ANATOMÍA BICHECTOMÍA
¿Qué es la bichectomía?
- Extracción quirúrgica parcial de la grasa de las mejillas, también llamadas bolsas o bolas de
Bichat
- Grasa que abarca desde la región temporal hasta la región cervical
Objetivos
- Funcional
o Reconstrucción de defectos maxilares
o Reducir traumatismos masticatorios crónicos en la región oral resultante del
volumen excesivo de esta almohadilla de grasa
- Mejorar estética del rostro
Anatomía
- El cuerpo de la almohadilla de grasa o BFP (Bichat’s Fat Ball) se divide en tres lóbulos:
o Anterior
o Intermedio
- Posterior: extensión bucal, pterigopalatina, pterigoide y temporal
Importante solo eliminar la parte bucal, porque si la sacamos completa o exceso, si saca la grasa a
nivel temporal sobre todo en pacientes más flacos o que pierdan grasa se le va a marcar la fosa
temporal que es un signo de envejecimiento y se verá más envejecido a la edad que corresponda.
La bolsa presenta una cápsula alrededor. Cuando se presenta un exceso de grasa de la zona
generalmente es un paciente delgado pero muy cachetón. Si el paciente es gordo y baja de peso y
sigue esta grasa es indicación para bichectomía porque la cápsula impide que se vaya metabolizando
a diferencia de la grasa corporal. No se depende de la nutrición del paciente su metabolismo lipídico.
Se rodea por el músculo buccinador, anterolateralmente por la fascia cervical profunda, SMAS;
posterior está el conducto parotideo.
¿Cómo influye en las mejillas?
- Aunque todas las personas las poseen, en algunos casos esta grasa se desarrolla de manera
exagerada, dando como resultado un rostro demasiado redondo y abultado.
- El volumen de esta grasa no siempre se relaciona con el peso corporal, y por eso muchas
personas delgadas pueden presentar un rostro ancho y grueso.
Relaciones anatómicas
- Se ubica superficialmente entre los músculos maseteros y buccinador con una cápsula de
tejido conectivo delgada
- Asociada íntimamente con músculos masticatorios
- Rama bucal y cigomática del n. facial
- Conducto parotídeo (suele ir lateral superior a la bolsa de bichat y atraviesa buccinador)
- Ramas terminales de n. facial (rama bucal y rama cigomática a veces tiene proyecciónes
hacia inferior)
- Arteria y venas faciales
- Arteria transversa facial está pasando cerca de la porción bucal
- Temporal profunda
Mientras más anterior nos vayamos, más posibilidad tenemos de dañar el conducto de Stenon y la
incisión debe ser horizontal para respetar fibras musculares de buccinador, ya que cortaremos
mucosa y músculo. Debe ser una incisión superficial y pequeña.
Tres formas de relacionarse con el cuerpo adiposo > el conducto parotídeo puede estar:
- Superficial (42%)
- Superior (36%)
- Inmerso (26%)
Luego el conducto perfora el músculo buccinador y desemboca en la cavidad oral adyacente en los
segundos molares superiores
El conducto parotídeo en su trayecto superficial y lateral a la prolongación bucal, divide en una
porción superior y otra inferior en la cual encontramos al nervio facial.
Ligamentos de fijación
- Unen los diferentes lóbulos a estructuras anatómicas cercanas para mantenerlo en posición.
Se indica que cada lobo tiene 2-4 ligamentos que también favorecen la entrada de los
diferentes vasos sanguíneos que nutren al cuerpo adiposo.
- Paciente sentirá un desgarro o molestia por desgarro de ligamentos aunque tenga anestesia.
Indicaciones y contraindicaciones
- Ver estructura ósea, cara ovalada, proyección lateral en tercio inferior.
- No se hace en rostros alargados y angulosos
- Lo ideal es retirar volumen en las caras gordas no poner pómulos ya que sería aumentar la
gordura de la cara, en cambio en pacientes de caras delgadas si se puede acentuar el
pómulo en vez de hacer bichectomía
- Rostro se pasa de un rostro juvenil e infantil a uno más sexy e imponente y se puede
acompañar con proyección de mentón y ángulo
Indicaciones
- Personas con cara muy redonda que quisieran conseguir un rostro más definido y angulado
- Pacientes que presenten daño en la mucosa por gran volumen de la zona acompañado de un
impacto al morder
- Mejores candidatos entre 18 y 40 años posterior a eso empieza un proceso de atrofia y
elastosis de la grasa lo que podría generar un descolgamiento y flacidez facial
- Pacientes compensados sistemicamente
- Estado de salud y nutrición acorde con el procedimiento quirúrgico
- Expectativas realistas
- Estable psicológicamente
- Sea capaz de seguir instrucciones
Contraindicaciones
- Extrema flacidez en tercio medio e inferior
- Pacientes con rostro en V (contraindicación relativa)
- Uso de anticoagulantes (no suspender, ver INR)
- Inmunocomprometido
- Expectativas irrealistas
- Mala higiene oral o infección activa
Evaluación
- Anamnesis del paciente
o Frente a cualquier duda --> solicitar exámenes (hemograma-tiempos de coagulación)
- Fotos del paciente --> frente, perfil y en 45º
- Analizar junto con el registro fotográfico y el paciente, expectativas del tratamiento
o Si el paciente tiene mucho sobrepeso u obesidad el cambio será sutil ya que el
volumen de grasa que tiene en otros compartimientos de grasa superficiales da
mucho volumen. Por lo tanto, mejor que bajen de peso primero. Es verdad que se
tendría que acompañar con lipoaspiración de papada para que se vea un resultado
muy grande.
- Analizar hipertrofia maseterina y proyección anterior de mentón
- Explicar procedimiento completo desde medicación previa hasta cuidados postoperatorios
- Pacientes de regiones indicar permanencia de al menos 1 semana por posibles
complicaciones tardías.
Preoperatorio bichectomía
1. Tomar medicación previa
2. Pacientes fumadores deben dejar de fumar al menos 2 semanas antes y 2 semanas
posteriores sin fumar
3. Paciente con infección bucal o mala higiene indicar destartraje previo y/o eliminación de
foco infeccioso
Priorizar
- Control de edema
- Control del dolor
- Control de infección
Premedicación
- 1 hra antes del procedimiento y post cirugía
o Amoxicilina/Ác clavulánico 875/125 mg cada 12 hrs por 7 días
o Paracetamol 500 mg 2 comprimidos cada 8 hrs por 5 días
o Ketorolaco 10 mg 1 comprimido cada 12 hrs por 5 días
o Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día por 10 días
o Prednisona 20 mg 1 comprimido AM por dos días, al tercer día tomar ½ comprimido
(10 mg)
Insumos
- Campo esteril, vestimenta esteril, bata y guantes
- Anestesia al 2% 5 tubos y luego otro de refuerzo
- Carpule y aguja corta
- Lidocaína y suero y jeringa de 5 ml --> 3 ml de lidocaína y 2 ml de suero y con aguja de 30 y
en la zona donde haremos la remoción de la grasa inyectamos y se humedece y expande la
grasa y es más fácil que salga y se exponga y duele menos.
- Bisturí nº 11
- Gasas estériles
- Portagujas
- Faja
Técnicas anestésicas
- Ramas cigomáticas del nervio facial
o Infiltrativa a nivel de molares en fondo de vestíbulo con aguja corta en 45º hacia la
raíz de los molares
- Rama bucal del nervio facial
o Infiltrativa en zona de incisión ½ tubo al 2% perpendicular a la mejilla 2-5 mm de la
aguja
- Rama bucal dentario inferior --> a nivel del trigono retromolar hacia vestibular
o Jerginga de 5 cc (2 tubos al 2% y suero) y ½ jeringa por lado
Paso a paso
1. Recepción de paciente
2. Firma consentimiento informado
3. Corroborar medicación previa
4. Fotos y videos gesticulando
5. Realizar enjuague de clorhexidina 0.12%
6. Anestesia del paciente
7. Preparación campo clínico
8. Repasar procedimiento con el paciente
9. Termino de cirugía corroborar hemostasia --> enviar gasas estériles por si acaso, pero
indicación igual que exodoncia mantener 30 minutos la gasa.
10. Aplicar cinta kinésica, micropore o faja
11. Control a la semana, al mes y al tercer mes. Luego al mes 6.
Si el paciente quiere descansar y cerrar la boca, enganchamos la grasita con portaagujas y que
descanse porque si soltamos la grasa puede perderse y no la pillamos de nuevo.
TÉCNICAS
- Matarasso (conocida)
o Es una incisión más grande que la que haremos pero es similar
o Se retrae mejilla lateralmente con separadores Caldwell Luc y se realiza incisión de
2.5 como mientras se conserva un manguito de mucosa para el cierre.
o Incisión a través de mucosa y músculo, se aplica presión externa sobre la piel en la
región de la almohadilla de grasa bucal
o Se expone almohadilla grasa bucal y se perfora la fascia con unas tijeras. Se usa una
pinza hemostática larga para esparcir la grasa mientras el cirujano continúa
ejerciendo la presión externa en la mejilla, manipulando la almohadilla de grasa en
la herida.
o Sin tracción excesiva se sujeta la parte de la almohadilla que sobresale se introduce
suvamente en el campo, se sujeta en su base y se extirpa
o Se electrocoagula el muñon y se tapona la herida con una gasa empapada en
solución de lidocaína y epinefrina mientras se opera el lado opuesto
o Cuando realice la electrocoagulación use un dedo para desplazar los labios para
evitar cauterizarlos inadvertidamente. La herida se cierra con sutura absorbible
- Del tridente
o Se hace una línea en conducto de stenon y una línea paralela en la línea alba o de la
mordida y justo en el medio se hace otra línea que es la incisión 1 centimetro de
longitud
Técnica quirúrgica simplificada
- Anestesia intraoral fondo de vestíbulo hacia vestibular entre primer y segundo molar e
infiltrativa en zona de incisión 1 cm posterior al conducto de stenon entrar unos milimetros
e infiltrar y luego profundizar un poco más + solución de suero con lidocaína. Medio tubo de
anestesia a zona de fondo de vestíbulo y medio hacia incisión.
- Esta cirugía se realiza mediante una incisión intraoral, muy pequeña de 1 cm máximo, por lo
que no hay cicatrices visibles
- Se hace pequeña incisión en zona de mucosa 1 a 1.5 cm posterior a la salida del conducto de
stenon paralela al plano oclusal y por debajo de este (3-4 mm). Hacia anterior hay muchos
vasos sanguíneos y nervios por lo que es zona de riesgo.
- De 3-4 mm de profundización con la punta de la hoja de bisturí perpendicular a la mucosa y
paralelo a las fibras del músculo buccinador (cortar solo mucosa y músculo).
- Con un porta aguja de punta fina se hace apertura y agrandamiento de la incisión de manera
vertical (opuesto a las fibras del buccinador).
- Se retiran de 2 a 5 ml de grasa (siempre medir)
- Parte final se realiza desgarro de los ligamentos de retención
- Hemostasia inicial con gasas y masaje descendente
- Faja/vendaje
Post operatorio inmediato
- Puede que, tras unas horas, tenga molestias que se controlen con la medicación
recomendada.
- Tendrá algo de inflamación en las mejillas y sentirá su cara un poco más inflamada lo cual es
completamente normal
- Se recomienda quedarse en cama con la cabeza levantada con el fin de disminuir la
hinchazón
- La recuperación precisa de unos días, aproximadamente una semana para que la inflamación
baje a niveles normales y posteriormente con el paso del tiempo y la disminución del edema
se adelgaza progresivamente la mejilla.
Post operatorio general
- Inflamación moderada durante 4-7 días que se resuelve prácticamente en forma completa a
las 2 semanas
- Se debe seguir una prescripción médica durante la primera semana del post operatorio que
incluye antibióticos, antinflamatorios y enjuagues. Se debe seguir en forma estricta para
disminuir significativamente el riesgo de complicaciones como la infección posoperatoria
- El uso de frío local durante los primeros días post operatorios disminuye la hinchazón y
acelera su resolución
La bichectomía tiene una baja incidencia de complicaciones mayores, y esta incidencia disminuye
aún más con el uso de vendaje. No deja sutura porque retiene alimentos y deja tirante.
Indicaciones post cirugía
- Dieta
o Sin semillas granos, pepas, arroz, etc por 72 hrs
o Nada de alimentos calientes, idealmente tibio y fríos
- Medicamentos
- Reposo relativo
o No hacer ejercicio por 1 semana ni fuerza
o No tomar alcohol
o No fumar
- Faja
o Obligatorio
- Hielo
o Primeras 48 hrs
- Cepillado dental
o No escupir, tomar con bombilla, no movimiento de succión ni presión negativa
COMPLICACIONES
- Hematoma post operatorio inmediato
o Drenar o aspirar + ATB por periodo no menor a 10 días, analgesia etc. Compresas
tibias para acelelar proceso eliminación
o NO REACTIVAR HEMORRAGIA CON INCISIÓN
o Causa por no realizar correcta hemostasia de tejidos ni uso de vendaje externo
posterior
o Puede venir de rama o arteria facial o plexo pterigoideo y debemos enfocarnos de
lograr hemostasia con lidocaína al 2%, comprimir etc. Si es que nos sangra mucho el
paciente en cirugía, mejor dejar sutura para evitar hematomas
o Recuperación entre 10-20 días
- Absceso/infección
o Dolor, pus, edema fluctuante o firme y doloroso
o Drenaje intraoral, con aguja 5 cc y aspiración
o Terapia ATB, analgesica, aines, etc
o Clindamicina y vancomicina para infecciones graves
- Paresia o parálisis facial
o Citoneuron para ayudar a recuperar sensibilidad y movimiento cada 8 hrs
- Estenosis del conducto de Stenon
o Corte, daño, etc
o No tenía signos de infección
o Prednisona no ayudó a desinflamación
o Ojo con suturas que pueden dañar conducto de stenon, tapar, o etc.
o Hacer prueba de permeabilidad de conducto de stenon, secamos con gasa y le
pedimos a la paciente que piense en algo ácido limón, comida, etc. Y masajear
glándulas parótidas para estimular. Si no se ve permeable es eso.
o Tratamiento: anestesia local 2%, bloqueo nervio alveolar inferior. Se realizó retiro de
sutura y divulsión roma a través de la herida. Se complementó con masajes
infracigomáticos y parotídeos. Se lavó profusamente con suero la zona. Se hace
también cánula con drenaje si es que está roto.
o Se va con faja.
- Asimetría facial
o Esperar 6 meses para repetir en zona donde quedó grasa
- Trismus
o Compresar calientes, masajes y relajante muscular
- Edema prolongado
