbolos gaseosos si este tiene acceso
directo al sistema venoso.

Tratamiento
Colocar al paciente en una posición de decúbito
lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo para
atrapar el gas en el vértice del ventrículo derecho.

Un catéter venoso central se puede usar para aspirar

el gas fuera del ventrículo derecho.
En algunas situaciones, la cirugía abdominal de mínima invasión puede realizarse sin insuflación.

Esto es posible con la ayuda de un dispositivo de elevación abdominal que puede colocarse a través
de un trócar de 10 a 12 mm en el ombligo.

VENTAJAS: Poco trastorno fisiológico.

DESVENTAJAS: Muy voluminosos e intrusivos. Mayor dolor postoperatorio. Peor exposición y espacio
de trabajo.
 INSTRUMENTACIÓN

Los instrumentos de mano para cirugía de mínima invasión por lo regular son duplicaciones
de instrumentos quirúrgicos convencionales hechos más largos, más delgados y más
pequeños en la punta.

La instrumentación para NOTES sigue evolucionando, pero muchos microsujetadores,

microtijeras, adaptadores de electrocauterio, dispositivos de sutura, aplicadores de clips y
dispositivos de cierre visceral están en fase de diseño y aplicación.

Técnicas como la mucosotomía, la hidrodisección y la aplicación de clips demandan

capacitación especializada.
 Referencias

Spight, Donn H., et al. "Cirugía de mínima invasión, robótica, cirugía endoscópica transluminal a través de
orificios naturales y cirugía laparoscópica de una sola incisión." Schwartz. Principios de Cirugía, 11e Eds. F. Charles
Brunicardi, et al. McGraw-Hill Education,
2020, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2958&sectionid=248934791.

Valero, R., et al. (2011). Cirugía robótica: Historia e impacto en la enseñanza. Actas Urológicas
Españolas, 35(9), 540-545. https://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062011000900006