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Manual de Diagnóstico·
por Imágenes
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Para alumnos y médicos en formación

Incluye acceso a
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Para alumnos ymédicos en formación

José San Román

Médico especialista en Diagnóstico por Imágenes.
Prof. Titular de Diagnóstico por Imágenes.
Facultad de Medicina+ Universidad de Buenos Aires+
Jefe de los Servicios de Resonancia y PET/TC de TCBA.
Buenos Aires, Argentina.
 Dra. M~.NZON-E LUCIANr
MEI:1101)
f>ED.l..o.ThA
M, f~ 171.0 ~ Cid.··1~~

Manual de Diagnóstico
por Imágenes
Para alumnos ymédicos en formación
 Índice

Prefacio I XVII 2. Imágenes del tórax l 29

Reseña anatómica l 29
Vías aéreas l 29
1. Métodos de Diagnóstico por Imágenes 11 Pulmones l 29
Introducción l 1 Vasos pulmonares y linfáticos l 29
¿Qué es el Diagnóstico por Imágenes? 1J Pleura l 30
Rol de las imágenes en la medicina actual 11 Mediastino l 30
Diafragma l 30
Métodos de diagnóstico por imágenes J 2
Anatomía radiológica del tórax l 30
Exámenes y procedimientos 2 J

Métodos de diagnóstico por imágenes l 31

Tipos de energía exploradora J 2
Introducción l 31
Introducción 12
Radiografías simples (RX) l 31
Rayos X l 3
Radioscopia o fluoroscopia l32
Rayos gamma 3
Angiografía l32
J

Ultrasonido l 3
Campo magnético y radiofrecuencia l 4
Ventajas y limitaciones de cada método l 4
Resolución espacial, de contraste y temporal 14
Validez de una prueba diagnóstica l 5
Sensibilidad y especificidad l 5
Radiaciones ionizantes y criterios de radioprotección l 6
Radiaciones ionizantes l 6
Criterios de radioprotección l 7
Medios o sustancias de contraste l 8
Introducción l 8
Contrastes iodados l8
Contrastes baritados l 10
Medicina nuclear (MN) l 32
Ecografía (ECO) o ultrasonido l 32
Tomografía computarizada (TC) l 33
Resonancia magnética (RM) l 33
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) l 33
Radiología intervencionista l 34
Signos radiológico básicos l 34
Signo del broncograma aéreo l 34
Signo de la silueta l 34
Signo del ángulo l 34
Principales patrones radiológicos y tomográficos l 34
Introducción l 34
Clasificación de los principales patrones en TC de alta resolución 1

Gadolinio 10
J 35
Contrastes para ecografía l 11 Patrón de aumento de la densidad o atenuación l 35
Exámenes de diagnóstico por imágenes l 11 Patrón de disminución de la densidad o atenuación l 36
Introducción l 11 Patrón reticular y lineal l36
Radiología convencional y digital j 11 Patrón nodular y nodulillar l 37
Radiografía simple l 12 Infecciones pulmonares l 37
Radioscopia o fluoroscopia j 13 Introducción l 37
Ecografía o ultrasonido l 13 Neumonía y bronconeumonía l 38
Tomografía computarizada l 15 Tuberculosis l 39
Resonancia magnética l 18 lnmunodepresión l 40
Angiografía por cateterismo l 23 Cavidades pulmonares l 41
lntervencionis\i)o l 24 Introducción l 41
Medicina nuclear l 24 Bronquiectasias l 41
Tomografía por emisión de positrones o PET/TC l 25 Abscesos l 41
Imágenes moleculares y funcionales: la nueva frontera l 26 Cavernas tuberculosas l42
Introducción l 26 Otras cavidades l 42
Imágenes ópticas y fluorescentes l 27 Enfermedades difusas pulmonares l 42
Imágenes cuantitativas y CAD l 27 Opacidades difusas e intersticiales l 42
En síntesis l 27 Fibrosis pulmonar l 43
X Manual de Diagnóstico por Imágenes

Atelectasia y hemitórax opaco l 44 Insuficiencia mitral j 70

Atelectasia o colapso l 44 Insuficiencia aórtica l 70
Hemitórax opaco l45 Prolapso de la válvula mitral l70
Pulmón radiolúcido unilateral o bilateral j 45 Estenosis mitral l 70
Introducción l45 Valvulopatías del corazón derecho l 70
Pulmón radiolúcido unilateral l 45 Prótesis valvulares l71
Neumotórax j 46 Endocarditis bacteriana l71
Pulmón radiolúcido bilateral l 47 Cardiopatías congénitas y anillos vasculares l71
Enfisema pulmonar l48 Introducción l71
Nódulo pulmonar solitario, gran uloma inflamatorio y Principales patrones radiológicos l71
neoplasias pulmonares l48 Anomalías de posición j 72
Nódulo pulmonar solitario l 48 Cardiopatías obstructivas l 73
Granuloma inflamatorio l49 Anillos vasculares l73
Cáncer de pulmón !SO Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar l73
Otros tumores l 51 Falla cardíaca y edema pulmonar cardiogénico l73
Nódulos pulmonares múltiples, metástasis y parasitosis j 52 Edema pulmonar no cardiogénico l75
Introducción j 52 Enfermedad coronaria l75
Metástasis l 52 Infarto de miocardio l 75
Hidatidosis l 53 Miocardiopatías l 77
Aumento de tamaño de los hilios pulmonares l 53 Introducción l77
Hilios grandes l 53 Imágenes l77
Enfermedades del mediastino l 54 Tromboembolismo pulmonar l 78
Masas del mediastino j 54 Embolia e infarto pulmonar l 78
Patología vascular j 57 Hipertensión pulmonar l79
Mediastinitis l 57 Introducción l79
Neumomediastino l57 Imágenes j 79
Enfermedades de la pleura l 57 Tumores del corazón j 79
Derrame pleural l 57 Introducción l 79
Tumores pleurales, mesotelioma y metástasis pleurales l 59 Imágenes l79
Enfermedades del diafragma l59 Enfermedades del pericardio j 79
Alteraciones de la movilidad y de la posición del diafragma l 59 Derrame pericárdico j 79
Lobulaciones, eventraciones y hernias diafragmáticas l 60 Pericarditis constrictiva \ 80
Traumatismos del tórax l 61 Enfermedades de la aorta ¡so
Trauma torácico y paciente politraumatizado l 61 Introducción \ 80
Aorta elongada o desenrollada ¡so
Aneurisma de aorta torácica y abdominal l 81
3. Imágenes cardiovasculares l63 Aneurisma disecante l82
Reseña anatómica ) 63 Enfermedad vascular periférica l 83
Corazón j 63 Introducción j 83
Silueta cardíaca en la RX de tórax l 64 Estenosis carotídea l83
Métodos de diagnóstico por imágenes l65 Estenosis de arterias renales y abdominales l83
Introducción l 65 Estenosis de las arterias ilíacas y de los miembros inferiores l83
RX simple de tórax l 65 Enfermedades venosas l 84
Ecocardiografía l 65 Síndrome de la vena cava superior l84
Medicina nuclear (cámara gamma y SPECT) j 66 Anomalías venosas l84
Tomografía computarizada j 66 Enfermedad varicosa de los miembros inferiores j 84
Resonancia magnética l 67
Angiografía por cateterismo j 67
Tamaño cardíaco. Cardiomegalia j 67 4. Imágenes del abdomen y el tracto digestivo¡ ss
Diámetro transverso cardíaco normal y patológico l67 Reseña anatómica l 85
Índice car~iotorácico l 68 Regiones del abdomen y la pelvis j 85
Variantes anatómicas l 68 Cavidad peritoneal l 85
Aumento de tamaño de la silueta cardíaca l68 Retroperitoneo l86
Aumento de tamaño de las cavidades cardíacas l69 Métodos de diagnóstico por imágenes j 86
Signos de aumento de tamaño de las cavidades cardíacas en la RX Introducción l86
de tórax l 69 Radiografías simples del abdomen l86
Valvulopatías l69 Estudios contrastados del tubo digestivo bajo radi~scopia )86
Introducción l 69 Ecografía l87
Estenosis aórtica l70 Tomografía computarizada l 87
 Índice XI

Resonancia magnética l 87 Enfermedades del páncreas l 118

Angiografía por cateterismo l 87 Reseña anatómica l 118
PET/TC l87 Métodos de diagnóstico por imágenes l 119
Signos y patrones radiológicos l 88 Pancreatitis aguda l 119
Distribución del aire en el abdomen l 88 Pancreatitis crónica l 120
Distensión gaseosa intraluminal l88 Quistes y seudoquistes del páncreas l 121
Gas extraluminal l 89 Adenocarcinoma de páncreas l 121
Tumores neuroendrocrinos del páncreas l 122
Calcificaciones en el abdomen y la pelvis l91
Colecciones líquidas abdominales l 92 Enfermedades del bazo l 123
Reseña anatómica 123
Enfermedades del esófago l 93
J

Métodos por imágenes l 123

Reseña anatómica l 93
Anomalías del bazo l 123
Métodos de diagnóstico por imágenes J 93
Esplenomegalia l 123
Cuerpos extraños l 93
Nódulos y quistes del bazo l 124
Rotura esofágica y fístulas l93
Divertículos esofágicos l94
Trastornos de la deglución y de la motilidad esofágica.
Megaesófago l94 5. Imágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 1125
Enfermedad por reflujo gastroesofágico l 94 Reseña anatómica l 125
Hernia gastroesofágica o hiatal l 95 Riñones, uréteres y vejiga l 125
Esofagitls l 95 Próstata y uretra l 125
Várices esofágicas l 96
Métodos de diagnóstico por imágenes l 126
Tumores del esófago l96
Radiología simple de abdomen l 126
Enfermedades del estómago y el duodeno l 97 Estudios radiológicos contrastados l 126
Reseña anatómica l 97 ECO de abdomen y pelvis l 126
Métodos de diagnóstico por imágenes l97 TC de abdomen y pelvis l 126
Gastritis y úlcera gastroduodenal l 97 RM de abdomen y pelvis l 127
Tumores gástricos l98 Medicina nuclear l 127
Perforación gástrica l99 PET/TC l 127
Estenosis hipertrófica del píloro l 99 Angiografía por cateterismo l 127
Enfermedades del intestino delgado l99 Enfermedades del tracto urogenital l 127
Reseña anatómica l 99 Malformaciones congénitas j 127
Métodos de diagnóstico por imágenes l 99 Uropatía obstructiva. Uronefrosis l 129
Malabsorción intestinal l 100 Litiasis urinaria J 130
Enteritis regional o enfermedad de Crohn l 100 Infecciones del tracto urinario l 131
Isquemia e infarto intestinal l 100 Quistes renales l 132
Tumores del intestino delgado l 101 Tumores renales benignos l 133
Carcinoma renal l 134
Enfermedades del colon y el recto l 101
Otros tumores malignos renales l 135
Reseña anatómica l 101
Carcinoma de células transicionales o del urotelio l 135
Métodos de diagnóstico por imágenes l 102
Carcinoma de próstata l 136
Apendicitis aguda l 102
Hipertrofia prostática benigna j 137
Divertículos colónicos l 103
Tumores del testículo l 138
Colitis ulcerosa l 104
Otras patologías del testículo l 138
Tumores del colon. Carcinoma colorrectal l 104
Enfermedades del retroperitoneo l 139
Enfermedades del hígado y las vías biliares l 106
Masa suprarrenal l 139
Reseña anatómica l 106 Otras masas suprarrenales l 140
Métodos de diagnóstico por imágenes l 107 Fibrosis retroperitoneal l 140
Cirrosis hepática l 108 Tumores retroperitoneales l 141
Infiltración grasa del hígado l 108
Imágenes quísticas del hígado l 109
Absceso hepático l 110
6. Imágenes en Ginecología y Obstetricia [143
Lesiones tumorales y seudotumorales del hígado l 110
Hemangioma j 111 Reseña anatómica l 143
Adenoma hepático l 112 útero y anexos l 143
Hipertrofia nodular focal (HNF) l 112 Métodos de diagnóstico por imágenes j 144
Hepatocarcinoma l 112 Radiología l 144
Colangiocarcinoma l 114 Ecografía l 144
Metástasis hepáticas l 114 Tomografía computarizada l 145
Obstrucción biliar (colestasis) 1115 Resonancia magnética l 145
Litiasis biliar l 116 PET/TC l 145
Colecistitis l 117 Medicina nuclear l 145
Colangitis l 118 Angiografía l 145
XII Manual de Diagnóstico por Imágenes

Enfermedades del útero y las trompas l 145
Malformaciones congénitas l 145
Enfermedades del endometrio l 146
Sinequias j 146
Endometriosis l 146
Enfermedad inflamatoria pelviana y absceso tubo-ovárico l 147
Masas pelvianas l 148
Introducción l 148
Mlomas uterinos l 148
Carcinoma de cérvix uterino l 149
Carcinoma de endometrio l 150
Enfermedades del ovario l 150
Torsión de ovario l 150
Quistes benignos del ovario l 151
Masas ováricas benignas y malignas l 151
Cáncer de ovario l 152
Enfermedades de la mama l 153
Reseña anatómica l 153
Métodos de Diagnóstico por Imágenes 153
Interpretación de la mamografía l 154
Displasia mamaria l 155
Mastitis l 155
Lesiones de los ligamentos y tendones l 168
Lesiones de tejidos blandos l 168
Osteomielitis l 168
Infecciones óseas agudas y crónicas l 168
Alteraciones de la densidad ósea l 169
Disminución de la densidad ósea l 169
Osteoporosis l 169
Raquitismo y osteomalacia l 170
Hiperparatiroidismo. Osteodlstrofia renal l 170
Aumento de la densidad ósea l 171
Enfermedad de Paget 1 17'1
Isquemia ósea l 171
Artritis y artrosis 1172
Introducción 1172
Artritis reumatoidea 1172
Artritis seronegativas 1172
Gota 1173
Artritis infecciosa l 173
J
Artrosls (osteoartritls) l 173
Tumores óseos y lesiones seudotumorales 1'174
Tumores óseos benignos y lesiones seudotumorales 174
J

Tumores óseos malignos l 175

Tumores benignos y lesiones seudotumorales
de la mama l 155 Metástasis óseas 1177
Carcinoma de mama l 156 Columna vertebral 178 J

Diagnóstico por imágenes en Obstetricia l 157 Reseña anatómica l 178

Trastornos de la fertilidad l 157 Métodos de diagnóstlco por imágenes l 178
Ecografía obstétrica l 158 Enfermedades del raquis l 179
Enfermedades obstétricas l 158 Anomalías vertebrales comunes y variantes l 179
Patología del primer trimestre l 158 Traumatismos del raquis l 180
Embarazo ectópico l 158 Traumatismos de la médula espinal l 182
Aborto espontáneo y amenaza de aborto l 159 Discopatías. Protrusión y hernia discal 1 '182
Enfermedad trofoblástica l 159 Artrosis vertebral l 183
Otras patologías de la placenta l 159 Canal estrecho 184 J

Patología fetal. Diagnóstico prenatal l 159 Espondilolistesis y espondilolisis l 184

Espondilodiscitis o discitis 184 J

Tumores óseos vertebrales l 185

7. Imágenes del sistema musculoesquelético y
columna vertebral l 161
8. Imágenes del sistema nervioso l 187
Reseña anatómica l 161
Reseña anatómica¡ -137
Métodos de diagnóstico por imágenes l '161
Cráneo l 187
Introducción l 161
Encéfalo l 187
Radiología l 161
Médula espinal l 188
Ecografía l 161
Resonancia magnética l 162 Métodos de diagnóstico por imágenes l 189
Tomografía computarizada l 162 Radiología de cráneo l 189
Medicina nuclear l 162 Ecografía cerebral l 189
Densitometría ósea l 163 Tomografía computarizada l 189
Angiografía por cateterismo l 163 Resonancia magnética l 189
Intervencionismo l 163 Medicina nuclear l 190
Caracterización de la patología ósea y articular 1 ·163
Angiografía por cateterismo y terapia endovascular l 190
Orientación clínica l 163 Anomalías congénitas 1 '190
Caracterización de las lesiones óseas l 163 Introducción 1 ·190
Caracterización de las lesiones articulares l 164 Anencefalia, encefalocele y mielomeningocele l 190
Malformaciones congénitas l164 Síndromes neurocutáneos l 190
Lesiones traumáticas l 164 Quiste aracnoideo 1-191
Fracturas 1 ·154 Anomalías de la migración neuronal l 191
Luxación y subluxación l 166 Anomalías de la fosa posterior l 191
Lesiones del cartílago articular y meniscos l 167 Dilatación ventricular l 191
Osteocondritis disecante l 167 Hidrocefalia l 191
 Índice XIII

Lesiones por hipoxia e isquemia perinatal l 193 Tumores del peñasco l221
Leucoma lacia peri ventricular l 193 Enfermedades de las órbitas l 221
Hemorragia de la matriz germinal l 193 Traumatismos y cuerpos extraños l 221
Accidente cerebrovascular l 193 Infecciones l 221
Accidente cerebrovascular isquémico l 193 Tumores l 222
Hemorragia intracraneal l 195 Neuritis óptica l222
Introducción l 195 Oftalmopatía tiroidea l 223
Hemorragia cerebral, intraventricular y subaracnoidea l 196 Enfermedades de las fosas nasales y los senos paranasales l223
Malformaciones vasculares l 198 Introducción l 223
Introducción l 198 Malformaciones congénitas l 223
Anomalía del desarrollo venoso l 198 Sinusitis l 224
Hemangioma cavernoso o cavernoma l 198 Quistes de retención mucosa l 224
Aneurisma cerebral l 199 Pólipos rinosinusales 1225
Malformación arteriovenosa l 200 Mucocele l 225
Tumores nasales y para nasales l 225
Traumatismos del SNC l 200
Traumatismos craneoencefálicos j 200 Enfermedades ·de la faringe l 225
Introducción l 225
Infecciones del SNC l 203 Hipertrofia adenoidea y amigdalina l 226
Introducción l 203 Absceso adenoideo y amigdalina l226
Exámenes l 204 Absceso retrofaringeo o prevertebral l 226
Enfermedades de la mielina l 205 Tumores l 226
Introducción l 205 Fibroangioma nasofaríngeo juvenil l 226
Esclerosis múltiple l 205 Carcinoma de faringe y cavum 1227
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) l 206 Linfoma l 227
Tumores del sistema nervioso central l 207 Enfermedades de las glándulas salivales l 228
Introducción l 207 Introducción 1228
Neoplasias del endocráneo l 207 Síalolítiasis l 228
Región selar y periselar l 210 Sialoadenitis l 228
Adenoma de hipófisis l 210 Tumores de las glándulas salivales l 228
Otros tumores selares y periselares l 211 Enfermedades de la laringe l 229
Craneofaringioma l 211 Introducción l 229
Silla turca vacía o aracnoidocele intraselar l 212 Nódulos laríngeos l 229
Ángulo pontocerebeloso l 212 Laringocele l 229
Introducción l 212 Parálisis de las cuerdas vocales 229J

Neurinoma del VIII par o vestibulococlear l 212 Estridor y estenosis laríngea 229
J

Cáncer de laringe l 230

Tumores de la médula espinal y del conducto raquídeo l 212
Introducción l 212 Masas del cuello l 231
Introducción l 231
Enfermedades de la glándula tiroides l 232
9. Imágenes de cabeza y cuello 1215 Introducción l 232
Bocio l 232
Reseña anatómica l 215
Tiroiditis l 232
Cabeza 1215 Nódulos tiroideos benignos y malignos l 232
Macizo facial l 215
Cuello l 216 Enfermedades de las glándulas paratiroides l 233

Métodos de diagnóstico por imágenes l 217

Radiología l 217 10. Intervencionismo Im
Estudios contrastados bajo radioscopia l 217
Ecografía 1217 Introducción l 235
Tomografía computarizada l 217 Definición y clasificación l 235
Resonancia magnética l 218 Intervencionismo general diagnóstico l 236
Medicina nuclear l 218 Punción diagnóstica de colecciones líquidas l 236
PET/TC l 218 Punción biopsia percutánea l 237
Angiografía porcateterismo l 218 Riesgos y complicaciones l 238
Intervencionismo l 218
Intervencionismo general terapéutico l 239
Lesiones óseas del cráneo y macizo facial l 218 Drenaje percutáneo de colecciones líquidas y abscesos l 239
Traumatismos l 218 Nefrostomía percutánea l 240
Lesiones focales en el cráneo y la cara l 219 Procedimientos percutáneos sobre la vía biliar l 240
Enfermedades del hueso temporal y el oído 1220 Tratamiento local de tumores l 241
Introducción 1220 Otros procedimientos intervencionistas l 241
Otitis aguda y crónica. Colesteatoma 1220 Marcación de tumores para cirugía l 241
XIV Manual de Diagnóstico por Imágenes
Fistulografías l 241
Tratamiento del dolor l 242
Gastrostomía y cecostomía percutánea l 242
Uso destenten otros órganos l 242
Vertebroplastia l 242
Braquiterapia l242
Intervencionismo endovascular l 242
Introducción l 242
Diagnóstico l 242
Terapia endovascular l 243
Angioplastia percutánea y stenting l 243
Endoprótesis para el tratamiento de aneurisma de aorta l 244
Filtro de vena cava l 244
Trombolisis l 244
Embolización l245
Embolización de aneurisma cerebral l 245
Quimioembolización l 245
Anastomosis vascular percutánea o TIPS l 246
Biopsia hepática por vía transyugular l 246
Extracción de cuerpos extraños intravasculares l 246
Índice de términos¡ 247
 Índice de material suplementario

Ediciones Journal contenido digital le permitirá acceder al material suplementario de Manual de

Diagnóstico por Imágenes en el que encontrará numerosas imágenes normales y patológicas adi-
cionales a las impresas, además de casos problema con sus respuestas. Este material iconográfico
de excelencia constituye un recurso sumamente valioso para alumnos y docentes, ya que puede
utilizarse para repasos, evaluaciones y diferentes actividades educativas.

Material suplementario del Capítulo 1 Material suplementario del Capítulo 6

Métodos de Diagnóstico por Imágenes Imágenes en Ginecología y Obstetricia

Material suplementario del Capítulo 2 Material suplementario del Capítulo 7

Imágenes del tórax Imágenes del sistema
musculoesquelético y columna vertebral

Material suplementario del Capítulo 3

Imágenes cardiovasculares Material suplementario del Capítulo 8
Imágenes del sistema nervioso

Material suplementario del Capítulo 4

Imágenes del abdomen y el tracto Material suplementario del Capítulo 9
digestivo Imágenes de cabeza y cuello

Material suplementario del Capítulo 5 Material suplementario del Capítulo 10

Imágenes del tracto urogenital y Intervencionismo
retro pe rito neo

Nota para el docente: Puede solicitar su ejemplar de evaluación a info@journaLcom.ar


Quien ha sido un gran impulsor y Maestro del
moderno Diagnóstico por Imágenes en nuestro país
y Latinoamérica, el Prof. Emérito Francisco Eleta,
me convocó con generosidad hace muchos años para
que fuera coautor de algunos de capítulos de su libro
Dfognóstico por Imágenes, publicado con gran éxito des-
de 1992, con numerosas ediciones y actualizaciones pe-
riódicas - la última del 2008 - y que se ha convertido en
libro de texto en numerosas universidades.
Este Manual de Diagnóstico por Itnágenes es una obra
completamente nueva, que he reescrito íntegramen-
te revisando y actualizando numerosos temas, que se
van renovando continuamente al ritmo acelerado de los
avances científicos y tecnológicos+
Los principales destinatarios de esta obra son los
alumnos de medicina y los médicos en formación.
Hemos optado por una extensión acotada que permita
su lectura en un tiempo limitado.
El texto está acompañado de figuras y tablas. Para
ampliarlas, hemos incluido un extenso número de imá-
genes y "casos clínicos" mediante acceso digital, para
que tanto los alumnos como los docentes cuenten con
material para clases, repasos y evaluaciones.
En la mayoría de los capítulos se sigue un esquema
similar de ordenamiento de la información, con una
breve introducción anatómica y clínica, luego una re-
visión de los exámenes que se pueden indicar y final-
mente los hallazgos en las imágenes, describiendo los
principales signos que se deben buscar.
Luego de la historia clínica y el examen físico, el la-
boratorio y las imágenes médicas son las dos principa-
les herramientas del médico en el consultorio, la inter-
nación y la sala de emergencias.
En los últimos años, el Diagnóstico por Imágenes ha
ido ocupando un rol más importante para el manejo de
los paciente, del mismo modo que el imagenólogo tiene
un rol creciente dentro del equipo de salud.
En la actualidad prácticamente no existe ninguna
especialidad médica que prescinda de las imágenes, por
Prefacio
lo que es necesario formar a los médicos para que co-
nozcan sus indicaciones y riesgos.
Las imágenes médicas no solo se emplean con fines
diagnósticos, son también de gran utilidad para evaluar
la extensión de una enfermedad, establecer su pronós-
tico, determinar y evaluar la respuesta al tratamiento.
Constituyen documentos objetivos que forman parte
de la historia clínica del paciente y tienen alto valor
asistencial, docente, científico y legaL Son una prueba
o evidencia de gran importancia. Se emplean amplia-
mente en docencia e investigación.
Las imágenes también se utilizan para guiar proce-
dimientos intervencionistas con fines diagnósticos y
terapéuticos.
A modo de síntesis, los grandes objetivos de la ense-
ñanza de las imágenes podrían resumirse en:
• Comprender el concepto de Diagnóstico por
Imágenes, con los diversos métodos y tecnologías
que incluye+
• Conocer sus indicaciones más frecuentes, así como
sus ventajas y limitaciones.
• Comprender el rol del médico imagenólogo dentro
del equipo de salud.
• Poder elegir el examen inicial y establecer un plan
diagnóstico ante un problema clínico.
• Reconocer la anatomía normal y sus variantes más
comunes.
• Identificar los signos de las patologías más frecuen-
tes y sus diagnósticos diferenciales.
• Prevenir complicaciones, teniendo en cuenta los cri-
terios de radioprotección, el uso seguro de los me-
dios de contraste, radiofármacos y otros cuidados.
Aprender a usar racionalmente las imágenes mejora
la medicina que practicamos y beneficia claramente a
los pacientes.
José San Román
Buenos Aires, octubre de 2014
 Métodos de Diagnóstico por Imágenes
Introducción
¿Qué es el Diagnóstico por Imágenes?
Es la rama de la medicina que permite examinar al
paciente mediante imágenes obtenidas con diversas
tecnologías,
Las imágenes son un gran complemento de la histo-
ria clínica y del examen físico. "Llegan más allá de don.-
11
de ven los ojos o palpa la mano (Leonard Swischuk).
El primer método de diagnóstico por imágenes fue la
radiografía, descubierta por el físico alemán Wilhelm
Roentgen en 1895 (luego Premio Nobel), Por este mo--
tivo, históricamente se ha denominado "radiología" a
nuestra especialidad.
Por muchas décadas, los únicos progresos consis.-
tían en el desarrollo de métodos derivados de la ra--
diología como la radioscopia, angiografía por catete--
rísmo, urografía, seriada gastroduodenal y colon por
enema, entre otros. A partir de la década de 1970, se
desarrollaron nuevas tecnologías como la ecografía, la
tomografía computarizada, la resonancia magnética y
otras, que dieron origen a la denominación más am.-
plia y correcta de "Diagnóstico por Imágenes". El an--
tiguo "radiólogo" se transformó en el moderno "ima--
geno, 1ogo.//
Más tarde surgió una nueva subespecialidad que es
II
la "radiología intervencionista" o simplemente inter--
vencionismo", que incluye a todos los procedimientos
diagnósticos (por ej. punción biopsia) o terapéuticos
(por ej. drenaje de un absceso) guiados por imágenes.
En este sentido, la especialidad "imágenes" ya no es solo
diagnóstica, sino que también se ocupa del tratamiento,
junto con los clínicos y los cirujanos.
Más recientemente, con el comienzo del siglo XXI,
surgió un nuevo avance conceptual, que son las llama--
II
das imágenes moleculares" o "imágenes funcionales".
Incluyen a un conjunto de tecnologías como la tomo--
grafía por emisión de positrones, técnicas especiales de
resonancia magnética y otras, que permiten estudiar
diversas funciones in vivo.
En general se basan en el seguimiento dentro del
cuerpo de moléculas "exógenas" o artificiales (por ej.
radiofármacos o moléculas marcadas con isotopos
Material suplementario 1
radiactivos)' y "endógenas" o naturales (por ej. la difu-
sión del agua en los espacios intracelular y extracelular).
En los últimos años hay una tendencia creciente a
emplear métodos manuales o automatizados para me-
dir lesiones, lo que se ha denominado "imágenes cuan--
titativas", que permiten detectar imágenes patológicas
y comparar su evolución en futuros controles de forma
más objetiva.
Por lo tanto, las imágenes han recorrido un largo
camino y en la actualidad se puede decir de ellas lo si--
guiente:
• Aportan no solo información anatómica sino tam--
bién molecular o funcional.
Sirven para el diagnóstico y también para el trata-
miento.
Se emplean cada vez más para cuantificar los proce-
sos y evaluar el resultado del tratamiento.
A lo largo de este capítulo estudiaremos cada uno de
los métodos o exámenes, así como sus ventajas y limi--
taciones, de las que surgen las principales indicaciones.
También haremos una revisión de los principales
medios de contraste, marcadores y otras moléculas que
se emplean con fines diagnósticos.
Rol de las imágenes en la medicina actual
Luego de la historia clínica y el examen físico, el la.-
boratorio y las imágenes son las dos herramientas prin--
cipales del médico en el consultorio, la internación y la
sala de emergencias.
Uno de los objetivos primordiales de este libro
es motivar al futuro médico a estudiar estos valiosos
métodos de diagnóstico, aprender a indicarlos correc-
tamente y valorar sus resultados. Con seguridad será
un mejor médico si sabe utilizar de manera correcta las
imágenes.
La aparición de los rayos X significó una revolución
similar al impacto del descubrimiento de la anestesia o
de los antibióticos. Era la prim.era vez en la historia que
se podía ver el "interior" del cuerpo de manera no inva.-
siva. Antes solo era posible con la cirugía exploradora o
la necropsia.
Los diversos exámenes por imágenes han permitido
explorar la anatomía y la patología como nunca antes y
2 Manual de Diagnóstico por Imágenes
han revolucionado la medicina. Puede decirse que hay
una ginecología y obstetricia antes y después de la eco,
grafía, una neurología y neurocirugía antes y después de
la tomografía computarizada y la resonancia magnética,
una oncología antes y después de la tomografía compu,
tarizada y el PET/TC, así como muchos ejemplos más.
Las imágenes no solo sirven para diagnosticar en,
fermedades, también son muy útiles para valorar su
extensión y gravedad, evolución, establecer pronósticos
y controlar la respuesta al tratamiento. Se utilizan ru~
tinariamente para evaluar los resultados de nuevos me~
dicamentos y procedimientos médicos.
Es muy importante destacar que las imágenes cons~
tituyen un documento de alto valor asistencial, docen~
11 11
te, científico y legal. Son una "prueba o "evidencia
muy sólida.
De manera general puede decirse que un estudio está
bien indicado cuando su resultado puede modificar la
conducta médica, por ej.: ¿cirugía u otro tratamiento?,
¿el paciente está respondiendo a este medicamento o
hay que cambiarlo? Estas son algunas preguntas comu~
nes que las imágenes pueden ayudar a responder.
Nuestra especialidad sigue evolucionando al ritmo
veloz de la computación y la biología. La secuencia de
estudios (algoritmos o protocolos) que enseñamos hoy,
probablemente se modificarán en los próximos años,
dependiendo de los avances tecnológicos. Es una de las
ramas más dinámicas de la medicina y es necesaria una
actualización permanente para quienes se dedican a ella.
Los tres pilares básicos sobre los que asienta el cono~
cimiento del imagenólogo son la anatomía, la patología
clínica y la tecnología.
En síntesis, los grandes objetivos de la enseñanza de
las imágenes podrían resumirse en:
• Conocer los diversos métodos de diagnóstico por
imágenes.
• Comprender sus ventajas y sus limitaciones.
• Saber sus indicaciones más frecuentes.
• Poder elegir el examen inicial y establecer un plan
diagnóstico ante un problema clínico, conociendo
cuál es el examen de elección.
• Reconocer la anatomía normal.
• Identificar las patologías más frecuentes.
• Prevenir complicaciones, teniendo en cuenta los cri,
terios de radioprotección, el uso seguro de medios de
contraste y otros cuidados importantes.
Aprender a usar bien las imágenes mejora la medí~
cina que practicamos y beneficia claramente a los pa,
cientes.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Exámenes y procedimientos
El Diagnóstico por Imágenes abarca los siguientes
métodos principales (incluimos las siglas y acrónimos
más utilizados en castellano):
• Radiología (RX).
• Ecografía o ultrasonido (ECO o US).
• Tomografía computarizada o tomografía (TC o
TAC).
• Resonancia magnética o resonancia (RM o IRM).
• Medicina nuclear (MN).
• Tomografía por emisión de positrones (PET/TC).
• Angiografía digital por cateterismo (AD).
• Radiología intervencionista.
Cada uno de estos métodos incluye varios subtipos
de exámenes y técnicas diferentes, que estudiaremos en
los apartados dedicados a cada uno de ellos y que se re~
sumen en la Tabla LL Incluso con el creciente empleo
de los modernos métodos por imágenes como la TC,
la RM y la MN, las prácticas más numerosas siguen
siendo la radiología y la ecografía.
Tipos de energía exploradora
Introducción
Para explorar el cuerpo humano cada examen utiliza
diversos tipos de energía;
• Rayos X para RX, mamografía, angiografía y TC.
• Rayos gamma para medicina nuclear y PET.
• Ultrasonido para ECO.
• Campo magnético y ondas de radiofrecuencia para
RM.
11
Estas "energías exploradoras tienen la propiedad de
"atravesar" el cuerpo y pueden ser registradas por los
detectores de los equipos y luego ser transformadas en
imágenes anatómicas y funcionales.
La mayoría de los exámenes utilizan una fuente e:x--
ploradora externa como los rayos X, el haz de ultraso~
nido y las ondas radiofrecuencia, que interactúan con
los tejidos y luego son registradas.
En cambio, en medicina nuclear y PET/TC la ener~
gía exploradora (rayos gamma) es emitida por los radio~
fármacos o trazadores inyectados por vía endovenosa
(EV) u otras vías. -
Teniendo en cuenta el uso de radiaciones ionizan~
tes, los métodos pueden ser clasificados en dos grandes
grupos:
• Los que utilizan como energía exploradora las radia~
dones ionizantes:
□ Rayos X (por ej. RX, mamografía, TC angiogra,
fía).
□ Rayos gamma (medicina nuclear y PET/TC).
• Los que no utilizan radiaciones ionizantes:
□ Ultrasonido (ECO).
□ Campo magnético y radiofrecuencia (RM).
Los que no emplean radiaciones ionizantes son los
únicos que pueden ser utilizados durante el embarazo,
salvo casos excepcionales. Nos referiremos en particular
a este tema en el apartado sobre Radioprotección,
Lamentablemente ningún método puede resolver to~
dos los problemas clínicos ni sirve para estudiar todos
 1 Métodos de Diagnóstlco por Imágenes
1 3

Tabla 1.1 Principales métodos de diagnóstico por imágenes

Radiología • Radiología simple

.. Radiología contrastada (por ej. tracto gastrointestinal, genitourinaria, etc.)
• Radioscopia o fluoroscopia

Mamografía • Mamografía

Ecografía o ultrasonido • Convencional (por ej. obstétrica, abdomen, tejidos blandos)

• Endocavitaria (por ej. transvaginal, transrectal)
• Eco-endoscopia (unida al endoscopio)
• ECO Doppler (por ej. estudios vasculares, vascularización de nódulos)
• Ecocardiografía

Tomografía computarizada • Helicoidal y multidetectores o multicorte

• Técnicas especiales (por ej. angio-tomografía, uro-TC, endoscopia virtual, etc.)

Resonancia magnética • Convencional

• Técnicas especiales (por ej. angio-RM, colangio-RM, técnica de supresión grasa, etc.)
• RM espectroscopia
• RM funcional
• RM tractografía

Medicina nuclear • Cámara gamma (centellografía)

• SPECT (single photon computed tomography)

Tomografía por emisión de • PET fusionada con TC o híbrido (PET/fC)

positrones

Angiografía • Angiografía por cateterismo

• Intervencionismo vascular

Radiología intervencionista • Diagnóstica

• Terapéutica

Imágenes moleculares o funcionales • RM

• MN
• PET
• Imágenes ópticas

los órganos y sus patologías. Lo mismo ocurre con los
exámenes de laboratorio u otros procedimientos diag~
nósticos (endoscopia, laparoscopia, etc.).
Cada método, al igual que las herramientas de un
taller, tiene un uso específico, con fortalezas y debili~
dades. Un mismo tejido normal o patológico puede ser
más o menos visible con distintos exámenes, de acuer~
do con sus propiedades físicas en relación con la energía
usada para explorarlo. Por este motivo, hay exámenes
con mayor o menor sensibilidad para detectar cada pa~
tología.
Rayos X
Los rayos· X atraviesan sin inconveniente la mayor
parte de las estructuras anatómicas. Son ideales cuan-
do es necesario estudiar regiones con alto componente
de aire o calcio, como ocurre con el tórax y el esqueleto,
Los métodos más útiles para estudiar los pulmones
y los huesos son los que usan rayos X, como la radio-
logía y la TC. El resultado refleja la mayor o menor
atenuación de los rayos X, de acuerdo con la densidad
de los tejidos. Dependiendo de su densidad, una lesión
puede ser hiperdensa o hiperatenuante o "blanca", por
ejemplo una calcificación pleural o puede ser hipodensa
o hipoatenuante u "oscura", por ejemplo una bulla enfi-
sematosa con aire.
Rayos gamma
La MN y el PET/TC dependen de la mayor o me~
nor captación del radiotrazador o radiofármaco por
parte de los tejidos. La avidez por el radiotrazador está
vinculada con la función del órgano (por ej. iodo para
la tiroides, glucosa marcada para los tumores, etc.). El
resultado se informa como hipercaptante o "caliente" y
en el otro extremo, hipocaptante o "fría".
Ultrasonido
El ultrasonido empleado en ECO no es bien condu-
cido por el aire y el calcio, que dificultan su paso, pero
puede atravesar los órganos con contenido sólido y
4 Manual de Diagnóstico por Imágenes
líquido. Por este motivo la ECO es más útil para estu-
1
diar órganos abdominales y pelvianos (siempre que no
se interponga aire del tracto digestivo). Por el contrario,
es un método muy limitado para el examen del tórax y
el esqueleto.
El resultado refleja la mayor o menor impedancia
acústica de los tejidos al paso del ultrasonido, que genera
mas' o menos re b otes o "ecos."D epend'1end o d e su com-
11
posición una lesión puede ser hiperecoica ("brillante
como por ejemplo una litiasis, o por el contrario puede
ser hipoecoica ("oscurá'), como un quiste con contenido
líquido.
Campo magnético y radiofrecuencia
La RM emplea dos energías, el campo magnético
(imán) y la radiofrecuencia (ondas de radio) para ex-
plorar los átomos de hidrógeno de los tejidos, que de-
penden sobre todo del contenido acuoso y adiposo. Es
muy apropiada para examinar el sistema nervioso y la
médula espinal (alto contenido acuoso y graso), la mé-
dula ósea y los órganos con contenido sólido y líquido
(por ej. articulaciones, hígado, riñones, etc,).
Las estructuras "secas,, o pobres en agua, como las
calcificaciones, hueso cortical y pulmones, no son "can-
didatas físicamente ideales".
En RM se registra la menor o mayor señal que se
obtiene al explorar un tejido, Se utilizan los términos
1
hipointensa o hiposeñal ("oscura e hiperintensa o
')
1
hiperseñal ("brillante' en el caso contrario, como por
) cilmente¡ en cambio, no es tan sencillo distinguir un
ejemplo el líquido cefalorraquídeo (LCR) estudiado
11 1
con técnica Tl ("LCR negro y T2 ("LCR blanco
) '),
respectivamente.
Ventajas y limitaciones de cada método
Teniendo en cuenta las propiedades de la energía
exploradora y de los tejidos, podemos empezar a com-
prender las fortalezas y las debilidades de cada método
y sus aplicaciones prácticas.
Si se buscan calcificaciones (por ej. litiasis renales),
no hay método más sensible que la TC; en cambio estas
mismas calcificaciones pueden no ser visibles con RM,
que sin embargo es un método tan útil y que supera a la
TC para otros objetivos.
11
Un hueso será transparente,, y bien estudiado por
una RX, pero será una barrera infranqueable para la
11
ECO, Un quiste será "evidente para la ECO, pero den-
so u opaco para una RX.
Como se ve, la interacción entre energía explorado-
ra y el tejido a analizar tiene numerosísimas variantes,
por eso, para estudiar tantos tejidos y órganos disími-
les, son n:ecesarios los diversos exámenes con energías
exploradoras distintas.
De este conocimiento surgen naturalmente las ven-
tajas y limitaciones de cada tecnología, así como sus
indicaciones. En la Tabla 1.2 se clasifican los métodos·
de acuerdo con la energía que emplean y su interacción
con la materia.
Resolución espacial, de contraste y temporal
La capacidad de un examen por imágenes para de--
tectar una lesión depende sobre todo de tres factores: la
resolución espacial, la resolución de contraste y la reso-
lución temporal.
La resolución espacial es la capacidad que tienen un
método o un equipo para distinguir imágenes muy pe--
queñas. Por ej. la TC puede detectar lesiones más pe--
), queñas que la cámara gamma de medicina nuclear.
A mayor resolución espacial, las imágenes tienen
mayor calidad y detalle, con mejor definición de los
contornos. Otro ejemplo es la TC de alta resolución,
que permite estudiar el intersticio pulmonar, que no es
visible con cortes gruesos de TC. Como regla general,
a mayor·número de píxeles y menor espesor de corte,
mayor resolución,
La resolución de contraste es la capacidad que tiene
un examen para distinguir entre lesiones o tejidos de
distinta composición. Por ej. la ECO tiene mayor ca-
pacidad de diferenciar líquidos de sólidos que la RX
simple. Sin embargo, el contraste no solo depende de
la energía exploradora sino también de las diferencias
físico-químicas de la lesión en estudio, respecto de los
tejidos que la rodean.
Para que un objeto sea visible o se destaque del
entorno es necesario que tenga un tono distinto, es
decir que "contraste,, contra el "fondo" vecino. El aire,
los tejidos grasos y los líquidos se destacan más fá;
tumor dentro de un órgano sólido (por ej. hígado, ri~
ñón, etc.), porque tienen similar "texturá', compuesta
también por células.
Muchas lesiones son visibles con facilidad por su
"contraste natural". Por ej. _un nódulo pulmonar con;
trasta de manera natural contra el aire que lo rodeaj
un lipoma se distingue fácilmente del hígado o de un
músculo vecino,
En otros casos, es necesario recurrir a un "contraste
artificiar' administrado al paciente por vía endoveno~
11
sa, oral u otras, que permita "realzar,,, "teñir o "con;
trastar/J el objeto buscado, que puede ser un tumor,
un vaso sanguíneo, etc. En el apartado específico nos
dedicaremos a los medios de contraste y a los radio~
fármacos que sirven para cambiar las características
de una lesión y hacerla más visible en los exámenes
por imágenes.
La resolución temporal es la capacidad que tienen
un método o un equipo para distinguir fenómenos que
ocurren muy rápidamente, como los latidos cardíacos,
los movimientos respiratorios, etc, Con la tecnología
actual, por ejemplo, la TC tiene mayor resolución tem~
poral (es muchos más veloz) que la RM. Los tomógra~
fos pueden registrar imágenes en menos de un segun-
do, lo que es muy útil para estudiar el corazón y los
vasos coronarios.
En síntesis, la detección de una lesión depende prin-
cipalmente de cuatro aspectos, que son:

Tabla 1.2 Energía exploradora utilizada
Rayos X • Radiografía
• Mamografía
• Tomografía
• Angiografía
Rayos gamma • Medicina nuclear
"PET
Ondas de ultrasonido • Ecografía
Magnetismo y ondas • Resonancia
de radiofrecuencia
• Método explorador (energía y características técni;
cas del equipo).
• Tamaño de la lesión (resolución espacial).
Contraste natural o artificial respecto del entorno
(resolución de contraste).
Velocidad de movimiento del objeto (resolución
temporal).
Por todos estos motivos no debe extrañar, por ejem;
plo, que la vesícula biliar se vea mejor con ECO que
con TC; que una fractura sea más visible en TC que en
una RX simple; que un pequeño infarto cerebral sea
evidente con RM pero no con TC y así habría muchos
ejemplos.
Estos conceptos demuestran la importancia de co;
nocer los métodos, con sus ventajas y limitaciones, de
los que surge su uso racional y las indicaciones apro-
piadas.
Sensibilidad y especificidad
Como hemos visto, dependiendo de la energía y la
tecnología que se utilicen para explorar el cuerpo, cada
examen puede brindar más o menos información.
Otro aspecto importante es comprender la validez
de una prueba diagnóstica. Dos métodos pueden de;
tectar una enfermedad, pero también interesa saber
11
cuál tiene más "sensibilidad (capacidad de un test para
detectar los verdaderos positivos) y cuál tiene más "es-
pecificidad11 (capacidad de un test para detectar los ver-
daderos negativos).
Un método ideal debe ser a la vez sensible y especí~
fico. Si tifne alta sensibilidad pero poca "especificidad 11,
habrá más "'falsos positivos" mezclados con los verda-
deramente enfermos. Si es muy específico pero poco
sensible, habrá más "falsos negativos,, mezclados con
los verdaderamente sanos.
Por ejemplo, el centellogranu es un examen muy
sensible para detectar metástasis óseas, pero poco es~
pecífico porque el radiofármaco también es captado en
1 Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 5
Atenuación Densidad o atenuación
Función o afinidad química Captación
(receptores, procesos metabólicos)
Impedancia acústica Ecogenicidad
Átomos o protones de hidrógeno Intensidad de señal
zonas de artritis que son falsos positivos. En cambio, la
RM es más específica, porque puede diferenciar mejor
las verdaderas metástasis de la patología inflamatoria.
Se puede deducir que el centellograma óseo tiene un
alto "valor predictivo negativo", porque siendo un exa,
mentan sensible, si es negativo sería muy raro que hu,
biera una metástasis. Pero tiene un bajo "valor predicti,
vo positivo", por su menor especificidad.
Incluso un mismo método puede ser más o menos
sensible y específico, dependiendo del tamaño de la le~
. ; Lo mismo
s10n. . ocurre con 1os va1ores de corte o rango
11 11 /{ JI
normal en los exámenes de laboratorio. Por ejemplo, si
en TC de tórax utilizáramos el límite de 15 mm para
determinar si un ganglio es patológico o no, el exámen
sería muy específico (porque prácticamente todos los
ganglios encontrados serían verdaderamente patológi~
cos), pero poco sensible (porque habría ganglios de me~
nor tamaño que también están comprometidos). Si en
cambio, usáramos como límite 5 mm, el método sería
muy sensible (porque detectaría prácticamente todos
los ganglios anormales), pero poco específico (porque
también consideraría como patológicos a ganglios que
en realidad están dentro de límite normal). Una "solu~
ción de compromiso" es considerar un límite de 10 mm,
que cumple criterios de sensibilidad y especificidad
aceptables.
Los conceptos de sensibilidad, especificidad, falso
positivo, falso negativo, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo son importantes y pueden aplicar-
se a cualquier examen, ya sea clínico, de laboratorio o
de imágenes. Brindan una perspectiva importante para
comprender el valor de una prueba diagnóstica y sus
consecuencias prácticas.
Algunos ejemplos pueden servir para aclarar este
punto: ¿un bazo no palpable permite descartar patolo-
gía esplénica?, ¿el aumento del antígeno prostático es~
pecífico es siempre un signo de cáncer de próstata o hay
falsos positivos?, ¿una ECO negativa permite descartar
metástasis hepáticas?, son algunas preguntas cotidia-
nas y es importante poner en perspectiva cuán confia-
ble es la información que recibimos.
6 Manual de Dlagnóstíco por Imágenes
1 Radiaciones ionizantes y criterios de
radioprotección
Radiaciones ionizantes
Introducción
Los rayos X y los rayos gamma son radiaciones
y comparten el espectro de las ondas electromag-
néticas con otras, como la luz ultravioleta, luz vi-
sibk luz infrarroja, microondas y ondas de radio
(Figura Ll). Las radiaciones electromagnéticas son
representadas como diminutos paquetes de energía
llamados fotones, que son emitidos por una fuente y
que viajan a la velocidad de la luz (aproximadamente
300 000 km/s).
A menor longitud de onda, mayor energía y capa-
cidad de penetración, Por esta propiedad física los fo-
tones de rayos X y rayos gamma pueden penetrar la
materia, lo que no ocurre con otras ondas electromag-
néticas (por ej. la luz visible).
Tubo de rayos X
Para los exámenes radiológicos, el paciente es inter-
puesto entre el tubo de rayos X y un elemento detector
para obtener imágenes estáticas (película tradicional
o detector digital) o dinámicas (pantalla radioscópica
convencional o digital).
Las radiaciones son producidas por un tubo de ra-
yos X, que es un tubo de rayos catódicos compuesto
por una ampolla de vidrio, que contiene un cátodo y
un ánodo.
El cátodo está formado por un filamento o resisten-
cia que al ser cargado eléctricamente se torna incandes-
cente y genera una nube de electrones, Aplicando una
diferencia de potencial eléctrico, se produce un flujo de
electrones desde el cátodo hacia el ánodo. El choque de
los electrones contra el ánodo libera energía en forma
de rayos X y de calor.
De acuerdo con la cantidad de miliamperios y kilo-
voltios aplicados en la corriente eléctrica, se obtienen
diferentes cantidades y calidades de rayos X.
10 · 102 1D4 108 1010 1012
KHz MHz GHz
Radiación no ionizante
Figura 1.1 Espectro de ondas electromagnéticas. Los rayos Xy los rayos gamma pueden atravesar los objetos. Son radiaciones
ionizantes.
La ampolla está blindada mediante una carcasa de
plomo y tiene una pequeña ventana por la cual se emi-
ten los rayos. Las radiaciones son circunscriptas y fo-
calizadas mediante colimadores plomados, para evitar
irradiar áreas no deseadas.
Propiedades de los rayos X
Los rayos X tienen cuatro propiedades característi-
cas:
• Pueden atravesar los objetos.
• Producen luz al incidir sobre sustancias fluorescen-
tes.
• Son un fenómeno 011-e:ff (prendido-apagado),
• Tienen acción ionizante.
Los rayos X pueden atravesar los objetos. Son ate-
nuados o "frenados" dependiendo del peso atómico
y la densidad de las estructuras que atraviesan. Esta
propiedad es utilizada en RX, mamografía, angiogra-
fía y TC. No solo se utilizan en medicina, también en
la industria (por ej. rotura de materiales), arte (por ej.
pinturas y objetos antiguos) y seguridad (por ej. aero-
puertos).
Ciertos materiales como el plomo absorben en gran
medida los rayos X, capacidad que es utilizada en la
radioprotección.
Los rayos X producen luz al incidir sobre sustancias
fluorescentes (por ej. radioscopia). Actualmente se uti-
lizan detectores digitales (RX digitaL TC, etc.) que son
estimulados por las radiaciones.
Son un fenómeno on-off (como encender o apagar la
luz), es decir que la radiación no permanece en el am-
biente luego del disparo. Se diferencian de los radio-
fármacos (MN y PET/TC) que tienen un decaimiento
progresivo y emiten radiaciones al ambiente por un pe-
ríodo de tiempo.
Los rayos X tienen acción ionizante. Por su alta
energía pueden disociar a las sustancias en iones. Esta
acción biológica genera diversas reacciones en los teji-
dos y puede afectar al ADN con su potencial de daño
celular y genético. Esta propiedad se aprovecha en ra-
dioterapia para tratar el cáncer.
1016
Frecuencia
Radiación ionizante
 1 1 Métodos de Diagnóstico por 7

Criterios de radioprotección RX, TC, estudios contrastados, centellografías o cual-

Riesgos y cuidados
La radiación puede causar efectos adversos no de-
pendientes de la dosis, llamados efectos "estocásticosº
(por ej. mutaciones genéticas y carcinogénesis) y otros
dependientes de la dosis llamados efectos "determinís-
ticos" (por ej. eritema, cataratas, fibrosis, disminución
de la hemopoyesis, etc.).
Por este motivo, se han desarrollado numerosas me-
didas de radioprotección, que incluyen el uso de blin-
daje plomado; el desarrollo de la radiología digital, que
utiliza menores dosis; nuevos tomógrafos que también
emplean menos radiación; entre otros avances,
Conviene recordar que la mayor fuente de radiación
para los humanos es la propia naturaleza (radiaciones
solares, isótopos naturales, etc). Solo aproximadamen-
te el 20% de las radiaciones son de origen médico, para
fines diagnósticos y terapéuticos.
Varios métodos de diagnóstico emplean radiaciones
ionizantes. Los rayos X son la base de radiología, ra-
dioscopia y estudios contrastados, mamografía, angio-
grafía y tomografía computarizada. Los rayos gamma
se usan en medicina nuclear y en la tomografía por emi-
sión de positrones.
Es necesario que el médico conozca los efectos ad-
versos de las radiaciones y tome precauciones sencillas,
para aprovechar sus beneficios y evitar o reducir los
efectos indeseados. En realidad, los riesgos son de bají-
sima frecuencia y los beneficios los superan con creces.
Las radiaciones ionizantes tienen mayor efecto so-
bre el feto, en particular durante el primer trimestre
del embarazo (período de organogénesis), así como en
niños y también en los tejidos con alta mitosis, más ra-
diosensibles y expuestos como la glándula tiroides, gó-
nadas, médula ósea, etc.
Antes de indicar o de realizar un examen con rayos
X o gamma es muy importante preguntar siempre a las
mujeres en edad fértil sí tienen un atraso menstrual, por-
que algunas pueden desconocer que están embarazadas.
Esta pregunta debe ser una norma siempre que se indican
quier examen que emplea radiaciones. En caso de dudas
se puede recurrir a un sencillo test de embarazo u optar
por un examen sin radiaciones (por ej. ECO y RM). En
algunos casos, a pesar del embarazo, no queda otra op-
ción que realizar un examen con radiaciones (por ej. RX
o TC en una politraumatizada, sospecha de un tumor o
tuberculosis, angiografía por un aneurisma, etc.). En es-
tos casos tan especiales se pueden proteger el abdomen y
la pelvis con delantales plomados que reducen la radia-
ción recibida, aunque no la anulan completamente.
La radioprotección se basa en cuatro principios bási-
cos: dosis (la menor posible), tiempo (el menor posible),
distancia (la mayor posible) y blindaje (por ej. plomo).
Deben blindarse las paredes y las aberturas de los
ambientes donde se encuentran instalados los equipos
y los fármacos emisores de radiaciones ionizantes,
La dosis anual límite recomendada actualmente
para los radiólogos es de 5 mSv/año y para la población
en general (no pacientes) es de 1 mSv/año. Conviene
recordar que 1 miliSievert (mSv) equivale a 0,1 REM
(1 Sv = 100 REM).
Una radiografía simple de tórax corresponde a
0,15 mSv. Los estudios radiológicos contrastados, las
tomografías, las angiografías, las cirugías e interven-
cionismo con radioscopia, los estudios nucleares y
PET/TC son los que emplean mayores dosis.
Dado que los estudios por imágenes bien indicados
son necesarios y muchas veces imprescindibles, respec-
to de la radiación se aconseja seguir el criterio ALARA
(As Low As Reasonably Achievable), es decir "tan baja
como sea razonablemente posible". No se debe ser ni
descuidado ni fóbico.
Conviene recordar que muchos diagnósticos pueden
ser resueltos con ECO o RM, que no emplean radia-
ciones ionizantes y pueden ser una alternativa adecua-
da. Particularmente, la ECO es ideal y el examen de
elección para el estudio de embarazo, niños, mujeres en
edad fértil, tiroides, gónadas, etc.
En la Tabla 1.3 se clasifican los métodos sin y con
radiaciones ionizantes.

Tabla 1.3 Métodos sin y con radiaciones ionizantes

Sin radiaciones • Ecografía

• Resonancia magnética

Con radiaciones • Radiología

• Radioscopia y estudios contrastados (seriada gastroduodenal, colon
por enema, etc.)
Mamografía
• Angiografía
• Tomografía computarizada
• 1ntervencionismo bajo RX, TC o AD
• Medicina nuclear (centellografía, cámara gamma, SPECT).
PET/TC
8 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Medios o sustancias de contraste
Introducción
En imágenes se emplean diversos medios o sus~
tandas de contraste, El objetivo común es "reforzar",
"teñir" o "realzar" una estructura normal o patológica
para que se distinga o resalte del resto. Por ej., con
el contraste oral se rellena la luz del tracto digestivo
(seriada gastroduodenal, colon por enema, TC, etc.),
con el contraste endovascular se visualizan los vasos y
las lesiones hipervascularizadas (por ej. tumores, abs~
cesos, etc.),
Se administran por diversas vías:
• Endovenosa (TC, RM, urograma, etc.).
• Oral (seriada esofágica y gastroduodenal, tránsito
intestinal, TC, etc.).
• Enema (colon por enema).
• Arterial (angiografía por cateterismo).
• Intratecal (mielografía),
• Intraarticular (artrografía).
No se debe confundir a las sustancias de contraste
con los radiofármacos o trazadores empleados en me~
dicina nuclear,
Los medios de contraste más usados son:
• Iodados (por ej. TC, estudios urinarios, angiografía).
• Baritados (por ej. estudios radiológicos del tracto
digestivo).
• Gadolinios (por ej. RM).
• En algunos casos basta utilizar aire o agua (por ej.
TC, RM).
Cuando se habla de exámenes con "doble contraste"
se hace referencia al uso combinado de dos medios,
como el bario y el aire para "pintarn mejor las paredes
del tubo digestivo y distender su luz, lo que facilita la
detección de pequeños pólipos, úlceras, etc,
En la Tabla 1.4 se enumeran los principales medios
de contraste, sus indicaciones y vías de administración.
Contrastes iodados
Introducción
Son sales de iodo con alta densidad radiológica, que
11
permite "realzar diversas estructuras. Los órganos y
los tejidos blandos tienen una densidad similar al agua
(que constituye alrededor del 70% de nuestro cuerpo),
mientras que el iodo es cuatro a cinco veces más denso.
Se utilizan en radiología, tomografía y en angiogra~
fía por cateterismo.
En RX para estudiar el tracto urinario (por ej.
urograma o pielografía EV, uretrocistografía, etc.), el

Tabla 1.4 Medios de contraste

lodados Radiológicos • Urograma excretor (endovenosa)

Radioscópicos • Pielografía (por nefrostomía o ascendente)

• Histerosalpingografía (catéter)
• Sialografía (catéter)
• Tubo digestivo (oral o por sonda) como alternativa al bario
• Uretrografía y cistografía (sonda)
• Colangiografías (por catéter o punción)
• Artrografía (intraarticular)
• Fistulografías (por catéter)

Angiografía • Arteriografía (arterial)

• Flebografía (venosa)

Tomografía • Endovenosa para vasos y patología

■ Oral para el tubo digestivo (diluido)

Bario Radioscópicos • Deglución y esofagograma (oral)

■ Seriada gastroduodenal (oral)
■ Tránsito intestinal (oral)
• Colon por enema

Tomografía • Oral para el tubo digestivo (diluido)

Otros (aire, agua, etc.) Radioscopia y tomografía • Estudios especiales del tracto digestivo, etc.

Gadolinio Resonancia • Endovenoso para vasos y patología

Angiografía y tomografía • Como alternativa al iodo cuando está contraindicado

Microburbujas Ecografía y Doppler • Resalta el flujo en vasos, tumores, tracto urinario, etc.

tracto ginecológico (por ej. histerosalpingografía), para
fistulografías o estudios a través de catéteres (por ej.
fistulografías, colangiografía, pielografía por nefrosto-
mía, etc.) y también pueden ser una alternativa al bario,
en algunos exámenes del tracto digestivo.
En TC los contrastes iodados sirven para realzar los
vasos, órganos y lesiones, según su grado de vasculari-
zación. En angiografía por cateterismo para contrastar
un territorio vascular arterial (arteriografía) o venoso
(flebografía).
Una vez inyectados por vía endovenosa (EV) se
distribuyen por el torrente circulatorio hacia todo el
cuerpo. A mayor flujo sanguíneo, mayor tinción con el
contraste iodado.
Estos contrastes son excretados principalmente por
vía renal y en menor medida por vía hepatobiliar. En
caso de falla renal, se altera su eliminación y están con-
traindicados. Con función renal normal, la mayoría del
contraste se excreta luego de algunas pocas horas.
Por su osmolaridad, los contrastes iodados se clasi-
fican en hiperosmolares, isoosmolares o hipoosmolares
respecto de plasma. Pueden ser iónicos o no iónicos.
Los más seguros son los no iónicos de baja osn1.olarí-
dad, que reducen significativamente el riesgo de reac-
ciones adversas.
En condiciones normales, cuando son inyectados
por vía EV, los contrastes iodados no atraviesan la ba-
rrera hematoencefálica, salvo que haya ruptura de esta
por infartos, infecciones, tumores, etc,
Está formalmente contraindicada la inyección di-
recta de las sustancias iodadas comunes usadas en TC,
urografía o angiografía en el sistema nervioso central
por vía intratecal (punción lumbar o cisternal o caté-
ter intraventricular), porque producen convulsiones y
graves reacciones adversas por irritación química, Para
el sistema nervioso existen preparados iodados espe-
ciales no neurotóxicos, que pueden usarse por vía in-
tratecal para efectuar mielografías, radiculografías y
ventriculografías. Afortunadamente estos exámenes
invasivos son utilizados cada vez menos, porque han
sido reemplazados por la RM, evitando la punción
lumbar y el uso de contrastes intratecales.
Reacciones adversas a los medios de contraste
iodados
Como ocurre con cualquier fármaco, existen reac-
ciones adversas y contraindicaciones para el uso del
iodo que el médico debe conocer para prevenir y tratar
adecuadamente. Sus causas no son del todo conocidas,
aunque se ~ceptan dos mecanismos fisiopatológicos
11
principales, llamados "por toxicidad y "por hipersen-
sibilidad".
Las reacciones "por toxicidad" se producen por la
acción directa de las sustancias iodadas sobre los teji-
dos y se relacionan con el volumen y la osmolaridad del
contraste inyectado. Los más afectados por este me-
canismo son los riúones, el sistema cardiovascular y el
1 Métodos de Diagnóstico por Imágenes
J 9
sistema nervioso. Son particularmente vulnerables los
pacientes con falla renal previa, deshidratación, diabe-
tes, hipertensión grave, cardiopatías, personas de edad
avanzada, en mal estado general (oncológicos) y los en-
fermos con mieloma múltiple y colagenopatías.
Por estos motivos, siempre se recomienda que el pa-
ciente esté bien hidratado y asegurarse de que tenga
una buena función renal. Se debe tener en cuenta que
los contrastes iodados pueden producir deterioro de la
función renal (nefropatía por medios de contraste) y
falla renal aguda; en el sistema cardiovascular pueden
causar hipotensión, reacciones vasovagales y arritmias.
Las reacciones "por hipersensibilidad o anafilactoi-
des'' están relacionadas con la liberación de histamina
por los mastocitos y otros factores (complemento, fac-
tores de coagulación, fibrinólisis, etc.). A diferencia de
las reacciones tóxicas, su aparición y gravedad son inde-
pendientes de la dosis inyectada.
No hay evidencia hasta el presente que justifique los
test de alergia previos (pruebas cutáneas de hipersen-
sibilidad), porque un test negativo o incluso el antece-
dente de estudios previos con iodo sin inconvenientes
no permiten descartar la posibilidad de una reacción
adversa grave en el futuro.
La gran mayoría de las reacciones son inmediatas,
alrededor del 70% en los primeros 5 minutos y más
del 95% en los primeros 20 minutos. Las reacciones
tardías son muy raras, por lo general con urticaria y
angioedema.
De acuerdo con su severidad las reacciones adversas
se clasifican en leves, moderadas y graves:
• Afortunadamente la gran mayoría (superior al 95%)
de las reacciones son leves y por lo general no re-
quieren tratamiento. Incluyen náuseas, vómitos, es-
tornudos, rubicundez o calor intenso en el cuerpo,
palidez, sudor, cefalea y exantema localizado.
Las reacciones moderadas son poco frecuentes y re-
quieren de tratamiento. Incluyen compromiso respi-
ratorio y cardiovascular (por ej. broncoespasmo, dis-
nea, estridor, taquicardia o bradicardia, hipotensión
o hipertensión), urticaria extensa, dolor torácico o
abdominal y tromboflebitis química en la zona de
inyección.
• Las reacciones graves son raras, se presentan en me-
nos del 1% de los casos y requieren de tratamiento e
internación. Incluyen el edema laríngeo, shock, arrit-
mias, paro cardiorespiratorio, pérdida de conciencia
y convulsiones.
En el pasado, los casos fatales ocurrían en alrededor
de 1 de cada 100 000 a 170 000 exámenes, dependien-
do de la población de pacientes atendidos, los contras-
tes utilizados y otras variables. Sin embargo, el uso
creciente de los modernos contrastes iodados no ióni-
cos e hipoosmolares ha reducido significativamente las
reacciones adversas graves, que hoy son excepcionales.
Antes de usar contrastes iodados, es necesario iden-
tificar a los pacientes con riesgo aumentado mediante
1O Manual ele Diagnóstico por Imágenes
un interrogatorio cuidadoso y la historia clínica. Todos
los pacientes con antecedentes de asma, hiperreac-
tividad bronquial e historia de dermatitis atópica (a
diversos productos) tienen un riesgo aumentado de
reacciones anafilactoides. Como hemos visto, también
son factores de riesgo para las reacciones tóxicas la des-
hidratación, enfermedad cardiovascular y renal previa,
mal estado general y edad avanzada.
Los contrastes iodados por vía endovascular es-
tán contraindicados en los pacientes con anteceden-
tes de reacciones previas al iodo e insuficiencia renal.
Tampoco deben emplearse en el embarazo, salvo casos
excepcionales con riesgo de vida para la madre.
El paciente debe ser informado de las potenciales
reacciones adversas a los medios de contraste. Es ne-
cesario que lea y que firme un formulario de consenti-
miento informado dando su conformidad. Si es menor
o incapacitado, el consentimiento puede ser proporcio-
nado por el familiar o tutor a cargo.
La mayoría de las reacciones leves son autolimitadas
y por lo general no requieren tratamiento, aunque el pa-
ciente debe ser observado antes de ser dado de alta, Las
reacciones moderadas se tratan con antihistamínicos y
corticoides de rápida disponibilidad (hidrocortisona)
por vía endovenosa. Las reacciones graves se tratan con
adrenalina subcutánea, antihistamínicos (difenhidra-
mina) y corticoides de acción rápida por vía endoveno-
sa, ventilación con ambú y eventualmente intubación y
reanimación cardiorespiratoria (Tabla 1.5).
Si el paciente tiene antecedentes de riesgo, puede op-
tarse por tres posibilidades:
• Elegir otro estudio sin iodo, por ej. en lugar de una
TC con contraste EV elegir ECO o RJvt si podrían
brindar la información necesaria.
• Realizar el examen sin contraste, lo que en muchos
casos es suficiente, por ej. TC de tórax sin contraste
EV.
• Si no existe alternativa y es necesario el examen
con contraste iodado (por ej. coronariografía por
cateterismo, TC con contraste), se puede premedi-
car al paciente (con corticoides y antihistamínicos
durante los dos días previos y media hora antes del
examen).
Tabla 1.5 Tratamiento de las reacciones adversas a los medios de contraste
• Colapso cardiocirculatorio
• Hipotensión, taquicardia, sudoración, pérdida de conciencia
• Reacción anafilactoide
• Rush, exantema, urticaria, angioedema, broncoespasmo
(*) Consenso de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y la Sociedad Argentina de Radiología del año 2000.
Contrastes baritados
El bario se emplea casi exclusivamente para los exá-
menes digestivos: por vía oral (o por sonda) para estu-
dios de deglución, esofagograma, seriada gastroduo-
denal, tránsito intestinal y enteroclisis y por vía rectal
para el examen del colon por enema.
El examen convencional o con contraste "simple" se
realiza con una solución de bario que sirve para rellenar
la luz del tracto digestivo, para demostrar estenosis, al-
teraciones de los contornos y de la motilidad. La des-
ventaja es que puede ocultar lesiones pequeñas.
II
El examen con doble contraste" combina el bario
con el aire, El bario se adhiere a las paredes, mientras
que el aire distiende y transparenta la luz del tubo di-
gestivo, ·Es más sensible para descubrir pequeños póli-
pos y tumores, entre otras patologías.
El bario es .un producto inerte que no se absorbe, es
bien tolerado y no causa reacciones adversas. Sin em-
bargo su uso requiere de ciertas precauciones:
• Produce constipación. Es necesario aconsejar a los
pacientes que beban mucho líquido luego de los es-
tudios, especialmente si son constipados,
• No está indicado por vía oral cuando se sospecha
una obstrucción completa del tránsito digestivo.
• Si existe la presunción de una perforación del tubo
digestivo, no debe usarse el bario porque puede pro-
ducir granulomas peritoneales y adherencias. En es-
tos casos se prefieren los contrastes iodados por vía
oral o enema, que se absorben por el peritoneo y no
causan adherencias.
Como alternativa al bario, en los casos en que está con-
traindicado, pueden usarse contrastes iodados especial-
mente preparados para el tracto digestivo, que no brindan
tan buen contraste, pero permiten realizar el examen.
Por el contrario, cuando se sospechan trastornos de
la deglución y broncoaspiración (por ej. pacientes con
daño neurológico, bebes y ancianos), es preferible el
bario al iodo, porque este último produce neumonitis
química, mientras que el bario es más inerte,
Gadolinio
El gadolinio es el contraste usado en RM, por vía
endovenosa. Es una sustancia paramagnética (son
• Elevar miembros
• Suero EV a goteo rápido
• Oxígeno
• Adrenalina (1/1000): 0,3 ml se
• Antihistamínirns: difenhidramina 50 mg EV.
• Hidrocortisona 500 mg EV.
• Ventilación con ambú o intubación si es necesario

atraídas por imanes) que puede alterar el campo mag-
nético de los tejidos y aumentar su señal, producien-
do realce con tonos claros (blanquecinos o brillantes)
cuando se acumula en los vasos, órganos y lesiones.
Luego de su inyección endovenosa se distribuye por
el organismo a través del sistema circulatorio y es elimi-
nado mayormente por el riñón. A más irrigación mayor
realce. No atraviesa la barrera hematoencefálica, salvo
que esté dañada (por ej. accidente cerebrovascular, in-
fecciones, neoplasias, etc.).
El gadolinio es muy bien tolerado y son excepciona-
les las reacciones adversas. Es de baja osmolaridad, por
lo tanto este tipo de reacciones no se producen. Pueden
observarse reacciones de tipo anafilactoide, pero son
muy raras y las graves son excepcionales (0,001 a
0,01%), con pocos casos informados documentados de
muerte directamente vinculada a hipersensibilidad al
gadolinio, teniendo en cuenta los millones de dosis ad-
ministradas en todo el mundo.
Está contraindicado en pacientes con insuficiencia
renal, en los que puede producirse un cuadro llamado
1
"fibrosis sistémica nefrogénica que es muy poco fre-
, y en el segundo detectores electrónicos fotosensibles
cuente.
Además de la vía endovenosa, el gadolinio también
puede usarse para artrografías con RM, inyectado por
vía intraarticular (percutánea).
Para RM, además del gadolinio convencional, hay nue-
vos gadolinios específicos hepatobiliares. Recientemente
se han desarrollado moléculas con gadolinios que perma-
necen más tiempo en el torrente circulatorio y mejoran
las angio-RM.
También hay otros contrastes, como los derivados
férricos que son captados por el sistema reticuloendo-
telial (particularmente por el hígado) y se denominan
agentes intracelulares, a diferencia del gadolinio con-
vencional que permanece en el espacio extracelular,
igual que el iodo.
Contrastes para ecografía
Los contrastes ecográficos consisten sobre todo en
microburbujas que son muy ecogénicas, lo que las hace
visibles con el ultrasonido. Inyectados por vía endove-
nosa permiten estudiar la perfusión de órganos y tu-
mores. En el hígado, por ejemplo, sirven para caracteri-
zar lesiones focales como tumores hipervascularizados,
metástasis, etc. También se usan en ecocardiografía y
para evaluar estenosis vasculares, mejorando la señal
Doppler, incluso cuando el flujo es bajo.
1 Exámenes de diagnóstico por imágenes
Introducción
En este apartado nos referiremos a cada uno de los
exámenes por imágenes, analizando de forma breve as-
pectos técnicos y más detalladamente sus ventajas, sus
limitaciones y sus indicaciones generales.
1 Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 11
Conviene señalar que las indicaciones están en con-
tinua revisión, debido a los permanentes avances de la
tecnología, lo que dificulta la enseñanza de algoritmos
o protocolos para cada problema clínico, que se deben
actualizar periódicamente.
Para la elección de un examen como el más apro-
piado para un problema clínico, es necesario tener en
cuenta muchos aspectos, como la edad del paciente, su
estado general, sensibilidad y especificidad del método,
riesgos y grado de invasividad del estudio, uso de radia-
ciones y contrastes, costos y disponibilidad, entre otros
aspectos.
Existen diversas guías para la correcta indicación de
los exámenes por imágenes, que pueden consultarse y
se renuevan ·en forma periódica. Las más utilizadas son
las del Colegio Americano de Radiología (ACR) y las
Guías de la Comunidad Europea.
Radiología convencional y digital
Las radiografías pueden ser de tipo convencional o
digital. En el primer caso se usan películas fotográficas
que digitalizan las imágenes, como ocurre con la foto-
grafía actual.
Progresivamente, la RX convencional está siendo
reemplazada por la digital, que tiene varias ventajas:
• Menor dosis de radiación.
• Reduce el error humano y las repeticiones (selección
automática de la técnica).
• Evita revelado con químicos potencialmente conta-
minantes.
• Pueden ser almacenadas en computadoras y anali-
zadas electrónicamente.
Luego de atravesar el cuerpo, los rayos X atenuados
actúan sobre los detectores, que transforman el nivel
de radiación recibida en energía eléctrica que puede ser
cuantificada por computadoras para formar una matriz
numérica o digital, que matemáticamente reproduce la
anatomía de la región irradiada, asignando diversos to-
nos de grises a cada píxeL
Los registros pueden ser presentados en película, pa-
pel o almacenados en CD, DVD y computadoras para
su archivo y comunicación llamados PACS (Picture
Archiving And Communications System),
Formación de las imágenes
Cuando los rayos X atraviesan el cuerpo, son atenua-
dos de acuerdo con el número atómico de los distintos
componentes que encuentran a su paso, hasta llegar a la
película o detecto1· fotosensible.
Las estructuras que tienen mayor número atómico
dificultan o impiden su pasaje, como ocurre con los me-
tales, el calcio y los medios de contraste (iodo bario),
1
son los más radiopacos o densos. Los que contienen
aire (por ej. pulmón, intestino) ofrecen poca resisten~
cia al pasaje de los rayos X y son los más radiolúcidos.
Entre uno y otro extremo se encuentran las vísceras
12 Manual de Diagnóstico por Imágenes
sólidas (hígado, bazo, etc.), los músculos, las estruc-
turas con contenido líquido (vejiga, intestino, quistes,
etc.) y el tejido adiposo.
Por convención, la mayor densidad se representa con
tonos blancos y la menor con tonos negros, con una am-
plia escala de grises entre ambos (Tabla 1.6).
La RX simple detecta un número limitado de den-
sidades, que de mayor a menor incluyen (Figura 1.2):
• Metales (clavos quirúrgicos, proyectiles, etc.).
• Contrastes (bario, iodo) y calcio (hueso cortical, li-
tiasis, etc.).
• Órganos (corazón, hígado y bazo, riñones, vejiga,
etc,), músculos y líquidos (por ej. derrame pleu-
ral). · • Brinda una imagen panorámica de un sector del
• Tejido adiposo (por ej. tejido celular subcutáneo,
grasa abdominal, lipoma).
• Aire (por ej. pulmones, tracto digestivo).
En cambio, la TC tiene una mayor capacidad para
distinguir entre distintas densidades o tejidos, lo que
constituye una de sus ventajas.
En TC y en RX son comunes los términos hipera-
tenuante o hiperdenso equivalente a radiopaco, isoate-
nuante o isodenso para los tonos intermedios y en el
otro extremo hipoatenuente o hipodenso equivalente a
radiolúcido.
Tabla 1.6 Escala de grises de la radiología
• Metal
• Contrastes y calcio (hueso)
• Órganos sólidos, músculos y líquidos
• Grasa
• Aire
Figura 1.2 Escala de grises en RX. A RX de tórax frente; B RX de pelvis frente. Densidades radiológicas en orden creciente. Radiolúcido:
1) aire en pulmones; 2) tráquea; 3) intestino. Radio paco; 4) hígado; 5) músculos; 6) hueso; 7) metal, por ej. un DIU.
Radiografía simple
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Las radiografías son ampliamente utilizadas en casi
todas las especialidades médicas. El avance de los res-
tantes métodos, como la ECO y la TC, ha relegado el
uso de las RX.
Ventajas
• Método ampliamente disponible y de bajo costo.
• Dosis de radiación limitada.
• Puede ser portátil y realizarse en la cama del pacien-
te (emergencias, cuidados intensivos).
cuerpo.
• Las RX siguen siendo el primer examen a indicar
para estudiar el tórax y en particular el pulmón (por
ej. neumonía, neumotórax, atelectasia, tumores) y
para el esqueleto (por ej. fracturas, artrosis y artritis,
tumores).
Limitaciones
• Superposición de las diversas estructuras anatómi-
cas. Por ejemplo en una RX de tórax de frente se su-
perponen las costillas sobre el pulmón o el corazón
Más blanco o claro
Más negro u oscuro
 1 \ Métodos de Diagnóstico por Imágenes 13

sobre la columna. Por este motivo, es necesario con--

tar con dos incidencias (frente y perfil).
• Detecta un rango limitado de densidades. En una
RX, por ejemplo, no es posible distinguir una ima--
gen sólida de una quística con contenido líquido,
porque ambas tienen similar densidad.
• Emplea radiaciones ionizantes, con las limitaciones
que esto implica.
• Es necesario algún grado de cooperación del pacien--
te, porque el movimiento voluntario o involuntario
deteriora la calidad del examen.

Indicaciones principales
Examen inicial del tórax y del esqueleto.

Radioscopia o fluoroscopia

Formación de las imágenes

La radioscopia permite obtener imágenes dinámicas,
en "tiempo real". Se utiliza para los exámenes de estruc--
turas en movimiento como el sistema cardiovascular,
tubo digestivo, tracto urinario, movilidad diafragmáti--
ca y para la guía de cirugías, punciones o colocación de
catéteres, principalmente.
Se emplea una pantalla radioscópica, que contiene
sustancias fluorescentes que generan luz al ser incidí--
das por los rayos X.
Los equipos actuales tienen detectores digitales de
alta sensibilidad y resolución, que mejoran la calidad
de la imagen y reducen la dosis de radiación. La infor--
mación es procesada y puede ser observada a través de
monitores de TV y grabada (película, DVD u otros
medios).
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Ventajas y limitaciones
• La radioscopia tiene la ventaja de permitir estudios
dinámicos de los órganos en movimiento, pero la
desventaja de dosis de radiación superior a la RX
simple,
Hay equipos portátiles llamados arcos en "C\ que
pueden utilizarse en quirófanos o áreas de cuidados
intensivos.
Indicaciones
La radioscopia se emplea principalmente para estu--
dios dinámicos de los tractos digestivo y urinario.
Digestivo: por ej. deglución, esofagograma, seriada
gastroduo~enal, reflujo gastroesofágico, tránsito in--
testinal, enteroclisis, colon por enema simple y doble
contraste, examen por colostomía, fistulografías, co--
langiografías (Figura L3).
Urinarios: por ej. cistouretrografías, pielografías,
examen por nefrostomía.
También se utiliza para la guía de procedimientos
intervencionistas, como punciones y drenajes, así como
Figura 1.3 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
bajo radioscopia. Colangitis esclerosante primaria. Múltiples sec-
tores estenosados y dilatados en las vías biliares intrahepática y
extrahepática (patrón arrosariado). 1) Vía biliar intrahepática, 2)
colédoco.
en cirugía (colangiografía intraoperatoria, prótesis or--
topédicas, etc.).
La radioscopia se sigue empleando para estudiar la
movilidad del diafragma, aunque se usa cada vez más la
ECO, que es portátil (evitando traslados de enfermos en
mal estado), sin radiación y con la ventaja de evaluar tam--
bién al hígado, el espacio subdiafragmático y la pleura.
Ecografía o ultrasonido
Formación de las imágenes
La ecografía convencional se realiza con equipos
provistos de varios transductores, que se apoyan sobre
la piel del paciente para la exploración.
Los transductores emiten un haz de ultrasonido que
atraviesa el cuerpo. Funciona de manera similar al so--
nar de un barco, las ondas son conducidas por los ele--
mentos acuosos, pero rebotan y producen ecos cuando
encuentran estructuras a su paso. Los transductores
ecográficos son a la vez emisores y receptores de ondas
de ultrasonido y tienen diferentes grados de resolución
y de penetración. Como regla general, a rnayor profun--
didad menor resolución.
La información es analizada por una computadora y
representada en una pantalla para su estudio y registro
posterior en papel, película o formato digital.
14 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Además de la ECO tradicional con transductores Limitaciones

de superficie, se ha desarrollado la ecografía intracavi--
taria (por ej. transvaginal, transrectal, transesofágica)
que permite un examen muy detallado de las paredes
del órgano y los tejidos vecinos, por la proximidad del
transductor.
También hay transductores asociados a equipos de
endoscopia (ECO--endoscopia) que se utilizan para es--
tudiar la pared del esófago, estómago, duodeno y órga--
nos vecinos (por ej. corazón, páncreas),
La energía exploradora empleada en ECO son las
ondas de ultrasonido. Los diversos componentes del
cuerpo presentan distinta dificultad a su paso, lo .que se
denomina "impedancia o resistencia acústicá'. Las on--
das se transmiten sin dificultad a través de los líquidos
11
pero "re botan" y pro ducen "ecos cuan do se encuentran
con estructuras sólidas,
Las áreas con contenido líquido, como vejiga, vesí--
cula biliar, quistes, etc,, que dejan pasar sin dificultad
el ultrasonido y no producen ecos, se denominan hi--
poecoicas y son representadas con tonos oscuros en la
escala de grises.
Los tejidos sólidos como el hígado y el bazo tienen
una ecogenicidad intermedia, son llamadas isoecoicas y
se representan con tonalidades grises. El tejido adiposo
es más ecogénico que el hígado y los riñones,
Las calcificaciones (por ej. litiasis) producen ecos
muy fuertes y "sombra acústica posterior", son lla--
madas hiperecoicas y se representan con tonos claros
(Figura 1.4).
En resumen: a más ecogenicidad, más claro o blanco;
a menos ecogenicidad, más oscuro o negro (Tabla 1.7).
Con todas estas ventajas parecería el estudio "ideal",
sin embargo tiene varias limitaciones.
• El ultrasonido no es bien conducido por el aire y el
calcio, Puede deducirse que no es el método adecua--
do para estudiar el pulmón o el hueso cortical.
• El aire en el tubo digestivo (meteorismo) puede dificul..-
tar o impedir el estudio del páncreas y otros órganos,
• Brinda una visión segmentada de una región anató--
mica, a diferencia de la TC y la RM que muestran el
área anatómica completa.
• Es un método muy dependiente del operador.
Indicaciones
• La ECO es el primer examen a indicar para el emba--
razo, el estudio de útero y ovarios, testículos, cuello
(tiroides, glándulas salivales, etc.), abdomen y pelvis
en general (incluyendo hígado y vías biliares, bazo,
riñones, aorta, etc.).
• Es muy útil para descubrir colecciones líquidas (por
ej. derrame pleural, pericárdico, ascitis, derrame
articular, etc.).

Ventajas, limitaciones e indicaciones

Ventajas
• Es un método no invasivo y no emplea radiaciones ni
iodo, evitando sus riesgos.
• Es ideal para mujeres en edad fértil y niños.
• Examen fácilmente repetible y rápido.
• Portátil (puede hacerse al lado de la cama o en qui--
rófano).
Figura 1.4 Escala de grises en ecografía. ECO hepatobiliar. Litiasis
• De bajo costo y ampliamente disponible.
vesicular (círculo). Se muestran las diferentes ecogenícidades en
• No requiere de anestesia. orden creciente. 1) Hipoecoico: líquido (bilis); 2) isoecoico: híga-
• Es un estudio dinámico, en "tiempo real". 11
do; 3) hiperecoico: calcio (litiasis) con sombra acústica" posterior.

Tabla 1.7 Escala de grises de la ecografía

" Hueso y aire

• Grasa
• Vísceras sólidas
• Músculos
• Líquidos Más negro u oscuro

También está indicado para el examen de los teji~
dos blandos (por ej. piel, tejido celular subcutáneo,
mamas, músculos, tendones, nervios) y articula-
ciones.
El ECO Doppler utiliza el efecto Doppler, que per-
mite detectar la velocidad y el sentido del flujo san-
guíneo. Se ha transformado en el primer examen
para estudiar de manera no invasiva los vasos acce-
sibles (carótidas yugulares, aorta abdominal y sus
ramas, arterias periféricas en los miembros, várices,
etc.).
La ecocardiografía es el examen inicial y de elección
para el estudio del corazón.
En los bebés, mientras está abierta la fontanela, es
un excelente método para estudiar el encéfalo.
• La ECO es un método muy utilizado para guiar
procedimientos intervencionistas con fines diagnós-
ticos (punción aspiración pleural, punción biopsia
de tiroides, etc.) o de tratamiento (guía de drenaje
pleural, guía de ablación por radiofrecuencia hepá-
tica, etc.),
Se utiliza rutinariamente durante diversas cirugías
y endoscopias,
Los equipos actuales permiten realizar exámenes
tridimensionales estáticos (llamados 3D) o diná-
micos (llamados 4D), con mayor detalle anatómico,
que se utilizan sobre todo para investigar malforma-
ciones fetales.
Otro avance es la elastografía mediante ultrasonido,
para explorar el grado de elasticidad de los tejidos,
que puede alterarse por fi.brosis (por ej, cirrosis he-
pática, carcinoma de mama),
El uso de contraste ecográfi.co puede mejorar el estu-
dio de la perfusión de tumores hepáticos, estenosis
vasculares y otras patologías estudiadas mediante
ECO Doppler.
1.5 Escala de grises en TC. A TC de abdomen sin contraste; B TC de cerebro sin contraste. Litiasis vesicular (flecha) y hematoma
epidural agudo (círculo). Se muestran las distintas densidades en orden creciente: 1) aire; 2) grasa; 3) líquido; 4) órganos sólidos/mús-
culos; 5) sangrado agudo; 6) calcio (hueso y plexo coroideo).
15
Tomografía computarizada
Formación de las imágenes
La TC utiliza los rayos X como energía exploradora.
Los equipos consisten básicamente en un ''anillo" que
contiene el tubo de rayos X y los detectores electróni-
cos ubicados en el lado opuesto, una camilla que se des-
liza a través del anillo y computadoras para procesar la
información y obtener las imágenes,
Luego de atravesar el cuerpo, los rayos X atenuados
actúan sobre los detectores, que transforman la radia-
ción recibida en señales eléctricas, que son convertidas
por las computadoras en una matriz numérica o digital.
La matriz digital está compuesta por miles de píxeles.
Cada píxel representa una pequeña porción de la región
anatómica explorada. El software asigna a cada píxel (de
acuerdo con su valor) diversos tonos, desde el blanco al
negro o color y reconstruye la imagen anatómica.
Las imágenes pueden ser observadas en una panta-
lla, para ser analizadas, medidas y finalmente fotogra-
fiadas o guardadas en archivos digitales. La informa-
ción obtenida reproduce el cuerpo humano en forma
de "cortes'' o "rodajas". Los cortes más delgados tienen
mayor resolución anatómica.
Si bien al principio se utilizó la sigla TAC (tomogra-
fía axial computarizada), en la actualidad los equipos
pueden realizar cortes en todos los planos, por lo que es
más apropiado hablar de TC simplemente.
La TC tiene mayor resolución de contraste que la
RX y permite diferenciar mejor las distintas densi-
dades y tejidos, normales y patológicos. Por conven-
ción, lo más denso (metal y hueso cortical) se repre-
senta con tonos claros (blanco) en la escala de grises
y lo menos denso (aire) con tonos oscuros (negro)
(Figura 1.5), La densidad se mide usando las unidades
Hounsfield (UH) denominadas así en honor a uno
16 Manual de Diagnóstico por Imágenes
de los inventores de la TC (Sir Godfrey Hounsfield,
Premio Nobel),
• +1000 UH equivale a la mayor densidad (hiper-
densas o hiperatenuantes) y se representa con tonos
claros (por ej. calcio en el hueso, contrastes, litiasis,
metales),
• -1000 UH equivale a la menor densidad (hipodensas
o hipoatenuantes) y se representa con tonos oscuros
(por ej. aire pulmonar, vísceras huecas, aire ambien-
te).
• Alrededor de O UH (aproximadamente entre +20
y -20 UH) equivale a una densidad intermedia y se
representa con tonos grises. Corresponde a los lí-
quidos con densidad similar al agua (por ej. orina,
bilis, líquido cefalorraquídeo, derrame pleural, asci-
tis). Los músculos y las vísceras sólidas tienen mayor
densidad que el agua (aproximadamente entre +40
y +60 UH).
• La grasa tiene menos densidad (aproximadamente
entre AO y -60 UH).
• Conviene advertir que las UH referidas son aproxi-
madas y orientativas, porque en la práctica las den-
sidades de los tejidos se superponen y resultan del
promedio (por ej. órganos con grasa y agua, aire y
nódulo, etc.) y los límites no son tan precisos.
• Las imágenes con densidad similar a los tejidos só-
lidos (por ej. músculo) se denominan isodensas o
isoatenuantes (Tabla 1.8).
Un caso especial son las hemorragias (particular-
mente en el endocráneo), que pueden tener distinta
densidad, de acuerdo con el momento evolutivo:
• Inicialmente, en la fase aguda son hiperdensas (contie-
nen hierro y proteínas), luego en la fase subaguda se ha-
cen isodensas (se van reabsorbiendo) y tardíamente en
la fase crónica se hacen hipodensas (se parecen al agua).
• La transformación del coágulo hace que cambie su
densidad tomográfica, de manera similar a como
cambia el color de un hematoma en nuestra piel.
Tabla 1.8 Escala de grises de la TC y unidades Hounsfield (HU)
Tomografía • Metal, contrastes y hueso
computa rizada
• Hemorragia cerebral en fase aguda
• Órganos sólidos (hígado, músculos, cerebro, etc.)
• Hemorragia cerebral en fase subaguda
• Hemorragia cerebral en fase crónica
• Líquidos (vejiga, vesícula, LCR, etc.)
• Grasa
• Aire (pulmón, víscera hueca, etc.)
Ventajas, limitaciones e indicaciones
La TC constituyó una revolución en el diagnóstico.
Por primera vez era posible observar cortes del cuerpo
in vivo. Una de las principales fortalezas de la TC es la
de reproducir fielmente la anatomía, con gran detalle.
Ventajas
• No hay superposición de imágenes como ocurre en
RX.
• Mayor distinción de densidades (resolución de con-
traste) que la RX, que permite diferenciar líquidos,
sólidos, grasa, etc.
• Incluye todo el cuerpo y no solo un segmento, como
ocurre con la ECO.
• Los equipos actuales permiten obtener cortes en cual-
quier plano o incluso imágenes tridimensionales.
• En un solo estudio es posible analizar todas las estruc-
turas, incluyendo huesos, tejidos blandos, vasos, etc
• El examen es muy rápido (pocos segundos o minu-
tos), muy apropiado para pacientes en mal estado
general.
• A diferencia de la RM, la TC puede examinar con
gran detalle los pulmones y el hueso cortical.
• No tiene la dificultad de la claustrofobia o del uso
de marcapasos u otros elementos ferromagnéticos,
comolaRM.
• El uso de contraste iodado permite realzar vasos, ór-
ganos y lesiones con mayor vascularización.
• Tiene la capacidad de realizar angiografías (angio-
TC) de manera no invasiva, inyectando el contraste
iodado por vía EV.
• Es un método ampliamente disponible y de costo
intermedio.
• Sirve para guiar procedimientos intervencionistas
con fines diagnósticos (por ej. punción biopsia de
un nódulo pulmonar) o terapéuticos (por ej. drenaje
de un absceso abdominal). También se emplea para
guiar cirugías,
Más blanco o claro
Más negro u oscuro

Limitaciones
Las radiaciones contraindican su uso durante el em~
barazo y lo restringen en niños y jóvenes.
Requiere el traslado del paciente.
• Si es necesario el contraste iodado, hay que conside--
rar sus riesgos.
Indicaciones principales
Las indicaciones de la TC son muy amplias y abar--
can todas las regiones corporales.
Es el examen inicial y de elección para el estudio del
SNC en los pacientes traumatizados, por su rapidez
y sensibilidad para detectar hemorragias y fracturas.
Si bien es apropiada para estudiar tumores cerebra~
les, malformaciones y otras patologías, ha sido reem--
plazada por la RM, que tiene mayor sensibilidad y
especificidad. Sin embargo, la TC sigue siendo una
alternativa útil, a considerar en pacientes claustrofó--
bicos, con marcapasos u otras causas que contrain--
diquen la RM.
En ortopedia, se utiliza sobre todo para evaluar le--
siones óseas, como por ejemplo fracturas, tumores,
etc.
Es el examen más rápido y completo para el paciente
politraumatizado, porque permite en pocos segun--
dos examinar a un paciente en mal estado que no
puede tolerar un examen prolongado y evaluar todo
el cuerpo, incluyendo las estructuras óseas y blan~
das. También lo es para la búsqueda de proyectiles y
cuerpos extraños.
Es el método de elección para estudiar el hueso corrí~
cal y las estructuras óseas complejas, como los delica--
dos huesecillos del oído medio, la base del cráneo, etc,
Luego de la RX simple, es el método de elección para
examinar los pulmones y el tórax en su conjunto.
Es el examen más indicado en oncología para el
diagnóstico y seguimiento de tumores, adenopatías
y metástasis en todo el cuerpo.
• Luego de la ECO es el método más utilizado en ab--
domen y pelvis en clínica, cirugía, urología y gine--
cología.
• Puede detectar colecciones líquidas en abdomen, de--
rrame pleural, derrame pericárdico y otras coleccio--
nes líquidas, al igual que la ECO.
Técnicas de tomografía computarizada
Hoy conviven distintos tipos de equipos y técnicas
de TC. Los equipos actuales son los tomógrafos he--
licoidales multidetectores que permiten realizar to--
das las técnicas de TC (alta resolución, TC dinámica,
angio--TC, endoscopia virtual, 3D, etc.)
TC convencional
Corresponde a los equipos de las primeras genera--
ciones que realizaban corte por coete y solo en el plano
transversal. Esta tecnología está siendo reemplazada
por la TC multicorte.
1 Métodos de Diagnóstico por
1 17
TC de alta resolución
Se denomina así a las tomografías con cortes muy
delgados (aproximadamente 1 mm de espesor). Se uti--
lizan para evaluar estructuras muy pequeñas, sobre
todo en pulmón (enfisema, fibrosis, bronquiectasias,
etc.) y huesos (examen detallado de oído y peñascos,
base de cráneo, órbitas, etc.).
TC helicoidal o espiralada
Se realiza con equipos más modernos, que en lugar
realizar "corte por corte" permiten un barrido conti--
nuo del paciente. Tiene la gran ventaja de obtener un
"volumen anatómico" de información electrónica con
una sola apnea, para estudiar una o varias regiones del
cuerpo.
A partir de ese volumen de datos electrónicos se re--
construyen imágenes de "rodajas o cortes" en cualquier
plano (transaxial, coronal y sagital). También se pue--
den obtener reconstrucciones bidimensionales (2D) y
tridimensionales (3D).
TC multicorte o multidetectores
Es la tecnología actual, que perfecciona a la TC he--
licoidal, con equipos que cuentan con múltiples filas de
detectores (2 a 256), en lugar de una sola fila. También
hay prototipos con más detectores y nuevos conceptos
que emplean detectores digitales planos. A más detec--
tores más cortes simultáneos, exámenes más breves y
de mejor resolución anatómica.
Los TC multidetectores hacen cortes en menos de
1 segundo, muy útiles para examinar órganos en moví--
miento, como los vasos coronarios (latidos cardíacos),
los pulmones (movimientos respiratorios) y pacientes
críticos (politraumatizados, emergencias quirúrgicas,
etc.). Se reduce la necesidad de anestesia. Mientras
que un examen convencional duraba varios minutos,
un examen helicoidal multidetector se hace en pocos
segundos.
dinámica
Se denomina así al examen con contraste EV con re--
gistros repetidos sobre un área anatómica, primero sin
contraste y luego estudiando las fases arterial, portal y
tardía (Figura L6). Sirve para evaluar la perfusión de
las lesiones (por ej. hemangiomas hepáticos) hepato--
carcinomas, tumores funcionantes del páncreas, mal--
formaciones vasculares, etc.
Angiografía por TC o angio-TC
Con contraste EV y técnicas rápidas multicorte se
pueden examinar los vasos en fase arterial o venosa, en
diversos planos y de manera tridimensional (3D).
Endoscopia virtual con TC
Se realiza mediante un software que permite "nave~
gar" o "recorrer" de manera virtual la luz de diversos
órganos que han sido "barridos" con el tomógrafo.
18 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 1.6 TC de abdomen con contraste endovenoso trifásico. A Sin contraste; B fase arterial; C fase portal; D tardío. Hiperplasia
nodular focal. Imagen hipervascularizada en el lóbulo hepático derecho que presenta una cicatriz central con realce tardío (flecha).
Se emplea para examinar la tráquea y los bronquios
("broncoscopia virtuar' con TC), el tracto digestivo
("colonoscopia virtual" con TC) y vasos, evaluando de
manera no invasiva su luz en busca de tumores, esteno-
sis y compresiones extrínsecas.
La endoscopia por TC no reemplaza a la endoscopia
tradicional, que permite una evaluación más completa
(por ej. ver el color de la mucosa, obtener material para
cultivo, biopsia, etc.), pero es muy útil para estudiar zo-
nas con obstrucción completa, en las que el endoscopio
no puede pasar.
Resonancia magnética
Formación de las imágenes
La RM utiliza dos tipos de energía para obtener
imágenes: el campo magnético y la radiofrecuencia. El
campo magnético es provisto por un poderoso imán y
las ondas de radiofrecuencia (similares a las ondas de
radio FM) son emitidas y recibidas por bobinas o ante-
nas del e~1uipo.
A mayor potencia de campo magnético mayor señal,
lo que se traduce en mejor resolución, menor tiempo de
. examen o ambos, Los equipos más utilizados actual-
mente son los de 1,5 T (Tesla: unidad de potencia del
campo magnético), pero hay equipos de 0,23 T (como
los abiertos) y de 3,0 T o más, de uso clínico y experi-
mentaL
El campo magnético es una condición necesaria pero
no suficiente para obtener imágenes. Para evaluar los
tejidos, es necesario aplicar ondas de radiofrecuencia
que producen una carga energética adicional en los
átomos o protones de hidrógeno del cuerpo. Luego de
este estímulo, estos átomos emiten energía en forma
de ondas de radiofrecuencia, que contiene información
sobre los tejidos explorados y que son captadas por las
11
"bobinas-antenas del equipo.
La radiofrecuencia emitida por los tejidos es trans-
formada por el equipo en señales eléctricas y convertida
en una matriz numérica digital, constituida por nume-
rosos píxeles. Con esta información se pueden obtener
imágenes, de manera similar a lo que ocurre con la TC
y otros métodos.
Para uso clínico se emplea la resonancia de hidró-
geno (protón H), que está presente en la mayoría de
los tejidos, sobre todo formando parte del agua y la
grasa.
A mayor cantidad de hidrógeno en un tejido se ob-
tiene mayor señal (señal hiperintensa o hiperseñal) y
se representa con tonos claros o blancos en la escala
de grises .
A menor contenido de hidrógeno se obtiene menor
señal (señal hipointensa o hiposeñal) y se representa
por tonos oscuros o negros en la escala.
Entre ambos extremos hay una amplia escala de gri-
ses, dependiendo del contenido de agua, grasa, aire

u otros componentes tisulares, que contienen más o
menos hidrógeno.
A diferencia de los otros métodos donde solo hay
una escala de grises y cada estructura siempre tiene el
mismo tono (como ocurre en RX, ECO y TC), en RM
de acuerdo con la técnica empleada, un mismo órgano
o tejido puede tener diversos tonos. Así, por ejemplo el
agua puede verse blanca, gris o negra, dependiendo de
la técnica.
Esta característica dificulta un poco la interpreta-
ción, pero también constituye una ventaja para dis-
11
tinguir los tejidos. Es posible "resaltar" o "suprimir
el agua, la grasa, el flttjo sanguíneo, lo que brinda más
información que la obtenida con los métodos tradicio-
nales, como la ECO y la TC.
En RM hay dos técnicas básicas que se denominan
Tl (tiempo de relajación longitudinal), que evalúa la
relación de los protones de hidrógeno con el medio que
los rodea (spin-lattice) y T2 (tiempo de relajación trans-
versa), que evalúa la relación de los protones de hidró-
geno entre sí (spin-spin).
Con las técnicas que estudian el Tl el agua es oscura
y la grasa es clara; con las técnicas que estudian el T2,
el agua es clara y la grasa es gris claro. Las estructuras
con mayor contenido acuoso (LCR, orina, líquido in-
testinal, etc.) tomarán estos tonos, de acuerdo con la
técnica empleada. El aire y el calcio, por su bajo conte-
nido de H, tienen muy baja señal; son oscuros en todas
las técnicas.
Los órganos con alto contenido de aire (pulmones)
o de calcio (hueso cortical, litiasis) no son los más Ífr
dicados para ser estudiados por RM; en cambio, los
órganos con alto contenido acuoso o adiposo (cerebro,
columna, articulaciones, médula ósea, abdomen, etc.)
son muy apropiados para la RM.
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Ventajas
No utiliza radiaciones ionizantes. Puede ser em~
pleada en mujeres embarazadas y para el estudio de
fetos y niños.
Puede obtener cortes en todos los planos.
Se emplea el gadolinio, que es un mejor tolerado que
el iodo.
La mayoría de los exámenes pueden realizarse sin
inyectar contraste.
Debido a,los potentes imanes está contraindicada
en pacientes con implantes metálicos y electrónicos
(marcapasos cardíacos, desfibriladores, estimulado~
res medulares y auditivos, etc.),
Las prótesis de cadera, los clavos óseos y las prótesis
de titanio no son una contraindicación, aunque pro-
ducen artefactos que afectan la calidad de las imáge-
nes, como ocurre en TC.
1 Métodos de Díagnóstico por Imágenes
1 19
• Es necesario tomar precauciones con los elementos
metálicos ferromagnéticos como clips antiguos de
aneurismas y otros implantes.
Los cuerpos extraños oculares (por ej. industria me-
talúrgica, mecánica, construcción) son una contra~
indicación.
En casos de duda se debe consultar al radiólogo o
recurrir a páginas web que indican la viabilidad o
riesgo de numerosos elementos, según la marca y
modelo (por ej. www.rn.risafety.com).
Otra limitación de la RM es la claustrofobia que
afecta aproximadamente al 10% de la población.
Hay pacientes que no pueden tolerar el examen, En
estos casos se puede recurrir a los equipos abiertos,
que tiene'n menos potencia y resolución, o realizar el
examen bajo sedación o anestesia. Otra alternativa
es considerar el reemplazo del examen por una TC
u otro método.
También suele ser necesario recurrir a la anestesia en
los niños de tnenor edad.
~ Los estudios son más prolongados. Mientras que
una TC se realiza en pocos segundos o minutos, una
RM en general requiere de 15 a 30 minutos para el
estudio de una región anatómica (por ejemplo, ca~
beza).
Es necesario que el paciente esté en condiciones de
cooperar, permaneciendo quieto, y de tolerar el de-
cúbito dorsal, para evitar imágenes de mala calidad
por artefactos producidos por el movimiento.
Por estos motivos, la RM no es el estudio más apro-
piado para las emergencias o pacientes en mal estado
general, que pueden ser examinados con TC mucho
más rápidamente,
Asimismo, dentro de la sala del equipo no pueden
ingresar elementos metálicos como camillas, tubos de
oxígeno, martillos, pinzas, respiradores u otros elemen-
tos metálicos o electrónicos, con riesgo de un accidente
grave, Este es otro motivo que limita su uso en pacien~
tes críticos,
Indicaciones
Es el método de elección por su mayor sensibilidad y
especificidad para estudiar el encéfalo, la médula es~
pinal y el conducto raquídeo. Ha desplazado a la TC
para la mayoría de los diagnósticos en estos sectores.
Es superior para la búsqueda de isquemia e infartos,
enfermedades de la sustancia blanca, tumores, mal-
formaciones, etc.
La TC sigue siendo superior para la búsqueda de cal-
cificaciones, proyectiles y lesiones óseas,
La RM es prácticamente el único método que per-
mite evaluar la médula ósea, aunque no es tan ade-
cuada para estudiar el hueso cortical (calcio).
A diferencia de la RX y la TC, la RM muestra con
gran detalle los ligamentos y tendones, membrana
y líquido sinovial, meniscos, cartílago articular y
músculos.
20 Manual de Díagnóstico por Imágenes
• Por todas estas ventajas es el examen más sensible y
específico para examinar las articulaciones (rodilla,
hombro, columna, etc.).
• Es un método alternativo a la ECO y la TC para el
estudio de los órganos abdominales y pelvianos (por
ej. hígado, páncreas, vías biliares, riñones, glándulas
suprarrenales, bazo; retroperitoneo, órganos geni-
tales femeninos y masculinos, etc.). Se emplea de
manera creciente para caracterizar lesiones dudosas,
detectadas por ECO o por TC.
• Por sus ventajas y la amplitud de sus indicaciones, su
sensibilidad y especificidad, la RM es un método en
permanente ascenso, con un uso creciente.
• El examen con gadolinio está indicado cuando se
sospechan tumores, procesos infecciosos y para es ..
tudiar los vasos y la vascularización de las lesiones.
Técnkas de resonancia magnética
Al valor diagnóstico de la RM para producir imáge-
nes anatómicas con gran resolución y calidad se suma
su capacidad para producir imágenes funcionales o
moleculares. Junto con el PET/TC y la MN, son las
técnicas que brindan mayor información funcional.
Si bien puede estudiar prácticamente todas las regiones
y órganos, se utiliza sobre todo para el sistema nervioso
central, el esqueleto, las articulaciones y el abdomen.
Las técnicas Tl y T2 son las más usadas de manera
rutinaria en RM, pero hay muchas otras que es nece-
sario conocer.
Tiempo de relajación tisular T1 o simplemente T1
Brindan mejor detalle anatómico. Con esta técnica
se utiliza el gadolinio como contraste.
Tiempo de relajación tisularT2 o simplemente T2
Se usa para detectar lesiones que pueden pasar des-
apercibidas con Tl. Diferencia mejor los tejidos enfer-
mos de los sanos.
Figura 1.7 Técnica de supresión grasa. A RM de abdomen T1; B T1 supresión grasa. La grasa toma un tono oscuro (hipointenso).
Técnicas de supresión grasa
A diferencia de otros métodos, la RM tiene la capa-
cidad técnica de "suprimir o anular" (oscurecer) la señal
de ciertos componentes tisulares, como la grasa.
Con las técnicas de supresión grasa (por ej. STIR,
etc.) el tejido adiposo se "oscurece" (normalmente tiene
tonos claros) (Figura 1.7), lo que ayuda a confirmar el
componente adiposo de varios tumores (por ej. lipo-
mas, liposarcomas, teratomas, adenomas suprarrena-
les, angiomiolipomas renales, etc.).
También facilita la detección de otras neoplasias pri-
marias y secundarias, edema de la médula ósea u otras
alteraciones, que no serían evidentes con las técnicas
convencionales.
Técnica FLAIR
Se emplea para "suprimir" (oscurecer) la señal del
líquido cefalorraquídeo (LCR) y resaltar el contenido
acuoso de las lesiones. Facilita mucho la detección de
focos isquémicos, enfermedades desmielinizantes, ede-
ma tumorat etc,
Angio-resonancia
Las técnicas de angio-RM detectan el flujo sanguí-
11
neo y lo diferencian de los tejidos sin flujo o "estáticos •
Puede diferenciar el flujo rápido para estudiar las arte-
rias (Figura 1.8) y el flujo lento para las venas.
En el encéfalo, generalmente se realizan sin contras-
te EV; para el resto del cuerpo se obtienen mejores re-
sultados con gadolinio.
Las imágenes de angio-RM tienen una adecuada
resolución anatómica, pero no alcanzan la calidad y el
detalle de la angiografía por cateterism.o. Permiten eva-
luar los grandes vasos y sus ramas primarias, pero no
alcanzan a demostrar las ramas más pequeñas.
Junto con el ECO Doppler y la angio-TC constitu-
yen alternativas menos invasivas para el estudio del sis-
tema vascular,

Figura 1.8 Angio-RM intracraneal sin contraste. Mediante el re-
gistro del flujo vascular rápido se obtienen imágenes en tiempos
arteriales del polígono de Willis y sus ramas principales.
Cardio-resonancia
La RM cardíaca incluye un grupo de técnicas para
examinar las cuatro cavidades, válvulas, miocardio y
perfusión, entre otros parámetros+
Colangiopancreatografía por resonancia (CPRM) o
colangio-RM
Hay técnicas diseñadas para identificar los líquidos
con flujo muy lento como la bilis (colangio-RM), la ori-
na (uro-RM) y el LCR (flujo de LCR).
La colangio-RM permite estudiar las vías biliares
intrahepática y extrahepática y el conducto pancreático
principal (Wirsung). Es muy útil para el diagnóstico de
litiasis, tumores, colangitis y otras patologías.
Luego de la ECO, en caso de dudas se recurre a la
colangio-RM. Conviene aclarar que para el examen de
la vesícula biliar la ECO sigue siendo mejor, pero la co-
langio-RM es superior para el colédoco, especialmente
en su porción terminaL
Prácticamente ha reemplazado para fines diagnósti-
cos a la colangiografía ascendente o retrógrada por vía
endoscópica, que es un estudio de excelente resolución
anatómica, pero invasivo y no exento de complicaciones
(por ej. colangitis, pancreatitis)+
Mediante.una técnica similar de "flujo muy lento'', la
uro-RM m1~estra la orina y permite evaluar el sistema
pielocalicial, los uréteres y la vejiga.Junto con la ECO
y la uro-TC han desplazado progresivamente a la tradi-
cional pielografía EV.
La uro-RM puede mostrar litiasis urinarias como
defectos de relleno dentro de las vías urinarias, pero
no es el método más adecuado. El más sensible para
1 Métodos ele
1 por 21
detectar litiasis calcificadas es la uro-TC sin contraste,
que supera incluso a la ECO y la RX simple.
Flujo de LCR
El LCR también fluye muy lentamente y puede ser
demostrado en el sistema ventricular, cisternas y en el
acueducto de Silvia, para demostrar obstrucciones cau-
sadas por tumores u otras causas de hidrocefalia+
En el conducto raquídeo, las técnicas de RM logran
11
un "efecto mielográfico que mejora el detalle de las raí-
ces neurales+
Técnica de difusión o RM-difusión
La técnica de difusión o DWI (dUfusion-weighted
in,rnging) permite estudiar el movimiento o difusión de
las moléculas de agua dentro del organismo. No es ne-
cesario utilizar contraste externo; el agua actúa como
"contraste natural"+
Normalmente el agua (que contiene átomos de hi-
drógeno) difunde por los compartimientos intracelular
y extracelular mediante diversos mecanismos (por ej.
movimiento browniano, siguiendo al sodio, unida a
proteínas, etc.).
En el encéfalo, cuando se produce isquemia, comien-
zan a fallar los mecanismos de la membrana celular y
el agua se acumula dentro de las células. Se produce
edema citotóxico con "restricción de la difusión" o "es-
tancamiento del agua", que puede ser detectado.
La RM de cerebro con técnica de difusión es el método
más sensible y precoz para detectar una isquemia cerebral.
Es de gran importancia para iniciar de inmediato el trata-
miento y evitar o reducir las graves secuelas neurológicas.
También es útil para demostrar la restricción o es-
tancamiento de agua en pacientes con encefalitis, abs-
cesos y otros procesos inflamatorios, difíciles de diag~
nosticar con las técnicas convencionales.
En el resto del cuerpo, se ha descubierto que en la
mayoría de los tumores (que son tejidos con alta celula~
ridad) el agua tiene restringida su difusión, por reduc-
ción del espacio extracelular o intersticial. El examen
con RM de hígado, riñones, páncreas y otros órganos
con técnica de difusión permite identificar tumores
como áreas con restricción de la difusión. A mayor can~
tidad de células, más agua acumulada (Figura 1.9).
Actualmente se utiliza la técnica de difusión combi-
nada con la supresión grasa, para evaluar todo el cuerpo
en busca de metástasis (whole body DWI).
Hay tres tipos de técnicas que sirven para estudiar
la velocidad de difusión del agua, que son la técnica de
difusión propiamente dicha (DWI), el coeficiente de
difusión aparente (ADC o apparent dijJusion co~fficient)
y el tensor de difusión. Se emplean para evaluar de ma-
nera cuantitativa la alteración de la difusión.
Las zonas patológicas con restricción de la difusión
("estancamiento del agua") se identifican como áreas
hiperintensas (claras) con la técnica de difusión e hi~
pointensas (oscuras) con ADC.
22 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 1.9 Técnica de difusión. Metástasis hepática. A RM de abdomen T2. Nódulo en lóbulo hepático derecho (círculo). B Difusión. C
ADC map. La lesión muestra fenómeno de restricción de la difusión (clara en difusión y oscura en ADC) compatible con alta celularidad.
La técnica de difusión-ADC es un muy buen ejem-
plo de la aplicación de imágenes moleculares o funcio-
nales con RM.
Tensor de la difusión y tractografía
Un tensor o vector indica la dirección e intensidad de
un proceso, El tensor de la difusión acuosa estudia la di-
rección que siguen las moléculas de agua a lo largo de los
axones de la sustancia blanca. Esta técnica se denomina
tractografía y se utiliza para estudiar in vivo los tractos o
haces de conducción nerviosa (por ej. haz corticoespinal,
haz corticonuclear, etc,).
Se emplea previo a la cirugía para identificar la relación
entre los tractos principales y un tumor u otras lesiones,
Espectroscopia por RM
La espectroscopia por RM permite analizar la com-
posición química de una región anatómica in vivo, De
acuerdo con el contenido de átomos o protones de hi-
drógeno, .puede identificar las distintas moléculas o
metabolitos presentes y cuantificarlos,
Los resultados se expresan mediante trazados cuyos
picos indican la cantidad de cada metabolito, También
pueden producirse imágenes o "mapas químicos".
La espectroscopia por RM se utiliza para examinar
el cerebro y en menor medida otros órganos (por ej.
próstata, músculos, hígado).
En el encéfalo, los principales metabolitos son el
N-acetilaspartato (NAA), la colina (Cho), la creatina (Cr),
el lactato (Lac), la alanína (Ala) y el mioinositol (Myo),
• El N-acetilaspartato (NAA) es un marcador neuro-
nal. Disminuye en los tumores gliales (que no tienen
neuronas) y en las metástasis.
• La colina (Cho) es un marcador de proliferación de
la membrana celular. Aumenta en los tumores, que
producen más células y membranas.
• El lactato (Lac) indica necrosis. Aumentado en los
infartos y áreas de necrosis de los tumores.
La espectroscopia de cerebro ayuda a diferenciar los
tumores de las lesiones seudotumorales.
Resonancia magnética funcional
La RM funcional estudia el consumo de oxígeno de
las áreas funcionales del cerebro, que varían de acuerdo
con su estado de reposo o actividad. Se emplea la técni-
ca BOLD (blood oxygen level dependent). Es otro ejem-
plo de imagen molecular o funcional. No es necesario
utilizar contrastes externos.
Cuando se activa un área funcional del cerebro (por
ej. el área del lenguaje) se produce un incremento del
flujo sanguíneo, de la perfusión y del consumo de O?.
A mayor actividad mayor formación de deoxihemogl;-
bina, que es paramagnética y puede ser detectada con
laRM.

Para lograr la activación que "hace visibles" las áreas
funcionales, se utilizan estímulos repetitivos motores
(por ej. mover el pulgar), sensitivos (por ej. percibir ca~
lor) y sensoriales (por ej. leer, escuchar, etc.). Las "zonas
activadas" se hacen hiperintensas (claras) y se diferen~
cían con una escala de colores del resto del cerebro,
Se utiliza como mapeo prequirúrgico para preservar
zonas elocuentes (por ej. áreas motoras, del lenguaje),
identificar la lateralidad del lenguaje, estudiar altera~
dones cognitivas, etc,
Esta técnica no invasiva es una herramienta de gran
valor para la investigación en neurología y psiquiatría.
Perfusión sanguínea
Se puede estudiar con RM y también con TC y MN.
Se utiliza sobre todo para evaluar el volumen de san-
gre que llega al lecho capilar en una unidad de tiempo,
particularmente en el cerebro y corazón.
La perfusión tisular está disminuida en casos de is-
quemia e infarto y aumentada en muchos tumores.
Luego de una imagen basal sin contraste, se realizan
múltiples registros sucesivos ("sean o barrido dinámico")
luego de inyectado el contraste, Con esta información
se producen curvas para graficar el flujo sanguíneo en el
territorio estudiado.
En un área de infarto cerebral o cardíaco, el examen
de la perfusión permite establecer un pronóstico sobre
los tejidos recuperables ("viables") y los que tienen da;
ños irreversibles ("no viables"),
La perfusión cerebral se utiliza junto con la espec~
troscopia para diferenciar tumores primarios y metás~
tasis (hipervascularizados) de lesiones seudotumorales
(por ej. zonas de radionecrosis, etc.) que no tienen au;
mento de la perfusión,
Estudio de la angiogénesis
Se define a la angiogénesis como la capacidad de los
tejidos, normales y patológicos, de formar nuevos va~
sos. Un ejemplo de angiogénesis fisiológica es el pro;
ceso de curación de los tejidos luego de recibir heridas.
Durante su crecimiento muchos tumores producen
factores que estimulan la angiogénesis, para proveerse
de mayor fütjo sanguíneo y nutrientes.
Las técnicas de RM y TC que estudian la perfusión
indirectamente informan sobre la angiogénesis, pues
ambos parámetros, si bien son diferentes, se encuen;
tran vinculados. Esta información tiene valor en onco;
logía; actualmente se están desarrollando drogas anti~
angiogénicas, para combatir el crecimiento tumoral.
Angiografía por cateterismo
Formación de las imágenes
La angiografía por cateterismo utiliza los rayos X como
energía exploradora. Sigue siendo el examen de referencia
para estudiar el sistema cardiovascular, con fines diagnós~
ticos y terapéuticos (intervencionismo endovascular).
1 1 Métodos de Diagnóstico por Imágenes 23
Con anestesia local se introduce un catéter en una
arteria (generalmente la femoral o la humeral) para ac-
ceder a la aorta y a partir de ella llegar a cualquier arte~
ria o al corazón. Bajo control radioscópico se traslada la
punta del catéter hasta la región de interés y se inyecta
el contraste iodado para opacar los vasos y efectuar los
registros.
También por punción y cateterismo puede accederse
al sistema venoso para realizar flebografías de distintos
territorios,
Los exámenes se realizan bajo control radioscópico
en angiógrafos digitales diseñados especialmente, con
un arco en "C" que puede girar en diversas direcciones
para obtener imágenes de frente, perfil y oblicuas de los
vasos, sin tener que mover al paciente.
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Ventajas y limitaciones
Con el progreso de los métodos angiográficos no
invasivos como ECO Doppler, angio,TC y angio~
RM se han reducido las indicaciones de la angio-
grafía por cateterismo con fines diagnósticos. No
obstante, la angiografía sigue siendo el método de
referencia o patrón oro (gold standard) en la patolo-
gía vascular y además permite realizar tratamientos
endovasculares.
El intervencionismo endovascular se emplea de ma;
nera creciente y ha reemplazado parcialmente a la ci~
rugía cardiovascular tradicional para tratar estenosis
arteriales mediante balón (angioplastia) y colocación
de stent, embolizar arterias y aneurismas para evitar
sangrados, tratar obstrucciones por trombos mediante
fibrinólisis, colocar filtros en la vena cava, entre otros
procedimientos.
Sin embargo, la angiografía es un método invasivo,
con potencial morbilidad y mortalidad (por ej. he~
matoma en el sitio de punción, infecciones, accidente
cerebrovascular, arritmias, etc.) Es un método de ma~
yor costo y que no está disponible en todos los centros.
Emplea contraste iodado y radiaciones.
Indicaciones principales
Se utiliza para identificar estenosis y oclusiones ar-
teriales, aneurismas, malformaciones vasculares y tu-
mores hipervascularizados,
Los procedimientos angiográficos más frecuentes
incluyen:
Coronariografía,
• Angiografía de los vasos del cuello y endocráneo
(llamada "angiografía de los cuatro vasos") que in-
cluye ambas carótidas y vertebrales.
Aortografía,
Angiografía de vasos periféricos (miembros inferio~
res y superiores).
Angiografía selectiva de tumores hipervasculari~
zados.
24 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Intervencionismo
Se denomina radiología intervencionista al uso de
las imágenes para guía de procedirn.ientos diagnósticos
(por ej. punción biopsia de nódulo pulmonar guiada
por TC, punción diagnóstica de un derrame pleural
guiada por ECO) o terapéuticos (por ej. drenaje de abs~
ceso hepático guiado por ECO o TC, angioplastia con
balón y stenting, etc.).
Los métodos más utilizados son la ECO, la TC y la
radioscopia. En el Capítulo 10, Intervencionismo, tra~
taremos con mayor detalle estos temas.
Medicina nuclear
Formación de las imágenes
La radiactividad fue descubierta por Henri
Becquerel en 1896 y luego fue estudiada por Madame
Curie (ambos Premio Nobel),
La MN se basa en el uso de radiotrazadores o ra--
diofármacos constituidos por un elemento radiactivo o
radioisótopo (por ej. Tecnecio..-99, Galio,67, Talio-201,
etc.) unido o no a una "molécula portadora,,,
La vida media de la actividad radiactiva es muy va-
riable (desde minutos hasta días).
Los radiotrazadores permiten seguir una molécula
dentro del organismo y determinar dónde se fija según
su afinidad por los receptores celulares, metabolismo,
flujo sanguíneo, etc. Por ejemplo, el Iodo,131 es capta--
do por el tejido tiroideo y se emplea en cáncer de tiroi-
des; el difosfonato marcado con Tecnecio-99 se fija en
el esqueleto y es útil para detectar metástasis óseas. De
acuerdo con el grado de acumulación del radiotrazador
se habla de áreas hipercaptantes o "calientes,,, isocap,
tantes (similares a la captación fisiológica del tejido ve-
cino) e hipocaptantes o "frías",
Los equipos de MN poseen detectores muy sensi,
bles (cristales de centelleo) para identificar las partícu~
las radiactivas. Esta información procesada mediante
computadoras permite obtener imágenes diagnósticas.
Actualmente conviven varias tecnologías en iVIN,
entre las que se incluyen la cámara gamma, el SPECT
yelPET/TC.
Las cámaras gamma tienen uno o varios cabezales
detectores con cristales de centelleo. Se utilizan de ma-
nera rutinaria para centellograma óseo, cardíaco, tiroi-
deo, renograma, etc.
Los equipos de SPECT (Single Photon Emission
Compctted Tomograpby) son en esencia cámaras gamma
con cortes tomográficos, lo que mejora la detección de
algunas lesiones pequeñas. Actualmente hay equipos
de SPECT híbridos, unidos a tomógrafos computa-
rizados, que unen la información funcional de la MN
con la anatómica de la TC.
Tanto las cámaras gamrna como el SPECT utilizan
radiotrazadores convencionales de fotones simples,
El PET/TC (Positron Emíssion Tomography) es
una tecnología distinta, que utiliza radiotrazadores
emisores de positrones (de fotones dobles) y tiene ma-
yor potencia y resolución que los otros métodos de
MN. Por su importancia nos ocuparemos de este mé. .
todo en un apartado especial.
El futuro de la MN está muy vinculado a las imáge-
nes moleculares, con el desarrollo de nuevos radiotra-
zadores que permiten comprender mejor la fisiopato-
logía a nivel bioquímico, in vivo. Son muy importantes
para el diagnóstico y tratamiento del cáncer.
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Ventajas
• Aportan información funcional que no se obtiene
con los métodos predominantemente morfológicos
como son la RX, la ECO y la TC.
• Constituyen un pilar de las imágenes moleculares o
funcionales.
• Permiten cuantificar fenómenos fisiológicos (por ej.
excreción renal, perfusión, etc,).
e En varios estudios se incluye el cuerpo completo
(por ej. centellograma óseo, etc.), con claras venta-
jas en oncología, para buscar metástasis que podrían
pasar desapercibidas al examinar una sola región
anatómica.
Limitaciones
• Los exámenes de MN tienen menor resolución ana-
tómica que la TC y la RM, con limitaciones para la
localización anatómica precisa de algunas lesiones.
• Por este motivo se está recurriendo a la fusión de
imágenes (por ej. SPECT/TC y PET/TC), para ob-
tener a la vez la información funcional y el detalle
anatómico.
• Los radiotrazadores emiten radiaciones ionizantes.
Están contraindicados durante el embarazo y deben
utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil
y niños.
Indicaciones principales
• Los estudios más frecuentes son el centellograma
óseo (bone sean), los exámenes de perfusión y viabili,
dad miocárdica y el sean de tiroides.
• El centellograma óseo se realiza con pirofosfato o di-
fosfonato marcado con Tecnecio-99 (Tc,99).
□ Está indicado para la detección de metástasis
óseas y tumores óseos primarios.
□ También para evaluar osteomielitis, necrosis
avascular, fracturas ocultas y otras patologías es-
queléticas.
□ Es rnuy sensible para la búsqueda de metástasis,
pero poco específico porque los focos hipercap,
tantes pueden ser falsos positivos (por ej. fractu,
ras, artrosis, artritis, etc.).
□ Por eso se dice que ''vale más si es negativo", por-
que es muy raro que haya patología ósea con un
centellograma normal o negativo.

• Para evaluar la perfusión y la viabilidad cardíaca en
pacientes con sospecha de isquemia o infarto se uti~
liza el Tecnecio~99 MIBI y el Talio-201 (Tl~201) con
o sin apremio farmacológico o con ejercicio.
Para estudiar el tromboembolismo pulmonar se utili~
za la albúmina marcada con Tecnecio,99 por vía EV.
□ Se examinan la perfusión (Q) y la ventilación (V).
Las zonas con embolismo muestran menor per-
fusión con ventilación conservada. Esta falta de
coincidencia (mismatch) es altamente significativa.
□ El examen debe ser interpretado junto a una RX
de tórax para evitar errores por bullas u otras pa-
tologías.
□ Actualmente los avances de la angioTC permiten
detectar con similar sensibilidad y especificidad el
tromboembolismo pulmonar.
En clínica y gastroenterología, se emplean exáme-
nes de MN para la localizar un sangrado oculto
en el tracto digestivo, identificar un divertículo de
Meckel, estudiar el vaciamiento gástrico y el reflujo
gastroesofágico, etc.
En clínica, oncología y traumatología se utiliza mu-
cho el centellograma óseo para identificar la causa de
dolor, metástasis, osteomielitis, etc.
En urología y nefrología se recurre a la MN para
evaluar la perfusión y excreción renal diferenciada
(renograma), la torsión testicular y estudiar la vejiga
y el reflujo vesicoureteral (cistograma).
En endocrinología se utiliza ampliamente:
□ Tiroides con I-131 (funcional y anatómico) o
Tecnecio-99 (anatómico).
□ Adenomas paratiroideos con sestamibi Tecne-
cio-99.
1.10 Fusión PET/TC. A TC de tórax con ventana pulmonar; B PET de tórax. Adenocarcinoma de pulmón. Imagen de bordes
irregulares con broncograma aéreo, en lóbulo superior derecho. Muestra intensa captación del radiotrazador (glucosa marcada con
Flúor-18), lo que indica hipermetabolismo de la lesión.
1 Métodos de Diagnóstico por
1 25
□ Feocromocitomas (metabolizan catecolaminas)
con MIBG Iodo-131.
□ Tumores neuroendocrinos con receptores de so-
matostatina con octreotide Indio- llL
Tomografía por emisión de positrones o PET/TC
Formación de las imágenes
La tomografía por emisión de positrones o PET
(Positron Emission Tornography) consiste en un anillo
de detectores (cristales de centelleo) que son capaces de
localizar la acumulación de radiofármacos emisores de
positrones como por ejemplo la flúor-18 deoxi-glucosa
(F-18 glucosa o FDG).
Los equipos actuales de PET son llamados" híbridos"
o PET/TC porque están compuestos por dos equipos
en tándem, un PET y un tomógrafo computarizado
(TC).
La glucosa marcada se inyecta por vía EV y se distri-
buye por todo el cuerpo como lo hace la glucosa común.
Tiene una vida media muy corta, de solo 110 minutos.
El fundamento diagnóstico del PET se basa en que
las células neoplásicas tienen más receptores de mem-
brana y consumen mucha más glucosa que los tejidos
normales y por lo tanto tienen mayor captación de glu-
cosa marcada (Figura 1.10).
• Esta molécula parecida a la glucosa normal no es
destruida en el proceso de glucólisis y permanece en
la célula como trazador.
El resto de los tejidos también captan glucosa, pero
menos intensamente. Es importante reconocer la
captación normal y sus variantes para no confundir-
la con patología.
26 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Es normal la captación en cerebro, corazón, glándu. .
las salivales, grasa parda, tracto digestivo, hígado,
tracto urinario, músculos y gónadas.
Con la ayuda de la fusión con TC y entrenamiento, en
general no resulta difícil diferenciar la captación fisiológi..-
ca de la patológica, Lo que interesa desde el punto de vista
oncológico es la captación focal o "nódulos calientes",
También se pueden emplear otros radio trazadores
como la F..-18 colina (para cáncer de próstata), f . .18
DOPA (para tumores neuroendocrinos y cerebro), etc.
Para medir el grado de captación se emplea el SUV
(Standard Uptake Value) que es un valor relativo (de..-
pende de la dosis inyectada, el peso del pacie!1te y el
tiempo transcurrido desde la inyección EV).
Ventajas, limitaciones e indicaciones
Ventajas
• Es un método útil y costo..-efectivo en oncología para
mejorar la estadificacíón, detectar recaídas y metás..-
tasis, incluso cuando los exámenes convencionales
son negativos.
• También para evaluar la respuesta al tratamiento
(por ej. quimioterapia, radioterapia),
• Se emplea de manera creciente por su impacto en la
estadificación y el cambio de conducta terapéutica
en aproximadamente 1/2 de los casos con neoplasias
malignas,
• A diferencia de los estudios convencionales, el
PET/TC incluye todo el cuerpo, lo que es una ven..-
taja importante en oncología.
• El PET aporta el "mapa metabólico" mostrando
dónde se localizan las moléculas marcadas y la TC
11
aporta el "mapa anatómico La fusión de ambas
• Tradicionalmente, las imágenes solo aportaban in . .
imágenes logra mayor sensibilidad y especificidad.
Limitaciones
• La dosis de radiación es elevada, por lo que está con . .
traindicado durante el embarazo y su uso es limita. .
do en niños y jóvenes.
• Mayor costo y disponible solamente en centros muy
especializados.
• El límite de resolución actual de los equipos PET es
de 7. .10 mm, por lo tanto las lesiones más pequeñas
pueden pasar desapercibidas (falsos negativos), No
es el método adecuado para detectar nódulos muy
pequeños ni micrometástasis.
• La glucosa marcada también puede acumularse en
procesos inflamatorios o infecciosos (falsos positi..-
vos) como cicatrices quirúrgicas recientes, abscesos,
etc. Sin embargo, teniendo en cuenta los anteceden..-
tes clínicos junto con la TC, habitualmente es facti . .
ble diferenciarlos,
• Hay tumores con bajo metabolismo de la glucosa
(por ej. hepatocarcinoma, carcinoide, etc.) que no
son buenos candidatos para PET.
Indicaciones principales
• El PET/TC con glucosa marcada está indicado so..-
bre todo en oncología (por ej. linfoma, cáncer de
colon, pulmón, cabeza y cuello, melanoma, mama,
gónadas, GIST, esófago, etc.). Se utiliza para:
□ Caracterizar nódulos pulmonares como malignos
o benignos,
□ Estadificar neoplasias,
□ Detectar recurrencia y metástasis, cuando otros
exámenes son negativos o dudosos o hay aumento
de marcadores con imágenes convencionales ne . .
gativas,
□ Evaluar la respuesta al tratamiento.
□ Buscar tumores primarios ocultos.
• Las principales indicaciones no oncológicas del PET
con glucosa marcada son:
□ Buscar focos infecciosos ocultos en pacientes con
fiebre de origen desconocido,
□ Epilepsias que no responden al tratamiento médi. .
co, como examen prequirúrgico.
□ Enfermedad de Alzheimer (detección precoz de
placas de amiloide en el cerebro).
□ Viabilidad miocárdica, solo en pacientes con
otros exámenes muy dudosos.
Continuamente se desarrollan nuevas moléculas
y radiotrazadores que extienden las indicaciones del
PET/TC.
1 Imágenes moleculares y funcionales: la
nueva frontera
Introducción
formación anatómica y poca o ninguna información
funcional. En los últimos años hay un creciente interés
por las llamadas "imágenes funcionales o moleculares",
que estudian los mecanismos fisiológicos mediante el
seguimiento de diversas moléculas (naturales o artifi . .
dales) dentro del organismo, usando diferentes méto . .
dos de diagnóstico por imágenes,
Estas tecnologías están revolucionando la compren . .
sión de la fisiología y fisiopatología, sobre todo en on,
cología, y son la nueva frontera del Diagnóstico por
Imágenes, Se espera que mejoren el diagnóstico precoz
y más específico de las enfermedades y el control del
tratamiento.
Las imágenes moleculares han sido definidas por
Ralph Weissleder ("Molecular Imagingn publicado en
Radiology en 2001) como la "caracterización y me,
dición in vivo de procesos biológicos a nivel celular y
11
molecular Se obtienen con varios métodos:
,
• MN (cámara gamma y SPECT), empleando varios
radio trazadores.
• PET/TC también utilizando diversos radio traza,
dores,

RM, mediante algunas técnicas para estudiar molécu~
las naturales como el agua (RM difusión), sangre (RM
perfusión), oxígeno (RM funcional cerebral), etc.
Imágenes ópticas, que emplean sustancias fluores;
centes naturales o artificiales.
En las imágenes moleculares desempeñan un pa-
pel muy importante los trazadores o marcadores
moleculares, que permiten el seguimiento de un proce-
so fisiológico dentro del organismo. Los marcadores o
biomarcadores pueden clasificarse en artificiales o exó-
genos y naturales o endógenos.
Los artificiales o exógenos son productos farmacéuti-
cos, sobre todo radiofármacos, que pueden ser seguidos
dentro del cuerpo mediante exámenes de MN y PET/
TC. También incluyen a diversos contrastes y fotocromos.
Generalmente se administran por vía endovenosa.
Por su tamaño se las agrupa en macropartículas, mi;
cropartículas y nanopartículas. Se esperan grandes
progresos de la farmacología basada en las nanopartí-
culas. El tamaño microscópico de estas drogas les per-
mite pasar con facilidad las barreras celulares.
Los naturales o endógenos son sustancias que nor-
malmente existen en el organismo, como agua, sangre,
oxígeno, fotocromos, etc., que pueden ser identificados
con estas nuevas técnicas de imágenes, sobre todo con
RM e imágenes ópticas.
En la Tabla 1.9 se resumen los métodos de acuerdo
con sus capacidades de brindar más información mor-
fológica o funcional.
Imágenes ópticas y fluorescentes
Las llamadas imágenes ópticas son nuevas tecnologías
que exploran unas características particulares de los teji-
dos, que son la biolumíniscencia y la fluorescencia.
Usando una luz externa de una longitud de onda
apropiada (cercana al infrarrojo) se puede "excitar" una
molécula fluorescente. La fluorescencia de los tejidos es
producida por moléculas de origen endógeno (hemog-
lobina) y exógeno (proteínas) que actúan como "medios
de contraste",
La mayor lirnitación de las imágenes ópticas es la
escasa penetración de la luz, que limita el método a la
exploración de tejidos superficiales (por ej. piel y muco-
sas) y órganos poco profundos (por ej. mamas, ganglios
linfáticos).
1.9 Métodos morfológicos y funcionales
Métodos mo_rfológicos ª Radiología
• Angiografía
• Ecografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética (difusión, espectroscopia, funcional cerebral, perfusión)
Medicina nuclear
PET/TC
Métodos funcionales Imágenes ópticas y fluorescentes
1 Métodos de
1 por 27
También se utilizan en endoscopias bronquiales y
digestivas para aumentar la detección de áreas de mu-
cosa displásica precancerosa y neoplasias en los bron-
quios, así como pólipos en el colon. El "contraste" fluo-
rescente se inyecta por vía EV,
Están en fase experimental equipos de mayor com-
plejidad, que esencialmente son tomógrafos computa-
rizados con detectores sensibles a la fluorescencia.
Imágenes cuantitativas y CAD
Los continuos avances de las computadoras y el
desarrollo de nuevos sopwares han permitido obtener
mayor información no solo morfológica sino también
cuantitativa.
La cuantificación incluye:
• Mediciones lineales, de superficie y de volumen (30).
• Cuantificación automática de calcificaciones
vasculares, particularmente coronarias (calcium
score).
Análisis y cuantificación automática de la perfusión
sanguínea tisular (encéfalo, etc.).
• CAD para identificación de tumores del colon,
mama y pulmón, etc.
Cuantificación automática del enfisema pulmonar.
Planificación para radioterapia.
Los CAD (Computed Assisted Diagnosis) son siste-
mas de diagnóstico asistido por computadoras que de
manera automatizada permiten identificar lesiones en
diversos exámenes (por ej. nódulos pulmonares, micro-
calcificaciones y nódulos mamarios, pólipos en endos-
copias virtuales con TC, embolias pulmonares en TC,
etc.).
síntesis
Es un hecho que las imágenes se utilizan y se utiliza-
rán cada vez más. Constituyen un arma indispensable
de la medicina moderna, que permite objetivar y docu-
mentar los procesos patológicos y su evolución.
Las imágenes son una herramienta formidable,
que bien utilizada mejora los diagnósticos, reduce los
tiempos de internación, evita procedimientos invasivos
y costosos así como cirugías innecesarias y sirve para
monitorear la respuesta al tratamiento de numerosas
enfermedades,
28 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Las imágenes se emplean cada vez más en investiga~
ción básica y clínica1 para mejorar la comprensión de los
fenómenos fisiológicos y patológicos.
Existe una tendencia creciente a utilizar las imáge~
nes para mejorar los screening (tamizajes) de enferme~
dades en poblaciones de riesgo (por ej. cáncer de mama,
pulmón, etc.) con la esperanza de que el tratamiento
precoz cambie el resultado final, como ha ocurrido por
ejemplo con el cáncer de cuello uterino. Es un nuevo
camino y el tiempo dará su veredicto.
El médico necesita actualizar sus conocimientos du~
rante toda la vida profesional, con los cambios perma~
nentes en las ciencias básicas y clínicas.
Además de todo esto, será necesario preservar más
que nunca el criterio clínico, que sigue siendo la berra~
mienta imprescindible de todos los médicos.

Reseña anatómica
Vías aéreas
En general la tráquea está algo desplazada hacia la
derecha de la línea media, por la aorta. Vista de perfil,
dirige en forma oblicua hacia abajo y atrás, relacio~
nándose por delante con el corazón y los grandes vasos
y por detrás con el esófago.
La tráquea es considerada el "fiel de la balanza" del
tórax. Puede ser desplazada por patologías de los pul~
mones o del mediastino (por ej. atelectasias, derrame
pleural, tumores, etc.).
La bifurcación bronquial o carina se proyecta a la
altura de la 5.a vértebra dorsaL El ángulo formado por
bifurcación bronquial es agudo (no suele superar
75º). Puede agrandarse por adenomegalias subcari~
nales o por aumento de tamaño de la aurícula izquierda.
El bronquio principal derecho es más vertical y cor-
to que el izquierdo, lo que explica la mayor frecuencia
de neumonías aspirativas y cuerpos extraños en la base
pulmonar derecha.
Las vías aéreas también incluyen las fosas nasales,
dnofaringe, orofaringe y laringe, que estudiaremos en
el Capítulo 9, Imágenes de cabeza y cuello.
Pulmones
Los lóbulos pülmonares están divididos en segmen-
tos broncopulmonares:
El lóbulo superior derecho está compuesto por los
segmentos apical, anterior y posterior.
El lóbulo medio derecho incluye los segmentos late-
ral o externo y medial o interno.
El lóbulo inferior derecho está compuesto por los
segmentos apical, anterior, posterior, lateral y me~
diaL
El lóbulo superior izquierdo incluye los segmentos
apicodorsdl, anterior y lingular (que es equivalente al
lóbulo medio derecho). El segmento lingular se sub~
divide en superior e inferior.
El lóbulo inferior izquierdo comprende los segmen-
tos apical, anterior, posterior y lateral (falta el me-
dial porque corresponde al espacio ocupado por el
corazón).
Imágenes del tórax
Material suplementario 2
Los lóbulos y sus segmentos están formados por
unidades anatómicas más pequeñas, que son llamadas
"lobulillos secundarios".
El lobulillo secundario es la menor unidad del pul~
món rodeada de septos de tejido conectivo. Mide entre 1
y 2 cm y está compuesto por 5-15 acinos, que contienen
numerosos alveolos, Es la unidad anatómica y funcional
básica del pulmón, de gran importancia en patología.
En condiciones normales estas estructuras no son vi-
sibles. Cuando se hacen radiopacas pueden observarse
con TC de alta resolución y en algunos casos con RX.
Al corte tienen formas poligonales (por ej. hexágonos,
octógonos, etc.) y están separados entre sí por septos o
paredes de tejido conjuntivo.
En el centro de los lobulillos pulmonares se encuen-
tran juntos la arteriola y el bronquiolo que los nutren.
Por sus paredes discurren las venas y los linfáticos que los
drenan. Los linfáticos drenan por dos sistemas: el central
o centrolobulillar, que sigue al pedículo broncovascular,
y el periférico, que sigue los septos y pleura.
Desde otro punto de vista, se puede dividir al pul-
món en dos espacios.
Espacio aéreo, también llamado espacio alveolar o
acmar.
Espacio intersticial, formado por el tejido conectivo
de sostén que se encuentra en todo el pulmón. Este
se divide a su vez en:
□ Intersticio central: Perihiliar o peribroncovascular.
□ Intersticio periférico: Pulmonar o interacinar,
que pueden ser afectados de manera diferente en
algunas enfermedades.
Vasos pulmonares y linfáticos
Las arterias y venas pulmonares se dividen en cada
pulmón en ramas superiores o ascendentes e inferiores
o descendentes:
Las arterias se identifican porque siempre acompa-
ñan a los bronquios.
Los linfáticos pulmonares drenan hacia diversos
grupos ganglionares del hilio y del mediastino
(grupos hiliares, subcarinales, cadenas paratra~
queales derecha e izquierda ventana aortopulmo~
1
nar, etc).
30 Manual de Diagnóstico por Imágenes
En el mediastino también hay otros grupos lin-
fáticos, como el grupo prevascular, los grupos pe-
ricárdicos (en el mediastino anterior) y los grupos
paraesofágicos, debajo de los pilares diafragmáticos
o crurales, etc. (mediastino posterior) que pueden
estar comprometidos por numerosas enfermedades
(por ej. linfomas, metástasis, tuberculosis, sarcoido-
sis, etc.).
De manera general, se considera que un ganglio lin-
fático está aumentado de tamaño (adenomegalia) cuan-
do mide más de 10 mm en su eje corto.
El eje corto es perpendicular al eje longitudinal.
Interesa mas' e1"grosor o anc ho" que e1"largo" de1gang1·10,
Pleura
La pleura parietal tapiza las paredes del tórax, dia-
fragma y mediastino y se repliega al nivel de los hilios
para convertirse en la pleura visceral que recubre al
pulmón. La hoja visceral emite prolongaciones hacía el
pulmón, que forman las cisuras.
En el lado derecho hay dos: la oblicua o mayor y la
horizontal o menor. En el lado izquierdo solo una: la
oblicua (no hay lóbulo medio).
En un porcentaje de la población hay cisuras "ac-
cesorias: como por ejemplo la del lóbulo de la vena
ácigos y las cismas paracardíacas derecha e izquierda,
que constituyen variantes normales, sin valor patoló-
gico,
Mediastino
El mediastino se comunica hacia arriba con los es-
pacios del cuello y hacia abajo con el abdomen, a través
del diafragma.
Existen numerosas clasificaciones y divisiones del
mediastino desde los puntos de vista anatómico, qui-
rúrgico y radiológico. Desde una perspectiva práctica
presenta:
• División en sentido vertical: En un sector superior y
otro inferior (tomando como límite una línea hori-
zontal que pasa por la bifurcación traqueal),
• División en sentido anteroposterior: Presenta varios
compartimientos:
□ Compartimiento anterior (por delante del cora-
zón y de los grandes vasos) que contiene el timo,
tejido graso y ganglios linfáticos.
□ Compartimiento posterior (por detrás del cora-
zón y del saco pericárdico) que contiene el esófa-
go, tejido graso, ganglios linfáticos y las cadenas
nerviosas simpáticas paravertebrales.
□ Cqmpartimiento medio (entre ambos) que con-
tiene el corazón y pericardio, ganglios linfáticos,
vasos principales y nervios neumogástricos y fré-
nicos,
Al evaluar masas mediastinales en radiografías o
tomografías esta clasificación es útil para orientar el
1 profundos, seguidos por los laterales, lo que explica
diagnóstico, de acuerdo con la localización de la lesión
en el mediastino.
Diafragma
El diafragma está formado por dos cúpulas musculares,
un área central tendinosa (el centro frénico) y dos pilares
musculares, también llamados "cruras" diafragmáticas.
A través del diafragma pasan la vena cava inferior, el
esófago, la aorta, el conducto torácico y las venas ácigos.
Anatomía radiológica del tórax
Es la anatomía que podemos reconocer en una radio-
grafía (RX) o en una tomografía computarizada (TC)
del tórax. En ellas pueden encontrarse las siguientes
estructuras anatómicas:
• La llamada "trama pulmonar)/ normalmente corres-
ponde a las ramas de las arterias y las venas pulmo-
nares y no debe ser confundida con patología.
• Los vasos pulmonares se distinguen porque se rami-
fican y sus ramas se afinan hacia la periferia, Con el
paciente de pie o sentado, el flujo vascular predomi-
na hacia las bases. Si está acostado el flujo se distri-
buye tanto hacia los vértices como hacia las bases.
11
• La imagen en "escopeta de doble caño en RX y TC
de tórax corresponde a la vista de frente de un bron-
quio acompañado de una rama de la arteria pulmo-
nar.
• En general el hilio izquierdo es más alto que el dere-
cho (por el corazón).
• Los lóbulos pulmonares superiores en realidad son
anterosuperiores y toman amplio contacto con el
vértice y la pared torácica anterior.
• Los lóbulos pulmonares inferiores en realidad son
posteroinferiores y se relacionan con la pared torá-
cica posterior y el diafragma.
• En la mayoría de la población el hemidiafragma de-
recho es más alto que el izquierdo. La diferencia nor-
mal es de 1-2 espacios intercostales en radiografías o
radioscopias. En la minoría, ambos hemidiafragmas
pueden estar a la misma altura o incluso el izquierdo
puede sobrepasar al derecho.
• En los niños, el diafragma se encuentra normalmen-
te más alto que en los adultos. Lo mismo ocurre en
condiciones fisiológicas en los pícnicos o durante el
embarazo.
• Durante la inspiración las cúpulas diafragmáticas
descienden alrededor de uno o dos espacios inter-
costales. En un adulto sano, al final de la inspiración
el diafragma se proyecta a la altura de la décima o
undécima costillas (como ocurre en la RX de tórax
de pie).
• En general, durante la espiración se produce un en-
sanchamiento del mediastino y del corazón, así como
un aumento de la trama vascular. Lo mismo ocurre
cuando el paciente se encuentra acostado (RX en
cama, quirófano, etc,) y se elevan los diafragmas.
• Los fondos de saco pleurales posteriores son los más
la acumulación inicial de los derrames en esos sec~
tares.

Normalmente hay almohadillas adiposas que ocu-
pan uno o ambos senos cardiofrénicos, en especial en
adultos obesos, y no tienen significación patológica.
Es importante no confundirlas con un tumor. En las
RX simples tienen menor densidad que el corazón, lo
que permite sospechar su origen graso. La TC confir-
ma el diagnóstico. Tampoco deben ser confundidas
con la lipomatosis mediastinal, en la que hay un au-
mento de todo el tejido graso del mediastino· (por ej.
obesidad de alto grado, síndrome de Cushing, etc.).
En las RX de tórax con frecuencia existen imágenes
superpuestas que generan falsos nódulos, opacida-
des y cavidades, que es necesario reconocer para no
confundirlos con patología, por ejemplo: · das "zonas ocultas de las RX de tórax. Las lesiones
o Cualquier imagen redondeada (por ej. pezón, ne-
vus, arterias o venas pulmonares, botón, etc.) pue-
11 11
de simular un nódulo en la radiografía de tórax.
o Una mama densa o un músculo pectoral volumi-
noso pueden aparentar ser una "opacidad pulmo-
nar11.
□ Un cruce de vasos y costillas pueden parecer una
11 11
cavidad o "caverná'.
□ Un pliegue cutáneo puede simular la "línea de un
I
neumotorax .
J1
En imágenes, siempre es esencial reconocer la ana-
tomía, sus variantes y las falsas imágenes o artefactos
técnicos que pueden simular patología.
Introducción
En el Capítulo 1, Métodos de diagnóstico por imá-
genes, nos hemos referido de manera extensa a las ven-
tajas y limitaciones de cada examen y sus principales
Figura 2.1 RX de tórax normal. A Frente. B Perfil.
21 Imágenes del tórax 31
indicaciones, por lo que trataremos de evitar reiteracio-
nes.
Radiografías simples (RX)
Introducción
Las RX simples continúan siendo el primer examen
por imágenes del tórax. Permiten una visión panorá-
mica y en la práctica son suficientes para el manejo de
muchas enfermedades comunes. Sin embargo, sn sen-
sibilidad y su especificidad son limitadas, lo que hace
necesario recurrir a la TC u otros exámenes.
La superposición de imágenes produce las llama-
11
pueden pasar inadvertidas por quedar detrás de las
clavículas, costillas, mediastino1 hilios, corazón y dia-
fragma.
Las RX brindan información útil sobre "los contor-
11
nos o siluetas , pero poca o ninguna sobre la composi-
ción de las estructuras, como por ejemplo el mediasti-
11
no. Para este objetivo, los exámenes "de corte como la
,
TC, son claramente superiores.
Aspectos técnicos de la radiografía de tórax
La RX de tórax se realiza en apnea al final de la
inspiración, preferentemente con el paciente de pie
(Figura 2.1).
• El tubo de rayos X se ubica a una distancia de 1,8 me-
tros del paciente (por eso se denomina "telerradiogra-
fía"), a fin de lograr una imagen de tamaño real. La
mayor distancia evita la magnificación geométrica que
se produce cuando la fuente está más cercana al objeto
a radiografiar, al igual que ocurre con la luz de una
linterna y la sombra de un objeto, que se "agranda o se
reduce" de acuerdo con la distancia,
32 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Con el paciente de pie o sentado se logra una inspi,
ración más profunda, lo que mejora la visión de los
pulmones.
• Cuando el estado del enfermo no lo permite, se re,
curre a la "RX en cama" (por ej. sala de emergencias,
cuidados intensivos, quirófano, pacientes discapa,
citados, etc.). Acostado se logra un menor grado de
inspiración, lo que produce elevación del diafragma,
que causa ensanchamiento de la imagen cardíaca y
del mediastino.
Se debe ser prudente al juzgar una probable "cardio-
megalia11 en una RX en decúbito dorsal. Los pequeños
derrames pleurales y neumotórax pueden pasar des,
apercibidos. · stents, etc.),
En la RX de frente, un error frecuente es que el pa-
ciente esté rotado o el rayo descentrado, lo que altera la
forma del corazón, hilios y mediastino y produce falsas
imágenes.
La "RX rotada" se identifica porque los extremos
internos de ambas clavículas no están equidistantes de
la línea media, los arcos costales son asimétricos y la
silueta cardíaca aparece deformada.
Para conocer la verdadera posición de una lesión, en
general son necesarias dos incidencias: el frente y el perfil.
11
Las "RX al final de la espiración pueden ser útiles
para detectar:
• Atrapamiento aéreo (por ej. cuerpos extraños, bron,
quiolitis, enfisema, etc.).
• Pequeño neumotórax.
□ Mejora más la detección si se realiza una "RX
11
blanda • La gammagrafla o centellografía pulmonar de venti-
• Paresia o parálisis del diafragma.
□ Si no se cuenta con radioscopia o ECO, se puede
comparar la excursión diafragmática con RX en
inspiración y espiración.
En el pasado se utilizaban las "RX en decúbito lateral
con rayo horizontat para demostrar pequeños derrames
y neumotórax. Cada vez se emplea menos por las venta,
jas de la ECO y la TC. Por otra parte, no es fácil realizar
una RX en decúbito lateral en pacientes en mal estado
general (por ej. traumatizados, recién operados, etc.).
Las radiografías con mayor dosis de radiación ("RX
duras") permiten atravesar mejor el corazón, el medias,
tino y examinar los sectores profundos paraespinales,
pero se perciben menos los detalles pulmonares. Las
radiografías con menor dosis de radiación ("RX blan-
das11) pueden ser. útiles para estudiar los tejidos blandos
o pequeños neumotórax, pero se pierde el detalle óseo,
En la actualidad los equipos de RX digitales per-
miten obt~ner ambos tipos de imágenes con una sola
toma, lo ·qu~ evita la doble exposición. Reducen los
errores técnicos y disminuyen significativamente la ne-
cesidad de nuevas tomas y radiaciones.
Radioscopia o fluoroscopia
La radioscopia ha sido el método tradicional para
evaluar la movilidad de los diafragmas y del aparato
cardiovascular. Sin embargo, está siendo reempla-
zada por la ECO, que permite observar los movi-
mientos respiratorios y además demostrar coleccio-
nes líquidas y masas a ambos lados del diafragma.
Asimismo:
• La ECO es el examen de elección para estudiar al
corazón, en la cama del paciente y sin radiaciones.
• La radioscopia aún se utiliza para monitorear los
exámenes contrastados dinámicos (esofagograma,
fistulografías, etc.), lo que facilita la obtención de los
registros en el momento más apropiado. También es
usada para guiar procedimientos intervencionistas
(colocación de catéteres, sondas, tubos de drenaje,
Angiografía
En el tórax, como en otras regiones, la angiografía
por cateterismo convencional o digital se emplea sobre
todo para diagnosticar y tratar la patología vascular:
• Con fines diagnósticos: Por ejemplo aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, secuestros pul,
monares, etc., aunque su uso se ha reducido por
la creciente calidad y menor invasividad del ECO
Doppler, la angioTC y la angio-RM.
• Con fines terapéuticos: En terapia endovascular (por
ej. colocación de endoprótesis y stent, embolización
de arterias sangrantes, etc.), cuyo uso es creciente y
de gran valor.
Medicina nuclear (MN)
lación y perfusión (V/Q sean) se emplea para diagnosti--
car tromboembolismos pulmonares:
• Mediante la inyección endovenosa y la inhalación de
radiofármacos se estudian la perfusión y la ventila,
ción pulmonar. Cuando hay embolias1 se observan
zonas no perfundidas, pero ventiladas.
• Por su rapidez y similar sensibilidad la TC con con-
traste y angio-TC pulmonar van desplazando al
centellograma como primer examen para esta indi-
cación.
• Otros radiotrazadores se utilizan para detectar le-
siones óseas (metástasis en vértebras, costillas, etc.),
para localizar tejido tiroideo funcionante (bocio en-
dotorácico, metástasis de cáncer tiroideo luego de
tiroidectomía), entre otras aplicaciones.
Ecografía (ECO) o ultrasonido
Como el ultrasonido no es bien transmitido por
el aire y el hueso, sus indicaciones para el estudio del
tórax son limitadas. Sin embargo, puede ser útil para
estudiar al pulmón durante la gestación y en neonatos.
En el tórax la ECO está indicada para:
• Detectar derrames pleurales (aprovecha los espacios
intercostales y el hígado como "ventanas acústicas").
• Estudiar masas de las paredes torácicas y tejidos
blandos.

• Guiar con seguridad las punciones de derrames
pleurales y masas torácicas superficiales.
Evaluar la movilidad del diafragma y buscar colee~
dones líquidas o masas por encima (por ej. derrame
pleural, secuestro pulmonar, etc.) y por debajo del
diafragma (por ej. ascitis, absceso subfrénico, quiste
o tumor hepático, etc.).
Es de gran utilidad para el examen del corazón, el
pericardio y la raíz de los grandes vasos (ecocardio-
grafía).
Tomografía computarizada (TC)
La TC es el método que brinda mayor información
sobre el "tórax en su conjunto" porque permite evaluar
en forma simultánea los pulmones, la pleura, el medias-
tino y las paredes torácicas (Figura 2.2). Es el examen
más sensible y específico para estudiar los pulmones,
ya que los cortes tomográficos permiten observar todos
los sectores anatómicos y localizar lesiones, evitando
las superposiciones que se producen en las RX. El exa-
men puede ser sin o con contraste:
Sin contraste EV: Por lo general es suficiente cuando
solo interesa estudiar al parénquima pulmonar y las
vías aéreas (por ej. neumonitis, fibrosis pulmonar,
brnnquiectasias, etc.).
Con contraste iodado EV: Está indicado para inves;
tigar tumores pulmonares y mediastinales (por ej.
cáncer pulmonar, linfoma, timoma, etc.) y cuando se
sospecha patología vascular (por ej. tromboembolis-
mo pulmonar, aneurismas, síndrome de la vena cava
superior, malformaciones vasculares, etc.). El con-
traste también puede ser útil para evaluar abscesos
y otros procesos infecciosos.
La TC es el método de elección y el más sensible para
detectar nódulos y tumores pulmonares primarios y
secundarios (metástasis), incluso de pocos milímetros,
sean o no sean visibles en los exámenes radiológicos sim,
ples.
También muestra derrames pleurales, incluso muy
pequeños, que no se perciben en la RX. Tanto la TC,
2.2 TC de tórax normal. A Ventana pulmonar, apropiada para estudiar el
piada para las estructuras del mediastino y los tejidos blandos.
del tórax 33
como la ECO y la RM, son muy sensibles para detectar
mínimas cantidades de líquido pleural.
La TC de alta resolución es una técnica especial con
cortes muy delgados (aproximadamente 1 mm) que
permite investigar la estructura fina del pulmón. Es
muy sensible y es el método de elección para detectar
enfisema, bronquiectasias y enfermedades intersticia,
les y difusas pulmonares (por ej. neumonitis, fibrosis
pulmonar, etc.).
La endoscopia virtual con TC se utiliza para iden,
tificar estenosis y obstrucciones en las vías aéreas y, en
algunos casos, para localizar cuerpos extraños. Es útil
sobre todo en los pacientes con obstrucción completa,
cuando no es posible pasar con el fibrobroncoscopio.
Constituye una alternativa en los casos con dificultades
para la fibrobroncoscopia, aunque tiene menor capaci-
dad diagnóstica.
La angiografía con TC (angio-TC) con contraste io-
dado EV es una opción, junto con la angio-RM, para
evaluar la patología vascular, de manera menos invasiva
que la angiografía por cateterismo, que de todas formas
se mantiene como patrón de referencia (gold standard).
Resonancia magnética (RM)
A diferencia de la TC, la RM no es un método sen-
sible para evaluar los pulmones, por lo tanto no está
indicada para estudiar nódulos, enfermedades inters-
ticiales y otras patologías.
En cambio, puede ser útil para examinar la colum-
na vertebral y la médula espinal que pueden estar
comprornetidas en diversos tumores e infecciones del
tórax.
En algunos casos complejos, puede aportar infor~
mación adicional en lesiones de las paredes torácicas, el
mediastino y la región diafragmática, luego de la ECO
y TC, que en general son suficientes,
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC)
Como radiotrazador se utiliza la glucosa marca,
da con flúor~ 18 (FDG), Los tumores 1nalignos y sus
pulmonar. Ventana mediastínica, apro-
34 Manual de Diagnóstico por Imágenes
metástasis captan mucho más la glucosa que los tejidos
normales.
La PET/TC está indicada para caracterizar un nó-
dulo pulmonar como benigno o maligno, de acuerdo
con su comportamiento metabólico.
Es el método más sensible y específico para la esta-
dificación y control de la respuesta al tratamiento de
cáncer de pulmón, linfoma y numerosos tumores que
producen metástasis pulmonares.
La sensibilidad del método disminuye si las lesiones
tienen menos de 7.-8 mm o si se trata de tumores con
bajo metabolismo (por ej. carcinoide bien diferenciado,
carcinoma bronquioloalveolar).
Sí el paciente tiene una infección activa o· ha sido
operado recientemente, conviene posponer el examen
hasta después de curado el proceso infeccioso, a fin de
evitar errores de interpretación.
Radiología intervencionista
Incluye todos los procedimientos diagnósticos o te-
rapéuticos guiados por imágenes,
• TC: Bajo su guía se hacen las punciones biopsias
percutáneas de los pulmones, pleura, mediastino y
paredes torácicas.
• ECO: Se emplea en general para dirigir las puncio.-
nes diagnósticas y evacuar los derrames pleurales.
Existen numerosos procedimientos terapéuticos por
vía endovascular que se realizan con la guía de la an-
giografía por cateterismo. Nos referiremos a ellos en el
Capítulo 10, Intervencionismo.
Signos radiológico básicos
Signo del broncograma aéreo
Cuando una enfermedad produce radiopacidad pul-
monar, el aire que permanece en los bronquios se hace
11 11
visible y produce el signo del broncograma aéreo : rará por adición las imágenes del tórax y será la base
• Siempre indica enfermedad del espacio aéreo pul-
monar. Nunca se observa cuando la opacidad se ori-
gina en la pleura, la pared torácica o el mediastino.
• Se observa tanto en RX como en TC. El ejemplo
más común es la neumonía, pero hay múltiples cau.-
sas (por ej. edema pulmonar, atelectasia, carcinoma,
etc.).
Signo de la silueta
Cuando dos imágenes con densidades similares se
tocan (por ej. una condensación neumónica y el cora.-
zón), se borra el límite entre ambas. Podría llamarse
con más propiedad signo del "borramiento de la sí.-
lueta11.
Es útil para localizar las lesiones en las RX de tó.-
rax de frente, cuando no se cuenta con el perfil. Por
ejemplo, una neumonía o atelectasia de lóbulo medio
del pulmón derecho (que es anterior) borra el "borde
o silueta" cardíaca derecha, en cambio si la opacidad
asienta en el lóbulo inferior (que es posterior) no lo
hace.
Se observa tanto en RX como en TC, De acuerdo
con su ubicación, una condensación o una masa pul-
monar también pueden borrar parte de diafragma, me-
diastino, columna, aorta u otras estructuras.
Signo del ángulo
El ángulo que forma una masa con la pared del tórax
orienta sobre su origen:
• Las masas que se originan en el pulmón y crecen ha.-
11
cía afuera forman un ángulo agudo o "en punta con
la pared (por ej. nódulo pulmonar, quiste hidatídico,
etc,).
• Las masas que crecen desde afuera hacia adentro
producen un ángulo obtuso o romo, lo que indica un
origen extrapulmonar (por ej. mesotelioma pleural,
metástasis o tumor costal, etc,).
Este signo también sirve para ubicar el origen de una
lesión en un órgano hueco (por ej. tráquea, estómago,
colon, etc.):
• Si la lesión es intraluminal (por ej. un pólipo) forma
un ángulo agudo con la pared,
• Sí es extrínseca (por ej. un tumor de un órgano veci-
no) forma un ángulo obtuso con la pared,
• Si es propia de la pared, los ángulos suelen ser rectos.
Principales patrones radiológicos y
tomográficos
Introducción
La TC de alta resolución permite evaluar la estruc.-
tura fina del pulmón, incluyendo los lobulillos secunda-
rios, que son las unidades básicas anatómicas y funcio.-
nales del pulmón.
11
Lo que ocurra en estos "pequeños pulmones alte- ,
fisiopatológica para comprender los principales patro-
nes radiológicos y tomográficos, con fines diagnósticos.
Dentro de los lobulillos secundarios, los acinos y
sus alveolos conforman el llamado "espacio aéreo" pul-
monar. Sus septos o paredes conforman el llamado
11
intersticio" pulmonar, formado por tejido conectivo.
Ambos pueden afectarse de manera aislada o conjunta,
En el área centrolobulillar se ubica el bronquiolo ter-
minal y por lo tanto es la más afectada por la patología
de las vías aéreas (por ej. bronquiolitis, enfisema cen-
trolobulillar, neumonitis por hipersensibilidad, etc,).
Por las áreas septales o paredes del lobulillo secun-
dario discurren las venas y los vasos linfáticos y por lo
tanto es la más afectada por las enfermedades que los
comprometen (por ej. edema pulmonar, linfangitis car-
cinomatosa, sarcoidosis, etc.).
Los patrones (pattern) o síndromes radiológicos
son un conjunto de signos que orientan hacia un gru-
po de enfermedades. Como todo síndrome, en su gran

mayoría no son patognomónicos y pueden correspon-
der a diversas causas.
Clasificación de los principales patrones en TC de
alta resolución
Ninguna clasificación es perfecta ni completa. En la
práctica cotidiana se aprecia que muchas enfermedades
tienen varios patrones mezclados. De todas maneras, el
clasificar ayuda a ordenar o sistematizar la tarea.
Desde un punto de vista práctico u operativo, las
clasificaciones de las imágenes observadas con TC de
alta resolución se basan en identificar primero el patrón
dominante (por ej. opacidad, reticular, nodular, etc.),
luego reconocer la localización dentro del lobulillo se-
cundario (por ej. centrolobulillar, perílobulillar) y del
pulmón (por ej. central o periférico, sectores superiores
o inferiores).
Los cuatro patrones básicos o principales son:
Patrón de alta densidad (o alta atenuación).
Patrón de baja densidad (o baja atenuación).
• Patrón reticular y lineal.
Patrón nodular y nodulillar.
El patrón de alta densidad índica que el pulmón ha
perdido su contenido aéreo, que ha sido reemplazado
por "opacidades" o "infiltrados" e incluye consolidación o
condensación; "vidrio esmerilado" o despulido; parchea-
do (perfusión "en mosaico", "embaldosado irregular").
El patrón de baja densidad corresponde a las patolo-
gías que aumentan el contenido aéreo, en detrimento
del pulmón normal e incluye al enfisema y atrapamien-
to aéreo; enfermedades quísticas pulmonares; patrón
11
en "panal de abejas" o "panalización (honeycombing).
El patrón reticular y lineal es causado por enfermeda-
des que producen engrosamiento de los septos lobulillares
y del intersticio (por ej. edema, fibrosis, neumonitis, etc.),
El patrón nodular y nodulillar se observa en patolo-
gías con múltiples nódulos en el intersticio central o
periférico e incluye localización centrolobulillar; loca-
lización perilobulillar o venolinfática; localización al
"azar o aleatoria",
Los patrones radiológicos deben ser interpretados
junto con la historia clínica y los datos de laboratorio.
Hay hallazgos adicionales como adenopatías, bron-
quiectasias, derrame pleural, etc, que ayudan a orientar
el diagnóstico.
Muchos patrones serán estudiados en los apartados
correspondientes (por ej. enfisema, metástasis, tumo-
res, etc,), por lo que aquí solo serán enumerados.
Patrón de,aumento de la densidad o atenuación
Las "opacidades" o "infiltrados" como las áreas de
consolidación y vidrio esmerilado, son zonas con ma-
yor densidad que el contenido aéreo del pulmón sano.
Probable1nente son el signo radiológico más frecuente
en el tórax y tienen numerosísimas causas.
Tradicionalmente las opacidades pulmonares se divi-
dieron en las que afectan al espacio aéreo (por ej. canden-
2 j Imágenes del tórax 35
sación, vidrio esmerilado) y las que afectan al intersticio
(por ej. infiltrado reticular, reticulonodulillar, etc.).
El "espacio aéreo alveolar o acinar" está ocupado
por:
• Líquido (edema, hemorragia, aspiración, ahogo,
etc.).
• Células (neumonía, procesos inflamatorios, tumo-
res, etc.).
• Tejidos fibrosos (fibrosis pulmonar, cicatrices, etc.).
Se manifiestan en RX y TC por:
• Áreas opacas ("blancas"), con menor transparencia.
• Aspecto homogéneo.
• Presencia de signos del broncograma aéreo y de la
silueta.
• Bordes poco nítidos o "algodonosos", salvo que se
encuentren limitados por la pleura o por una estruc--
tura vecina. En cambio, los nódulos y masas tienen
contornos netos, bien definidos.
Por su tamaño y distribución pueden ser clasificados
como:
• Focales o localizadas y el ejemplo típico es la neu-
monía lobar.
• Multifocales o "en parches" y el ejemplo típico es la
bronconeumonía.
• Difusas cuando afectan a grandes extensiones de
pulmón de manera continua y el ejemplo típico es el
edema pulmonar.
De acuerdo con su densidad, las opacidades se di-
ferencian en "consolidación" y "vidrio esmerilado"
(Figura 23).
Consolidación o condensación
El término "consolidación" se utiliza para las opaci-
dades más "densas" (por ej. exudados, pus, sangre, cé--
lulas, etc.). Característicamente por su mayor atenua-
ción ocultan o "borran" los vasos pulmones.
Las causas son numerosas, tanto agudas (neumonía,
edema pulmonar, hemorragia, etc.) como crónicas (fi-
brosis, neumonía organizada, carcinoma bronquioloal-
veolar, etc.).
La consolidación es sinónimo de enfermedad del es-
pacio aéreo, pero es inespecífica y es necesario interpre-
tarla junto con la clínica, la epidemiología, el laborato~
rio y a veces incluso con la anatomía patológica.
Vidrio esmerilado
11
El término "vidrio esmerilado se refiere a las lesio-
nes menos densas (trasudados, edema pulmonar, etc.)
11
con aspecto en "vidrio despulido'' o "semitransparente ,
Característicamente, por su menor atenuación dejan
ver los vasos pulmonares.
Puede deberse a procesos agudos (edema, neumonía
viral, micoplasma, Pnemnocystis, etc.) o crónicos (neu~
monitis usual y fibrosis pulmonar, neumonía organiza-
da, carcinoma broncoalveolar, etc.),
En algunas patologías pueden observarse imágenes
"parcheadas" en el pulmón ("perfusión en mosaico",
36 Manual ele Diagnóstico pm Imágenes

y paredes gruesas e irregulares, de aspecto multiquístico

(Figura 2.4).
Característicamente se localiza en ambas bases pul~
manares en los sectores periféricos (subpleurales) con
engrosamiento reticulonodulillar, trazos fibrosos y dis~
torsión de la arquitectura pulmonar. Con frecuencia
hay bronquiectasias .

.. .
..
~
..
·•. .. .•·
·•"
• • • • • • • • • • • • • • !fó • • •

Figura 2.3 Aumento de la atenuación pulmonar. A TC con cortes

de alta resolución. Patrón en "vidrio esmerilado". Permite ver los
vasos pulmonares (flecha). B Neumomía con consolidación pul-
monar y broncograma aéreo (flecha). Los vasos pulmonares no
son visibles.

"embaldosado irregular") con áreas de mayor y menor

densidad mezcladas,

Patrón de disminución de la densidad o atenuación Figura 2.4 Fibrosis pulmonar. A RX de tórax frente. Infiltrados
Incluye todas las imágenes en las que predomina el intersticiales con predominio en ambas bases pulmonares (re-
contenido aéreo: cuadro). B TC de tórax. Engrosamientos de septos intersticiales y
múltiples imágenes quísticas subpleurales con patrón en "panal
• Enfisema y atrapamiento aéreo. de abejas" (círculo).
• Enfermedades quísticas pulmonares.
' en pana1de abeJaS
• Patron
11
· o pana 1·1zac1on
. ' ". 11
"

Al enfisema nos referiremos en particular en el apar~

tado correspondiente,
Enfermedades quísticas pulmonares
Son causadas por varias enfermedades que lesionan
11
el pulmón y forman "quistes aéreos (linfangíoleio-
miomatosis, histiocitosis, neumatoceles, panalización,
etc.).
Los quistes son cavidades de paredes finas, con con~
tenido aéreo, Se incluyen dentro del gean grupo de las
"cavidades pulmonares" (tuberculosis, estafilococo, hi-
datidosis, etc.), que estudiaremos en otro apartado.
Panalización o patrón en panal de abejas
Por destrucción crónica y fibrosis del pulmón se for-
man múltiples cavidades pequefias con contenido aéreo
11
El patrón en "panal de abejas siempre indica un es~
tadio final e irreversible de enfermedad pulmonar por
múltiples causas (por ej. fibrosis pulmonar avanzada,
tuberculosis, neumoconiosis, etc.).
Patrón reticular y lineal
Las opacidades intersticiales pueden afectar al
espacio intersticial periférico (que rodea a los lobu~
lillos secundarios) o al espacio intersticial central
(peribroncovascular e hiliar).
Se ptoduce debido a la ocupación del intersticio por:
• Líquido (edema pulmonar, exudados, etc.),
• Procesos infecciosos o inflamatorios (neumonitis,
histiocitosis, neumoconiosis, etc.).
• Tejido fibroso (fibrosis pulmonar, tuberculosis, etc.),
Neoplasias (linfangitis carcinomatosa).

figura 2.5 Lobulillo pulmonar secundario. TC con cortes de alta
resolución. Engrosamiento de los septos interlobulillares que
permite visualizar los lobulillos pulmonares secundarios. Tienen
forma poligonal con arteriola y bronquiolo centrales (flecha).
Los septos interlobulillares que normalmente no
se ven, se hacen visibles por el aumento de su grosor
(Figura 25). · Las infecciones pulmonares pueden ser produci-
En las RX y TC el compromiso intersticial se mani~
fiesta sobre todo por el patrón reticular y lineal.
En la TC de alta resolución se aprecian imágenes de as~
pecto poligonal (hexágonos, octógonos, etc.) de los lobuli~
llos secundarios. Juntos van formando un patrón reticular
con forma de "red" o "telaraña", localizado o extenso.
Se ubican sobre todo en el pulmón periférico, en las
regiones adyacentes a la pleura y sus cisuras.
El engrosamiento septal puede ser liso (como en el
edema) o irregular~nodular (como en la linfangitis car-
cinomatosa), produciendo la llamada imagen en "rosa-
rio" (lineal con nodulillos).
Cuando se combina con nodulillos se denomina pa-
trón reticulonodulillar.
También hay imágenes lineales como las líneas B de
Kerley, que pueden verse en las RX simples. En proce~
sos agudos por lo general indican edema, cuando son
crónicas sugieren fibrosis.
Llegados a este punto, conviene aclarar que la distin-
ción entre espacio alveolar e intersticial es útil desde el
punto de vista anatómico y pedagógico, pero en reali~
dad muchas enfermedades afectan a ambos espacios en
simultáneo ~· progresivamente, según el período evolu-
tivo. · Sin embargo, las imágenes cumplen un rol impor-
Por ejemplo, en el edema pulmonar por insuficien-
cia cardíaca, en la etapa inicial se observa un patrón o
pattern radiológico intersticial, pero cuando progresa e
"inunda" el espacio aéreo, cambia hacia un patrón al~
veolar. Algo similar ocurre en diversas enfermedades
(por ej. neumonitis, colagenopadas, etc.).
2 Imágenes del tórax
J 37
Patrón nodular y nodulillar
La distribución de los nódulos en los cortes de TC
de alta resolución ayuda a orientar el diagnóstico:
Localización centrolobulillar.
• Localización perilobulillar (venolinfática).
• Localización al azar o aleatoria.
Los centrolobulillares no suelen comprometer a la
pleura y cisuras. Hay varias causas (por ej. neumonitis
por hipersensibilidad, bronquiolitis del fumador, bron-
coneumonía, tuberculosis, etc.).
Otros forman el llamado patrón en "árbol en brote"
donde el bronquiolo es el tronco y los brotes son las opa~
cidades acinares. Indica extensión endobronquial de la
enfermedad (por ej. bronconeumonía, tuberculosis, etc.).
Si los nódulos están en la periferia de lobulillo (peri~
linfáticos), se vinculan con este origen (por ej. linfangi-
tis carcinomatosa, sarcoidosis, silicosis, etc.) y compro-
meten a la pleura.
Otros se distribuyen al azar, de manera difusa y bila-
teral (por ej. tuberculosis miliar, siembra de metástasis,
sarcoidosis, etc.).
Introducción
das por numerosos virus, bacterias, micobacterias
(tuberculosis), hongos y parásitos, Causan lesiones pul-
monares muy diversas de acuerdo con las característi-
cas del agente etiológico y el estado del huésped.
Lamentablemente las imágenes no permiten identi~
ficar al agente etiológico. Los patrones radiológicos no
son específicos de un microorganismo.
Un mismo cuadro radiológico puede deberse a dis-
tintos gérmenes. Por ejemplo una condensación y un
derrame pleural pueden ser causados por diversas bac-
terias, hongos, etc.
Asimismo, un mismo agente etiológico puede ori-
ginar distintos cuadros radiológicos. Por ejemplo, la
tuberculosis puede producir neumonía, bronconeumo-
nía, atelectasia, trazos fibrosos, derrame pleural, ade-
nopatías, cavernas, etc.
Empeñarse en hacer el diagnóstico bacteriológico
con la radiografía o la tomografía no es un objetivo ra-
zonable. Para arribar a un diagnóstico etiológico, las
imágenes deben ser interpretadas junto con el cuadro
clínico, los antecedentes epidemiológicos, los resulta-
dos de análisis y cultivos y, no pocas veces, con la ana-
tomía patológica.
tante de gran ayuda para el médico para:
Confirmar la sospecha clínica.
Diferenciar de otras enfermedades (por ej. tumor,
pleuritis, etc.).
Detnostrar la localización y extensión del proceso
infeccioso.
38 Manual de Diagnóstico por Imágenes

• Controlar la respuesta al tratamiento. Cuando se sospecha broncoaspiración (por ej. pa~

• Detectar complicaciones (por ej. extensión multilo~
bar, derrame pleural, absceso, etc.) y secuelas (por ej.
neumatocele, fístula broncopleural, etc.).
• Guiar procedimientos (por ej. broncoscopia, biopsia,
etc.).
Neumonía y bronconeumonía
Introducción
Las neumonías siguen siendo una causa frecuente de
morbilidad y de mortalidad.
Es necesario diferenciar las llamadas "neumonías de
la comunidad" del paciente ambulatorio normalmente
en buen estado general, de las "neumonías intrahospí-
talarias" adquiridas durante la internación en pacientes
con factores de riesgo, que pueden estar causadas por
organismos resistentes a los antibióticos,
Ante una neumonía persistente que no cura con el
tratamiento convencional o una neumonía recurrente
es necesario considerar otros factores (por ej. cáncer
de pulmón, absceso, bronquiectasias, cuerpo extraño,
broncoaspiración, inmunodeficiencia, etc.)
En la bronconeumonía, la infección se extiende si-
guiendo las vías bronquiales y afectando al parénquima
pulmonar vecino. Al igual que las neumonías, pueden
tener distintas causas; las bacterianas son las más co-
munes. Son más frecuentes en pacientes en mal estado
general (internados, niños y ancianos, etc.).
cientes con daño neurológico, lactantes, ancianos, re-
flujo gastroesofágico agudo, etc.) puede ser necesario
un examen de deglución bajo radioscopia.
Si es necesario obtener material para cultivo bac-
teriológico o biopsia se recurre a la fibrobroncosco-
pia.
Hallazgos
Las infecciones pueden causar opacidades de forma
y densidad muy variables, que van desde imágenes en
"vidrio esmerilado" hasta netos bloques de "consolida-
ción o condensación'.
Las opacidades pueden ser focales o localizadas (por
ej. neumonía lobar bacteriana), multifocales (por ej.
bronconeumonía) o difusas (por ej. virus, micoplasma,
Pneumocystis).
Las neumonías virales y por Pneumocystis suelen
producir opacidades en "vidrio esmerilado,,.
En la neumonía bacteriana en general se obser-
va una "consolidación" con las características clásicas
(Figura 2.6):
• Opacidad homogénea y de alta densidad, que no
permite ver los vasos pulmonares.
• Con broncograma aéreo y signo de la silueta.

Exámenes
RX de tórax de frente y perfil
Es el examen inicial y en la mayoría de los casos el
único necesario.
Con el tratamiento apropiado, una neumonía de la
comunidad tarda unas 3-4 semanas en resolverse en las
RX. Primero ocurre la mejoría clínica y luego la radio-
lógica.
Si bien no existe acuerdo general, habitualmente
se realiza una RX de control a las 4-6 semanas, a
fin de certificar la resolución del proceso infeccioso
y descartar complicaciones, secuelas o lesiones sub-
yacentes.
Es muy raro que haya una neumonía y las RX sean
negativas, Puede ocurrir en la etapa inicial, cuando es
pequeña y cuando se localiza en alguna de las "áreas
ocultas" de la RX de tórax,
TC de tórax sin y con contraste
Si una neumonía es recurrente o no desaparece luego
de 4-6 .semanas de tratamiento apropiado, está indica-
da una Té del tórax sin y con contraste.
La TC es más sensible que las RX para detectar
complicaciones (por ej. derrame pleural, absceso, etc.)
o una causa subyacente (cáncer de pulmón, cuerpo ex-
Figura 2.6 Neumonía. A RX de tórax frente. Opacidad de tipo
traño, bronquiectasias, etc.). algodonoso en el lóbulo inferior del pulmón derecho. B TC de
Otros exámenes por imágenes tórax con ventana pulmonar. Muestra áreas de condensación con
En general no están indicados otros exámenes. broncograma aéreo en su interior.

Distribución lobar o segmentaría.
Los contornos pueden ser borrosos (algodonosos) o
netos (si limitan por ejemplo con una cisura o con la
pleura).
Entre los diagnósticos diferenciales pueden consi;
derarse otras causas de opacidades pulmonares (por
ej. atelectasia, tuberculosis, cáncer de pulmón, infarto
pulmonar, etc.).
En niños pueden observarse neumonías "redondas"
(seudotumorales).
En la bronconeumonía bacteriana, las RX y TC
muestran:
Opacidades o infiltrados múltiples, en "parches",
unilaterales o bilaterales.
Tienen contornos borrosos y tienden hacia la con-
B.uencia.
En la TC es bastante característica la imagen en "ár-
bol en brote", que muestra la distribución bronquial
(árbol) y el compromiso acinar (brotes).
Tuberculosis
Introducción
El diagnóstico clínico de tuberculosis nunca es fácil.
Con frecuencia la evolución es subclínica y el diagnós-
tico se realiza cuando aparecen imágenes sospechosas
en una RX de tórax.
Con la llegada del bacilo al pulmón se inicia un
proceso inflamatorio local que se extiende hacia los
ganglios linfáticos (infección inicial o tuberculosis
primaria). De acuerdo con el estado inmunitario del
paciente la infección tuberculosa inicial o primaria
puede:
Curar de manera espontánea o por tratamiento.
Seguir su evolución (tuberculosis primaria progre-
siva). Actualmente poco frecuente salvo en niños o
adultos no vacunados, en algunos países.
Diseminarse por vía hematógena (tuberculosis mi-
liar o diseminada). Muy poco frecuente y que afecta
al pulmón y otros órganos (meningitis, etc.).
Permanecer latente y reactivarse muchos años des;
pués (tuberculosis reactivada o secundaria). Es la
forma más frecuente de enfermedad activa en los
adultos en nuestro país.
Si las defensas actúan o el paciente es tratado con
éxito con drogas antituberculosas, las lesiones pulmo-
nares van reduciéndose durante varias semanas hasta
desaparecer o dejar como secuela una cicatriz pulmo;
nar (trazos fibrosos) o un nódulo periférico (granulo-
ma).
En mucha's casos, en las RX y las TC se observan
calcificaciones en el granuloma y los ganglios linfáticos
regionales, lo que constituye un signo bastante caracte-
rístico de la infección tuberculosa previa.
Si la enfermedad progresa, se desarrollan nuevas le-
siones en los bronquios, pulmones, pleura y otros sec;
tores del organismo.
21 Imágenes del tórax 39
Exámenes
RX de tórax de frente y perfil
Es el primer examen.
El diagnóstico se basa en la clínica, la bacteriología y
la RX. También se emplean la PPD y otros exámenes
de laboratorio.
La RX de tórax muchas veces es la clave del diagnós-
tico inicial. También sirve para controlar la evolución
durante el tratamiento.
TC de tórax sin y con contraste
Está indicada cuando existe fuerte sospecha clínica
con RX de tórax negativas o dudosas.
Es superior para demostrar cavernas, bronquiecta-
sias, nódulos pulmonares, adenopatías biliares y me-
diastinales, · compromiso pleural y otras lesiones que
pueden pasar desapercibidas en las RX.
Es útil en pacientes con sida y otras causas de inmu-
nodepresión, que pueden tener escasa repercusión en
las RX simples. También lo son para efectuar el diag-
nóstico diferencial con otras enfermedades.
Otros exámenes
Están indicados cuando se sospecha compromiso de
otros sectores del cuerpo (por ejemplo RM de cerebro
sin y con contraste, TC de abdomen y pelvis sin y con
contraste, etc.).
Hallazgos
La enfermedad puede manifestarse por cuadros ra-
diológicos muy diversos, a veces bastante iriespecíficos.
Suele decirse que ante la presunción de tuberculosis,
"cualquier imagen radiológica es sospechosa hasta que
se demuestre lo contrario".
La tuberculosis puede producir neumonía, bronco;
neumonía, nódulos, cavernas, trazos fibrosos, atelecta-
sias, derrame pleural, adenopatías, etc.
Tuberculosis primaria:
Las RX muestran opacidades de aspecto neumónico
o atelectásico, más frecuentes en el pulmón derecho.
Adenopatías biliares y mediastinales aisladas o aso-
ciadas a opacidades pulmonares.
En los niños el derrame pleural es muy poco fre-
cuente y casi nunca se observan cavernas.
Tuberculosis reactivada o secundaria:
Es la más común en nuestro medio.
Las RX y la TC muestran imágenes más "típicamen-
te11 tuberculosas.
Por lo general se observan opacidades localizadas o
multifocales, adenopatías, nódulos (frecuentemente
calcificados), cavernas y trazos fibrosos, que predo-
minan en los lóbulos superiores (Figura 2.7).
Las cavernas, la lesión más típica, son cavidades pul-
monares con contenido aéreo. Pueden ser pequeñas
o grandes, únicas o múltiples, con paredes gruesas o
finas, tanto regulares como irregulares.
La infección puede diseminarse a otros sectores del
pulmón por vía bronquial, produciendo imágenes de
aspecto bronconeumóníco.
40 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 2.7 Tuberculosis pulmonar. TC de tórax con ventana pul-
monar, corte coronal. Caverna tuberculosa en el lóbulo superior
derecho (flecha). Nodulillos y opacidades con patrón de "árbol
en brote" con predominio en ambos lóbulos superiores (círculos).
• Como complicación, la tuberculosis puede causar es-
tenosis bronquiales, bronquiectasias, fístulas bron-
copleurales, fibrosis pulmonar y panalización.
• La afectación de la pleura puede manifestarse por
derrame, engrosamiento, adherencias y calcifica-
c10nes.
La tuberculosis miliar pulmonar produce una
siembra bilateral y bastante simétrica de nodulillos
de 1-3 mm de diámetro (como "cabezas de alfilel o "se-
millas de mijo" de allí el nombre de miliar).
• Indican siempre una enfermedad muy grave, con
siembra hematógena a todo el cuerpo y mala res-
puesta inmunológica.
• La TC de alta resolución es más sensible que la RX
para demostrar los nodulillos miliares, que pueden
calcificarse en forma tardía,
• El patrón nodulillar al azar de tipo miliar puede de-
berse a múltiples causas (por ej. silicosis, metástasis,
sarcoidosis, etc.).
En la práctica clínica la tuberculosis es "la gran imi-
tadora" y puede simular casi cualquier cuadro radioló-
gico pulmonar.
Siempre es necesario considerarla entre los diagnós-
ticos diferenciales de los nódulos y masas, cavidades,
adenopatías, enfermedad pleural, etc.
lnmunodepresión
Introducción
Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a múl-
tiples causas, entre ellas:
• Sida.
• Fármacos (corticoides, antineoplásícos, inmunosu-
presoras en trasplantados 1etc.).
• Radioterapia.
• Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas,
patología de la médula ósea, etc.).
• Enfermedades endocrinas (diabetes, Cushing, etc.).
• Compromiso general (desnutrición1 neoplasias
avanzadas 1 insuficiencia renal y hepática, alcoholis-
mo, vejez, etc.),
• Anomalías congénitas.
Los pacientes con inmunodepresión sufren un ma-
yor número de infecciones y son afectados por gér-
menes oportunistas, que en condiciones normales no
causan enfermedad y son de difícil tratamiento. Los
exámenes por imágenes son de gran importancia para
el diagnóstico y seguimiento de estos enfermos,
En la gran mayoría de los casos, la existencia de
lesiones pulmonares en la RX de tórax indica la pre-
sencia de una o varías infecciones hasta que se demues-
tre lo contrario. En los pacientes con sida, el motivo
de consulta inicial suele ser un cuadro respiratorio.
Las infecciones pulmonares (neumonías bacterianas,
tuberculosis, citomegalovirus, Pnwmocystis jirovecií1
micosis1etc.) están presentes desde el inicio, durante su
desarrollo y suelen ser la causa de muerte.
Exámenes
RX de tórax
Es el examen inicial y de rutina, con un valor limita-
do. Resulta útil para evaluar la respuesta al tratamien-
to.
TC de tórax sin y con contraste
Está indicada cuando las RX son negativas o dudo-
sas y también sí se sospechan complicaciones.
Es más sensible para detectar las etapas iniciales de
la infección por Pneumocystis jirovecii, que pueden pasar
desapercibidas en las RX simples,
Hallazgos
En las RX de tórax pueden observarse patrones muy
diversos, que van desde la aparente "normalidad" hasta
el compromiso difuso de ambos pulmones,
• La incidencia de tuberculosis es muy alta en los pa-
cientes con sida y es necesario sospecharla siempre.
El aspecto radiológico de la tuberculosis suele ser
atípico, debido a la menor respuesta defensiva.
• Las infecciones bacterianas también son muy fre-
cuentes, La condensación de aspecto neumónico o
bronconeumónico y los abscesos en general son pro-
ducidos por bacterias,
• En las neumonías por Pnrnmocystis, las RX de tórax
11
pueden parecer negativas" durante la fase inicíaL En
estos casos la TC de alta tesolución es más sensible
para demostrar infiltrados en "vidrio esmerilado"1
en "parches", patrón reticular intersticial y pequeñas
"bullas" o "quistes aéreos",

• El derrame pleural es muy raro en la infección por
Pneumocystis y en cambio es más frecuente en otras
infecciones y tumores.
• Los derrames pleurales, las adenopatías y los nódu-
los pulmonares se asocian sobre todo con tuberculo-
sis, micosis y tum01·es (linfoma, sarcoma de Kaposi
y cáncer de pulmón).
Como siempre, las imágenes son solo orientadoras,
el diagnóstico etiológico depende de los exámenes de
laboratorio y la anatomía patológica.
;¡ Cavidades pulmonares
Introducción
Hay múltiples causas de cavidades pulmonares:
• Bronquiectasias.
• Infecciones: abscesos, cavernas, neumatoceles, quis-
tes hidatídicos, etc.
• Bullas: enfisema, linfangioleiomiomatosis, histioci-
tosis, sida, etc.
• Cavitación de nódulos sólidos: necrosis central en
cáncer de pulmón, metástasis, etc.
• Malformaciones congénitas: quistes broncogénicos,
secuestro pulmonar, malformación adenomatoide
quística, etc,
En general se manifiestan en las RX y las TC de tó-
rax por imágenes anulares ("en anillo").
Las cavidades se analizan teniendo en cuenta diver-
sas características radiológicas:
• ¿Tiene contenido aéreo, líquido o mixto?
• ¿Sus paredes son finas o gruesas?
• ¿Es única o múltiple?
• ¿Está rodeada de pulmón sano o enfermo?
Las paredes finas orientan a lesiones quísticas o bu-
llosas, mientras que las paredes gruesas hacen pensar
en una masa con necrosis central y cavitación posterior
(¿tumor, absceso pulmonar?).
Bronquiectasias
1ntroducción
Las bronquiectasias se definen como dilataciones
irreversibles del árbol bronquial.
Son causadas por bronquitis crónica, neumonías,
tuberculosis, enfermedad fibroquística, cuerpos extra-
ños, malformaciones congénitas, etc.
Por su forma se las clasifica en cilíndricas, varicosas
y saculares.
Pueden s~r confundidas con quistes u otras cavida-
des pulmonares.
Exámenes
RX de tórax
Solamente detecta las bronquiectasias más grandes.
Pueden quedar ocultas por neumonías, fibrosis y otras
patologías asociadas,
2 Imágenes del tórax
J 41
TC de tórax sin contraste
La TC de alta resolución es el examen de elección
para el diagnóstico de las bronquiectasias. Es el más
sensible y específico, No es necesario el contrate io-
dado.
Hallazgos
En las RX las dilataciones bronquiales producen
imágenes en "anillo" (vistas de frente) o en "vías de
ferrocarril" (vistas a lo largo). Sus paredes suelen ser
gruesas y contienen aire o mucosidad,
En la TC hay varios signos para tener en cuenta!
• Se considera que un bronquio esta dilatado cuando
supera en más del 20% a la arteria acompañante, con
la que se lo compara. También se compara con los
bronquios vecinos en la misma zona del pulmón.
• En los cortes transversales, se observa el signo del
"anillo de perla" o "anillo de sello donde el bronquio
11
dilatado es el anillo y la perla es la arteria, que per-
maneció de calibre normal (Figura 2.8).
• En los cortes longitudinales se aprecia el signo de las
"vías de ferrocarril", que corresponden a las paredes
gruesas del bronquio patológico.
• Los bronquios normales se van ramificando y afi~
nando hacia la periferia, lo que no ocurre en las
bronquiectasias cilíndricas (no se reducen) o en las
saculares (tienen mayor diámetro).
• Normalmente no se deben ver bronquios en el sector
más periférico del pulmón, vecino a la pleura. Si se
observan, corresponden a bronquiectasias.
Abscesos
Son cavidades con contenido purulento que pueden
deberse a distintas causas (por ej. complicación de una
neumonía, broncoaspiración, embolias sépticas, extensión
Figura 2.8 Bronquiectasias. TC de tórax con ventana pulmonar.
Con cortes de alta resolución se observan algunos bronquios di-
latados, de mayor tamaño que la arteria acompañante (signo del
"anillo de perla").
42 Manual de Diagnóstico por Imágenes
directa de infecciones vecinas del hígado, pleura, etc.).
Cualquier cavidad pulmona1; congénita o adquirida, pue-
de sobreinfectarse y transformarse en un absceso.
• Inicialmente las RX de tórax muestran un área de
condensación de tipo neumónico, expansiva y que
desplaza las cisuras vecinas. Luego la lesión se va
circunscribiendo y se transforma en una masa de lí-
mites borrosos.
• Cuando drena hacia un bronquio, adopta el aspecto
de una cavidad de paredes gruesas e irregulares, con
contenido aéreo.
• Puede haber un nivel hidroaéreo que cambia de po-
sición, de acuerdo con el decúbito del paciente.
• A diferencia de otras lesiones cavitadas, los abscesos
suelen estar rodeados de pulmón enfermo.
• La TC es muy útil, aun cuando las RX sean negati-
vas o dudosas, Los cortes tomográficos detectan en
forma precoz la cavitación y demuestran su conteni-
do líquido o aéreo, que lo distingue de nódulo sólido
o un quiste.
• Con el contraste iodado endovenoso, el contorno del
absceso por lo general se tiñe periféricamente ("en
anillo") por la reacción inflamatoria que lo rodea.
• La TC también sirve para demostrar la extensión ha-
cia otros sectores (mediastino, pleura, pared torácica)
y para descubrir patología subyacente (bronquiecta-
sias, cáncer de pulmón, derrame pleural, etc.).
Cavernas tuberculosas
El término caverna se utiliza para la tuberculosis.
Son cavidades que se forman por la evacuación del
contenido caseificado hacia un bronquio y la organiza.-
ción de una pared fibrosa. No son consideradas como
abscesos, a menos que sean sobreinfectados por otros
gérmenes.
• Las RX y TC de tórax muestran cavidades de
paredes finas o gruesas, con contenido aéreo o
hidro aéreo.
• Se ubican preferentemente en los vértices y regiones
subclaviculares de los lóbulos superiores.
• En general se asocian a otras lesiones tuberculosas
como opacidades apicales, nódulos (calcificados o
11
no), trazos fibrosos, "bronquios de drenaje , engro-
samiento de la pleura, adenopatías, etc.
• La existencia de cavernas no indica si la enfermedad
está activa o no lo está. La aparición de nuevas lesio-
nes o la extensión de las previas muestran claramen-
te el progreso de la enfermedad.
Las cavernas pueden sobreinfectarse con el hongo
AspergillftS (aspergilosis).
11 11
• En las RX y TC puede apreciarse una bola (mi-
cetoma) que se mueve dentro de la caverna con los
cambios de decúbito ("signo del cascaber),
Otras cavidades
Los neumatoceles son cavidades pulmonares de pa-
redes finas. Se observan generalmente en niños, como
consecuencia de una neumonía por estafilococo u otras
bacterias agresivas. También pueden ser causados por
traumatismos del tórax o por la aspiración accidental
de hidrocarburos.
• En las RX y TC se observan imágenes ovoideas, de
paredes finas (similares a las bullas) y con conteni-
do aéreo, que crecen con rapidez dentro del área de
neumonía y pueden ocupar gran parte de un campo
pulmonar.
• El pronóstico es bueno, En la mayoría de los casos
desaparecen de manera espontánea luego de varios
meses.
Enfermedades difusas pulmonares
Opacidades difusas e intersticiales
Introducción
El término "enfermedades difusas pulmonares" se
emplea para describir a un conjunto numeroso y hete-
rogéneo de patologías (principalmente inflamatorias)
que afectan en forma extensa o generalizada al parén-
quima pulmonar.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, las prue-
bas funcionales respiratorias y las imágenes.
Si bien en la bibliografía históricamente se ha uti--
lizado de manera amplia el nombre de "enfermedades
intersticiales pulmonares'\ esta denominación no es del
todo correcta porque muchas veces no solo afectan al
espacio intersticial sino también a los alvéolos, bron-
quiolos y vasos.
Por este motivo se emplea cada vez más la denomi-
nación de "enfermedades difusas del parénquima pul-
11
monar" o "enfermedades difusas pulmonares •
No se incluyen en este grupo las enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) como el
enfisema, aunque también afecta extensamente al
pulmón.
Las enfermedades difusas o intersticiales se carac-
terizan por;
• Dañar al pulmón, causando inflamación y fibro-
sis,
• El cuadro clínico puede ser agudo o crónico. Por lo
general con disnea y tos, con insuficiencia respirato-
ria progresiva.
• Alteraciones de las pruebas respiratorias pulmonares,
• Patrón intersticial en las imágenes.
Con gran frecuencia evolucionan hacia la fibrosis
pulmonar, que es la etapa terminal o vía final común
de muchas de estas enfermedades, si no son tratadas,
Se clasifican en dos grandes grupos: las de causa des--
conocida y las de causa conocida:
• De causa desconocida:
□ Neumonías o neumonitis intersticiales:
• Fibrosis pulmonar idiopática (neumonitis m~
tersticial usual).

Otras neumonías o neumonitis (neumonitis in;
tersticial descamativa, bronquiolitis, neumonía
organizada idiopática, etc.).
□ Granulomatosas (sarcoidosis) y vasculitis.
□ Otras (linfangioleiomiomatosis, histiocitosis, etc.)
De causa conocida:
□ Por inhalación de sustancias (neumoconiosis):
Inorgánicas (silicosis, asbestosis, etc.).
e Orgánicas (neumonitis por hipersensibilidad,
11
"pulmón de granjero etc.), , fermedades autoinmunes, neumonitis por hipersensi~
Vapores y emanaciones (ácido sulfúrico, amo;
niaco, etc.).
□ Inducidas por drogas (amiodarona, antibióticos,
estatinas, quimioterapia, etc.).
□ Colagenopatías (lupus, polimiositis, dermato;
miositis, artritis reumatoidea, etc.).
□ Infecciosas (neumonía por micoplasma,
tuberculosis, virus, etc.).
□ Neoplásicas (linfangítis carcinomatosa).
□ Actínica (posradioterapia).
□ Otras causas.
11 11
La fibrosis pulmonar idiopátíca es el prototipo de
enfermedad intersticial o difusa pulmonar.
Exámenes
RX de tórax frente y perfil
Es el primer examen. Puede ser útil en los casos
avanzados, pero muy limitado para descubrir en forma
precoz las enfermedades en sus fases iniciales.
TC de tórax sin contraste y con técnica de alta resolución
Es el método más sensible y específico para detectar
enfermedad intersticiaL
En algunos casos el patrón tomográfico y los ante;
cedentes son suficientes para llegar al diagnóstico. En
otros es necesario recurrir a la biopsia pulmonar.
Hallazgos
Opacidades pulmonares difusas o extensas, gene;
ralmente bilaterales, que afectan a varios lóbulos, con
compromiso intersticial.
El compromiso intersticial se manifiesta por:
En la RX y la TC se observa el patrón reticular (en
11
"red o "telaraña") y líneas B de Kerley (no por ede;
ma sino por fibrosis).
En la TC de alta resolución se hacen visibles los lo;
bulillos secundarios pulmonares que normalmente
no se ven, en especial en los sectores periféricos y
basales.
11
También hay áreas en "vidrio esmerilado en las zo~
nas de alv~olitis, así como "embaldosado irregular'' y
atenuac10n en mosaico .
" .,:': 4 ,,
Tardíamente, si progresa hacia la fibrosis (por ej.
neumoconiosis, fármacos, etc.), aparece el patrón en
"panal de abejas".
En la práctica, las causas más comunes de infiltrados
difusos agudos en las RX de tórax son el edema pulmo~
nar (cardiogénico o no cardiogénico) y las neumonitis
2 I Imágenes del tórax 43
infecciosas (por virus, micoplasma, etc.). Los infiltra-
dos difusos crónicos en general se deben a fibrosis pul-
monar.
Fibrosis pulmonar
Introducción
La fibrosis pulmonar puede ser primaria o secunda;
ria (por ej. infecciones, neumoconiosis, fármacos, en-
bilidad, etc.).
La fibrosis pulmonar primaria es la más frecuente y
es el "prototipo" de las enfermedades difusas pulmo~
nares. Histológicamente corresponde a la llamada neu;
monía intersticial usual o habitual (UIP en inglés) que
produce fibrosis.
Por lo general afecta a pacientes de más de 50 años.
Es una enfermedad progresiva y de mal pronóstico, que
lleva a la insuficiencia respiratoria.
Muchas veces el diagnóstico se hace por exclusión,
descartando primero otras causas de enfermedades in;
tersticiales.
Exámenes
RX de tórax
Es el primer examen; sin embargo tiene valor limita-
do, especialmente en la etapa inicial. "Una RX negativa
no descarta enfermedad intersticial".
TC de tórax sin contraste y con técnica de alta resolución
Es el método a indicar por ser el más sensible y espe-
cífico para estudiar el intersticio.
Permite diferenciar la etapa aguda (alveolitis) de la
crónica (fibrosis).
Junto con la clínica proporciona el diagnóstico en la
mayoría, aunque en algunos pacientes es necesaria la
biopsia.
Hallazgos
Se observan los signos descriptos en el apartado de
enfermedades difusas pulmonares.
En la fase aguda o inicial, llamada fase de "neumo-
nitis" o "alveolitis'' o "húmeda", se observan procesos
inflamatorios con edema en los alvéolos e intersticio.
En las RX y TC hay opacidades en"vidrio esmerilado"
y engrosamiento intersticial.
• El diagnóstico en esta etapa es muy importante por-
que es cuando el tratamiento con corticoides u otros
inmunosupresores puede ser más efectivo.
En la fase crónica o "seca" predomina la fibrosis in-
tersticial. En las RX y TC hay infiltrados reticulares,
engrosamientos septales, trazos fibrosos y finalmen;
te "panalización".
En el patrón en "panal de abejas", hay cavidades
de 1;2 cm de diámetro, periféricas y bibasales. Este
signo es de gran importancia porque indica un proceso
crónico e irreversible de fi.brosis y destrucción del pa~
rénquima.
44 Manual de Diagnóstico por Imágenes

• En esta etapa ya se ha producido el daño pulmo, TC de tórax sin y con contraste

nar, Progresivamente hay reducción del tamaño de
ambos pulmones, con elevación de los diafragmas,
• En la fibrosis pulmonar primaria no es frecuente el
derrame pleural. Su presencia orienta más hacia co,
lagenopadas, infecciones u otras causas,
• De manera progresiva aparecen signos de hiperten,
sión pulmonar y cor pulmonale (corazón pulmo~
nar). Hay disminución de la vasculatura pulmonar
y aumento de tamaño de los hilios, con arteria pul~
monar prominente, Tardíamente se agrega cardio~
megalia.
• También son comunes las infecciones, las atelecta~
sías y las bronquiectasias,
Atelectasia y hemitórax opaco
Atelectasia o colapso
Introducción
La atelectasia o colapso se produce por disminu,
ción del contenido aéreo y volumen del pulmón, total
o parcial.
Se manifiesta en las imágenes por una opacidad lo~
calizada parecida a la neumonía, pero se diferencia de
esta por la pérdida de volumen o colapso, que es el signo
cardinal de la atelectasia.
En la práctica, la atelectasia puede asociarse a neu~
monía y viceversa. Una neumonía que produce tapones
mucosos puede complicarse con una atelectasia. Una
atelectasia puede sobreinfectarse y complicarse con una
neumonía.
Las atelectasias se producen por:
• Obstrucción (secreciones espesas o tapones mu,
11
cosos carcinoma, cuerpo extraño, etc.), Es la más
,
Está indicada cuando existe la sospecha de una le,
sión "oculta", como por ejemplo un cáncer de pulmón,
tuberculosis, cuerpo extraño u otras lesiones que pue,
den pasar desapercibidas en la RX simple.
La endoscopia virtual con TC puede ser útil para
evaluar las vías aéreas,
Fibrobroncoscopia
Permite confirmar la causa de la atelectasia y en mu~
chos casos logra solucionar el problema al remover, por
ejemplo, un tapón mucoso o un cuerpo extraño.
Hallazgos
• Cuando afecta a todo el pulmón produce un hemitó~
rax opaco y retraído.
• Si afecta un lóbulo o segmento causa una opaci,
dad localizada, que puede ser confundida con una
neumonía, También produce el signo de la silueta y
puede tener broncograma aéreo, aunque desaparece
tardíamente (porque el aíre se va reabsorbiendo).
• La clave para el diagnóstico de la atelectasia es de~
mostrar la pérdida de volumen, que se manifiesta
por diversos signos (Figura 2.9):
□ Desplazamiento y retracción de las cisuras.
□ Elevación del hemidíafragma.
□ Desplazamiento del mediastino hacia el lado co~
lapsado.
□ Aproximación de las costillas.
La atelectasia es un proceso dinámico: a más tiempo,
mayores son la opacidad y el colapso.
Las RX son útiles para controlar la respuesta al tra~
tamiento y la reexpansión del área atelectasiada,

frecuente.
• Compresión del pulmón (derrame, neumotórax,
etc.).
Disminución de los movimientos respiratorios
(coma, anestesia, etc.).
• Reducción del surfactante pulmonar (síndrome de
dificultad respiratoria del neonato),
• Cicatrices y fibrosis (tuberculosis, posquirúrgica,
posactínica, etc.).
Es muy frecuente que se produzcan atelectasias
durante la cirugía y la anestesia prolongada, en los pa~
cientes internados con escasa movilización, en los in,
tubados y con ventilación mecánica. También son muy
frecuentes en niños o adultos con infecciones respirato~
rias y secreciones espesas (por ej. bronquíolitis, EPOC,
bronquiectasias, etc.)

Exámenes
RX de tórax
Figura 2.9 Atelectasia pulmonar. RX de tórax perfil. Opacidad
Es el examen inicial. Resulta útil para valorar la ex~ triangular con base diafragmática y bordes nítidos. Hay pérdida
tensión y la localización. de volumen con retracción de la cisura oblicua (flechas).

Con la TC pueden identificarse muchas causas,
como estenosis u obstrucciones bronquiales causadas
por masas tumorales, cuerpos extraños, etc.
Con las imágenes se puede localizar qué lóbulo o
segmento está afectado:
• Las atelectasias de los lóbulos superiores producen
opacidades triangulares, de base superior y cuyo vér-
tice apunta hacia el hilio,
• Las atelectasias de los lóbulos inferiores aparecen
como opacidades triangulares de base inferior y vér-
tice biliar.
11
Las llamadas atelectasias "laminares o "discoideas"
son comunes en los pacientes en reposo prolongado o
durante el período posoperatorio. Se deben a la dismi-
nución de los movimientos respiratorios. Se las reco-
1
noce como imágenes "lineales o ''en "bandas horizon-
' cuación. En niños la ecografía se utiliza antes que la
tales11, múltiples, localizadas en los lóbulos inferiores,
paralelas al diafragma.
Aunque son raras, hay atelectasias "redondas" o
"seudotumorales" que se observan en niños y adul-
tos. Pueden simular un nódulo tumoral pulmonar. Se
producen por adherencias pleurales y cicatrices (por
11
ejemplo pleuritis previa y asbestosis) que "deforman
la atelectasia. Pueden tener el signo de la "cola de co-
n1eta11.
Las atelectasias por déficit de surfactante (dificultad
respiratoria del neonato o enfermedad de membrana
hialina) producen en las RX el llamado "tórax blanco".
Hay una opacidad difusa y reducción de volumen de
ambos pulmones con broncograma aéreo.
Hemitórax opaco
Introducción
El síndrome radiológico de hemitórax opaco se divi-
de en dos tipos:
• Opaco y retraído.
• Opaco y expansivo.
En el hemitórax opaco y retraído, se observa opaci-
dad completa de un campo pulmonar, pero con retrac-
ción del mediastino y la tráquea hacia ese lado. Hay
disminución de volumen. Las causas más comunes son
la atelectasia completa y la neumonectomía. Otras me-
nos frecuentes incluyen la agenesia pulmonar, fibrotó-
rax y paquipleuritis.
En el hemitórax opaco y expansivo, se observa opa-
cidad completa de .un campo pulmonar ("totalmente
blanco") con desplazamiento del mediastino y la trá-
quea hacia el lado opuesto. Hay aumento de volumen.
La causa más ~común son los derrames pleurales volu-
minosos. Con tnenos frecuencia, masas de gran tamaño
y derrame.
Exámenes
RX de tórax
Es el primer examen y permite distinguir los dos ti-
pos de hemitórax opacos. Es útil para localizar cuerpos
21 Imágenes del tórax 45
extraños (siempre que sean opacos) en las vías aéreas,
en pacientes con sospecha de aspiración y atelectasia.
La opacidad completa muchas veces impide ver la
causa subyacente,
TC de tórax sin y con contraste
Muchas veces es necesario recurrir a la TC, que per-
mite identificar lesiones subyacentes, como por ejemplo
un tumor, que puede causar tanto atelectasía como de-
rrame pleural.
Es más sensible para descubrir adenopatías medias-
tinales, masas de la pared torácica y otras patologías
asociadas.
ECO de tórax
Es un método rápido y sensible para descubrir un
derrame pleüral voluminoso y guiar su punción y eva-
TC.
Hallazgos
• Tanto en RX como en TC se observa un hemitórax
11
completamente opaco o "blanco •
• La tráquea es fácil de identificar y sirve de referen-
cia para ver hacia qué lado está desplazado el me-
diastino y determinar si hay un proceso expansivo
o retráctil.
• Si es expansivo se observa descenso del hemidiafrag-
ma y ensanchamiento de los espacios intercostales.
• Si es retraído, el hemidiafragma se encuentra eleva-
do y los espacios intercostales se achican, lo que indi-
ca la reducción de volumen de ese hemitórax.
• Un derrame pleural voluminoso produce atelectasia
por compresión del pulmón subyacente. El balance
entre derrame (que empuja) y atelectasia (que retrae)
puede limitar el efecto de desplazamiento del me-
diastino.
1 Pulmón radiolúcido unilateral o bilateral
Introducción
El síndrome radiológico de pulmón radiolúcido o
hiperclaro ("pulmón negroº) puede ser unilateral o bi~
lateral.
Por su importancia nos referiremos particularmen-
te al neumotórax como ejemplo de pulmón radiolúci~
do unilateral y al enfisema como ejemplo principal del
pulmón radiolúcido bilateral.
Las imágenes tienen un rol muy importante para la
detección precoz y el tratamiento de estas enfermeda-
des.
Pulmón radiolúcido unilateral
Introducción
Algunas causas del síndrome radiológico de "pul~
món radiolúcído unilateral" son:
• Error técnico.
46 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Neumotórax.
• Hiperinsuflación compensatoria (por ej. atelectasia
contralateral, etc.).
• Obstrucción bronquial de tipo valvular (por ej. cuer-
po extraño, tapón mucoso, neoplasia, etc.).
• Asimetría del tórax (por ej. mastectomía, agenesia
del músculo pectoral, escoliosis, etc.).
• Malformaciones congénitas (enfisema lo bar congé-
nito, malformación adenomatoide quística, hernia
diafragmática, etc.).
La obstrucción completa de la luz bronquial causa
atelectasia, pero la obstrucción incompleta puede pro-
ducir un mecanismo valvular, que permite la entrada de
aire pero dificulta su salida, lo que causa "hip~rinsufla-
11
IJ •
• I I ,,
cron o atrapam1ento aereo .
En RX y TC se manifiestan por el patrón de dismi-
nución de la densidad, con hiperinsuflación localizada
y mayor transparencia ("radiolúcido u oscuro") y au-
mento de volumen del lóbulo o pulmón comprometido.
El ejemplo típico en niños es la aspiración de un
cuerpo extraño (por ej. maní o fragmentos de alimen-
tos, pieza de juguete, botones, etc,) que ocupa parcial--
mente la luz bronquial y genera una reacción inflama--
toria con edema que empeora la situación.
Cuando se sospecha la ingestión o aspiración de un
cuerpo extraño se debe realizar RX de cara y cuello,
tórax y abdomen, a fin de localizar el objeto, siempre
que sea radiopaco.
Para descubrir el atrapamiento aéreo localizado
que puede pasar desapercibido en las RX comunes en
inspiración, son útiles las RX y las TC en espiración,
Demuestran que la zona afectada permanece insuflada
11
u "oscura mientras que el resto del pulmón pierde su
, de su volumen y del decúbito del paciente.
transparencia ("se hace más blanco'l
La TC está indicada cuando se sospecha una obs--
truccíón bronquial o estenosis de causa tumoral, trau-
mática, infecciosa u otras, que no resulta evidente en
las RX simples.
La fibrobroncoscopia permite el diagnóstico y trata-
miento de las obstrucciones bronquiales.
Neumotórax
Introducción
En el neumotórax, la cavidad pleural virtual se con-
vierte en real por el ingreso de aire que separa las hojas
parietal y visceral.
La gravedad del neumotórax es directamente pro-
porcional a su volumen. Los de pocos centímetros cú-
bicos pasan desapercibidos para el paciente y en general
no requieren de tratamiento, aunque sí de vigilancia.
Los voluminosos causan disnea y dolor torácico con ra-
pidez y deben ser evacuados de inmediato, para lo cual
es útil la guía de las imágenes,
Su gravedad también depende del estatus pulmonar
previo del paciente y de la velocidad de producción del
neumotórax. En un paciente con enfisema pulmonar
avanzado o con síndrome de dificultad respiratoria, in-
cluso un pequeño neumotórax puede ser grave.
Un neumotórax de rápida evolución por un trauma-
tismo es peor tolerado que uno que se produce lenta-
mente.
Existen múltiples causas de neumotórax:
• Espontáneo:
□ En su mayoría varones jóvenes por rotura espon.-
tánea de pequeñas bullas subpleurales (blebs),
• Secundario:
□ Traumatismo de tórax.
□ Procedimientos médicos (cirugía, punción pleu-
ral, punción biopsia pulmonar, colocación de ca-
téteres, ventilación mecánica, etc.),
□ Ertfisema.
□ Enfermedades difusas pulmonares (neumoconio-
sis, fibrosis, etc,),
□ Fístula broncopleuraL
Exámenes
RX de tórax en inspiración y en espiración
Es el primer examen y generalmente es suficiente.
La RX en espiración y con baja dosis ("RX blandá')
es muy útil para detectar pequeños neumotórax.
TC de tórax sin contraste
Permite detectar neumotórax pequeños y bullas que
no se aprecian en la RX simple.
En muchos casos permite descubrir la causa o enfer-
medad subyacente.
Hallazgos
La detección de un neumotórax en las RX depende
Los pequeños pasan fácilmente inadvertidos, en es--
pecial si las RX han sido tomadas en decúbito dorsal o
están sobreexpuestas,
Las colecciones aéreas tienden a ubicarse en los sec-
tores más altos de la cavidad torácica.
• Con el paciente de pie o sentado, los neumotórax pe-
queños se localizan en el vértice pulm.onar,
• Si la colección aérea es mayor, se extiende hacia aba-
jo, separando al pulmón de la pared,
• En las RX en espiración, la colección aérea perma-
nece "oscura" (radiolúcida) mientras que el resto del
pulmón se hace más "claron (radiopaco).
• El signo principal es la visualización del contorno
pleural (visceral), que está separado de la pared to-
rácica por un espacio completamente radiolúcido y
"sin trama vascular pulmonar".
• La falta de tram.a pulmonar es un signo clave del
neumotórax. Permite distinguirlo de otras causas
de pulmón hiperclaro (por ejemplo enfisema, brnn~
quiolitis, obstrucción bronquial por cuerpo extraño,
etc.).
• En los neumotórax voluminosos puede apreciarse el
colapso del pulmón sobre el hilio, con desplazamien~
to del rnediastino hacia el lado opuesto e incluso

descenso del hemidiafragma. Indica un "neumotó-
rax a tensión", que pone en peligro la vida del pacien-
te y debe ser drenado rápidamente.
• El neumotórax puede estar asociado a derrame pleu-
ral (hidroneumotórax). El signo clave es la presencia
de un nivel hidroaéreo (Figura 2.10) que varía según
el decúbito del paciente. En los casos dudosos puede
recurrirse a la TC
Pulmón radiolúcido bilateral
Introducción
Algunas causas del síndrome radiológico de "pul-
món radiolúcido bilateral" son:
• Asma.
• Enfisema.
• Bronquiolitis.
• Error técnico.
• Enfermedad fibroquístíca.
• Hiperventilación (espontánea o mecánica).
• Deformaciones del tórax (cifosis marcada, mastecto-
mía bilateral, etc.).
• Obstrucción laríngea o traqueal (estenosis posintu-
bación, traqueotomía, masas, malformaciones, etc.).
El término "enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica" (EPOC) incluye a la bronquitis crónica y al enfi-
sema, El asma se considera una entidad independiente,
El diagnóstico de bronquitis crónica y asma es esen-
cialmente clínico, Las imágenes tienen un rol secunda-
rio y sirven sobre todo para detectar complicaciones.
En cambio, las imágenes tienen mayor importancia
en el enfisema, cuyo diagnóstico se basa sobre todo en
demostrar la rotura de las paredes alveolares.
El asma es un proceso reversible, sin destrucción del
parénquima pulmonar. Durante un ataque asmático, se
Figura 2.10 A, B Hidroneumotórax izquíerdo postraumático. RX de tórax frente. Desplazamiento contralateral del mediastíno. P: pul-
món; N: neumotórax; D: derrame pleural.
21 Imágenes del tórax 47
produce hiperinsuflación pulmonar bilateral por obs-
trucción difusa o extensa de los bronquiolos. Las RX
están indicadas en un paciente asmático solo si se sos-
pechan complicaciones (por ejemplo, atelectasia, neu-
monía, neumotórax, etc.).
La bronquitis crónica es más frecuente que el enfise-
ma y ambas enfermedades suelen coexistir en el mismo
paciente. Se define clínicamente por la presencia de tos
productiva crónica al menos 3 meses durante 2 años
consecutivos, si se han excluido otras causas de tos. Se
vincula principalmente con el tabaquismo, pero tam-
bién con irritantes ambientales, neumoconiosis, etc.
Las RX y la TC pueden mostrar engrosamiento "en
anillo" o en "manguito" de las paredes bronquiales y en-
grosamiento intersticial. También es frecuente encon-
trar trazos fibrosos secuelares, bronquiectasias, atelec-
tasias y procesos infecciosos sobreagregados.
La bronquiolitis viral de los niños es causada por el
virus sincitial respiratorio y otros virus que producen
una estenosis aguda y difusa de los bronquiolos. Las
RX muestran hiperinsuflación pulmonar bilateral e
infiltrados que en general corresponden a zonas de ate-
lectasia.
La bronquiolitis obliterante se asocia a la neumonía
organizada (BONO en castellano o BOOP en inglés).
Muchas son de origen desconocido (idiopáticas),
otras se asocian a infecciones, fármacos, colagenopa-
tías, trasplante, etc. El proceso inflamatorio se inicia en
los alvéolos y se extiende a los bronquiolos. Son comu-
nes las recaídas periódicas.
Las RX muestran opacidades en "parches,,, casi
siempre bilaterales, que predominan en las bases, en los
sectores periféricos.
En la TC, los infiltrados y los nódulos pueden te-
ner aspecto en "vidrio esmerilado" o aparecen zonas
48 Manual de Diagnóstico por Imágenes
de "condensación''. Es una de las causas del patrón de
"perfusión· en mosaico" con áreas más radio lúcidas (hi~
perinsufladas e hipovasculares) y otras más radiopacas,
intercaladas.
Enfisema pulmonar
Introducción
Se caracteriza por el aumento de los espacios aéreos
distales a los bronquiolos terminales, con destrucción
de las paredes alveolares. La rotura de las paredes al;
veolares es el signo clave del enfisema.
Se reconocen varios tipos:
• Centrolobulillar:
□ Típico del fumador.
□ Predomina en los lóbulos superiores.
□ Afecta al centro del lobulillo secundario pulmonar.
• Panlobulillar:
□ Del fumador, senil y por déficit de alfa,1 antitrip;
sina.
□ Predomina en los lóbulos inferiores.
□ Afecta a todo el lobulillo secundario pulmonar.
• Paraseptal o periférico: bullas en hombres jóvenes,
que pueden causar neumotórax espontáneo asociado
a esfuerzos.
• Paracicatrizah asociado a fibrosis y cicatrices retrác;
tiles.
Es necesario diferenciar al enfisema de otras causas
de hiperinsuflación pulmonar bilateral (por ej. asma,
bronquiolitis, etc.)
Exámenes
RX de tórax
Si bien es el examen inicial del tórax, tiene baja sensi~
bilidad y especificidad. Al comienzo de la enfermedad,
las RX suelen ser negativas. Cuando el cuadro es avan;
zado aparecen los signos clásicos.
TC de tórax sin contraste y de alta resolución
Es el método más sensible y específico.
En la etapa inicial, incluso antes de los signos clínicos,
la TC de alta resolución permite detectar pequeñas áreas
de enfisema y bullas y diferenciar los distintos tipos de
enfisema (por ej. centrolobulillat, panlobulillar, etc.).
Hallazgos
Con el progreso de la enfermedad las RX muestran:
• Aumento del tamaño y la transparencia de ambos
pulmones (pulmones hiperinsuflados o radiolúcidos
o negros ") .
/(
• Aume.nto del diámetro antetoposterior del tórax
("tórax en barril"), incremento del espacio aéreo
retroesternal y retrocardíaco, ensanchamiento de
los espacios intercostales y aplanamiento o incluso
inversión de las cúpulas diafragmáticas (se aprecian
mejor en la RX de perfil).
• Compresión del mediastino y del corazón ("corazón
en gota") .
• Disminución del número de vasos pulmonares.
• Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar las ar~
tedas pulmonares principales se hacen prominentes
(hilios grandes con reducción de los vasos pulmona;
res periféricos).
• Bullas (cavidades redondeadas, de paredes finas y
contenido aéreo).
• Complicaciones (por ej. procesos infecciosos, hiper~
tensión pulmonar, neumotórax, etc.).
La TC sobre todo es útil en las etapas iniciales de la
enfermedad, cuando la RX es negativa:
• Se observa el patrón de" disminución de la densidad",
1
con áreas hipodensas ("hipoatenuantes u oscuras ')+
• En el tipo centrolobulillar, con TC de alta resolución,
se observan áreas hipodensas que rodean a la artería
y el bronquiolo en el centro del lobulillo secundario,
sin alterar los sectores periféricos. Predomina en los
lóbulos superiores.
• En el tipo panlobulillar, las áreas hipoatenuantes
afectan a todo el lobulillo. Predomina en las regio;
nes basales,
• También se observan los restantes signos descriptos
en radiología.
• La TC puede descubrir patologías asociadas (por ej.
cáncer de pulmón, bronquiectasias, sobreinfeccio~
nes, atelectasias, etc.),
Nódulo pulmonar solitario, granuloma
inflamatorio y neoplasias pulmonares
Nódulo pulmonar solitario
Introducción
El término ''nódulo" se emplea para las lesiones
redondeadas, radiopacas o densas, de hasta 3 cm de
diámetro. Cuando tienen mayor tamaño se habla de
"masa.,,
El nódulo pulmonar es un problema diagnóstico
habitual. El rol principal de las imágenes consiste en
detectar los nódulos y ayudar a distinguir los benignos
(más frecuentes) de los malignos.
La mayoría de los nódulos pulmonares solitarios son
un hallazgo incidental en una RX o una TC de tórax,
realizada por otro motivo,
Las causas más comunes son:
• Granuloma inflamatorio.
• Cáncer de pulmón.
• Metástasis solitaria.
• Carcinoide.
• Hamartoma.
• Artefactos y superposiciones en la RX de tórax.
La causa más frecuente son los granulomas, por
cualquier proceso inflamatorio o infeccioso, actual o
antiguo.
Como hemos visto, en las RX de tórax son comunes
los "falsos nódulos" causados por artefactos o imágenes

superpuestas (calcificaciones condrocostales, pezones,
vasos vistos de frente, nevus, botones, etc.).
En las TC de tórax, los nodulillos de menos de
10 mm son un hallazgo muy frecuente y en su mayoría
son benignos. Es necesario su control periódico me,
diante TC.
La historia y los antecedentes son importantes para
establecer criterios de riesgo (por ej. edad, tabaquismo,
asbestosis, otras neoplasias, etc.),
En un paciente adulto y fumador, la presencia de
un nódulo debe hacer sospechar en primer término un
carcinoma pulmonar,
De la misma manera, la aparición de un nódulo pul,
monar en un paciente oncológico hace pensar en una
metástasis,
Un recurso comúnmente olvidado, pero de extrema
utilidad y económico es la comparación con exámenes
previos. Si un nódulo no ha aumentado de tamaño en
los últimos dos años, es muy poco probable que sea ma,
ligno.
Si los datos orientan hacia una lesión maligna, el nó,
dulo debe ser biopsiado mediante fibrobroncoscopia,
punción percutánea bajo TC o cirugía (por toracosco~
pía o convencional).
En algunos casos la biopsia por fibrobroncoscopia o
punción percutánea pueden tener falsos negativos (por
ej. falla en la toma de muestra, área de necrosis, sangra,
do, citología dudosa, etc,).
Exámenes
RX de tórax
Es útil en las lesiones de mayor tamaño, pero limita,
da en las pequeñas. "Una RX negativa no descarta un
11
nódulo pulmonar • giere adenocarcinoma),
TC de tórax sin y con contraste
Es el método más sensible para detectar nódulos
pulmonares, únicos o múltiples.
Permite diferenciar rápidamente entre un nódulo
verdadero versus artefacto o superposiciones.
Es mucho más sensible para detectar calcificaciones
y tejido graso.
Permite caracterizar al nódulo (por ej. ¿es único o
múltiple?, ¿tiene contornos regulares o irregulares?,
¿con calcificaciones o sin ellas?, ¿con broncograma
o sin él?, ¿está cavitado o no?, ¿tiene halo en vidrio
esmerilado?
En muchos casos.descubre otras lesiones que aclaran
el diagnóstico (por ej. adenopatías mediastinales, me~
tástasis en otros órganos, etc.).
Es un método útil para la estadificación oncológica y
para evaluar 1~ respuesta al tratamiento.
Se utiliza como guía para la punción biopsia,
PET/TC con glucosa marcada
Es el método no invasivo más sensible y específico
para diferenciar entre un nódulo benigno y uno malig~
no. Aprovecha las ventajas de la PET ("mapeo metabó~
1ico") y de la TC ("mapeo anatómico").
2 ! Imágenes del tórax 49
La gran mayoría de los tumores primarios y secun~
darios son "calientes" porque captan con intensidad la
glucosa marcada.
El examen no está indicado si los nódulos son de me,
nos de 7,8 mm, que es el límite de resolución actual del
método,
Conviene posponer el estudio en pacientes con in~
fecciones agudas o cirugía reciente, porque los procesos
inflamatorios pueden producir falsos positivos.
Algunos tumores con bajo metabolismo (por ej. car~
cinoides y carcinomas bronquioloalveolares) pueden
causar falsos negativos.
Es el método más completo para la estadificación en
oncología, Abarca la mayor parte del cuerpo y permite
identificar lesiones secundarias ganglionares regionales
y metástasis a distancia.
Hallazgos
La probabilidad estadística de que un nódulo sea
maligno aumenta según:
• Mayor edad (más de 50 años).
• Fumador (a más años y más cantidad, mayor riesgo).
• Mayor tamaño del nódulo (superior a 2 cm).
• Nódulo no calcificado.
• Crecimiento en menos de dos años (comparando con
exámenes previos).
• Contornos espiculados o lobulados (irregulares).
• Nódulo cavítado con paredes gruesas (espesor ma~
yor de 15 mm).
Nódulo irregular con broncograma aéreo en su in~
terior (más de 65% de los adenocarcinomas tienen
este signo).
• Halo en vidrio esmerilado rodeando al nódulo (su~
• Captación superior a 2,5 SUV en PET.
• Tiñe con contraste iodado en TC.
Un nódulo completamente calcificado o con una cal~
cificación central prominente casi siempre es un granu-
loma benigno (Figura 2.11). Como excepción a la regla,
las metástasis de osteosarcomas pueden calcificarse.
Los hamartomas pueden calcificarse en "palomita de
maíz" o contener grasa,
Conviene aclarar que un nódulo redondeado y con
contornos regulares (imagen en "moneda" o coin lesion)
tampoco permite asegurar benignidad. Por ejemplo, la
mayoría de las metástasis únicas son un nódulo de con~
tornos lisos y regulares.
Los nódulos pueden cavitarse por necrosis, absceda-
ción y hemorragia.
Granuloma inflamatorio
Los granulomas inflamatorios son la causa más fre~
cuente de nódulo pulmonar solitario,
La mayoría corresponde a la secuela de un proceso
inflamatorio o infeccioso, que ha pasado inadvertido.
Generalmente son pequeños y periféricos. Pueden ser
únicos o múltiples.
50 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 2.11 Granuloma inflamatorio. TC de tórax. Nódulo completamente calcificado. A Ventana pulmonar. B Ventana mediastinal.
En su mayor parte están calcificados y no crecen, lo
que facilita el diagnóstico al examinar las RX o la TC y
comparar con exámenes previos.
Como criterio de benignidad tiene valor la calcifica-
ción completa o la calcificación centtal gruesa. Las cal-
cificaciones excéntricas, periféricas o irregulares pue-
den ser malignas (por ej. metástasis de osteosarcoma,
neoplasias mucinosas).
Cáncer de pulmón
Introducción
El carcinoma de pulmón o broncopulmonar es el
tumor maligno más frecuente en el hombre y lidera la
tasa de mortalidad por cáncer. El principal factor de
riesgo es el tabaquismo. También se asocia con la expo-
sición al asbesto,
En la práctica, "toda lesión descubierta en la RX de
tórax de un paciente fumador de más de 40 años debe
ser considerada como sospechosa de cáncer de pulmón,
11
hasta que se demuestre lo contrario , nales en busca de secundadsmo regional homolateral y
En la actualidad el tipo más frecuente es el adeno-
carcinoma (40%), seguido por el epidermoide (30%), el
de células grandes (15%) y el de células pequeñas (15%).
Como ocurre en la mayoría de las neoplasias malig-
nas, la tasa de supervivencia a 5 años es muy distinta se-
gún el estadio (por ej. el estadio I A tiene una supervi-
vencia del 75% mientras que el estadio III B solamente
del 5%). Es muy importante el rol de las imágenes para
una correcta estadificación.
Conviene recordar que el cáncer de pulmón puede
asociarse con varios síndromes paraneoplásicos (por ej.
síndrome de Cushing, secreción inapropiada de hor-
mona antidiurética, encefalitis límbica, etc.).
Exámenes
Se repiten algunos conceptos vistos al estudiar el nó-
dulo pulmonar solitario.
RX de tórax
Con frecuencia los carcinomas de pulmón se descu-
bren en una RX realizada por otro motivo.
Las RX son limitadas. Las lesiones periféricas de
cierto tamaño son más fáciles de identificar, pero
las centrales pueden quedar ocultas por los hilios
vasculares pulmonares. "Una RX negativa no descarta
el cáncer de pulmón".
Resulta difícil detectar adenopatías en el mediasti-
no, hasta que son voluminosas.
La RX no permite una correcta estadificación y es
necesario recurrir a TC y PET/TC.
TC de tórax sin y con contraste
Si existe la sospecha clínica de una neoplasia pulmo-
nar y las RX son negativas, está indicado realizar una
TC.
Es el método más utilizado para el diagnóstico y la
estadificación iniciales.
El examen con contraste y la endoscopia virtual per-
miten estudiar en detalle la relación del tumor con las
cisuras, los vasos, el compromiso bronquial y medias-
tinaL
Sirve para evaluar los ganglios linfáticos mediasti-
contralateral, que cambian el estadio.
Los cortes que pasan por la base del tórax incluyen
parte del abdomen superior y se puede detectar secun-
darismo en el hígado y glándulas suprarrenales.
La TC se utiliza como guía para la punción biopsia.
PET/TC con glucosa marcada
Es el método no invasivo más sensible y específico
para la estadificación completa del carcinoma pulmo-
nar. Permite la estadificación TNM [T se refiere al tu-
mor, N (nod.es en inglés) a las adenopatías regionales y
Malas metástasis o enfermedad a distancia].
El examen incluye la mayor parte del cuerpo (cabeza
a muslos) para buscar metástasis.
La estadificación correcta es de gran importancia
porque modifica la conducta médica y el tratamiento.
También tiene alto valor pronóstico.
Respecto del tumor (T), la estadificación cambia se-
gún el tamaño de la lesión, si invade otros lóbulos (rela-
ción con las cisuras) y sí invade localmente (mediastino,
paredes torácicas y columna).

Con relación a las adenopatías regionales (N), el pro-
nóstico es peor sí las adenopatías son contralaterales.
Respecto de las metástasis (M), una sola lesión se-
cundaria coloca al paciente en estadio IV (el más avan-
zado y de peor pronóstico).
Puede haber metástasis en cualquier región (por ej.
cerebro, esqueleto, suprarrenales, hígado, etc.), inclu-
yendo al propio pulmón.
También se emplea para detectar recaídas y evaluar
la respuesta al tratamiento (quimioterapia, radioterapia),
RM de cerebro sin y con contraste
Es el método más sensible y específico para detectar
metástasis cerebrales.
La TC de cerebro sin y con contraste es una álter-
nativa en pacientes que no pueden realizar RM (por ej.
claustrofobia, marcapasos, etc.).
Cente!lograma óseo
Es muy sensible para detectar lesiones óseas secun-
darias, aunque poco específico.
Hallazgos
Se aplican todos los signos descriptos en el apartado
de nódulo pulmonar solitario,
El nódulo o masa pulmonar de contornos irregula-
res es el signo más frecuente (Figura 2.12).
Los adenocarcínomas generalmente son periféricos,
Pueden manifestarse por nódulos únicos, múltiples
(multifocales) y por masas de aspecto "seudoneumó-
. ,,
meo.
• Con frecuencia presentan broncograma y tienen as-
11
pecto en "nódulo mixto o semisólido , con un nódulo
central con un halo en "vidrio esmerilado" alrededor.
Los carcinomas epidermoides pueden ser periféricos
o centrales (hiliares y endobronquíales).
Hay signos que siempre deben llamar la atención, como:
Atelectasía de causa no aclarada,
2.12 Cáncer de pulmón. A Radiografía de tórax frente. Masa en el lóbulo superior del pulmón derecho.
tana de pulmón, corte coronal. Masa sólida de contornos irregulares que toma contacto con la pleura (flecha).
21 Imágenes del tórax 51
Neumonía recurrente o persistente.
Hilio grande unilateral por el tumor o adenopatías.
Ensanchamiento del mediastino (por invasión direc-
ta o por adenopatías).
Los tumores sólidos de rápido crecimiento pueden
tener necrosis central y transformarse en cavidades de
paredes gruesas e irregulares, con mamelones en su
interior (signo del "peñón"). Pueden sobreinfectarse y
abscedarse.
Otra forma de presentación radiológica es el tumor
de Pancoast, con una masa primaria en el vértice pul-
monar que frecuentemente invade la pared torácica, el
cuello y plexo braquial.
En casos avanzados, con TC de alta resolución pue-
de observarse patrón retículonodulillar "en rosario"
alrededor del tumor, por linfangitís carcínomatosa.
Para la búsqueda de adenopatías secundarias regio-
nales en TC se considera que un ganglio linfático está
aumentado de tamaño (adenomegalia) cuando su eje
corto es superior a 10 mm. Sin embargo, conviene acla--
rar que algunas adenopatías son de origen infeccioso.
No pocos pacientes comienzan con un cuadro clíni-
co causado por las metástasis a distancia (por ej. cere-
bro, hígado, suprarrenales, huesos, etc.).
Los carcinomas de células pequeñas suelen ser muy
agresivos. Muchas veces el tumor primario es apenas
visible y lo que llama la atención son las adenomegalias
mediastinales y las metástasis.
El diagnóstico final se establece por biopsia obtenida
mediante fibrobroncoscopia (tumores centrales), pun-
ción percutánea guiada por TC (tumores periféricos)
o cirugía.
Otros tumores
Si bien existen diversos tumores primarios, solo
nos referiremos muy brevemente a dos de relativa
TC de tórax con ven-
52 Manual de Diagnóstico por Imágenes
frecuencia! los carcinoides y los hamartomas pulmona-
res.
Los carcinoides son tumores malignos, que pueden
producir metástasis.
Se clasifican en diferenciados (baja probabilidad de
metástasis) e indiferenciados (mayor probabilidad de
metástasis),
Pueden ubicarse dentro del árbol bronquial y mani-
festarse en las RX por fenómenos obstructivos (atelec-
tasia, neumonía recurrente) o como un nódulo pulmo-
nar solitario,
La RX es limitada. Es necesario recurrir a la TC y la
biopsia. Si son endobronquiales la endoscopia es muy
útil. .
Los hamartomas pulmonares, considerados los "tu-
mores benignos" más frecuentes, en realidad son mal-
formaciones seudotumorales.
Suelen observarse en adultos sanos, no fumadores y
se descubren accidentalmente en una RX de tórax.
Con frecuencia tienen calcificaciones gruesas, a ve-
ces en "pochoclo/J, La presencia de calcio o grasa en la
TC orienta el diagnóstico.
Nódulos pulmonares múltiples, metástasis
y parasitosis
Introducción
Las causas del síndrome radiológico de nódulos y
masas pulmonares múltiples se superponen parcial-
mente con las de las lesiones únicas. Las principales
son:
• Metástasis.
• Infecciones: tuberculosis, micosis (por ej. aspergilo-
sis, histoplasmosis, criptococosis), hidatidosis.
• Neumoconiosis: silicosis (relacionadas por ej. con
minería, industria, etc.).
• Enfermedades autoinmunes: granulomatosis de
Wegener, sarcoidosis, nódulos reumatoides, etc.
Las causas varían con la edad y los antecedentes,
pero en los adultos las metástasis están entre las más
frecuentes.
Metástasis
Introducción
El pulmón es uno de los órganos que con más fre-
cuencia recibe metástasis originadas en neoplasias de
todo el organismo.
Elpu.lmón es uno de los "filtros" del cuerpo al igual
que el hígado, el sistema linfático, los huesos y otros
órganos.
En los adultos provienen principalmente de tumores
de mama, colon, próstata, riñón, testículo, ovario, trac-
to digestivo, tiroides y melanoma, entre otros.
El cáncer de pulmón puede producir metástasis al
propio pulmón.
El linfoma y el sarcoma de Kaposi pulmonar tam-
bién pueden producir múltiples nódulos.
En los niños y jóvenes, se originan generalmente en
neuroblastomas, nefroblastomas (tumor de Wilms del
riñón), osteosarcomas, rabdomiosarcomas, etc.
En no pocos casos la metástasis única o múltiple es la
primera expresión de una neoplasia no conocida hasta
el momento del diagnóstico. A esta situación se la de-
11
nomina "metástasis de origen desconocido •
La biopsia y las inmunomarcaciones de la metástasis
muchas veces orientan hacia un determinado cáncer
primario. También pueden ayudar los marcadores sé-
ncos.
Exámenes
RX de tórax
Detecta los nódulos de mayor tamaño.
TC de tórax
Es el método de elección para detectar nódulos pul-
monares, por su mayor sensibilidad y especificidad.
Si existe alta sospecha clínica, por lo general se em-
plea directamente la TC, por las limitaciones de la RX
simple.
Si solo interesa el pulmón, es suficiente el examen
sin contraste. En cambio si además es necesario buscar
metástasis en el abdomen y pelvis, debe agregarse con-
traste iodado EV.
PET/TC con glucosa marcada
Se utiliza para búsqueda de metástasis en todo el
cuerpo, porque es el método más sensible de manera
global. Sin embargo, para el cerebro, la RM con con-
traste sigue siendo el método más sensible.
Está indicado para detectar los tumores primarios
desconocidos ("primario oculto'} A pesar de ser el mé-
todo con mayor sensibilidad, solo alcanza a descubrir-
los en alrededor del 50% de los casos. Otros permane-
cen ocultos por su mínimo tamaño, necrosis espontá-
nea, hemorragia u otras causas no aclaradas.
Exámenes específicos
A modo de ejemplo:
• Si se sospecha metástasis de un cáncer de mama, es-
tán indicadas la mamografía y la ecografía mamaria.
• Si se sospecha una neoplasia digestiva, generalmente
se recurre a la endoscopia alta y baja.
• Se sigue la misma conducta cuando se sospechan
otros órganos de origen (por ej. tracto urinario, gi-
necológico, etc,).
Hallazgos
• La mayoría de las metástasis son nódulos redondea-
dos y de bordes nítidos, tanto en la RX como en la
TC.
• Son más frecuentes en la periferia de los pulmones.
• Las metástasis muy pequeñas pueden medir pocos
milímetros y se observan como un nodulillo al final
de una arteria pulmonar periférica. En definitiva, la
metástasis es una pequeña "embolia tumoral",

1
• Pueden ser causa de siembra "miliar' (por ej. cáncer
de tiroides, etc.).
• Las más grandes pueden producir el signo radiológi--
co de "suelta de globos" en los pulmones.
• Las metástasis pueden cavitarse por muy rápido cre-
cimiento tumoral (por ej. neoplasias muy agresivas
como el coriocarcinoma) o por el tratamiento con
quimioterapia y radioterapia,
• Con el tratamiento también pueden adquirir un con-
torno borroso y disminuir de volumen o desaparecer.
• Siempre es muy importante la comparación con exá--
menes previos para determinar la respuesta al trata-
miento.
Otra expresión de una siembra neoplásica es la "lin-
11
fangitis carcinomatosa producida por diversos tumo-
, • Pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bila-
res (por ej. pulmón, mama, estómago, páncreas, etc.),
En las RX se observan patrones reticulonodulillares.
Con TC de alta resolución se aprecia patrón noduli--
llar "en rosario" (imágenes lineales con múltiples no--
dulillos). El diagnóstico de metástasis pulmonares se
confirma mediante la biopsia. En pacientes oncológi--
cos con enfermedad avanzada, muchas veces la TC o la
PET/TC son suficiente evidencia por la imposibilidad
de realizar múltiples biopsias.
Hidatidosis
Introducción
La hidatidosis o equinococosis sigue siendo una pa--
rasitosis frecuente en Argentina y países vecinos. Los
quistes parasitarios se desarrollan sobre todo en el hí-
gado (60%), más comúnmente en el lóbulo derecho. El
segundo órgano más afectado es el pulmón. Luego puede
localizarse en cualquier región, incluso en el esqueleto.
11
Es una de las causas de "nódulos pulmonares úni--
cos o múltiples para tener en cuenta, especialmente en
zonas rurales. En realidad son quistes, pero simulan
"nódulos" en la RX de tórax.
Exámenes
RX de tórax
Se utiliza como examen inicial. Sin embargo, la RX
no puede distinguir entre una formación quística y una
sólida.
El diagnóstico es más fácil cuando el quiste está com-
plicado, porque presenta algunos de los signos clásicos.
TC de tórax sin y con contraste
Puede diferenciar las lesiones quísticas de las sóli--
das, por su densidad. También puede detectar compli--
caciones ..
ECO de hígado '
Ante la sospecha de hidatidosis está indicada la eco--
grafía del hígado, porque los quistes se desarrollan allí
antes que en otros órganos. El hígado es el primer filtro
que debe atravesar el parásito durante su ciclo.
La ecografía detecta más del 90% de los quistes hi-
datídicos hepáticos.
21 Imágenes del tórax 53
El diagnóstico se basa en la clínica, la ecografía hepá-
tica y el laboratorio (Arco 5 y ELISA).
TC de abdomen sin y con contraste
Se utiliza cuando se sospechan complicaciones (por
ej. rotura, sobreinfección del quiste, etc.) y para iden-
tificar quistes en otros órganos (por ej. bazo, huesos,
etc.).
Hallazgos
El cuadro radiológico varía según se trate de un
quiste cerrado (no complicado) o abierto (complicado).
• En las RX, los quistes no complicados producen
imágenes redondeadas de aspecto nodular, densas y
de bordes lisos,
terales y de tamaño muy variable, desde pequeños
hasta muy voluminosos.
• Los quistes hidatídicos no se calcifican en el pulmón.
Sí lo hacen en los órganos sólidos como el hígado y
bazo, donde se aprecian calcificaciones periféricas,
"en anillo" o "cáscara".
Cuando un quiste se complica, generalmente se abre
hacia un bronquio y una parte o la totalidad de su con-
tenido líquido se evacúa y es reemplazado por aire. En
estas circunstancias aparecen diversos signos radiológi-
cos bastante característicos:
1
• Signo del "neumoperiquiste' (aire que rodea al quis;
te), del "neumoquiste" (reemplazo del contenido lí-
quido por aire), del "camalote" (la membrana flota
sobre un nivel hidroaéreo), etc.
Los quistes con contenido aéreo que aparecen en
las RX y TC deben incluirse en los diagnósticos di;
ferenciales de las "imágenes cavitadas de paredes fi--
nas", Es frecuente observar un nivel hidroaéreo en
su interior.
El engrosamiento de las paredes del quiste o la con--
densación del pulmón vecino hacen sospechar la so-
breinfección bacteriana (abscedación).
1 Aumento de tamaño de los hilios
pulmonares
Hilios grandes
El síndrome radiológico de "hilio grande unilateral o
bilateral" plantea el diagnóstico diferencial entre pato-
logía vascular, cáncer de pulmón y adenopatías (por ej.
linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, etc.).
En las RX de tórax en condiciones fisiológicas el
tamaño de los hilios es variable, de acuerdo con la
edad del paciente, su tipo constitucional, etc. La RX
"rotada" puede simular el aumento de tamaño de un
hilio,
Hilio grande unilateral
El hilio grande por lo general se descubre en una RX
de tórax realizada por cualquier motivo y debe hacer
54 Manual de Diagnóstico por Imágenes
sospechar en primer término un cáncer de pulmón o
adenopatías.
También puede haber dilatación de una arteria pul-
monar en el tromboembolismo pulmonar, pern se trata
de un cuadro agudo, muy distinto clínicamente.
La TC de tórax sin y con contraste es el método de
elección para diferenciar entre un hilio vascular (los
vasos se tiñen intensamente con el contraste iodado
EV) y un hilio tumoral (el carcinoma o las adenopatías
muestran menor tinción que los vasos vecinos).
Si se sospecha una masa broncopulmonar, la fibro-
broncoscopia permite examinar en forma directa los
bronquios y efectuar biopsias.
Hilio grande bilateral
La insuficiencia cardíaca izquierda es la causa más
frecuente de hilios grandes bilaterales, que se producen
por la congestión venosa pulmonar.
En las RX se manifiesta por cardiomegalia, con hi-
lios aumentados de tamaño, de bordes borrosos y even-
tualmente edema pulmonar. También es frecuente en-
contrar derrame pleural derecho o bilateral.
Entre otras causas se incluyen la hipertensión pul-
monar (enfisema, cardiopatías congénitas, etc.) y las
adenopatías (linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, etc.),
que pueden extenderse al mediastino.
La TC es el método de elección para detectar cáncer
de pulmón y adenopatías hiliares y mediastinales.
El edema pulmonar, la hipertensión pulmonar y el
tromboembolismo pulmonar serán tratados en el capí-
tulo correspondiente al sistema cardiovascular.
Enfermedades del mediastino
Masas del mediastino
Introducción
Las masas tumorales y seudotumorales varían en
frecuencia en los distintos sectores del mediastino.
Los procesos expansivos más habituales en cada
compartimiento incluyen:
11
• Mediastino anterior: (las 4 T: tiroides, timo, terato-
ma y terrible linfoma").
□ Bocio endotorácico.
□ Timo normal y timoma.
□ Linfoma y adenopatías.
□ Tumor de células germinales (por ej. teratoma,
germinoma, etc.),
• Medi~stino medio: ("primero adenopatías/J)
□ Adenopatías (por ej. linfomas, metástasis,
tuberculosis, sarcoidosis, etc.)
□ Quistes (broncogénicos, pericárdicos).
□ Patología vascular.
• Mediastino posterior: ("una masa paravertebral es
un tumor neurogénico hasta que se demuestre lo
contrario"),
□ Tumores neurogénicos (por ej. neuroblastoma en
niños, neurofibromas en adultos y niños, etc.).
□ Adenopatías.
□ Hernia gástrica hiatal por deslizamiento y pato-
logía esofágica (megaesófago, tumores).
□ Patología de columna vertebral (por ej. metásta-
sis, tumores primarios, etc.).
Exámenes
RX de tórax
Es necesario el frente y el perfil para localizar las
lesiones en algunos de los compartimientos del me-
diastino. Brinda información muy limitada y debe ser
seguida de una TC.
TC de tórax sin y con contraste
Es el método de elección; por su mayor sensibilidad
y especificidad permite descubrir lesiones que pasan
desapercibidas en las RX simples (por ej. adenopatías,
tumores pequeños, etc.).
Es superior para localizar las lesiones y estudiar su
extensión.
Mediante la medición de la densidad se pueden dife-
renciar las masas sólidas (por ej. adenopatías, timoma1
etc.); las lesiones con contenido líquido (por ej. quistes),
predominio graso (por ej. lipoma), calcificaciones (por
ej. teratoma).
Con el contraste iodado EV es posible distinguir los
procesos expansivos de origen vascular (por ej. aneuris-
mas, malformaciones vasculares) de los tumorales.
La TC tiene la ventaja de examinar simultáneamen-
te todos los componentes del tórax, buscando también
lesiones pulmonares, compromiso de la pleura, pared
torácica y columna vertebral, etc.
RM de tórax
La RM puede constituir una alternativa a la TC para
evaluar el mediastino, pero no para estudiar los pulmo-
nes. Es especialmente útil para evaluar el corazón y los
grandes vasos, la columna vertebral y los espacios para-
vertebrales, así como las paredes torácicas.
La angio-RM permite examinar los vasos princi-
pales.
PET/TC con glucosa marcada
Se emplea para estadificar y controlar la respuesta al
tratamiento de tumores primarios o secundarios (por
ej. carcinoma pulmonar invasor, linfoma, tumores ger-
minales malignos1 adenopatías secundarias, etc.).
ECO de tórax
En adultos tiene pocas aplicaciones para el estu-
dio del mediastino en su conjunto, Sin embargo, es el
primer examen a indicar para la evaluación inicial del
corazón, la raíz de los grandes vasos y el pericardio.
También es el primer examen para la glándula tiroides
(bocio endotorácico).
En neonatos y lactantes, mientras el esternón no está
calcificado, la ECO es útil para diferenciar al timo nor-
mal de tumores y malformaciones (por ej. linfangioma
quístico, etc,).

Esofagograma y endoscopia
Están indicados cuando se sospecha una masa de
origen esofágica o la dilatación del esófago (por ej. me-
gaesófago, estenosis, etc.).
Angiografía por cateterismo
Se emplea para el diagnóstico de la patología
vascular, aunque ha sido reemplazada parcialmente por
la angio-TC y angio-RM.
Hallazgos
En las RX los procesos expansivos tumorales o seu-
dotumorales causan:
Deformación o ensanchamiento de la silueta me-
diastinaL
Desplazamiento de la tráquea, que es el "fiel de la
balanza" del mediastino.
Pueden observarse calcificaciones tumorales y
vasculares.
La TC y la RM muestran signos más objetivos.
A continuación analizaremos brevemente las princi-
pales causas de tumores y seudotumores mediastinales.
Bocio descendente o endotorácico
Es la causa más común de masa en el mediastino ante-
rior y superior. La mayoría de los pacientes son majeres ma-
yores con un bocio benigno, de largo tiempo de evolución,
Las RX de tórax muestran:
Ensanchamiento del mediastino superior, unilateral
o bilateral, con compresión y desplazamiento de la
tráquea,
Es una de las causas más frecuentes de compresión
traqueal.
La ECO permite reconocer rápidamente el aumento
de tamaño de la glándula y su extensión,
En la TC se identifica la glándula tiroides aumenta-
da de tamaño:
Tiene forma de "U" invertida y alta densidad sin
contraste (contiene iodo natural).
Puede ser heterogénea, con nódulos y calcificaciones
en su interior,
Se extiende desde el cuello hacia el mediastino y
comprime la tráquea.
Cuando es muy voluminoso puede tomar contacto
con el esófago y columna vertebral.
La centellografía también permite identificar al teji-
do tiroideo funcionante,
Timo normal
En las RX de tórax se observa el timo en la mayoría
de los niños ~proximadamente hasta los 6 años.
En cambio en la TC y la RM pueden observarse ru-
tinariamente restos tímicos normales en adolescentes y
adultos jóvenes.
En los niños, las RX muestran ensanchamiento del
mediastino superior, unilateral o bilateral.
A veces es tan notorio y asimétrico que se lo confun-
de con un tumor o una atelectasia.
55
• La RX de perfil es útil para demostrar su ubicación
típicamente retroesternaL
• Los signos radiológicos de la "vela de barco" y de
las "ondas" ayudan a diferenciarlo de la silueta
cardiovascular y de otras masas.
En caso de dudas la ecografía es diagnóstica en los
bebes.
En niños mayores y adultos puede recurrirse a la TC
o la RM, aunque es muy raro que sea necesario.
Timoma
Es más frecuente en adultos y puede asociarse con
miastenia gravis. Puede ser benigno o maligno.
El examen de elección es la TC sin y con contraste,
que muestra una masa sólida en el mediastino anterior,
por lo general homogénea y asimétrica,
Tumores de células germinales
En su mayoría benignos (teratoma, dermoide) o me-
nos frecuentemente malignos (por ej. teratoma malig-
no, seminoma, etc.).
• En general se descubren en una RX de tórax como
una masa en el mediastino anterior y superior, por lo
común asimétrica.
• En la TC y la RM se aprecia una masa quística, só-
lida o mixta.
• Un tumor del mediastino anterior, heterogéneo,
sólido-quístico, con tejido adiposo y calcificaciones
(dientes o hueso) prácticamente es patognomónico
de teratoma,
Los tumores germinales malignos producen masas
sólidas, únicas o múltiples.
Adenomegalias
De manera general, se considera que un ganglio lin-
fático está aumentado de tamaño cuando mide más de
10 mm en su eje corto, El eje corto es perpendicular al
eje longitudinal. Interesa más el "grosor o ancho" que el
"largon del ganglio.
La mayoría de las adenopatías de cierto volumen son
de origen maligno y se deben a linfomas y metástasis.
Pueden localizarse en cualquier compartimiento del
mediastino, por lo que siempre deben ser consideradas
entre los diagnósticos diferenciales de las masas medias-
tinales. También se hallan por detrás de los pilares o
cruras diafragmáticas en la transición toracoabdominaL
En las RX pueden observarse diversos signos
(Figura 2.13):
Ensanchamiento del mediastino.
Contornos "polilobulados'1, unilaterales o bilatera~
les.
Masa localizada.
Hilio grande unilateral o bilateral.
Calcificaciones ganglionares (por ej. tuberculosis,
sarcoidosis, silicosis, linfomas tratados, etc.),
La TC es el método de elección para detectar ade-
nomegalias. La RM puede ser una alternativa. Estos
56 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 2.13 Linfoma mediastinal. A RX de tórax frente.
Ensanchamiento del mediastino por adenomegalias. B RX de
perfil. Opacidad del espacio retroesternal, ocupado por las
masas ganglionares.
estudios permiten descubrirlas, incluso cuando no se
observan en las RX simples.
• Las adenopatías tienen forma redondeada u ovoide,
densidad homogénea y no realzan de manera sigui~
ficativa con el contraste endovenoso, lo que permite
diferenciarlas de los vasos (por ej. aorta, carótida,
vena cava, etc.) que se tiñen intensamente.
• Cuando son muy grandes o forman conglomerados
pueden tener aspecto heterogéneo, con zonas de ne-
crosis.
La PET/TC con glucosa marcada es útil para identi~
ficar las adenopatías malignas (por ej. linfomas, metás-
11 11
tasis) que son calientes o "hipermetabólicas/J porque
captan intensamente el radiotrazador.
El diagnóstico definitivo se establece con la biop-
sia. En muchos casos las imágenes son diagnósticas,
al mostrar de forma simultánea las adenomegalias y el
tumor primitivo (por ej. de pulmón), otras enfermeda-
des ·pulmonares (por ej. tuberculosis, neumoconiosis,
sarcoidosis, etc.) o metástasis en otros órganos (por ej.
hígado, pulmón, etc.).
Linfomas
El linfoma de Hodgkin es más frecuente en el tórax
y los linfomas no Hodgkin en el abdomen, pero ambos
pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo.
En las imágenes se observan múltiples adenopatías
mediastinales.
Generalmente la enfermedad se extiende a otros
grupos ganglionares, en diversos sectores anatómicos
(por ej. cuello, abdomen, pelvis, etc.).
Para el diagnóstico, estadificación y control de tra-
tamiento se utiliza la TC de cuello, tórax, abdomen y
pelvis sin y con contraste o el examen PET/TC corpo-
ral con glucosa marcada.
Interesa determinar si hay adenopatías en otras re-
giones además del tórax, esplenomegalia y compromiso
extranodal (por ej. médula ósea, órganos sólidos).
Quistes pericárdicos
En su mayoría se localizan en el ángulo cardiofréni~
co derecho. Por lo general son un hallazgo en una RX
de tórax y tienen el aspecto de una masa redondeada y
densa.
El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía,
TC o RM, que demuestran que se trata de una imagen
quística, de pared fina y contenido líquido.
Quistes broncogénicos y enterógenos
Son quistes congénitos que se originan a partir de
los brotes embrionarios de la tráquea y el esófago.
Los quistes broncogénicos pueden ubicarse en los
pulmones o más frecuentemente en el mediastino. Los
quistes enterógenos asientan en el mediastino, espe-
cialmente en el compartimiento posterior, y pueden
rechazar al esófago.
En las RX se observan como una imagen redondea-
da y densa, que puede desplazar a la tráquea.
La TC muestra un quiste de pared fina y contenido
líquido ubicado en el mediastino o pulmón,
La anatomía patológica permite diferenciarlos de
otros quistes, al demostrar elementos de origen bron~
quial o digestivo.
Masas de origen esofágico
Una causa frecuente de masa retrocardíaca son las
hernias gástricas hiatales por deslizamiento, que a
veces adquieren gran volumen, en especial en los an-
cianos.
En las RX de tórax se observa una imagen redon-
deada o cavidad, que en la incidencia de frente se su-
perpone con la silueta cardíaca y en el perfil se ubica
entre el corazón y la columna dorsaL en general con un
nivel hidroaéreo. El diagnóstico se confirma mediante
un esofagograma o con TC.
Las hernias hiatales son un hallazgo frecuente en
TC y RM, muchas veces realizadas por otro motivo.
El megaesófago también puede producir un ensan-
chamiento del mediastino, particularmente sobre el bor-
de derecho. Su contenido es heterogéneo por la presen-
cia de restos alimentarios y burbujas aéreas. A veces hay
un nivel hidroaéreo, El esofagograma o la TC aclaran el
diagnóstico.

Tumores neurogénicos
Son la causa más frecuente de masas del mediastino
posterior y de las regiones paravertebrales.
En los niños predomina el neuroblastoma (maligno),
en cambio en los adultos son más frecuentes el neurofi-
broma y el neurilemoma (schwannoma).
En las RX se observa una masa redondeada u ovoi-
de, densa, que se ubica en el canal o gotera paraverte-
braL En la incidencia de frente pueden quedar ocultos
por detrás de la sombra del mediastino.
Cuando aumentan de tamaño erosionan las costillas
y los pedículos vertebrales, agrandando los forámenes
neurales.
El diagnóstico se confirma mediante TC o RM:
• Aproximadamente la mitad de los neuroblastomas
tienen calcificaciones que se identifican con facilidad
mediante TC.
• La RM es más apropiada para estudiar la extensión
hacia la columna vertebral y el conducto raquídeo.
• Son masas sólidas, que se tiñen con el gadolinio.
1
• El signo del tumor en "reloj de arená (bilobulado)
se observa cuando atraviesan los forámenes neura-
les (agujeros de conjunción) y tienen un componente
por fuera y otro por dentro del conducto raquídeo.
• Ocupan el espacio extradural y pueden comprimir la
médula espinal.
Masas de origen vertebral o paravertebral
En las RX de tórax de frente suelen manifestarse por
11
la imagen clásica en "huso que rodea ambos lados de
la columna.
Los antecedentes clínicos pueden orientar el diag-
nóstico:
• Una masa paravertebral en un paciente con un trau-
matismo de columna hace sospechar un hematoma.
• Si existen antecedentes infecciosos, se piensa en una
espondilodiscitis.
• Si se trata de un enfermo oncológico, probablemente
corresponde a metástasis.
El diagnóstico se confirma mediante RM sin y con
contraste, seguido de biopsia cuando es necesario. La
TC sin y con contraste es una alternativa.
Patología vascular
El mediastino también puede ser deformado por pa-
l tología vascular, que puede producir "seudomasas" en
l las imágenes:
• Congénita (por ej. situs inversus, coartación de aor-
ta, "an1·11os vascu1ares ", etc. ).
1 • Adquirid;;t (por ej. aorta desenrollada, aneurisma de
aorta, seudoaneurisma, obstrucción de la vena cava
superior, etc.).
En su mayoría serán tratadas en el capítulo de apa-
rato cardiovascular.
y dos a neumonía o paraneumónico, cáncer de pul~
:1 Mediastinitis
Las infecciones del mediastino siempre son muy graves.
21 Imágenes del tórax 57
Las mediastinitis agudas generalmente son una
complicación de la cirugía cardiovascular. Entre otras
causas se incluyen la perforación del esófago, trauma-
tismos de tórax y extensión de infecciones desde órga-
nos vecinos.
Las mediastinitis crónicas (por ej. tuberculosis, sar-
coidosis, radioterapia, etc.) siguen un curso clínico más
insidioso, con granulomas y fibrosis.
La RX de tórax es limitada:
• Puede ser "norma1'1 o mostrar un ensanchamiento
inespecífico del mediastino,
• En algunos casos, pueden apreciarse contornos bo-
rrosos y burbujas aét-eas.
La TC sin y con contraste es el método de elección
para el diagnóstico de las mediastinitis y de los absce-
sos del mediastino, incluso cuando las RX son negati-
vas o dudosas. Se observan:
• Colecciones líquidas, cuyos contornos pueden teñir-
se con el contraste iodado EV.
• Aumento de la densidad y aspecto "borroso'' del teji-
do graso, debido al proceso inflamatorio.
• En algunos casos, pueden observarse burbujas y ni-
veles hidroaéreos dentro del mediastino.
Neumomediastino
Se debe al pasaje de aire desde órganos o regiones
vecinas (por ej. vías aéreas, pulmón, esófago, cuello, ab-
domen) o por un traumatismo de tórax.
El primer examen es la RX de tórax, que puede mostrar:
• Burbujas aéreas y líneas o bandas radiolúcidas, que
delimitan los bordes del corazón y los grandes vasos.
En los niños suele marcar los contornos del timo.
• En la incidencia de perfil el aire se ubica sobre todo
en el mediastino anterior.
• Extensión del aíre hacia el cuello, causando un enfi~
serna subcutáneo, más fácil de visualizar.
La TC sin contraste es el método más sensible.
Permite descubrir colecciones de aire muy pequeñas
que pueden pasar desapercibidas en las RX.
1 Enfermedades de la pleura
Derrame pleural
Introducción
La patología más frecuente de la pleura son los de-
rrames o colecciones líquidas.
De acuerdo con su contenido pueden ser de tipo:
• Trasudado: considerar causas sistémicas (por ej.
insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico
e hipoalbumínemia, iatrogénica por sobrecarga de
volumen, etc.).
• Exudado: considerar causas locales (por ej. asocia-
món, metástasis, tuberculosis, colagenopatías, trom-
boembolismo pulmonar, pancreatitis, etc.).
58 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Pus (piotórax o empiema pleural): infecciones bac,
terianas.
• Sangre (hemotórax):
□ Los más frecuentes son por traumatismos y ciru,
gía.
□ Los tumores también pueden producir derrames
hemáticos o serohemáticos en "lavado de carne"
(por ej. cáncer de pulmón, mesotelioma maligno,
metástasis).
• Linfa (quilotórax): múltiples causas (por ej. traumas,
cirugía torácicos, linfomas, etc.).
Los exámenes por imágenes son muy útiles para de-
tectar los derrames pleurales, pero en general no per-
miten distinguir su contenido (¿exudado, pus, s~ngrer).
Para identificar el tipo de derrame es necesaria la
punción pleural (toracocentesis) guiada por ECO y los
exámenes de laboratorio (físicoquímico, citológico, mi-
crobiológico, etc.).
Métodos
RX de tórax
Suele ser el primer examen, pero su capacidad
de detectar los derrames depende del volumen de la
colección y de la posición del paciente (decúbito), te-
niendo en cuenta que los líquidos siempre buscan el
declive.
En la RX de frente (de pie o sentado) son necesarios
unos 200-300 mL de líquido (aproximadamente una
lata de gaseosa) para que aparezcan los primeros signos
de derrame. Con la RX de perfil, pueden detectarse
con menos volumen.
Si la RX se realiza en decúbito dorsal (por ej. sala
de emergencias, cuidados intensivos, etc.), es necesario
aun más volumen para que sea visible.
En decúbito lateral con rayo horizontal pueden
descubrirse derrames más pequeños (aproximada-
mente 50 mL); pero no es sencillo de realizar en pa-
cientes en mal estado, con tubos de drenaje, sobre-
peso, etc.
La sensibilidad de la RX de tórax para detectar de,
rrame pleural es de alrededor del 60%, mientras que la
ECO alcanza prácticamente el 100%. La TC y la RM
tienen una sensibilidad similar a la ECO.
En las RX simples, el derrame puede ocultar pato,
logía subyacente o asociada (por ej. tumores, absceso,
engrosamiento pleural, etc.).
ECO de tórax
Es el método de elección para diagnosticar los de,
rrames y para guiar la punción con el fin de obtener
material para laboratorio y para anatomía patológica.
Se pueden identificar derrames pleurales muy pe-
queños (aproximadamente 10 mL).
Permite diferenciar al derrame del engrosamiento
pleural.
TC de tórax sin y con contraste
También es muy sensible para detectar pequeños
derrames.
Tiene la ventaja sobre la ECO de permitir un exa-
men completo del tórax, que incluye pulmones, medias-
tino, pleura y paredes torácicas.
Es el examen de elección si se sospecha una neopla,
Sla.
Puede detectar engrosamientos y calcificaciones
pleurales.
No es necesario el contraste EV para identificar el
derrame, pero es útil para demostrar tumores, abscesos
y empiemas, que pueden teñirse con el iodo.
Otros exámenes
La RM no se utiliza rutinariamente, salvo cuando
está contraindicada la TC.
Tiene una sensibilidad similar a la ECO y la TC
para descubrir pequeños derrames.
Hallazgos
Los derrames pleurales pueden ser libres (más fre-
cuentes) o tabicados.
Los signos radiológicos de los derrames libres va,
rían de acuerdo con su volumen y el decúbito del pa-
ciente:
• El primer signo es la ocupación o "borramiento" del
seno o ángulo costofrénico. Primero el posterior (el
más bajo), luego el lateral y finalmente el anterior (el
más alto).
• Signo del "menisco", con la clásica línea ascendente
de curvatura cóncava hacia el pulmón.
• Imágenes lineales o en "huso" o "cigarro", producidas
por el líquido dentro de las cisuras pleurales.
• A veces produce imágenes seudotumorales, el llama-
do "tumor fantasma" que se "curá' con la corrección
de la insuficiencia cardíaca.
• Con grandes volúmenes se aprecia un hemitórax
opaco y expansivo, con desplazamiento del medias-
tino y tráquea hacia el lado opuesto.
Hay un tipo particular de derrame pleural llamado
subpulmonar, que se ubica entre el pulmón y el diafrag-
ma y que puede ser difícil de identificar en la RX de
tórax:
• En el lado derecho simula una elevación del hemi-
diafragma o del hígado.
• En el lado izquierdo se aprecia un aumento de la dis-
tancia entre la cámara gástrica y el hemidiafragma.
El diagnóstico se realiza rápidamente con ECO o
TC:
• En la ECO el derrame pleural aparece como una co-
lección líquida, en general hipoecogénica (tonalidad
oscura).
• En la TC el derrame se observa como una imagen en
11
"semiluna 1 con densidad líquida (hipodensa u oscu-
ra), que ocupa los senos costofrénicos y desplaza al
pulmón.
Ante un hemitórax opaco al examen radiológico
simple, la TC puede ser muy útil para demostrar lesio-
nes ocultas por el derrame (por ej. cáncer de pulmón,
absceso, mesotelioma, etc.),

Cuando el contenido del derrame es espeso (pus,
sangre), su aspecto cambia.
En ECO aumenta su ecogenicidad (se hace más bri;
llante) y puede incluso parecer sólido.
En TC aumenta su densidad (pasa de oscuro a más
claro).
Los derrames tabicados o loculados se forman cuan;
do la colección líquida es espesa y contiene fibrina (por
ej. empiemas, hemotórax) y se producen adherencias.
En estos casos:
Quedan retenidos en un sector del tórax y en las RX
simulan quistes o masas pulmonares o pleurales.
A diferencia de los derrames libres, no se desplazan
con los cambios de decúbito.
Al examinar ambas incidencias (frente y perfil) se
comprueba que se trata de una lesión extrapulmo-
nar, que forma ángulos obtusos con las paredes.
El diagnóstico se confirma mediante ECO o TC,
que demuestran su contenido líquido denso y pare-
des gruesas.
Tumores pleurales, mesotelioma y metástasis
pleurales
Introducción
La pleura puede ser afectada por neoplasias prima;
das de origen mesotelial (mesotelioma) o conectivo
(fibroma), por tumores secundarios (metástasis) o por
la invasión directa de neoplasias de origen pulmonar
(cáncer de pulmón), de la pared torácica (por ej. me;
tástasis costales, sarcomas, etc.) o neoplasias sistémicas
(linfomas).
La presencia de un derrame pleural (especialmente
si es voluminoso) en un paciente oncológico es sospe;
chosa de metástasis hasta que se demuestre lo contra-
no.
El diagnóstico diferencial entre un derrame maligno
y uno benigno depende de la punción pleural y biopsia.
El fibroma pleural (mal llamado mesotelioma be;
nigno o localizado) es un tumor benigno y muy poco
frecuente, que afecta a los adultos.
El mesotelioma (también llamado mesotelioma ma;
ligno o difuso) es una neoplasia maligna del adulto, da;
ramente vinculado con la exposición al asbesto, aunque
suele desarrollarse muchos años después.
Exámenes
RX de tórax
Suele ser el primer examen.
TC de tórax siny con contraste
La TC puede detectar un tumor pleural y diferen;
ciado del derrame, muchas veces presente.
Permite evaluar si la lesión es única o múltiple, si in;
vade tejidos adyacentes (por ej. pared torácica, columna
vertebral, etc.) y si hay metástasis.
El diagnóstico definitivo depende de la biopsia pleu-
ral, generalmente guiada por ECO o TC.
2 ! Imágenes del tórax 59
Otros exámenes
La ECO de tórax es útil para detectar las masas
pleurales y diferenciarlas de los derrames libres o tabi-
cados, pero es muy limitada para evaluar la extensión
del tumor y no permite su estadificación.
La PET/TC con glucosa marcada está indicado para
la estadificación del mesotelioma pleural y del cáncer
de pulmón. Es el método más sensible para detectar
metástasis (implantes pleurales secundarios).
Hallazgos
• Engrosamiento o masa pleural en RX y TC, acom-
pañada de derrame pleural o no.
• La TC generalmente es capaz de demostrar el ori~
gen neoplásico del derrame, al descubrir nódulos o
engrosamientos irregulares de la pleura, metástasis
pulmonares o costales (osteólisis) u otras claves diag~
nósticas.
• En el fibroma pleural, la RX y TC muestran una
masa única y periférica, de bordes nítidos y que nace
de la pleura.
• Por su aspecto pueden ser confundidos con un tu-
mor pulmonar o costaL El derrame pleural no es
frecuente.
El mesotelioma comienza como una masa localizada
y se extiende luego en forma difusa o multinodular
sobre la pleura y el pulmón. En la RX y TC se apre-
cian:
o Placas calcificadas en la pleura, altamente sospe-
chosas de asbestosis, como antecedente del meso-
telioma.
o Como diagnóstico diferencial también puede ha;
ber engrosamientos pleurales calcificados en la
tuberculosis, no vinculada con el mesotelioma.
o Engrosamiento irregular y extenso de la pleura,
con múltiples nódulos.
o El derrame pleural es frecuente. Cuando es muy
voluminoso puede ocultar el tumor en la RX.
o Invasión de las paredes del tórax y metástasis a
distancia,
Alteraciones de la movilidad y de la posición del
diafragma
Introducción
El diafragma es inervado principalmente por los
nervios frénicos, que se originan en la médula cervical y
descienden por el tórax a ambos lados del mediastino,
La parálisis y la paresia diafragmáticas pueden de-
berse a causas que se ubican por encima, a nivel o por
debajo del diafragnu (por ej. lesiones de la médula cer;
vical y de los nervios frénicos, fármacos, procesos infla;
matorios vecinos como pleuritis, peritonitis, abscesos
subfrénícos, etc.).
60 Manual de Diagnóstico por Imágenes
El diafragma también puede ser retraído (por ej.
atelectasia, fibrotórax) o desplazado (por ej. enfise-
ma, derrame) por diversas patologías pulmonares y
abdominales (por ej. hepatomegalia, ascitis, tumo-
res, etc.).
Exámenes
RX de tórax
Es el examen inicial. En muchos casos permite con--
firmar la diferencia de altura de ambos hemidiafrag-
mas y presumir la causa (atelectasia, masa mediastinaL
absceso subfrénico, etc.).
Si no se dispone de radioscopia se puede recurrir a
RX en inspiración y espiración, para demostrar los mo-
vimientos del diafragma, o a la ECO.
Radioscopia de tórax
El examen dinámico con radioscopia y televisión
confirma la parálisis o paresia diafragmática. Ayuda a
diferenciarla de otras causas de aparente elevación del
diafragma.
En la mayoría de los casos requiere movilizar al en-
fermo.
ECO de tórax y abdomen
Es el examen de elección. Se puede hacer en la cama
del paciente, sin movilizarlo y sin radiaciones. Permite
evaluar dinámicamente el diafragma y descubrir pato-
logía vecina, no visible en las RX simples (por ej. derra-
me subpulmonar, absceso subfrénico, etc.),
También se identifican otras causas de desplaza--
miento del diafragma (por ej. colecciones líquidas, he-
patomegalia, tumores, quistes, etc.),
No brinda información sobre el pulmón, pero puede
obtenerse de la RX de tórax.
Otros exámenes
La TC de tórax y abdomen sin y con contraste se em-
plea después de la ECO, para confirmar y caracterizar
patología torácica o abdominal.
La RM solo se utilizaría como examen alternativo
a la TC (por ej. embarazadas, reacciones adversas al
iodo, etc.).
Hallazgos
• En las RX de tórax se observa el ascenso del hemi-
diafragma. Con frecuencia se producen áreas de hi-
poventilación y atelectasia en las bases pulmonares.
• En la radioscopia y ECO el hemidiafragma afectado
se encuentra elevado y no se desplaza o lo hace muy
escasamente (menos de un espacio intercostal) du-
rante la respiración.
• En algunos casos se observa un movimiento pata-
11
dojal en "sube y baja durante la inspiración el lado
( Si quedan dudas, bajo radioscopia se pueden intro-
enfermo asciende pasivamente mientras que el he-
midiafragma sano desciende con normalidad),
Además de las parálisis y paresias existen otras cau-
sas de deformación y de elevación de los diafragmas
bastante comunes, como por ejemplo las lobulaciones,
eventraciones y hernias.
Lobulaciones, eventraciones y hernias
diafragmáticas
Lobulaciones y eventraciones
Con cierta frecuencia en las RX y las TC de tórax,
las cúpulas del diafragma presentan pequeñas protube--
rancias u ondulaciones que corresponden a lobulacio--
nes o digitaciones musculares diafragmáticas, sin valor
patológico.
Las eventraciones del diafragma son muy comunes,
sobre todo en personas mayores, y tampoco tienen ma-
yor trascendencia clínica, Corresponden a sectores dé-
biles del diafragma con pocas fibras musculares,
En las RX de tórax forman abombamientos de la
curva diafragmática, que pueden hacer pensar en un
tumor o quiste hepático, Si existen dudas, la ECO de--
muestra que por debajo del diafragma solamente hay
contenido abdominal normal.
Hernias diafragmáticas
Pueden ser congénitas o adquiridas, A diferencia de
las eventraciones, en las hernias existe un orificio o so-
lución de continuidad en el diafragma que permite el
pasaje de vísceras abdominales hacia el tórax,
Entre las hernias congénitas, la más frecuente es la
que se ubica en el sector posterolateral del diafragma
(hernia de Bochdalek).
El diagnóstico prenatal se realiza con la ECO duran-
te el embarazo.
Las de gran volumen pueden causar una dificultad
respiratoria aguda en el recién nacido, producen hipo-
plasia pulmonar y son quirúrgicas,
• En los bebés las RX de tórax pueden mostrar imá-
genes aéreas, líquidas o mixtas en la base del tórax,
de acuerdo con el contenido de la hernia (por ej. asas
intestinales, vísceras sólidas, etc.).
• En caso de dudas, está indicada la ECO.
Las hernias adquiridas son causadas por traumatis-
mos cerrados o abiertos del tórax y del abdomen o por
lesiones quirúrgicas del diafragma.
Son más frecuentes del lado izquierdo. A la derecha
el hígado actúa como una barrera, bloqueando el pasaje
de las vísceras abdominales hacia el tórax.
• Las RX suelen mostrar ascenso y borrosidad del
diafragma y derrame pleural. Puede observarse el
1
signo del "escalón' o "joroba" en la zona de ruptura.
• El pasaje de vísceras huecas produce imágenes en
11
"pompas de jabón" o "grandes burbujas y el de vísce--
11
ras sólidas simula "masas o "condensaciones" dentro
del tórax.
ducir pequeñas cantidades de aire o contraste diluido
para teñir las vísceras huecas y demostrar si han pa-
sado al tórax a través de solución de continuidad del
diafragma,
También se puede recurrir a la ECO o la TC. Se ob;
11
serva por ejemplo la aparente "ausencia del estómago o

del bazo por debajo del diafragma izquierdo, debida a
su ascenso hacia el tórax.
1 Traumatismos del tórax
Trauma torácico y paciente politraumatizado
Introducción
La mayoría de los traumatismos del tórax están vin-
culados con accidentes graves, especialmente automo-
vilísticos. Por lo común son traumas cerrados.
Las lesiones abiertas o penetrantes (objetos punzan,..
tes, heridas de bala, etc.) también son frecuentes.
En general se trata de pacientes politraumatizados,
con lesiones en múltiples regiones del cuerpo, cuyo ma-
nejo exige entrenamiento y gran cuidado.
Al realizar los exámenes (RX, TC, etc.) se debe mo-
ver al paciente con mucha prudencia, para evitar em,..
peorar lesiones raquimedulares.
En los traumatismos graves y en especial en los poli-
traumatizados se recurre directamente a la TC de crá,..
neo, cuello, tórax, abdomen y pelvis, que con rapidez
permite descubrir lesiones vitales, muchas veces ocul-
tas al examen físico y radiológico simple.
Exámenes
FV( de tórax
Es el examen inicial en los pacientes estables. Si se
trata de una herida de bala, debe incluirse también el
cuello y el abdomen porque los proyectiles pueden se-
guir cualquier trayecto dentro del cuerpo.
TC de tórax sin y con contraste (solo tórax) y TC de cabeza,
cuello, tórax, abdomen y pelvis sin y con contraste
(po/itrauma)
Es el examen de elección en el paciente inestable y el
politraumatizado. Por su velocidad y amplia cobertura
permite evaluar pulmones, mediastino y paredes torá-
cicas, así como otras regiones anatómicas,
Si se sospechan lesiones vasculares, es necesario el
contraste iodado endovenoso,
ECO de tórax y abdomen
En la sala de emergencias o en el quirófano permite de-
tectar rápidamente derrame pleural y colecciones líquidas
intraabdominales (sangrado o perforación intestinal),
Hallazgos
Lesiones de las paredes torácicas y del diafragma
Si bien las fracturas costales son bastante frecuentes,
la mayor preoi:upación debe estar dirigida a demostrar
lesiones en las vísceras subyacentes.
• Las fracturas de la parrilla costal que cubre los hipo-
condrios debe alertar sobre heridas del hígado, bazo
u otras vísceras del abdomen superior.
• Las fracturas de la 11 ª y 12ª costillas hacen sospe-
char lesiones renales.
2 I Imágenes del tórax 61
• Las fracturas de la ia y 2ª costillas y clavícula pue-
den afectar a la aorta o sus ramas, a la tráquea y al
esófago.
Es común que las fracturas pequeñas y sin despla-
zamiento pasen desapercibidas en las RX de tórax. A
veces se descubren tardíamente cuando forman callo
óseo.
Las fracturas múltiples pueden producir un tórax
con paredes inestables y movimientos paradojales (co-
lapso de la pared durante la inspiración).
Las fracturas del esternón pueden causar lesiones
del mediastino, pericardio y corazón, Se confirman
mediante RX de tórax de perfil y TC.
Las hernias traumáticas del diafragma han sido tra-
tadas en el apartado anterior.
Lesiones de la pleura
Las dos complicaciones para tener en cuenta en las
lesiones pleurales son el neumotórax y el hemotórax.
El neumotórax puede producirse por el ingreso de
aire a la cavidad pleural desde el exterior (traumas
abiertos o penetrantes) o desde el interior (por lesiones
del pulmón, del árbol traqueobronquial o del esófago),
• Los neumotórax pueden pasar desapercibidos en las
RX de tórax en decúbito dorsal.
• La presencia de una banda radiolúcida entre el pul-
món y el mediastino o el diafragma son signos para
tener en cuenta, ya que con el paciente acostado el
aire se colecciona primero allí.
• Cuando la colección aérea es mayor se observan los
signos clásicos,
• Los neumotórax a tensión provocan el colapso del
pulmón hacia el hilio y el desplazamiento del me-
diastino hacia el otro lado. Deben ser drenados rá-
pidamente.
• La TC permite descubrir neumotórax pequeños.
Como los cortes tomográficos se realizan con el pa-
ciente acostado, los pequeños neumotórax se obser-
van como una semiluna con densidad aérea que se
ubica entre la pared torácica anterior y el pulmón.
Cuando los neumotórax son más grandes se extien~
den, rodeando al pulmón,
Los hemotórax se deben a traumatismos que lesio-
nan a las paredes torácicas, los pulmones o al aparato
cardiovascular. Los exámenes por imágenes solo mues-
tran un derrame pleural. El diagnóstico del contenido
hemático depende de la punción pleural.
Lesiones de las vías aéreas y los pulmones
En su mayoría, las lesiones de las vías aéreas se pro-
ducen en la vecindad de la carina o en el origen del
bronquio fuente.
Las RX y la TC suelen mostrar signos indirectos
como neumomediastino, neumotórax y colapso pul-
monar.
Un neumotórax que no mejora con el dren::tje pleural
hace sospechar una rotura o una fístula bronquial.
62 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Las lesiones pulmonares pueden ocurrir tanto en los
traumatismos abiertos como en los cerrados. "La au; ·
sencia de fracturas costales no descarta el compromiso
pulmonar".
Hay dos tipos de lesiones pulmonares:
• Las contusiones, que solo producen áreas de edema
y hemorragia.
• Las laceraciones, en las que el pulmón sufre una so-
lución de continuidad o desgarro, con la formación
de un hematoma en la cavidad.
En las RX, los focos de contusión y laceración apa-
recen como "opacidades alveolares", únicas o múltiples,
de bordes borrosos.
En la evolución los focos contusos se resuelven en
pocos días, mientras que los hematomas permanecen
mucho tiempo (semanas o meses) y pueden transfor;
marse en cavidades de paredes finas (neumatoceles o
seudoquistes postraumáticos).
La TC es muy superior al examen radiológico sim--
ple para el diagnóstico de las lesiones pulmonares y sus
complicaciones.
Lesiones del mediastino
Los traumatismos cerrados o abiertos que afectan al
mediastino siempre deben ser considerados como muy
graves y potencialmente mortales, porque pueden in;
volucrar a la tráquea, los bronquios, el esófago y sobre
todo al corazón y los grandes vasos.
El examen clínico y radiológico simple son poco con;
fiables y es necesario recurrir a la TC, la angiografía u
otros métodos para establecer el diagnóstico.
Las roturas del esófago permiten el pasaje de aire y
contenido esofágico hacia el mediastino y hacia la cavi;
dad pleural.
• En las RX de tórax pueden observarse signos indi;
rectos como neumomediastino, enfisema subcutá;
neo e hidroneumotórax del lado izquierdo.
• Con frecuencia la perforación del esófago es seguida
por una mediastinitis muy grave, En estos casos la
TC muestra burbujas aéreas, aumento de la densi;
dad del tejido adiposo y colecciones líquidas,
• Para demostrar la perforación puede utilizarse el
esofagograma bajo radioscopia, empleando con;
traste iodado hidrosoluble diluido, No se utiliza
bario porque puede causar granulomas inflama;
torios,
Lesiones del corazón y de los grandes vasos
Las heridas del corazón pueden provocar rápida-
mente la muerte, en especial si se produce un tapona-
miento cardíaco por el volcado brusco de sangre hacia
la cavidad pericárdica.
• Las RX simples solo muestran un aumento de ta-
maño de la silueta cardíaca, aunque este signo es
altamente sospechoso en un paciente joven con un
trauma torácico.
• La ecocardiografía y la TC permiten un diagnóstico
precoz del derrame pericárdico.
En algunos pacientes pueden desarrollarse· seudoa-
neurism;::is del corazón o de la aorta que se producen
por debilitamiento de la pared en la zona del trauma.
Se diagnostican mediante ecocardiografía o RM.
Las lesiones de los grandes vasos (aorta, arteria pul-
monar, vena cava y sus ramas) son causadas por trau--
matismos torácicos y cirugía.
Los exámenes por imágenes muestran signos de he-
morragia en el mediastino. En las RX de tórax se ob-
serva ensanchamiento progresivo y borrosidad de los
contornos, debido a la colección hemática.
Las lesiones de la aorta tienen un alto índice de
mortalidad. Por lo general producen derrame pleural
izquierdo y desviación de la tráquea o de la sonda naso--
gástrica hacia la derecha.
Si el estado del paciente lo permite, el diagnóstico
se confirma con TC, que muestra la imagen densa del
hematoma que contrasta con el tejido graso del me-
diastino (hipodenso). Con ayuda del contraste iodado
EV pueden descubrirse lesiones vasculares subyacentes
(por ej. laceraciones traumáticas, aneurismas, etc.).
En los pacientes más graves y hemodinámicamente
inestables se recurre en forma directa a la angiografía
por cateterismo o la cirugía.

~, Reseña anatómica
Corazón
En un corte transversal del tórax -tal como se ob-
serva con ECO, TC o RM- se pueden apreciar las 4
cavidades cardíacas:
• El ventrículo izquierdo (VI) es lateral y forma el
borde izquierdo del corazón.
• El ventrículo derecho (VD) en realidad es antero-
medial y forma el borde anterior.
• La aurícula derecha (AD) es lateral y forma el borde
derecho.
• La aurícula izquierda (AI) en realidad es posterome-
dial y forma el borde posterior. Se encuentra en un
plano superior respecto de las restantes cavidades y
en condiciones normales no alcanza al diafragma.
El llamado "corazón izquierdo" por el que circula la
sangre oxigenada está formado por la Al, el VI y las
válvulas mitral y aórtica,
El llamado "corazón derecho" que conduce la sangre
no oxigenada, está constituido por la AD, el VD y las
válvulas tricúspide y pulmonar.
Figura 3.1 Resonancia cardíaca. Imagen de Jlcuatro cavidades". 1)
El VI es izquierdo, 2) la Al es posterior, 3) el VD es anterior, 4) la AD
es derecha. E: esternón; Ao: aorta descendente.
Imágenes cardiovasculares
Material suplementario 3
En los exámenes con ECO, TC y RM del corazón se
11
utilizan los términos "eje largo "eje corto" y "4 cáma-
,
ras" (Figura 3.1):
1111 Los cortes sobre el eje largo son sagitales y siguen el
eje mayor o longitudinal del corazón. Muestran sobre
todo el VI, la válvula aórtica y la aorta ascendente,
• Los cortes sobre el eje corto son coronales
(perpendiculares al eje largo), Permiten ver ambos
ventrículos y válvulas.
• Los cortes en el plano de 4 cámaras son transversa-
les. Sirven para ver simultáneamente las cuatro cavi-
dades cardíacas.
El pedículo vascular está formado de derecha a iz-
quierda por la vena cava superior (VCS), la aorta ascen-
dente y la arteria pulmonar (AP). La aorta nace central
y luego se dirige hacia la izquierda,
Las paredes del corazón están formadas por el endo-
cardio, el miocardio y el pericardio,
• El endocardio es una lámina muy delgada, que solo
se aprecia en las imágenes cuando esta engrosado
(por ej. endocarditis bacteriana, fibraelastosis endo-
míocárdica).
• El miocardio normalmente tiene mayor grosor en el
VI que en el VD,
• El pericardio cubre todo el corazón y se refleja a nivel
del origen de los grandes vasos (VCS, aorta y arteria
pulmonar), Tiene una hoja parietal y una visceral.
En condiciones patológicas las imágenes pueden
mostrar su engrosamiento, derrame pericárdico y
calcificaciones,
El corazón esta irrigado por las arterias coronarias;
• La coronaría izquierda es "la arteria de las caras an-
terior y lateral izquierda del corazón" y tiene dos ra-
mas principales:
◊ La descendente anterior (que recorre el surco ínter-
ventricular anterior) irriga el tabique interventricu-
lar y la cara anterior de ambos ventrículos,
◊ La circunfleja (que recorre el surco auriculoventricu-
lar izquierdo) irriga toda la cara lateral del VL
• La coronaria derecha es "la arteria de las caras basal
y posterior del corazón",
• Hay numerosas variantes anatómicas.
64 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Silueta cardíaca en la RX de tórax
En la RX de tórax de frente la silueta cardiovascular
estar formada por dos arcos a la derecha y tres a la iz-
quierda (Figura 3.2).
A la derecha el arco inferior corresponde a la AD y el
superior a la ves (más que un arco es una línea):
• Por encima de la ves por lo general es visible una
imagen lineal o ligeramente curva formada por el
tronco venoso braquiocefálico derecho,
• Las arterias y las venas pulmonares del hilio de-
recho cruzan de manera horizontal al origen de la
ves.
• La vena cava inferior (VeI) a veces es visible en el
ángulo formado por el corazón y el diafragma (án-
gulo cardiofrénico derecho), formando una pequeña
línea adicional.
Los tres arcos del lado izquierdo están formados de
abajo hacia arriba por el VI, el tronco de la arteria pul-
monar y el botón aórtico.
• El arco inferior es el más pronunciado y corresponde
solo al VL
• El arco medio normalmente puede ser algo convexo,
recto o incluso cóncavo y está formado por el tronco
de la arteria pulmonar.
□ En general es más convexo en los niños y menos
en los adultos.
□ En condiciones patológicas (por ej. hipertensión
pulmonar) puede hacerse muy prominente,
• Los vasos del hilio pulmonar izquierdo (que normal-
mente es más alto que el derecho) se superponen de
manera parcial al origen de la AP.
• El botón aórtico es convexo y corresponde al sector
más posterior del cayado, por encima de la aorta des-
cendente.
Figura 3.2 Silueta cardíaca. A RX de tórax frente. 1) Ventrículo izquierdo, 2) arco pulmonar, 3) botón aórtico, 4) aurícula derecha, 5)
VCS, 6) tráquea. B RX de tórax perfil. 1) Ventrículo derecho, 2) tronco de la arteria pulmonar, 3) aurícula izquieda, 4) VCI, 5) cayado
aórtico, 6) tráquea.
En pacientes obesos suelen observase almohadillas
adiposas que ocupan uno o ambos ángulos cardiofréni-
cos, No deben ser confundidas con patología cardíaca
o mediastinaL
En la RX de perfil la silueta cardiovascular está for-
mada por dos arcos anteriores y dos posteriores:
• En el borde anterior, el arco inferior corresponde al
VD y al origen de la AP (formando un solo arco)
y el arco superior está formado por la aorta ascen-
dente, que se superpone parcialmente a la arteria
pulmonar.
• El VD contacta con la pared torácica anterior (re-
gión esternal).
• En el borde posterior, un pequeño arco inferior co-
rresponde a la ver (forma una línea corta, a veces no
muy visible) superpuesta al llamado "talón del VI" y
el arco superior mucho más grande corresponde a la
AI (que es posteromedia):
□ La AI contacta con la cara anterior del esófago.
□ Tradicionalmente en radiología se empleaba el
relleno contrastado del esófago para demostrar el
aumento de tamaño de la AL En la actualidad se
utiliza la ecocardiografía, que es más precisa.
□ El talón del VI aumenta de tamaño en condicio-
nes patológicas.
El cayado de la aorta cruza el mediastino de adelante
hacia atrás y de derecha a izquierda. Al llegar al me-
diastino posterior se acoda y da origen a la aorta des-
cendente.
La AP se divide en las arterias pulmonares derecha
e izquierda, que junto con las venas forman los hilios
pulmonares:
• Las arterias pulmonares se subdividen en ramas
ascendentes y descendentes que corren en sentido

vertical. Luego se dividen en las ramas lobares y seg~
mentarias.
• Las venas pulmonares (dos derechas y dos izquier-
das) corren en sentido horizontal hacia los hilios, en
búsqueda de la Al, donde desembocan.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Introducción
La patología cardiovascular en general y la enferme~
dad coronaria en particular están entre las principales
causas de muerte y discapacidad.
Además de la clínica y otros métodos comple-
mentarios (por ej. electrocardiograma, pruebas de
esfuerzo, laboratorio) las imágenes tienen un rol
creciente en la evaluación del paciente con patología
cardiovascular.
En el pasado solo se contaba con métodos invasi-
vos como el cateterismo cardiovascular para estudiar
el corazón, los grandes vasos y las arterias coronarias,
Actualmente, el desarrollo de los métodos no invasivos
como la ecocardiografía, la medicina nuclear, la RM
cardíaca y la TC cardíaca, permite evaluar la mayoría
de las patologías de manera incruenta, con alta sensibi-
lidad y especificidad,
Los objetivos de las imágenes son múltiples e inclu-
yen:
• Confirmar el diagnóstico.
• Evaluar la anatomía y función del corazón y de los
grandes vasos,
• Ayudar a valorar el riesgo cardiovascular.
• Identificar complicaciones (por ej. trombosis, placas
ulceradas, roturas y disecciones de aneurismas, en-
docarditis).
• Diferenciar rápidamente en la sala de emergen-
cias a los pacientes con dolor torácico de origen
cardiovascular o de otro origen.
• Efectuar el seguimiento, luego del tratamiento clíni-
co o quirúrgico.
• Guiar los procedimientos intervencionistas
endovasculares,
En general, la ecocardiografía es el primer examen
en la mayoría de las patologías cardíacas.
El cateterismo va quedando reservado para diagnós~
ticos más complejos y sobre todo para el tratamiento
intervencionista (por ej. dilatación con balón, stent,
etc.).
Las llamadas "cardioimágenes" son una subespecia-
lidad en sí m)sma, que requiere de una extensa forma-
ción. Nos limitaremos a los aspectos que debe conocer
un médico general.
RX simple de tórax
Las radiografías de tórax de frente y de perfil habi-
tualmente inician el examen del tórax y en consecuen-
cia el del corazón.
3 I Imágenes car•díovasculares 65
La RX simple tiene baja sensibilidad y especificidad.
respecto de los restantes métodos (ECO, TC, etc.), sin
embargo es bien aceptada por los pacientes y médicos
por ser un examen no invasivo, de bajo costo y amplia-
mente disponible. Deben tenerse en cuenta sus aportes
y sus limitaciones:
• Todo médico debe saber interpretar las RX de tórax
y al mismo tiempo ser consciente de las limitaciones
del método.
• Ofrece una visión panorámica del tórax, incluidos el
corazón y los grandes vasos.
• En las RX solo se reconocen los contornos o "silueta
cardíaca". No es posible observar el interior del cora-
zón o del mediastino.
De todas maneras, la RX puede ser suficiente para
mostrar el agrandamiento del corazón o de alguna de
sus cavidades, derrames pericárdicos de cierto volu-
men, calcificaciones valvulares, calcificaciones corona-
rias y aórticas, etc.
Permite evaluar al mismo tiempo al pulmón en bus-
ca de patologías relacionadas (por ej. edema pulmonar
y derrame pleural asociados a insuficiencia cardíaca,
enfisema e hipertensión pulmonar).
Es importante recordar que la "normalidad de la si-
lueta cardíaca" no excluye patología (por ej. enfermedad
coronaria grave, arritmias, hipertensión pulmonar).
Ecocardiografía
La ecocardiografía es el examen de elección y el más
empleado para evaluar el corazón;
• Es un estudio no invasivo, no utiliza radiaciones, se
puede hacer al lado de la cama del enfermo y repetir-
lo cuantas veces sea necesario.
• Proporciona un examen detallado y dinámico (en
"tiempo real").
• Permite evaluar tanto las paredes ventriculares como
las válvulas, el pericardio y los vasos principales.
Con el Doppler se puede cuantificar el volumen, la
velocidad y otras características del flujo sanguíneo car-
díaco, arterial y venoso.
La ECO durante ejercicio o estrés farmacológico
(ECO estrés) sirve para demostrar anormalidades en
el movimiento de la pared ventricular y la viabilidad
miocárdica. Es más rápido, económico y accesible que
el SPECT, aunque no superior.
La más utilizada es la ecocardiografía transtorácica
o convencional, apoyando el transductor sobre el tórax
y utilizando los espacios intercostales como "ventanas
para el ultrasonido".
Los avances tecnológicos han mejorado notablemen-
te la calidad de las imágenes ecográficas y es posible
obtener registros tridimensionales (30) que ayudan a
evaluar, por ejemplo, las alteraciones valvulares.
La ecocardíografía transesofágica se realiza colocan;
do una sonda a través del esófago para estar lo más cer;
ca posible del corazón y mejorar así la visión de las vál;
vulas y otras estructuras. Se utiliza como complemento
66 Manual de Diagnóstico por Imágenes
de la ECO convencional, que puede tener limitaciones
(por ej. válvulas cardíacas, pacientes obesos1 EPOC
operados, etc.).
La ECO también se emplea para evaluar el grosor de
la capa miointimal de las arterias carótidas, que permi-
ten estimar el riesgo de enfermedad aterosclerótica y
cardiovas cular.
El ECO Doppler es el primer examen a indicar para
estudiar las arterias de cuello, tronco y miembros (es-
tenosis, obstrucciones, etc.), así como para evaluar las
enfermedades venosas (trombosis, várices, etc.).
Medicina nuclear (cámara gamma y SPECT)
La MN tiene un rol muy importante en el examen
funcional del corazón, de manera no invasiva. Permite
evaluar la perfusión coronaria del miocardio, su viabi-
lidad y la función ventricular en reposo y esfuerzo (con
ejetcicio y estrés farmacológico con dobutamina).
1
Se utiliza el 'gating cardíaco" para sincronizar los re-
gistros con los latidos cardíacos.
Actualmente se prefiere al sestamibi marcado con
Tecnecio-99 y el examen se realiza con SPECT (Single
Photon Ernission Cornputed Tomography), que es una
cámara gamma con cortes tomográficos y mejor reso-
lución.
El SPECT es considerado superior al ECO estrés,
aunque utiliza radiaciones, lleva más tiempo y costo.
Sin embargo, conviene tener en cuenta que un defecto
de perfusión en reposo puede indicar tanto un infarto
actual como la secuela de un infarto previo.
Las principales indicaciones de la MN son:
• Evaluar al paciente con dolor precordial o equivalen-
te isquémico, elevación de enzimas cardíacas, signos
en ECG, etc., en busca de defectos de perfusión e
infarto.
• Estudiar pacientes con ergometría anormal o dudosa.
• Evaluar la repercusión funcional de estenosis coro-
narias vistas por TC o angiografía.
• Evaluar la viabilidad miocárdica en pacientes con
disfunción del ventrículo izquierdo.
• Examen posinfarto de 111.iocardio o síndrome coi;o-
nario agudo.
• Control luego de hy-pass o stent.
Se están utilizando cada vez más las "imágenes hí-
bridas" en las que se superponen los datos del SPECT
(evaluación funcional) con la TC (evaluación anatómi-
ca) con equipos SPECT/TC o fusión mediante soft-
ware. También se emplea la fusión de PET con TC.
El examen PET se utiliza excepcionalmente para
evaluar la viabilidad, pero solo en casos muy complejos,
cuando hay dudas luego de ECO, SPECT y RM, que son
los métodos más empleados y suficientes en la mayoría.
Tomografía computarizada
La TC cardíaca requiere de equipos multidetectores
de alta velocidad y con cortes sincronizados con el rit-
mo cardíaco (gating).
Los exámenes sin y con contraste iodado EV per-
miten estudiar el corazón, las arterias coronarias, las
arterias y las venas centrales y periféricas.
La TC está indicada especialmente en los trauma-
tismos del tórax, aneurismas, enfermedad coronaria y
tumores.
El desarrollo de la angio-TC coronaria o coro-
nariografía por TC ha constituido un gran avance,
permitiendo el examen no invasivo de los vasos co-
ronarios, que antes solo era posible mediante el ca-
teterismo.
• El examen se realiza con contraste iodado EV para
evaluar la luz coronaria en busca de estenosis.
• Es necesario utilizar betabloqueantes a fin de man-
tener· la frecuencia cardíaca sin superar los 60-65
latidos por minuto, para evitar que el movimiento
cardíaco degrade la calidad de las imágenes.
• Si bien tiene limitaciones, es un método de alta sen-
sibilidad que resulta confiable por su alto valor pre-
dictivo negativo. Cuando es normal prácticamente
descarta estenosis coronaria.
• Facilita la selección de los pacientes para la co-
ronariografía por cateterismo y probable terapia
endovascular (por ej. fibrinólisís, dilatación con ba--
lón, colocación de stent).
La TC cardíaca con cuantificación del calcio corona-
rio (calcium scoring), tiene algunas indicaciones y no es
necesario el contraste iodado.
• La cantidad de calcio coronario es predictiva de fu-
turos eventos coronarios. Su utilidad es limitada.
Cuando el test es positivo indica que hay ateroscle-
rosis, pero no siempre hay estenosis.
• Cuando hay pocas o ninguna calcificación coronaria
el test tiene alto valor predictivo negativo para lesio-
nes obstructivas.
En las salas de emergencia se está utilizando cada
11
vez más la TC para "triple descarte (triple rnle oitt) en
los pacientes adultos con dolor torácico importante,
• La TC se realiza con contraste iodado EV.
• Permite confirmar o descartar tres causas importan-
tes de dolor agudo:
o Estenosis coronaria,
o Aneurisma de aorta (incluyendo disección).
o Tromboembolismo pulmonar.
• También puede. demostrar una voluminosa hernia
gástrica hiatal complicada, que a veces simula un do-
lor cardíaco u otras causas de dolor (por ej. derrame
pericárdico, pleuritis y derrame, neumonía, fractu-
ras).
La angio-TC con contraste es un método muy útil
para estudiar prácticamente cualquier vaso del cuerpo.
Se emplea para la búsqueda de estenosis, aneurismas,
disecciones y otras alteraciones en cráneo, cuello, tórax,
abdomen} pelvis y miembros.
La angío-TC pulmonar con contraste es el método
de elección para diagnosticar y evaluar la extensión del
tromboembolismo pulmonar.

Resonancia magnética
La RM cardíaca se realiza con bobinas especiales y
monitoreo que sincroniza los registros con los latidos
del corazón (gating cardíaco); permite obtener imáge-
nes sin artefactos por movimientos en determinada
fase del ciclo cardíaco.
Luego de la ECO, la RM cardíaca es el método no
invasivo más completo para estudiar el corazón y per-
mite además evaluar los grandes vasos y el mediasti-
no.
La RM cardíaca está indicada para estudiar las
paredes ventriculares y su función (por ej. movilidad
miocárdica, grosor de la pared ventricular, fibrosis,
secuelas de infarto, seudoaneurismas y aneurismas
ventriculares, etc.) de manera dinámica. También se la
emplea cada vez más para estudiar la perfusión y via-
bilidad miocárdica en pacientes con sospecha o ante-
cedentes de cardiopatía isquémica. Otras indicaciones
incluyen las enfermedades valvulares, miocardiopatías,
patología del pericardio, tumores cardíacos y cardiopa-
tías congénitas.
En el examen dinámico con RM cardíaca, el dete-
rioro de la contracción ventricular luego del estrés far-
macológico (dobutamina) confirma la presencia de en-
fermedad coronaria hemodinámicamente significativa.
El examen de perfusión y viabilidad se inicia con la
medicina nuclear y la ecocardiografía, pero en casos
complejos la RM puede ser útil.
El examen de la perfusión con RM se realiza luego
de inyectar gadolinio por vía EV, en reposo y estrés far-
macológico (adenosina). Las áreas que no se tiñen luego
de la inyección del contraste están mal perfundidas y
corresponden a zonas de isquemia o infarto. En cam-
bio, en los registros tardíos se "lava" el gadolinio de los
tejidos normales y se acumula en las áreas de necrosis y
fibrosis-cicatriz posinfarto.
Es necesario recordar que la RM está contraindica-
da en pacientes con marcapasos por la posibilidad de
interferencia con el campo magnético.
La presencia de stent coronario o válvulas cardíacas
no son una contraindicación con equipos de hasta 1,5
Tesla (1,5 T). Los stents, por su malla metálica, produ-
cen artefactos en TC y RM.
Angiografía por cateterismo
La angiografía por cateterismo es el método más
sensible para el estudio de las arterias y las venas, inclu-
yendo los vasos coronarios. Es moderadamente invasi-
va, aunque la tecnología actual ha reducido al mínimo
la morbilida4 )' la mortalidad.
Incluso co'ff el desarrollo de los métodos más mo-
dernos, la coronariografía por cateterismo aún es el
método de referencia (gold standard) para evaluar la
enfermedad coronaria. Se realiza con el siguiente pro-
cedimiento:
• Como vía de acceso por lo general se utiliza la arteria
femoral o como alternativa la humeral.
3 l lmágenes cardiovasculares 67
• Bajo guía de la radioscopia el operador lleva la punta
del catéter a la arteria de interés.
• En la luz vascular se inyecta contraste iodado, prefe-
rentemente no iónico y de baja osmolaridad.
• Se utilizan diversas incidencias para poder observar
desde varios ángulos las arterias coronarias y sus ra-
mas principales.
• También se evalúa el VI (ventriculograma), tenien-
do en cuenta varios parámetros (por movilidad de
las paredes, fracción de eyección, etc.).
• Las complicaciones de la coronariografía y de las
angiografías por cateterismo en general incluyen:
hematoma e infección en el sitio de punción, va-
soespasmo transitorio, arritmias, reacción vaso-
vagal, reacciones adversas al medio de contraste,
muy raramente infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular.
Además de confirmar el diagnóstico, la angiografía
permite tratar la mayoría de las patologías mediante
las terapias endovasculares que incluyen la angioplastia
con balón, la trombolísis endovascular, la colocación de
stent y endoprótesis, entre otras técnicas.
La posibilidad de estudiar en forma no invasiva las
arterias y las venas mediante el ECO Doppler, la angio;
TC y la angio-RM ha permitido mejorar la selección de
los pacientes para los exámenes diagnósticos y procedi-
mientos intervencionistas mediante cateterismo.
1 Tamaño cardíaco. Cardiomegalia
Diámetro transverso cardíaco normal y patológico
En un adulto normal, en una telerradiografía de
tórax en incidencia pastero-anterior con el paciente
de pie, el corazón ocupa aproximadamente un tercio
del ancho del tórax; el resto corresponde a los pul-
mones.
Desde un punto de vista práctico, se considera como
límite superior de la normalidad cuando el diámetro
transverso cardíaco no supeta el 50% del diámetro in-
terno del tórax en niños, adolescentes y adultos. Sin
embargo, en los neonatos y lactantes el corazón pue~
de ocupar hasta el 60% del tórax. Normalmente a esta
edad el tamaño del corazón, el hígado y otros órganos,
es en proporción, mayor que en el resto de la vida.
En los niños hasta alrededor de los 5 años, la super~
1
posición del corazón y del timo ("silueta cardiodmica.' )
puede dificultar la evaluación del tamaño cardíaco.
Si el paciente está acostado (por ej. en la sala de
emergencias, cuidados intensivos) el diafragma se ele~
va, el eje del corazón se hace más horizontal y aumenta
el tamaño de la silueta cardíaca, aunque sea normaL
Por otra parte, la RX se obtiene a una distancia menor
(no es telerradiografía), lo que también colabora para
incrementar el diámetro cardíaco,
Por este motivo, siempre se debe ser cuidadoso
al juzgar el tamaño cardíaco en las RX de tórax de
68 Manual de Diagnóstico por Imágenes
pacientes con elevación del diafragma (por ej. decúbito
dorsal, ascitis, paresia diafragmática, embarazo, etc.).
Índice cardiotorácico
El índice o relación cardiotorácica es una forma sen-
cilla, aunque imperfecta, de evaluar el tamaño cardíaco
en una telerradiografía de tórax de frente de pie.
Conviene recordar que el índice cardiotorácico es
útil pero limitado. La medición más certera se logra
con la ecocardiografía y usando tablas de peso y talla.
II
El diámetro transverso cardíaco" se obtiene trazan-
do dos líneas horizontales que unan los puntos más la-
terales del corazón de cada lado, es decir el borde más
saliente de la Al y el más saliente del VI. La suma de
ambas indica el ancho máximo de corazón (Figura 3.3).
El "diámetro interno torácico" se obtiene trazando
una línea horizontal que una el borde interno de las
costillas a cada lado, a nivel del ancho máximo de la
caja costal, es decir en sus puntos más alejados.
El diámetro transverso cardíaco se divide por el diá-
metro interno torácico y se obtiene el índice cardioto-
rácico. El índice debe ser menor de 0,50, es decir menos
que la mitad (50%) del ancho del tórax. Por encima se
considera cardiomegalia, salvo en el neonato.
Por ejemplo, si el corazón mide 26 cm y el tórax mide
40 cm: 26/40 = 0,65 es el índice cardiotorácico, que es pa-
tológico (supera 0,50 o 50%) e indica cardiomegalia. Para
transformar el índice o ratio en un porcentaje basta con
multiplicarlo por 100 (en el ejemplo 0,65 x 100 = 65%).
Variantes anatómicas
A fin de evitar errores, el médico debe conocer las
numerosas variantes que pueden simular patología.
Estas variantes normales del tamaño cardíaco se vincu-
lan con edad, sexo, peso, talla, hábito corporal y defor-
maciones del tórax:
Figura 3.3 Índice cardiotorácico. RX de tórax frente. Cardiomegalia
con índice cardiotorácico aumentado.
• En neonatos y lactantes, como ya lo hemos visto, el
corazón normal es proporcionalmente más grande.
• Las mujeres tienen menor tamaño cardíaco que los
hombres, por su menor peso y talla.
• En individuos pícnicos y obesos se eleva el diafragma
y el eje cardíaco se hace más horizontal, lo que simu-
la cardiomegalia.
• En los obesos las almohadillas adiposas son comu-
nes y ocupan los ángulos cardiofrénicos de uno o
ambos lados. No deben ser confundidos con pato-
logía cardíaca.
• En los longilíneos el diafragma tiende a descender,
el eje cardíaco se hace más vertical y disminuye el
11
diámetro cardíaco, que adopta la forma de gotá'.
También en los enfisematosos el corazón adopta
rorma
L d e "gota .
1/
• En deportistas de alto rendimiento el corazón puede
ser proporcionalmente más grande, sin ser patológi-
co ("corazón de atleta").
• En los pacientes con pectus excavatum el corazón es
desplazado hacia la izquierda por el esternón, lo que
produce una falsa cardiomegalia en las RX de tórax.
• Cuando el tórax es muy asimétrico por cifosis y esco-
liosis grave, se produce una deformación de la silueta
cardíaca en la RX.
• La silueta cardíaca deformada también puede obser-
varse en muchos pacientes operados del pulmón o
del tórax, en los que el corazón también se desplaza
y puede ser confundido con cardiomegalia.
Aumento de tamaño de la silueta cardíaca
El aumento de tamaño de la silueta cardíaca en la
RX de tórax casi siempre se debe al agrandamiento del
corazón (cardiomegalia), aunque también puede ser
producido por un derrame pericárdico o una masa ve-
cina (por ej. timo, masa mediastinal) que contacta con
el corazón.
Las causas más frecuentes de cardiomegalia son:
• Insuficiencia cardíaca.
• Miocardiopatía.
• Valvulopatías (por ej. insuficiencia aórtica, insufi-
ciencia mitral, etc.).
• Derrame pericárdico.
• Cardiopatías congénitas.
• Fistula arteriovenosa periférica.
• Masa o quiste vecino.
• Otras causas.
La ECO o la TC de tórax rápidamente permiten di-
ferenciar las causas cardíacas de las extracardíacas (por
ej. derrame pericárdico, masa, etc.).
Es importante recordar que puede haber enferme-
dad cardíaca significativa sin cardiomegalia (coronario-
patía grave, arritmias de alto riesgo, insuficiencia leve,
miocarditis, etc.). Una RX de tórax normal no descarta
enfermedad cardíaca o coronaria.
El derrame pericárdico solo produce aumento de
tamaño de la silueta cuando es muy voluminoso. La

ecocardiografía es el método indicado para detectarlo
precozmente. Una RX normal no descarta derrame
pericárdico.
~ Aumento de tamaño de las cavidades
cardíacas
Signos de aumento de tamaño de las cavidades
cardíacas en la RX de tórax
De acuerdo con la etiología, puede haber aumento
de una, varias o todas las cavidades cardíacas.
La evaluación más precisa se realiza con la ecocardio;
arafía o eventualmente con la TC o la RM cardíacas. Sin
i:;J
embargo, hay signos en la RX de tórax que son útiles.
La AD se dilata de manera predominante hacia la
derecha:
• En la RX de frente aumenta el diámetro transverso
cardíaco y produce el signo del "hombro", por el án-
gulo marcado que se forma entre la parte superior de
la AD, en su unión con la VCS.
• En la RX de perfil, cuando alcanza gran tamaño, su
borde posterior puede sobrepasar al esófago sin des-
plazado, porque no toma contacto con él (a diferen~
cía de la Al que lo desplazaría).
La Al crece principalmente hacia atrás y también
hacia ambos lados:
• En la RX de frente se observa el signo del "cuarto
arco izquierdo", que aparece entre el arco del VI y el
arco de la AP.
• En la RX de perfil comprime y desplaza al esófago,
lo que puede apreciarse con un esofagograma con
bario (Figura 3.4).
Figura 3.4 Aumento de tamaño de la aurícula izquierda. RX de
perfil de tórax con relleno esofágico La Al (1) comprime al esó-
fago (2).
3 ! Imágenes cardiovasculares 69
• La Al no toma contacto con el diafragma; el VI sí
lo hace.
El VD crece hacia adelante:
• En la RX de perfil se observa aumento de contacto
de la cara anterior del corazón con el esternón y dis;
minución del espacio aéreo retroesternaL
• En la RX de frente, cuando el agrandamiento es im~
portante, desplaza al VI y eleva la punta del corazón
11
(signo del "corazón en zueco ).
El VI crece principalmente hacia la izquierda:
• En la RX de frente se observa aumento del diáme;
tro transverso cardíaco y la punta del corazón des;
ciende.
• En la RX de perfil, cuando el agrandamiento es muy
y
marcado, crece hacia atrás el "talón del vr
puede
sobrepasar al esófago, sin desplazarlo.
1 Valvulopatías
Introducción
La enfermedad valvular es bastante común y aumen;
ta en frecuencia con la edad de la población.
En el pasado, las valvulopatías eran causadas so;
bre todo por la fiebre reumática, pero su incidencia
ha disminuido mucho por el tratamiento precoz de
las infecciones estreptocócicas. En la actualidad, la
mayoría son de origen degenerativo en pacientes ma-
yores.
Las lesiones valvulares causan estenosis, insuficien-
cia (regurgitación) o una combinación de ambas.
• Las estenosis producen sobrecarga de presión y las
cavidades cardíacas reaccionan al inicio con hiper-
trofia de sus paredes, pero sin dilatación. Se agran-
dan tardíamente,
• En cambio, las insuficiencias producen sobrecarga
de volumen y causan dilatación de las cavidades con
rapidez.
• Cuando hay enfermedad valvular mixta, coexisten
ambos fenómenos,
Las valvulopatías más frecuentes son el prolapso de
la válvula mitral y la estenosis aórtica. En orden des-
cendente la insuficiencia rn.itral, la insuficiencia aorta
y la estenosis mitral. Las valvulopatías derechas son
mucho menos frecuentes. Varias válvulas pueden estar
comprometidas simultáneamente.
Con las valvulopatías aumenta la frecuencia de en-
docarditis bacteriana.
La detección de soplos y alteraciones del pulso du~
rante el examen clínico hacen necesario realizar una
ecocardiografía. Con frecuencia el diagnóstico clínico
es tardío, lo que aumenta el valor de las imágenes.
La ecocardiografía sigue siendo el método de refe-
rencia para diagnóstico, evaluación de la gravedad y
estimación del pronóstico de las valvulopatías, a pesar
de los avances de la RM y la TC cardíacas. Interesa
evaluar el grado de estenosis o insuficiencia, el flujo y
70 Manual de Diagnóstico por Imágenes
gradiente transvalvular, estado del miocardio y tamaño
de las cavidades cardíacas, entre otros datos.
El cateterismo cardíaco suele emplearse como exa-
men previo al tratamiento con cirugía o intervencionis-
mo endovascular.
Estenosis aórtica
En la mayoría de los casos se produce por calcifica-
ción y cambios degenerativos en las válvulas. En una
minoría se asocian a defectos congénitos (por ej. este-
nosis subaórtica dinámica, válvula aórtica bicúspide).
En general los pacientes son asintomáticos por años,
hasta que desarrollan disnea, ángor y eventualmente
síncope durante el ejercicio, cuando la enfermedad val-
vular es aguda y requiere de tratamiento.
La ecocardiografía transtorácica con Doppler muestra:
• Disminución del área del orificio valvular.
• Engrosamiento de las valvas, movilidad y calcifica-
ciones. A más calcificaciones más rápida progresión
de la enfermedad.
• Aumento del gradiente transvalvular.
• Hipertrofia del VL
• Disminución de la fracción de eyección del VL
• Puede haber otras valvulopatías asociadas.
La ECO transesofágica puede mejorar la visión de la
válvula cuando es difícil con ECO convencional trans.-
torácica.
En la RX de tórax los signos son tardíos:
• La estenosis produce sobrecarga de presión e hiper-
trofia concéntrica del VI, que no aumenta inicial-
mente de tamaño y la silueta cardíaca permanece
"normat.
• En forma tardía puede observarse cardiomegalia,
cuando hay falla cardíaca.
La decisión quirúrgica se basa en los síntomas y los
signos de falla del VL Previo a la cirugía está indicado
un cateterismo cardíaco y una evaluación coronaria.
En los pacientes sintomáticos no se recomiendan los
exámenes con estrés por ejercicio o farmacológico.
La RM cardíaca se utiliza cada vez más cuando hay
dificultades con la ECO.
La TC cardíaca multicorte puede ser útil para cuan-
tificar las calcificaciones valvulares y el orificio valvular,
También para la planificación de intervencionismo y
prótesis.
Insuficiencia mitral
Es causada principalmente por endocarditis, cam-
bios degenerativos (prolapso mitral) y fiebre reumática,
La EGO transtorácica y transesofágica son los mé-
todos de· elección, Muestran las lesiones valvulares y
la regurgitación que produce sobrecarga de volumen
y dilatación de la AL También es necesario evaluar la
función del VI (fracción de eyección, etc.).
En las RX se observa dilatación de la AI (signo del
cuarto arco, compresión esofágica, etc.).
Previo a la cirugía es necesario el cateterismo.
Insuficiencia aórtica
Las causas más frecuentes incluyen válvula bicús-
pide, cambios degenerativos, endocarditis bacteriana,
disección aórtica, etc,
La regurgitación del flujo sanguíneo hacía el VI pro-
duce una sobrecarga de volumen que causa dilatación
ventricular. Los pacientes suelen ser asintomáticos has-
ta que desarrollan falla cardíaca izquierda.
La ecocardiografía es el examen de elección.
Demuestra la regurgitación y la dilatación del VI y de
la aorta.
En la RX se observa marcada dilatación del VI por la
sobrecarga de volumen, con la punta del corazón hacia
abajo, Tardíamente aparecen los signos de insuficiencia
cardíaca izquierda (por ej. congestión hiliar, líneas B de
Kerley, edema pulmonar, derrame pleural).
La RM es útil para evaluar volumen y función del
Vt dimensiones de la aorta y para calcular el volumen
de la regurgitación.
Prolapso de la válvula mitral
Se produce cuando parte de una o de ambas valvas
de la válvula mitral protruyen hacia la AL
Es un hallazgo bastante frecuente en ECO (2%-3%
de la población) y la incidencia de complicaciones im-
portantes es muy baja.
La RX de tórax es normaL
Estenosis mitral
Por lo general la enfermedad valvular mitral evo-
luciona muy lentamente durante años, Causa disnea,
embolias arteriales y hemoptisis. Se asocia a fibrilación
auricular.
Produce hipertensión pulmonar y sobrecarga del
VD.
La ecocardiografía convencional (transtorácica) per-
mite confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de es-
tenosis.
La ECO transesofágica puede mejorar la visión de la
AI. Tiene mayor sensibilidad para detectar trombos que
se forman en la aurícula, que pueden producir accidentes
cerebrovasculares y graves secuelas neurológicas.
La RX muestra tardíamente los signos de dilatación
de la AI (por ej. cuarto arco izquierdo, compresión del
esófago en el perfil). También congestión de los hilios
pulmonares y signos de redistribución vascular.
El cateterismo se utiliza en casos graves y como exa-
men preoperatorio,
Valvulopatías del corazón derecho
Son poco comunes y suelen asociarse a cardiopatías
congénitas, Pueden afectar a la válvula tricúspide y con
menor frecuencia a la válvula pulmonar.
Como en todas las valvulopatías el primer examen
es la ECO.
Las RX pueden mostrar aumento de tamaño de las
cavidades derechas, de acuerdo con la patología.

Prótesis valvulares
La ECO es el método de elección para controlar la
correcta posición y funcionamiento de las prótesis val-
vulares y las eventuales complicaciones (por ej. disfun-
ción, trombosis, endocarditis).
La RM realizada con equipos de 1,5 T es segura con
las prótesis valvulares, stent, suturas metálicas estema-
les y la mayoría de prótesis cardiovasculares, Sin em-
bargo, varias de ellas causan imágenes de mala calidad
por artefactos (rayas oscuras y manchas) producidos
por sus componentes metálicos.
La RM está contraindicada en pacientes con marca-
pasos y desfibriladores.
La TC multicorte cardíaca puede mostrar las próte-
sis y válvulas.
Endocarditis bacteriana
Clínicamente se debe sospechar en todo paciente
con fiebre de origen desconocido. Puede haber espleno-
megalia y soplo. Son importantes los hemocultivos en
busca del agente etiológico.
Las válvulas enfermas son más propensas a la colo-
nización bacteriana. También son frecuentes en droga-
dictos por vía EV.
La ecocardiografía es el examen de elección y puede
11
demostrar "vegetaciones en las válvulas cardíacas.
Las endocarditis agudas pueden destruir rápida-
mente una válvula, causando grave regurgitación.
Cardiopatías congénitas y anillos vasculares
Introducción
Las cardiopatías congénitas son un tema complejo y
extenso que excede los límites de esta obra. Nos ocupa-
remos solo de las principales y de los patrones radioló-
gicos más importantes.
Se observan aproximadamente en el 1% de los recién
nacidos,
Las anomalías más frecuentes son la válvula aórtica
bicúspide y el prolapso de la válvula mitraL Sin embar-
go, la mayoría son asintomáticas y se descubren de ma-
nera incidental.
Entre las cardiopatías congénitas sintomáticas, las
más comunes son las acianóticas y entre ellas la co-
municación interventricular (CIV), la comunicación
interauricular (CIJ}), el ductus arterioso persistente y
la coartación de aorta.
En el grupo de las cianóticas, las más frecuentes son
la tetralogía 4e Fallot y la transposición de los grandes
vasos.
Algunas cardiopatías son muy graves, con alta mor-
talidad en el período neonatal (por ej. hipoplasia del
corazón izquierdo, transposición de los grandes vasos,
coartación grave, Fallot agudo, etc.).
Conviene recordar que las cardiopatías congénitas
no solo afectan a los niños, también pueden descubrirse
3 l lmágenes cardiovasculares 71
en adolescentes y adultos (por ej. CIA), en los que han
pasado desapercibidas.
Si bien el primer examen del bebe suele ser la RX de
tórax en la cuna o la incubadora, la ecocardiografía es
el método de elección.
• La RX de tórax permite observar la forma y el tama-
ño del corazón, así como evaluar las repercusiones
sobre la circulación pulmonar y las complicaciones.
• También puede mostrar otras anomalías asociadas
(por ej. hemivértebras, alteración del situs visceral,
etc.).
La ecocardiografía es el primer examen a indicar;
• Permite diagnosticar la mayoría de las cardiopatías
congénitas.
• La ECO ha reemplazado al cateterismo como méto-
do de diagnóstico.
• Es ideal para los niños porque no es invasivo ni re-
quiere de anestesia. Se puede realizar en la cuna, sin
radiaciones y sin contraste.
• El ECO Doppler se emplea para valorar flujos y gra~
dientes.
• El examen con ecocardiografía 3D (tridimensional)
permite una mejor demostración anatómica.
• La ECO fetal se utiliza cada vez más para el diag-
nóstico prenatal (intraútero) de las malformaciones
congénitas cardíacas, así como de otras anomalías.
En casos complejos también se recurre a la RM fetal.
La RM cardíaca con contraste y anestesia se emplea
en cardiopatías complejas, cuando la ECO no es sufi~
ciente.
La TC es un método alternativo, especialmente para
evaluar los vasos (por ej. anomalías coronarias, aórti-
cas, anillos vasculares) o en pacientes en los que la RM
está contraindicada.
La angiocardiografía por cateterismo con hemodi-
namía continúa siendo el método de referencia para la
evaluación de las cardiopatías congénitas complejas.
Principales patrones radiológicos
La clasificación histórica más sencilla y utilizada se
basa en el flujo pulmonar observado en las RX de tórax
(aumentado, normal o disminuido) y la cianosis (ausen-
te o presente) (Tabla 3.1).
El flujo pulmonar se evalúa observando el tamaño de
los hilios y de los vasos pulmonares.
En general las arterias pulmonares principales no
deberían tener más grosor que la tráquea o los bron~
quios fuentes vecinos,
Conviene aclarar que en las malformaciones leves
con comunicaciones pequeñas, no se observa alteración
del flujo pulmonar en las RX de tórax.
Las cardiopatías congénitas con aumento del flujo
pulmonar se producen principalmente por cortocircui-
tos (shunts) o comunicaciones anómalas de izquierda a
derecha.
La mayor presión del corazón izquierdo fuerza el
flt~jo sanguíneo desde las cavidades izquierdas a las
72 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Tabla 3.1 Clasificación clásica de cardiopatías congénitas principales
Con aumento del flujo pulmonar, sin cianosis (las
más frecuentes)
Con aumento del flujo pulmonar, con cianosis (raras)
Con disminución del flujo pulmonar, con cianosis
(poco frecuentes, salvo el Fallot)
Cardiopatías obstructivas
derechas (CIV, CIA, ductus persistente, etc.).También
se puede producir por sobrecargas de volumen (retorno
venoso anómalo, etc.).
Las que tienen disminución del flujo pulmonar se
producen por la estenosis u obstrucciones del corazón
derecho (tetralogía de Fallot, atresia triscuspídea, etc,)
que aumentan la presión en el corazón derecho y cau-
san un cortocircuito de derecha a izquierda, producien-
do cianosis.
Tardíamente, cuando se desarrolla hipertensión pul-
monar con vasoconstricción, se observa disminución del
flujo pulmonar en las RX de tórax durante la evolución
de muchas cardiopatías congénitas no tratadas.
La cianosis indica shunt del "circuito derecho o pul-
monar" hacia el "circuito izquierdo o sistémico,,.
La RX de tórax es útil para:
• Categorizar a los pacientes en los grupos de flujo
pulmonar aumentado, normal o disminuido.
• Evaluar el situs cardíaco y visceral.
• Demostrar cardiomegalia, signos de insuficiencia
cardíaca (por ej. derrame pleural, edema pulmonar)
y otras complicaciones (por ej. neumonías frecuen-
tes).
Es importante tener en cuenta que una RX de tórax
normal no descarta malformación cardíaca.
Salvo en los pocos casos con imágenes muy típicas
(por ej. "corazón en zueco,, del Fallot), el valor de la RX
es limitado.
El diagnóstico se realiza junto con la clínica (soplo,
cianosis, etc.), el ECG y la ecocardiografía, que tiene
un rol central.
Con la ecocardiografía se pueden apreciar:
• Las paredes de las cavidades cardíacas.
• Los orificios anómalos y su tamaño (CI~ CIA).
• El volumen y sentido del flujo sanguíneo (con
Doppler).
• Comunicación interventricular (CIV)
• Comunicación interauricular (CIA)
• Ductus persistente
• Otras
• Transposición de los grandes vasos
■ Tronco arterioso persistente
• Retorno venoso anómalo
• Ventrículo único
• Otras
• Tetralogía de Fallot
• Atresia tricuspídea y atresia pulmonar
• Anomalía de Ebstein
• Coartación de la aorta
• Estenosis aórtica congénita
• Estenosis de la arteria pulmonar
• Anomalías asociadas de los grandes vasos.
En casos complejos se puede recurrir a la RM, la TC
y la angiografía por cateterismo.
No es raro que las cardiopatías congénitas se asocien
a otras malformaciones (por ej. hemivértebras y esco-
liosis, anomalías digestivas, urinarias, etc.) y síndromes
genéticos (por ej. Down, Marfan).
El viejo dicho médico aún es válido: "la malforma-
ción en un órgano debe hacer sospechar malformacio-
nes en otros órganos".
Anomalías de posición
Los términos levocardia (normal) y dextrocardia
(corazón hacia la derecha) se refieren a la posición del
corazón dentro del tórax, pero no indican el situs pul-
monar y abdominal.
En el tórax el situs normal (solitus) se identifica por-
que el bronquio fuente izquierdo es más largo que el
derecho. En caso contrario se habla de situs inverso to-
rácico o pulmonar.
En el abdomen el situs normal (solitus) se identifica
porque el hígado se encuentra a la derecha y el estóma-
go a la izquierda. En el situs inverso están al revés.
Las cardiopatías congénitas son más frecuentes
cuando no coincide la posición del corazón con el situs
pulmonar y visceral, como ocurre en los pacientes con
dextrocardia con situs solitus visceral (normal) y en el
situs inverso visceral con levocardia.
Como parte de la semiología por imágenes de las
cardiopatías congénitas es necesario establecer la po-
sición del corazón y el situs visceral torácico y abdomi-
nal, mediante RX de tórax y abdomen y ECO.
También se describen los síndromes de asplenia (fal,.,
ta de bazo) y poliesplenia (múltiples bazos pequeños)
que se asocian a cardiopatías congénitas, así como a
malrotación intestinal y otras malformaciones.

Cardiopatías obstructivas
La más importante es la coartación de aorta,
Se describen dos tipos:
• La coartación tipo infantil (preductal o difusa) más
grave, asociada a otras malformaciones cardíacas y
con síntomas precoces.
• La coartación tipo adulto (posductal o localizada)
menos grave, que si bien existe desde el nacimiento,
puede ser inicialmente asintomática y se descubre
más tardíamente,
La estenosis congénita de la aorta puede ser más o
menos marcada. Hay diferencia entre la tensión arte-
rial medida en el brazo y en la pierna.
En la RX de tórax se observa:
• El cayado aórtico en "3", por la muesca que produce
la coartación, pero este signo solo se observa en la
mitad de los pacientes.
• También puede apreciarse dilatación preestenótica y
posestenótica, por la presión del flujo arterial.
• Clásicamente se ha descripto el signo de las muescas
en los bordes inferiores de las costillas por el flujo co-
lateral en las arterias intercostales, Sin embargo, es un
signo tardío que solo se observa en niños mayores y en
la actualidad el diagnóstico suele ser más precoz.
• El flujo pulmonar es normal.
La ecocardiografía puede demostrar la coartación,
el estado del VI y otras malformaciones si están pre-
sentes. Es necesario realizar cortes orientados hacia el
cayado y la aorta descendente a través de la "ventana
supraesternal", teniendo en cuenta que en los cortes co-
munes del corazón puede pasar desapercibida.
La angio-RM y la angio-TC con contraste son exá-
menes eficaces para demostrar el tipo de coartación
presente y para realizar controles luego del tratamiento
en busca de reestenosis.
Anillos vasculares
Los "anillos vasculares" son anomalías en el desarro-
llo de los arcos aórticos que dan origen a la aorta toráci-
ca y sus ramas principales,
Son raros, en su mayoría asintomáticos y no requie-
ren de tratamiento, pero un grupo de ellos producen
compresión sobre el esófago, la tráquea o ambos y causa
síntomas (por ej. disfagia, estridor, traqueomalacia).
Un ejemplo de los que no producen síntomas es el
arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha
aberrante, que se origina de manera anómala sobre el
lado izquierdo y debe cruzar el mediastino para llega
a la axila derecha. Generalmente es un hallazgo inci-
dental en un .esofagograma o una TC con contraste
realizada por otro motivo, La arteria subclavia derecha
produce una leve impronta o muesca sobre la cara pos-
terior del esófago, al cruzar el mediastino.
Los anillos vasculares sintomáticos e importantes
son tres: doble arco aórtico, arco aórtico derecho con
subclavia izquierda aberrante y el lazo de la arteria pul-
monar.
3 l lmágenes cardiovasculares 73
• El doble arco aórtico "abraza" a la tráquea y al esófa-
go. Comprime la cara anterior de la tráquea y la cara
posterior del esófago,
• El arco aórtico derecho con subclavia izquierda abe-
rrante también produce improntas sobre la tráquea
y el esófago.
• En el llamado lazo de la arteria pulmonar, su rama
izquierda pasa entre la tráquea y el esófago, compri-
miendo a ambos,
Los anillos vasculares se pueden detectar en el bebe
con ECO Doppler, pero en los niños mayores y adultos
la ecocardiografía es limitada por la interposición del
pulmón y los huesos.
Están indicadas la angio-TC con contraste EV o la
angio-RM con contraste EV que brindan una excelen-
te información anatómica sobre los vasos y el grado de
compresión que producen, Si se busca traqueomalacia,
es preferible la TC.
1 Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar
Falla cardíaca y edema pulmonar cardiogénico
Introducción
La insuficiencia o falla cardíaca se define por la inca-
pacidad del corazón de bombear sangre para cubrir las
demandas metabólicas,
La falla de bomba produce primero rémora e hiper-
tensión venosa pulmonar, seguida de sobrecarga de
volumen que puede causar edema pulmonar (insufi-
ciencia cardíaca congestiva) y sistémico (edema en los
miembros inferiores, etc.),
Es una enfermedad frecuente e incapacítante, espe-
cialmente en los pacientes mayores de 65 años. Es una de
las principales causas de hospitalización y en general em-
peora con el tiempo, con incremento de la mortalidad.
Exámenes
RX de tórax
Junto con la ecocardiografía son los exámenes ini-
ciales,
La RX es útil para demostrar cardiomegalia, hiper-
tensión venosa y edema pulmonar, así como derrame
pleural, con las limitaciones propias del método.
En lo posible el examen se realiza con el paciente
en posición vertical (de píe o sentado), a fin de evaluar
mejor la distribución vascular pulmonar y el derrame,
que pueden pasar desapercibidos en la RX en decúbito
dorsal.
Ecocardiografía
Permite evaluar el tamaño y la función del VI (por
ej, movilidad de la pared, fracción de eyección) y descu-
brir valvulopatías si existen.
Otros exámenes
El SPECT cardíaco con goting se emplea para eva-
luar la perfusión cardíaca y la función ventricular.
74 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La TC, la RM y la angiografía por cateterismo no
se utilizan rutinariamente en la falla cardíaca, pero
pueden aportar información sobre sus causas (por ej.
valvulopatías, miocardiopatías).
Hallazgos
Los signos radiológicos de insuficiencia cardíaca in-
cluyen:
• Cardiomegalia.
• Hipertensión venosa pulmonar en grado creciente.
• Edema pulmonar intersticial y alveolar.
• Derrame pleural.
• Rémora venosa sistémica.
Respecto de la rémora e hipertensión venósa pul-
monar, como se estudia en fisiología normal, cuan-
do el paciente está en posición vertical (RX de pie o
sentado) y la presión venosa y capilar pulmonar son
normales, las bases están "mejor perfundidas'' que los
ápices pulmonares, que están "mejor ventilados". Por
este motivo, en la RX de tórax los vasos que irrigan los
lóbulos pulmonares inferiores normalmente son más
grandes que los que irrigan los lóbulos superiores.
Cuando falla la bomba cardíaca, aumenta la presión
en la aurícula izquierda, en las venas y los capilares pul-
monares y se producen varios fenómenos que pueden
reconocerse en la RX de tórax.
Cuando la presión capilar pulmonar está ligeramen-
te elevada (13-17 mmHg) se produce un cambio en
el flujo y los vasos pulmonares superiores e inferiores
tienen un tamaño similar (signo de la "redistribución
vascular"). Hay aumento de tamaño de ambos hilios
pulmonares.
Entre 18-23 mmHg los vasos superiores tienen ma-
yor tamaño que los basales (signo de la "inversión del
flujo").
Figura 3.5 Edema pulmonar. RX de tórax frente. A Opacidades alveolares bilaterales difusas, con predominio basal por insuficiencia
cardíaca aguda. B Luego del tratamiento, se reabsorbe el edema y el pulmón vuelve a la normalidad.
Cuando excede los 20-25 mmHg hay edema inters-
ticial (por ej. líneas septales visibles, líneas B de Kerley)
y borramiento de senos costofrénicos por pequeño de-
rrame pleural.
Por encima de los 25 mmHg se produce edema al-
veolar, con áreas de consolidación pulmonar perihiliar,
que predominan en los lóbulos inferiores (Figura 35).
• Los hilios son grandes y borrosos.
• El edema pulmonar es centrípeto (° hiliofugal" o en
"alas de mariposa'} Va desde el centro hacia la pe-
riferia, respetando parcialmente el sector periférico
del pulmón y los lóbulos superiores.
• Este patrón clásico solo se observa en un porcentaje
de los pacientes, en otros adopta formas menos típi-
cas, con infiltrados irregulares en "parches".
• Cuando ocupa los alvéolos aparecen infiltrados en
"vidrio esmerilado", que afectan en forma difusa a
ambos pulmones,
• Pueden tener aspecto seudoneumónico. Son "las
neumonías que se curan rápidamente con diuréticos
y cardiotónicos",
• Si el paciente está en un decúbito lateral, puede ha-
ber más edema pulmonar en el pulmón más inferior
(el agua va primero a las zonas declives).
• También hay derrame pleural bilateral (mayor a la
derecha).
La falla cardíaca también produce aumento de la pre-
sión venosa sistémica, con dilatación de las venas ácigos,
vena cava y troncos braquiocefálicos, en las imágenes,
En un paciente con enfisema y otras patologías pul-
monares, los signos clásicos de insuficiencia cardíaca
pueden no ser tan evidentes,
La TC puede ser útil en casos dudosos para diferen-
ciar el edema pulmonar de otras causas de opacidades
intersticiales y alveolares,

Edema pulmonar no cardiogénico
También puede producirse edema pulmonar por
otras patologías. La causa más importante es el sín-
drome de dificultad respiratoria del adulto, bastante
común en las unidades de emergencia y cuidados in-
tensivos, con una alta tasa de mortalidad.
Se observa en politraumatismos, quemaduras ex-
tensas, inhalación de gases tóxicos, broncoaspiración,
sepsis, "pulmón de bomba", "pulmón de respirador'',
politransfundidos, etc.
De acuerdo a su origen, las imágenes pueden mos-
trar lesiones traumáticas, infiltrados por aspiración u
otras alteraciones.
No es raro que durante las primeras horas el examen
radiológico sea negativo, lo que contrasta con la grave-
dad de la dificultad respiratoria del paciente.
Con posterioridad aparecen infiltrados algodonosos
confluentes, por lo general bilaterales, que indican la
presencia de edema.
Los antecedentes clínicos y las RX orientan el diag-
nóstico:
• En el edema no cardiogénico no hay cardiomegalia
ni derrame pleural.
• No hay redistribución del flujo hacia los lóbulos su-
periores.
• El edema es predominantemente alveolar, no inters-
ticial.
• No respeta la periferia ni los lóbulos superiores.
• El ECq es anormal en la insuficiencia cardíaca y
puede ser normal en el edema no cardiogénico.
~ Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio
Introducción
La enfermedad coronaria es la más frecuente del co-
razón. Es la principal causa de muerte en varones y mu-
jeres adultos y ancianos en los países desarrollados. Las
campañas y medidas de prevención intentan reducir su
morbilidad y su mortalidad.
Puede ser asintomática, manifestarse por los sínto-
mas clásicos (dolor y opresión que se extienden al cuello
y brazos1 etc.) o debutar con muerte súbita (general-
mente por infarto y/o arritmia grave).
Las lesiones coronarias se producen por la formación
de placas ateromatosas que causan estenosis y endure-
cimiento de las arterias, con disminución u obstrucción
del flujo sangµfoeo.
Las placas 'ateromatosas pueden ser estables o ines-
tables, Las "inestables" tienen mayor riesgo de rotura
y sangrado espontáneo, con trombosis y obstrucción
aguda por coágulos y vasoespasmo, que llevan al infar-
to de miocardio.
Las placas "blandas", ricas en colesterol y no cal-
cificadas, suelen ser las más inestables y propensas al
3 ! Imágenes cardiovasculares 75
llamado "accidente de placa". Las placas calcificadas y
con fibrosis son más estables. Estas características pue-
den ser identificadas en las imágenes.
La disminución del flujo sanguíneo produce inicial-
mente isquemia y ángor. Si persiste provoca un infarto
y daña al músculo cardíaco en pocos minutos. La frase
"tiempo es músculo" es muy cierta. Por este motivo, el
tratamiento durante los primeros 60 minutos puede
mejorar el pronóstico.
La enfermedad coronaria crónica conduce a insufi-
ciencia cardíaca y arritmias.
Las imágenes tienen un rol creciente para identifi-
car a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones
en el corto plazo. Incluso cuando la isquemia no pro-
duce síntomas, puede ser detectada con exámenes que
evalúan la perfusión y la falla en la contractilidad del
corazón, junto con alteraciones del ECG y aumento de
enzimas que indican daño muscular (por ej. creatina
fosfoquinasa, troponina, etc.).
Las clásicas pruebas de esfuerzo con ergometría y
ECG pueden detectar a la mayoría de pacientes con
enfermedad coronaria, pero no a todos. El American
College of Radiology recomienda realizar un SPECT
para evaluar la perfusión miocárdica como método de
elección para buscar isquemia en pacientes con dolor
torácico, pero con ECG y troponina negativos.
Los exámenes con estrés (con ejercicio o fármacos)
con ecocardiografía y medicina nuclear son muy útiles
para detectar enfermedad precozmente, antes de que
produzca síntomas o infarto.
La angiografía por cateterismo y la angio-TC coro-
naria permiten estudiar mejor la anatomía de los vasos
coronarios y su grado de estenosis.
Para evaluar de manera completa la gravedad de la
enfermedad coronaria es necesario tener en cuenta los
síntomas clínicos (por ej. ángor inestable), el estado
anatómico mediante coronariografía (por ej. número y
grado de estenosis) y la función miocárdica (por ej. falla
de bomba, arritmias, etc.).
Exámenes
Coronariografía por cateterismo
Sigue siendo el método de referencia para evaluar los
vasos coronarios debido a su mayor resolución anatómica.
Es el método de elección ante un cuadro agudo.
Permite en el mismo procedimiento realizar el trata-
miento (por ej. angioplastía con balón y stenting).
No está exenta de complicaciones. Requiere de ca-
teterismo, radioscopia prolongada e inyección de iodo.
Su tasa de mortalidad es baja (aproximadamente OJ%).
Angio-TC coronaria (con contraste iodado EV)
Los tomógrafos multidetectores permiten exámenes
con buena resolución anatómica en pocos segundos,
aunque no alcanzan la calidad de la angiografía por ca-
teterismo.
La angioTC coronaria es un método probado,
con un alto valor predictivo negativo, que mejora la
76 Manual de Diagnóstico por Imágenes
selección de los pacientes con síntomas poco claros, evi-
tando angiografía por cateterismo cuando el examen es
totalmente normal.
La necesidad de medicar al paciente con betablo-
queantes para que la frecuencia cardíaca no supere los
60-65 latidos por minuto es un inconveniente, A ma-
yor frecuencia o arritmias hay más artefactos por movi-
mientos, que degradan la calidad de las imágenes.
Las calcificaciones coronarias grandes y numerosas
también dificultan el examen.
Utiliza una alta dosis de radiación y es necesario el
contraste iodado EV. Los equipos más modernos están
reduciendo la dosis de rayos X.
TC con ca/cium scoring (sin contraste iodado EV)
Si no se observan calcificaciones coronarias tiene un
alto valor predictivo negativo para lesiones obstrncti-
vasj sin embargo un test positivo indica aterosclerosis
pero no siempre estenosis,
Ecocardiografía
No es el método para estudiar los vasos coronarios,
pero permite evaluar la contractilidad y la viabilidad
miocárdica, como signo indirecto, Si es necesario se
pueden realizar pruebas con estrés.
La ECO es más rápida que la cámara gamma/SPECT,
no emplea radiaciones y es más económica. El examen se
dificulta en pacientes obesos, con EPOC, etc.
Medicina nuclear con cámara gamma y SPECT
El examen con radiofármacos (generalmente
Tecnecio-99 sestamibi) puede realizarse en reposo o
con estrés (ejercicio o dobutamina) para estudiar la
perfusión miocárdica, áreas de isquemia, secuelas de
infartos previos y viabilidad.
El examen PET/TC empleando amonio o gluco-
sa marcada como radiofármacos es muy sen.sible para
mostrar viabilidad miocárdica, pero se utiliza poco por
la disponibilidad de otros métodos efectivos y menos
costosos.
RM cardíaca
La RM con contraste se emplea cada vez más para
estudiar la viabilidad miocárdica y evaluar la pared
ventricular (por ej. movilidad, grosor, fibrosis como
secuelas de infarto, seudoaneurismas y aneurismas
ventriculares, etc.).
También es útil para evaluar los grandes vasos. La
coronariografía por angio-RM con la tecnología actuaL
no ha alcanzado la calidad de la angio-TC
La RM está contraindicada en pacientes con mar-
capasos y desfibriladores automáticos. La claustrofobia
es un problema en un porcentaje de la población, Las
arritmias. también empeoran la calidqd de las imágenes.
Hallazgos
Sí la clínica, el ECG y las enzimas son compatibles
con isquemia o infarto en curso, se recurre directamen-
te a la coronariografía por cateterismo para confirmar
el diagnóstico y realizar de inmediato el tratamiento
(angioplastia y colocación de stents).
En cambio, si la probabilidad de enfermedad coro-
naria es baja o intermedia se puede iniciar el estudio del
paciente evaluando la perfusión y contractilidad en re-
poso y estrés con ECO o cámara gamma/SPECT. Para
evaluar la anatomía coronaria se puede recurrir a la an-
gio-TC coronaria, por su alto valor predictivo negativo.
Las zonas de "miocardio en riesgo'' se identifican por
la menor irrigación en los exámenes de perfusión, sin y
con estrés.
La isquemia cardíaca produce menor contractilidad
de la pared ventricular, que puede detectarse con eco-
cardiografía, cámara gamma/SPECT y RM cardíaca.
La coronariografía por cateterismo y la angio-TC
coronaria brindan mucha información.
Actualmente se asigna valor al grado de estenosis de
la luz (superior al 50% y especialmente si es mayor de
75%), pero también a la repercusión hemodinámica y
clínica, porque a similar estenosis puede haber un com-
promiso más o menos significativo de la perfusión.
Las estenosis son más frecuentes en la porción
proximal de los vasos coronarios, pero pueden afectar a
cualquier sector (Figura 3,6). Pueden ser concéntricas
(simétricas) o excéntricas (asimétricas), largas o cortas,
con o sin calcificaciones.
Además de cuáles ramas están estenosadas, la coro-
nariografía permite identificar vasoespasmo y trombos.
Por orden de frecuencia las más afectadas son la
arteria descendente anterior (rama de la coronaria iz-
quierda),, la coronaria derecha y la arteria circunfleja
(rama de la coronaria izquierda). En consecuencia los
infartos más comunes son los de la cara anterior del co-
razón, mientras que los de la cara basal y posterior son
menos frecuentes.
Tiene mayor importancia la enfermedad de las ra-
mas que irrigan al VI, al septo interventricular y al nó-
dulo sinusal (marcapasos natural).
Figura 3.6 Estenosis coronaria. Coronariografía. Estenosis de la
arteria descendente anterior (flecha). 1) Tronco coronario izquier-
do, 2) arteria descendente anterior, 3) arteria circunfleja.

Es necesario reportar si hay anomalías congénitas
de los vasos coronarios, variantes anatómicas y arterias
dominantes que irrigan un territorio mayor, cuyo com-
promiso es más grave.
La angíografía por cateterismo también se utiliza
para evaluar el estado de bypass y stent, en busca de
reestenosís o trombosis, luego del tratamiento.
El examen vascular puede extenderse a otros territo-
rios importantes (por ej. aorta, iliacas y femorales, caró-
tidas, renales, etc.) que también suelen estar afectados.
Una vez producida la isquemia, es necesario evaluar
la viabilidad miocárdica. Las imágenes permiten di-
ferenciar las zonas de tejido necrosado (infartado) de
manera irreversible, que se convertirá en una cicatriz fi-
brosa con pérdida de la función contráctil, del músculo
1 11
'aturdido (stun en inglés) que puede recuperarse (toda-
vía es viable y funcional), lo que cambia el tratamiento.
La viabilidad miocárdica se puede evaluar con eco-
cardiografía o cámara gamma/SPECT y en caso de du-
das se recurre a la RM cardíaca con gadolinio o al PET
cardíaco con amonio o glucosa marcada.
En la RM cardíaca durante la fase precoz, la zona in-
fartada no realza con el gadolinio EV y en los registros
tardíos (15-20 minutos) se observa lavado (wash out) del
gadolinio en los tejidos normales, pero persiste en las
áreas infartadas no viales, que aparecen teñidas con el
contraste. Si afecta a más del 50% del grosor de la pared
es menos probable la mejoría luego de la revasculariza-
ción (tejido no viable).
Una vez producido el infarto las imágenes se utilizan
para buscar complicaciones, evaluar la función cardíaca
y la respuesta al tratamiento.
Signos que indican complicación de un infarto:
• Menor movilidad de la pared ventricular.
• Falla de bomba.
• Trombos intracardíacos.
• Arritmia grave.
• Rotura de cuerdas tendinosas valvulares, con insufi-
ciencia mitral aguda.
• Aneurismas y seudoaneurismas ventriculares.
! Miocardiopatías
1ntrod ucción
Este término poco preciso incluye un grupo hetero-
géneo de enfermedades que producen deterioro grave
de la función del músculo cardíaco. Es una causa im-
portante de insuficiencia cardíaca.
Se describi;ri tres tipos principales de miocardiopa-
tía:
• Dilatada (la más frecuente).
• Hipertrófica.
• Restrictiva.
La causa más común de miocardiopatía es la isque-
mia crónica, asociada a enfermedad coronaria. Otras
causas incluyen intoxicaciones (por ej. alcoholismo,
3 I Imágenes cardiovasculares 77
quimioterapia), infecciones (por ej. enfermedad de
Chagas, miocarditis), enfermedades endocrinas (por
ej. diabetes), metabólicas (por ej. hemocromatosis),
genéticas (por ej. miocardiopatía arritmogénica de
ventrículo derecho), de causa desconocida y otras me-
nos frecuentes.
Clínicamente las miocardiopatías leves y moderadas
pueden pasar inadvertidas. El ECG es patológico pero
por lo general inespecífico. Las imágenes son importan-
tes para confirmar el diagnóstico. En algunos casos es
necesaria la biopsia para llegar al diagnóstico etiológico.
La miocardiopatía hipertrófica es una anoma-
lía genética con engrosamiento asimétrico del septo
ventricular. Puede causar grave obstrucción del tracto
de salida delVI, estenosis subaórtica dinámica y es una
de las causas de muerte súbita en jóvenes.
La miocardiopatía restrictiva es causada por varias
enfermedades que infiltran el músculo cardíaco (por ej.
amiloidosis, sarcoidosis, fibrosis endomiocárdica, etc.)
produciendo fibrosis y restricción de su movilidad.
Clínicamente es difícil diferenciar la pericarditis
constrictiva de la miocardiopatía restrictiva. Las imá-
genes son importantes para el diagnóstico diferencial
que cambia el tratamiento.
Imágenes
El rol de las imágenes es confirmar el diagnóstico y
si es posible la causa, evaluar el grado de insuficiencia
cardíaca y controlar el tratamiento.
• En la miocardiopatía dilatada, la RX de tórax mues-
tra cardiomegalia progresiva, alcanzando el corazón
un gran tamaño ("corazón de buey").
• Puede haber signos de insuficiencia cardíaca, depen-
diendo de la causa.
La ecocardiografía es el método de elección y puede
demostrar menor contractilidad del miocardio. En ese
caso:
• Todas las cavidades cardíacas están agrandadas y
ambos ventrículos tienen menor movilidad.
• Hay disminución de la fracción de eyección del VL
En los casos en que la ECO tiene limitaciones, la
RM es útil para el diagnóstico de todas las miocardio-
patías y en particular de la miocardiopatía arritmogé-
nica del VD.
La cámara gamma/SPECT con radiofármacos
puede ser útil para evaluar la perfusión cardíaca y la
función ventricular. Está indicada cuando se sospecha
enfermedad coronaria.
En la miocardiopatía hipertrófica, las imágenes
muestran obstrucción del tracto de salida del VI y es-
tenosis subaórtica:
• El ECG es patológico en la mayoría de los pacientes.
• La RX de tórax suele mostrar una silueta cardíaca
"normal".
• La ecocardiografía es el examen inicial. Muestra el
patrón de hipertrofia ventricular y el grado de obs-
trucción en el tracto de salida del VL
78 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• La RIYI puede ser superior en algunos casos, cuando
la ECO es dudosa.
Un tipo especial es la miocardiopatía o displasia
arritmogénica del VD; es una de las indicaciones prin. .
cípales de la RM cardíaca. Puede causar muerte súbita.
Muestra los siguientes signos:
• Hay adelgazamiento total o parcial del miocardio,
que está sustituido por tejido adiposo o fibroso.
• Se recurre a la RM porque el diagnóstico es difícil
con ecocardiografía y angiografía por cateterismo.
Incluso la biopsia puede ser negativa por tejido de un
área no patológica.
Tromboembolismo pulmonar
Embolia e infarto pulmonar
Introducción
La gran mayoría de los tromboembolismos pulmo . .
nares (TEP) se originan en trombos formados en las
venas de los miembros inferiores y de la pelvis.
Algunos factores predisponentes incluyen: edad
avanzada, reposo prolongado, posoperatorio reciente
(cirugía ortopédica, cirugía general, etc.), estados de
hipercoagulabilidad, etc,
El diagnóstico clínico no es fácil y puede confundirse
con diversas patologías. La decisión de anticoagular a
un paciente tiene riesgos y las imágenes pueden aportar
evidencias de TEP y de la trombosis venosa causante.
La gravedad y la mortalidad del TEP dependen del
tamaño y el número de émbolos, del estado del apara. .
to cardiovascular y respiratorio del paciente y del trata. .
miento precoz.
Exámenes
RX de tórax
Si bien suele ser el primer examen, los signos radio . .
lógicos son inespecíficos.
Tal vez su valor principal consiste en descartar otras
enfern1edades que pueden confundirse clínicamente
con un TEP (por ej. neumotórax, pleuresía, etc.).
Angio-TC de tórax con contraste EV
Se ha convertido en el examen inicial y de elección.
Tiene alta sensibilidad y especificidad, similar o su. .
perior al centellograma tradicional, al que va despla . .
zando por su mayor velocidad.
La angio . .TC con contraste iodado endovenoso en
bolo se realiza con un tomógrafo multicorte que per. .
mita un. barrido muy rápido del tórax, durante la fase
de tinción de las arterias pulmonares.
Simultáneamente permite descartar otras patolo,
gías y evaluar el estado general del pulmón.
Cente//ograma pulmonar de ventilación y perfusión (V!Q sean)
Sigue siendo una alternativa cuando la angioTC no
está disponible.
Detecta defectos de perfusión únicos o múltiples, en
áreas bien ventiladas.
Ecografía Doppler de miembros inferiores y f/ebografía
La demostración con ECO Doppler de trombos en
los miembros inferiores o la pelvis, con un cuadro clíni. .
co compatible es altamente sugestiva de TEP.
Otros exámenes
La angiografía pulmonar por cateterismo solo se
emplea excepcionalmente, en casos muy complejos.
La angio,RM con contraste es más limitada pero
puede ser una alternativa a la angio-TC cuando está
contraindicada (por ej. antecedentes de reacciones ad. .
versas al iodo, embarazo).
Hallazgos
Los signos radiológicos propios del TEP son bastan . .
te inespecíficos (atelectasia, derrame pleural, etc.).
• Un RX de tórax normal no descarta el diagnóstico
deTEP.
• Cuando un émbolo de gran tamaño se aloja en una
arteria pulmonar puede observarse un hilio grande
unilateral con marcado hipoflujo pulmonar (pulmón
hiperclaro).
• El arco pulmonar prominente es un signo de hiper. .
tensión pulmonar aguda,
El infarto pulmonar solamente se produce en el 10%
de los TEP.
• Las RX pueden mostrar una zona de condensación
triangular con base pleural, de aspecto "seudoneu. .
/ t ,,
momeo.
• Son más frecuentes en los lóbulos inferiores, acom. .
pañados de derrame pleural. Su evolución es lenta y
pueden cavitarse.
En la angioTC con contraste se pueden observar:
11 11
• Los trombos como defectos de relleno dentro de
la luz de las arterias teñidas con el iodo (Figura 3.7).
• Puede haber obstrucción parcial o completa, con
trombo en forma de "tapón" o "molde" dentro de la
luz arterial.
Figura 3.7 Tromboembolismo pulmonar. Angio-TC con contras-
te con protocolo para TEP. Múltiples trombos como "defectos de
relleno" en ambas arterias pulmonares y sus principales ramas.

• También pueden observarse trombos más peque-
ños, frecuentemente múltiples y adheridos a la pared
vascular1 que suelen ser crónicos.
• Hay disminución del flujo pulmonar en la zona afec-
tada y signos de hipertensión pulmonar.
En el centellograma V/Q se deben buscar una o
varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas.
Conviene tener la precaución de interpretar sus resul-
tados junto con una RX de tórax, a fin de evitar falsos
defectos de perfusión" por bullas, quistes u otras lesio-
11
nes ocupantes.
i Hipertensión pulmonar
Introducción
La hipertensión pulmonar puede ser primaria o se-
cundaria.
La primaria es de causa desconocida y la secunda-
ria puede deberse a distintas causas, principalmente
de origen pulmonar (por ej. enfisema, fibrosis pulmo-
nar, tromboembolismo pulmonar, etc.) o de origen
cardíaco (por ej. cardiopatías congénitas, valvulopatía
mitral, etc.),
En la práctica clínica, se llega al diagnóstico de hi-
pertensión pulmonar primaria por exclusión de todas
las causas secundarias.
Imágenes
Cuando la hipertensión es aguda se observa:
• Cambios en las RX de tórax con hilios grandes
bilaterales y reducción de la trama vascular pul-
monar (signo de los "pulmones negros con hilios
grandes").
• "Vasoconstricción pulmonar", que se manifiesta por
menor número y tamaño de los vasos pulmonares
periféricos.
• Silueta cardíaca con arco pulmonar muy marcado
(convexo) y signos de sobrecarga derecha (por ej. au-
mento de tamaño del ventrículo derecho, elevación
de la punta del corazón).
En las cardiopatías congénitas (CIA, CIV, ductus
persistente, etc.) con hiperflujo pulmonar por corto-
circuito de izquierda a derecha, hay sobrecarga de la
circulación pulmonar. Las RX muestran un arco de la
arteria pulmonar prominente y aumento de tamaños
de los hilios y de los vasos pulmonares (por hiperflujo
pulmonar).
El ECG, la ecocardiografía y el cateterismo cardio-
pulmonat sop. útiles para establecer el diagnóstico y la
gravedad. También para investigar valvulopatía, car-
diopatías congénitas, etc.
La TC de tórax y angio-TC pulmonar son los mé-
todos indicados para demostrar enfermedad pulmo-
nar (por ej. enfisema, fibrosis, tromboembolismo,
etc.).
3 j Imágenes cardiovasculares 79
1 Tumores del corazón
Introducción
Los tumores cardíacos primarios o secundarios son
muy raros.
Entre los tumores primarios, los más frecuentes son
el mixoma entre los benignos y el angiosarcoma entre
los malignos, El primero se localiza por lo general en la
aurícula izquierda y el segundo en la aurícula derecha.
También hay metástasis en el corazón. Se originan
en tumores vecinos (por ej. cáncer de pulmón, medias-
tino y pleura), otros que ingresan a través de la vena
cava (por ej. carcinoma renal) y en neoplasias muy agre-
sivas (por ej. melanomas, sarcomas, etc.).
Los tumores benignos generalmente son intralumi-
nales y tienen pedículo, mientras que las metástasis y
los primarios malignos invaden el miocardio.
Imágenes
El examen inicial y de elección es la ecocardiografía.
La RM cardíaca sin y con contraste es útil para con-
firmar el diagnóstico, la extensión y para evaluar la in-
vasión del miocardio.
La TC de tórax puede mostrar una neoplasia prima-
ria torácica o abdominal, cuando se piensa en metás-
tasis.
El contraste ayuda a distinguir las masas que ocupan
la luz de los trombos intracavitarios, que son mucho
más frecuentes.
1 Enfermedades del pericardio
Derrame pericárdico
Es uno de los signos principales de enfermedad del
pericardio. Su importancia depende principalmente de
la repercusión hemodinámica.
Los derrames que se forman con rapidez (por ej. por
traumatismo penetrante) producen taponamiento car-
díaco y pueden llevar a la muerte, incluso sin alcanzar
un gran volumen.
En cambio, los que se acumulan lentamente son bien
tolerados, aunque alcancen más volumen.
La pericardiocentesis se emplea para el tratamiento
y también para identificar el tipo de colección líquida
(por ej. trasudado, exudado, hemopericardio, etc.).
El derrame más común es el exudado, asociado a pe-
ricarditis.
El hemopericardio siempre es grave y es causado por
traumatismos penetrantes del tórax (por ej. herida con
arma blanca, proyectil, fracturas, etc.), infarto de mio~
cardio con rotura de la pared y disección en el origen de
la aorta ascendente, entre otras causas.
• La RX de tórax es poco sensible y solo muestra los de~
rrames de cierto volumen. Para que se produzcan sig-
nos radiológicos son necesarios no menos de 250 mL
80 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Cuando la colección líquida es voluminosa, se obser-
va el signo del corazón "en botellón" o "en triángulo"
(Figura 3.8),
La ecocardiografía, la TC y la RM son muy sensibles
y pueden detectar derrames de pocos mililitros,
• Una mínima cantidad de líquido pericárdico se con-
sidera normal.
• En la TC y la RM los recesos pericárdicos con lí-
quido pueden simular una disección aórtica o una
adenopatía mediastinal en los cortes transversales.
La duda puede resolverse observando los cortes en
los planos sagitales y coronales.
• En las imágenes, la grasa que normalmente se ubica
entre ambas hojas pericárdicas no debe ser confun-
dida con derrame.
Cuando se sospecha una pericarditis u otras causas
de derrame pericárdico, el primer método a indicar es
la ecocardiografía.
• Puede detectar colecciones líquidas muy pequeñas,
que pasan desapercibidas en la RX de tórax. Es un
método 1:ápido, no invasivo y portátil.
• El líquido es hipoecoico y rodea al corazón. Los de-
rrames sanguinolentos pueden ser más ecogénícos.
• La ECO también permite evaluar el compromiso
hemodinámico.
Si la ECO tiene limitaciones, se recurre a la TC o
la RM que también son muy sensibles para descubrir
pequeñas colecciones líquidas. Se emplean principal-
mente cuando hay engrosamiento pericárdico, derra--
me tabicado, calcificaciones, tumor vecino pulmonar o
mediastinal.
Pericarditis constrictiva
El engrosamiento progresivo del pericardio con fi-
brosis y calcificaciones se produce por procesos infla-
matorios crónicos (por ej. pericarditis, radioterapia,
Figura 3.8 Derrame pericárdico. RX de tórax frente. Silueta car-
díaca "en botellón".
cirugía cardíaca). Un grosor del pericardio superior a
4 mm se considera patológico y hace sospechar una pe-
ricarditis constrictiva.
En la RX de tórax se observan calcificaciones cur-
vilíneas que rodean al corazón, en las incidencias de
frente y perfil. También se aprecian en la TC de tórax.
La ecocardiografía es el método de elección. Muestra
además la compresión del corazón que produce dilata-
ción de las venas cavas y suprahepáticas.
La RM es útil para diferenciar una miocardiopatía
restrictiva (por enfermedad del endocardio o del mio-
cardio) de una pericarditis constrictiva.
Enfermedades de la aorta
Introducción
Las enfermedades de la aorta pueden ser divididas
en dos grandes grupos: los síndromes aórticos agudos y
los subagudos-crónicos,
Los agudos incluyen la disección aórtica, el hema-
toma intramural y la úlcera aterosclerótica penetran-
te.
En los cuadros agudos está afectada principalmente
la capa media y hay riesgo de rotura aórtica. El diagnós-
tico se basa sobre todo en la angio-TC con contraste y la
ecocardiografía transesofágica.
Los síndromes aórticos subagudos y crónicos
comprenden a los aneurismas y las malformacio-
nes congénitas (por ej. coartación de aorta, anillos
vasculares).
Las imágenes no invasivas tienen un rol creciente
para el diagnóstico y control de las enfermedades de la
aorta.
La cirugía cardiovascular y cada vez más la terapia
endovascular guiada por imágenes se emplean para el
tratamiento de estas patologías.
Aorta elongada o desenrollada
1 11
La aorta" desenrollada' o "sinuosa se observa en la
mayoría de las personas de edad avanzada. Se produce
por aterosclerosis con pérdida de la elasticidad normal
de la arteria. Con frecuencia se asocia a hipertensión
arterial.
En las imágenes los signos son bastante característi-
cos y permiten distinguirla de un aneurisma.
• En las RX de tórax de frente, la aorta torácica tie-
ne un trayecto sinuoso y se proyecta a ambos lados
de la silueta cardiomediastinal, tanto en su porción
11 11
ascendente como descendente. El botón aórtico es
muy notorio.
• Generalmente hay placas ateromatosas calcificadas
que ayudan a identificar los bordes sinuosos. No hay
dilatación significativa de la aorta.
Es importante no confundirla con un aneurisma o
una masa mediastinal. En caso de dudas una TC sin
y con contraste rápidamente permite diferenciarlas.
 3 ! Imágenes cardiovasculares 81

Aneurisma de aorta torácica y abdominal En el abdomen pueden identificarse como una masa
pulsátil en el examen físico.
Introducción El diagnóstico se realiza con ECO o TC sin y con
La aorta tiene un diámetro transversal de aproximada~ contraste,
rnente 3 cm en un adulto. Se define como aneurisma de El principal factor de riesgo es el tamaño del aneu~
la aorta a la dilatación localizada o difusa mayor del 50% risma. A más diámetro mayores posibilidades de rotu~
de su diámetro normal. Generalmente se trata de dilata~ ra, El riesgo aumenta con la hipertensión arterial y la
dones fusiformes, aunque también pueden ser saculares. edad.
La gran mayoría de los aneurismas se producen por La rotura de un aneurisma abdominal se manifiesta
aterosclerosis e hipertensión arterial. También pueden por un dolor brusco en la región lumbar que irradia a
asociarse a aortitis, enfermedad de Marfan, trauma, la ingle y miembros inferiores acompañado de shock e
etc. hipotensión arterial. La TC sin y con contraste es el
Es importante diferenciar los aneurismas verda~ método de elección para confirmar la rotura, por su ve~
deros, en los que participan todas las capas del' vaso locidad y sensibilidad.
(íntima o endotelio, media o muscular y externa o ad~ En la aorta torácica, el riesgo de rotura o disección
venticía), de los seudoaneurismas con disrupción de las también aumenta con el tamaño del aneurisma y los
capas íntima y media, que quedan cubiertos solamente factores de riesgo (por ej. hipertensión arterial, etc.).
por la adventicia. Suelen asociarse a miocardiopatía coronada, disfa~
Los aneurismas de la aorta abdominal son más fre~ gia y enfermedad vascular periférica.
cuentes que los torácicos. La mayoría son de tipo in~
frarrenal (se originan por debajo de las arterias renales Exámenes
hasta la bifurcación ilíaca) (Figura 3.9); pero también RX de tórax y abdomen
pueden extenderse a toda la aorta o parte de esta. Son limitadas, Pueden mostrar un aneurisma de
En el tórax, los aneurismas de la aorta descendente aorta por la dilatación de la arteria y las calcificaciones
son los más comunes, seguidos por los de la porción as~ en sus bordes. Sin embargo, sobre todo en el abdomen,
a cendente y el cayado. un gran porcentaje pueden pasar desapercibidos, si no
A veces toda la aorta está dilatada, con aneurismas están calcificados.
s localizados en la porción torácica y abdominal. ECO de abdomen
La mayoría de los aneurismas son asintomáticos y se La ECO debe ser el primer examen ante una masa
s descubren como un hallazgo, en un examen realizado abdominal pulsátil palpable. Es un método adecuado
por otro motivo. para screening (tamizaje) por su alta sensibilidad.
e También es útil para seguir su crecimiento y posibles
a complicaciones.
Puede tener limitaciones con el gas abdominal y en
a pacientes obesos. También para algunas mediciones,
:1 TC de abdomen sin y con contraste EV
Ante una urgencia o sospecha de rotura o disección,
el primer examen es la angio~TC con contraste por su
velocidad y efectividad.
a Permite evaluar mejor la forma y extensión del aneu-
e risma, así como verificar el compromiso de otros vasos
Ll (por ej. arterias renales, viscerales).
n Ecocardiografía
Es el primer examen para el corazón y la aorta as-
L~ cendente, pero tiene limitaciones en el cayado y aorta
descendente, que es la localización más frecuente en el
tórax.
IS La ECO transesofágica es útil cuando se sospecha
n disección aórtica.
:s TC de tórax sin y con contraste EV
Es el método de elección en el tórax para diagnósti-
LS co, seguimiento y detección de complicaciones.
.y Rápidamente en la sala de emergencias la TC con
contraste EV (triple rnle out) permite confirmar o des~
Figura 3.9 Aneurisma de aorta abdominal. Angio-TC de abdo-
o
men. Dilatación de la aorta infrarrenal que se extiende hasta la
cartar tres causas de dolor torácico, con alto riesgo:
n bifurcación ilíaca. 1) Arterías renales, 2) bifurcación íliaca, 3) cue- estenosis coronaria, aneurisma de aorta (incluyendo
llo proximal del aneurisma. disección) y tromboembolismo pulmonar.
82, Manual de Diagnóstico por Imágenes
Otros exámenes
Si bien la RM puede ser un método alternativo y
brinda información similar que la ECO y la TC, no
es adecuada para pacientes en mal estado o con mar~
capasos,
La angiografía por cateterismo ha sido reemplazada
progresivamente por la angio~TC porque tiene limita~
dones para medir el tamaño real del aneurisma debido
a los frecuentes trombos murales que reducen la luz
aórtica, subestimando el verdadero diámetro.
Se emplea sobre todo para estudiar la patología es~
tenótica y oclusiva de las ramas principales (por ej. co~
ronarias, renales, ilíacas). También para el tratamiento
endovascular. ·
Hallazgos
• En la RX de tórax una aorta tortuosa y calcificada
puede simular un aneurisma.
• En las RX los aneurismas pueden tener un aspecto
seudotumoral por ensanchamiento del mediastino.
• Los de la aorta ascendente se proyectan hacia la de~
recha, mientras que los del cayado y aorta deseen~
dente sobresalen hacia la izquierda.
• Las calcificaciones curvilíneas marcan el contorno
del aneurisma.
Tanto la ECO en el abdomen como la TC en el tó~
rax y abdomen son útiles para seguir el crecimiento del
aneurisma y detectar complicaciones.
Si bien no hay un criterio unánime, en el abdomen
se considera que por encima de 3 cm de diámetro la
aorta está dilatada y se sugiere su control periódico
con ECO, Cuando supera los 5 cm se analiza el tra;
tamiento intervencionista endovascular o quirúrgico 1
porque comienza a aumentar el riesgo de rotura del
aneurisma,
• Es frecuente encontrar trombos murales, que ro;
dean y reducen la luz vascular,
La rotura de un aneurisma es una emergencia
médica. Puede causar la muerte en pocos minutos,
pero si la rotura se bloquea espontáneamente puede
ser detectada con la TC sin y con contraste y tratada
(Figura 3.10),
• En el abdomen se observa la aorta dilatada, con con,,
tornos borrosos.
• Una colección líquida rodea a la aorta y se extiende
por el retroperitoneo, particularmente por delante
del músculo psoas izquierdo, desplazando al riñón.
Puede haber salida del contraste iodado EV hacia el
hematoma periaórtico.
• Si ocurre en el tórax, la TC muestra signos similares,
con derrame pleural izquierdo sanguinolento,
Durante la TC se registran diversos datos (por ej.
longitud, diámetro, compromiso de vasos principales)
para planificar el tratamiento.
Luego del tratamiento por cirugía o endoprótesis
(terapia endovascular) la angio~TC es útil para buscar
fugas o filtraciones (endoleaks), a través de la prótesis.
Figura 3.10 Hematoma retroperitoneal por rotura de aneurisma
de aorta. TC de abdomen sin contraste. Aneurisma de aorta ab-
dominal con múltiples calcificaciones en su pared. 1) En el espa-
cio retroperitoneal adyacente al músculo psoas (P) se observa un
hematoma, espontáneamente hiperdenso. 2) Hemorragia en la
pared aórtica.
Aneurisma disecante
La disección se produce por un desgarro de la capa
íntima, que permite el paso de la sangre desde la luz
hacia la capa media de la pared aórtica.
• La capa íntima rápidamente se separa de la adventi;
cía y se dilata la aorta (aneurisma disecante),
• Se forma una "falsa luz" que debe distinguirse de la
luz verdadera.
• El tamaño aumenta el riesgo de rotura.
En la mayoría de los casos está vinculada a hiperten,,
sión arterial. También puede asociarse a enfermedades
que afectan a la pared aórtica (por ej. Marfan, coarta;
ción, trauma, etc.),
La clasificación de Stanford es la más usada:
• En el tipo A la disección afecta a la aorta ascendente
(sin o con extensión al resto de la aorta). Es el más
frecuente y de peor pronóstico.
• En el tipo B afecta a la aorta descendente, distal al
origen de la arteria subclavia izquierda.
Si el cuadro es agudo comienza con un dolor torá--
cico intenso que irradia hacia la espada. Hay asimetría
de los pulsos cuando la disección afecta el origen de las
ramas principales de la aorta y signos de isquemia (por
ej. accidente cerebrovascular, isquemia cardíaca, etc.),
La rotura de aorta torácica es más frecuente y más
grave que la abdominal. Las imágenes son esenciales
para el diagnóstico precoz de disección aórtica,
En la RX de tórax se puede observar:
• Ensanchamiento del mediastino y/o derrame pleural
izquierdo.
• Aorta aumentada de tamaño con bordes borrosos.

• En algunos casos se aprecia el signo de las placas
ateromatosas calcificadas desplazadas hacia el in-
tedor de la aorta, por la disección de la pared,
El diagnóstico se realiza con angio-TC con con-
eraste o con ecocardiografía transesofágica, que
muestran el colgajo (flap) de la capa Íntima separada
de la adventicia y la dilatación de la aorta.
La angio-TC con contraste tiene una sensibilidad y
especificidad cercana al 100% tanto para la disección
de la aorta torácica como la abdominal.
• Generalmente la luz verdadera es más pequeña y
tiene mayor tinción con el contraste.
11
• La luz falsa,, es más grande, tiene aspecto en "me-
dialuna" con membranas y trombos en su interior.
Interesa evaluar el compromiso por la disección
de las ramas principales de la aorta por sus conse-
cuencias [por ej. infarto, accidente cerebrovascular
(ACV), etc.].
La extensión de la disección es muy variable. Las
originadas en la aorta torácica suelen continuar por
debajo del diafragma y pueden extenderse inclusive a
las arterias ilíacas y aún más allá.
La ECO transesofágica es muy sensible pero me-
nos especifica que la TC. Puede hacerse en la cama,
con el paciente sedado, pero es limitada para exami-
nar la aorta ascendente y el cayado proximal.
La RM tiene similar sensibilidad que la TC, pero
no es práctica en la urgencia porque demanda más
tiempo y dificulta el control del paciente. Se puede
usar para el control de un aneurisma conocido, en pa-
cientes ambulatorios.
La angiografía por cateterismo ha sido reemplaza-
da por la angio-TC. Se utiliza como examen preopera-
torio o para guiar el intervencionismo endovascular.
En muchos casos, la disección se hace crónica y
puede ser seguida mediante ECO o TC.
~ Enfermedad vascular periférica
Introducción
La enfermedad vascular periférica por ateroscle-
rosis es la causa más común de lesiones estenóticas y
oclusivas.
Los factores de riesgo son los mismos que para la
enfermedad coronaria (tabaquismo, diabetes, hiper-
tensión, dislipidemias, edad avanzada, etc.),
Las placas ateroscleróticas pueden complicarse
con trombosis y embolización a distancia (por ej. ha-
cia el cerebro,Jos miembros, etc.).
Estenosis carotídea
La enfermedad aterosclerótica de la carótida pue-
de producir cuadros clínicos muy graves (por ej. ata-
que isquémico transitorio, accidente cerebrovascular
con infarto o hemorragia cerebral, amaurosis tran-
sitoria),
3 I Imágenes cardiovasculares 83
Las placas ateromatosas reducen la luz de la arte-
ria en diversos grados. Se considera estenosis cuan-
do supera el 50% de la luz, estenosis severa cuando
supera el 70% y estenosis crítica cuando supera el
90%. Se emplea el término oclusión completa cuan-
do alcanza el 100% y no hay flujo sanguíneo demos-
trable.
El examen inicial y de elección es el ECO Doppler
carotideo. Es útil tanto para diagnóstico como para
screening.
La angio-RM de vasos del cuello es un método al-
ternativo, especialmente si hay dudas en la ECO o se
sospecha oclusión. Puede asociarse a la angio-RM de
los vasos endocraneales.
Tanto la ECO como la angio-RM tienden a so-
brestimar el grado de estenosis cuando el flujo es
muy turbulento. Si se suman ambos métodos se me-
jora mucho la especificidad en pacientes con estenosis
grave.
La angiografía por cateterismo de la aorta, de los
vasos del cuello y del endocráneo es muy precisa para
estimar el porcentaje de estenosis y planificar el tra-
tamiento quirúrgico o intervencionista endovascular
(dilatación con balón y stenting).
Estenosis de arterias renales y abdominales
La estenosis de una o de ambas arterias renales
es frecuente en los pacientes con enfermedad coro-
naria, estenosis iliaca-femoral y aneurisma de la aor-
ta abdominal. Puede ser una causa de hipertensión
renovascular.
La estenosis de las arterias mesentéricas causa is-
quemia intestinal.
Para el examen de las arterias renales y otros vasos
abdominales el ECO Doppler es el primer examen.,
pero tiene limitaciones.
La angio-TC y la angío, RM son superiores. En
ambos casos es necesario utilizar contraste EV, que
está contraindicado en pacientes con falla renal.
La angiografía por cateterismo sigue siendo el mé-
todo de referencia.
Estenosis de las arterias iliacas y de los miembros
inferiores
Es muy frecuente y se asocia a la enfermedad aór,
tica. El síntoma principal es la claudicación durante
la marcha.
El examen inicial es el ECO Doppler, que muestra
alteración de flujo y estenosis.
La angio-TC o la angio~ RM brindan información
adicional y permiten una visión más panorámica y
comparativa del sistema vascular de ambos miem-
bros. El examen puede incluir desde la aorta abdomi~
nal hasta las arterias de los pies.
La angiografía por cateterismo se utiliza como guía
para el tratamiento intervencionista endovascular o
como examen preoperatorio.
84 Manual de Diagnóstico por lrn,1genes
Enfermedades venosas
Síndrome de la vena cava superior
La obstrucción de la vena cava superior se produce
por enfermedades malignas (por ej. cáncer de pulmón
invasor, linfoma, metástasis, etc,) o menos frecuente-
mente benignas (por ej. trombos asociados a catéteres
o marcapasos, etc.).
Clínicamente se manifiesta por edema en esclavina
(afecta a la parte superior del tórax, los miembros su-
periores y la cara).
La RX es muy limitada. Puede observarse ensan-
chamiento del mediastino sobre el lado derecho o ma-
sas pulmonares y mediastinales.
La TC de tórax sin y con contraste es el método de
elección.
• Identifica tumores que comprimen o invaden la vena
cava o trombos en su interior (defectos de relleno
que no se tiñen con el contraste endovenoso).
• También se observan venas colaterales dilatadas.
La RM sin y con contraste puede ser un método al-
ternativo,
La flebografía por cateterismo sirve de guía para el
tratamiento endovascular (stent).
Anomalías venosas
Una de las más frecuentes es la presencia de dos
venas cavas inferiores en el abdomen, que no debe ser
confundida con adenopatías paraaórticas en una TC de
abdomen sin contraste.
En las imágenes (ECO, TC y RM) también pue-
den observarse otras anomalías y variantes de venas
cavas y venas ácigos, que suelen constituir un hallazgo
incidental, generalmente sin mayor significado pato-
lógico.
Enfermedad varicosa de los miembros inferiores
Es una de las enfermedades más frecuentes.
El diagnóstico es clínico. El rol de las imágenes es
confirmar el diagnóstico, evaluar su gravedad y detec-
tar posibles complicaciones (por ej. tromboflebitis, en-
fermedad tromboembólica, etc.).
El examen inicial y de elección es el ECO Doppler
de los miembros inferiores. Se pueden apreciar las ve-
nas dilatadas y la formación de colaterales entre los sis-
temas venosos superficial y profundo.
En algunos casos puede ser necesario recmrir a la
flebografía convencional.
 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo
i Reseña anatómica
Regiones del abdomen y la pelvis
El abdomen limita hacia arriba con el tórax, separa-
do por el diafragma, a través de cuyos orificios pasan
el esófago, el conducto linfático, la aorta y la vena cava
inferior. El límite anatómico clásico entre el abdomen
y la pelvis son las crestas ilíacas, sin embargo la cavidad
abdominal se encuentra ampliamente comunicada con
la pelvis y en conjunto forman la cavidad o región ab-
dominopelviana,
Desde un punto de vista topográfico, se divide en
nueve regiones mediante dos líneas verticales (líneas
mamarias anteriores) y dos horizontales (que pasan por
los bordes costales inferiores y las crestas ilíacas),
Las tres regiones superiores son los hipocondrios de-
recho e izquierdo y en el medio el epigastrio:
• El hipocondrio derecho contiene al hígado como ór-
gano más destacado,
• En el hipocondrio izquierdo se encuentran el bazo y
parte del estómago y del páncreas.
• En el epigastrio se encuentran el estómago y parte
del hígado y el páncreas,
Las tres intermedias corresponden a los flancos de-
recho e izquierdo y en el centro a la región umbilical;
• En los flancos se proyectan las porciones ascenden-
tes y descendentes del colon y parte de las asas de
intestino delgado. Por detrás se ubican los riñones y
los uréteres.
• En la región umbilical, el contenido más importante
corresponde a las asas de intestino delgado,
Las tres inferiores son las fosas ilíacas derecha e iz-
quierda y entre am,bas el hipogastrio.
• En la fosa ilíaca derecha se ubica el ciego, con el
apéndice y el íleon terminal.
• En la fosajlíaca izquierda, el colon sigmoideo,
• En el hipogastrio se proyectan la vejiga y los órganos
genitales internos,
Cavidad peritoneal
La serosa peritoneal envuelve los órganos abdomi-
nales (peritoneo visceral) y rapizct las paredes del abdo-
men (peritoneo parietal).
Material suplementario 4
La cavidad cubierta por el peritoneo recibe el nombre
de espacio peritoneal o intraperitoneaL Por detrás del
peritoneo parietal se encuentra el espacio retroperito-
neal y por debajo (en la pelvis) el espacio subperitoneaL
Dentro del abdomen, en el espacio intraperitoneal,
se encuentran el hígado, el bazo y la mayor parte de las
vísceras huecas del tracto digestivo, incluyendo esófago
y estómago, intestino delgado, ciego y apéndice, colon
transverso y sigmoideo.
Parte del tracto digestivo se ubica en el retroperi-
toneo, incluyendo la mayor parte del duodeno, el pán-
creas, el colon ascendente y el descendente,
El recto, así como parte de los órganos genitourina-
rios, es un órgano subperitoneal.
El peritoneo forma repliegues llamados mesos (me-
senterio, mesocolon) que fijan las vísceras al peritoneo
parietal posterior, Otros repliegues que unen las vísce-
ras entre sí se denominan epiplones (epiplón menor o
gastrohepático, epiplón mayor o gastrocólico, etc}
Los mesos y epiplones del peritoneo dividen la cavi-
dad abdominal en varios compartimientos, que se co-
munican entre sí:
• Por debajo del diafragma se encuentran los espacios
subdiafragmáticos derecho e izquierdo, separados
por el ligamento falciforme o suspensorio del híga-
do.
• Por detrás del estómago y por delante del páncreas
se encuentra la bolsa retrogástrica o transcavidad de
los epiplones,
• El mesocolon transverso (que cruza por delante del
marco duodenal), divide el abdomen en un espacio
superior o supramesocólico y otro inferior o infra-
mesocólico.
• El mesenterio del intestino delgado se extiende des-
de el ángulo duodeno-yeyunal (superior e izquierdo)
hasta la unión íleo-cecal (inferior y derecha).
• Entre el mesenterio y las porciones ascendentes y
descendente del colon se encuentran los espacio me;
senterocólicos derecho e izquierdo,
• A ambos lados del colon ascendente y descendente
están los espacios parietocólicos derecho e izquierdo.
Estos compartimientos peritoneales tienen gran
importancia práctica para comprender la localización
86 Manual de Diagnóstico por Imágenes
y diseminación de colecciones líquidas (por ej. ascitis,
pus, sangre, etc.) y lesiones sólidas (por ej. metástasis,
etc.) dentro de la cavidad peritoneal.
Estos espacios y su contenido normal o patológico
pueden ser reconocidos en los estudios radiológicos del
abdomen y ECO, pero son apreciados con mayor deta--
lle anatómico mediante TC y RM.
Retro peritoneo
El retroperitoneo se ubica por detrás del peritoneo
parietal posterior y contiene el tracto urinario (riño--
nes, uréteres), parte del tracto digestivo (duodeno y
páncreas, colon ascendente y descendente), glándulas
suprarrenales, aorta, vena cava inferior, ganglios linfá--
ticos y conducto linfático principal, nervios y músculos.
A ambos lados de la columna vertebral se encuen--
tran los pilares diafragmáticos o cruras (en el sector
superior) y los músculos psoas (en los sectores medio
e inferior).
El retroperitoneo contiene tejido adiposo y esta re--
corrido por dos láminas o fascias, una anterior y otra
posterior, que delimitan el espacio perirrenal que con--
tiene a los riñones, uréteres y glándulas suprarrenales,
rodeados de tejido adiposo.
• Por delante de la fascia renal anterior se encuentra
el espacio pararrenal anterior o pancreático, que
contiene al páncreas, la segunda y tercera porciones
duodenales y el colédoco terminal, así como al colon
ascendente y descendente.
• Por detrás de la fascia renal posterior se ubica el es--
pacio pararrenal posterior, que contiene tejido adi--
poso.
Estos espacios pueden reconocerse en TC y RM.
En condiciones patológicas pueden estar ocupados por
edema y colecciones líquidas, que afectan los distintos
espacios, de acuerdo con el órgano de origen. Por ejem--
plo en la pancreatitis aguda se observa edema con au--
11
mento de la densidad y "borrosidad del tejido adiposo
del espacio pararrenal anterior. En una obstrucción
urinaria aguda por litiasis enclavada se puede apreciar
edema en el tejido graso perirrenaL
Métodos de diagnóstico por imágenes
Introducción
En la actualidad, los exámenes radiológicos simples
y contrastados se utilizan cada vez menos y han sido
reemplazados en muchas indicaciones por ECO, TC y
RM.
En el capítulo sobre métodos, hemos analizado las
ventajas y limitaciones de la mayoría de los exámenes,
por lo que trataremos de evitar repetir conceptos.
Radiografías simples del abdomen
Brindan una visión panorámica del abdomen y la
pelvis,
Permiten demostrar distensiones gaseosas y líquidas
del intestino (por ej. íleo paralítico y obstructivo), gas
extraluminal (por ej. neumoperitoneo, retroneumope--
ritoneo), calcificaciones (por ej. litiasis, tumores, etc.),
cuerpos extraños radiodensos y lesiones del esqueleto,
entre otras patologías.
Las RX de abdomen de pie y acostado están indica--
das en el abdomen agudo. Deben incluir desde la base
de los pulmones y diafragma hasta la porción superior
de los muslos, abarcando toda la cavidad abdominal y
pelviana.
La distribución de aire tanto dentro del tracto diges--
tivo como libre, cambia de posición de acuerdo con el
decúbito, lo que es útil para el diagnóstico.
La RX acostada (menor espesor abdominal) brinda
mejor detalle anatómico. Se pueden identificar mejor
las siluetas renales y los bordes de los músculos psoas.
Para buscar litiasis urinarias, es suficiente y preferí--
ble la RX de abdomen en decúbito dorsal.
La RX de pie se emplea sobre todo para detectar ni--
veles hidroaéreos en las vísceras huecas (signo de íleo) y
buscar aire libre en la cavidad peritoneal (signo de per--
foración).
Estudios contrastados del tubo digestivo bajo
radioscopia
Como medio de contraste se utiliza el sulfato de ba--
rio; por ingesta oral, para examinar la faringe, esófago,
estómago e intestino delgado; por enema, para estudiar
el colon.
Para obtener mayor detalle anatómico se combina el
bario con el aire en las técnicas de "doble contraste'\
que son más sensibles para detectar pequeñas úlceras,
pólipos y otras lesiones que pueden quedar ocultas en
el examen con relleno simple, con bario altamente ra--
diopaco.
Cuando se sospecha perforación del tracto digestivo
(por ej. úlcera, traumatismo penetrante, dehiscencias
de suturas quirúrgicas, etc.) no se utiliza el bario como
contraste porque produce granulomas y adherencias.
En estos casos es reemplazado por contrastes iodados,
que no producen complicaciones en caso de perforacio--
nes.
El iodo no se utiliza por vía oral en pacientes con
sospecha de broncoaspiración, porque produce neumo--
nitis química, En esos casos se prefiere el bario.
Para las fistulografías y colangiografías se utilizan
los contrastes iodados.
La mayoría de los exámenes son monitoreados me--
diante radioscopia y TV:
• Examen de deglución (video--deglución).
• Seriada esofágica (esofagograma).
• Seriada gastroduodenal.
• Tránsito de intestino delgado.
• Colon por enema,
• Fistulografías,
Colangiografías por catéter y percutáneas,
r
1 41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo
'J Los avances de la endoscopia con instrumentos más
1
f delgados y flexibles (fibroendoscopia) han reducido el uso
de los estudios contrastados bajo radioscopia. Además la
1 endoscopia permite obtener muestras para laboratorio y
biopsias, para llegar al diagnóstico etiológico.
1
1
Ecografía
La ECO es muy útil para detectar colecciones líqui-
1 das en abdomen y pelvis.
Es el primer examen a indicar para estudiar la vesí-
' cula y las vías biliares.
Suele ser el estudio inicial para evaluar las vísceras
sólidas (hígado, bazo, riñones, etc.).
También es el método preferido para el riñón y la
vejiga, aunque es limitada para evaluar los uréteres,
Asimismo, es el estudio de elección para evaluar la pel-
vis y los órganos genitourinarios.
El ECO Doppler suele ser el primer examen para
evaluar de manera no invasiva las principales arterias
(aorta y sus ramas principales) y venas (porta, vena cava
inferior).
La presencia de abundante aire en las vísceras hue-
cas dificulta el examen con ECO.
Tomografía computarizada
La TC es el método más utilizado para el estudio
panorámico de todo el abdomen y la pelvis, incluyendo
tanto las vísceras sólidas y huecas como vasos, tejidos
blandos y esqueleto.
Es el método indicado para la búsqueda de coleccio-
nes líquidas entre asas intestinales ("colecciones intera-
sa") y en el retroperitoneo, que pueden quedar ocultas
para la ECO por interposición de gases y en pacientes
obesos.
Es el examen más utilizado en oncología para el
diagnóstico y seguimiento de las neoplasias.
Por su velocidad y sensibilidad es el método de elec-
ción para evaluar al paciente politraumatizado en bus-
ca de proyectiles, hematomas viscerales, perforaciones,
colecciones líquidas o aéreas y lesiones vasculares.
Las TC de abdomen y pelvis se realizan sin y con
contraste iodado EV. Para evaluar la vascularización de
una lesión se emplea la técnica de TC dinámica, con
registros que abarcan las fases arterial, portal y tardía,
Para teñir el tubo digestivo se emplean contrastes
iodados o baritados diluidos, por vía oral. En algunos
casos también por enema para evaluar el recto.
Para investigar mejor la luz y la pared del estóma-
go, del duodeno y del intestino, se está utilizando de
manera crec},ente el agua por vía oral combinada con
contraste iodado EV.
Para evaluar mejor las paredes del esófago se puede
recurrir a la neumo-TC insuflando aire a baja presión
en el interior del esófago mediante una sonda,
Para evaluar el intestino delgado se utiliza la entero-
TC empleando como contraste agua, para distender la
luz intestinal, y el contraste iodado EV para teñir sus
87
paredes en busca de procesos inflamatorios y tumores
hipervascularizados. Como alternativa se puede utili-
zar la entero-RM.
Los exámenes de colonoscopia virtual con TC se
realizan insuflando aire en el colon.
La angio-TC con contraste iodado por vía EV se utili-
za para estudiar las arterias y las venas, con gran detalle.
La TC sin contraste EV es el método más sensible
para detectar litiasis urinarias calcificadas y pequeñas
calcificaciones en el abdomen, superando a la RX y la
ECO.
Resonancia magnética
La RM es un método alternativo a la TC y se uti-
liza de manera creciente para el examen de abdomen
y pelvis. También permite una visión de conjunto de
tejidos blandos, paredes abdominales, vísceras sólidas
y huecas, vasos y esqueleto.
La mayoría de los exámenes con RM de abdomen y
pelvis se realizan antes y después de inyectar gadolinio
por vía EV. Pueden obtenerse registros dinámicos en
fase arterial, portal y tardía, como con la TC.
La colangiopancreatografía por RM o colangio-RM
es el estudio de elección para estudiar de manera no
invasiva el colédoco y el conducto pancreático principal.
Es particularmente útil para la vía biliar extrahepática
y en especial el colédoco, donde la ECO tiene limita-
ciones por la superposición de vísceras huecas con aire.
Para evaluar el páncreas, tanto la TC como la RM
son muy útiles,
La RM con técnica de difusión mejora la diferencia~
ción entre lesiones benignas (por ej. quistes, hemangio~
mas) y malignas (tumores primarios y metástasis) en
diversos órganos (por ej. hígado, páncreas, riñón, etc.).
En la pelvis, luego de la ECO, la RM es el examen
más apropiado para estudiar el tracto genitourinario.
También para estudiar los riñones y vías urinarias, que
pueden ser evaluadas mediante la técnica de uro-RM.
Junto con la TC, son los métodos más sensibles y
específicos para valorar las glándulas suprarrenales.
Con la técnica de angio-RM se pueden evaluar los
vasos de mayor diámetro.
Angiografía por cateterismo
Las arteriografías por cateterismo y las flebografías
son los métodos más precisos para el diagnóstico de es-
tenosis, aneurismas y malformaciones vasculares. Sus
indicaciones se han limitado por la posibilidad de estu~
diar el sistema vascular con métodos no invasivos como
ECO, TCyRM.
Se utilizan para guiar la terapia endovascular (por
ej. colocación de stent y endoprótesis, embolización de
tumores, etc.).
PET/TC
El examen PET/TC con glucosa marcada se utili~
za de modo rutinario para la estadíficación, control del
88 Manual de Diagnóstico por Imágenes
tratamiento y detección de recurrencia en linfomas,
cáncer de colon, estómago, ovario, páncreas, y para la
búsqueda de metástasis de neoplasias extraabdomina-
les (por ej. pulmón, melanoma, mama, etc,).
El examen abarca no solo el abdomen y la pelvis, sino
todo el cuerpo,
Signos y patrones radiológicos
Distribución del aire en el abdomen
Patrón normal y patológico
El aire se encuentra normalmente a lo largo de todo
el tnbo digestivo, Actúa como un "contraste natural"
que permite distinguir las distintas porciones del trac-
to gastrointestinal en las RX de abdomen, así como en
TC y RM, Por lo general, además del aire se observa
contenido líquido en el tubo digestivo, así como restos
alimentarios en el estómago y materia fecal en el colon,
sobre todo en el ciego y el recto.
• En la RX de pie, en el estómago es normal encontrar
un nivel hidroaéreo en la "cámara gástrica" que co-
rresponde al techo gástrico,
• Los pliegues gástricos normalmente son gruesos
("cerebriformes/J\ salvo que se distienda el estóma-
go con aire (" doble contraste") en radiología o con
contraste oral en TC. Se debe ser muy prudente al
juzgar la pared del estómago (en realidad de todo el
tubo digestivo) si no está distendido, porque su gro-
sor puede simular un tumor.
• El bulbo duodenal (primera porción del duodeno)
se reconoce por su forma triangular o de "punta de
flecha1', El marco duodenal tiene forma de "C" y plie-
gues de la mucosa similares al yeyuno.
• El yeyuno ocupa el sector superior e izquierdo del
abdomen, Se caracteriza por los pliegues de la mu-
cosa, que son delgados y recorren transversalmente
toda la luz ("en hoja de helecho").
El íleon se ubica en el sector inferior y derecho del
abdomen y tiene muchos menos pliegues que el ye-
yuno, adoptando un aspecto más "liso", En las obs-
trucciones toma el aspecto en "rira de salchichas1',
• El colon se reconoce por las haustras, que son plie-
gues gruesos e incompletos, a diferencia de los plie-
gues del yeyuno,
El estudio por imágenes del gas abdominal tiene va-
lor diagnóstico, en especial en los íleos y las perforacio-
nes intestinales. Un primer objetivo es reconocer si el
patrón de distribución gaseosa es normal o patológico
y en segundo término si el aire se encuentra dentro (gas
intraluminal) o fuera (gas extraluminal) del tracto di-
gestivo,
El aire puede estar localizado en distintos compar-
timientos:
• Intraluminal:
□ NormaL
□ Íleo mecánico u obstructivo.
□ Íleo paralítico o dinámico.
• Extraluminal:
□ Neumoperitoneo,
□ Absceso y fístulas,
□ Retroneumoperitoneo,
• Intramural:
□ Neumatosis intestinal (isquemia, enterocolitis
necrosante, etc.),
• Intraparenquimatoso;
□ Hígado (absceso hepático, aerobilia, aire en ra-
mas portales).
• Intratumoral:
□ Tumores fi.stulizados (por ej. leiomiosarcoma
gástrico, etc,).
□ Tumor hepático luego de embolización (por ne-
crosis),
Distensión gaseosa intraluminal
Íleo mecánico e íleo paralítico
Se denomina íleo a la interrupción del tránsito en el
intestino delgado o el grueso, con dilatación del tubo
digestivo, El paciente tiene dolor, no elimina gases ni
materia fecal y el abdomen se distiende progresivamen-
te, Hay dos tipos principales de íleo:
• Íleo mecánico u obstructivo, que se debe a un
obstáculo concreto que produce estenosis u oclu-
sión (por ej. adherencias o bridas, hernia atascada,
etc.).
• Íleo paralítico o dinámico, que se debe a hipomoti-
lidad o parálisis de la musculatura del intestino, en
ausencia de una obstrucción concreta (por ej. poso-
peratorio reciente, peritonitis, etc.),
La causa más frecuente de íleo obstructivo son las
adherencias o bridas peritoneales posoperatorias, que
comprimen las asas intestinales,
Hay múltiples causas de íleo obstructivo en adultos
(neoplasias, hernia atascada, enfermedad de Crohn,
torsión o vólvulo intestinaL fecaloma, íleo biliar, etc.)
y en niños (invaginación intestinal, malformaciones,
etc.),
El íleo paralítico está vinculado principalmente a
procesos inflamatorios generalizados del abdomen (po-
soperatorio reciente, peritonitis, perforación, isquemia
intestinal, abscesos intraabdominales, etc.), trastornos
del medio interno (hipopotasemia, etc,) y fármacos
(opiáceos, etc,).
La causa más frecuente es el íleo paralítico posope- ·
ratorio. Se produce de manera transitoria en la mayo-
ría de las cirugías del abdomen. Se considera "normal"
cuando se resuelve espontáneamente en dos o tres días,
Si se prolonga más tiempo hace sospechar una compli-
cación posquirúrgica.
El diagnóstico se realiza con RX de abdomen acos-
tado y de pie y eventualmente TC de abdomen y pelvis,
Los signos clásicos de íleo incluyen:

• Distensión con contenido aéreo y líquido del tracto
digestivo, localizada o generalizada.
• Niveles hidroaéreos.
• Asa centinela o íleo regional.
Distensión localizada o generalizada
En el íleo mecánico, la distensión es localizada y
afecta al sector del tubo digestivo por encima de la obs-
trucción (Figura 4.1).
• Si la obstrucción es alta (duodeno o ángulo duodeno
yeyunal) se observa dilatación de estómago y duode-
1 no, pero no del resto del tracto gastrointestinal.
1 • Si la obstrucción es intermedia (yeyuno, íleo, unión
íleo-cecal) la dilatación afecta sobre todo al intestino
delgado, pero no al colon.
• Si la obstrucción es baja (recto-sigma, colon) la dila-
1 tación involucra al colon y al intestino delgado.
1 • El colon se diferencia del intestino delgado por su
localización periférica ("marco colónico'') y sus haus-
1
i
tras.
• La obstrucción baja puede resultar difícil de diferen-
if ciar del íleo paralítico generalizado, porque todo el
tubo digestivo está dilatado, Es necesario recurrir al
colon por enema o la endoscopia para confirmar o
descartar una obstrucción baja.
En cambio, en el íleo paralítico la acumulación de
líquido y gas, así como los niveles hidroaéreos, son ge-
1 neralizados y afectan a todo el tubo digestivo, desde el
estómago al colon inclusive.
t1 Los signos de íleo pueden ser menos evidentes si
el paciente ha vomitado recientemente o si tiene una
t sonda nasogástrica (que evacua aire y líquido), dismi-
f
) nuyendo la distensión y los signos radiológicos clásicos.
f
t nos del "grano de café" o "pechera de caballo" y des-
f plaza a otras asas intestinales, también dilatadas por
í
Figura 4.1 Íleo obstructivo. RX de abdomen frente de pie.
Dilatación de asas de intestino delgado (asteriscos) y múltiples
niveles hidroaéreos (flechas).
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 89
En realidad los signos en las imágenes dependen de va-
rios factores:
• Causa de la obstrucción.
• Gravedad de la estenosis u obstrucción.
• Tiempo de evolución.
• Grado de parálisis.
• Vómitos o sonda nasogástrica,
Niveles hidroaéreos
Los niveles hidroaéreos en la luz del tracto digesti-
vo son otro signo importante de íleo, tanto mecánico
como dinámico.
Se aprecian en las RX y en la TC de abdomen. Su
posición varía de acuerdo con el decúbito,
Asa centinela o íleo regional
Cuando hay un proceso inflamatorio localizado (por
ej. apendicitis y absceso, pancreatitis, etc.) es frecuente
observar la dilatación de un sector del intestino delga-
do o del colon, solo en la zona vecina a la patología.
• En la apendicitis, el asa centinela corresponde al
íleon y se ubica en la fosa ilíaca derecha.
• En la pancreatitis, se observa principalmente dilata-
ción del colon transverso.
Vólvulo o torsión intestinal
Se produce por la rotación patológica de un sector
del colon, habitualmente el sigmoideo, y con menor
frecuencia el ciego, lo que causa obstrucción mecánica.
Produce isquemia intestinal y requiere de cirugía para
evitar una necrosis irreversible y perforación.
• En la RX de abdomen y la TC se observa el sigma
muy dilatado, en "U" invertida, que produce los sig-
el íleo obstructivo.
• El colon por enema con bario muestra la obstruc-
ción, con un afinamiento progresivo, en "pico de
pato",
En algunos casos con poco tiempo de evolución y
cuando no hay riesgo de necrosis, la presión del colon
por enema, cuidadosamente regulada por el radiólogo,
puede producir la resolución del vólvulo.
También pueden producirse vólvulos del intestino
delgado (malrotación congénita, adherencias o bridas)
o de otros sectores del colon.
Gas extraluminal
Neumoperitoneo
La demostración de aire libre en la cavidad perito-
neal es un signo de gran valor porque puede indicar la
perforación de una víscera hueca.
Las causas más comunes de perforación incluyen:
• Trauma abdominal (herida por arma blanca, arma
de fuego, accidente de tránsito, complicación quirúr-
gica, etc.).
90 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Úlcera péptica.
• Diverticulitis colónica complicada.
• Tumor.
Conviene aclarar que no toda perforación del tubo
digestivo produce neumoperitoneo, muchas son rápi-
damente "selladas" o "bloqueadas,, por el peritoneo y
las asas intestinales vecinas.
Hay otras causas de aire libre en la cavidad perito-
neal sin perforación (por ej. cirugía, laparoscopia, in-
greso de aire por el tracto genital femenino, etc.). Luego
de la cirugía abdominal el neumoperitoneo es "normal"
y se va resolviendo durante la primera semana del po-
soperatorio,
El examen inicial es la RX de tórax de frente de pie
y la RX de abdomen de pie, para demostrar la acumu-
lación de aire (radiolúcido) por debajo del diafragma
(Figura 4.2) Cuando es pequeño se ve mejor en la RX
de tórax.
La TC es más sensible para detectar pequeñas co-
lecciones aéreas, También puede descubrir colecciones
líquidas y lesiones en diversos órganos.
La ECO también puede identificar neumoperitoneo
y es particularmente útil en niños, jóvenes y mujeres
embarazadas. Tiene la ventaja sobre la RX simple de
abdomen de poder demostrar colecciones líquidas y
otras alteraciones, aunque es más limitada que la TC.
Retroneumoperitoneo
Hay múltiples causas de pasaje de gas hacia el re-
troperitoneo (posoperatorio recientej traumatismos;
embolizaciones; infecciones urinarias; pancreatitis abs-
ced.ada; perforación de vísceras retroperitoneales como
duodeno, colon ascendente y descendente; apendicitis;
rupturas instrumentales y traumáticas del recto, etc,).
Figura 4.2 Neumoperitoneo. RX de tórax frente. Áreas radiolú-
cidas con forma de semiluna por debajo de ambos hemidiafrag-
mas, encima del hígado y el bazo (asteriscos).
En las RX de abdomen pueden observarse burbu-
jas e imágenes lineales, que delimitan los riñones y los
músculos psoas.
La TC es el examen de elección; puede descubrir pe-
queñas burbujas de gas y los signos propios de la enfer-
medad principal.
Abscesos y fístulas
Dentro de los abscesos y trayectos fistulosos pueden
observarse pequeñas colecciones de aire, que pueden
ser vistas con RX, ECO y TC.
Las fístulas que comunican con la piel pueden ser
estudiadas con contraste iodado y radioscopia (fistulo-
grafía) para evaluar su longitud y origen,
Gas intramural. Neumatosis intestinal
La presencia de gas en la pared intestinal se denomi-
na "neumatosis intestinal" y puede deberse a distintas
causas (por ej, isquemia e infarto intestinal, enterocoli-
tis necrosante, infecciones intestinales graves, inmuno-
deficiencia, etc.).
Es un signo radiológico que hace sospechar necrosis
e infección de la pared intestinal.
• En la RX simple de abdomen acostado y la TC se
observa gas, que forma una capa muy delgada, lineal
o curva y múltiples burbujas pequeñas, que siguen el
contorno del colon.
• En la TC forma una "coronita'' o "anillo" de burbujas
alrededor del intestino.
Puede complicarse con perforación y neumoperi-
toneo, así como pasaje de aire al sistema portal en el
hígado ("neumatosis portal"), que siempre es un signo
omrnoso.
Gas intraparenquimatoso
Dentro del hígado puede observarse gas en la vía
biliar (aerobilia) (Figura 4.3), en las ramas portales
(neumatosis portal) o dentro de un absceso o tumor
necrosado.
La aerobilía puede deberse a múltiples causas:
• Instrumentación reciente (por ej. colangiografía re--
trógrad.a endoscópica, colangiografía intraoperato-
ria).
• Anastomosis bíliodigestivas.
• Fístula biliod.igestiva espontánea (por ej. litiasis
vesicular, colangiocarcinoma).
• Incompetencia del esfínter de Od.di (por ej. cirugía
previa, pasaje reciente de cálculo, atropina).
• Infecciones (por ej. colangitis, colecistitis enfisema-
tosa).
El diagnóstico se hace mediante RX de abdomen,
ECO, TC o RM, que muestran las ramas biliares con
contenido aéreo.
La "neumatosis porta1'1 es un signo radiológico gra-
ve. El aire llega a la vena porta por enterocolitis necro-
sante, infarto intestinal u otras enfermedad.es graves,
que afectan la pared del intestino.

Figura 4.3 Aerobilia vs. neumatosis portal. A TC de abdomen con contraste. Aerobilia, con distribución predominantemente central
del aire en el hígado. B TC de abdomen con contraste. Neumatosis portal, con distribución más periférica del aire.
Mientras que el gas biliar se localiza principalmente
de manera central, el gas portal se ubica sobre todo en
forma periférica.
Los abscesos hepáticos pueden contener gas en su
interior, en particular cuando están causados por bac~
terias productoras de gas.
Los tumores primarios o secundarios que han sido
tratados con embolizaciones pueden mostrar burbujas
en su interior como resultado de la necrosis, aunque no
estén infectados.
Calcificaciones en el abdomen y la pelvis
Con gran frecuencia se observan calcificaciones en el
abdomen y la pelvis. Muchas son hallazgos incidentales
sin valor patológico, pero otras se asocian a enfermeda~
des agudas y crónicas.
La RX de abdomen puede demostrar calcificaciones,
pero la ECO y la TC la superan.
La TC es el método más sensible para detectar calci~
ficaciones, incluso muy pequeñas.
Causas de calcificaciones:
• Calcificaciones como hallazgos incidentales frecuen~
tes:
□ Flebolitos (en venas de la pelvis).
□ Miomas uterinos.
□ Pequeñas calcificaciones vasculares en pacientes
adultos mayores.
□ Farmacornas (calcificaciones en sitios de inyeccio~
nes intra1ntisculares glúteas).
□ Adenopatías antiguas.
□ Nodulillos aislados en hígado y bazo (granulo~
mas secuelares).
• Litiasis:
□ Urinaria (por ej. riñón, uréteres, vejiga, uretra).
o Biliar (por ej. vesícula, vías biliares).
4 \ Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 91
• Vasculares:
□ Enfermedad aterosclerótica.
□ Aneurismas.
□ Flebolitos (por ej. en malformaciones vasculares
y trombosis).
• Calcificaciones viscerales y peritoneales:
□ Hígado (tuberculosis, quiste hidatídico, tumores,
etc.).
□ Vesícula biliar (colecistitis crónica y "vesícula de
porcelana", etc.).
□ Páncreas (pancreatitis crónica, tumores, etc.).
□ Bazo (tuberculosis, hematoma, infarto antiguo 1
etc.).
□ Suprarrenales (hemorragia neonatal, neuroblas~
toma en niños, tuberculosis, etc.).
o Riñones (nefrocalcinosis, necrosis papilar1
tuberculosis, pielonefritis xantogranulomatosa,
etc.).
□ Coprolito y apendicolito (materia fecal calcifica~
da).
□ Tracto genital femenino (miomas uterinos, quiste
dermoide, salpingitis, etc.).
□ Tracto genital masculino (procesos inflamatorios
crónicos en próstata y vesículas seminales, etc.).
□ Adenopatías (infecciosas, tumorales tratadas
como en el linfoma, tumores testiculares, etc.).
□ Calcificaciones peritoneales (por ej. íleo meconial
en el neonato, carcinomatosis, tuberculosis).
• Falsas imágenes (imágenes opacas que simulan cal#
cío):
□ Calcificaciones costales superpuestas.
□ Restos de bario en colon y divertículos.
o Cuerpos extrafros (por ej. pastillas, botones, etc.).
o Tratamientos endovasculares (quimioernboliza
ciones).
92 Manual de Diagnóstico por Imágenes
□Prótesis e implantes.
Los flebolitos son un ejemplo de calcificación fre-
cuente e "inocente,,. Se observan con mucha frecuencia
en los adultos, especialmente en la pelvis, rodeando al
útero en la mujer y a la próstata en el hombre. Son pe-
queños trombos venosos calcificados y crónicos, que no
producen trastornos. En las imágenes son nodulillos de
pocos milímetros de alta densidad (calcio), redondea-
dos, a veces con centro más transparente, Es importan-
te no confundirlos con litiasis urinarias, por su proxi-
midad con la vejiga y los uréteres.
El apendicolito es un tipo de coprolito, consistente en
restos de materia fecal calcificados. Son pequeños nódu-
los calcificados, generalmente únicos, localizados en la
región apendicular y que se asocian con apendicitis.
Colecciones líquidas abdominales
El término ascitis se aplica a cualquier colección lí-
quida dentro de la cavidad peritoneaL
La cirrosis hepática es la causa más frecuente
(aproximadamente el 75% de los casos), la segunda son
las de origen neoplásico.
Las causas de ascitis incluyen:
• Cirrosis (con hipertensión portal y falla hepática).
• Carcinomatosis peritoneal (ovario, colon, estómago,
páncreas, etc.).
• Retención de líquidos (insuficiencia hepática, insu-
ficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, enteropatía
perdedora de proteínas, etc.).
• Procesos inflamatorios (pancreatitis, peritonitis,
tuberculosis, etc.).
• Vasculares (trombosis de la vena porta, infarto in-
testinal, etc.).
• Otras.
De manera más general, se utiliza el término colec-
ción líquida para referirse a cualquier acumulación de
líquido (libre o localizado), en cualquier parte del abdo-
men, incluyendo la ascitis.
Otras causas de colecciones líquidas intraabdomina-
les incluyen:
• Diálisis peritoneaL
• Abscesos (complicación posquirúrgica, perforación,
peritonitis, etc.).
• Hemorragias (trauma, cirugía, aneurismas rotos,
coagulopatías, etc,).
• Perforaciones y rupturas del tubo digestivo (úlcera,
traumatismo, etc.).
• Peritonitis biliar y bilomas (colecistitis perforada,
complicaciones quirúrgicas, traumatismos, etc.).
• Urino1'11.as (poslitotricia, posquirúrgicos, traumatis-
mos, etc,),
• Linfoceles (posquirúrgicos, traumatismos).
Las colecciones pueden localizarse en cualquiera de
11
los ocho "compartimientos de la cavidad peritoneal;
• Espacio subdiafragmático derecho.
• Espacio subdiafragmático izquierdo.
• Bolsa retrogástrica (trascavidad).
• Espacio hepatonenal (espacio de Morrison).
• Gotera paracólica derecha.
• Gotera paracólica izquierda.
• Espacios interasas (entre asas de intestino delgado).
• Pelvis (fondo de saco de Douglas y espacios vecinos).
La RX solo es capaz de mostrar las muy volumino-
sas, cuando desplazan al colon y las asas intestinales.
El examen físico solo detecta ascitis cuando es muy
voluminosa, en cambio la ECO, la TC y la RM son muy
sensibles y pueden descubrir colecciones muy pequeñas.
• Cuando el líquido libre intraperitoneal tiene poco
volumen, se ubica inicialmente a los lados y por de-
bajo del hígado (espacio hepatorrenal o de Morrison)
y en la pelvis (fondo de saco de Douglas).
• Luego·se extiende a los espacios parietocólicos y sub-
diafragmáticos.
• Cuando hay mucho líquido, ocupa toda la cavidad
peritoneal, rodea al hígado y el bazo y desplaza a las
asas de intestino delgado, que "flotanº en la región
centroabdominaL
• El líquido libre cambia de posición con el decúbito,
lo que permite diferenciarlo de abscesos o coleccio.-
nes localizadas o "bloqueadas",
• Como ocurre con el derrame pleural, las imágenes
son muy sensibles para detectar líquido, pero poco
específicas para diferenciar el tipo de contenido (tra-
sudado, exudado, sangre, etc.).
Abscesos abdominales
Los abscesos abdominales pueden afectar a las vísce-
ras sólidas (sobre todo el hígado), la cavidad peritoneal,
las paredes abdominales y el retroperitoneo.
Los intraabdominales pueden localizarse en cual-
quier sector, pero son más frecuentes en el abdomen
superior (por ej. hepáticos, subfrénicos, perihepáticos,
subhepáticos, peripancreáticos, etc,) y en la pelvis (por
ej. ginecológicos, rectales y perirrectales, etc.).
Aparecen como complicación en múltiples circuns-
tancias:
• Posoperatorio y procedimientos invasivos (laparos-
copia, cateterismo, etc.).
Traumatismo abdominal.
• Pancreatitis.
• Peritonitis.
• Infecciones ginecológicas (pelviperitonitis).
• Litiasis biliar complicada, colecistitis y colangitis.
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• Sepsis con focos secundarios en hígado y otros ór-
ganos.
El diagnóstico clínico no es sencillo, especialmente
en el período posoperatorio reciente.
La ECO y sobre todo la TC tienen un rol central
para descubrir el foco séptico y drenados con rapidez.
El drenaje de estos focos sépticos, guiado por las
imágenes, ha reducido significativamente sus altas
morbilidad y mortalidad.

Las RX del abdomen suelen ser negativas. En
casos avanzados pueden verse colecciones aéreas, lí.-
quidas y niveles hidroaéreos en el hígado o cavidad
peritoneaL
La ECO es muy eficaz para descubrir colecciones
líquidas superficiales, en el hígado y espacio perihepá.-
tico y en la pelvis, pero tiene menor sensibilidad para
demostrar abscesos interasas (entre asas de intestino
delgado) y en el retroperitoneo (perirrenales, músculos
psoas, etc.), especialmente en pacientes obesos o muy
distendidos.
La TC de abdomen y pelvis sin y con contraste ioda. .
do EV es el método de elección para demostrar absce. .
sos intraabdominales y retroperitoneales.
Si el paciente tolera el contraste oral, puede ser muy
útil para diferenciar las asas de las colecciones patoló.-
gicas. La TC es el examen más sensible para las colec.-
ciones interasas.
• Los abscesos tienen forma redondeada u ovoide con
paredes delgadas y contenido líquido hipodenso (os.-
curo), partículas flotantes (detritus) y pueden tener
burbujas.
• Pueden teñirse periféricamente "en anillo" con el
contraste iodado EV, en particular en las vísceras
sólidas (hígado, bazo, etc.).
La ECO y la TC son muy útiles para guiar la pun.-
ción en busca de material para cultivo y diagnóstico
bacteriológico. También para colocar drenajes percutá.-
neos para evacuarlos.
La RM de abdomen y pelvis sin y con contraste, tam.-
bién puede detectar abscesos intraabdominales y retro . .
peritoneales en exámenes realizados por otro motivo.
·~ Enfermedades del esófago
Reseña anatómica
El esófago ocupa una posición central, recorre todo
el mediastino posterior y se relaciona:
• Hacia adelante con la tráquea y la aurícula izquierda
o posterior.
• Hacia atrás con la columna y el conducto linfático
torácico,
• En casi todo su recorrido torácico y abdominal va
acompañado de la aorta descendente, que se ubica a
su izquierda.
Se divide en tres segmentos: el superior o cervical, el
medio o torácico y el inferior o abdominal.
Hay dos zonas de "estrechamiento fisiológico", que
no deben. ser, confundidas con estenosis, que son la
unión faringdesofágica (músculo cricofaríngeo a la al.-
tura de C4.-C5) y la unión esófago.-gástrica (cardias a la
altura de D11.-D12).
II
También hay dos leves improntas fisiológicas" pro . .
ducidas por el cayado aórtico y la aurícula izquierda,
que pueden transformarse en patológicas por aneuris.-
mas aórticos y dilatación de la aurícula izquierda.
4 I Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 93
Métodos de diagnóstico por imágenes
El aporte de las RX simples de cuello, tórax y abdo.-
menes muy limitado. Puede ser útil en casos de cuerpos
extraños radiopacos y megaesófago muy voluminoso,
El esofagograma o tránsito esofágico, con contraste
oral y control radioscópico, es el examen indicado para
evaluar el esófago.
• Normalmente se emplea contraste común (bario) o
doble contraste (aire y bario).
• Si se sospecha rotura o fístula se recurre al contraste
iodado oral.
Durante el tránsito esofágico se observa la deglu. .
ción, pero para un examen más detallado se utiliza la
video.-deglución bajo radioscopia, para filmar y obser. .
var el proceso en cámara lenta, cuadro por cuadro.
Los avances técnicos de la endoscopia han reducido
el uso de los exámenes radioscópicos tradicionales. Sin
embargo, la endoscopia tiene limitaciones para evaluar
el compromiso de la pared y el extraluminal, para lo
que se recurre a la TC.
La ECO.-endoscopia es un complemento que permi.-
te evaluar la pared esofágica y los tejidos vecinos más
próximos.
La TC sin y con contraste EV es el método de elec.-
ción para el examen del tórax y del mediastino. Es limi~
tada para evaluar las lesiones de la luz esofágica, pero
superior para examinar las alteraciones periesofágicas,
los órganos vecinos y adenopatías secundarias.
Para estudiar mejor las paredes y luz del esófago se
recurre a la neumo.-TC, insuflando aire a baja presión
en el interior del esófago mediante una sonda, para dis~
tender el esófago y demostrar estenosis, engrosamien. .
tos localizados por neoplasias y divertículos.
Cuerpos extraños
Son más frecuentes en niños, ancianos y pacientes
psiquiátricos.
Los radiopacos (monedas, pilas, etc.) son fáciles de
encontrar mediante RX simple y los radiolúcidos (por
ej. espinas de pescado muy delgadas, trozos de carne,
etc.) se estudian con contraste y radioscopia.
Los cuerpos extraños pueden atascarse en los es~
trechamientos fisiológicos (cricofaríngeo o cardias).
Afortunadamente la mayoría sigue su curso y son eli . .
minados de manera fisiológica con las heces, sin produ . .
cir lesiones.
El tránsito esofágico puede descubrir erosiones o
incluso perforaciones, con escape del contraste y un
pequeño trayecto fistuloso. Si se sospecha una perfora . .
ción, el examen debe hacerse con contraste iodado oral.
La TC está indicada cuando se sospechan compli~
caciones (por ej. perforación, mediastinitis, neumome.-
diastino, colecciones líquidas, etc.).
Rotura esofágica y fístulas
La causa más frecuente de perforación y rotura
del esófago es iatrogénica durante procedimientos
94 Manual de Diagnóstico por Imágenes
endoscópicos y cirugía torácica. Otras causas incluyen:
traumatismos de tórax, rotura espontánea por vómitos
copiosos (síndrome de Boerhaave), ingestión de cáusti-
cos, úlcera péptica perforada, cuerpo extraño, etc,
Las fístulas pueden ser congénitas o adquiridas,
El esofagograma es el primer examen. Ante la sos-
pecha de perforación o fístula se debe recurrir al con-
traste iodado.
Si el paciente no está en condiciones de colaborar
o hay peligro de broncoaspiración, puede inyectarse
el contraste con mucho cuidado mediante una sonda
esofágica a distintas alturas, hasta encontrar la perfo-
ración o la fístula.
La TC de cuello, tórax y abdomen sin y con.contras-
te es el método indicado para detectar complicaciones
(por ej. medíastinitis, absceso, etc.).
Puede observarse¡
• Neumomediastino y enfisema subcutáneo.
• Escape del contraste iodado hacia el mediastino.
• Colecciones líquidas, aéreas o mixtas en el medias-
tino.
Divertículos esofágicos
Los divertículos son herniaciones saculares a través
de la pared de una víscera hueca. Los divertículos ver-
daderos contienen todas las capas del órgano, mientras
que los seudodivertículos (como el de Zenker) son her-
niaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa
muscular.
Los tres sitios. más frecuentes son la unión farin-
goesofágica a través de los fascículos del músculo crico-
faríngeo (divertículo de Zenker), el tercio medio y cerca
del diafragma.
La mayoría son pequeños, pero algunos alcanzan
gran tamaño.
El esofagograma es el examen indicado. Los
divertículos se aprecian como imágenes redondeadas
por fuera del esófago, pero unidas a su luz mediante un
''cuello", Se rellenan con bario y con aire. Los de gran
tamaño pueden contener restos alimentarios en su in-
terior.
Trastornos de la deglución y de la motilidad
esofágica. Megaesófago
Introducción
El proceso de la alimentación se inicia con la deglu-
ción y continúa con la motilidad peristáltica normal del
esófago hacia el estómago. Ambos mecanismos pueden
estar,afo;tados de manera conjunta o independiente.
La dis'fagia se asocia frecuentemente a broncoaspi-
ración. Las causas más comunes de trastorno de la de-
glución son neurológicas (accidente cerebrovascular,
esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas
neuromusculares, etc.) y mecánicas (estenosis y mem-
branas esofágicas, divertículos, anillos vasculares,
etc.).
Hay múltiples causas de trastornos de la motilidad
esofágica (acalasia, presbiesófago, Chagas, escleroder-
mia, espasmo esofágico difuso, etc.).
11
La acalasia es el prototipo" de las alteraciones de la
motilidad, que se caracteriza por la ausencia de ondas
peristálticas y falta de relajación del esfínter esofágico
interior. El examen con manometría confirma estas al-
teraciones,
Exámenes
Videodeglución y esofagograma
Es el examen de elección.
El registro con video permite analizar en cámara
lenta todo el proceso y observar las alteraciones de las
ondas peristálticas primaria, secundaria y terciaria.
Permite documentar la broncoaspiración con pasaje
del contraste desde la faringe hacia la laringe, tráquea
y bronquios, que produce tos y a veces broncoespasmo,
Hallazgos
• En la acalasia se observa al esófago dilatado, con es-
casa o nula actividad peristáltica.
• De acuerdo con el tiempo de evolución se observa
una menor o mayor dilatación del esófago (megaesó-
fago ), frecuentemente con restos alimentarios en su
interior.
• El esófago termina en un delgado canalito (signo de
la "cola de ratón" o "pico de ave") por encima del car-
dias.
• Un signo distintivo es la ausencia de "cámara aérea
gástrica", Si está asociada a un megaesófago, prácti-
camente hace el diagnóstico.
• Cuando el megaesófago es voluminoso se puede
observar incluso en la RX de tórax. Causa ensan-
chamiento del mediastino, puede haber un nivel
hidroaéreo y se observan múltiples burbujas pe-
queñas, mezcladas con contenido alimentario y
líquido,
Otras causas de megaesófago incluyen la enferme-
dad de Chagas y las estenosis benignas o malignas de
esófago y cardias.
En el Chagas el megaesófago puede asociarse a me-
gacolon y miocardiopatía. El diagnóstico se hace por la
epidemiología y el laboratorio.
En la esclerodermia el esófago se encuentra dilatado
y atónico pero, a diferencia de la acalasia, el bario pasa
más fácilmente hacia el estómago y no hay estrecha-
miento inferior en "cola de ratón",
En el espasmo difuso del esófago hay contracciones
terciarias no propulsívas, dolorosas, con zonas dilatadas
y contraídas ("esófago en sacacorchos" o "arrosariado").
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Introducción
Es la enfermedad más frecuente del esófago y afecta
petiódicamente al 25%-40% de los adultos.

Los principales mecanismos de defensa contra el re-
flujo y sus consecuencias son la acción del esfínter eso-
fágico inferior con la zona de alta presión y la motilidad
normal del esófago. Su alteración favorece el reflujo
(hernia hiatal, obesidad, tabaco, alcohol, progesterona,
anticolinérgicos, etc,).
Produce pirosis y está estrechamente asociado a sín-
tomas respiratorios (tos y aspiración nocturna, bron-
coespasmo, laringitis, etc.).
Exámenes
Seriada esófago-gastroduodenal
Es el examen inicial, aunque un examen negativo no
permite descartar el reflujo. Con diversas maniobras
que aumentan la presión intraabdominal, se trata de
provocar el reflujo. También se puede estudiar el vacia-
miento gástrico.
Sin embargo, el rol más importante de las imáge-
nes es demostrar alteraciones anatómicas como hernia
gástrica hiatal, estenosis por esofagitis crónica, úlceras,
etc,
También está indicada para el control posoperatorio
(fundoplicatura) para valorar la eficiencia antirreflujo
y demostrar complicaciones (por ej. estenosis, fístulas,
etc.).
Examen con MN del vaciamiento gástrico y del reflujo
11
Es un examen más "fisiológico para evaluar ambos
fenómenos. Se utiliza sobre todo en niños, usando al-
ocruna bebida marcada con Tecnecio-99.
Otros exámenes
En niños también se está utilizando la ECO para de-
tectar reflujo gastroesofágico.
La manometría y pHmetría esofágica son los méto-
dos más sensibles y específicos, Se realizan colocando
sondas bajo guía radioscópica,
Hallazgos
• Pasaje retrógrado del bario desde el estómago hacia
el esófago.
• Disminución de las ondas peristálticas, anillos, her-
nia hiatal y estenosis esofágicas.
• El examen con doble contraste mejora la detección
de esofagitis (pequeñas ulceraciones, engrosamiento
y modularidad de los pliegues) y neoplasias (cáncer
de esófago asociado a esofagitis crónica).
Hernia gastroesofágica o hiatal
Introducción
La hernia hiatal se produce cuando parte del estó-
mago se desplaza hacia la cavidad torácica, a través del
hiato esofágico del diafragma. Es más frecuente en los
ancianos.
Hay dos tipos principales:
• Las hernias por deslizamiento: Son la gran mayoría.
Ascienden el esófago abdominal, el cardias y parte
del estómago.
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 95
• Las hernias paraesofágicas: Son raras. Solamente
pasa una parte del techo gástrico, pero el cardias
permanece por debajo del diafragma,
Exámenes
Seriada esófago-gastroduodenal
Es el examen de elección.
Otros exámenes
La mayoría de las hernias hiatales son halladas inci-
dentalmente en RX y TC de tórax, realizadas por otras
causas.
También se diagnostican mediante endoscopia di-
gestiva alta, donde además pueden identificarse signos
de esofagitis, esófago de Barrett, estenosis por reflujo,
etc,
Hallazgos
• Característicamente, la bolsa herniaria está por en-
cima del diafragma, por detrás del corazón y por
delante de la columna (Figura 4.4), contiene aire o
un nivel hidroaéreo y se rellena con el contraste oral.
• Con frecuencia se produce reflujo gastroesofágico y
esofagitis, aunque reflujo y hernia no siempre coin-
ciden.
• La clave radiológica para el diagnóstico de las her-
nias por deslizamiento es que el cardias se ubica por
encima del diafragma, mientras que en las hernias
paraesofágicas permanece por debajo.
• En las hernias pequeñas, que son las más comunes,
es necesario demostrar que hay un ascenso patológi-
co de la unión esofagogástrica
• Signo del "anillo mucoso" ("anillo de Schatzki") en
el esófago a pocos centímetros por encima del dia-
fragma.
• Identificación de cinco pliegues mucosos o más por
encima del diafragma, que indican que se trata del
estómago y no del esófago.
• Pérdida del ángulo agudo entre el esófago abdomi-
nal y el estómago (ángulo esófago-gástrico o de His).
• En la hernia paraesofágica el estómago herniado as-
ciende paralelo al esófago, Puede complicarse con un
vólvulo.
Esofagitis
Las causas son múltiples. En los adultos general-
mente se asocia con reflujo gastroesofágico y hernia
hiataL En los niños, con la ingesta accidental de cáusti-
cos. Otras causas incluyen: alcoholismo, fármacos, ra-
dioterapia, infecciones (candidiasis, herpes, etc.).
El esofagograma solo detecta los casos más graves de
esofagitis. Es útil para demostrar reflujo y estenosis. El
método más sensible es la endoscopia,
Cuando la esofagitis es grave, se observa engrosa-
miento de los pliegues mucosos, patrón granular con
nodulillos inflamatorios y ulceraciones.
La estenosis es la complicación más frecuente, es-
pecialmente asociada al reflujo (estenosis en el tercio
96 Manual de Dia~¡nóstico por Imágenes
Figura 4.4 Hernia hiatal por deslizamiento. A RX de tórax frente y B perfil. Voluminosa hernia gástrica retrocardíaca, con nivel hidro-
aéreo (flecha).
inferior) y la ingesta de cáusticos (múltiples zonas de
estenosis, con esófago "afinado y rígidon).
En los pacientes con reflujo y esofagitis crónica pue-
den desarrollarse metaplasia de la mucosa y esófago de
Barrett, que aumentan el riesgo de carcinoma de esó-
fago.
Várices esofágicas
Son causadas por hipertensión portal asociada a
cirrosis hepática u otras causas menos frecuentes. Las
várices se localizan principalmente en la región gástrica
y esofágica inferior.
La endoscopia es el método más sensible y evalúa
mejor el riesgo de sangrado.
La seriada gastroduodenal muestra las várices sub-
mucosas en el esófago inferior y techo gástrico como
cordones o imágenes serpiginosas.
La ECO-Doppler, así como la TC y la RM de ab-
domen con contraste EV, también pueden demostrar
signos de hipertensión portal y várices.
• Aumento del número y el tamaño de las venas esofá-
gicas, perigástricas y del hilio esplénico.
• Dilatación de la vena porta y de sus afluentes (venas
mesentérica superior y esplénica), Puede observarse
trombosis de la porta y sus ramas,
• Signos de cirrosis avanzada (hígado pequeño y no-
dular), esplenomegalia, ascitis y engrosamiento de
las paredes intestinales por edema, en los casos más
graves,
Tumores del esófago
Introducción
El tumor benigno más frecuente es el leiomioma y el
maligno es el carcinoma.
El leiomioma se origina en la pared, por debajo de
la mucosa, y deforma la luz del esófago de manera "ex-
trínseca".
El carcinoma (de tipo escamoso en su mayoría) se
origina en la mucosa y puede crecer de manera vegetan-
te o infiltrante.
Exámenes
Seriada esófago-gastroduodena/
Permite demostrar la estenosis orgánica y si la lesión
es intrínseca o extrínseca,
TC de tórax y abdomen sin y con contraste oral y EV
La TC se utiliza para la estadificación inicial del
carcinoma y para demostrar extensión al mediastino,
adenopatías regionales y metástasis.
La TC convencional es limitada para estudiar la luz
del esófago. Puede mejorar su detalle con neumo-TC
(insuflando el esófago con aire).
Otros exámenes
La endoscopia es el mejor método para estudiar la
mucosa esofágica y efectuar la biopsia, aunque a veces
no puede franquear estenosis muy severas,
La ECO-endoscopia se emplea para evaluar el grado
de invasión de la submucosa y de la capa muscular de
la pared,
El examen PET/TC con glucosa marcada se utiliza
para la estadificación prequirúrgica y sobre todo para
buscar metástasis, recidiva y para evaluar la respuesta
al tratamiento.
Hallazgos
La tránsito esofágico doble contraste permite distin-
guir la compresión extrínseca de la luz del leiomioma
(con ángulos suaves) del compromiso intrínseco (con
ángulos marcados) del carcinoma.

El carcinoma produce estenosis fija, diferente del
espasmo esofágico, que es cambiante. Puede ser locali-
zada o extensa, generalmente de contornos irregulares.
El patrón de crecimiento puede ser vegetante ("po-
lípoide" o "en anillo") o infiltrante ("paredes rígidas"),
con mayor compromiso de la pared esofágica.
Ambos tumores pueden ulcerarse.
Es necesario efectuar el diagnóstico diferencial entre
estenosis esofágicas benignas y malignas:
• Las benignas generalmente producidas por esofa-
gitis crónica asociada a reflujo suelen ser centrales,
alargadas y de paredes lisas.
• Las malignas con frecuencia son irregulares y con
luz excéntrica.
En la TC, los leiomiomas localizados en la pared
esofágica son masas sólidas, con forma ovoide o "en
1
huso' ,
Los carcinomas solo son identificados con TC cuan-
do alcanzan cierto tamaño. Hay engrosamiento de las
paredes y estrechamiento de la luz. Muchas veces pro-
ducen dilatación del esófago, por encima de la estenosis
maligna,
También se puede apreciar la invasión de los tejidos
vecinos, adenopatías regionales y metástasis (pulmón,
hígado, esqueleto, etc.) cuando están presentes.
En el examen PET con glucosa el carcinoma y sus
metástasis son hipermetabólicos (calientes),
Enfermedades del estómago y el duodeno
Reseña anatómica
El estómago se relaciona por encima con el diafrag-
ma, hacia la derecha con el hígado, hacia la izquierda
con el bazo, hacia adelante con el colon transverso y ha-
cia atrás con el páncreas.
• Se reconocen distintos sectores que incluyen el techo
o fondo, el cuerpo con las curvaturas mayor y menor,
el antro gástrico y el píloro.
• Normalmente los pliegues gástricos son más grue-
f sos en la región del techo y curvatura mayor, respec-
1 to del antro y curvatura menor.
t • El tamaño del estómago es muy variable.
1
1
El duodeno tiene forma de "C" o de "V", aunque hay
numerosas variantes.
1
1
• El marco duodenal rodea la cabeza del páncreas.
• Está constituido por la primera porción, llamada
r bulbo duodenal, con su forma triangular caracterís-
i1 tica en "punta de flechá
1
• nóstico. La biopsia permite distinguir las úlceras gás-
1 • La segund¡rporción (descendente) tiene en su sector
i
1
interno a Ía papila, donde desembocan el colédoco y
el conducto pancreático principal (Wirsung).
• Los vasos mesentéricos superiores la separan de la
!
~ tercera porción (horizontal).
t
• La cuarta porción (ascendente) termina en el ángu-
lo duodeno-yeyunal o ángulo de Treitz, que nor-
malmente se ubica a la izquierda de la línea media
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 97
(detalle importante en las anomalías congénitas del
intestino).
El estómago es un órgano intraperitoneal, mientras
que duodeno y páncreas son órganos retroperitoneales,
salvo el bulbo duodenal.
Métodos de diagnóstico por imágenes
• Los métodos utilizados son los mismos descriptos
para el esófago.
Gastritis y úlcera gastroduodenal
Introducción
La gastritis es una enfermedad muy común y se aso-
cia a múltiples factores (hábitos alimentarios, alcoho-
lismo, antiinflamatorios no esteroides, corticoides, in-
fección por Helicobacter pylori, estrés, etc.), Se clasifican
en agudas y crónicas.
Las gastritis erosivas son una de las causas más fre-
cuentes de hemorragia digestiva alta.
Las úlceras pépticas se asocian a factores similares a
la gastritis y duodenitis. Son mucho más frecuentes en
el duodeno que en el estómago.
Las úlceras gástricas se localizan sobre todo en la
curvatura menor, pero pueden estar en cualquier sec-
tor. Aproximadamente 5% son malignas (carcinoma).
Casi todas las úlceras duodenales se ubican en el
bulbo y son benignas,
Un 10%-20% de las úlceras son múltiples (por ej.
síndrome de Zollinger-Ellison, por un gastrinoma).
Las complicaciones más frecuentes son:
• Hemorragia digestiva.
• Perforación (bloqueada o no).
• Obstrucción parcial.
Las úlceras bulbares y antrales próximas al píloro
pueden causar "pilorismo", con distensión gástrica y
vómitos.
Los avances en el tratamiento con bloqueantes de la
secreción gástrica (anti-H2) y con antibióticos para el
Helicobacter pylori han reducido la frecuencia y grave-
dad de las gastritis y las úlceras gastroduodenales.
Exámenes
Seriada gastroduodenal
El examen con doble contraste es más sensible para
detectar signos de gastritis y úlceras.
Otros exámenes
La endoscopia es el método de elección para el diag-
tricas malignas.
Hallazgos
• En la gastritis aguda la seriada doble contraste mues-
tra la mucosa con pliegues engrosados e irregulares y
erosiones que generalmente son múltiples y pequeñas.
• En la gastritis crónica los pliegues están deformados,
gruesos o aplanados.
98 Manual de Diagnóstíco por Imágenes

• El "nicho" relleno con contraste es el signo radio; Otros exámenes

lógico típico de la úlcera. Puede estar rodeado de
pliegues que convergen hacia la úlcera, (imagen en
"estrella o rayos de sol").
Cuando la enfermedad ulcerosa genera fibrosis y re;
tracción, produce la deformación del estómago en "re~
11
loj de arena' o del bulbo duodenal en hoja de trébol'1.
Actualmente son muy poco frecuentes por la eficacia
del tratamiento,
Si bien hay signos radiológicos que orientan hacia el
diagnóstico de úlcera benigna o maligna, estos no son
categóricos y siempre son necesarias la endoscopia y la
biopsia.
Algunos signos que sugieren malignidad son el ni;
cho encastrado en el tejido tumoraL que produce imá~
genes "en meseta", pliegues convergentes irregulares,
amputados y dispuestos anárquicamente, por la inva,
sión tumoraL
Tumores gástricos
Introducción
Los tumores más frecuentes del estómago son simi,
lares a los del esófago. Entre los benignos el más común
es el leiomioma y entre los malignos el carcinoma (ade~
nocarcinoma en su gran mayoría),
Otros tumores a considerar son, entre los benig-
nos, pólipos adenomatosos, fibromas y lipomas y en-
tre los malignos, linfoma, leiomiosarcoma y GIST
(Gastrointestinal Stromal Tumor).
No es rara la invasión del estómago por tumores re~
gionales como carcinomas de páncreas y colon, linfo,
mas y sarcomas retroperitoneales.
La endoscopia es el método de elección. Permite si-
multáneamente el diagnóstico y la biopsia, así como la
resección de lesiones pequeñas (por ej. pólipo).
El examen PET/TC con glucosa marcada se emplea
sobre todo para la estadificación, detección de recidiva
y control de respuesta al tratamiento.
Hallazgos
Los pólipos pueden ser únicos o múltiples, de tipo
pediculado o sésil. Todos los pólipos deben ser biop~
siados por la posibilidad de cáncer gástrico. Los pedi-
culados se movilizan con la peristalsis gástrica, con los
cambios de posición del paciente y con las maniobras
compresivas del operador.
El leiomioma se ubica en la pared gástrica y produce
compresión extrínseca de la luz.
El carcinoma crece en la mucosa, generalmente de
manera vegetante (polipoide) o infiltrante. Puede ulce-
rarse (Figura 4.5).
La TC puede demostrar el engrosamiento de la pa-
red, la extensión hacia el tejido adiposo abdominal y
órganos vecinos, adenopatías regionales y metástasis.
Son frecuentes los implantes peritoneales. En general
es una neoplasia agresiva. No es raro que la primeta
manifestación de la enfermedad sea una metástasis en
hígado, pulmón u otros órganos.
El linfoma puede comprometer solo al estómago o
ser parte de un linfoma más extenso. Es característi-
co el engtosamiento difuso de la pared gástrica. Puede
acompañarse de adenopatías abdominales y retroperi,
toneales. Pot las imágenes no es posible diferenciarlo
del carcinoma. Es necesaria la biopsia.

Exámenes
Seriada gastroduodenal
El examen con doble contraste es mejor para demos-
trar tumores gástricos. El estudio simple con bario pue-
de ocultar lesiones pequeñas.
TC de abdomen sin y con contraste oral y EV
Está indicada ante la sospecha de cualquier masa ab~
dominaL
La TC está indicada no tanto para el estómago (que
se estudia mejor con endoscopia), sino para evaluar la
extensión local, adenopatías secundarias y metástasis
en hígado y otros órganos y para el seguimiento luego
de cirugía u otros tratamientos.
En la TC es imprescindible distender el estómago
para estudiarlo en forma apropiada. La falta de dis-
tensión genera falsas imágenes con aparente engrosa-
miento de la pared, que simplemente corresponde a los
pliegues superpuestos,
Para evaluar mejor las paredes se utiliza agua por vía
oral y el contraste iodado por vía EV, a fin de realzar
los tumores de la pared. El agua distiende la luz y debí;
Figura 4.5 Cáncer de estómago ulcerado. Seriada gastroduo-
do a su baja densidad radiológica no oculta las lesiones denal con bario. Carcinoma ulcerado en la curvatura menor del
vegetantes. estómago.
 -
r
1
f Perforación gástrica
Se debe a complicaciones de procedimientos endos-
cópicos, traumatismos y dehiscencia de suturas qui-
rúrgicas. Se estudia con TC y seriada gastroduodenal,
usando iodo como medio de contraste. Se observa sali-
1
1
da del contraste a través de la solución de continuidad
en la pared gastroduodenaL
La TC muestra líquido y gas libre en la cavidad pe-
! ritoneaL
La ECO también puede demostrar líquido libre en
el abdomen.
Estenosis hipertrófica del píloro
Seobservaenneonatos ylactantes. Característicamente
comienza entre las 2-12 semanas de vida. Es más fre-
cuente en los varones.
El niño vomita en forma continua y puede tener
complicaciones graves (por ej. deshidratación, alcalosis
metabólica, etc.).
En la actualidad el examen de elección y el primero
a realizar es la ECO. Muestra directamente el engro-
samiento del musculo pilórico, que se puede medir. Se
11
observa el signo de la "cuerda" o "canalito por elonga-
ción del canal pilórico, y distensión gástrica (no si ha
vomitado recientemente).
La seriada gastroduodenal se utiliza solamente
cuando la historia no es típica o cuando hay vómitos
biliosos que pueden deberse a una obstrucción duo-
denal o yeyunaL También muestra el signo del "cana-
11
lito11, el signo "del hongo por el aspecto que toma el
11
bulbo duodenal y el píloro elongado ("tallo del hogo ).
Enfermedades del intestino delgado
Reseña anatómica
El ángulo duodeno-yeyunal o ángulo de Treitz se
ubica a la izquierda de la columna. La raíz del mesen-
terio se dirige desde el ángulo de Treitz hasta la región
cecal, en la fosa ilíaca derecha.
Por el mesenterio circulan la arteria y la vena mesen-
téricas superiores, que nutren al intestino.
El yeyuno se distingue por sus pliegues delgados en
11
forma de "hoja de helecho y por su ubicación en el sec-
tor superior e izquierdo del abdomen.
El íleon tiene pliegues pequeños y sus contornos son
más lisos. Se ubic;i en el sector inferior y derecho del
abdomen.
Las asas intestinales son intraperitoneales y se ubi-
can dentro del-"marco" colónico. Se relacionan prácti-
camente con' todos los órganos de la cavidad abdomi-
nopelviana.
El intestino delgado se une al ciego mediante la vál-
vula íleo-cecal.
4 [ Imágenes del abdomen y el tracto digestivo
Métodos de diagnóstico por imágenes
El intestino delgado es el sector más difícil de estu-
99
diar del tracto digestivo.
En general está fuera del alcance de la endoscopia y
el examen radiológico no es sencillo.
La RX simple de abdomen de pie y acostado es útil
cuando se sospecha abdomen agudo (v. más atrás).
Puede demostrar dilatación de asas, niveles hidroaé-
reos, etc. En el apartado de abdomen en general hemos
tratado la obstrucción intestinal o íleo, por lo que no
reiteraremos estos temas.
El tránsito intestinal con contraste oral bajo control
radioscópico ha sido el examen clásico de intestino del-
gado. Luego de que el paciente ingiere el bario, se reali-
zan radiografías periódicamente, siguiendo el progreso
a través del intestino hasta llegar al ciego. El tiempo de
tránsito es muy variable, incluso en pacientes normales.
El tránsito intestinal convencional tiene limitaciones.
Solo se registran algunos momentos de todo el proceso,
las lesiones pequeñas pasan desapercibidas y el estudio
puede llevar mucho tiempo.
El tránsito intestinal con enteroclisis bajo radiosco-
pia es superior al convencional. A través de una sonda
nasoduodenal se introduce de manera continua con-
traste baritado, que es propulsado con metilcelulosa o
aire. Se logra un relleno más parejo del intestino, con
mejor detalle de la mucosa y menor tiempo de examen.
La enteroclisis está contraindicada en los pacientes
con obstrucción colónica.
Actualmente se prefiere cada vez más la entero-TC,
que estudia el tránsito intestinal bajo control tomográ-
fico. Puede realizarse ingiriendo abundante cantidad
de agua (con metilcelulosa o manitol) o mediante sonda
y enteroclisis.
Inyectando contraste iodado EV durante el estu-
dio, se pueden demostrar áreas hipervascularizadas en
procesos inflamatorios activos (por ej. enfermedad de
Crohn, etc) y tumores (por ej. carcinoide, etc.). Tiene
la ventaja de mostrar en forma simultánea la luz y la pa-
red intestinales, así como el compromiso extraluminal
(por ej. adenopatías, fístulas, etc.).
La entero-RM puede ser una alternativa a la entero-TC
Las principales indicaciones del tránsito y la entero-
TC son:
• Sangrado digestivo de causa no aclarada.
• Tumores del intestino delgado.
• Sospecha de bridas y estenosis.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis
ulcerosa).
• Enfermedad celíaca refractaria.
• Síndromes con poliposis intestinal.
La ECO con Doppler es útil para examinar la
vascularización de la pared intestinal en la enfermedad
de Crohn y otras patologías.
100 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Malabsorción intestinal
Introducción
Los pacientes generalmente tienen diarrea crónica,
esteatorrea, pérdida de peso y alteraciones de laborato-
rio, dependiendo de la causa.
Las causas son numerosas (enfermedad celíaca, pa-
rasitosis, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica,
enfermedad fibrosis quística, acortamiento intestinal,
etc.).
En la enfermedad celíaca aumenta el riesgo de linfo-
ma y de adenocarcinoma de intestino delgado.
El rol de las imágenes es limitado, En much~s casos
es necesario realizar una biopsia intestinal para llegar
al diagnóstico definitivo.
Exámenes
Tránsito de intestino delgado y entero-TC
El tránsito intestinal ha sido el examen tradicionaL
aunque la entero-TC lo está reemplazando.
Otros exámenes
La endoscopia digestiva alta con biopsia de la mu-
cosa del intestino delgado en muchos casos permite el
diagnóstico definitivo.
La TC de abdomen está indicada cuando se sospe-
cha pancreatitis crónica (atrofia del páncreas y múlti-
ples calcificaciones) y adenopatías (por ej. linfoma).
Hallazgos
En la enfermedad celíaca se observa:
• Dilatación de asas intestinales.
• Inversión del patrón mucoso del intestino delgado
con menos pliegues mucosos en el yeyuno y más en
el íleon (signo de "yeyunización del íleon").
• Pliegues mucosos acortados y gruesos.
• Floculación del bario y "segmentación" del intesti-
no.
11
• Signo del moulage o "molde de cera por la precipita-
ción del bario en la luz intestinal.
Enteritis regional o enfermedad de Crohn
Introducción
Junto con la colitis ulcerosa forman parte del grupo
de las llamadas "enfermedades inflamatorias intestina-
les11, Se localiza sobre todo en el íleon, pero puede afec-
tar a cualquier sector del tracto digestivo.
El diagnóstico no es fácil y resulta de la suma de la
clínica, imágenes, endoscopia, laboratorio y biopsia.
Exámenes
Tránsito de intestino delgado y enteroclisis bajo radioscopia
Es el examen tradicional para evaluar la extensión y
la gravedad de la enfermedad.
Entero-Te
Tiene ventajas sobre el tránsito y la enteroclisis con-
vencional.
Permite evaluar el compromiso mural y extramural.
Otros exámenes
La RX de abdomen puede mostrar signos inespe-
cíficos, como dilatación de asas intestinales y niveles
hidroaéreos cuando hay procesos obstructivos o sub-
obstructivos y neumoperitoneo en caso de perforación.
Los estudios con bario están contraindicados si hay
signos de peritonitis y perforación.
La endoscopia y la biopsia son necesarias para el
diagnóstico.
La TC de abdomen sin y con contraste está indicada
ante cuadros abdominales agudos y sospecha de com-
plicaciones (por ej. abscesos, colecciones líquidas, etc,),
El ECO Doppler es útil para demostrar enfermedad
inflamatoria activa, revelando zonas del intestino con
paredes engrosadas e hipervascularizadas. Evita radia-
ciones en niños y jóvenes,
La RM es muy útil para examinar fístulas y abscesos
perianales.
Hallazgos
• Compromiso predominante del íleon con "patrón
regionat, alternando zonas sanas y enfermas.
• Úlceras y fístulas intestinales.
• Compromiso "en parches" del recto.
• Engrosamiento de la pared con hipervascularización
en ECO Doppler y tinción con contraste con TC o
11
RM, con el signo de la "escarapela corte transversal
(
del asa) como signo de enfermedad inflamatoria activa.
Diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa:
• En la colitis ulcerosa la enfermedad es continua, sin
zonas sanas,
• Respeta al íleon,
• Patrón granular con mucosa en "empedrado",
• Compromiso difuso del recto,
Isquemia e infarto intestinal
Introducción
La isquemia intestinal puede deberse a hipoflujo, este..-
nosis y oclusión arterial o venosa de los vasos mesentéricos.
El compromiso de la arteria rnesentérica superior afecta al
yeyuno, el íleon y el colon derecho. El compromiso de la
arteria mesentérica inferior afecta al colon izquierdo.
La isquemia puede ser aguda o crónica. El diagnós..-
tico clínico generalmente es difícil, porque los síntomas
son poco específicos.
Es una de las causas de abdomen agudo e íleo para-
lítico.
Exámenes
RX de abdomen de pie y acostado
Es el examen inicial ante un abdomen agudo,
Puede observarse íleo paralítico, neumoperitoneo
por perforación, etc.
Su aporte es limitado, pero ayuda a descartar otras
causas de abdomen agudo,
r1 4 j Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 101

1
it re de abdomen sin y con contraste oral y EV
Tiene mayor sensibilidad y especificidad. Puede
mostrar gas en la pared intestinal y en las ramas porta-
les, que puede pasar desapercibido en las RX.
Con contraste iodado EV y angio-TC rápidamente
se estudian los vasos mesentéricos.
ECO Doppler
También es útil para evaluar el flujo vascular mesen;
Exámenes
Tránsito de intestino delgado o entero-Te
Pueden detectar estenosis y tumores murales.
TC de abdomen sin y con contraste EV
Puede mostrar los tumores, así como compromiso
ganglionar y metástasis a distancia.
La TC con contraste identifica las lesiones hipervas-
cularizadas (carcínoide, GIST, etc.).

1 térico y de otros vasos abdominales (por ej. aorta, vena

cava, vena porta, etc).
Otros exámenes
La RX de abdomen puede mostrar signos de obs-
Otros exámenes trucción intestinal.
La angiografía por cateterismo es el examen de re- La medicina nuclear con SPECT (Single Photon
ferencia para demostrar estenosis y oclusión vascular. Ernission Computed Tomography) empleando octreoti-
de (un análogo de la somatostatina) marcado se utiliza
Hallazgos para buscar tumores neuroendocrinos que tienen re-
1 Las RX de abdomen muchas veces son normales. En ceptores de somatostatina como los carcinoides, gastri-
otros casos se observa: nomas, insulinomas y otros. También puede demostrar
1 • Edema de la mucosa del intestino delgado y colon
(signo de "huellas pulgares
1
sus metástasis,
El examen PET con glucosa marcada se emplea para

li
').

• Dilatación de asas intestinales (íleo paralítico). controlar la respuesta al tratamiento de los tumores
• Aire libre (neumoperitoneo, aire en la pared intesti; GIST malignos 1 que en muchos casos responden al
nal, aire en la vena porta). imatinib (inhibidor de la tirosina quinasa). Se está em-
La TC con contraste brinda mayor información: pezando a utilizar PET con octreotide para los tumo-
• Asas dilatadas y engrosamiento de la pared intesti- res neuroendocrinos,
1
lt
nal (mayor de 3 mm).
• Estenosis u obstrucción de los vasos mesentéricos. Hallazgos
1 El contraste EV en fase arterial puede demostrar Signos comunes de los tumores del intestino del-
trombosis de la arteria mesentérica. gado:
1 • Enfermedad aterosclerótica grave en la aorta y sus • Estenosis, oclusiones y suboclusiones intestinales.
i ramas principales.
• Líquido o aire libre intraperitoneal (signo grave de
• Formaciones vegetantes y nódulos en la mucosa.
• Engrosamiento sectorial de la pared, por infiltración
f
t perforación). tumoral.
1 • Neumatosis intestinal y gas en la vena porta (signos • Adenopatías regionales.
t
graves de necrosis de asa). • Compromiso peritoneal y de los órganos regionales,
1 Tumores del intestino delgado
de acuerdo con la agresividad de la enfermedad.
La mayoría de los carcinoides se localizan en el íleon
1
t Introducción
terminal, son hipervascularizados y suelen captar el
octreotide en medicina nuclear. Pueden producir me-
f
1 Los tumores del intestino delgado son poco comu- tástasis hepáticas.

''
t'
t
J:
lf;
nes. Los benignos (pólipos hamartomatosos, adenoni.a,
lipoma, etc.) predominan sobre los malignos (adeno-
carcinoma, carcinoide GIST, linfomas, etc.).
1

También hay que incluir a los implantes peritoneales

Los linfomas intestinales generalmente se asocian a
múltiples adenopatías mesentéricas.
• Los tumores GIST forman una masa sólida, redon-
deada, que comprime extrínsecamente al intestino.
1
t secundarios (por ej. cáncer de ovario, colon, páncreas, es- Crecen sobre todo "hacia afuera" del tubo digestivo.
i tómago, etc.) que pueden asentar sobre asas intestinales. Es un tumor hipervascularizado que se tiñe de ma-
!1 Los carcinoides son tumores neuroendocrinos ma-
lignos. Algunos spn de baja agresividad y lento ere;
11
nera completa o "en anillo con el contraste EV.
• Las imágenes no pueden distinguir entre un GIST
cimiento, pero otros son más malignos y producen benigno y uno maligno salvo que existan metástasis
1

metástasis en el hígado. Algunos son funcionantes en el hígado u otros órganos. El diagnóstico es histo-
(producen horrnonas) y otros no funcionantes. Los pri- lógico con inrnunomarcación.
meros pueden' causar el síndrome carcinoide (diarrea,
enrojecimiento de la cara, broncoespasmo, etc.)
Los tumores estromales gastrointestinales o GIST fi Enfermedades del colon y el recto
(gastrointestinal stromal tumor) pueden ser benignos o
malignos. Son poco comunes. Se originan en la pared, Reseña anatómica
en cualquier parte del tubo digestivo pero la gran ma-
1 El colon derecho y el izquierdo tienen distinta irri~
yoría lo hace en el estómago y luego yeyuno-íleon. gación y drenaje linfático. El derecho depende del
102 Manual de Diagnóstico por Imágenes
territorio de la arteria mesentérica superior y el iz;
quierdo de la mesentérica inferior.
El colon transverso y sus ángulos (hepático y esplé-
nico) se relacionan con las vísceras del abdomen supe;
rior (hígado, estómago, páncreas y bazo).
El colon transverso, los ángulos y el sigmoides son
intraperitoneales. El colon ascendente y el descendente
son retroperitoneales. El recto es infraperitoneaL
El colon sigmoideo y el recto se relacionan con la ve-
jiga y los órganos genitales internos (en la mujer el útero
y los anexos y en el hombre la próstata y las vesículas
seminales).
Métodos de diagnóstico por imágenes
La RX simple del abdomen sigue siendo útil en el
abdomen agudo, cuando se sospecha obstrucción del
colon.
La endoscopia digestiva baja es el examen de elección
para evaluar el colon, con la toma de biopsias y la resec;
ción de pólipos.
• El colon por enema simple o con doble contraste (ba;
rio y aire) bajo radioscopia es el examen principaL
Muestra la luz, la mucosa y compresiones extrínsecas,
• Requiere de preparación previa (catárticos o enema)
para evitar confundir material fecal con lesiones. No
se realiza preparación cuando se sospecha una oclu;
sión.
• Se coloca una sonda-balón rectal y lentamente se
va rellenando el colon, con cambios de decúbito del
paciente, El enema debe realizarse a baja presión,
particularmente si se sospechan divertículos com-
plicados, obstrucción o debilidad de la pared (por
ej. colitis ulcerosa, isquemia, etc.). Como en otros
sectores del tracto digestivo, si hay posibilidades de
perforación o rotura, se recurre al contraste iodado.
La TC de abdomen y pelvis permite examinar la luz,
la pared y el resto de. la cavidad abdominal y pelviana.
• Se emplea para la estadificación inicial y el segui-
miento. También es muy útil en cuadros inflamato-
rios e infecciosos agudos (por ej. diverticulitis, apen;
dicitis, abscesos, etc.).
La colonoscopia virtual con TC no reemplaza a la
endoscopia convencional, pero es una alternativa útil
cuando hay estenosis u obstrucciones que impiden el
paso del endoscopio o cuando hay dificultades para la
endoscopia. Con el colon adecuadamente limpio, tiene
una gran sensibilidad para detectar pólipos pequeños.
La RM es muy limitada para estudiar el colon, pero
se utiliza ,cada vez más para estadificar localmente el
cáncer de recto, para demostrar la extensión al tejido
graso mesorrectal (perirrectal) y adenopatías regiona-
les. Es un método apropiado para evaluar fístulas y abs-
cesos perianales.
La RM también es superior a la TC para buscar me;
tástasis en el hígado, que es el órgano target de las me-
tástasis de los cánceres de todo el tubo digestivo.
La ECO abdominal suele ser el primer examen para
evaluar el hígado y puede encontrar metástasis del tubo
digestivo.
La ECO con transductor endorrectal se emplea para
estudiar el compromiso tumoral de las capas que for-
man la pared del recto y su extensión a los tejidos ve;
cinos.
El examen PET con glucosa marcada se utiliza en
forma rutinaria para la estadificación del cáncer colo-
rrectaL Es particularmente útil cuando aumentan los
marcadores séricos (CEA, CA 19-9) con imágenes con-
vencionales negativas, también para buscar recurrencia
y metástasis.
Apendicitis aguda
1ntroducción
Es la emergencia qmrurgica abdominal más fre-
cuente. El diagnóstico precoz es importante para evi-
tar la perforación, peritonitis, abscesos abdominales
y sepsis.
Si el diagnóstico clínico y de laboratorio es muy
claro, no es imprescindible utilizar las imágenes. Sin
embargo, están indicadas en pacientes con síntomas
atípicos, particularmente mujeres jóvenes con cuadros
abdominales que pueden ser de origen ginecológico.
También en niños y ancianos, en los que la clínica pue-
de ser confusa y en pacientes inmunodeprimidos.
Actualmente la ECO y la TC permiten evaluar el
apéndice, el tejido graso y el intestino vecino en la gran
mayoría de los pacientes. Mejoran la precisión diagnós;
tica en pacientes con clínica dudosa, evitando cirugías
.
mnecesanas.
.
Cada vez se utilizan menos la RX de abdomen y el
colon por enema.
Es importante recordar que si bien en la mayoría
de los casos el ciego y el apéndice se ubican en la fosa
ilíaca derecha, pueden tener una posición muy variable
(desde la región subhepática hasta la pelvis menor). En
estos casos, una apendicitis puede causar cuadros muy
confusos y producir equívocos con otras patologías de
estas regiones.
Exámenes
ECO de abdomen y ECO Doppler
Es el primer examen a indicar.
La ECO con compresión gradual de la fosa ilíaca
derecha y Doppler tiene una precisión cercana al 90%
para apendicitis aguda, que se reduce en casos de apén-
dice retrocecal y perforación.
• Es un método no invasivo y sin radiación. Se consi;
dera que la ECO debe ser el primer examen en mu;
jeres en edad fértil y niños.
Se puede realizar en la sala de emergencias o en la
cama del paciente.
• Permite descartar rápidamente otras causas de do-
lor abdominal en mujeres jóvenes (por ej. quistes
r anexiales, enfermedad inflamatoria pelviana, emba~
razo ectópico).
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 103

re de abdomen
El examen puede realizarse sin contraste oral y EV,
aunque en casos dificultosos el contraste iodado oral y
E V pueden ayudar.
Tiene una precisión superior a la ECO. Es el mejor
111.étodo cuando se sospecha perforación y para buscar
complicaciones (por ej. colecciones líquidas y plastro~
1 nes inflamatorios).
En general se considera a la TC como el método más
adecuado para un paciente varón, adulto y obeso, en
que la ECO puede tener limitaciones.
Otros
La RM de abdomen no se utiliza de rutina, pero
puede ser una alternativa a la TC (por ej. embarazadas
con ECO dudosa, etc.).
En el pasado se utilizaba la RX de abdomen en bus~
ca de apendicolito (pequeña calcificación de material
fecal muy poco frecuente) o signos de íleo regional. Su
valor es limitado.
También se empleaba el colon por enema con bario,
teniendo en cuenta que la falta de relleno del apéndice
con el contraste es un signo sospechoso.

Hallazgos Figura 4.6 Apendicitis aguda. A ECO de abdomen en fosa iliaca

• Una RX de abdomen negativa no descarta apendicitis.
• En ECO se observa típicamente un apéndice au-
mentado de tamaño (diámetro mayor de 7 mm) y no
compresible (Figura 4,6):
□ Signo de la "salchicha" (corte longitudinal), cerca
del ciego.
□ Signo del "target o diana" (corte transversal), por
las paredes engrosadas.
□ Puede observarse apendicolito.
□ Aumento de la ecogenicidad del tejido graso
periapendicular, por proceso inflamatorio.
□ ECO Doppler con hipervascularización circunfe-
rencial, que no se observa en el apéndice normal.
□ La enfermedad de Crohn puede causar un falso
derecha. Imagen cilíndrica, que corresponde al apéndice aumen-
tado de tamaño con pared engrosada. Hay alteración de los pla-
nos grasos vecinos. B TC de abdomen en corte coronal. Apéndice
aumentado de tamaño (diámetro mayor de 7 mm), con opacidad
de la grasa adyacente, ganglios reactivos y una imagen hiperden-
sa que corresponde a un apendicolito (flecha).
• Signos de complicaciones:
□ Colecciones líquidas periapendiculares, La ECO
y TC pueden servir de guía para punción,
□ Apendicitis gangrenosa con burbujas de aire,
□ Apendicitis perforada que se acompaña de flemón
o absceso:
$ N eumoperitoneo.

positivo y el apéndice retrocecal un falso negativo, e Íleo y niveles hidroaéreos,

□ En TC también se aprecia agrandamiento del
apéndice (más de 6 mm de diámetro transverso):
□ El examen con contraste oral muestra falta de re-
lleno de la luz apendicular.
□ El contraste EV muestra engrosamiento y tinción
de la pared.
□ Aumento de la densidad de la grasa vecina (signo
de la "grasa sucia o borrosa").
□ Puede ic;leritificarse un apendicolito.
□ Engrosárriiento de paredes del ciego.
□ Masa inflamatoria (plastrón) que involucra ciego
e íleon terminal.
• La TC ayuda en el diagnóstico de otras enferme-
dades en la mayoría de los pacientes que no tienen
apendicitis (por ej. Crohn, tiílitis, abscesos pelvia-
nos, etc.).
Divertículos colónicos
Introducción
Son muy comunes en la mayoría de adultos y ancia-
nos. La mayoría se localiza en el sigma, aunque pueden
encontrarse en todo el colon, Generalmente son múlti-
ples y pequeños, aunque algunos pueden alcanzar ma-
yor tamaño.
Pueden complicarse con procesos inflamatorios e
infecciosos (diverticuliris, sigmoiditis, abscesos), per-
foración y abdomen agudo. El plastrón inflamatorio e
infeccioso involucra a las asas intestinales (cuyas pare-
des se encuentran engrosadas) y al tejido graso vecino.
La diverticulitis es una causa frecuente de dolor ab-
dominopelviano ("apendicitis a la izquierda").
104 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Exámenes
RX simple de abdomen
Cuando están rellenos con aire o restos de bario de
un estudio previo, pueden ser visibles en la RX sim-
ple.
Colon por enema bajo radioscopia
Es el examen clásico para demostrar divertículos.
Si no hay signos de complicación, el examen se rea-
liza con la preparación convencional y bario. Se debe
insuflar el aire con precaución y baja presión, para el
doble contraste.
Si se sospechan complicaciones, se evita la prepara-
ción previa y el examen se realiza a muy baja presión,
con contraste iodado, por el riesgo de perforadón.
TC del abdomen sin y con contraste
No requiere de preparación ni enema.
Rápidamente se identifican las complicaciones (por
ej. colecciones líquidas, abscesos y aire libre por per-
foración).
Hallazgos
En el colon por enema y la TC los divertículos es-
tán unidos a la luz del colon por un "cuello,, y están
rellenos con aire, líquido, contraste oral o rectal.
Se sospecha que un divertículo está inflamado y
con signos de complicación cuando el contorno es
irregular o el contraste solo penetra en el cuello, pero
no rellena la bolsa o saco diverticular (signo de la "es-
11
pina de rosa ).
En la RX de abdomen y en la TC puede observarse
un "asa centinela' en la fosa iliaca izquierda en los ca-
sos de diverticulitis y absceso pelviano.
Los signos de complicación en la TC incluyen:
• Edema en el tejido adiposo vecino al colon (signo de
la "grasa borrosa").
• Engrosamiento de las paredes del sigma (sigmoidi-
tis) y del divertículo.
• Si hay abscesos, se observan colecciones líquidas,
cuyos contornos pueden teñirse con el contraste
EV.
• También es frecuente la formación de un plastrón
11 11
inflamatorio pegado a la zona enferma.
Colitis ulcerosa
Introducción
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son
las principales enfermedades inflamatorias intestina-
les. Generalmente afectan a adultos jóvenes.
La cofü:is ulcerosa se localiza principalmente en el
colon y recto, pero puede extenderse a otros sectores
del tracto digestivo.
Los pacientes tienen diarrea y hemorragia digestiva
baja. El diagnóstico se establece por biopsia de la mu-
cosa del recto y del colon.
Se asocia a colangitis esclerosante y cáncer de co-
lon.
Exámenes
Colon por enema bajo radioscopia
Puede demostrar la enfermedad y su extensión. Sin
embargo, está contraindicado en casos graves o cuando
se sospechan complicaciones (por ej. megacolon tóxico).
TC de abdomen sin y con contraste
Se utiliza cuando se sospechan complicaciones.
Otros exámenes
La endoscopia digestiva baja es el examen de elección
para el diagnóstico, mediante la biopsia.
Hallazgos
En las RX de abdomen se puede observar un "co-
lon liso", sin haustras. Si está dilatado todo el colon
hay que sospechar megacolon tóxico, íleo o perfora-
ción.
El colon por enema muestra diversas alteraciones, de
acuerdo con el período evolutivo;
• Puede afectar a todo el colon, pero predomina en la
región rectosigmoidea.
• Casi siempre está afectado el recto, a diferencia de la
enfermedad de Crohn.
11
• Ulceraciones lineales y en "botón de camisa •
11
• Mucosa "granular", en ''empedrado y "seudopóli-
pos11.
• Tardíamente, "colon liso", sin haustras, en "caño de
JI
1
pomo.
La TC muestra engrosamiento circunferencial y si-
métrico de las paredes del colon:
• Puede observarse el signo de la "rosquilla,, o" dorrnt"
(al corte transversal) por las paredes engrosadas del
colon.
• Signos de complicaciones (por ej. "borrosidad" de la
grasa pericolónica, perforaciones, etc.).
Tumores del colon. Carcinoma colorrectal
Introducción
Los tumores del colon se clasifican en:
• Tumores epiteliales benignos (por ej. pólipos infla-
matorios, pólipos hiperplásicos o juveniles, adeno-
mas, etc.) y malignos (adenocarcinoma).
• Tumores no epiteliales benignos y malignos (por ej.
lipoma, linfoma, GIST, etc.).
• El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna más
frecuente de todo el tracto gastrointestinal y su in-
cidencia sigue creciendo. En su mayoría son adeno-
carcmomas.
• Es una de las principales causas de muerte por cán-
cer, tanto en mujeres como en hombres.
• Generalmente se originan de un pólipo adenomato-
so. El proceso de transformación de un adenoma en
un carcinoma suele llevar varios años.
• Los pólipos tienen más riesgo de transformación
maligna cuando son mayores de 2 cm, de tipo sésil
y también cuando la biopsia demuestra un adenoma
velloso o una displasia de alto grado.

La población con riesgo aumentado incluye: mayores
de 50 años, pólipos colónicos o cáncer de colon pre-
vio, colitis ulcerosa y Crohn, síndromes hereditarios
(poliposis familiar adenomatosa y cáncer colorrectal
hereditario sin poliposis o síndrome de Lynch),
Los signos clínicos más frecuentes son sangre en mate-
ria fecal, cambio de ritmo evacuatorio y anemia. Ante
estos síntomas está indicado realizar una colonoscopia
o al menos un colon por enema doble contraste.
El hallazgo de un tumor no debe hacer olvidar que
puede haber otros simultáneamente o en el futuro.
El cáncer de colon es una de las causas más frecuen-
tes de metástasis hepáticas (por vía de la circulación
portal), También puede enviar metástasis a los ·pul-
mones, esqueleto, etc. En cambio, el cáncer de recto,
en especial si es bajo, puede producir primero metás-
tasis pulmonares (por vía de la circulación sistémica)
y también en otros órganos,
El cáncer colorrectal tiene un pronóstico relativamen-
te bueno cuando es detectado en forma temprana.
También depende del tipo histológico y del estadio
inicial (clasificaciones TNM y Dukes):
□ Estadio A: limitado a la pared del colon.
□ Estadio B: extensión a la grasa pericolónica.
□ Estadio C: metástasis en ganglios regionales.
□ Estadio D: metástasis a distancia.
La supervivencia a los 5 años del estadio A es supe-
rior al 80% y cae al 10% en el estadio D.
Algunas complicaciones incluyen:
□ Obstrucción (frecuente): Es la causa de la mayoría
de las obstrucciones del colon en adultos. Si asien-
ta en el ciego, puede obstruir el intestino delgado.
□ Perforación (rara).
□ Intususcepción (muy rara).
□ Fístula (hacia intestino delgado, vejiga o vagina).
□ Invasión de órganos vecinos.
Exámenes
RX de abdomen de pie y acostado
Puede ser útil cuando se sospecha obstrucción o
perforación.
Colon por enema bajo radioscopia
Progresivamente va siendo desplazado por la fibro-
colonoscopia,
El colon por enema con doble contraste es bastante
sensible y detecta la gran mayoría de los tumores. El
colon simple es limitado.
Causas de falsos negativos:
Colon sucio, mal preparado. La materia fecal puede
ocultar, una f~sión.
Muchos divertículos, particularmente en el sigma.
Lesiones muy pequeñas.
Causas de falsos positivos:
Colon sucio. La materia focal puede simular un pólipo.
Otras causas de estenosis segmentarías (por ej. sig-
rnoiditis y plastrón, colitis ulcerosa y Crohn, colitis
isquémica, colitis y rectitis actínica, etc.).
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 1OS
• Algunos tumores benignos (por ej. adenoma, pó-
lipo hiperplásico, etc.) no son distinguibles del
cáncer.
• Compresiones extrínsecas (por ej. absceso, implante
secundario, etc.).
TC de abdomen y pelvis sin y con contraste
Es el primer examen para la estadificación inicial, el
seguimiento y la detección de metástasis. Puede detec-
tar tumores del colon de manera incidental, cuando es
realizada por otro motivo.
La colonoscopia virtual con TC puede ser una al-
ternativa en los pacientes que rechazan la endoscopia o
que tienen alguna contraindicación. Tiene mejor sensi-
bilidad que el colon por enema doble contraste.
• Requieren similar preparación catártica que la colo-
noscopia.
• Si se encuentra una lesión es necesaria la fibrocolo-
noscopia para su biopsia.
• El examen virtual con TC hace posible evaluar zo-
nas distales a una estenosis grave, que no permiten
el paso del endoscopio,
PETITC de cuerpo con glucosa marcada
Es el método más sensible y específico para detectar
recurrencia y metástasis, Está indicado:
• Cuando hay aumento de marcadores séricos (CEA,
CA 19-9), con imágenes convencionales negativas.
• Para detectar recurrencia local y enfermedad a dis-
tancia (metástasis),
Previo a cirugía de metástasis hepáticas, para inves-
tigar si hay enfermedad extrahepática.
• Para el control del tratamiento,
RM de abdomen y pelvis sin y con contraste
Es uno de los métodos más sensibles para detectar
metástasis hepáticas, frecuentes en el cáncer de colon.
Es el método por imágenes más completo para la es-
tadificación local del cáncer de recto,
ECO de abdomen
Suele ser el primer examen a indicar ante una masa
palpable abdominal.
Su rol principal es detectar metástasis hepáticas.
La ECO endocavitaria con transductor intrarrectal
se utiliza para la estadificación de cáncer de recto, eva-
luando el grado de infiltración de las capas de la pared
rectal.
Otros exámenes
La fibrocolonoscopia es el método más sensible para
detectar pólipos y tumores. Permite la biopsia y la re-
sección.
El resultado es incompleto si no se puede recorrer
todo el colon (5%-30% de los casos),
Se sugiere cada 5 años para screen.ing (tamizaje) o en
forma más frecuente en casos de alto riesgo~
Hallazgos
El adenocarcinoma puede presentar tres tipos mor-
fológicos en las imágenes:
Polipoide o vegetante:
106 Manual de Diagnóstico por Imágenes
o El pólipo produce un defecto de relleno en el co-
lon por enema o en la TC de abdomen con con-
traste oral.
o Puede ser pediculado (en "hongo/)) o sésil (apla-
nado).
o Cuanto más grande, más irregular y más ulcerado
es el pólipo, más posibilidades de cáncer.
• Anular o en anillo (signo de la "manzana mordida")
(Figura 4.7): Produce una estenosis irregular y ul-
cerada.
• Plano o infiltrante (menos frecuente): Colon como
un "tubo rígido", con paredes no distensibles.
En TC con contraste oral y EV interesa demostrar
el grado de estenosis, si hay engrosamiento mural, inva-
sión de la grasa pericolónica, adenopatías, invasión de
órganos vecinos y metástasis a distancia.
Las adenopatías mayores de 10 mm son considera-
das anormales. Como ocurre en otras regiones, la TC
no puede distinguir entre adenomegalias benignas y
malignas. También puede haber ganglios de tamaño
normal, con metástasis microscópicas, no visibles.
Las metástasis en hígado son las más frecuentes. En
su mayoría se trata de nódulos de baja densidad (res-
pecto del parénquima hepático normal) en fase portal.
Pueden tener el aspecto típico en "ojo de buey" o "tar-
ge(, con un área central hipovascularizada o necrótica.
También son comunes las metástasis en pulmón, su-
prarrenales, peritoneo, etc, Para las metástasis pulmo-
nares, la TC es el método más sensible,
La TC es el método de control rutinario luego de
cirugía o quimioterapia. Sin embargo, se está usando
de manera creciente el examen PET/TC por su mayor
sensibilidad y especificidad.
En la ECO, la mayoría de las metástasis hepáticas
son nódulos hipoecoicos, pero pueden ser también
isoecoicos o hiperecoicos.
Figura 4.7 Cáncer de recto. Colon por enema. Signo de la 11 man-
zana mordida" (círculo) en la región recto-sigmoidea. Múltiples
divertículos en el colon sigmoideo (flechas).
La RM para estadificar el cáncer de recto se utiliza
para demostrar la extensión al tejido graso mesorrectal
(tejido que rodea al recto por dentro de la fascia rectal)
y detectar adenopatías regionales en el tejido adiposo
y en las cadenas ilíacas. El examen con técnica de di-
fusión y ADC (Apparent Dijfusion Co~fficient) mejora
la sensibilidad para detectar el tumor y las metástasis
ganglionares o a distancia.
Enfermedades del hígado y las vías biliares
Reseña anatómica
El hígado se ubica en el hipocondrio derecho y epi-
gastrio y se relaciona principalmente con diafragma,
estómago, colon, riñón y glándula suprarrenal derecha.
La circulación funcional depende 80% de la vena
porta y 20% de la arteria hepática, rama del tronco ce-
líaco. La vena porta ingresa a través del hilio hepático y
se divide en dos ramas principales, derecha e izquierda.
La circulación sistémica drena a través de las venas
hepáticas (también llamadas suprahepáticas) en la vena
cava inferior. Hay tres venas, que son la derecha, la me-
dia y la izquierda. Se utilizan como límites para la divi-
sión segmentaria del hígado.
Clásicamente el hígado está formado por el lóbulo
derecho (con sus sectores anterior y posterior), el ló-
bulo izquierdo (con sus sectores medial y lateral) y el
lóbulo caudado,
Desde un punto de vista funcional y teniendo en
cuenta la vascularización, se divide al hígado en ocho
segmentos, clasificación (Couinaud) que se utiliza ruti-
nariamente en cirugía e imágenes para localizar tumo-
res u otras lesiones:
• Del hilio hepático y la división portal hacia arriba se
considera superior y hacia abajo se considera inferior.
• De la vena hepática o suprahepática media hacia la
derecha se considera lóbulo hepático derecho y hacia
la izquierda, lóbulo izquierdo.
• En el sector inferior (donde las venas hepáticas no
son reconocibles), se utiliza como referencia una lí-
nea que une la vesícula y la vena cava inferior, para
separar derecho de izquierdo.
• En el sector superior, las tres venas hepáticas delimi-
tan cuatro segmentos:
o La vena hepática derecha divide al lóbulo derecho
en un sector posterior y otro anterior.
o La vena hepática media divide al lóbulo derecho
del lóbulo izquierdo.
o La vena hepática izquierda divide al lóbulo iz-
quierdo en un sector medial y otro lateral.
• La clasificación de Couinaud parte del lóbulo cau-
dado y va en contra de las agujas del reloj, viendo el
hígado desde abajo (Tabla 4.1):
o El lóbulo caudado clásico se denomina segmento l.
o El sector posterior del lóbulo derecho está for--
mado por el segmento 7 o superior (por encima

Tabla 4.1 Segmentación hepática
Caudado Caudado
Posterior y superior
Anterior y superior
Derecho
Posterior e inferior
Posterior e inferior
Medial y superior
Medial e inferior
Izquierdo
Lateral y superior
Lateral e inferior
del hilio hepático) y el segmento 6 o inferior (por
debajo del hilio).
o El sector anterior del lóbulo derecho está forma-
do por el segmento 8 o superior (por encima del
hilio hepático) y el segmento 5 o inferior (por de-
bajo del hilio),
□ El lóbulo izquierdo en su porción medial se de-
nomina segmento 4 (4a superior y 46 inferior) y
en su porción lateral segmentos 2 y 3 (superior e
inferior respectivamente).
En síntesis:
• La vesícula biliar o su lecho, que es fácilmente reco-
nocible, separa al segmento 5 (lóbulo derecho) del 4
(lóbulo izquierdo).
• El ligamento teres o redondo (vena umbilical obli-
terada) separa al segmento 4 de los segmentos 2 y 3
(ambos izquierdos).
• El lóbulo derecho del hígado, en su sector anterior,
está formado por los segmentos 8-5 (arriba-abajo) y
en su sector posterior por los segmentos 7-6.
• El lóbulo izquierdo del hígado está formado por los
segmentos 4aAb (arriba-abajo) medialmente y los
segmentos 2- 3 lateralmente.
En las imágenes se debe reconocer a la vena porta, el
hilio hepático, las venas hepáticas, la vesícula y la vena
cava, para orientars~ en la segmentación hepática.
Existen numerosas variantes de tamaño y de posi-
ción de la vesícula biliar, que en la mayoría de los casos
se encuentra hri ·e1 hipocondrio derecho, pero que pue-
de ser péndulá y llegar hasta la fosa ilíaca derecha.
Se considera que el colédoco está dilatado cuando
mide más de 7 mm. En los pacientes de edad avanzada
y colecistectomizados no debe superar los 8-10 mm.
La vía biliar intrahepática dilatada siempre es pato-
lógica. En condiciones normales prácticamente no se la
visualiza en las imágenes.
4 l lmágenes del abdomen y el tracto digestivo 107
7
8
6
5
4a
4b
2
3
Métodos de diagnóstico por imágenes
La RX simple de abdomen es muy limitada. De ma-
nera incidental puede mostrar calcificaciones (por ej.
litiasis, quistes hidatídicos, tumores, etc.).
La ECO es el primer examen a indicar para eva-
luar el hígado y las vías biliares. Es superior a todos
los otros métodos para identificar litiasis vesiculares,
aun muy pequeñas. Tiene limitaciones en la porción
inferior del colédoco (intrapancreático), que puede
quedar oculta por gas duodenal o intestinal. Es el
método de elección para evaluar la circulación he-
pática (vena porta, venas hepáticas, etc.) con ECO
Doppler.
La técnica de elastografía por ECO, permite evaluar
el grado de fibrosis hepática.
La ECO intraoperatoria, apoyando directamente el
transductor sobre el hígado, es de gran utilidad.
La TC de abdomen sin y con contraste suele ser el
paso siguiente a la ECO, cuando se sospecha patolo-
gía hepática. El estudio con contraste iodado EV con
técnica dinámica (precontraste, fase arteriat portal
y tardía) se usa para caracterizar a las lesiones tumo-
rales y seudotumorales, de acuerdo con su patrón de
vascularización.
• El examen precontraste sirve de referencia y para
buscar calcificaciones.
• El examen en fase arterial ser realiza aproximada-
mente a los 30 segundos de la inyección del contraste
EV, la fase portal a los 70-90 segundos y la fase tar-
día o de excreción renal a los 5-10 minutos.
La TC sigue siendo el método más utilizado por los
oncólogos para la búsqueda de tumores y metástasis.
La RM de abdomen sin y con contraste se utili-
za cada vez más y es una alternativa a la ECO y TC,
ante dudas diagnósticas. Supera a la TC para detec-
tar metástasis en el hígado y para caracterizar lesiones
108 Manual de Diagnóstico por Imágenes
tumorales y seudotumorales. Igual que la TC, es po;
sible realizar el examen dinámico con contraste para
evaluar la vascularización de las lesiones.
Las nuevas técnicas de difusión y ADC ayudan a di;
ferenciar las lesiones malignas de las benignas,
La colangio--RM permite examinar en forma simul;
tánea las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas,
incluyendo el tercio inferior del colédoco (dificultoso
en ECO\ así como el conducto pancreático principal
(Wirsung), frecuentemente asociado con la patología
biliar (por ej. pancreatitis, cáncer de páncreas, etc.).
Para la vía biliar, luego de la ECO, la colangio;RM
es el siguiente paso diagnóstico. Para el examen de la
vesícula la ECO sigue siendo superior.
La colangiografía retrógrada endoscópica o aseen;
dente se realiza mediante fibroendoscopia digestiva
alta, canalizando el colédoco bajo control radioscópi-
co. Se emplea con fines diagnósticos, pero sobre todo
para el tratamiento (por ej. extracción de cálculos, co;
locación de stent biliares, etc.). A través del catéter se
inyecta contraste iodado que rellena el colédoco, las ra-
mas biliares intrahepáticas y por lo general el conducto
pancreático.
Es un excelente método diagnóstico, pero es invasi;
vo y no son raras las complicaciones (por ej. colangitis
y pancreatitis). Para diagnóstico, ha sido parcialmente
reemplazada por la colangio-RM.
Durante la cirugía de las litiasis biliares se utiliza
la colangiografía intraoperatoria para controlar si aún
persiste algún cálculo en la vía biliar, luego del proce;
dimiento, Se realiza bajo control radioscópico y con
contraste iodado.
Si se dejan drenajes externos, pueden utilizarse para
realizar colangiografías a través de catéter o tubo de
Kehr.
En pacientes con obstrucción completa se ha utili;
zado la colangiografía percutánea. Por punción y con
aguja fina se alcanza un canalículo biliar dilatado y
se inyecta contraste iodado bajo control radioscópi--
co para llenar la vía biliar desde "arriba hacia abajo".
Es un método invasivo, no exento de complicaciones.
Actualmente para diagnóstico ha sido reemplazada por
la colangio; RM. Es una alternativa para el tratamien-
to intervencionista de las vías biliares, cuando no hay
otros accesos disponibles.
El examen PET es el método con mayor sensibilidad
y especificidad para demostrar metástasis hepáticas y
extrahepáticas. Se utiliza para la estadificación, diag--
nóstico de recurrencia y control del tratamiento de la
mayoría ·de las neoplasias malignas más frecuentes.
Cirrosis hepática
Introducción
La cirrosis es una enfermedad crónica y compleja, en
la que el parénquima hepático reacciona con fibrosis y
regeneración ante diversas noxas.
Hay múltiples causas:
• Alcoholismo.
• Diversas hepatitis (por ej. B, C, etc.).
• Toxicidad (por ej. fármacos, productos químicos,
etc.).
• Colestasis crónica (por ej. colangitis esclerosante, ci--
rrosis biliar primaria, etc.).
• Enfermedades metabólicas (por ej. hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, etc,).
Las imágenes tienen un rol importante para el diag-
nóstico y para buscar complicaciones (por ej. hiperten-
sión portal, hepatocarcinoma, etc.).
La cirrosis es la principal causa de hepatocarcinoma.
Exámenes
• La ECO es el primer examen a indicar. Muestra los
signos clásicos de cirrosis y sirve de guía para la biop-
sia hepática y el diagnóstico histológico.
• El ECO Doppler permite investigar hipertensión
portal, trombosis, etc.
• La elastografía por ECO puede valorar el grado de
fibrosis hepática.
• La ECO convencional combinada con la alfa feto
proteína (AFP) se utiliza para el screening del hepa-
tocarcinoma en los pacientes con alto riesgo (por ej.
hepatitis crónica y cirrosis).
• Tanto la TC como la RM también son eficaces para
detectar cirrosis y hepatocarcinoma.
Hallazgos
• Hígado de menor tamaño y contornos irregulares.
Se reduce sobre todo el lóbulo hepático derecho, con
hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado.
• Parénquima de aspecto heterogéneo y multinodular.
• En ECO, hay aumento de la ecogenicidad del híga~
do, que indica fibrosis.
• Nódulos hipervascularizados en fase arterial que
pueden corresponder a hepatocarcinomas o nódulos
displásicos (precursores del carcinoma).
• Signos de hipertensión portal:
□ Várices gastroesofágicas y vasos colaterales en el
abdomen.
□ Esplenomegalia.
□ Shunts espontáneos intrahepáticos, Se observan
con ECO Doppler y TC con contraste dinámico
(pasaje temprano del contraste a las venas hepáti-
cas, durante la fase arterial)
□ Tinción "geográfica".
□ Trombosis portal.
□ Ascitis.
□ Engrosamiento de las paredes de las asas intestinales.
Infiltración grasa del hígado
Introducción
La infiltración grasa, también llamada esteatosis he--
pática o hígado graso, es un hallazgo muy frecuente.

Es un cuadro potencialmente reversible y está vincula-
da a numerosas causas (alcoholismo, síndrome metabó-
lico, malnutrición, hepatitis grave, intoxicaciones, etc.).
s, La mayoría de los pacientes son asintomáticos y se
descubre de manera incidental por alteraciones del la-
1- boratorio o imágenes realizadas por otro motivo,
Hay dos formas: la difusa, con compromiso general
s, y homogéneo del parénquima hepático y la parcial, con
áreas de esteatosis intercaladas con sectores de hígado
;r-
:, normal.
1-
Exámenes
a. La ECO suele ser el primer examen. Generalmente
es un hallazgo incidental en un examen realizado por
otro motivo (por ej. sospecha de litiasis vesicular, dolor
)S abdominal, etc.).
)- La TC y la RM también son muy sensibles para de-
tectar la infiltración grasa,
m • Las complicaciones más frecuentes son la rotura del
Hallazgos
le Normalmente el hígado y el bazo deben tener una
ecogenicidad similar en ECO y una densidad similar
ca enTCr
II
a- • Signo del hígado brillante o hígado blanco" en
ECO, porque la grasa es hiperecoica,
• Signo del "hígado oscuro" en TC, porque la grasa es
ra hipodensa. El tejido adiposo no se tiñe con el con-
traste iodado EV.
En RM el hígado y el bazo no tienen un tono simi-
lar y no se utiliza como referencia. Se emplean técnicas
:s. de "supresión grasá' que permiten diferenciar al tejido
m adiposo (más oscuro respecto del resto de los tejidos),
Algunos sectores del hígado que tienen circulación
Lr. colateral no son afectados por la infiltración grasa y pa-
a- radójicamente estos sectores sanos pueden ser confun-
didos con nódulos o tumores porque contrastan con el
resto del hígado graso.
Estas áreas suelen localizarse en el lecho vesicular,
cerca del hilio hepático y en el lóbulo caudado. Se com-
portan igual que el hígado normal con las distintas
el técnicas, lo que permite diferenciarlo de nódulos pato-
lógicos,
Es importante reconocer la esteatosis localizada así
m como las zonas preservadas del hígado, especialmente
::o para no confundirlas con tumores u otras lesiones ocu-
:1- pantes.
Imágenes quísticas del hígado
Introducción. ···
~s. Los quistes -simples son el hallazgo más común en
los exámenes del hígado:
• Son asintomáticos y suelen ser un hallazgo inciden-
tal en los estudios por imágenes realizados por otros
motivos.
• Se observan tanto en jóvenes como en adultos y en
ancianos,
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 109
• Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o volumi-
nosos y se localizan en cualquier lóbulo o segmento.
Otras causas de quistes hepáticos incluyen los quis-
tes parasitarios (por ej. hidatidosis, amebiasis), las co-
lecciones líquidas (por ej. abscesos, bilomas, hemato-
mas, etc,), la enfermedad poliquística hepatorrenal y
los tumores primarios y metástasis de aspecto quístico,
que son poco frecuentes.
La hidatidosis afecta principalmente al hígado (50%-
60%), luego al pulmón (20%-30%) y menos en otras lo-
calizaciones (peritoneo, bazo, riñón, sistema nervioso
central o SNC, etc.):
• Se diagnostica por la clínica y los antecedentes, la
serología (ELISA y Arco 5) y las imágenes, princi-
palmente la ECO.
• Por lo general es asintomática y se descubre en un
examen por imágenes. La ECO ha sido utilizada
como screening en poblaciones de riesgo.
quiste hidatídico y la sobreinfección bacteriana (abs-
cedación).
• La rotura del quiste hacia el árbol biliar puede pro-
ducir dilatación biliar, ictericia y colangitis. También
puede romperse hacia el peritoneo o la pleura con
una siembra y elevado riesgo de anafilaxia.
Exámenes
Ecografía de abdomen
La ECO de hígado y vías biliares es el método inicial
y de elección para diferenciar las lesiones quísticas de
las sólidas.
TC de abdomen sin y con contraste
Los quistes simples son un hallazgo rutinario en las
TC y las RM de abdomen.
El examen sin y con contraste ayuda a diferenciar
los quistes simples de los quistes complicados y de los
tumores quísticos.
RM de abdomen sin y con contraste
Constituye una alternativa a la ECO y la TC en ca-
sos dudosos,
Hallazgos
Quistes simples
• En ECO los quistes simples son imágenes redon-
deadas u ovoides, de contornos netos, paredes
delgadas (lineales) y contenido líquido, Son ane-
coicos o hipo ecoicos (oscuros) con "refuerzo pos-
terior",
• En TC son hipodensos (oscuros, por su contenido
acuoso) y homogéneos, No se tiñen con el contraste
iodado EV.
• En RM se comportan como una estructura con
contenido líquido y son oscuros (hipointensos) en
Tl y claros (hiperintensos) en T2. También tie-
nen límites netos y no se tiñen con el gadolinio.
Con las técnicas de difusión se diferencian de los
tumores,
11 O Manual de Diagnóstico por Imágenes
Quistes hidatídicos
La mayoría son únicos, pero pueden ser múltiples.
Son más frecuentes en el lóbulo hepático derecho, pero
pueden localizarse en cualquier sector.
En la ECO hay varios signos y patrones útiles:
• Quiste unilocular, con "arenilla" hidatídica en el fon,
do o flotando con los cambios de decúbito (signo del
"nevado11) .
• Quiste con membrana flotante (signo del "camalote"
eco gráfico).
• Quiste con múltiples imágenes redondeadas en su
interior, que corresponden a las vesículas hijas (el
signo de "varios quistes dentro del quiste" es uno de
los más típicos de hidatidosis). · sensibilidad para detectar abscesos.
• Quiste con borde calcificado, que en la ECO se ma,
11
nifiesta por una imagen "en arco hiperecoica que
corresponde a la calcificación, incluso con sombra
acústica posterior. Los quistes complicados presen,
tan aspecto heterogéneo y denso o ecogénico.
La TC tiene una sensibilidad similar a la ECO.
Puede brindar mejor detalle anatómico para el cirujano
y está indicada cuando se sospechan complicaciones o
extensión hacia otros órganos.
La RM se utiliza poco, salvo la colangio,RM cuando
se piensa en ruptura y obstrucción biliar.
A veces, en las RX de abdomen se observa una cal,
cificación circular en proyección del hígado, que corres~
pande a un quiste hidatídico,
Quistes amebianos
Son abscesos parasitarios, por lo general únicos y
grandes, más frecuentes en el lóbulo hepático derecho,
característicamente en la región subdiafragmática.
A diferencia de los quistes simples, tienen paredes más
gruesas y contenido más denso ("quistes achocolatados").
Son hiperecoicos en ECO e hipodensos en TC. Su
pared puede teñir con el contraste,
Pueden complicarse con rotura y extensión al espa~
cío subfrénico y hacia el tórax.
Absceso hepático
Será tratado en un apartado específico,
Biloma
Se trata de una colección de bilis en una cavidad pos,
quirúrgica o postraumática, comunicada con la vía biliar.
En ECO y TC presentan límites netos y contenido
líquido. Su aspecto es similar a los quistes simples. Para
el diagnóstico es importante el antecedente,
Tumores y metástasis quísticas
En la mayoría de los casos tienen paredes más grue,
sas e irregulares y su contenido es heterogéneo, a dife,
renda de los quistes simples.
Absceso hepático
Introducción
Son colecciones inflamatorias-necróticas limitadas
por una cápsula, Pueden ser causados por infecciones
bacterianas, parasitarias y micóticas.
Los abscesos hepáticos bacterianos generalmente se
producen por un foco séptico abdominal (por ej. liti~
sis y colangitis, absceso apendicular, etc.), complicación
posquirúrgica, postraumáticas y en pacientes inmuno-
deprimidos (por ej. diabetes, HIV, trasplante, etc.).
Clínicamente se manifiestan por dolor en el hipo-
condrio derecho fiebre y en algunos casos ictericia.
1
Otras veces por fiebre de origen desconocido, en un pa~
ciente en mal estado general.
Exámenes
Ecografía de abdomen
Es el primer examen del hígado y tiene muy buena
TC de abdomen sin y con contraste
Suele ser el examen de elección, porque también per,
mite buscar otras colecciones líquidas y focos sépticos
en el abdomen y la pelvis.
RM de abdomen sin y con contraste
Es una alternativa a la ECO y la TC en casos dudosos.
Hallazgos
• Generalmente el diagnóstico es sencillo por su as-
pecto y los antecedentes, pero en algunos casos pue-
de parecer un tumor único o una metástasis, si son
múltiples. Es una de las causas de lesión focal hepá-
tica y es necesario efectuar el diagnóstico diferencial
con los quistes, tumores primarios y secundarios, y
otras lesiones ocupantes,
• En ECO tienen límites poco netos y contenido eco-
génico, a diferencia de los quistes simples. Pueden
contener burbujas aéreas y septos en su interior.
• La TC muestra una formación redondeada que tiñe
periféricamente con el contraste iodado EV, con un
centro hipodenso. También pueden contener gas.
• En la RM se observan signos similares a la ECO y
la TC.
• A veces en la RX simple de abdomen se pueden
observar burbujas en la región hepática y derrame
pleural derecho reactivo.
• Los abscesos pueden ser drenados por vía percutá;
nea bajo la guía de la ECO o la TC.
Lesiones tumorales y seudotumorales del hígado
Los quistes simples son el hallazgo más común en
los exámenes del hígado. También son frecuentes al,
gunos tumores benignos y lesiones seudotumorales, así
como neoplasias malignas,
Tumores y seudo tumores hepáticos benignos:
• Hemangioma cavernoso (es la lesión sólida más fre;
cuente),
Hiperplasia nodular focal (segunda más frecuente,
es una malformación vascular congénita con hígado
normal).
Adenoma hepático (poco frecuente, vinculado a an-
ticonceptivos orales y esteroides, con hemorragia re;
lativamente frecuente).

• Nódulo de regeneración (en hígados cirróticos).
• Hemangioendotelioma y hamartoma (en niños).
Tumores malignos:
• Metástasis (lesión maligna más frecuente).
• Hepatocarcinoma o carcinoma de células hepáticas
(más frecuente dentro de los malignos primarios y
asociado a cirrosis).
• Colangiocarcinoma.
• Tumores mesenquimáticos y sarcomas.
• Hepatoblastoma (niños).
El diagnóstico por imágenes es difícil, aun contando
con la historia clínica y con el laboratorio. En muchos
casos es necesaria la anatomía patológica para llegar al
diagnóstico definitivo.
• El adenoma y la hipertrofia nodular focal son más
frecuentes en la mujer.
• El hemangioma también es más frecuente en la
mujer.
• Las metástasis tienen igual incidencia en ambos sexos.
• En pacientes con cirrosis, sospechar primero un he~
patocarcinoma.
• En los pacientes sin cirrosis, los tumores más fre~
cuentes son el hemangioma entre los benignos y las
metástasis entre los malignos.
Hemangioma
Introducción
El hemangioma o hemangioma cavernoso es el tu,
mor más frecuente del hígado. Junto con los quistes
hepáticos son los hallazgos incidentales más comunes
en las imágenes.
Es más frecuente en las mujeres. Los anticonceptivos
orales y los esteroides pueden hacerlos crecer.
Predominan en el lóbulo derecho y su tamaño es
muy variable, desde pocos milímetros hasta muy vo,
luminosos, ocupando casi todo un lóbulo. Los de gran
tamaño pueden sangrar espontáneamente o durante un
traumatismo grave.
'/
Figura 4.8 Hemangioma hepático. TC de abdomen con contraste dinámico. A Sin contraste se aprecia un nódulo hipodenso en el
lóbulo hepático derecho. B, C Con contraste EV muestra realce centrípeto, durante las fases portal y tardía.
41 Imágenes del abdomen y el tracto dígestivo 111
Exámenes
Ecografía de abdomen
Es el primer examen del hígado y tiene muy buena
sensibilidad para detectar hemangiomas.
TC de abdomen sin y con contraste
Es el paso siguiente a la ECO. El examen dinámico
con contraste en fase arterial, portal y tardía es diag~
nóstico en la mayoría de los casos.
RM de abdomen sin y con contraste
Constituye una alternativa a la ECO y la TC en ca,
sos dudosos.
Tiene sensibilidad y especificidad superiores, espe~
cíalmente si se emplean, además del examen dinámico
con contraste, técnicas de difusión y ADC.
Otros exámenes
En el examen PET con glucosa marcada los heman~
giomas y quistes nunca son calientes, a diferencia de las
metástasis hepáticas.
La angiografía por cateterismo también puede de~
mostrar estos tumores benignos hipervascularizados,
pero no se emplea debido a las ventajas de los métodos
no invasivos.
Hallazgos
11 11
En ECO los hemangiomas típicos son la mayoría
hiperecoicos y se identifican con facilidad por el signo
clásico del "nódulo brillante". Pueden ser únicos o múl,
tiples, generalmente redondeados u ovoides. Sin em,
bargo, hay hemangiomas llamados "no típicos o atípi,
cos'', que pueden ser isoecoicos o hipoecoicos y hetero,
géneos, lo que produce dudas diagnósticas, en especial
en pacientes oncológicos.
En TC con contraste dinámico se observa (Figura 4.8):
• Precontraste: Nódulo hípodenso.
• Poscontraste: Característica tinción centrípeta (des,
de la periferia hacia el centro) que se hace homogé,
nea con el parénquima en registros tardíos. Se tiñe
principalmente durante la fase portal y tardía.
En RM hay algunos signos bastante específicos:
112 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• La mayoría son hiperintensos (blancos) con técnica
T2 ("signo de la lamparita").
• Con técnica de difusión muestra señal clara (hiper-
intensa) en difusión y clara en ADC, a diferencia de
los tumores malignos (claros en difusión y oscuros
enADC).
• El examen dinámico con contraste muestra los mis-
mos signos que la TC.
La angiografía por cateterismo solamente se rea,
liza para embolizar los grandes hemangiomas san,
grantes.
En PET con glucosa marcada, los hemangiomas son
11
fríos" (captan de manera similar al resto del hígado)
porque no tienen aumento del metabolismo, a diferen-
cia de las metástasis que son "calientes" (captan más
que el hígado sano).
Adenoma hepático
Introducción
Es un tumor benigno, poco frecuente, casi exclusivo
de mujeres jóvenes. En su mayoría vinculado a la inges,
ta prolongada de anticonceptivos o esteroides,
Asintomático, salvo cuando tiene gran tamaño o
sangrado interno espontáneo. Suelen constituir un
hallazgo incidental en ECO o TC realizadas por otro
motivo.
Exámenes
Ecografía de abdomen
Es el examen inicial, pero no suele ser suficiente
para diferenciarlo de otras causas de nódulo hepá,
tico.
TC de abdomen sin y con contraste
Es necesario el examen dinámico con contraste EV
en fase arterial, portal y tardía.
RM de abdomen sin y con contraste
Constituye una alternativa a la ECO y la TC en ca,
sos dudosos.
Hallazgos
En ECO su aspecto es inespecífico y su ecogenici-
dad muy variable (puede ser hiperecoico, isoecoico o
hipoecoico). Por lo general es único, aunque puede ser
múltiple.
En TC la gran mayoría de los adenomas se tiñe con
intensidad y en forma homogénea en fase arterial (son
hipervascularizados). Lamentablemente, este patrón
no es específico de adenoma porque también puede ob,
servarse en el hepatocarcinoma (antecedente de cirrosis
o hepatitis crónica), la hiperplasia nodular focal (con
cicatriz central) y las metástasis hipervascularizadas
(tumores neuroendocrinos como el cardnoide, insuli-
noma, gastrinoma, etc.). Los antecedes y la edad de la
paciente son importantes para el diagnóstico.
La R.IVI con contraste dinámico muestra característi,
cas similares a la TC.
Hipertrofia nodular focal (HNF)
Introducción
No es un verdadero tumor; se origina a partir de
una malformación vascular que provoca una reacción
hipertrófica y seudotumoral del parénquima hepático
que la rodea.
Es la segunda causa de "tumor benigno" del hígado,
luego de los hemangiomas y por delante de los adenomas.
Más frecuente en mujeres. Suele constituir un ha-
llazgo incidental en una ECO o una TC realizadas por
otro motivo.
Exámenes
Ecografía de abdomen
Es el primer examen, pero no suele ser suficiente,
TC de abdomen sin y con contraste
Es necesario el examen dinámico con contraste EV.
RM de abdomen sin y con contraste
Puede ser útil en casos dudosos,
Hallazgos
En ECO su aspecto es inespecífico y su ecogenicidad
variable. La típica "cicatriz centrar se observa en la mi-
noría de los casos.
En TC suele ser espontáneamente hiperdensa en el
examen precontraste.
• En su mayoría se tiñen intensamente en fase arterial
(hipervascularizados).
11
• El signo de la "cicatriz central lineal o en estrella
orienta hacía la HNF, pero solo está presente en un
porcentaje de los casos. Corresponde a tejido fibroso
que no realza con el contraste en el inicio, pero sí lo
hace tardíamente.
• La "cicatriz centrar1 no es un signo patognomónica.
También puede observarse en el hepatocarcinoma
fibrolamelar, hemangiomas de gran tamaño y ade-
nomas con zonas de necrosis.
• Como con otros "tumores hipervascularizados en
fase arterial", es necesario efectuar el diagnóstico di-
ferencial con el adenoma, el hepatocarcinoma y las
metástasis hipervascularizadas (tumores neuroen-
docrinos y otras neoplasias).
• Desde un punto de vista práctico, en una paciente jo-
ven, sin cirrosis, un nódulo hipervascularizado suele
ser una hiperplasía nodular focal o un adenoma.
En RM la HNF es hipointensa con técnicas Tl y
levemente hiperintensa con técnicas T2, Su comporta-
miento con el gadolinio es similar al descripto en la TC
dinámica. En PET/TC no capta el radiotrazador (no es
un tumor) y es similar al resto del hígado.
Hepatocarcinoma
Introducción
El hepatocarcinoma o carcinoma de células hepá-
ticas (HCC en inglés) es el tumor primitivo maligno
r
1 más frecuente del hígado, seguido por el colangiocar~
cinoma; los restantes son raros. En su gran mayoría se
asocia a antecedentes de hepatitis B y C, cirrosis y he,
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo

• En algunos casos se observa un nódulo central do-

minante y otros más pequeños que lo rodean.
• El tamaño varía desde pocos milímetros a varios
113

patopatía crónica (por ej. hemocromatosis, enfermedad centímetros.

de Wilson, etc.). • Con el crecimiento del tumor aparecen áreas de ne,
Se origina en un nódulo premaligno (displasia), que crosís central y aspecto heterogéneo. Puede haber
sigue un proceso progresivo y lento que deriva en el he~ pequeñas calcificaciones.
11
patocarcinoma. • En algunos pacientes, se observa el signo de la seu-
Afecta a adultos y ancianos y es más frecuente en docápsula11 (tejido hepático reactivo que rodea al tu-
1
~'

:; hombres. En los jóvenes es muy raro y suele ser de tipo mor\ que se tiñe en la fase arterial y persiste en las
fibrolamelar, no vinculado a una hepatopatía previa y fases venosa y tardía, mientras que el resto del tumor
con mejor pronóstico. se "lava" (wastJ out).
En ECO el patrón más frecuente es uno o varios
Exámenes nódulos heterogéneos, generalmente hipoecoicos, pero
1 Ecografía de abdomen
Es el primer examen del hígado.
en ocasiones son hiperecoicos. El Doppler muestra
hipervascularización tumoral y trombosis venosas.
1 Es un método económico de screening en poblaciones
de riesgo.
En TC sin y con contraste con técnica dinámica el
HCC:
TC de abdomen sin y con contraste • Por lo general es hipodenso y heterogéneo en la fase
1
{
El examen dinámico con contraste EV es el método
más utilizado, aunque cada vez se recurre más a la RM.
precontraste.
• Característicamente, realza con intensidad en la fase
i f?M de abdomen sin y con contraste
Es similar o superior a la TC para buscar HCC. Se
arterial (hipervascuarizado) y lava con rapidez, que-
dando sin tinción en la fase tardía.
1 emplean el examen dinámico con contraste EV y la téc, • En un paciente con cirrosis, un nódulo que se realza
1 nica de difusión y ADC.
Otros exámenes
con intensidad en fase arterial es altamente sospe,
choso de hepatocarcinoma.
1
í
En algunos casos, se recurre a la angiografía por ca~
teterismo para el diagnóstico y tratamiento.
En RM es hipointenso (oscuro) en el Tl e hiperintenso
(claro) en T2, como la mayoría de los tumores. Con gado,
1
1 linio tiene un comportamiento similar a la TC dinámica,
f Hallazgos con tinción intensa en fase arterial (Figura 4.9) y cápsula
En las imágenes (ECO, TC y RM): periférica, cuando está presente. Las técnicas de difusión
1 • Se describen tres patrones: nódulo umco, mul~ y ADC ayudan a diferenciarlo de otras lesiones benignas.
tinodular (multifocal) y un patrón infiltratívo, El examen PET con glucosa marcada no es el mé-
difícil de diagnosticar. El tipo más con1.ún es el todo indicado para esta neoplasia, porque solo capta el
1 nodular. radiotrazador en un porcentaje de los casos.

',,f
1

lf,

:f

Figura 4.9 Hepatocarcinoma. RM de abdomen con contraste dinámico. A Sin contraste EV se observa una imagen levemente hipoin-
tensa en el sector inferior del hígado (flecha). B En fase arterial realza intensamente con el gadolinio. C En la fase portal se vuelve
rápidamente hipointensa respecto del parénquima hepático ("wash out" rápido).
114 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La angiografía por cateterismo muestra la
hipervascularización del tejido tumoral con abundan-
tes fístulas arteriovenosas y trombosis venosas. Se pue-
de realizar la embolización terapéutica.
Colangiocarcinoma
Introducción
Se origina en el epitelio biliar intrahepático y extra-
hepático,
El colangiocarcinoma extrahepático (más del 80%)
se localiza principalmente en el hilio hepático, a nivel de
la bifurcación biliar (tumor del carrefo"r o de Klatskin).
También puede afectar a los sectores intermedio y dis-
tal de la vía biliar extrahepática,
El colangiocarcinoma intrahepático (menos del 20%)
puede ser nodular o in.filtrante y es necesario diferen-
ciarlo del HCC.
Es más frecuente en adultos y en ancianos, y afecta
tanto a hombres como a mujeres. Se vincula con proce-
sos inflamatorios crónicos de las vías biliares (litiasis,
colangitis crónica, colangitis esclerosante, etc.),
Las imágenes son necesarias para el diagnóstico y
para evaluar la resecabilidad del tumor.
Luego del cáncer de páncreas, el colangiocarcinoma
es una de las causas principales de obstrucción maligna
de la vía biliar,
Exámenes
Ecografía de abdomen
Es el primer examen en un paciente con ictericia o
dolor en hipocondrio derecho.
La ECO demuestra rápidamente la dilatación biliar,
pero su capacidad de detectar el tumor es variable, se-
gún su tamaño y su localización.
El ECO Doppler está indicado para evaluar la infil-
tración vascular.
Colangio-RM y RM de abdomen sin y con contraste
La colangio-RM es el método indicado.
Permite demostrar la dilatación biliar y la extensión
del tumor.
TC de abdomen sin y con contraste
También muestra la dilatación de la vía biliar y per-
mite descartar un tumor pancreático u otras causas.
Otros exámenes
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) permite obtener biopsia y colocar stent para
desobstruir la vía biliar. Con fines diagnósticos, ha sido
en parte reemplazada por la colangio-RM.
En PET/TC con glucosa marcada, la mayoría de los
colangiocarcinomas y sus metástasis son hipercaptan-
tes,
Hallazgos
La ECO muestra la dilatación biliar localizada
o generalizada, en la gran mayoría de los casos. El
tumor generalmente es hiperecoico, homogéneo o
heterogéneo, El ECO Doppler es útil para evaluar la
invasión vascular y la resecabilidad,
La colangio-RM y la RM de abdomen sin y con con-
traste muestran:
• En los tumores del carrefou1~ hay dilatación de la vía
biliar intrahepática, pero sin dilatación del colédoco,
lo que permite diferenciarlos del cáncer de cabeza de
páncreas, en los que toda la vía biliar está dilatada.
• En los tumores intrahepáticos pueden observarse
el patrón nodular (único o múltiple) o el tipo infil-
trante, que son difíciles de identificar, en todos los
métodos.
• Con el contraste EV puede tener un realce tardío, a
diferencia de otros tumores como el hepatocarcino-
ma, que se tiñe intensamente en fase arterial.
• El examen con técnica de difusión puede ayudar a
diferenciar el tumor del resto del hígado.
La TC de abdomen sin y con contraste, aporta me-
nos datos que la RM.
Metástasis hepáticas
Introducción
En el hígado, los tumores secundarios son mucho
más frecuentes que los primarios, Son la primera causa
de lesión maligna hepática.
El hígado, junto con el pulmón, son los dos órganos
más afectados por las metástasis, lo que tiene directa
11
relación con su alto flujo sanguíneo y su función de fil-
tro11. Las metástasis son "embolias" de células tumora-
les.
Alrededor de la mitad de las lesiones secundarias
provienen del tracto digestivo (primero colon y luego
estómago, páncreas, etc.). Otras se originan en el cán-
cer de mama, pulmón, ovario, riñón, melanoma, entre
otros.
En la mayoría de los casos las metástasis son múlti-
ples, pero pueden ser únicas.
Generalmente afectan a ambos lóbulos, pero son
más frecuentes en el derecho, por su mayor volumen,
El tamaño de los nódulos es variable. Los más gran-
des suelen tener necrosis central.
El examen físico puede ser normal o detectar hepa--
tomegalia. El laboratorio rutinario con hepatograma
negativo no descarta metástasis. Las imágenes son más
sensibles,
Si solo se observan lesiones secundarias en el hígado,
lo más probable es que se trate de un cáncer de colon,
un carcinoide (u otros neuroendocrinos) o un hepato-
carcinoma.
Si además se observan metástasis en otros órganos,
lo más probable es que provengan de un cáncer de pul-
món, mama, melanoma, etc.
Las imágenes cumplen un rol muy importante para:
• Detectar secundarismo.
• Identificar el tumor primario, si es desconocido.
• Demostrar lesiones en otros órganos,
 41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 115

Guiar su biopsia cuando es necesaria. • El ECO Doppler indica el grado de vascularización

Evaluar la posibilidad quirúrgica o de otros trata-
mientos (por ej. ablación por radiofrecuencia, qui-
mioembolización, etc.).
Evaluar la respuesta al tratamiento.
Las imágenes no reemplazan a la anatomía pato-
lógica. En muchos casos es necesaria la biopsia para
llegar al diagnóstico definitivo. En otros pacientes
el cuadro clínico es muy evidente y las imágenes son
contundentes (por ej. PET, RM con técnicas especia-
les, etc.).
Se plantea el diagnóstico diferencial con todas las
causas de nódulos hepáticos únicos o múltiples, que
son numerosas (por ej. hemangioma, hiperplasia no-
dular focal, abscesos, granulomas, reemplazo graso
parcial, etc.) y pueden ser confundidos con metástasis.
Además no es raro que estas imágenes puedan coexistir
con nódulos secundarios en el mismo paciente.
de los nódulos,
• En TC, la mayoría de las metástasis son hipodensas
(respecto del hígado) en la fase precontraste y per-
manecen hipodensas en la fase portal (Figura 4.10).
• Característicamente las lesiones secundarias de los
tumores neuroendocrinos son hipervascularizadas
(hiperdensas) en fase arterial.
• En la RM, la mayoría de las metástasis son hipoin-
tensas en el Tl e hiperintensas en el T2 y presentan
igual comportamiento que la TC con el contraste
EV. Con las técnicas de supresión grasa y difusión
las metástasis son hiperintensas (claras) y se hacen
hipointensas (oscuras) con ADC (patrón tumoral),
• En PET,· las metástasis se manifiestan como focos
"calientes", hipermetabólicos respecto del resto del
hígado, También se identifican otras lesiones secun-
darias en el resto del cuerpo.

Exámenes Obstrucción biliar (colestasis)

ECO de abdomen
Tiene buena sensibilidad para detectar nódulos, Introducción
pero es superada por TC, RM y PET. Las colestasis se clasifican en hepáticas y biliares,
Sin embargo, la ECO intraoperatoria con el trans- Las colestasis de origen hepático se deben a enfer-
ductor aplicado directamente sobre el hígado, es el mé- medades que afectan a los hepatocitos (hepatitis viral,
todo más sensible para detectar metástasis. hepatitis por fármacos, síndrome de Gilbert, hepatopa-
TC de abdomen sin y con contraste tía alcohólica, etc.). Son de diagnóstico principalmente
Es el examen más utilizado en oncología para buscar clínico y de laboratorio, Las imágenes tienen un rol se-
metástasis en el hígado y en otros órganos (por ej. pul- cundario; son "normales" y sobre todo sirven para des-
món, huesos, suprarrenales, etc.). cartar litiasis u otras causas,
RM de abdomen sin y con contraste
La RM es uno de los métodos más sensibles para de-
tectar metástasis hepáticas. Se la indica sobre todo para
resolver dudas de la ECO y la TC.
Las técnicas de supresión grasa y difusión-ADC me-
joran la sensibilidad del método.
PET/TC con glucosa marcada
Para los tumores del tracto digestivo (por ej. colon,
estómago y esófago), a similar nivel de especificidad, el
examen PET supera en sensibilidad a la ECO, la TC y
laRM.
En los tumores con bajo metabolismo (por ej. prós-
tata, carcinoide bien diferenciado, riñón, etc.), el PET
con glucosa marcada es menos confiable,
Angiografía por cateterismo
Se emplea para demostrar metástasis hipervasculari-
zadas y para planificar el tratamiento intervencionista
endovascular,

Hallazgos
En ECO la mayoría de los nódulos secundarios son
hipoecoicos. Con menos frecuencia puede haber me-
tástasis isoecoicas o hiperecoicas,
La imagen en "ojo de buey" o "target" es muy sos-
pechosa de metástasis y se observa con ECO, TC
Figura 4.10 Metástasis hepáticas de cáncer de colon. TC de ab-
y RM, El área central más oscura corresponde a la domen en plano coronal. Múltiples nódulos hepáticos secunda-
zona de necrosis. rios (flechas). Cáncer de colon en el ciego (círculo).
116 Manual de Diagnóstíco por Imágenes
Las colestasis de origen biliar pueden ser propias de
las vías biliares (por ej. litiasis, colangiocarcinoma, co;
langitis esclerosante, etc.) o extrínsecas (por ej. cáncer
de cabeza de páncreas, pancreatitis, adenopatías secun;
darías en el hilio hepático, etc.). En este tipo de colesta,
sis las imágenes tienen un rol importante.
La colestasis puede ser aguda o crónica. Clínicamente
hay ictericia, coluria, acolia, prurito y laboratorio de co;
lestasis,
Las litiasis son la causa más frecuente de ictericia
obs tructiva.
El cáncer de cabeza de páncreas es la causa más frecuen;
te de colestasis de origen maligno. Otras causas _incluyen
al colangiocarcinoma y los tumores que afectan al hilio he;
pático (adenopatías secundarias, cáncer de vesícula, etc.).
Exámenes
ECO de hígado y vías biliares
Es el primer examen a indicar en un paciente con ic~
tericia o dolor en el hipocondrio derecho. Rápidamente
permite diferenciar un paciente con ictericia de causa
hepática o biliar. También sirve para evaluar al pán;
creas y otros órganos.
Es el método más sensible para detectar litiasis en la
vesícula biliar. Tiene limitaciones para estudiar el colé;
doco por la superposición de aire de estómago, duode;
no, colon, etc.
TC de abdomen sin y con contraste
Se utiliza sobre todo cuando se sospecha una neo;
plasia del páncreas u otros órganos.
Colangío-RM y RM de abdomen sin y con contraste
La colangio; RM es muy útil para evaluar toda la vía
biliar, incluso el tercio inferior del colédoco, Está indica;
da para detectar litiasis residuales en el colédoco y resto
de las vías biliares, en pacientes colecistectomizados,
Tiene buena sensibilidad, incluso comparada con la
colangiografía retrógrada endoscópica, que es el méto;
do de referencia, También permite evaluar el conducto
de Wirsung y el páncreas.
Otros exámenes
Colangiografía retrógrada endoscópica.
Colangiografía percutánea.
Hallazgos
Siempre que hay dilatación biliar, el primer paso es
buscar la causa de la obstrucción, Por frecuencia pri;
mero litiasis (Figura 4.11) y luego estenosis.
En la ECO, la TC y la RM, dependiendo de la loca;
lización y el tiempo transcurrido, se observa dilatación
de las' vfa:s biliares localizada o generalizada:
• La dilatación de las vías biliares extrahepática e in;
trahepática índica una estenosis baja (por ej. cáncer
de páncreas, estenosis de la papila, etc.).
• La dilatación predominante de la vía biliar intrahe;
pática indica una estenosis alta (por ej. colangiocarci;
noma, cáncer de vesícula que invade el hilio hepático,
lesión quirúrgica de la vía biliar, etc.),
Figura 4.11 Litiasis biliar. Colangio-RM. Dilatación de vías bi-
liares: 1) intrahepática; 2) extrahepática. 3) Múltiples litiasis en
la porción terminal del colédoco (círculo) y conducto cístico. 4)
Vesícula biliar.
• Cuando la dilatación de la vía biliar intrahepática es
asimétrica, puede deberse a estenosis localizada en
una de sus ramas (por ej. colangiocarcinoma, colan--
gitis esclerosante, etc.)
La dilatación sin estenosis evidente puede deberse a
patología biliar no obstrnctiva (por ej. quiste de co--
lédoco, enfermedad de Caroli, etc.).
Las ramas biliares normalmente deben disminuir de
calibre en forma progresiva hacia la periferia del hígado.
Se considera que el colédoco está dilatado cuando
tiene más de 7 mm de diámetro en un paciente no ope-
rado y más de 10 mm si está colecistectomizado.
La colangio-RM y la colangiografía retrógrada endos-
cópica pueden mostrar diversos signos en el colédoco:
Defectos de rellenos redondeados, únicos o múlti;
ples, por litiasis en tránsito.
• Signo del "menisco" o "uña", cuando hay una litiasis
enclavada en el colédoco.
• Signo del "stop", que hace sospechar un tumor de la
cabeza del páncreas. Si es de gran tamaño suele des--
11
plazar al colédoco ("colédoco horizontalizado ).
11
Signo del colédoco en "punta de lápiz que se obser--
,
va en las estenosis inflamatorias próximas a la papila
(por ej. oditis con fibrosis).
Con ECO, TC y RM también pueden detectarse
masas en la cabeza del páncreas, hilio hepático, pan,
creatitís, etc.
Litiasis biliar
Introducción
Las litiasis biliares son muy comunes y afectan a alre--
dedor del 20%-30% de los adultos, más frecuentemente

mujeres. En general se forman en la vesícula y pueden
migrar hacia las vías biliares.
Muchas litiasis vesiculares son asintomáticas y consti-
tuyen un hallazgo incidental en un examen (por ej. ECO,
TC, RM) realizado por otro motivo. También pueden
causar dolor en el hipocondrio derecho y el epigastrio.
Son la causa más frecuente de ictericia obstructiva y
pueden producir complicaciones graves:
• Colecistitis aguda.
• Colangitis.
• Pancreatitis,
• Síndrome de Mirizzi (cuando un cálculo enclavado
en el conducto cístico o cuello de la vesícula compri-
me al colédoco y causa obstrucción biliar).
• Íleo biliar (cuando un cálculo voluminoso pasa al in-
testino delgado y lo obstruye).
Exámenes
ECO de abdomen
Es el primer examen a indicar en un paciente con
dolor abdominal.
Es el método más sensible para detectar litiasis en la
vesícula. Tiene limitaciones en el colédoco, por super-
posición de gases del tracto digestivo,
Colangio-RM y RM de abdomen sin y con contraste
La colangio-RM permite evaluar toda la vía biliar,
incluso el colédoco, que es difícil de estudiar con ECO.
Es el examen más utilizado para detectar litiasis en pa-
cientes colecistectomizados.
Tiene buena sensibilidad, incluso comparada con la
colangiografía retrógrada endoscópica, que es el méto-
do de referencia.
Otros exámenes
La mayoría de las litiasis biliares están formadas por
colesterol y solo un porcentaje están calcificadas. Por
este motivo, la RX de abdomen "negativa" no descarta
litiasis.
La TC de abdomen sin y con contraste está indicada
cuando se sospechan complicaciones (por ej. colecisti-
tis, pancreatitis, etc,).
En casos difíciles se recurre a la colangiografía re-
trógrada endoscópica o a la colangiografía percutánea.
Hallazgos
• En ECO las litiasis son imágenes redondeadas, carac-
terísticamente hiperecoicas (brillantes) y con sombra
acústica posteriqr (cono oscuro). Pueden ubicarse solo
en la vesícula o también en el colédoco y con menos
frecuencia en las ramas biliares intrahepáticas.
• En TC g~néralmente tienen baja densidad (coleste-
rol) o están calcificadas.
• En RM convencional y colangío-RM las litiasis son
II
hipointensas (oscuras). Los cálculos producen de-
fectos de relleno" redondeados, en las vías biliares.
Cuando están enclavados en el colédoco o la papila,
se observa el signo de la "uña", con dilatación de la vía
biliar por encima del cálculo.
4 l lmágenes del abdomen y el tracto digestivo 117
La colangio-RM y la colangiografía retrógrada en-
doscópica son excelentes para demostrar litiasis en las
vías biliares, pero no superan a la ECO para la vesícula.
En pacientes con aerobilia, las burbujas de aire pueden
simular litiasis (" defectos de relleno") en la colangio-
grafía. Cambian de posición de acuerdo con el decúbi-
to, de manera diferente que las litiasis.
En la vesícula biliar es necesario diferenciar las litia-
sis adheridas a la pared de otros "defectos de relleno"
como pólipos (por ej. inflamatorios, adenomiosis, etc)
y tumores benignos o malignos de la vesícula. En ECO,
las litiasis generalmente se movilizan con el cambio de
decúbito, lo que no ocurre con los pólipos y tumores.
Se denomina "barro biliar" a la bilis espesa que se
deposita en la vesícula y forma un nivel visible en ECO,
TCyRM.
Colecistitis
Introducción
El dolor es el síntoma más importante. Puede haber
fiebre e ictericia, aunque no siempre.
La gran mayoría de las colecistitis agudas se produ-
cen por una litiasis enclavada en el conducto cístico,
con obstrucción del drenaje biliar seguido de un proce-
so inflamatorio-infeccioso que afecta a toda la vesícula.
Las complicaciones pueden ser muy graves e incluyen
gangrena, perforación con peritonitis, absceso, fístula
11
bilio-entérica y pancreatitis ("colecisto-pancreatitis ).
Hay una minoría de casos de colecistitis sin litiasis,
11
llamadas "alitiásicas que ocurren en pacientes en mal
estado general, en cuidados intensivos, con alimenta-
ción parenteral, inmunodeprimidos, etc.
La colecistitis enfisematosa es rara y es producida
por gérmenes productores de gas, generalmente en pa-
cientes diabéticos o inmunodeprimidos. Hay burbujas
en las paredes e interior de la vesícula.
Las colecistitis crónicas por lo general se asocian a
litiasis.
Exámenes
ECO de abdomen
Es el primer examen para indicar y generalmente es
diagnóstica.
TC de abdomen sin y con contraste
Está indicada cuando se sospechan complicaciones
(por ej. absceso, colecciones líquidas, pancreatitis, gan-
grena, etc.),
Colangio-RM
Puede mostrar la vía biliar, el páncreas y el conduc-
to pancreático principal (Wirsung), aunque puede ser
difícil de realizar en un paciente en mal estado general.
Hallazgos
La RX solo es útil si muestra calcificaciones (por ej.
litiasis, "vesícula de porcelana" con paredes calcificadas)
o aíre (por ej. colecistitis enfisematosa, aerobilia).
118 Manual de Diagnóstico por Imágenes
En ECO, normalmente la pared de la vesícula biliar
mide menos de 3 mm en un paciente con ayuno de 8
horas.
En la colecistitis aguda la ECO típicamente mues.-
tra:
• Vesícula grande, distendida con contenido hetero.-
géneo y litiasis.
• Paredes engrosadas, con aspecto en "doble cantor.-
,,
no.
• Frecuentemente hay líquido perivesicular.
• Dolor al apoyar el transductor (signo de "Murphy
ecográfico" positivo), aunque no siempre está presen.-
te.
• La vesícula puede estar colapsada si se ha perforado.
En los cuadros agudos, la TC y la RM muestran en.-
grosamiento de las paredes, litiasis, así como coleccio.-
nes líquidas y abscesos.
• Pueden observarse signos de pancreatitis asociada.
• Burbujas de aire en la colecistitis enfisematosa.
En la colecistitis crónica, la ECO muestra:
• Vesícula pequeña, retráctil, de paredes engrosadas y
con múltiples litiasis en su interior.
• No se observa líquido perivesicular.
• Con frecuencia hay calcificaciones en las paredes de
la vesícula ("vesícula de porcelana").
Estos signos también pueden observarse en TC y
RM.
Colangitis
Introducción
El prototipo de la colangitis aguda es la colangitis
ascendente o séptica (piógena), Generalmente es una
complicación de las litiasis y obstrucciones biliares,
con sobreinfección que asciende por las vías bilia.-
res. Suele observarse en pacientes mayores, con epi.-
sodios recurrentes. También se asocian a maniobras
instrumentales durante colangiografía endoscópica y
cirugía (anastomosis bilio.-entéricas, etc.). Los absce-
sos hepáticos y la septicemia son las complicaciones
principales.
El prototipo de la colangitis crónica (con episodios
agudos) es la colangitis esclerosante primaria, que es
una enfermedad inflamatoria autoinmune crónica y
progresiva. Lleva a la cirrosis e insuficiencia hepática.
Predomina en jóvenes, con frecuencia asociada a enfer-
medad inflamatoria intestinal (por ej. colitis ulcerosa,
etc.). Produce ictericia obstructiva intermitente.
Exámenes·
ECO de abdomen
• Colangitis séptica: Primer examen para buscar litia-
sis biliar.
• Colangitis esclerosante:
o La ECO suele ser inespecífica o falsamente "normal".
o La ECO se utiliza para guiar la biopsia hepática,
que es necesaria para el diagnóstico.
TC de abdomen sin y con contraste
• Colangitis séptica: Está indicada cuando se sospe-
chan complicaciones (por ej. abscesos, etc.) y junto
con ECO para guiar procedimientos intervencionis-
tas.
• Colangitis esclerosante: La TC es inespecífica.
RM de abdomen sin y con contraste y colangío-RM
• Colangitis séptica: La colangio.-RM está indicada
para buscar litiasis residuales.
• Colangitis esclerosan te: La colangio-RM muestra
reducción del árbol biliar, que se hace irregular.
Otros exámenes
La colangiografía retrógrada endoscópica es muy
sensible para demostrar colangitis esclerosante.
Hallazgos
En la colangitis séptica la ECO muestra dilatación
de las vías biliares, dependiendo de dónde se encuentra
la causa de colestasis. Se identifican litiasis (incluso en
las ramas biliares intrahepáticas), aumento de la eco-
genicidad periportal, abscesos hepáticos y bilomas. La
TC y la RM muestran los mismos signos.
En la colangitis esclerosante primaria el diagnóstico
por imágenes no es fácil. Si la clínica y el laboratorio
orientan hacia el diagnóstico, una ECO o una colan,
gio.-RM "sin signos de obstrucción" o "normales" son
sospechosas.
El rol principal de la ECO es descartar otras causas
de colestasis e ictericia. Tardíamente, puede mostrar
dilatación localizada de la vía biliar, engrosamiento de
las paredes y signos de cirrosis e hipertensión portal
(hígado nodular, ecogénico, esplenomegalia, etc.).
La TC es inespecífica.
En la colangio,RM se pueden observar:
11
• Vías biliares con patrón "arrosariado con zonas es,
ten.osadas y otras dilatadas.
• Disminución de las ramas biliares intrahepáticas (en
11
árbol de invierno").
• No hay dilataciones del colédoco,
• En algunos casos, la colangio.-RM puede ser ines.-
11
pecífica o normal", cuando están afectadas las pe.-
queñas ramas periféricas que se ven poco, incluso en
pacientes normales.
Enfermedades del páncreas
Reseña anatómica
El páncreas es un órgano retroperitoneal, profun. .
do, de muy difícil acceso al examen físico. Se ubica
en el espacio pancreático o pararrenal anterior, que es
ocupado por edema y colecciones líquidas en las pan.-
creatitis,
En la mayoría de la población el páncreas tiene una
dirección oblicua ascendente, la cola está más alta que
la cabeza pancreática. Sin embargo hay diversas varian.-
tes normales de forma y dirección,

La cabeza está a la derecha de la línea media, rodea,
por al marco duodenal. Es atravesada por el colédo,
co y el conducto pancreático principal (Wirsung) que
desembocan en la papila, en el sector medial,posterior
segunda porción del duodeno. Por detrás pasan la
vena porta y el colédoco.
El proceso uncinado es una procidencia posterior
inferior de la cabeza del páncreas, que se ubica por
detrás de los vasos mesentéricos superiores. A veces es
muy notorio,
El límite entre la cabeza y el cuerpo del páncreas son
vasos mesentéricos superiores, en el nivel del cuello.
A la izquierda de la línea media se ubican el cuerpo
y la cola del páncreas. Por encima de ellos discurren la
arteria y la vena esplénica, La cola pancreática se rela,
ciona con el hilio esplénico.
El páncreas se relaciona hacia adelante con el es,
tómago, a través de la transcavidad de los epiplones.
Hacia atrás con la aorta y la vena cava en la línea media
y los riñones, suprarrenales y demás estructuras retro,
peritoneales a cada lado.
El páncreas cumple una doble función, es una glándula
secreción interna ~slotes de Langerhans) que produce
varias hormonas (insulina, glucagón, gastrina, somatosta,
tina, etc.) y es una glándula de secreción externa, que vuel,
ca sus jugos digestivos en la segunda porción del duodeno.
Los tumores neuroendocrinos se originan en los is,
lotes de Langerhans.
Métodos de diagnóstico por imágenes
La RX simple de abdomen es muy limitada, Puede
mostrar calcificaciones (pancreatitis crónica) e íleo re-
gional (pancreatitis aguda).
La ECO es muy útil para estudiar el hígado y las vías
biliares, pero es limitada para el páncreas. La interpo,
sición de gas intestinal suele dificultar o impedir ver
completamente el páncreas. El examen también es más
difícil en pacientes obesos.
La TC sin y con contraste es el método más utiliza-
para examinar el páncreas ante la sospecha de pan,
creatitis, tumores u otras patologías.
En la gran mayoría de los pacientes es posible exami,
nar todo el órgano.
El estudio con contraste iodado EV permite demos-
trar tumores hipervascularizados neuroendocrinos.
Puede detectar calcificaciones, quistes y dilatación
del conducto de }Virsung.
Es el método más utilizado para el diagnóstico y el
seguimiento de la pancreatitis aguda y sus compli-
cac10nes ....
Es el métodd más utilizado por los oncólogos para la
búsqueda de cáncer y metástasis.
La RM sin y con contraste se utiliza cada vez más y
una alternativa a la ECO y la TC, ante dudas diag,
nósticas.
Con la colangio- RM es posible examinar el conduc-
to de Wirsung.
41 lrnágenes del abdomen y el tracto digestivo 119
Hay diversas técnicas (supresión grasa, difusión,
etc.) muy sensibles para identificar tumores sólidos
y quísticos.
• El examen con contraste también permite evaluar
lesiones hipervascularizadas,
El examen PET se está utilizando de manera cre-
ciente en pacientes con adenocarcinoma de páncreas.
La angiografía por cateterismo solamente se utiliza
para el diagnóstico de los tumores hipervascularizados
neuroendocrinos,
La ECO y la TC se emplean como guía para pun,
ciones biopsias, drenaje de colecciones líquidas y trata-
miento del dolor,
Pancreatitis· aguda
Introducción
La pancreatitis aguda es una enfermedad grave, po,
tencialmente mortal.
La gran mayoría están vinculadas a litiasis biliares y al
alcoholismo, pero hay múltiples causas (complicaciones
de colangiografía retrógrada y cirugía biliar, traumatis,
mos, parotiditis viral, páncreas divisum, tumores, etc.),
Hay diferentes formas anatomopatológicas y clíni,
cas, de diversa gravedad. Se describen formas edema,
tosas, necróticas, hemorrágicas y abscedadas. La infec-
ción incrementa notablemente los riesgos.
En la práctica, la clínica y el aumento de la amilase-
mia hacen el diagnóstico.
Las imágenes cumplen un rol muy importante no
solo para el diagnóstico sino también para detectar
complicaciones, establecer un pronóstico y guiar proce-
dimientos intervencionistas o quirúrgicos.
Las complicaciones son frecuentes (seudoquistes,
abscesos, necrosis, hemorragia, etc.). A más colecciones
líquidas y zonas de necrosis, peor pronóstico.
Exámenes
RX de abdomen
Puede mostrar signos de abdomen agudo.
ECO de abdomen
Es útil para buscar litiasis biliar, También para de-
tectar colecciones líquidas y complicaciones (por ej.
evolución de seudoquistes).
El íleo que acompaña a la pancreatitis puede dificul,
tar mucho el examen.
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen de elección. Tiene mayor sensibilidad y
especificidad que los otros métodos.
Permite evaluar todo el páncreas y el retroperitoneo.
El íleo no impide el examen.
Es un estudio muy rápido y adecuado para un pa-
ciente en mal estado general.
Sirve para detectar complicaciones y tiene valor pro-
nóstico.
Tanto la ECO como la TC se utilizan para guiar
procedimientos intervencionistas.
120 Manual de Diagnóstico por Imágenes
RM de abdomen sin y con contraste
Puede ser una alternativa a la TC pero es un exa,
men más lento, difícil en un paciente en mal estado ge;
neraL La colangio~RM puede ser útil para identificar
litiasis coledocianas.
Hallazgos
En la RX de abdomen se observan hallazgos ines,
pecíficos:
• Íleo regional (signo del "asa centinela") o íleo gene;
ralizado.
• Signo del "colon cortado", con distensión del colon
transverso y "stop o corten, por espasmo d~l ángulo
esplénico.
• Frecuente derrame pleural izquierdo y ascenso del
hemidiaframa.
La ECO muestra:
• Páncreas grande e hipoecoico, con colecciones líquidas
intrapancreáticas y peripancreáticas (hipoecoicas).
11
• Las colecciones con líquido "limpio (hipoecoicas),
sugieren seudoquistes, mientras que las "sucias" (con
ecos en su interior y paredes gruesas), hacen sospe,
char hemorragia, abscesos y necrosis.
• Pueden observarse signos de colestasis y de colecisti;
tis aguda asociada.
El ECO Doppler puede demostrar trombosis veno;
sas y seudoaneurismas arteriales.
La TC está indicada siempre que se sospeche de una
pancreatitis y muestra:
• Páncreas aumentado de tamaño, hipodenso y de
contornos irregulares.
• Característicamente edema en el tejido adiposo pe-
ripancreático ("planos grasos borrosos"), con engro-
samiento de las fascias.
• Tinción heterogénea. Las zonas de necrosis se tiñen
menos con el contraste EV.
• Colecciones líquidas intraperitoneales y retroperito;
neales. Pueden extenderse de la región pancreática
hacia otros espacios (parietocólicos, transcavidad,
etc.).
Los seudoquistes tienen contenido líquido homo-
géneo y paredes delgadas (Figura 4.12). Tardan varias
semanas en formarse y pueden persistir varios meses.
Las imágenes son útiles para seguir su evolución con el
tratamiento conservador (no quirúrgico).
Los abscesos son colecciones líquidas con contenido
heterogéneo, paredes gruesas, burbujas y tinción peri-
férica o irregular con el contraste.
La RM puede emplearse como alternativa a la TC
Muestr::r signos similares.
Pancreatitis crónica
Introducción
Las causas más frecuentes en adultos son litiasis bi-
liar, alcoholismo y diabetes. En niños y jóvenes puede
deberse a enfermedad fibroquística.
Figura 4.12 Seudoquiste pancreático. TC de abdomen con con-
traste EV. Formación quística de paredes finas en el cuerpo/cola
del páncreas, en un paciente con antecedente de pancreatitis
aguda.
Generalmente es de tipo atrófico, pero puede ser hi-
pertrófica.
Exámenes
RX simple de abdomen
De manera incidental puede mostrar calcificaciones,
en algunos casos.
ECO de abdomen
Es el examen inicial para buscar litiasis biliar y calci-
ficaciones pancreáticas.
TC de abdomen sin y con contraste
Es el método de elección. Resulta muy útil para de-
mostrar atrofia y calcificaciones.
Colangio-RM
Permite estudiar el conducto pancreático, además
de las vías biliares.
Hallazgos
En algunos casos hay signos de colestasis, con litiasis
vesicular y coledociana.
En el tipo atrófico se observa en ECO, TC y RM:
• Páncreas disminuido de tamaño.
• Conducto pancreático dilatado, de contorno irre-
gular y forma "arrosariada o en rosario" (con sec-
tores dilatados alternados con sectores estenosa-
dos ).
• Calcificaciones en el tejido pancreático.
• Quistes pancreáticos pequeños y múltiples.
El tipo hipertrófico o "seudotumoraI1' es muy difícil
de diferenciar del carcinoma:
• Aumento de tamaño, sobre todo de la cabeza del
páncreas.
• A diferencia de los tumores, la colestasis es menos
frecuente,
• Calcificaciones pancreáticas.

Quistes y seudoquistes del páncreas
Introducción
Los quistes pancreáticos pequeños son un hallazgo
incidental relativamente frecuente en ECO, TC y RM,
en pacientes sin síntomas pancreáticos, que son estu-
diados por otras razones. La mayoría corresponden a
quistes benignos, pero también hay lesiones premalig-
nas y malignas.
Clasificación de los quistes pancreáticos:
• No neoplásicos:
□ Seudoquistes.
□ Quistes indeterminados.
• Neoplasias quísticas comunes:
□ IPMN (intrnductal papillary mucinous neoplasm).
□ Cistoadenoma seroso (neoplasia quística serosa) y
cistadenocarcinoma seroso.
□ Cistoadenoma mucinoso (neoplasia quística mu-
cinosa) y cistadenocarcinoma mucinoso.
• Neoplasias quísticas poco comunes:
o Neoplasia epitelial sólida seudopapilar (neoplasia
papilar sólido-quística).
□ Tumores con degeneración quística: adenocarci-
noma de páncreas, cistadenocarcinomas y tumo-
res neuroendocrinos.
Cuando se detecta un quiste, el principal rol de las
imágenes es tratar de definir si se trata de una lesión
quística no neoplásica (seudoquiste o indeterminado)
o neoplásica, muchas de lento crecimiento y otras agre-
iavas.
Exámenes
ECO de abdomen
Puede mostrar algunos quistes, pero es superada por
la TC y la RM.
Es útil para el seguimiento de los seudoquistes.
s TC de abdomen sin y con contraste
Suele ser el examen inicial o posterior a una ECO
positiva.
Muestra la mayoría de los quistes, pero es limitada
s para caracterizarlos.
RM de abdomen sin y con contraste y colangio-RM
Es el método de elección y en muchos casos permite
diferenciarlos.
La colangio-RM es muy útil para demostrar la rela-
ción de los quistes con el conducto pancreático princi-
pal de Wirsung.
Hallazgos
• Seudoquistes:
a o HistorÜ de pancreatitis o traumatismo.
o Pueden ser únicos o múltiples, pequeños o muy
voluminosos,
o Generalmente unicamerales; no tiñen con el con-
s traste EV.
• Quistes indeterminados:
□ Pequeños, únicos o múltiples,
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 121
□ No comunicados con el conducto pancreático
principal.
□ Hallazgo incidental en adulto o anciano,
□ No hay cambios significativos en controles con
imágenes.
• Cistoadenomas serosos.
□ Quistes multiloculares ( microquísticos"), en "ra-
11
cimo de uvas".
□ Área de fibrosis central, a veces calcificada.
□ Más frecuente en mujeres ancianas.
• Cistoadenomas mucinosos:
□ Quistes uniloculares ("macroquísticos"). A veces
calcificaciones en la pared.
□ Más frecuentes en mujeres adultas.
• IPMN (neoplasia mucinosa papilar intraductal):
□ Dilatación del conducto pancreático principal
con múltiples quistes a su alrededor.
□ La comunicación de los quistes con el Wirsung es
el signo más específico ("en brote").
□ Múltiples quistes pequeños agrupados (tipo "mi-
croquístico'}
• Neoplasia con áreas quísticas (adenocarcinoma, car-
cinomas neuroendocrinos con degeneración quísti-
ca, etc.):
□ Quiste con septos internos gruesos.
□ Nódulos murales y componente sólido.
Si el quiste tiene características de alto riesgo (por
ej. tamaño mayor de 3 cm, pared gruesa que tiñe con
contraste, nódulos murales, atrnfia de páncreas distal
con Wirsung dilatado, adenopatías, etc.), es necesaria
la cirugía y biopsia.
Adenocarcinoma de páncreas
Introducción
El adenocarcinoma de tipo ductal constituye el 90%
de los tumores malignos del páncreas. El resto corres-
ponde a tumores neuroendocrinos y otros menos fre-
cuentes (por ej. cistadenocarcinoma seroso y mucinoso,
linfoma, metástasis, etc.),
Es una de las neoplasias más agresivas, prácticamen-
te sin supervivencia a los 5 años.
La gran mayoría se hacen evidentes clínicamente
cuando la enfermedad está muy avanzada. Las imá-
genes pueden ayudar a detectarlo y evaluar la reseca-
bilidad,
Puede localizarse en cualquier parte del páncreas:
la mayoría en la cabeza y la minoría en el cuerpo y
la cola,
• Los del cuerpo y la cola tienen peor pronóstico por-
que tardan más en manifestarse clínicamente.
• Los de la cabeza comprimen al colédoco y producen
colestasis.
• Todos provocan tardíamente dolor y metástasis,
□ Un nódulo sólido del páncreas debe ser biopsiado.
Las imágenes tienen un rol central para el diagnósti~
co, estadificación y seguimiento del cáncer de páncreas,
122 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Exámenes
ECO de abdomen
La ECO tiene menor sensibilidad que la TC y la
RM.
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen más utilizado cuando se sospecha una
masa en el páncreas, por las limitaciones de la ECO (in-
terposición de gas, obesidad).
Permite evaluar rápidamente la resecabilidad (com-
promiso de vasos, metástasis, etc,) y también se utiliza
para evaluar el resto del abdomen y el tórax.
Colangio-RM y RM de abdomen sin y con contraste
Si el paciente está ictérico o con dilatación biliar en
ECO, la colangio-RM es el siguiente examen· de elec-
ción,
Con la técnica de difusión-ADC ha mejorado la de-
tección de neoplasias y secundarismo,
Es el método más sensible para detectar metástasis
hepáticas,
Otros exámenes
El examen PET/TC con glucosa marcada se emplea
ante imágenes dudosas de TC o RM. Permite evaluar
todo el cuerpo en busca de metástasis, que pueden
cambiar la conducta terapéutica,
La ECO-endoscopia puede ser útil y guiar la
biopsia.
Hallazgos
En ECO:
• Nódulo o masa hipo ecoica con dilatación del con-
ducto pancreático,
• En cabeza del páncreas, dilatación de las vías biliares
con distensión de la vesícula.
EnTC:
• Aumento de tamaño localizado, comparando con el
resto del páncreas.
• Nódulo hipodenso, con tinción heterogénea y dila-
tación del conducto de Wirsung (Figura 4.13).
• Dilatación de las vías biliares, dependiendo de la
ubicación.
• El "borramiento" de los planos grasos peripancreáti-
cos indica extensión local.
11
• Los vasos vecinos "envueltos o rodeados por el tu-
mor indican enfermedad avanzada.
• Las adenopatías regionales y las metástasis hepáti-
cas son muy frecuentes,
• Puede extenderse a órganos vecinos (por ej. bazo, es-
tómago, duodeno, etc.).
• La ascitis es altamente sospechosa de metástasis pe-
1
ritoneales (" implantes peritoneales ').
Con RM se observan signos similares a la TC. La
colangio-RM demuestra la dilatación del conducto
pancreático.
El PET con glucosa marcada muestra un nódulo
pancreático "caliente" que capta el radiotrazador, así
como adenopatías regionales y metástasis, también hi-
permetabólicas.
Figura 4.13 Adenocarcinoma de páncreas. TC de abdomen con
contraste EV en corte coronal. Imagen hipodensa en cabeza de
páncreas con menor tinción con el contraste (círculo). 1) Se asocia
a dilatación del conducto pancreático principal. Dilatación de las
vías biliares: 2) extra hepáticas; 3) intrahepáticas.
Tumores neuroendrocrinos del páncreas
Introducción
Son tumores poco frecuentes, Se originan en las célu-
las de los islotes pancreáticos que forman parte del siste-
ma cromafín, distribuidas en varios órganos (por ej. pán-
creas, estómago, intestino, suprarrenales, pulmón, etc.),
Pueden ser benignos o malignos, funcionantes o no
funcionantes, únicos o múltiples, y localizarse en cual-
quier parte del páncreas (cabeza, cuerpo y cola).
El síndrome clínico depende de la hormona que pro-
ducen.
Clasificación:
• Tumores funcionantes (benignos o malignos):
□ Insulinoma (hipoglucemia).
□ Gastrinoma (úlceras y síndrome de Zollinger-
Ellison).
□ Glucagonoma (aumento de la glucemia).
□ Vipoma (diarrea acuosa, hipopotasemia y síndro-
me de Verner Morrison).
□ Somatostatinoma (diabetes y esteatorrea).
• Tumor no funcionante (benigno o maligno),
Los funcionantes producen síntomas clínicos más
precozmente y suelen ser pequeños al momento del
diagnóstico y difíciles de localizar con las imágenes.
Los no funcionantes suelen ser más grandes cuando se
los encuentra,
El diagnóstico se hace por la clínica y el laboratorio
positivo. El rol principal de las imágenes es localizar el
tumor primario, buscar metástasis y ayudar a decidir el
tratamiento.
Ningún método es altamente efectivo y no hay una
secuencia de exámenes o algoritmo ideal.
Exámenes
La ECO, la TC y la RM tienen dificultades para
identificar las lesiones menores de 1-2 cm.

ECO de abdomen
Es útil para metástasis hepáticas.
TC de abdomen sin y con contraste
Junto con la ECO suelen ser el examen inicial.
El examen dinámico con contraste iodado EV
mejora la detección, porque la mayoría son tumores
hipervascularizados en fase arterial.
RM de abdomen sin y con contraste .
Es una alternativa a la TC Los estudios con técnica
de difusión-ADC mejoran la detección de tumores del
páncreas.
Otros exámenes
Sí el tumor tiene receptores de soma.tostatina pue~
de ser detectado con medicina nuclear, empleando el
radiofármaco octreotide (análogo de somatostatina),
pero solo el 60-70% de los insulinomas son positivos.
La angiografía tiene alta sensibilidad, aunque un
porcentaje de los tumores no son hipervascularizados.
La ECO~endoscopia puede ayudar a identificar la
lesión.
La ECO intraoperatoria tiene muy alta sensibilidad
(cercana al 90%) y se emplea rutinariamente durante la
cirugía para encontrar estos tumores.
Hallazgos
Los exámenes con ECO, TC o RM "normales" no
permiten descartar el diagnóstico de tumor neuroen-
docrino.
En ECO, el nódulo pancreático suele ser hipoecoico
o hiperecoíco. La detección de metástasis hiperecoica
en el hígado con una masa pancreática sugiere tumor
neuroendocrino, más que adenocarcinoma de páncreas.
En TC y RM puede observarse un nódulo sólido
hipervascularizado, que se tiñe intensamente en fase
arterial. En cambio el adenocarcinoma de páncreas no
suele ser hipervascularizado.
En angiografía se aprecia un nódulo hipervasculari-
zado.
En PET y medicina nuclear un foco caliente, que
capta el radiotrazador.
1 Enfermedades del bazo
Reseña anatómica
Es un órgano intraperitoneal que ocupa gran parte
del hipocondrio izquierdo.
Se relaciona con parrilla costal, diafragma, estóma~
go, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, riñón
y suprarrenaLizquierdos.
Un bazo normal mide alrededor de 11 cm en sentido
vertical.
Usualmente no es palpable, pero puede serlo en ado-
lescentes y en pacientes muy delgados.
Métodos por imágenes
La ECO suele ser el primer examen.
41 Imágenes del abdomen y el tracto digestivo 123
El aire del estómago y del colon puede dificultar el
estudio.
El ECO Doppler es útil para evaluar los vasos del
hilio esplénico y el grado de vascularización de nódulos
y masas esplénicas.
La TC permite examinar el bazo en todo tipo de pa~
cientes.
En ECO y TC el bazo normalmente tiene un tono
(ecogenicidad y densidad) similar al hígado, mientras
que en RM tiene un tono diferente del hígado.
La RM brinda información similar a la TC
El PET con glucosa marcada es de gran utilidad en
los procesos linfoproliferativos y otras neoplasias.
Anomalías del bazo
La más común es el bazo accesorio o supernumera-
rio, que se considera una variante sin mayor valor pa-
tológico. Es un hallazgo incidental relativamente fre-
cuente y puede ser único o múltiple.
Es importante no confundirlo con un tumor o ade~
nomegalias patológicas, Las imágenes muestran un nó~
dula pequeño, que tiene la misma textura que el bazo en
todas las técnicas (ECO, TC o RM) y que se tiñe de ma~
nera similar con el contraste EV. Característicamente
se localiza en la vecindad del bazo (por ej. hilio espléni-
co, cola del páncreas, estómago, etc.).
Se denomina esplenosis a la siembra de fragmentos
del bazo en la cavidad peritoneal o incluso pleural, lue-
go de una esplenectomía o trauma grave.
Se observan nódulos de tejido esplénico ectópicos,
de pocos centímetros. Son asintomáticas y constituyen
un hallazgo incidental en las imágenes.Tienen un as~
pecto similar al bazo accesorio.
Las anomalías para tener en cuenta son la asplenia
(ausencia congénita) y la poliesplenia (múltiples bazos
pequeños). Pueden estar vinculadas a situs inversus y
otras malformaciones.
Esplenomegalia
En un adulto, se considera esplenomegalia cuando el
bazo mide más de 12~13 cm en sentido vertical, aunque
las variantes de forma y posición deben ser tenidas en
cuenta.
Causas:
• Neoplásicas (por ej. linfoma, leucemia, metástasis).
• Infecciosas (por ej. endocarditis bacteriana, mono-
nucleosis).
• Congestiva (por ej. hipertensión portal, trombosis
de venosa esplénica).
• Enfermedades hematológicas (por ej. anemias he-
molíticas, talasemia).
• Otras (por ej. trauma, hemangiomas, abscesos, en~
fermedades de depósito).
La esplenomegalia aumenta las chances de rotura
del bazo por trauma.
Los datos de laboratorio son muy importantes para
determinar la causa.
124 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La ECO es el primer examen a indicar, El ECO
Doppler puede demostrar obstrucción portal o esplénica.
La TC y la RM también son muy útiles. Pueden
demostrar nódulos, quistes, calcificaciones e infartos
esplénicos. También encontrar adenomegalias en otras
regiones.
Nódulos y quistes del bazo
Los nódulos y quistes esplénicos son un hallazgo in~
cidental relativamente común.
Como ocurre en el hígado, las más comunes son los
quistes simples y los hemangiomas. También los infar~
tos esplénicos secuelares.
Hay múltiples causas de nódulos sólidos:
• Hematomas (trauma).
• Neoplasias (por ej. linfoma, leucemia, metástasis,
angiosarcoma).
• Infecciones (por ej. abscesos, tuberculosis, hidati~
dosis),
• Otras (por ej. sarcoidosis).
La TC muestra imágenes más densas que el bazo
en los hematomas recientes (menos de 24 h). También
pueden apreciarse calcificaciones en procesos infeccio~
sos y tumores.
La RM es útil para confirmar la presencia de quistes
y hemangiomas, que tienen un aspecto idéntico a los
del hígado (hiperintensos o claros en T2, con tinción
progresiva en el caso de los hemangiomas).
Las neoplasias aumentan de tamaño y deforman al
bazo. Generalmente son hipodensas en TC y se tiñen
de manera heterogénea con el contraste. En RM son
hipointensas (oscuras) en Tl e hiperintensas (claras)
enT2.
 Imágenes del tracto urogenital y retroperitoneo
i Reseña anatómica
Riñones, uréteres y vejiga
Los riñones y las vías excretoras se alojan en el retro-
peritoneo. La vejiga y la porción terminal de los uréte-
res son subperitoneales.
Los riñones miden aproximadamente 9-11 cm en
sentido vertical, dependiendo de la edad, el peso y la
talla. El riñón derecho normalmente es más bajo que el
izquierdo, por el hígado.
Por encima y por dentro de los polos superiores se
ubican las glándulas suprarrenales.
Los riñones están rodeados por el tejido graso del
espacio perirrenal, limitado por la fascia renal o de
Gerota. Por delante y por detrás de la fascia están los
espacios retroperitoneales pararrenal anterior y para-
rrenal posterior, que hemos tratado en el Capítulo 4,
Imágenes del abdomen y el tracto digestivo.
En las imágenes se pueden reconocer la corteza y la
médula renal, junto con las pirámides y las columnas
de Bertin.
Son frecuentes las variaciones anatómicas del riñón
(por ej. riñón malrotado, riñón en dromedario, hiper-
trofia de la columna de Bertin, ectopia renal, vasos po~
lares, etc.). En las vías excretoras también hay variantes
(por ej. doble sistema excretor, uréter retrocavo, etc.).
Todas ellas se manifiestan en las imágenes y su recono-
cimiento evita errores interpretativos.
También se reconocen el hilio y el seno renal, lleno
de tejido adiposo, por los que transcurren los vasos (ar-
1 terias, venas y linfáticos) y las vías urinarias.
1 Los uréteres recorren el retroperitoneo, por delante
de los músculos psoas. Se describe una porción superior
o abdominal y una inferior o pelviana. Hay tres zonas
1 de estrechamiento fisiológico del uréter, que son la unión
i pieloureter,al, eJ ctuce del uréter con los vasos iliacos en
! su ingreso a la pelvis y la unión ureterovesicaL Ingresan a
i
!
1
cada lado de la vejiga por los sectores inferior, posterior y
lateral, en la región llamada trígono vesical.
La vejiga se ubica en la región del hipogastrio o in-
f fraumbilicaL por detrás del pubis y por delante del rec-
to en el hombre y del útero en la mujer. Cuando está
1
Material suplementario 5
distendida puede ocupar gran parte de la cavidad pel-
viana.
Próstata y uretra
Por debajo de la vejiga se encuentra la próstata y por
detrás, las vesículas seminales.
Desde el punto de vista anatomopatológico se utiliza
la división de la próstata en zonas:
• La zona periférica es la más grande y corresponde
al sector posterior de la glándula (lóbulo posterior)
que rodea al uréter distal. En esta zona se origina el
70%-80% de los canceres de próstata, Es la zona que
se palpa con el tacto rectal.
• La zona central sobre la línea media (lóbulo medio)
rodea los conductos eyaculadores.
• La zona transicional se encuentra por delante (ló-
bulo anterior) y rodea la uretra intraprostática. Es
donde se produce la hipertrofia prostática benigna,
tan común en pacientes mayores.
Los tractos neurovasculares se ubican a ambos lados
de la próstata y el recto. Pueden ser afectados en las
cirugías pelvianas.
En el varón la uretra tiene una porción posterior y
una porción anterior, entre ambas se ubica la porción
membranosa:
• La uretra posterior se extiende desde el esfínter in-
terno o vesical hasta el esfínter externo (voluntario)
ubicado en el diafragma perineal. Se divide en la
uretra prostática y la membranosa.
o En la cara posterior de la uretra prostática desem-
bocan los conductos eyaculadores y los pequeños
conductos prostáticos.
□ La porción membranosa corresponde al plano del
esfínter externo y el diafragma perineal.
• La uretra anterior se extiende desde el esfínter exter-
no hasta el meato uretral en el pene.
o Se reconocen la porción peniana y una porción
bulbosa (bulbo o dilatación de la uretra), por de-
bajo del esfínter externo.
En la mujer la uretra es corta y transcurre por delan-
te de la vagina, desembocando entre esta y el clítoris. El
esfínter externo es el uretrovaginaL
126 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La anatomía de la uretra puede reconocerse en la
uretrografía retrógrada y miccionaL
En el Capítulo 4, Imágenes del abdomen y el tracto
digestivo, nos hemos referido a los espacios retroperito-
neales, por lo que evitaremos repeticiones.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Radiología simple de abdomen
La RX simple se utiliza para identificar litiasis en
todo el tracto urinario.
Si bien la mayoría de las litiasis urinarias contienen
calcio, su detección depende del tamaño, la localización
y superposiciones con estructuras óseas.
Para buscar calcificaciones (por ej. litiasis, nefrocal-
cinosis, etc.) se utiliza la RX de abdomen acostado, in-
cluyendo desde el diafragma hasta el isquion.
Una RX negativa no permite descartar litiasis. Por
su mayor sensibilidad se recurre a la ECO y especial-
mente a la TC sin contraste, que en la actualidad es el
método de referencia.
Estudios radiológicos contrastados
Pielografía
La pielografía con contraste permite estudiar los cá-
lices, la pelvis, los uréteres y la vejiga.
De acuerdo con la vía de ingreso del contraste ioda-
do hay varios tipos de pielografía:
• Pielografía endovenosa o urograma excretor: Luego
de una RX simple de abdomen sin contraste (para
buscar litiasis), se inyecta contraste EV y se realizan
registros seriados (3, 5, 15 y 30 minutos). Si hay re-
tardo en la eliminación, se prolonga el examen.
□ La pielografía EV se utiliza cada vez menos y está
siendo reemplazada por la ECO, la uro-TC y la
uro-RM.
• Pielografía retrógrada o ascendente: Por vía endos-
cópica, a través de la uretra y la vejiga, se colocan un
catéter y se rellenan con contraste el uréter, pelvis y
cálices, desde abajo hacia arriba, bajo control radios-
cópico.
□ Se utiliza cuando no es posible una urografía EV
(por ej. falla renal, uronefrosis por obstrucción) y
ante imágenes dudosas en otros exámenes.
□ Se emplea para guiar procedimientos interven-
cionistas (catéter doble "J', extracción de cálculos,
biopsia, etc.).
• Pielografía por nefrostomía a través de catéter: Se
inyecta contraste por el catéter para opacar las vías
urmanas.
Uretrografía retrógrada y miccional
La uretrografía retrógrada se emplea para estudiar
la uretra anterior: A través de una pequeña sonda
con balón, se inyecta el contraste iodado de manera
retrógrada bajo control radioscópico para detectar es-
tenosis, lesiones traumáticas y fístulas.
Está indicada en pacientes con trauma grave, en los que
se sospecha rotura de la uretra, y no es aconsejable colocar
una sonda vesical por el peligro de producir una falsa vía.
La cistouretrografía miccional se emplea para estu-
diar tanto la uretra anterior como la posterior y la vejiga:
Se coloca una sonda en la vejiga y se rellena progresiva-
mente con contraste bajo control radioscópico. Durante
la micción se realizan registros de la vejiga y la uretra.
Se utiliza para estudiar reflujo vesicoureteral, mal-
formaciones congénitas (por ej. válvulas de uretra pos-
terior, ureterocek etc.), estenosis y otras patologías.
Los avances de la cistoscopia, que además permite la
biopsia, han reducido las indicaciones de la cistografía,
Actualmente es posible estudiar en detalle la vejiga
mediante ECO, TC o RM.
La radioscopia sirve de guía de litotricia y procedi-
mientos intervencionistas (por ej. drenajes, extracción
de cálculos, pielografía por catéter, etc.).
ECO de abdomen y pelvis
Es el primer examen a indicar cuando se sospecha
patología urogenitaL
Se utiliza rutinariamente para medir el tamaño re~
nal, demostrar uronefrosis, buscar tumores, abscesos,
quistes, etc.
Es el método más apropiado para diferenciar entre
una lesión quística (contenido líquido) y una sólida.
Brinda buena información anatómica y no emplea ra-
diaciones ni contraste. No es invasiva y puede realizar-
se al lado, de la cama del paciente.
Permite examinar con gran detalle los riñones y la
vejiga, pero es limitada para evaluar los uréteres, a me-
nos que estén muy dilatados. El aire intestinal dificulta
el estudio.
En niños, también se emplea la ECO para demostrar
reflujo vesicoureteral.
La ECO convencional es el primer examen por indi-
car para la patología testicular.
La ECO con transductor transrectal se utiliza ruti-
nariamente para evaluar la próstata y guiar las biopsias,
El ECO Doppler permite evaluar el flujo renal arte-
rial y venoso.
La ECO es el método más utilizado para guiar la
punción biopsia renal. También se emplea para otros
procedimientos intervencionistas (por ej. colocación de
nefrostomía, drenaje de colecciones líquidas, etc.).
TC de abdomen y pelvis
La TC de abdomen y pelvis dedicada al tracto uri--
nario (llamada uro-TC) sin contraste es el examen con
mayor sensibilidad para detectar litiasis, incluso muy
pequeñas, no solo en los riñones y vejiga, sino también
en los uréteres.
La uro-TC sin y con contraste con pielografía permi--
te evaluar todo el tracto urinario.

La TC de tórax, abdomen y pelvis sin y con contraste
es el método más utilizado en oncología para la estadi,
fi.cación de los tumores renales, del urotelio, la vejiga y
los testículos, y su control evolutivo.
RM de abdomen y pelvis
Generalmente se utiliza como alternativa a la TC. El
examen sin y con contraste es el más completo, Tiene
la desventaja de no identificar las calcificaciones, inclu-
yendo las litiasis medianas y pequeñas.
La uro,RM es una técnica que brinda una imagen
"pielográfica" de las vías urinarias para demostrar este,
nosis pieloureterales, uronefrosis, tumores, etc.
La RM se emplea de manera creciente para el díag,
nóstico diferencial de tumores y quistes renales y de
nódulos suprarrenales.
Con técnicas de supresión grasa se pueden identifi-
car los tumores con alto contenido adiposo (por ej. an,
giomiolipoma renal, adenoma suprarrenal, etc.).
Cuando hay dudas con ECO y TC, la RM ayuda a
diferenciar los quistes simples de los complicados (con
contenido hemático, tabiques, etc.) y las neoplasias
renales pequeñas. La técnica de difusión,ADC puede
brindar más información.
Es superior a la TC para evaluar los tumores prostá-
ticos y su extensión a los tejidos vecinos (vesículas semi,
nales, tejido adiposo).
Medicina nuclear
En urología y nefrología se recurre a cámara gamma
y SPECT para evaluar la perfusión y la excreción renal
diferenciada (renograma), la torsión testicular y el re,
flujo vesicoureteral (cistograma).
PET/TC
El examen PET con glucosa marcada tiene indica-
ciones limitadas debido a que el cáncer de riñón y de
próstata no siempre captan este radiotrazador, salvo en
estadios avanzados.
Asimismo, la eliminación del radiofármaco por el
tracto urinario dificulta distinguir la captación patoló,
gica de la fisiológica.
En el cáncer de testículo es útil en los tumores semi,
nomatosos, para detectar recurrencia y metástasis, así
como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Para el cáncer de próstata se está utilizando como
radiotrazador la col~na marcada (Flúor, 18 colina). Está
indicada en pacientes con aumento del PSA (tecaída o
progresión bioquímica) luego del tratamiento, con imá,
genes convencionales negativas, También para detectar
1 recurrencia local y metástasis, así como para evaluar la
respuesta al tratamiento.
1 Angiografía por cateterismo
1
1 Sigue siendo el método con mayor detalle anatómico
para estudiar el árbol arterial y venoso. Se emplea para
el diagnóstico de patología vascular (por ej. aneurisma
5 I Imágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 127
de la arteria renal, seudoaneurisma postraumat1co,
malformación arteriovenosa, fístula arteriovenosa, tu,
mores, etc.).
Guía la terapia endovascular (por ej. embolización
de tumores y aneurismas, angioplastia de arterias re,
nales, etc.).
1 Enfermedades del tracto urogenital
Malformadones congénitas
Introducción
Las anomalías congénitas del tracto urinario son re,
lativamente comunes. Pueden ser aisladas o asociadas
a otras malformaciones (por ej. genitales, digestivas,
cardíacas, óseas, neurológicas, etc.).
Se asocian a uronefrosis, infecciones urinarias (por
ej. cistitis, pielonefritis), litiasis y falla renal. Algunas
no tienen mayor significación clínica y otras son muy
graves. Se clasifican en:
• Anomalías renales:
□ Riñón ectópico.
□ Anomalías o variantes de rotación renal.
□ Fusión renal (riñón en herradura y riñón en torta).
□ Agenesia e hipoplasia renal.
□ Riñón displásico y multiquístico.
□ Enfermedad poliquística infantil.
□ Enfermedad poliquística del adulto.
□ Riñón en esponja.
• Anomalías de las vías urinarias:
□ Obstrucción de la unión pieloureteral.
□ Duplicación ureteraL
□ Ureterocele.
□ Uréter ectópico.
o Megauréter.
o Atresia ureteraL
• Anomalías de la vejiga y la uretra:
o Válvulas de uretra posterior.
□ U raco persistente.
o Extrofia vesical.
Exámenes
ECO
Es el primer examen a indicar. Permite estudiar rá,
pidamente todo el tracto urinario en niños, de manera
no invasiva y sin radiaciones.
La mayoría de malformaciones graves se pueden
diagnosticar intraútero con ECO.
Cistouretrografía
Se emplea para estudiar las malformaciones de la
vejiga y la uretra, así como anomalías genitales y ano-
rrectales.
TC sin y con contraste y uro-TC
Es el siguiente examen luego de la ECO, sobre
todo en adultos. En niños suele ser necesaria la anes-
tesia.
128 Manual de Diagnóstico por Imágenes
RM sin y con contraste y uro-RM
Solo se indica en malformaciones complejas y aso-
ciadas (genitales) óseas) etc.). En niños requiere de
anestesia.
Otros exámenes
La RX de abdomen puede mostrar malformaciones
óseas asociadas (por ej. hemivértebras, etc.)
La pielografía EV ha sido reemplazada en gran me-
dida por la ECO y en casos complejos por la uro--TC y
la uro-RM.
El renograma con medicina nuclear permite evaluar
la capacidad funcional de cada riñón.
Hallazgos
Solo nos referiremos a algunas de las anomalías.
Riñón ectópico:
• En la ECO y la pielografía se observa la fosa renal
"vacía". Generalmente el riñón está en la cavidad pel-
viana (no ascendió durante la vida fetal). El uréter es
corto y la arteria renal proviene de la arteria ilíaca
vecma.
• Es necesario diferenciar esta anomalía del riñón dis-
tópico o ptosis renal, que por laxitud de los tejidos se
desplaza hacia abajo. En estos casos el uréter es largo
y la arteria renal nace de la aorta.
Anomalías o variantes de rotación renal (riñón mal-
rotado): Es un hallazgo incidental, sin mayor significa-
do clínico,
11
Fusión renal (riñón "en herradura y riñón "en tor-
ta''): Generalmente asintomáticos, suelen ser un hallaz-
go incidental en un examen realizado por otro motivo,
pero aumenta la frecuencia de obstrucciones y litiasis.
• En el riñón en herradura se observan ambos riñones
unidos por delante de la columna y la aorta) sobre la
línea media (Figura 5.1).
1
• En el riñón en torta hay fusión renal "crnzadá en
alguna de las fosas lumbares.
Agenesia renal unilaterah Usualmente asintomáti-
ca, es un hallazgo incidental en una ECO o TC reali-
zada por otro motivo, El paciente monorreno tiene más
riesgo ante cualquier enfermedad renal (por ej. litiasis,
pielonefritis, etc.).
Figura 5.1 Riñón en herradura. A Urograma excretor. Se observa unión de ambas siluetas renales (flechas). B TC de abdomen con con-
traste EV. Fusión de los polos renales inferiores sobre la línea media, por delante de la aorta y VCI.
Hipoplasia renal: Suele ser asintomática y un ha-
llazgo incidental en un estudio por imágenes.
• Riñón pequeño, con aumento de tamaño del riñón
opuesto (vicariante).
• El riñón hipoplásico es armónico y se diferencia del
riñón atrófico (adquirido) que tiene contornos defor-
mados y retraídos, así como cálices dilatados.
Obstrucción de la unión pieloureteral:
• La estenosis congénita de la unión del uréter con la
pelvis renal es bastante común. Puede ser unilateral
o bilateral.
• La dilatación de la pelvis y los cálices es característi-
ca, con el signo de "Mickey Mouse" (la cabeza es la
pelvis y las orejas son los cálices).
• No hay dilatación del uréter.
Duplicación ureteral:
• Bastante común (aproximadamente 1% de pobla-
ción), Unilateral o bilateral.
• Asintomática, pero con mayor frecuencia de infec-
ciones.
• Si los uréteres son de tamaño normal, puede pasar
desapercibida en ECO.
• El diagnóstico es más sencillo con pielografía.
También puede observarse con uro-TC o con uro-
RM con contraste.
• Los uréteres pueden terminar de manera independien-
te en la vejiga o unidos en un uréter terminal único.
Ureterocele: En las imágenes (ECO, uretrocistogra-
fía, pielografía, TC y RM) se observa una formación
11
quística" que protruye hacia el interior de la vejiga, con
el signo de la cabeza de cobra" (la cabeza es el uretero-
11
cek el cuerpo es el uréter).
• Se asocia con uronefrosis, infección urinaria e incon-
tinencia.
• Puede asociarse a uréter ectópico, que desemboca en
otro sector de la vejiga o del tracto uro genital (por ej.
vagina, uretra, etc,).
Válvulas de uretra posterior: Se sospecha en varones
con infección urinaria a repetición y chorro miccional fino.
• En la uretrocistograHa se observa estenosis y dilata-
ción secundaria de la uretra prostática, con vejiga de
lucha y reflujo vesicoureteral.

Uropatía obstructiva. Uronefrosis
introducción
La obstrucción del flujo de orina puede localizarse a
cualquier altura del tracto urinario. Produce dilatación
de las vías urinarias (uronefrosis o hidronefrosis) y pue~
de afectar a uno o ambos riñones.
Causas de uropatía obstructiva y uronefrosis:
• Litiasis urinaria (la más frecuente).
• Hiperplasia prostática,
• Tumores (por ej. del uroepitelio, tumores ginecoló-
gicos, etc,),
• Lesiones del uréter (por ej. cirugía, litotricia, radio~
terapia),
• Fibrosis retroperitoneaL
• Estenosis congénita o por fibrosis de la unión urete-
ropelviana o de la unión ureterovesicaL
• Estenosis de la uretra,
• Vejiga neurogénica,
• Otras.
Los síntomas dependen de que se trate de un proce~
so agudo o crónico (por ej. cólico renal, fiebre, hematu-
ria, síndrome de impregnación, etc.),
La uronefrosis aguda es frecuente. Si es unilateral,
el laboratorio puede ser "normal", Se descubre cuando
causa síntomas (por ej. cólico renal) o como hallazgo
incidental en las imágenes,
La uronefrosis crónica produce atrofia de la corte-
za renal y anula progresivamente la función del riñón
afectado. Si es bilateral lleva a la insuficiencia renaL
Las imágenes también son útiles para guiar el trata~
miento (por ej. colocación de drenajes por nefrostomía,
catéter doble 'T, etc.).
Exámenes
ECO de abdomen
Es el primer examen a indicar para buscar uronefro-
sis. Suele ser el estudio inicial en pacientes con dolor
abdominal, hematuria, etc.
TC de abdomen y pelvis (protocolo de Uro-TC)
Es el método más sensible y específico para detectar
litiasis urinaria, El contraste iodado está contraindica-
do en pacientes con insuficiencia renal. En estos casos
se realiza una uroTC sin contraste,
Si hay cólico renal y sospecha de litiasis, luego de la
ECO se recurre a la TC sin contraste (uro~TC sin con-
traste), porque es el método más sensible y rápido,
RM de abdomen y pelvis (protocolo de uro-RM)
Puede ser una alternativa a la TC. El gadolinio tam-
bién está.conJ:ra:indicado en pacientes con insuficiencia
renal. · furosemida o Lasix).
Radíorrenograma
El examen con cámara gamma se utiliza para cuan-
tificar la función de cada riñón por separado y decidir
el tratamiento.
Cuando se sospecha estenosis pieloureteral, se rea-
liza la prueba de diuresis forzada con furosemida (test
5 I Imágenes del tracto urogenital y retroperítoneo 129
de Lasix) para diferenciar la estenosis orgánica de la
funcional.
Otros exámenes
La RX de abdomen es muy limitada, salvo para de~
mostrar litiasis urinarias calcificadas,
La pielografía EV y la uretrocistografía pueden de~
mostrar el nivel y la gravedad de la obstrucción.
La pielografía ascendente o retrógrada se utiliza
para la extracción de cálculos, búsqueda de tumores del
uroepítelio y otras causas de uropatías obstructivas,
Hallazgos
Es común observar pelvis renales dilatadas o redon~
deadas en ECO o TC.
• Si no se acompañan de dilatación de los cálices ni
del uréter, solo se trata de una variante frecuente
llamada "pelvis extrarrenal o extrasinusa1'1, sin valor
patológico,
• Si la dilatación de la pelvis también afecta a los cá~
lices aparece el signo de "Mickey Mouse" (la cabeza
es la pelvis y las orejas son los cálices) que indica una
verdadera estenosis pieloureteraL También se pue-
den apreciar cálices dilatados, de aspecto "redondea-
do11 (Figura 5.2),
De acuerdo con el tipo de dilatación de las vías uri-
narias, se puede deducir la localización de la obstruc-
ción,
• Si solo está dilatado un cáliz o grupo de cálices,
la obstrucción (por ej. litiasis, estenosis) está en la
unión entre los cálices y la pelvis (unión pielocali-
cial).
• Si la pelvis y los cálices están dilatados, pero el urétei-
no, se sospecha una estenosis pieloureteraL
• Si los cálices, pelvis y uréter están dilatados, la obs-
trucción está en el uréter o en la unión ureterovesical
(por ej, litiasis, tumor, etc}
• Si ambos uréteres, cálices y pelvis están dilatados, la
causa está en la vejiga o la uretra (por ej. hipertrofia
prostática, válvulas uretrales en niños),
El radiorrenograma con Tecnecio-99 brinda infor~
mación funcional muy valiosa, mostrando las curvas de
excreción de cada riñón por separado,
• Con la prueba de diuresis forzada con furosemida
se puede diferenciar la dilatación de la pelvis renal
obstructiva (por estenosis en la unión pieloureteral)
de la "no obstructiva o funcional", que no requiere
tratamiento.
• En la primera el radíotrazador se acumula en la pel-
vis renal, mientras que en la segunda pasa hacia el
uréter luego de inyectar el diurético EV (prueba de
La RM también puede mostrar la uronefrosis, pero
es poco sensible para detectar litiasis.
La pielografía depende de la función renal, si hay obs-
trucción severa no se elimina el iodo y no se ve el uréter.
Los signos varían según la obstrucción sea completa
o parciaL aguda o crónica.
130 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Figura 5.2 Uronefrosis. A ECO renal. Dilatación pielocalicial, con cálices "redondeados" (flechas). BECO de vejiga. Litiasis hiperecoica,
en la unión ureterovesical izquierda.

• Cuando hay obstrucción al flujo de orina se retra- Tienen un tamaño muy variable, desde pocos mi-
sa la eliminación del iodo en la pielografía y la TC límetros hasta varios centímetros; algunos ocupan la
y se observa el signo del "nefrograma persistente u pelvis y cálices ("cálculo coraliforme o en asta de alce"),
obstructivo", por la retención del contraste en el pa- Cuanto más grande el cálculo más posibilidades de
rénquima renal. obstrucción. Los de menos de 5 mm suelen ser elimina-
• Si la obstrucción es muy severa puede haber salida dos espontáneamente. Los mayores suelen obstruir de
retrógrada del contraste de los cálices y hacia afuera forma total o parcial las vías urinarias,
del riñón, llamada "filtración o extravasación pielo-
calicial". Exámenes
• En la obstrucción aguda se observa aumento de ta- RX simple de abdomen acostado
maño del riñón; en la crónica, por el contrario, atro- Las RX de abdomen detectan aproximadamente la
fia renal. mitad de las litiasis. Una RX negativa no descarta el
• Las estriaciones en la grasa perirrenal (edema) son diagnóstico.
un signo frecuente de obstrucción aguda y severa ECO de abdomen y pelvis
que se observa en la TC de abdomen1 incluso sin Es el examen inicial en pacientes con dolor abdomi-
11
contraste. El riñón obstruido "transpira • nal, hematuria y sospecha de uronefrosis.
• También se observan edema periureteral, particular- Es muy sensible para detectar litiasis en el riñón y
mente con las litiasis enclavadas con obstrucción la vejiga, pero poco confiable para examinar el uréter.
aguda y completa. Uro-TC sin contraste
Si hay cólico renal, actualmente se recurre cada vez
Litiasis urinaria más como primer examen a la uro-TC sin contraste,
porque es el método más sensible y rápido (Figura 5.3).
Introducción Para no ocultar las calcificaciones, el examen se rea,..
Las litiasis pueden causar dolor (cólico renal) y he,.. liza sin contraste oral ni endovenoso.
maturia. El diagnóstico se hace por la clínica1 el análisis
de orina y las imágenes. ·
Son más comunes en los varones y afectan al 10% de
los adultos mayores.
Hay múltiples causas (dieta rica en proteínas, hi-
pervitaminosis D, historia familiar, metástasis óseas,
hiperparatiroidismo, malformaciones urinarias, infec-
ciones, etc.).
Pueden ser unilaterales o bilaterales; únicas o múl-
tiples.
La,gra:1.1 mayoría son compuestos de calcio (oxalato y
fosfato d~ calcio), la minoría está compuesta por ácido
úrico, cisteína y fosfato amónico magnésico,
Se forman en el riñón y pueden permanecer allí opa-
sar al uréter y la vejiga. Durante el pasaje por el uréter
pueden quedar atascadas en las zonas estrechas (por ej.
unión ureteropélvica, cruce del uréter con los vasos ilía- Figura 5.3 Litiasis en tránsito. Uro-TC sin contraste. Corte coro-
cos y unión ureterovesical), produciendo uronefrosis, nal. Litiasis calcificada (flecha) en el uréter proximal izquierdo.

Otros exámenes
En la pielografía EV el contraste iodado en el tracto
urinario puede ocultar las litiasis. Las calcificaciones se
reconocen en la RX simple de abdomen, antes de inyec-
tar el contraste.
La pielografía ascendente o retrógrada por vía cis-
roscópica se utiliza para la extracción de cálculos y el
tratamiento de las uropatías obstructivas (catéter doble
T ureterovesical)._
La RM de abdomen es poco sensible para detectar
litiasis.
Hallazgos
En RX y TC las litiasis son hiperdensas ("blancas")
por su contenido.
En ECO son hiperecoicas ("blancas"), con "sombra
acústica posterior".
Con uro-TC sin contraste:
Se pueden identificar litiasis calcificadas (la mayo-
ría) y no calcificadas.
Para decidir el tratamiento interesa el tamaño de la
litiasis, su localización y el grado de obstrucción que
produce.
La TC puede detectar rápidamente los signos de
uronefrosis aguda (por ej. dilatación ureteropieloca-
licial, aumento de tamaño renal, edema perirrenal y
periureteral).
Puede reconocer otras enfermedades que simulan
síntomas urinarios.
• La TC supera a la pielografía, es más rápida y no re-
quiere de contraste.
Permite en la mayoría de los casos diferenciar los fle-
bolitos (redondos con centro radiolúcido, fuera de la
vejiga y los uréteres) de las verdaderas litiasis.
Las estriaciones por edema de la grasa perirrenal son
un signo de obstrucción aguda y grave en TC, como
vimos al tratar sobre uronefrosis.
Las litiasis enclavadas producen engrosamiento del
uréter y estriaciones periureterales (signo del "anillo
periureteral"). Es un signo muy confiable de litiasis,
presente o que ha pasado recientemente.
Conviene aclarar que no siempre hay uronefrosis
cuando hay un cálculo ureteraL
La uro-RM es poco sensible para litiasis. Los cálculos
aparecen como "defectos de relleno" en la luz urinaria.
Infecciones del tracto urinario
Introducción
Las infecciones urinarias pueden afectar el tracto
urinario superior (riñón), el inferior (vejiga, uretra y
próstata) o ambos.
Son mucho más frecuentes en la mujer que en el
varón. La mayoría son causadas por bacterias (E.
coli, etc.), También por infecciones de transmisión
sexual, tuberculosis, virus, parásitos (tricomonas),
etc.
5 I Imágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 131
Hay múltiples factores que favorecen las infecciones,
que incluyen procedimientos médicos (por ej. sonda
vesical, cistoscopia), malformaciones (por ej. válvulas
uretrales, divertículo vesical), refütjo vesicoureteral,
obstrucción urinaria (por ej. litiasis, estenosis) y vacia-
miento vesical incompleto (por ej. prostatismo, vejiga
neurogénica), diabetes, inmunodeficiencia, etc. El re-
flujo está presente en un alto porcentaje de niños con
infección urinaria.
La clínica es muy variable, pueden ser asintomáticas
o causar urgencia miccional, disuria y dolor. En casos
graves hay bacteriemia y sepsis generalizada.
El diagnóstico se basa en el laboratorio (análisis de
orina y cultivo).
De acuerdo con el tipo y la ubicación se las clasifica
en:
• Pielonefritis aguda y crónica.
• Absceso renal y perirrenaL
• Cistitis.
• Prostatitis.
• Uretritis.
Las imágenes están indicadas cuando las infecciones
son recurrentes. Su rol principal es identificar factores
anatómicos (por ej. uronefrosis, malformaciones), re-
flujo vesicoureteral y sobre todo demostrar complica-
ciones y secuelas.
Exámenes
ECO de abdomen
Es el examen inicial. Puede demostrar signos de pie-
lonefritis, uronefrosis, litiasis y malformaciones.
Cistou retrog rafía
Se utiliza para la búsqueda del reflujo vesicoureteral
y malformaciones urogenitales.
TC de abdomen sin y con contraste
Está indicada cuando se sospechan complicaciones
(por ej. absceso renal y perirrenal, pielonefritis xanto-
granulomatosa, etc.) y para buscar litiasis.
Otros exámenes
La RM de abdomen sin y con contraste puede ser
una alternativa a la TC, en busca de complicaciones.
La pielografía EV se utiliza cada vez menos.
La cámara gamma sirve para evaluar la función renal
y para buscar reflujo.
Hallazgos
El reflujo vesicoureteral se puede demostrar con
uretrocistografía, ECO y cistograma con medicina nu-
clear. Se asocia a cistitis y pielonefritis.
Cuando el reflujo solo alcanza el uréter inferior se
considera leve, cuando asciende hasta el riñón y pro-
duce dilatación del uréter y los cálices, se considera
grave.
En la fase aguda de la pielonefritis o nefritis, la ECO
renal muestra aumento de la ecogenicidad del parén-
quima, con borramiento de los límites entre corteza y
médula.
132 Manual de Diagnóstico por Imágenes

La pielonefritis crónica produce cicatrices (retraccio-

nes) corticales únicas o múltiples, con dilatación del cá-
liz vecino ("en clava de gimnasia") y finalmente atrofia
renal, con disminución del tamaño del riñón que nor-
malmente mide alrededor de 10 cm de polo a polo (hay
tablas por edad, peso y talla).
La pionefrosis (uronefrosis con contenido purulento)
se sospecha cuando se observa en ECO o TC dilatación
de las vías urinarias con contenido ecogénico o denso.
Los abscesos renales se observan en ECO, TC y RM
como lesiones focales de aspecto nodular o quístico, de
acuerdo con el tiempo de evolución y el grado de licue-
facción.
• Se tiñen "en anillo" con el contraste EV.
• Se plantea el diagnóstico diferencial con otras cau-
11
sas de "nódulo o quiste complícado renal.
La extensión de los abscesos al espacio perirrenal
produce colecciones líquidas y aumento de la densidad
del tejido graso perirrenal en ECO, TC o RM.
• Pueden extenderse por el retroperitoneo.
• Con frecuencia afecta al músculo psoas-iliaco
(Figura 5.4) y siguiéndolo pueden llegar a la cavidad
pelviana.
La identificación de aire en el tracto urinario alto pue-
Figura 5.4 Absceso del psoas. TC de abdomen con contraste:
de deberse a pielonefrítis enfisematosa, generalmente en corte axial (A) y (B) corte coronal. Músculo psoas ensanchado,
pacientes diabéticos. En el tracto urinario bajo, el aire con formación hipodensa de bordes mal definidos y tenue realce
puede indicar fístulas con la vagina, el recto, etc. periférico, compatible con absceso
La pielonefritis xantogranulomatosa es un tipo
particular de pielonefritis crónica de aspecto seudotumo-
ral del riñón. Es poco frecuente y generalmente unilateral. Pueden ser únicos o múltiples. Unilaterales o bilate-
Se asocia a litiasis e infecciones urinarias recurrentes. rales. Pequeños o grandes.
La infección tuberculosa es infrecuente y por lo Es muy importante no confundir los quistes sim-
general se asocia a inmunodeficiencia (por ej. sida). ples (que pueden ser múltiples y bilaterales) con las
Producen pielonefrítis aguda y crónica, deformación enfermedades poliquísticas, de causa y pronóstico muy
pielocalicial y estenosis ureterales. distintos (por ej. poliquistosis renal del niño o recesi-
La gran mayoría de las cistitis no tienen expresión en va, poliquistosis del adulto o dominante, enfermedad
las imágenes. Algunas cistitis crónicas (por ej. hiper- quística adquirida asociada a insuficiencia renal, riñón
trófica, eosinofílica, etc.) causan engrosamientos de la medular en esponja, etc.).
1 1
pared vesical y pólipos inflamatorios. La mayoría de los quistes simples ' no complicados '

En las prostatitis las imágenes tienen escaso aporte.
Para identificar los abscesos de próstata, se utiliza la
ECO transrectaL
En las uretritis, se emplea la uretrografía retrógrada
y miccional para demostrar secuelas, por ejemplo este-
nosis de la uretra posgonorrea,
Quistes renales
Introducción
Los quistes renales son un hallazgo común, de im-
portancia clínica variable. Afortunadamente, la gran
mayoría son quistes simples, que se observan en más
de½ de los adultos mayores de 50 años.
Son uno de los hallazgos incidentales más frecuen-
tes en las ECO o las TC de abdomen realizadas por
cualquier motivo. Su número y su tamaño aumentan
con la edad.
son asintomáticos, solo producen síntomas cuando al-
canzan gran tamaño, sangran o se infectan ("quistes
complicados").
11
Los "quistes complicados deben ser diferenciados
de los tumores renales, con componente quístico. En
casos de dudas se puede optar por el control periódico
con ECO, TC o RM o recurrir a la biopsia.
Exámenes
ECO renal
Sigue siendo el primer examen para el riñón.
Es superior a la TC para diferenciar los quistes de las
lesiones sólidas. Puede distinguir los quistes complica-
dos de los no complicados,
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen más utilizado cuando se sospecha un
tumor renal. El examen con contraste facilita la dife~
renciación de las lesiones quísticas de las sólidas.
 5 l lmágenes del tracto urogenítal y retroperitoneo 133

El contraste iodado está contraindicado en los pa-

cientes con insuficiencia renal.
RM de abdomen sin y con contraste
Se emplea cada vez más como alternativa a la TC.
Es muy adecuada para diferenciar los distintos tipos de
quistes complicados.
El gadolinio también está contraindicado en los pa-
cientes con falla renaL
Otros exámenes
La RX de abdomen y la pielografía EV son muy
poco útiles.

Hallazgos
• En ECO, TC y RM los "quistes simples no compli-
cados", tienen forma redondeada u ovoide, contenido
líquido limpio, homogéneo y paredes delgadas.
• En ECO se observa el signo del "refuerzo de la pared
posterior",
• En TC tienen densidad líquida (menor a 20 UH) y
no se tiñen con el contraste.
• En RM son oscuros en con técnicas Tl y claros con
técnicas T2.
• La mayoría se ubica en la corteza renal, deformando
su contorno.
Un tipo particular es el llamado "quiste parapiélico"
que se localiza en el seno renal y comprime de manera
extrínseca pelvis y cálices, sin producir su dilatación.
Es un hallazgo incidental que puede confundirse con
uronefrosis o pelvis extrasinusal, en ECO o TC sin
contraste. Con el contraste iodado EV es sencillo dife-
renciar las vías urinarias, que se tiñen, del quiste para-
piélico, que no realza.
11
Los quistes complicados,, tienen contenido hemático
o proteico, tabiques y paredes engrosadas (Figura 5.5).
Se utiliza la clasificación de Bosniak para categori-
zar el riesgo de malignidad de un quiste y la conducta
a seguir:
• Tipo I: quiste simple, benigno. No son necesarios
más exámenes.
• Tipo II: quiste benigno, levemente complicado. No
requiere seguimiento.
• Tipo II F (Follow): probablemente benigno, pero re-
quiere de seguimiento con imágenes.
• Tipo III: quiste indeterminado, requiere cirugía y
biopsia en la mayoría de los casos. Si bien puede ser
benigno, no puede descartarse malignidad.
• Tipo IV: quist~ tumoral, con alta sospecha de malig-
1 nidad. Requiere siempre de cirugía y biopsia.
t Las imágenes son importantes para diferenciar las
i lesiones ben,.ignas de las malignas. De manera didáctica
II
se ha resumido la conducta en ignorar, seguir o sacar".
Son signos a favor de malignidad:
• Aumento de la densidad del contenido del quiste
("quiste sucio").
1
:
• Septos, especialmente si son numerosos y gruesos.
• Tinción con el contraste EV.
• Nodularidad y engrosamiento de la pared del quiste.
Figura 5.5 Quistes renales. RM de abdomen: T2 (A) y T1 (B).
Quiste renal izquierdo complicado (círculo) con contenido he-
mático (claro en T1 y oscuro en T2). Quiste simple derecho con
contenido acuoso (claro en T2).
• Tamaño.
En la enfermedad poliquística renal están compro-
metidos ambos riñones, que son de mayor tamaño
("riñón grande bilateral") y muestran múltiples quistes
que reemplazan progresivamente al parénquima renal.
En la poliquistosis dominante (del adulto), los quis-
tes crecen rápidamente hacia los 30 a 40 años y llevan
a la insuficiencia renal en forma progresiva. También
suele haber quistes en páncreas, bazo y aneurismas ce-
rebrales. Pueden observarse quistes complicados con
contenido hemático, infectados, etc.
La poliquistosis recesiva (del niño) es menos fre-
cuente y también produce falla renaL Hay formas neo~
natales, infantiles y juveniles. Ambos riñones están au~
mentados de tamaño y llenos de quistes.
Tumores renales benignos
Introducción
Los tumores renales benignos en los adultos consti-
tuyen un grupo heterogéneo, con características histo-
lógicas y clínicas diversas. En este grupo se incluyen el
oncocitoma, el adenoma, el angiomiolipoma (hamarto-
ma), los tumores mesenquimáticos (por ej. hemangio~
ma1 linfangioma, fibroma, schwannoma), etc.
Los avances en las imágenes permiten descubrir de
manera incidental masas renales en pacientes asinto-
máticos, unas veces benignas y otras malignas.
En muchos casos no es posible diferenciarlas me-
diante las imágenes y es necesario recurrir a la cirugía
y la biopsia, para establecer un diagnóstico definitivo,
134 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Exámenes
ECO renal
Suele ser d primer examen,
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen más utilizado para evaluar las masas
renales) en oncología.
RM de abdomen
Se emplea cada vez más en las masas renales) que no
pueden ser bien caracterizadas con ECO y TC.
Otros exámenes
En la actualidad, la RX de abdomen y la pielografía
EV generalmente no están indicadas,
Hallazgos
El oncocitoma es un tumor sólido, que no puede ser
diferenciado por las imágenes de un carcinoma. El diag~
nóstico puede resultar difícil incluso en el quirófano.
• En ECO) TC y RM aparece como un nódulo sólido)
de límites netos, homogéneo.
• En los tumores más grandes puede observarse una
cicatriz central y hemorragia,
El adenoma tampoco puede distinguirse de un tu~
mor maligno por las imágenes,
• Puede asociarse a carcinoma renal y son necesarias
la cirugía y la biopsia.
El angiomiolipoma (hamartoma) es una de las lesio~
nes benignas más frecuentes.
e Está compuesto en proporciones variables por vasos
sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo, Los de
mayor tamaño pueden sangrar,
• Puede ser esporádico o asociarse a esclerosis tubero~
sa. El primero es más frecuente en las mujeres y suele
ser solitario; el segundo puede ser múltiple.
• En ECO se observan como nódulos hiperecoicos
(grasa) o heterogéneos.
• La presencia de grasa en TC o RM es característica.
Hipodenso (oscuro) en TC e hiperintenso (claro) en
RM. La técnica de supresión grasa ayuda al diagnós~
tico.
Carcinoma renal
Introducción
El carcinoma de células renales es el tumor prima~
río renal maligno más frecuente (90%) en adultos.
Predomina en adultos mayores de 55 años, más en va~
rones que en mujeres.
La mayoría son únicos, pero pueden ser bilaterales,
por lo que se aconseja el control periódico con imágenes
del otro riñón.
Inicialmente la mayoría son asintomáticos. Clínica~
mente son difíciles de diagnosticar, a menos que haya
síntomas (por ej. hematuria, dolor). No es raro que los
pacientes tengan metástasis al momento del diagnóstico,
Las imágenes han significado un cambio importan~
te, permitiendo detectar los carcinomas en estadios
más precoces,
Son factores de riesgo el tabaquismo, la exposición a
diversos tóxicos químicos (asbesto, benceno, etc.), algu~
nos síndromes genéticos (por ej. esclerosis tuberosa), etc.
La estadificación oncológica (TNM) tiene en cuenta:
• Estadio 1: Tumor menor de 7 cm) limitado al riñón.
• Estadio 2: Tumor mayor de 7 cm, limitado al riñón.
• Estadio 3: Tumor o trombo tumoral que invade la vena
renal/vena cava y/o la grasa perirrenaL Adenopatías
secundarias regionales.
• Estadio 4: tumor que invade la glándula suprarrenal
y/o el tejido graso por fuera de la fascia perirrenal
(Gerota) y/o metástasis a distancia.
Las imágenes son esenciales para el diagnóstico) la
estadificación y el control luego de la cirugía u otros
tratamientos.
Exámenes
ECO renal y de abdomen
Suele ser el primer examen en pacientes con hema~
turia u otros síntomas urinarios, Si se piensa en una
neoplasia, el examen no debe limitarse al riñón,
Con frecuencia) las masas renales se descubren en
una ECO o una TC de abdomen realizadas por otro
motivo,
La ECO puede utilizarse como método económi~
co y no invasivo para evaluar periódicamente el riñón
contralateral, en un paciente operado de un carcinoma
renal.
TC de tórax, abdomen y pelvis sin y con contraste
En todo paciente con hematuria persistente de cau~
sa desconocida, la TC sin y con contraste es el examen
indicado) con alta sensibilidad para identificar litiasis,
carcinoma y otras lesiones. Es el método de elección
para confirmar y estadificar las masas renales,
El examen con contraste permite evaluar la exten~
sión a la vena renal y la vena cava inferior.
Se utiliza para detectar extensión al tejido graso re~
troperitoneal, adenopatías y lesiones secundarias (por
ej. metástasis pulmonares, óseas, etc.).
RM de abdomen sin y con contraste
Se emplea cada vez más en las masas renales, como
complemento de la TC.
Si el examen no puede hacerse con contraste) la RM
sin contraste puede ser mejor que la TC sin contraste,
El uso de la técnica de difusión;ADC facilita la iden~
tificación de lesiones con aumento de la celularidad,
como las neoplasias.
Otros exámenes
En la actualidad, la RX de abdomen y la pielografía
EV no están indicadas.
En algunos casos) la angiografía puede aportar datos
respecto de la circulación tumoral para una eventual
embolízación preoperatoria.
Los carcinomas renales no son muy ávidos por la
glucosa marcada, por lo que la PET no está indicada
inicialmente. En algunos casos se emplea para buscar
recurrencia y metástasis.

Hallazgos
En ECO, TC y RM la mayoría de los carcinomas
son nódulos sólidos, solo una pequeña minoría son
quísticos. Pueden tener calcificaciones pequeñas,
áreas de sangrado y :zonas de necrosis central.
En ECO pueden ser isoecoicos, hipoecoicos o inclu-
so hiperecoicos respecto de la corteza renaL
En la TC sin contraste puede ser difícil identificar
un carcinoma pequeño, porque tiene una densidad
similar o levemente menor que el riñón sano. Si la
lesión es de mayor tamaño o deforma el contorno re-
nal, el diagnóstico es más sencillo.
El examen con contraste EV facilita diferenciar al nó-
dulo, que muestra menor realce y aspecto heterogéneo
(Figura 5.6), respecto del resto del riñón, que se tiñe
intensamente y de manera homogénea con el iodo.
Es necesario evaluar los bordes de la masa, para
identificar contornos irregulares o extensión al teji-
do graso perirrenaL
• También chequear el compromiso de glándula su-
prarrenal, ganglios linfáticos y venas renal y cava.
Cuando hay múltiples nódulos en un riñón es suges-
tivo de linfoma renal o metástasis.
Algunas lesiones benignas pueden ser confundidas
con un carcinoma:
□ La hipertrofia de la columna de Bertin y las lo-
bulaciones renales que deforman el contorno pue-
den causar falsos positivos.
□ En los quistes complicados se utiliza la clasificación
de Bosniak para identificar los sospechosos de neo-
plasia.
□ Si el nódulo tiene tejido adiposo, puede ser un an-
giomiolipoma.
La RM es útil cuando existen dudas con ECO y TC.
En RM suelen ser una masa heterogénea, hipointen-
sa (oscura) en Tl e hiperintensa (clara) en T2.
• Con técnica de difusión-ADC muestran señal clara
y oscura respectivamente, compatible con alta celu-
laridad.
5.6 Cáncer renal. TC de abdomen con contraste EV en fase
cortical, corte coronal. Masa sólida y heterogénea en el polo infe-
rior del riñón derecho (flecha).
s¡ del tracto urogenital y retroperitoneo 135
Otros tumores malignos renales
Otra causa de tumor maligno renal en el adulto son los
linfomas. El compromiso renal se manifiesta por nó-
dulos únicos o más frecuentemente múltiples, de baja
densidad (seudoquísticos) en ECO o TC.
El diagnóstico se facilita cuando hay adenopatías en
el abdomen u otras regiones, esplenomegalia, etc. Las
formas infiltrativas difusas causan aumento de tamaño
del riñón y deben diferenciarse de otras enfermedades
sistémicas como la leucemia, infecciones, etc.
La detección clínica y por las imágenes de un tumor
retroperitoneal en un niño orienta el diagnóstico en
primer lugar hacia el nefroblastoma (tumor de Wilms)
(Figura 5.7) y el neuroblastoma (suprarrenal o retrope-
ritoneal). En niños mayores y jóvenes también es nece-
sario considerar el linfoma.
El nefroblastoma puede extenderse a la vena re-
nal y la vena cava, como el carcinoma de los adultos.
También es necesario estudiar con las imágenes la ex-
tensión local, adenopatías secundarias y metástasis a
distancia (por ej. pulmón, hueso, hígado, encéfalo). El
diagnóstico generalmente se realiza con ECO. La TC
sin y con contraste está indicada para la estadificación.
Carcinoma de células transicionales o del urotelio
Introducción
Los tumores malignos de las vías urinarias (de cé-
lulas transicionales o del urotelio) se originan en el
Figura 5.7 Tumor de Wilms. TC de abdomen con contraste, corte
coronal. En el abdomen del niño se observa una voluminosa
masa heterogénea, originada en el polo superior del riñón iz-
quierdo, que se encuentra desplazado hacía abajo (flecha).
epitelio de tipo transicional que cubre todas las vías
urinarias, desde los cálices hasta la vejiga.
Es un tumor del adulto y del anciano, más habitual en
varones. iVIás frecuente en la vejiga, característicamente
136 Manual de Diagnóstico por Imágenes
con pólipos recurrentes. También puede crecer en la
pelvis renal o el uréter.
Hay formas vegetantes, infiltrantes y mixtas. Pueden
ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales,
Los tumores avanzados son de mal pronóstico, con
una alta tasa de recurrencia luego del tratamiento.
La estadificación se basa en el compromiso de la pa~
red (subepitelial, muscular), grasa periureteral y pelvia~
na, invasión de órganos vecinos, adenopatías regionales
y metástasis a distancia.
Entre los factores de riesgo se incluyen tabaquismo,
tóxicos químicos (por ej. tinturas, petroquímica, plásti-
cos, asfalto, etc.), litiasis e infecciones crónicas, etc.
Generalmente se manifiestan por hematu.ria ma~
croscópica o microscópica y dolor. El análisis de orina
puede mostrar citología positiva.
El diagnóstico se confirma por biopsia mediante
cistoscopia, pielografía ascendente bajo radioscopia o
durante la cirugía.
Exámenes
Pielografía EVy pie/ografía ascendente
Son los métodos tradicionales para evaluar las vías
urinarias. La pielografía ascendente permite guiar la
toma de citología y biopsia.
ECO de tracto urinario
Es limitada para identificar los tumores del urotelio,
salvo los de la vejiga.
TC de abdomen sin y con contraste
El examen con uro-TC permite evaluar todas las vías
urinarias y se ha convertido en el método de elección+
Otros exámenes
La ECO, así como la TC y la RM, son muy adecua~
das para estudiar la vejiga y los tejidos vecinos. Han
reemplazado a la cistografía convencional.
En PET los carcinomas del urotelio captan inten-
samente la glucosa marcada. Se emplea para detectar
recurrencia y metástasis.
Hallazgos
• En la pielografía y en la uro-TC con contraste el sig-
II
no más importante son defectos de relleno" en las
vías urinarias. Es necesario diferenciarlas de otras
imágenes dentro de la luz (por ej. coágulos sanguí-
neos, cálculos no opacos, detritus por nectosis papi-
lar, pólipos inflamatorios, etc.).
• También pueden producir estenosis y dilatación
(uronefrosis) por encima.
• Cuando las lesiones son planas y pequeñas son muy
difíciles de identificar y pueden pasar desapercibidas
en las ini.ágenes.
La TC permite evaluar extensión a los tejidos veci-
nos, adenopatías y metástasis a distancia.
El examen con TC o RM con contraste dinámico
muestra que el tumor se tiñe en la fase precoz, distin-
guiéndose por su tono claro de la orina de densidad
acuosa (oscura) que aún no se ha teñido. En la fase
tardía, cuando la orina tiñe fuertemente con el con-
traste excretado por los· riñones, se identifica como un
defecto de relleno (oscuro que contrasta contra la orina
clara por el iodo o gadolinio).
Las lesiones de la vejiga son de más fácil diagnóstico
que las de la pelvis y el uréter.
• La cistoscopia y la ureteroscopia son muy útiles para
localizar el sitio de sangrado (¿vejiga, uréter derecho
. . do, etc...
o 1zqmer (J)
• Las lesiones de la vejiga pueden manifestarse por pó-
lipos únicos o múltiples (Figura 5.8), engrosamiento
localizado de la pared de la vejiga, obstrucción del
uréter y uronefrosis.
• Interesa demostrar la extensión al tejido graso peri-
vesicaC adenopatías y metástasis.
Entre los diagnósticos diferenciales del cáncer de ve-
jiga se incluyen las cistitis granulomatosas seudotumo-
rales, los pólipos inflamatorios, etc.
Carcinoma de próstata
Introducción
El adenocarcinoma de próstata es una de las neopla-
sias más frecuentes del hombre.
En general se trata de pacientes de más de 50 años
y es necesario diferenciarlo de otras patologías prostá-
ticas comunes (por ej. hipertrofia de próstata benigna,
adenoma, prostatitis, etc.).
La mayoría se diagnostica por tacto rectal y aumen-
to del antígeno prostático específico o APE (PSA en
inglés). Un gran porcentaje de los pacientes son asin-
tomáticos.
Aproximadamente el 70~80% de los carcinomas se
origina en la zona periférica de la próstata, el resto en la
zona central y en la zona transicional.
Figura 5.8 Pólipo vesical. TC de abdomen con contraste EV.
Imagen endoluminal de bordes irregulares en la pared posterior
de la vejiga, próxima a la desembocadura del uréter izquierdo
(flecha).

El estadio TNM se basa en la extensión dentro y
fuera de la próstata (tejidos extracapsulares, vesículas
seminales, adenopatías regionales y metástasis). Las le,
siones secundarias óseas son las más frecuentes.
La biopsia es necesaria para el diagnóstico y para
establecer el índice de Gleason, que indica gravedad y
pronóstico.
Exámenes
ECO prostática La ECO pelviana convencional
tiene un valor limitado. Sirve para evaluar el tamaño
de la próstata y el volumen de retención de orina en
la vejiga.
La ECO con bobina transrectal brinda mayor deta,
lle y es el método indicado para la guía de la biopsia. La
biopsia se realiza por "muestreo"; se obtienen 10 a 12
muestras de la zona perifédca y central, aunque no se
vea nódulo en la ECO.
El examen con Doppler puede mostrar mayor
vascularización.
La ECO con elastografía puede demostrar que los
carcinomas tienen "menor elasticidad" que el resto de
la glándula. Puede ayudar como guía para la biopsia.
TC de abdomen y pelvis sin y con contraste
La TC no es eficaz para detectar enfermedad dentro
de la glándula.
Tiene valor para la estadificación, buscando exten-
sión al tejido graso adyacente, vesículas seminales, ade-
nopatías, metástasis a distancia (hueso, pulmón, etc.).
Es necesario evaluar la "ventana ósea", por la fre-
cuencia de metástasis en el esqueleto.
RM de abdomen y pelvis sin y con contraste
La RM convencional supera a la TC para identificar
la neoplasia dentro de la próstata, pero igualmente tie-
ne limitaciones y es necesaria la biopsia. Como la TC,
es eficaz para evaluar la extensión regional y a distan.cía.
La RM con bobina endorrectal mejora la sensibili-
dad y la especificidad para localizar el cáncer dentro de
próstata. También se utilizan las técnicas de difusión-
ADC, la espectroscopia y la tinción con contraste EV
dinámico (perfusión), para identificar mejor las lesio,
nes.
Para las metástasis óseas, la RM tiene una sensibili,
dad similar al centellograma óseo, pero es más específi-
ca y se utiliza como complemento del centellograma en
casos dudosos.
Centel/ograma óseo
Es el prirner método a indicar para buscar metástasis
óseas.
Es muy s.ensible pero medianamente específico.
Pueden hablr falsos positivos por procesos artrósicos-
degenerativos tan frecuentes en pacientes mayores, así
como artritis, fracturas, osteomielitis, etc. La RIY[ pue-
de ayudar a diferenciarlos.
Otros exámenes
Las RX simples del esqueleto también pueden mos-
trar lesiones secundarias.
S l lmágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 137
El examen PET/TC, empleando la colina marcada,
se utiliza cada vez más para demostrar recidiva locat
regional y metástasis. Se indica principalmente cuando
hay aumento del APE luego del tratamiento (cirugía o
radioterapia) y los restantes exámenes son negativos,
Hallazgos
En la ECO el carcinoma se manifiesta por uno o más
nódulos hipoecoicos en la zona periférica de la glándu~
la. Sin embargo, tiene baja especificidad, porque algu~
nas lesiones benignas (por ej. prostatitis, granuloma,
etc.) también pueden ser hipoecoicas.
En la TC la glándula y los tumores tienen similar
densidad y no se distinguen. Sin embargo, es útil para
detectar adenopatías y lesiones óseas secundarias.
Las lesiones esqueléticas pueden ser osteoblásticas
(radiodensas) y osteolíticas (radiolúcidas). En el cán-
cer de próstata la gran mayoría (80%) son densas
(osteoblásticas u osteoesclerosas) y se observan en
RXyTC.
La RM es una alternativa a la TC para buscar ade-
nopatías y metástasis. También ayuda a interpretar un
centellograma óseo dudoso.
En la RM con técnica T2 la mayoría de los carci-
nornas son hipointensos (oscuros). Puede demostrar
la extensión extracapsular y la invasión de las vesículas
seminales (por ej. protrusión localizada o solución de
continuidad de la capsula, asimetría, pérdida del ángu~
lo vesicoprostático, etc.).
Para mejorar la sensibilidad de la RM en el cáncer de
próstata, se están utilizando las técnicas de difusión-ADC
(hay restricción de la difusión), contraste EV dinámico
(generalmente hipervascularizado) y espectroscopia (el
aumento de la colina es compatible con carcinoma).
El centellograma óseo con Tecnecio-99 está indica-
do cuando aumenta el APE, el índice de Gleason es alto
o hay sospecha clínica de metástasis óseas.
Las metástasis óseas son hipercaptantes (sean líticas
o esclerosas). En casos de dudas se compara con RX,
TCoRM.
El PET con colina marcada muestra áreas hipercap-
tantes ("calientes") cuando hay recurrencia local, ade~
nopatías regionales y metástasis,
Hipertrofia prostática benigna
La hipertrofia prostática benigna produce aumento
de tamaño de la glándula y compresión extrínseca de la
uretra, con disfunción miccional (prostatismo) e incre-
111.ento del residuo posmiccionaL
Es muy frecuente en el hombre adulto mayor (aproxi-
madamente 50% a los 60 afi.os y 90% a los 85 años). Las
complicaciones incluyen la retención urinaria aguda,
infecciones urinarias, cálculos en vejiga, hematuria y
falla renaL
El examen inicial es la ECO vesical y prostática:
Permite evaluar el tamaúo prostático y cotejarlo con
el nivel de APE.
138 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Siempre es importante descartar el cáncer de prós--
tata.
• Se puede realizar biopsia guiada por ECO transrec--
tal si es necesario.
• La ECO es muy útil para evaluar el residuo posmic-
cional, en caso de patología prostática, vesical y ure--
tral (por ej. prostatismo, vejiga neurogénica, esteno--
sis de la uretra).
El tratamiento es quirúrgico o endoscópico con re--
sección transuretral con láser, para remediar la obs--
trucción.
Tumores del testículo
Introducción
Los tumores de células germinales son la gran mayo-
ría (95%) de las neoplasias testiculares.
• Se dividen en "seminomatosos" y "no seminomato-
sos11 (más frecuentes).
• Entre los no seminomatosos hay varios subtipos
(mixtos, teratoma inmaduro y maduro, carcinoma
embrionario, tumor del saco vitelino, coriocarcino-
ma, etc.).
La mayoría de los tumores testiculares tienen buen
pronóstico.
• Los seminomatosos son de lento crecimiento y más
frecuentes en pacientes mayores.
• Los no seminomatosos son de más rápido crecimien-
to y más frecuentes en jóvenes.
Algunos tumores germinales no seminomatosos
producen aumento de marcadores séricos (por ej. alfa-
fetoproteína, gonadotrofina coriónica, etc.).
El 5% restante son tumores no germinales (tumor de
células de Leyding, de Sertoli, linfoma, leucemia, me-
tástasis, etc.)~
Las imágenes son importantes para el diagnóstico,
la estadificación y el control del tratamiento, El diag--
nóstico definitivo se establece por la biopsia quirúrgica.
El estadio oncológico aumenta cuando el tumo·r no
está limitado al testículo, se extiende a los ganglios lin-
fáticos retroperitoneales o hay metástasis (por ej. pul-
món, hígado, cerebro, etc.).
Exámenes
ECO testicular
Es el primer examen a indicar ante un nódulo palpa--
ble o dolor testicular.
No emplea radiaciones ionizantes. Permite detectar
nódulos testiculares y diferenciarlos de otras patologías
comunes.,
TC de abdomen sin y con contraste
La TC no es adecuada para estudiar al testículo,
pero es el método de elección para la estadificación. Se
deben incluir el tórax, el abdomen y la pelvis.
RM testicular
En los pocos casos en los que la ECO es dudosa, la
RM puede brindar información adicional.
La RM de abdomen sin y con contraste puede ser
una alternativa a la TC para el abdomen y la pelvis, no
para el pulmón,
Otros exámenes
El examen PET con glucosa marcada se utiliza para
buscar recurrencia y metástasis.
Hallazgos
La ECO tiene alta sensibilidad para el cáncer
testicular. Son muy raros los falsos negativos, Sin em-
bargo hay lesiones que pueden simular un carcinoma
(trauma y hematoma, orquitis, absceso, infarto, etc.),
Un rol importante de la ECO es diferenciar entre
masa palpable extratesticular (por ej. espermatocele,
epididimitis) en su mayoría benignas, de las lesiones
intratesticulares, más probablemente malignas y qui-
rúrgicas.
En ECO, el carcinoma se observa como:
• Un nódulo hipoecoico (oscuro), que se diferencia del
resto del parénquima testicular isoecoico (gris jas-
peado homogéneo).
• Ayuda comparar ambos testículos.
• Pueden tener áreas quísticas y pequeñas calcificacio-
nes,
La TC permite identificar las adenopatías retrope-
ritoneales que son la primera estación del cáncer de
testículo.
• Inicialmente son homolaterales y se ubican entre la
aorta y el riñón.
• Cuando la enfermedad progresa pueden ser bilate-
rales.
• También pueden detectarse nódulos pulmonares
secundarios y adenopatías mediastinales, o lesiones
secundarias en otros órganos,
Otras patologías del testículo
Los testículos están afectados por numerosas enfer-
medades, incluyendo malformaciones (por ej. agenesia,
falta de descenso, etc.), traumatismos, torsiones, hidro..-
celes, varicoceles, inflamaciones, infecciones y tumores.
El testículo y el contenido de las bolsas testiculares
se estudian mediante ECO:
Criptorquidia (falla del descenso testicular):
• Con ECO se buscan en el lugar más frecuente, que
es el canal inguinal. Si no, en la pelvis y el retrope-
ritoneo.
• Los testículos que quedan en retroperitoneo simu-
lan una adenopatía en ECO, TC o RM. Tienen ma-
yor frecuencia de neoplasias testiculares.
Varicocele (dilatación de los plexos venosos esper--
máticos):
• Se observa aproximadamente en el 10% de los hom-
bres jóvenes. Es más frecuente del lado izquierdo.
Puede causar atrofia testicular y menor fertilidad.
• Se diagnostican con ECO Doppler.
Hidrocele (aumento del líquido en la . serosa
testicular):

Se diagnóstica fácilmente con ECO.
Torsión testicular:
La torsión aguda del cordón espermático causa isque-
mia e infarto testicular y es una urgencia quirúrgica.
Es más frecuente en niños y jóvenes.
Causa dolor testicular agudo.
Se diagnóstica por ECO Doppler, que es el método
de elección, con muy alta sensibilidad y especificidad.
Se observa falta de flujo sanguíneo en el testículo.
Epididimitis y orquitis:
11
Es la causa más común de "escroto agudo en los
adultos, con intenso dolor.
Pueden ser causadas por diversos patógenos (bacte-
rias, virus, etc.).
La ECO con Doppler es el método de elección.
Permite diferenciar rápidamente la torsión (sin flu-
jo sanguíneo) de la orquiepididimitis (con más flujo
sanguíneo).
□ Aumento del flujo sanguíneo asimétrico respecto
del otro testículo.
□ Engrosamiento del epidídimo y aumento de ta-
maño del testículo de aspecto heterogéneo.
□ Hidrocele reactivo y engrosamiento de las pare-
des del escroto.
Las infecciones pueden causar diversas complicacio-
nes (por ej. absceso, infarto, infertilidad).
Como algunos tumores también pueden causar un
testículo grande e irregular, es conveniente el segui-
miento con ECO para confirmar el diagnóstico.
Enfermedades del retroperitoneo
Masa suprarrenal
Introducción
Las causas de masa suprarrenal incluyen:
Adenoma.
Metástasis.
Carcinoma primario suprarrenal.
Mielolipoma.
Feocromocitoma (paraganglioma o tumor neuroen-
docrino).
Otras (linfoma, tuberculosis, quiste, hematoma,
etc.).
El tumor más común de la glándula suprarrenal es el
adenoma. Es un hallazgo incidental (de allí el término
II 11
de incidentaloma muy común. Su incidencia aumen-
) En la ECO no hay signos específicos de adenoma.
ta con la edad (hasta 6% de los mayores de 60 años).
Los ad~norp.as se originan en la corteza suprarrenal
y pueden ser,,funcionantes o no funcionantes. Los fun-
cionantes se manifiestan más precozmente por cuadros
endocrinológicos (por ej. síndrome de Cushing o hiper-
cortisolismo, hirsutismo, síndrome de Conn o hiperal-
dosteronismo, etc.). Los no funcionantes suelen ser un
hallazgo en una ECO o una TC de abdomen realizadas
por otro motivo.
5 l lmágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 139
Las imágenes cumplen un rol importante para dife-
renciar los adenomas benignos o incidentalomas de las
metástasis y otros tumores suprarrenales (por ej. carci-
noma, feocromocitoma).
Luego de los adenomas la causa más frecuente de
masa suprarrenal en los adultos son las metástasis.
• Se originan en cáncer de pulmón, mama, melanoma
y otros (colon, riñón, etc.).
• Sin embargo, incluso en los pacientes oncológicos,
no pocas masas suprarrenales son adenomas, que no
deben ser confundidos con metástasis, lo que cam-
biaría drásticamente el estadio y pronóstico.
Los adenomas son muy raros en niños. Ante una masa
suprarrenal infantil hay que sospechar un neuroblasto-
ma (masa heterogénea con pequeñas calcificaciones).
Exámenes
ECO de abdomen
Suele ser el primer examen, pero es limitado.
Las lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas,
particularmente en obesos o pacientes con mucho me-
teorismo. Es más difícil evaluar la glándula izquierda
que la derecha.
TC de abdomen sin y con contraste
Es el método de elección.
El examen sin contraste muchas veces es suficiente
demostrando un alto contenido adiposo (aumentado
en los adenomas). Con el contraste EV se evalúa el "la-
vado11 (wash out precoz, en los adenomas).
RM de abdomen sin y con contraste
Es una alternativa a la TC en casos dudosos. Con
técnicas especiales se evalúa el contenido de tejido adi-
poso,
Otros exámenes
La RX de abdomen no brinda información, salvo
que haya calcificaciones importantes,
El examen PET/TC se utiliza como una alternativa
para la búsqueda de metástasis,
La biopsia percutánea negativa no descarta del todo
una neoplasia (pueden caer en zonas de necrosis o he-
morragia, etc.),
Hallazgos
Los adenomas benignos generalmente son unilate-
rales, pero pueden ser bilaterales.
Su tamaño no suele exceder los 3 centímetros, Si el
tamaño es mayor se sugiere biopsia.
En la TC la mayoría de los adenomas son ricos en
11
tejido adiposo y se tiñen con el contraste con "lavado
(wash out) precoz.
El tejido graso es hipodenso en TC (se utiliza
10 UH como límite, en el examen sin contraste)
(Figura 5.9).
Sin embargo, una minoría de los adenomas (25%)
son pobres en tejido adiposo y no pueden ser diferen~
ciados de otras masas (por ej. metástasis, carcinoma
140 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 5.9 Adenoma suprarrenal. TC de abdomen sin contraste.
Nódulo en la glándula suprarrenal izquierda. En el examen sin
contraste tiene una densidad de 2 UH (menor de 10 UH) compati-
ble con un adenoma o incidentaloma rico en lípidos.
primario suprarrenal, feocromocitoma, etc.). Se los
1
denomina adenomas "no típicos '.
• Los adenomas realzan con el contraste EV y tienen
rápido wash out (caída de tinción superior al 50%),
mientras que los tumores malignos y el feocromoci-
toma tienen un was1J out lento, lo que ayuda a dife-
renciarlos,
En casos de dudas con la TC se puede recurrir a la
RM con técnicas para demostrar el contenido adiposo
(por ej. supresión grasa, oitt phase).
• Los adenomas "típicos", ricos en tejido adiposo se
"oscurecen', con las técnicas de supresión grasa, lo
que no sucede con las metástasis y otros tumores.
En el PET con glucosa marcada la mayoría de las
metástasis son "calientes}/ y captan intensamente el ra-
diotrazador.
Otras masas suprarrenales
El carcinoma suprarrenal primario es poco frecuen-
te. Generalmente se diagnostican en estadios avanza-
dos, porque no suelen dar síntomas endocrinos.
En TC se observa una masa grande (con frecuencia
de más de 5 cm), heterogénea1 que se tiñe de manera
irregular con contraste, con áreas de necrosis central.
Se extiende al tejido graso y puede invadir la vena renal
y la cava. Causa metástasis a pulmón, hígado, hueso y
linfáticos.
El feocromocítoma es un tumor neuroendocrino
(paraganglioma o quemodectoma) originado en las cé-
lulas cromafines de la médula suprarrenal. Se caracte-
riza por la.regla del 10%: 10% malignos, 10% bilaterales
y 10% extrasuprarrenales. Pueden formar parte de los
síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (síndro-
mes MEN). En laboratorio se detecta aumento de ca-
tecolaminas.
En TC son tumores pobres en tejido graso en el exa-
men sin contraste. Son hipervascularizados y se tiñen in-
tensamente con el contraste iodado E V. La inyección de
contraste iodado puede desencadenar una crisis hiperten-
siva.
En RM y ECO muestra características similares. El
SPECT con MIBG con Iodo-131 es bastante especifi-
co y permite buscar focos extrasuprarrenales. El exa-
men PET con el radiofármaco Flúor-18 glucosa y con
Flúor-18 DOPA se está utilizando como alternativa.
El mielolipoma es un tumor benigno, con elementos
de medula ósea y tejido graso. Es fácil de reconocer con
ECO, TC y RM, por su contenido graso.
Los quistes en las glándulas suprarrenales son raros
y constituyen un hallazgo incidentaL Suelen ser unila-
terales y se identifican con ECO, TC o Rl\!L
La hemorragia suprarrenal suele observarse en neo-
natos con estrés perinataL El diagnóstico se hace con
ECO. Durante el seguimiento se observa involución
del hematoma.
Fibrosis retroperitoneal
Introducción
La mayoría son de causa desconocida (probablemen-
te autoinmune), las restantes son secundarias a diversas
causas (por ej. fármacos, posradioterapia, neoplasias).
La fibrosis involucra los uréteres y causa uronefrosis
y uropatía obstructiva,
El diagnóstico se confirma con las imágenes.
Exámenes
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen de elección. Permite evaluar el retrope--
ritoneo, los riñones y los uréteres en todo su recorrido.
ECO de abdomen
Es útil para detectar tempranamente la uronefrosis,
pero es limitada para demostrar la fibrosis, en especial
en pacientes obesos o con meteorismo.
Otros exámenes
La RM puede ser una alternativa a la TC.
La RX de abdomen no está indicada.
La pielografía EV permite evaluar los uréteres, si no
se dispone de TC.
Hallazgos
Se observa aproximación de los uréteres hacia la lí-
nea media por tracción fibrosa,
• Puede haber una desviación fisiológica de los uré--
teres en pacientes muy musculosos (psoas) pero en
estos casos no hay uronefrosis.
• Los uréteres también pueden ser desplazados por
compresión extrínseca (por ej. adenopatías retrope--
ritoneales, tumor renal, etc.).
Produce uronefrosis con estenosis, dilatación urete--
ral y retardo en la eliminación del contraste.
En TC se observa aumento de la densidad del tejido
graso retroperítoneal que rodea y "empaqueta o envuel--
ve" a la aorta, la vena cava y los uréteres, generalmente
de manera simétrica.

• Se extiende desde los hilíos renales hasta la biforca--
cíón de los vasos ilíacos.
• Puede formar un seudotumor retroperitoneaL
• Las adenopatías y los tumores también pueden ro--
dear a la aorta y vena cava, pero suelen ser asimé~
tricos y redondeados. Generalmente rechazan los
uréteres y no los aproximan hacia la línea media.
• La fi.brosis se tiñe levemente y de manera homogénea
con el contraste, a diferencia de los tumores.
En RM el tejido fibroso rodea los grandes vasos y es
oscuro en Tl y claro en T2 durante la fase aguda, en la
que predomina el proceso inflamatorio y edema (" fase
húmeda"). En la fase crónica, se hace oscura en T2 por--
que predomina la fibrosis (fase "seca"),
Una de las principales funciones de las imáge--
nes es diferenciar la fibrosis retroperitoneal de una
neoplasia (sarcoma, linfoma, carcinoma de páncreas
invasor, etc.), pero en caso de dudas es necesaria la
biopsia.
Tumores retroperitoneales
Introducción
Los tumores más frecuentes del retroperitoneo son
las adenopatías causadas por linfomas o por metástasis
(cáncer de testículo, ginecológicos, etc.).
Los tumores primarios propios del retroperitoneo
son raros. En su mayoría son malignos, especialmente
1 sarcomas de diversos tipos (por ej. liposarcomas, fibro~
sarcomas, etc.), En general se observan en pacientes de
más de 50 años y no dan síntomas hasta que son bas--
t tante voluminosos.
También hay tumores benignos que son menos
frecuentes (por ej. lipomas, linfangíomas, neurino--
mas), En los niños es importante considerar al neu--
roblastoma, además del tumor de Wilms renal y los
linfomas.
Las imágenes son muy importantes para el diagnós--
tico y la estadificación.
Luego de operados, los sarcomas retroperítoneales
tienen una alta tasa de recurren.cía, lo que hace necesa--
rio el control periódico con TC.
Exámenes
TC de abdomen sin y con contraste
Es el examen de elección para estudiar el retroperi--
toneo. Para una estadificación completa debe incluir el
tórax, el abdomen.y la pelvis. Las biopsias se realizan
con guía de TC o ECO.
ECO de abdomen·
Permite el;diagnóstico, aunque es más limitada para
la estadificación.
RM de abdomen sin y con contraste
Puede ser una alternativa a la TC. Es particular--
mente útil cuando se sospecha una masa de origen
neural (por ej. neurinoma, neurofibroma, neuroblas,,
toma).
SI Imágenes del tracto urogenital y retroperitoneo 141
Otros exámenes
La RX de abdomen es inespecífica. Puede mostrar
calcificaciones y desplazamiento de órganos por la
masa retroperitoneaL
La pielografía EV no está indicada, salvo que se sos--
peche compromiso ureteraL La ECO es suficiente para
demostrar uronefrosis.
El PET con glucosa marcada está indicado en los pa--
cientes con linfoma y sospecha de metástasis ganglio--
nares de diversos tumores. Se está utilizando también
en algunos sarcomas primarios.
Hallazgos
El diagnóstico generalmente se realiza con las imágenes.
El laboratorio puede ser útil (por ej. aumento de marcado--
res tumorales de testículo, aumento de catecolaminas).
La densidad de los tejidos puede orientar sobre el
tipo de tumor:
• Tejido adiposo en los lipomas y los liposarcomas
(Figura 5.10).
o A diferencia de los lipomas, que son hipodensos
(oscuros), homogéneos y de límites netos, los lipo~
sarcomas son heterogéneos, porque generalmente
tienen tejidos de otra estirpe mezclados con la
grasa y sus límites son imprecisos.
• Contenido líquido en los linfangiomas y quistes.
• Tejidos sólidos en los tumores de estirpe muscular,
fibrosa, neurogénicos, etc.
• Múltiples adenomegalias en el retroperitoneo hacen
sospechar en primer término linfoma o metástasis.
Las adenomegalias son nódulos sólidos, con un eje
corto superior a 10 mm.
• Pueden ser unilaterales o bilaterales y se observan
con ECO, TC y RM.
• Desplazan la aorta y la separan de la columna (signo
de la "aorta flotante"),
• Si se observan adenopatías en otras regiones (por ej.
mesenterio, mediastino, pelvis y regiones inguinales)
Figura 5.10 Liposarcoma retroperítoneal. TC de abdomen con
contraste EV. Voluminosa masa hípodensa con contenido predo-
minantemente adiposo y aspecto heterogéneo. Se origina en el
lado izquierdo del retroperitoneo y se extiende hacia el abdomen.
142 Manual de Diagnóstico por Imágenes
o esplenomegalia, lo más probable es que se trate de
un linfoma,
• La gran mayoría de los linfomas son "calientes" en el
examen con PET/TC y glucosa marcada.
• Las metástasis generalmente se originan en tumores
ginecológicos, de testículo, próstata, vejiga o de los
miembros inferiores (melanoma, sarcomas, etc.).
Además del linfoma y las metástasis, hay múltiples
causas de adenopatías retroperitoneales (por ej. leuce--
mia, sarcoidosis, sida, tuberculosis).
Entre los diagnósticos diferenciales debe considerar--
se la fibrosis retroperitoneal, que en ocasiones adopta
una forma expansiva, seudotumoraL
Los tumores retroperitoneales comprimen y despla-
zan a los órganos vecinos y producen:
• Ascenso o descenso y rotación del riñón.
• Desplazamiento del uréter.
• Desplazamiento del intestino.
• Compresión de la vena cava inferior.
• Uronefrosis, si hay compresión del uréter.
Los sarcomas generalmente son muy voluminosos,
Pueden extenderse a la pelvis o hacia el diafragma.
La TC permite buscar metástasis en pulmón, híga--
do, esqueleto, etc.
También es muy útil para demostrar recidivas, que
son muy frecuentes en los sarcomas.
La angio-TC y la angio--RM permiten evaluar el
compromiso vascular.
 Imágenes en Ginecología y Obstetricia
Material suplementario 6

útero y anexos
El útero normalmente se ubica sobre la línea media
entre la vejiga y el recto.
Se lo divide anatómicamente en fondo, cuerpo y cue~
llo o cérvix.
Está constituido desde adentro hacia fuera por el en~
dometrio 1 el miometrio y la serosa (peritoneo).
El cérvix está rodeado por los fondos de saco vagina~
les 1 siendo el posterior el más profundo,
En la mayoría de los casos el útero se encuentra en
anteversión1 inclinado sobre la vejiga 1 con el fondo ute~
rino dirigido hacía adelante.
Con menos frecuencia está en retroversión, con el
fondo uterino hacia atrás tomando contacto con el rec~
1

to, Es importante no confundir esta variante en ECO

u otros exámenes con un tumor. También se asocia con
un mayor porcentaje de infertilidad,
El tamaño del útero varía con la edad y las gestado~
nes, Es más grande en las multíparas y más pequeño en
las niñas y en las mujeres posmenopáusicas.
El endometrio cambia su espesor durante el ciclo
menstruat alcanzando el máximo durante la segunda
mitad del ciclo (fase progestacional).
No tiene variaciones de grosor antes de la menarca Figura 6.1 Fondo de saco de Oouglas. A ECO ginecológica, corte
ni después de la menopausia: transversal. B RM de pelvis, axial T2. 1) Líquido libre en fondo de
saco de Douglas, hipoecoico en ECO e hiperintenso en RM T2. 2)
Si en una mujer posmenopáusica se observa engro~
útero y cavidad endometrial. 3) Recto. 4) Ovario izquierdo.
samiento localizado del endometrio, puede indicar
un tumor,
Los medicamentos con actividad hormonal (por ej.
tamoxifeno 1 etc.), producen engrosamiento del en~ anchos 1 que dividen a la cavidad pelviana en un com~
dometrio, incluso después de la menopausia. partimiento anterior y otro posterior,
El miometrio es el sitio de origen de los frecuentes La irrigación del Útero depende de la arteria uterina1
miomas, llamados comúnmente "fibromas" uterinos, rama de la ilíaca interna o hipogástrica, Circula dentro
El peritoneo que cubre el útero se extiende hacia atrás del ligamento ancho, siguiendo la pared lateral del úte~
formando el fondo de saco de Do u glas o recto~vaginal. ro. En cirugía ginecológica es importante reconocer el
Es uno de los primeros sitios donde se acumula lí~ cruce de la arteria uterina con el uréter cerca del cuello
quido en distintas patologías (Figura 6.1), uterino, para evitar lesiones.
Hacia adelante la serosa peritoneal se extiende cu~ Los linfáticos drenan hacía los ganglios periuterinos
briendo el fondo vesical. y luego hacia los grupos ilíacos y retroperitoneales.
Hacia los lados el peritoneo se repliega a lo largo Los ovarios se ubican a los lados y por detrás del
de las trompas uterinas y se forman los ligamentos útero. Tienen gran movilidad y su posición es muy
144 Manual de Diagnóstico por Imágenes
variable. En mujeres en edad fértil los ovarios presentan
múltiples folículos que corresponden a óvulos en distin-
to grado de maduración. No deben ser confundidos con
quistes patológicos.
Los ovarios son irrigados por las arterias ováricas, que
son ramas de la aorta. Las venas ováricas desembocan
por el lado derecho directamente en la vena cava inferior
y por el lado izquierdo en la vena renal de ese lado.
El drenaje linfático se dirige al retroperitoneo, como
ocurre con los testículos.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Radiología
RX simple de abdomen y pelvis
La radiografía simple de abdomen y pelvis no está in-
dicada de manera rutinaria.
Mediante el interrogatorio y los exámenes de la-
boratorio es necesario asegurarse de que la paciente
no esté embarazada, para evitar el uso de radiaciones
ionizantes.
En general, las RX se emplean ante un abdomen
agudo y para la búsqueda de elementos metálicos (DIU,
proyectiles, etc,) o calcificaciones (miomas uterinos, te-
ratomas, etc.).
Histerosalpingografía
Se realiza bajo radioscopia, rellenando la cavidad ute-
rina y las trompas con contraste iodado, mediante una
sonda, hasta demostrar el pasaje del contraste a la cavi-
dad peritoneal.
Está indicada en casos de infertilidad para demostrar
obstrucción de las trompas u otras causas (sinequias,
malformaciones, etc.). Aun tiene mejor resolución ana-
tómica que la histerosonografía con ECO.
Ecografía
ECO convencional o transabdominal
La ECO es prácticamente siempre el primer exa-
men a indicar y el método de elección en Ginecología y
Obstetricia,
Se emplea de manera rutinaria para controlar el em-
barazo y sus complicaciones.
En Ginecología permite evaluar el útero y los ovarios.
Rápidamente permite descubrir líquido libre en la cavi-
dad peritoneaL caracterizar las lesiones como sólidas o
quísticas, identificar calcificaciones, etc.
El examen con ECO Doppler brinda información de-
tallada sobre la vascularización de las masas anexiales y
uterinas.
La ECO convencional con el transductor sobre la
pared abdominal tiene la ventaja de mostrar un campo
visual amplio y puede efectuarse prácticamente en todos
los pacientes, a diferencia de la ECO transvaginaL
La vejiga llena puede ser difícil de lograr en algunas
pacientes. La falta de orina o abundante gas intestinal
dificultan el examen, En estos casos puede ser necesario
recurrir a la ECO transvaginal.
La ECO también sirve de guía para procedimientos
intervencionistas.
El examen ecográfico tiene numerosas ventajas:
• No emplea radiaciones ionizantes. No afecta al feto
ni a los óvulos.
• Se puede repetir cuantas veces sea necesario para se-
guir la evolución de cualquier imagen dudosa o pato-
lógica.
• Es portátil y se puede hacer al lado de la cama de la
paciente o en el quirófano.
• Es un método de bajo costo y ampliamente dispo-
nible.
Las indicaciones generales de la ECO incluyen el exa-
men del embarazo normal y patológico, el estudio de
pacientes con problemas de fertilidad, abdomen agudo
ginecológico y los tumores uterinos y anexiales.
Referencias anatómicas de la ecografía ginecológica
El examen ecográfico de la pelvis se realiza con la ve-
jiga llena. La vejiga es el órgano de referencia y "ventana
acústicá' que facilita el estudio del útero y anexos.
• La vejiga se reconoce sobre la línea media de la pelvis
como una imagen redondeada hipo ecoica (oscura) por
su contenido líquido. Por detrás y por encima de la ve-
jiga se identifica al útero y a ambos lados a los ovarios.
• El Útero se reconoce por una línea central clara (hi-
perecoica) que corresponde al endometrio. Su grosor
varía con la edad y la fase del ciclo menstrual.
• El miometrio normal (fibras musculares) es hipoecoi--
co (gris oscuro) y homogéneo.
• Los contornos uterinos son netos y hacia abajo se re-
conocen el cuello y el fondo vaginal.
• En condiciones normales no se identifican las trom-
pas uterinas en la ECO. Solo se hacen visibles cuando
están dilatadas (hidrosalpinx) debido a obstrucción
total o parcial.
• A ambos lados del útero se reconocen los ovarios
11
como estructuras ovoides con pequeños "quistes hi-
poecoicos (oscuros) que son los folículos en diverso
grado de maduración;
• Previo a la ovulación alguno de ellos alcanza mayor
tamaño y luego de la ovulación se observa que ha des-
aparecido.
• En niñas y mujeres posmenopáusicas puede ser difícil
identificar los ovarios porque tienen menor tamaño y
no presentan folículos activos.
• Durante la ovulación puede observarse una pequeña
cantidad de líquido en el fondo de saco de Douglas1
sin valor patológico.
ECO transvaginal
El transductor, al estar más cerca de los órganos
pelvianos, tiene la ventaja de lograr mé:_JOr resolución

anatómica que la ECO convencional y no es necesario
llenar la vejiga,
Tiene la desventaja de un campo visual limitado y de
menor profundidad. Además no puede realizarse en to-
das las pacientes (por ej. vírgenes, craurosis vulvar, infec-
ciones locales).
Las masas de gran tamaño son mejor evaluadas con la
ECO convencional transabdominaL
Sus principales indicaciones son el examen del endo-
metrio, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria
pelviana, masas anexiales (por ej. quistes, endometriosis,
tumores, etc.) y pelvianas (vejiga, recto),
Histerosonografía
Bajo guía ecográfica y mediante una sonda se rellenan
el útero y las trompas con contraste ecográfico,
El examen permite evaluar la cavidad uterina y la per-
meabilidad tubárica en pacientes con infertilidad,
Tomografía computarizada
Los exámenes se realizan siempre con contraste oral
para identificar las asas intestinales y diferenciarlas de
estructuras ginecológicas o los ganglios retroperitonea-
les,
También se utiliza el contraste iodado EV que permi-
te identificar el tracto urinario (riñones, uréteres y vejiga)
así como las arterias y las venas.
Muchos tumores de útero y ovario se realzan con el
contraste, de acuerdo con el grado de vascularización.
La TC se utiliza sobre todo en oncología ginecológica
para la estadificación y el control del tratamiento, Es el
método indicado para evaluar la extensión local, regional
(ganglionar) y a distancia de las principales neoplasias,
particularmente el carcinoma de cuello uterino, de en-
dometrio y de ovario. Se recurre a la TC no solo para
evaluar la cavidad pelviana, sino también el resto del ab-
domen y el tórax en busca de metástasis,
La TC emplea mayor dosis de radiación que los exá-
menes radiológicos convencionales, por lo que siempre
es necesario descartar embarazo antes de realizar el exa-
men. Conviene recordar que la RM es una alternativa
válida para estudiar el abdomen y la pelvis en pacientes
embarazadas.
Resonancia magnética
Tiene, al igual que la ECO, la gran ventaja de no em-
plear radiaciones ionizantes.
Los exámenes se realizan preferentemente con gadoli-
nio EV y con gel para rellenar la vagina.
La RM se, utiliza cada vez más en oncología gineco-
lógica, porque· brinda mejor detalle anatómico para la
invasión local que la TC, con cortes en distintos planos
(frente, perfil, transversos) que son muy útiles para eva-
luar la cavidad pelviana.
También se emplea en Obstetricia luego de la ECO
para complementar el diagnóstico de patología placenta-
ria y de malformaciones fetales complejas.
6 l lmágenes en Ginecología y Obstetricia 145
PET/TC
La tomografía por emisión de positrones está indica-
da en pacientes con cáncer ginecológico (por ej. mama,
ovario, cérvix, endometrio) para detectar recurrencia,
metástasis, y en pacientes con aumento de marcadores
séricos (CA 125, CEA, CA 15-3, etc.) con imágenes con-
vencionales negativas. También se usa para evaluar la
respuesta al tratamiento,
Se utiliza como radiofármaco la glucosa marcada
con Flúor;18 (FDG), que es captada por los tumores
y sus metástasis por el aumento de su actividad me-
tabólica.
Medicina nuclear
El centellograma óseo (bone sean) es el método indi-
cado cuando se sospechan metástasis óseas. Se utiliza
sobre todo en el cáncer de mama, por la alta frecuencia
de las lesiones óseas secundarias.
Angiografía
Se utiliza para el estudio de lesiones hipervasculariza-
das, antes de la cirugía.
Sirve de guía para fines terapéuticos (por ej. emboli~
zación de miomas uterinos sangrantes).
y
Malformaciones congénitas
Introducción
Las malformaciones genitales femeninas se producen
por anomalías del desarrollo y fusión de los conductos de
Müller (tracto genital) y de los conductos mesonéfricos o
de Wolff (tracto urinario).
El origen común del tracto genital y el urinario expli-
ca la frecuente asociación de anomalías (por ej, vagina
imperforada, anomalías uterinas y agenesia ureteral y
renal).
Las malformaciones uterinas pueden ser asintomá-
ticas o manifestarse por dolor menstrual, infertilidad,
abortos repetidos y partos prematuros.
Las malformaciones se pueden clasificar en dos gran-
des grupos;
Anomalías de duplicación y falla de reabsorción del
tabique uterino: útero arcuato, septado, unicorne, bi-
corne, didelfo.
Anomalías de formación: hipoplasia y agenesia del
útero y la vagina,
Exámenes
ECO ginecológica
Es el primer examen a indicar, Es importante estu-
diar también los riñones y el tracto urinario por la fre-
cuencia de malformaciones asociad.as,
La histerosonografía puede ser útil en algunos
casos.
146 Manual de Diagnóstico por Imágenes
RM de abdomen y pelvis
Se emplea como complemento de la ECO en pacien~
tes con malformaciones complejas.
También permite estudiar el tracto urinario y otras
anomalías.
Histerosa/pingografía
Los avances de la ECO y la RM van reduciendo su uso.
Puede demostrar las malformaciones del útero y las
trompas.
Otros exámenes
La TC no está indicada.
Hallazgos
• La variante más leve de anomalía uterina es ·el útero
arcuato.
o Con ECO o histerosalpingografía se observa un
engrosamiento del fondo uterino, pero la cavidad
uterina es única.
• El útero tabicado (septado) es una de las anomalías
más frecuentes.
o Las imágenes muestran un tabique completo o in-
completo que se extiende desde el fondo uterino
hacia el cuello y que divide a la cavidad uterina.
• El útero unicorne muestra una cavidad y trompa
única.
• El útero bicorne tiene dos cuernos, pero un solo cue-
llo y cavidad.
• El útero didelfo presenta dos trompas y cuerpos ute-
rinos separados (Figura 6.2).
• En los casos de imperforación del cuello uterino y la
vagina se produce hematometra y hematocolpos en las
recién nacidas y en la pubertad. La ECO muestra un
útero aumentado de tamaño con contenido heterogé-
neo. Puede asociarse a agenesia renal unilateral.
Figura 6.2 Útero didelfo. RM de pelvis, axial T2. 1 y 2)
Hemicuerpos uterinos derecho e izquierdo (miometrio oscuro y
endometrio claro).
Enfermedades del endometrio
En el endometrio pueden observarse diversas pato~
logías, incluyendo hiperplasia, atrofia, pólipos, adeno~
miosis, endometriosis, sinequias y carcinoma.
El primer examen a indicar es la ECO convencional
o la ECO transvaginaL
La ECO transvaginal es el método con mayor reso-
lución y sensibilidad para el examen del endometrio.
En algunos casos la histerosonografía y la histerosal-
pingografía pueden ser útiles.
Por su importancia nos referiremos a dos patologías
que afectan la fertilidad: las sinequias y la endometrio-
sis. En el apartado de tumores nos ocuparemos del car~
cinoma de endometrio.
Sinequias
Las sinequias uterinas son adherencias del endome-
trio producidas por la cicatrización de lesiones previas
(raspados uterinos, endometritis, etc.).
Son una causa de infertilidad. Pueden ser únicas o
múltiples, pequeñas o extensas.
El examen más sensible es la histerosalpingografía
bajo radioscopia.
Las adherencias producen defectos de relleno (linea-
les o en bandas) dentro del contraste que rellena la cavi-
dad uterina (Figura 6.3).
La ECO también puede detectarlas, particularmen-
te la ECO transvaginal y la histerosonografía con re~
lleno líquido de la cavidad. Muestran engrosamiento
11
localizado del endometrio con "puentes hiperecoicos.
Endometriosis
Introducción
En la endometriosis hay tejido glandular endome-
trial ectópico fuera de la cavidad uterina, que crece en
otras partes del cuerpo.
En la mayoría de los casos los implantes (endome-
triomas) se ubican en el peritoneo y responden a los ci-
clos hormonales, causando sangrados periódicos.
Los implantes se ubican con mayor frecuencia en
los ovarios, También en el fondo de saco de Douglas,
trompas y ligamentos uterinos, recto y vejiga.
Las pacientes generalmente tienen una historia de
dolores menstruales muy intensos crónicos e infertili-
dad, aunque puede ser asintomática.
El sangrado periódico de los implantes peritoneales
produce un proceso inflamatorio crónico con fibrosis
progresiva, que obstruye las trompas uterinas y provoca
infertilidad.
Una de las complicaciones principales son las adhe-
rencias peritoneales que causan obstrucciones intesti-
nales (íleo obstructivo).
Exámenes
ECO ginecológica
Es el primer examen a indicar.

.1
Figura 6.3 Sinequias uterinas. A Histerosalpingografía. Defectos de relleno intrauterinos que persisten en el tiempo (flechas). B ECO
ginecológica, plano sagital. Imágenes endometriales hiperecoicas (flechas).
La ECO transvaginal es más sensible para detectar
lesiones pequeñas,
RM de abdomen y pelvis
Se emplea en casos dudosos o complejos como com~
l plemento de la ECO.
El examen debe incluir contraste EV (RM sin y con
contraste),
Otros exámenes
La TC se utiliza cuando hay un abdomen agudo,
pero no es el método de elección,
Hallazgos
En ECO se observa una "masa quísticá' hipoecoica con
algunos ecos en su interior, que son los quistes endome-
triósicos o "quistes achocolatados}/ (contenido hemático).
□ Con frecuencia son bilaterales y multiquísticos,
□ También puede haber masas mixtas (sólidas y
quísticas) o sólidas, con aspecto seudotumoraL
□ Su aspecto varía dependiendo del período, volu-
men del sangrado, etc,
□ Habitualmente hay líquido libre en el fondo de
saco de Douglas y otros sectores.
Los endometriomas son una de las causas de "masa
anexial dolorosa". Es uno de los diagnóstico diferen-
ciales a considerar junto con otros (por ej. embarazo
ectópico, absceso tubo-ovárico, torsión de ovario,
quistes y tumores ováricos hemorrágicos).
La RM puede brindar mayor detalle anatómico res-
pecto del compromiso de otros órganos y ayuda a
diferenciar los endometriomas de tumores.
□ Los sangrados recientes aparecen como imágenes
claras (hiperintensas) en Tl y T2.
□ Lodmplantes se tiñen con el gadolinio,
Enfermedad inflamatoria pelviana y absceso tubo-
ovárico
Introducción
El término "enfermedad inflamatoria pelviana" in-
cluye diversas infecciones del tracto genital femenino
6 I Imágenes en Ginecología y Obstetricia 147
·
por transmisión sexual (gonorrea, clamidias, etc.) u
otras causas.
Generalmente el proceso infeccioso asciende desde
la vagina y el cuello hasta llegar a la cavidad pelviana.
Puede producir endometritis, salpingitis, salpingo-oo-
foritis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pelviana,
En la mayoría de los casos se trata de adolescentes y
mujeres jóvenes que tienen dolor pelviano, fiebre, Rujo
vaginal y síntomas urinarios, así como laboratorio de
infección activa. Puede haber una masa pelviana pal-
pable,
El diagnóstico precoz es importante para evitar com-
plicaciones que pueden causar en el futuro infertilidad,
embarazo ectópíco y adherencias peritoneales.
Exámenes
ECO ginecológica
Es el primer examen a indicar. En general se utiliza
la ECO convencional para una visión panorámica de la
pelvis y la ECO transvaginal para evaluar con más de-
talles las trompas y los ovarios,
Otros exámenes
La RM de abdomen y pelvis sin y con contraste se
emplea solamente en casos dudosos o complejos, como
complemento de la ECO.
Ocasionalmente se indica la TC de abdomen y pelvis
ante un abdomen agudo, pero no es el método de elec-
ción en una mujer joven en edad fértil.
Hallazgos
• La ECO generalmente es negativa en la etapa inicial
de la enfermedad. Luego la extensión de la infección
a la cavidad pelviana produce aumento difuso de la
ecogenicidad del tejido graso, con borramiento de
los bordes del útero y anexos ("pelvis hiperecoica"),
La endometritis causa engrosamiento y heterogenei-
dad de la línea endometriaL
El hidrosalpinx o piosalpinx por obstrucción tubiri-
ca produce una imagen tubular llena de líquido, con
paredes gruesas y detritus en su interior (Figura 6.4).
148 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Figura 6.4 Hidrosalpinx. A ECO ginecológica. 8 Histerosalpingo-
grafía. 1) Marcada dilatación de trompa de Falopio izquierda, repre-
sentada por una imagen tubular de gran tamaño; 2) útero.
En condiciones normales las trompas no están dila-
tadas y generalmente no son visibles.
• En la ooforitis los ovarios están aumentados de ta-
maño, con bordes borrosos y pequeñas colecciones
líquidas vecinas.
• El absceso tubo-ovárico produce una masa anexial
mixta (sólida y líquida), heterogénea.
Es necesario efectuar el diagnóstico diferencial con
otras masas anexiales (embarazo ectópico, endome-
triosis, tumores, etc.).
Masas pelvianas
Introducción
Las masas pelvianas pueden tener un origen gineco-
lógico o no ginecológico.
• Masas ginecológicas:
□ Útero (por ej. embarazo, miomas, tumores).
□ ·Trompas (por ej. embarazo ectópico, absceso tu-
bo-ovárico).
□ Ovarios (por ej. quistes, tumores),
• Masas no ginecológicas;
□ Pared abdominal (por ej. hematoma, hernia).
□ Peritoneales (por ej. colecciones líquidas, abscesos),
□ Intestinales (por ej. fecalomas, absceso y plastrón
inflamatorio apendicular, carcinoma).
□ Urinarias y retroperitoneales (por ej. tumores).
Las imágenes tienen un rol muy importante para!
• Confirmar la presencia de una masa pelviana.
• Determinar si es de origen ginecológico o no gine-
cológico.
• Localizarla (órgano de origen, extensión, relaciones).
• Caracterizarla (por ej. sólida, quística, mixta, unila-
teral o bilateral).
• Controlar su evolución luego del tratamiento.
Miomas uterinos
Introducción
Los miomas o leiomiomas, comúnmente llamados
"fibromai' uterinos, son tumores benignos de músculo
liso y tejido conectivo.
Son el tumor ginecológico más común y se en-
cuentran con gran frecuencia en mujeres mayores de
40 años. En la mayoría de los casos son asintomáticos y
no requieren de tratamiento.
Clínicamente se manifiestan por mayor sangrado
menstrual, que puede producir anemia, dolor pelviano
y síntomas urinarios.
Pueden causar infertilidad, aborto espontáneo, me-
trorragia y trastornos durante el parto.
Los estrógenos causan crecimiento de los miomas.
Después de la menopausia generalmente disminuyen
de tamaño.
La mayoría de los miomas se encuentran en el cuer-
po y el fondo del útero. Se los clasifica en:
• Intramurales: los más comunes, crecen dentro de la
pared uterina,
• Submucosos: crecen hacia el endometrio.
• Subserosos: crecen hacia afuera del útero y pueden
ser pediculados.
Exámenes
ECO ginecológica
Es el examen de elección y generalmente el único ne-
cesario.
Otros exámenes
La RM se emplea solo en casos complejos para plani-
ficar el tratamiento. El examen con contraste EV (gado,,
linio) es útil para identificar los miomas hipervasculari--
zados, pasibles de tratamiento con embolización.
En la TC de abdomen y pelvis son un hallazgo inci_,
dental muy común,
La angiografía se emplea como guía para la emboli~
zación de los miomas sangrantes,
Hallazgos
• En ECO transabdominal y transvaginal los miomas
se observan como nódulos o masas sólidas, hipoecoi_,
cas (oscuras).
□ Los de mayor tamaño se estudian mejor con ECO
convencional. La ECO transvaginal es más sensi_,
ble para los menores a 2 cm de diámetro,

□ Pueden ser únicos o más frecuentemente múl-
tiples.
□ Si tienen más tejido fibroso y calcificaciones
pueden ser heterogéneos con áreas hiperecoicas
(calcio).
□ Los de mayor tamaño pueden tener zonas de ne-
crosis.
Con RM los miomas se observan como imágenes
nodulares hipointensas (oscuras) respecto del mio-
metrio normal.
□ Cuando presentan aspecto heterogéneo se sos-
pecha necrosis o hemorragia.
□ Los hipervascularizados se tiñen intensamente
con el gadolinio EV.
Las RX y las TC pueden mostrar miomas calcifi-
cados como hallazgo incidental en exámenes reali-
zados por otros motivos, Es bastante característico
el útero aumentado de tamaño, multinodular, con
calcificaciones gruesas y múltiples (Figura 65).
Carcinoma de cérvix uterino
Introducción
El virus del papiloma humano (HPV en inglés) con
sus múltiples subtipos está claramente vinculado al
carcinoma de cuello uterino.
Es una de las neoplasias ginecológicas más frecuen-
tes junto con el cáncer de mama, endometrio y ovario.
Genetalmente es un cáncer de mujeres jóvenes en
edad fértil, a diferencia del carcinoma de endometrio
que se observa luego de la menopausia,
Su incidencia está declinando en los países desa-
rrollados por el uso masivo del Papanícolaou. El obje-
tivo es descubrir una displasia premaligna o detectar
el carcinoma en su fase inicial, cuando las posibilida-
des de curación son máximas, antes de que sea invasor
y produzca metástasis. Es uno de los ejemplos más
claros de la importancia del screeníng (tamizaje) y del
Figura 6.5 Mioma calcificado. RX de pelvis frente. Formación
redondeada heterogénea con múltiples calcificaciones en topo-
grafía uterina.
en Ginecología y Obstetricia 149
diagnóstico precoz. La vacunación abre esperanzas de
reducir su incidencia en el futuro.
Clínicamente el tumor temprano suele ser asinto-
mático. El sangrado vaginal es el signo más frecuente.
Las imágenes tienen escaso rol en el diagnóstico
inicial, que depende del Papanicolaou, la colposcopia
y la biopsia, pero son muy útiles para la estadificación
y seguimiento del carcinoma.
Exámenes
ECO ginecológica
La ECO suele ser el primer examen, pero tiene li-
mitaciones. En las etapas iniciales las imágenes suelen
ser negativas, incluyendo la ECO convencional y la
transvaginal.
La ECO es limitada para evaluar la invasión de los
parametrios, los ganglios pelvianos y para detectar
metástasis extrapelvianas.
RM de abdomen y pelvis
La RM se utiliza de manera creciente para la esta-
dificación local y regional.
Es superior a la ECO para evaluar el tumor local,
su extensión a los tejidos vecinos y adenopatías regio-
nales. También para demostrar la invasión de los pa-
rametrios, la vejiga y el recto.
TC de abdomen y pelvis sin y con contraste
La TC se emplea en oncología para la estadificación
(ganglios pelvianos y retroperitoneales, secundarismo
en pulmón, hígado, etc.) y control del tratamiento,
PET/TC con glucosa marcada
Se utiliza para detectar recurrencia y metástasis.
Hallazgos
En ECO, cuando el carcinoma alcanza cierto ta-
maño, produce un área hipoecoica o isoecoica, con
márgenes poco definidos.
□ En algunos casos se observa un cérvix grande y
heterogéneo.
□ Es común la presencia de líquido en la cavidad
uterina, por la obstrucción que produce el tumor.
• En RM con técnica T2 el carcinoma es hiperinten-
so (claro) similar al endometrio y se diferencia del
estroma del cérvix y del miometrio, que son hipoin-
tensos (oscuros) (Figura 6.6).
□ Cuando el tumor se extiende, presenta bordes
borrosos o interrumpidos, infiltración del tejido
adiposo vecino y adenopatías.
□ Puede extenderse a la vagina, el cuerpo del úte-
ro, la vejiga y el recto.
□ Cuando invade el parametrio suele observarse
uronefrosis por compromiso del uréter.
Tanto la RM como la TC tienen similar sensibili-
dad para detectar adenopatías pelvianas y retrope-
rítoneales. Ambos métodos superan a la ECO para
la estadificación.
La TC y el PET pueden demostrar metástasis a
distancia (por ej. pulmón, hueso, hígado).
150 Manual de Diagnóstico por Imágenes

RM de abdomen y pelvis
Complementa a la ECO para la estadificación.
La RM es similar o superior a la ECO para detec~
tar la invasión del miometrio, pero además permite
demostrar la extensión a otros órganos pelvianos y ab~
do minales.
TC de abdomen y pelvis sin y con contraste
La TC sigue siendo el método más empleado para la
estadificación oncológica.
PETITC con glucosa marcada
Se utiliza principalmente para detectar recurrencia
y metástasis.

Hallazgos
• En ECO el tumor es hiperecoico (más claro que el
miometrio), heterogéneo, con alto flujo vascular en
el Doppler.
• Tiene importancia la medición del grosor endometriaL
Figura 6.6 Cáncer de cérvix. RM de pelvis, sagital T2. Masa sólida
en el cuello de útero (círculo), levemente hiperintensa (gris claro)
En pacientes sin tratamiento hormonal un grosor su~
respecto del útero con técnica T2. 1) útero; 2) vejiga; 3) colon sig- perior a los 10 mm indica patología, ya sea benigna (por
moideo. ej. hiperplasia, pólipos, sinequias) o maligna (carcino~
ma) y está indicado el raspado y la biopsia (Figura 6.7).
• La RM con técnica T2 muestra un engrosamiento
Carcinoma de endometrio localizado o masa hiperintensa (clara) que contras~
ta con el miometrio que es hipointenso (oscuro). El
Introducción grado de invasión del miometrio está directamente
A diferencia del cáncer de cérvix, que se observa en relacionado con el pronóstico.
mujeres jóvenes, el carcinoma de endometrío afecta en • La TC de tórax, abdomen y pelvis sin y con contraste
su gran mayoría a mujeres posmenopáusicas, puede demostrar adenopatías pelvianas y retroperi~
Entre los factores de riesgo se mencionan la terapia toneales, metástasis en pulmón, hígado1 etc.
de reemplazo de estrógenos en la menopausia, el tra~
tamiento con tamoxifeno para el cáncer de mama, la
predisposición familiar, etc. Enfermedades del ovario
Clínicamente es necesario sospecharlo ante cual~
quier hemorragia de la posmenopausia. En estos casos Torsión de ovario
está indicado el raspado uterino y la biopsia.
Si se lo detecta en sus estadios iniciales, cuando está Introducción
confinado al útero, el pronóstico es favorable. Como en La torsión de ovario requiere de un diagnóstico rápi¿
otros tumores, el pronóstico depende del estadio clíni~ do para salvar al ovario y la trompa del infarto,
co, del grado histológico y del compromiso local, regio~
nal y a distancia.
El objetivo de las imágenes es ayudar en la estadifi~
cación1 respondiendo algunas preguntas importantes:
• ¿El tumor está confinado al útero o se ha extendido
fuera de este?
• ¿Se limita al endometrio o ha invadido el miometrio?
• ¿Hay adenopatías secundarias?
• ¿Hay metástasis en otros órganos?

Exámenes
ECO ginecológica
La ECO transvaginal es superior a la convencional
para un examen más detallado del endometrio.
Permite estudiar mejor el grado de invasión mio~
metrial y la posible invasión del cuello uterino y de los
Figura 6,7 Hiperplasia endometrial. ECO ginecológica, corte
parametrios, pero es limitada para evaluar el resto de la sagital. Engrosamiento hiperecoico y difuso de las paredes del
pelvis y metástasis a distancia. endometrio por hiperplasia (flechas). 1) Luz uterina; 2) miometrio.

Es una causa de abdomen agudo ginecológico.
Clínicamente se manifiesta por dolor agudo y masa
palpable anexiaL
La torsión puede producirse en un ovario normal,
pero en algo más de la mitad de los casos está asociada
a una masa anexiaL
Puede observarse en mujeres jóvenes o posmenopáu;
sicas (asociado a tumor).
Exámenes
ECO ginecológica
La ECO con Doppler es el primer examen a indicar
ante un abdomen agudo ginecológico.
Otros exámenes
La TC puede ser realizada en el contexto de un ab-
l domen agudo. Para este diagnóstico su valor es muy
limitado.
Otros estudios son de escasa utilidad.
r Hallazgos
La ECO muestra un ovario aumentado de tamaño y
l. el Doppler hace el diagnóstico al comprobar rápida-
) mente la falta de flujo sanguíneo.
La torsión compromete primero al drenaje venoso y
,l luego al flttjo arterial.
e Puede identificarse una masa ovárica como causante
de la torsión.
e fibromas, los recomas y el adenofibroma.
Quistes benignos del ovario
Introducción
La mayoría de los quistes de ovario son benignos e
involucionan espontáneamente en 2 o 3 ciclos mens;
truales.
Pueden causar dolor abdominopelviano e irritación
peritoneal por ruptura y hemorragia y torsión ovárica.
Hay múltiples causas de quistes benignos (por ej.
quistes foliculares, del cuerpo lúteo, ovarios poliquís;
ticos 1 quistes endometriósicos, etc.). Es importante no
confundirlos con tumores malignos del ovario.
Exámenes
ECO ginecológica
La ECO es el primer examen a indicar.
La ECO transvaginal y el Doppler ayudan a estable-
cer el diagnóstico.
Otros exámenes
La RM puede ser útil para diferenciar los quistes be-
nignos de las neoplasias quísticas del ovario,
La TC ;pue,de· ser realizada en el contexto de un ab;
domen agudo, pero no es un método adecuado para
estudiar los anexos.
Hallazgos
Quistes foliculares:
:e
21 Son muy frecuentes en mujeres jóvenes y se producen
o. por la falla de involución de los folículos normales.
6 I Imágenes en y Obstetricia 151
• En general son asintomáticos y constituyen un ha-
llazgo ecográfico. Se hacen sintomáticos cuando
producen hemorragia y dolor.
En ECO se observan como quistes uniloculares de
paredes delgadas y contenido líquido limpio.
• Generalmente superan los 3 cm de diámetro.
• Involucionan espontáneamente luego de 1 o 2 meses.
Quistes del cuerpo lúteo:
• En general son sintomáticos y causan dolor y masa
palpable, Es necesario efectuar el diagnóstico dife-
rencial con el embarazo ectópico y la torsión de ova-
rio.
• La ECO muestra una imagen quística heterogénea,
con ecos en su interior, por su contenido hemático.
• Ovarios poliquísticos;
Se observan en mujeres jóvenes con obesidad, ame;
norrea, infertilidad e hirsutismo.
• La ECO muestra agrandamiento ovárico bilateral,
con múltiples quistes subcorticales pequeños.
Masas ováricas benignas y malignas
Por ECO las masas ováricas pueden ser clasificadas
como quísticas o sólidas.
Las masas quísticas benignas más frecuentes son el
cistoadenoma seroso, el mucinoso y el teratoma quísti-
co o dermoide.
Las masas sólidas benignas más frecuentes son los
La mayoría de las masas ováricas son benignas; sin
embargo, todo tumor de ovario puede ser potencial-
mente maligno.
Aproximadamente 1 de cada 4 tumores del ovario es
maligno, ya sean de origen primario o metástasis.
El diagnóstico diferencial de una masa anexial varía
en relación con la edad de la paciente:
• En las niñas antes de la menarca y en las mujeres
menopáusicas toda masa anexial debe considerarse
anormal y debe ser estudiada.
• En las niñas y las jóvenes predominan los tumores de
células germinales.
En las mujeres posmenopáusicas una masa anexial
es considerara como potencialmente maligna (cán-
cer de ovario o metástasis) hasta que se demuestre
lo contrario.
e En mujeres en edad fértil también hay masas no neo-
plásicas (por ej. quistes foliculares, del cuerpo lúteo,
endometriomas).
Los teratomas contienen elementos de las distintas
capas embrionarias y característicamente pueden pre~
sentar huesos, dientes, pelo, grasa, etc. La ECO mues-
tra una masa con áreas quísticas, elementos calcificados
y tejido adiposo. En TC y RM una masa anexial con
calcio y grasa es prácticamente diagnóstica. Los dientes
y huesos también pueden ser observados en una RX
simple de abdomen.
Las masas anexiales deben diferenciarse de mio~
mas uterinos pediculados, embarazo ectópico, absceso
152 Manual de Diagnóstico por Imágenes
tubo;ovárico, endometriosis y otras masas originadas
en el tracto urinario, el digestivo y en la pared abdo;
minal.
Cáncer de ovario
Introducción
El cáncer de ovario es uno de los cánceres gineco-
lógicos con mayor mortalidad. La recurrencia es muy
frecuente y la sobrevida a los 5 años es baja.
Afecta a las m1*res perimenopáusicas y posmeno-
páusicas, con un pico de incidencia a los 60 años. Puede
asociarse a cáncer de mama, endometrio y colon.
Existen diversos tipos histológicos de cáncer de
ovario. La gran mayoría (80%) son de origen epitelial
(por ej. cistadenocarcinomas serosos y mucinosos). Los
restantes (por ej. cáncer de células germinales, células
estromales, metástasis) son menos frecuentes.
• Los germinales (disgerminoma, teratoma inmaduro,
coriocarcinoma, etc.) ocurren en mujeres menores
de 30 años.
• Las metástasis generalmente provienen de tracto di;
gestivo (estómago, colon, etc.), endometrio, mama u
otros órganos.
Los síntomas son tardíos y la mayoría de las pacien-
tes llegan a la consulta con un estadio avanzado. A ve;
ces son encontrados de manera incidental en una ECO
realizada por otro motivo o porque producen un cua-
dro agudo por torsión de una masa ovárica.
El cáncer de ovario se disemina por siembra perito-
neaL Son muy frecuentes las metástasis peritoneales
con o sin ascitis. También se diseminan por vía linfá-
tica hacia los ganglios retroperitoneales paraaórticos
y por vía hematógena hacia los pulmones, el hígado u
otros órganos.
Los marcadores tumorales sanguíneos pueden ser
muy útiles para el diagnóstico y el seguimiento. El CA
125 (CA: cancer antígen) es el más utilizado.
• En una mujer posmenopáusica, una masa sólida o
quística en la ECO pelviana y aumento del CA 125
son altamente sugestivos de cáncer de ovario.
• Sin embargo, en pacientes premenopáusicas puede
haber falsos positivos (por ej. endometriosis, emba-
razo, enfermedad pélvica inflamatoria).
Otros marcadores usados son la alfa-fetoproteína y
la gonadotrofina coriónica, que aumentan en los tumo;
res de células germinales (por ej. teratoma, disgermi-
noma).
La estadificación oncológica varía según el tumor
esté delimitado al ovario o se extienda a la pelvis, al pe;
ritoneo, á los ganglios pelvianos y retroperitoneales o
hacia otros órganos. La estadificación se completa du-
rante la cirugía.
Exámenes
ECO ginecológica
La ECO es el examen inicial.
RM de abdomen y pelvis
La RM se utiliza como complemento de la ECO
ante masas anexiales dudosas.
TC de abdomen y pelvis sin y con contraste
La TC es el método clásico para la estadificación on-
cológica y el control del tratamiento, aunque es limita-
da para detectar implantes peritoneales.
PET/TC con glucosa marcada
Es el método más sensible para detectar metástasis
peritoneales, luego de la cirugía y laparoscopia.
Se utiliza de manera creciente para detectar recurren-
cia, metástasis y evaluar la respuesta al tratamiento.
Hallazgos
• En la ·ECO hay algunos signos que sugieren malig~
nidad:
□ Tumor sólido o quístico con componentes sólidos
(nódulos murales, tabiques gruesos).
□ Tamaño mayor a 6 cm.
□ Bordes irregulares.
□ Crecimiento rápido.
□ Aumento del flujo vascular en Doppler.
• El hallazgo de una masa anexial y ascitis siempre
debe hacer pensar en un cáncer de ovario, hasta que
se demuestre lo contrarío (Figura 6.8).
• También es muy sospechosa la presencia de masas
en ambos ovarios.
• Las metástasis sobre los ovarios son en su mayoría
sólidas en la ECO.
• La TC muestra ascitis, adenopatías retroperitonea-
les, metástasis pulmonares, etc.
• En PET/TC con glucosa marcada los implan-
tes peritoneales, las adenopatías y las metástasis
a distancia se manifiestan por focos "calientes" o
Figura 6.8 Implantes peritoneales. ECO de abdomen. Paciente
con antecedente de cáncer de ovario. Múltiples formaciones
nodulares en la cavidad peritoneal acompañadas de ascitis. 1)
Hígado; 2) ascitis; 3) diafragma; 4) implantes peritoneales.

hipercaptantes. La laparoscopia es superior al PET
para detectar siembra miliar.
la mama
Reseña anatómica
La mama está formada por tejido glandular, tejido
conectivo-fibroso de sostén y tejido adiposo, cuyas pro-
porciones varían según edad, lactancia, biotipo, grado
de displasia mamaría, etc.
El tejido mamario se relaciona por detrás con los
músculos pectorales y la fascia que los rodea.
Hacia afuera se extiende en grado variable sobre la
región axilar.
Normalmente el pezón es simétrico y no se encuen-
s tra retraído.
La gran mayoría del tejido mamario drena hacia los
ganglios linfáticos de la axila, lo que tiene gran impor-
tancia en cirugía y oncología, porque suele ser el primer
1
sitio de metástasis ("ganglio centinela ').
La porción medial de la mama drena hacia los gan-
e glios linfáticos de las cadenas mamarias internas o pa-
e raesternales, ubicadas en el mediastino anterior.
La irrigación arterial proviene de las arterias mama-
.S rias internas, ramas de la subclavia y de las arterias in-
tercostales. Las venas drenan principalmente hacia las
a venas axilar, mamaria interna e intercostales.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
Mamografía
Los métodos básicos para el examen de la mama son
la mamografía y la ECO, que se utilizan de manera
combinada, aprovechando las ventajas de cada una.
Su principal objetivo es detectar carcinomas mama-
rios y diferenciarlos de patología benigna (por ej. dis-
plasia, quistes).
También sirven de guía para biopsias y marcaciones
prequirúrgicas.
La mamografía se emplea para diagnóstico en pa-
cientes con nódulos palpables u otros signos clínicos
y para screening (búsqueda de patología en población
asintomática).
Los exámenes de screening permiten detectar neo-
plasias en sus etapas iniciales, aumentando significati-
vamente la posibilidad de curación.
Si bien las recomendaciones varían en distintos
países, en general se acepta realizar la mamografía de
screeníng ,anu.afrnente después de los 40 años. En las
pacientes con alto riesgo (por ej. fuertes antecedentes
familiares, carga genérica), se recomienda comenzar
desde los 30 años.
Los equipos de mamografía digitales (con detecto-
te
es res) o convencionales (con películas) están especial-
1) mente adaptados para el estudio de los tejidos blan-
dos.
en Ginecología y Obstetricia 153
• Utilizan tubos de rayos X con ánodo de molibdeno,
bajas dosis de radiación, filtros, grillas, compresores,
magnificación y detectores o películas más sensibles.
e Puede descubrir microcalcificaciones menores a
1mm.
• El examen mamográfico debe incluir las regiones
axilares para detectar adenopatías.
El examen mamográfico incluye incidencias de frente
(proyección cráneo-caudal) y medio-lateral-oblicua (pro-
yección de perfil-oblicua) de ambas mamas, que abarcan
la prolongación axilar. Es frecuente recurrir a tomas lo-
calizadas con magnificación de sectores dudosos.
Siempre es muy importante la comparación con es-
tudios anteriores, que en muchos casos permiten iden-
tificar peqtieños cambios morfológicos de valor diag-
nóstico.
La mamografía, como todos los métodos, tiene limi-
taciones.
• Resulta difícil incluir toda la glándula y los tejidos
blandos cuando las mamas son muy pequeñas o muy
grandes.
• Para obtener una imagen de mayor calidad es nece--
saria la compresión de la mama, que produce moles-
tias a la paciente.
• Las mamas muy densas (con mucho parénquima o
displasia mamaria y con poco tejido adiposo) son di-
fíciles de evaluar.
• El examen no puede diferenciar un nódulo sólido de
un quiste, lo que se resuelve con la ECO.
Las cicatrices posoperatorias o lesiones prevías pue--
den crear falsas imágenes.
Los carcinomas multicéntricos son difíciles de in--
terpretar. La ECO y la RM con contraste son muy
útiles en estos casos.
Ecografía mamaria
La ECO mamaria se ha transformado en un com--
plemento imprescindible de la mamografía. Tiene la
ventaja de no utilizar radiaciones.
Ante un nódulo papable o visto en la mamografía,
la ECO es el método de elección para determinar si es
sólido o quístico. Los quistes son comunes y no tienen
mayor valor patológico.
Es muy útil para el estudio de la mama densa en bus--
ca de patologías que pueden pasar desapercibidas en la
mamografía.
Sin embargo, la ECO empleada aisladamente tam_.,
bién tiene limitaciones, por eso siempre se aconseja su
uso junto con la mamografía. U na ECO mamaria nor-
mal no permite descartar por completo un carcinoma
mamario, especialmente en sus estadios iniciales.
La ECO también se utiliza para la guía de procedi-
mientos intervencionistas.
Resonancia magnética mamaria
La RM mamaria sin y con contraste (gadolinio EV)
es un método alternativo de alta sensibilidad para la
154 Manual de Diagnóstico por Imágenes
detección del cáncer de mama. Se emplea de manera
creciente y los equipos han mejorado la calidad de las
imágenes.
Los carcinomas se tiñen con el gadolinio, lo que per--
mite distinguirlos del parénquima mamario, incluso en
mamas densas.
La RM está particularmente indicada en pacientes de
alto riesgo, con mamas muy densas, difíciles de evaluar
con mamografía. También cuando se sospecha cáncer
multicéntrico y para diferenciar una cicatriz de recu--
rrencia local en pacientes con mama operada o con pró--
tesis mamarias, que dificultan el examen mamográfico.
La RM mamaria sin contraste se utiliza para evaluar
prótesis mamarias en busca de roturas (intracapsulares
o extracapsulares) y otras complicaciones.
La RM también tiene sus limitaciones (claustrofo.-
bia, marcapasos, disponibilidad, etc.).
Centellograma óseo
Es el examen más utilizado para la búsqueda de me--
tástasis óseas, que son muy comunes en el cáncer de
mama.
Es un método muy sensible pero poco específico.
Puede haber falsos positivos por procesos inflamato--
rios, artrósicos, fracturas, etc.
TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis
Es el estudio más empleado para la estadificación y
el control del tratamiento del cáncer de mama, junto
con el centellograma óseo. El examen se realiza sin y
con contraste EV.
Es importante estudiar los ganglios linfáticos axila--
res y de la cadena mamaria interna.
Puede detectar metástasis en hueso, pulmón, híga--
do, cerebro, suprarrenales y otros órganos.
PET/TC
El examen PET/TC con glucosa marcada está in--
dicado cuando se sospecha recurrencia o metástasis y
para evaluar la respuesta al tratamiento.
También se utiliza cuando hay aumento del antíge-
no y marcador sérico CA 15--3, con imágenes conven--
cionales negativas o dudosas.
Biopsia mamaria
Los avances de los métodos de diagnóstico permiten
descubrir lesiones muy pequeñas, muchas de ellas no
palpables.
Son muy frecuentes y en su gran mayoría benignas,
lo que haqe necesario contar con métodos de biopsia al-
ternativos a la cirugía tradicionaL
Hay varios tipos de biopsia mamaria:
• Biopsia con aguja fina, para obtener citología (por ej.
cuando se sospecha un quiste benigno). Se hace con
guía ecográfica.
• Biopsia con ag~ja gruesa, para histología. Se utiliza
la guía de la ECO o la mamografía.
• Biopsia estereotáxica (ubicación en los tres planos
del espacio) con aguja gruesa, para localizar las lesio~
nes más pequeñas con gran precisión.
• Biopsia quirúrgica.
Los procedimientos intervencionistas guiados por
ECO o mamografía permiten biopsiar las lesiones ma-
marias sospechosas y si es necesario "marcar" los nó-
dulos no palpables para que el cirujano las identifique
durante el acto quirúrgico.
Con la guía de las imágenes se inyectan micropartículas
de carbón activado por delante del nódulo o zona a biop-
siar. Menos frecuentemente se usan arpones metálicos.
Interpretación de la mamografía
Mamografía normal
El examen mamográfico normal varía su aspecto en
relación con la edad y los cambios hormonales.
En mujeres jóvenes por lo general las mamas tienen
alta densidad porque están constituidas principalmen--
te por parénquima secretor y contienen poca grasa. En
las mamografías tienen aspecto bastante homogéneo,
con predominio de tejido denso (blanco-grisáceo).
Con "mamas densas" la mamografía tiene mayores
limitaciones y se reduce su sensibilidad para detectar
carcinomas. Es más difícil detectar un nódulo. En estos
casos la ECO y la RM son útiles.
En la mujer adulta las mamas se van haciendo más adi--
posas. A partir de la menopausia hay franca involución del
parénquima secretor y aumenta el tejido adiposo.
11
En estas "mamas grasas es más fácil detectar un nó--
dulo o microcalcificaciones.
El examen mamográfico se dificulta luego de la ci--
rugía y la radioterapia, por la distorsión de los tejidos
normales, la asimetría y cicatrices que pueden causar
confusiones.
Nódulos
La mayor parte de la patología mamaria se expresa
por imágenes nodulares, calcificaciones o ambas.
Los nódulos pueden ser únicos o múltiples, unilate--
rales o bilaterales.
La mamografía no permite diferenciar entre nódu--
los sólidos o quísticos; en ambos casos presentan simi--
lar densidad. En cambio, la ECO puede diferenciarlos.
Los nódulos sólidos de contornos lisos generalmen-
te indican benignidad (por ej. fibroadenoma, necrosis
grasa, lipoma) 1 mientras que los nódulos irregulares y
espiculados hacen sospechar un carcinoma.
Los tumores malignos también provocan la distor.-
sión y la retracción del tejido vecino, lo que no ocurre
en las lesiones benignas.
Calcificaciones
Las calcificaciones muy pequeñas (de pocos milíme-
tros) se denominan microcalcificaciones y tienen gran
importancia en mamografía.

Son sospechosas de at1p1a cuando son múltiples,
agrupadas e irregulares (de diversa forma y tamaño). Si
las microcalcificaciones se asocian a un nódulo espicu~
lado las posibilidades de cáncer son aún mayores.
Sin embargo, la mayoría de las microcalcificaciones
son benignas. Cuando son aisladas y poco numerosas,
generalmente corresponden a procesos benignos que
son muy frecuentes (mastopatía, adenosis, etc.). En
caso de duda es necesaria la biopsia.
Las calcificaciones de mayor tamaño o macrocalci-
ficaciones en su mayoría son benignas y más fáciles de
identificar. Pueden observarse en:
Fibroadenoma (en "pochoclo").
Mastitis crónica (''calcificaciones lineales intraduc-
tales" gruesas).
Quistes benignos (en "anillo"). Se calcifican las pare-
des de los quistes.
Necrosis grasa (calcificaciones gruesas agrupadas).
Calcificaciones vasculares ("tubulares" o en "vías de
ferrocarril").
Displasia mamaria
Introducción
El término displasia mamaria incluye un grupo he-
terogéneo de entidades clínicas que son las lesiones be-
nignas más frecuentes de la mama en la mujer. Cada
vez se emplean más los términos "mama fibroquística"
o "mastopatía fibroquística".
Se caracteriza por la formación de tejido fibroso,
quistes y nódulos benignos en las mamas, relacionados
con las variaciones hormonales del ciclo menstrual.
Se manifiesta por dolor y tensión mamaria, unilate-
tal o bilateral, particularmente en mujeres jóvenes. Los
síntomas aumentan antes de la menstruación y luego
disminuyen.
En la palpación hay aumento de la consistencia, ma-
mas en "bolsa de arvejas" por múltiples quistes y tejido
fibroso. Puede haber un nódulo dominante, que es ne-
cesario diferenciar de otras patologías.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, el exa-
men físico y los estudios por imágenes.
Para determinar si el o los nódulos palpables son
quistes y descartar neoplasias se recurre a la mamogra-
fía y la ECO. En algunos casos es necesaria la biopsia.
Un carcinoma es más difícil de identificar con la pal-
pación y con las imágenes en una paciente con mamas
displásicas.
Exámenes, , En ECO son sólidos y con calcificaciones gruesas.
Mamografía bilateral con prolongación axilar
Se utiliza combinada con la ECO, particularmente
en estas "mamas densas".
ECO mamaria
De rutina junto con la mamografía. Permite diferen-
ciar rápidamente los nódulos palpables quísticos de los
sólidos.
6 I Imágenes en Ginecología y Obstetricia 155
RM mamaria sin y con contraste
Se emplea en casos dudosos, cuando se sospecha una
neoplasia.
Biopsia guiada
Si la lesión es dudosa, es necesaria la biopsia para
histología.
Hallazgos
• En las mamografías se observan "mamas densas", bi-
laterales, con predominio de tejido glandular.
• Pueden observarse zonas de densificación del parén-
quima, nódulos e incluso microcalcificaciones.
• En ECO, se observan quistes con contenido líquido
o nódulos sólidos (fibroadenomas).
Mastitis
El diagnóstico de mastitis se hace clínicamente por
la presencia de dolor, calor y rubor mamario y fiebre.
Generalmente se observa en mujeres jóvenes,
particularmente durante la lactancia. La mayoría son
de origen bacteriano.
En la mamografía se observa un aumento generali-
zado de la densidad de la mama. El principal diagnós-
tico diferencial es con el carcinoma agudo de la mama
(llamado "carcinoma inflamatorio"), que puede tener
un aspecto similar en las imágenes.
Tumores benignos y lesiones seudotumorales de la
mama
Afortunadamente, la mayoría los nódulos mamarios
son benignos. Algunos son verdaderos tumores y otros,
lesiones seudotumorales. Cuando se palpa un nódulo
mamario los tres principales diagnósticos a considerat
son: quiste, fibroadenoma y carcinoma.
Los quistes mamarios son muy comunes, particular-
mente en mujeres jóvenes:
• La palpación y la mamografía identifican un nódulo
de límites netos y características benignas, pero no
permiten diferenciar las lesiones sólidas de las quís-
ticas.
• Con ECO los quistes son imágenes redondeadas de
paredes finas, con contenido líquido hipoecoico (os-
curo) y refuerzo de la pared posterior.
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente,
aunque algunos autores lo consideran como un grado
de mastopatía. Es más frecuente en mujeres jóvenes:
En la mamografía se observan nódulos únicos o múl-
tiples, de límites netos, contornos regulares, algunos
con macrocalcificaciones benignas (en "pochoclo").
Otros tumores y lesiones seudotumorales incluyen
el adenoma, hamartomas, lipomas, angiomas, etc.
Los lipomas son hipodensos o radiolúcidos (oscuros)
en la mamografía e hiperecoicos (claros) en la ECO.
En la mama también pueden encontrase hematomas,
abscesos y focos de necrosis grasa que producen imáge~
nes densas en la mamografía, de aspecto "nodular", a
156 Manual de Diagnóstico por Imágenes

veces difíciles de diferenciar de un tumor, Pueden cal.-
cificarse parcialmente.
Conviene recordar que los ganglios linfáticos nor.-
males intramamarios son otra causa de nódulo en la
mamografía. Se distinguen por su forma "de poroto o
11
riñón con un hilio con contenido graso.
Carcinoma de mama
Introducción
Es, junto con los cánceres de piel, pulmón y carci.-
noma de cérvix, uno de los tumores malignos más fre . .
cuentes en las mujeres. También puede observarse en
varones, aunque es muy raro.
La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido
gracias a la detección temprana con screening mamario
y a los avances en los tratamientos.
La mayoría de los casos se produce en mujeres mayo.-
res de 40.-50 años, Sin embargo, puede afectar a pacien.-
tes más jóvenes con predisposición genética.-familiar,
con tumores más agresivos y de peor pronóstico,
El tipo histológico más frecuente (75%) es el carci.-
noma ductaL
En el pasado el signo más importante era una masa
palpable, generalmente dura y no dolorosa. Otros sig.-
nos clínicos incluyen secreciones hemáticas por el pe-
zón, retracción de piel o pezón, nódulo o masa fija a la
piel o planos profundos, etc,
Actualmente el signo más precoz de cáncer se iden-
tifica con la mamografía o la ECO, antes de que pueda
ser palpado.
PET/TC con glucosa marcada
Está indicada para detectar recurrencia local y me-
tástasis ganglionares y a distancia.
También cuando hay aumento de marcadores
(CA 15-3) con imágenes convencionales negativas o
dudosas y para evaluar la respuesta al tratamiento (por
ej. quimioterapia),
Hallazgos
En la mamografía, los signos sospechosos de carci.-
noma son:
• Nódulos o masas de contornos irregulares o espicu. .
lados, con trazos fibrosos que se extienden y retraen
los tejidos vecinos (tumor escirro).
• Microcalcificaciones de características atípicas (múl.-
tiples, agrupadas e irregulares) (Figura 6,9).
• Densificadón focal o localizada y asimétrica.
• Distorsión de la arquitectura del parénquima, coro.-
parando ambas mamas.
• En los tumores avanzados puede observarse engro.-
samiento de la piel, retracción del pezón y signos de
linfangitis en el tejido graso mamario,
• El carcinoma agudo o inflamatorio de la mama es
un tipo especial de neoplasia agresiva, de rápido ere.-
cimiento, que produce aumento generalizado de la
densidad de la mama y engrosamiento de la piel, que
puede confundirse con una mastitis aguda.
Dada la importancia de la mamografía como mé.-
todo de screening, se ha desarrollado un sistema para

Exámenes
Mamografía bilateral con prolongación axilar
Es el examen inicial y de elección,
ECO mamaria
Se utiliza de rutina junto con la mamografía,
particularmente en las mamas densas o displásicas.
RM mamaria sin y con contraste
Se utiliza de manera creciente para resolver imáge.-
nes dudosas de la mamografía y la ECO, particular.-
mente para:
• Pacientes de alto riesgo (antecedentes familiares)
con exámenes convencionales negativos.
• Pacientes con mamas muy densas, difíciles de eva.-
luar con mamografía.
• Sospecha de cáncer multicéntrico.
• Diferenciar una cicatriz de recurrencia local en pa.-
cientes con mama operada o con prótesis mamarias
que dificultan el examen mamográfico,
• Extensión a planos profundos y recidiva local.
Biopsia guiada
Cuando se sospecha un carcinoma es necesaria la
biopsia con aguja gruesa para obtener histología.
Figura 6.9 Cáncer de mama. A Mamografía digital. Nódulo de
Centel!ograma óseo bordes espiculados, con microcalcificaciones agrupadas en su
Se utiliza de rutina para buscar metástasis óseas, interior (flecha). B Magnificación con detalle de las mlcrocalcifi-
que son frecuentes, caciones agrupadas dentro del nódulo (círculo).

categorizar los hallazgos mamográficos llamado BI;
RADS (Breast Inrnging Reporting and Dat,1 System) que
ha sido aceptado internacionalmente.
• Categoría O: Necesita una evaluación adicional con
imágenes (mamografía localizada y magnificada o
ECO).
• Categoría 1: Examen negativo (normal).
• Categoría 2: Hallazgos de aspecto benigno, sin evi;
dencia mamográfica de malignidad.
• Categoría 3: Probablemente benigno, se sugiere con-
trol (generalmente en 6 meses).
• Categoría 4: Imagen sospechosa, considerar biopsia.
• Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad.
La mayoría de los casos de categoría BI-RADS 4 son
benignos, pero requieren de biopsia. La mayoría de los
BI-RADS 5 son malignos y deben ser biopsiad.os.
Es muy importante la comparación con mamografías
anteriores así como observar la evolución de las lesiones en
futuros exámenes. En muchos casos se ad.vierte aumento
de tamaño o cambios que hacen sospechar una neoplasia.
e • Con ECO los carcinomas se manifiestan por un nó-
dulo o área hipoecoica, de contornos mal definid.os.
s • En RM el cáncer de mama se identifica como un nó;
dulo o área hipointensa (oscura) con técnicas T2 y
a que se tiñen con el contraste (gadolinio) con técnicas
e Tl y supresión grasa.
• El carcinoma mamario produce metástasis hacia
cualquier órgano. Los más frecuentes son pulmón,
a huesos, hígado, suprarrenal y cerebro entre otros.
• Para el seguimiento oncológico y la búsqueda de me-
tástasis se emplean el centellograma óseo y la TC de
cerebro, tórax, abdomen y pelvis sin y con contraste.
• En casos de dudas se recurre al PET/TC con glucosa
11
marcada que muestra focos "calientes cuando hay
recurrencia local o metástasis ganglionares y a dis-
tancia (Figura 6.10).
A B
•
• superior a 35 años .
Figura 6.10 Cáncer de mama con metástasis. A PET/TC pretra-
:le tamiento. Múltiples metástasis hipermetabólicas en pulmón,
su hígado y hueso (imágenes "calientes" oscuras). B PET/TC postra-
fi- tamiento que muestra remisión de la enfermedad. Tíroiditis con
captación benigna (círculo).
6 I Imágenes en Ginecología y Obstetricia 157
La estad.ificación y el pronóstico dependen de múl-
tiples factores:
• Tipo histológico.
• Receptores hormonales y características moleculares.
• Tamaño del tumor primario.
• Invasión local.
• Adenopatías regionales.
• Metástasis a distancia,
• Otros (edad, antecedentes familiares, etc.).
Las imágenes tienen un rol central para evaluar el
tumor (T), los ganglios linfáticos (N) y las metástasis
(M) para la estadificación TNM. De acuerdo con el es-
tadio cambian la conducta y el pronóstico.
11
Es muy importante el concepto del ganglio centine-
la" que se refiere al examen anatomopatológico de los
ganglionares axilares en busca de secundarismo, por
su alto valor pronóstico, Se puede utilizar la marcación
con medicina nuclear.
• Durante la cirugía se extirpan los ganglios axilares
y se analizan histológicamente en busca de secun-
darismo.
• Un tumor pequeño con ganglios centinela negativos
tiene muy buen pronóstico.
• Un ganglio centinela positivo indica que el tumor ya
se ha extendido fuera de la glándula y empeora el
pronóstico. A más ganglios linfáticos comprometi-
dos, peor pronóstico.
La detección de adenomegalias en mamografía,
ECO, TC o PET/TC tiene alto valor clínico. Si los
ganglios linfáticos son de tamaño normal, las imágenes
no permiten descartar enfermedad microscópica, de
11
allí el valor de la biopsia del "ganglio centinela •
La identificación con ECO, TC, RM, centellograma
óseo y PET/TC de metástasis a distancia indica un es-
tadio avanzado y peor pronóstico.
Afortunadamente los progresos de la oncología per-
miten tratar con bastante éxito incluso a las pacientes
con enfermedad avanzada.
1 Diagnóstico por imágenes en Obstetricia
Trastornos de la fertilidad
Los problemas de fertilidad pueden deberse a múl~
tiples causas (por ej. diabetes, sinequias, enfermedad
inflamatoria pelviana, enfermedades genéticas, ovario
poliquístico, azoospermia, etc.).
Se considera que una de las principales causas de
interrupción del embarazo en el primer trimestre de
la gestación son los defectos genéticos, con abortos es-
pontáneos. Los riesgos aumentan con la edad materna
La histerosalpingografía y la ECO ginecológica
(convencional, transvaginal e histerosonografía) son
los métodos empleados para evaluar las alteraciones
de útero, trompas y ovarios, que pueden afectar la fer~
tilidad.
158 Manual de Diagnóstico por Imágenes
En casos de abortos repetidos o para evaluar las ano-
malías fetales también se recurre a la ECO obstétrica,
para confirmar o descartar malformaciones del feto.
Generalmente se realiza en las semanas 11 a 14 del
embarazo, junto con una batería de exámenes de la-
boratorio.
La ECO también se emplea para la guía de la am-
niocentesis y biopsia coriónica cuando son necesarias.
Ecografía obstétrica
La ECO obstétrica se utiliza de manera rutinaria
en embarazos normales y patológicos. Durante el pri-
mer trimestre del embarazo la ECO transvaginal per-
mite un examen más detallado. ·
Luego de la fecundación la implantación del huevo
en el endometrio se produce hacia las 3 semanas. En
esta etapa la ECO no es capaz de detectar el emba-
razo y el diagnóstico depende de los distintos test de
laboratorio.
• La primera evidencia de embarazo por ECO se
produce a las 4-5 semanas cuando se identifica el
saco gestacional.
• Hacia las 6-7 semanas, dentro del saco gestacional
se observa el "botón" embrionario de aproximada-
mente 5 mm, con actividad cardíaca positiva.
Con al menos 2 exámenes ecográficos durante la
gestación es posible evaluar con gran exactitud la cur-
va de crecimiento fetal.
También permite el seguimiento del desarrollo fe-
tal para detectar retraso o detención del crecimiento
intrauterino, malformaciones u otras patologías.
• Es muy importante la correlación entre la ECO y
la edad gestacional (considerando el tiempo de em-
barazo desde el primer día de la última menstrua-
ción). Así por ejemplo, un saco gestacional de 2 cm
puede ser normal a las 5 semanas, pero es clara-
mente anormal a las 8 semanas.
• Durante el desarrollo del embrión y luego del feto
se realizan distintas mediciones, como el diámetro
biparietal del cráneo, el diámetro abdominal, la
longitud femoral y otros que se comparan con ta-
blas para evaluar su crecimiento (Figura 6.11).
La ECO fetal actual de alta resolución y con el auxi-
lio de técnicas tridimensionales y dinámicas (3D y 4D)
permite un examen muy detallado del feto en busca de
malformaciones de miembros, cara, sistema nervioso,
corazón, tórax, tractos digestivo y genitourinario, etc.
Durante el embarazo hay múltiples indicaciones de
ECO obstétrica:
• Edad gestacionaL
• Embarazo múltiple.
• Metrorragia.
• Vitalidad embrionaria,
• Dolor abdominal o pelviano.
• Sospecha de embarazo ectópico,
Figura 6.11 ECO obstétrica con feto normal. Corte sagital. 1)
Encéfalo; 2) raquis; 3) líquido amniótico.
• Masa anexial palpable.
• Amenaza de aborto,
• Aborto completo o incompleto,
• Enfermedad trofoblástica (mola y coriocarcinoma),
• Búsqueda de anomalías fetales.
• Curva de crecimiento fetal.
• Otras.
La RM obstétrica se emplea como complemento de
la ECO en casos complejos de patología placentaria y
malformaciones fetales,
Enfermedades obstétricas
Patología del primer trimestre
Ante una metrorragia del primer trimestre del em-
barazo es necesario descartar en primer término: em-
barazo ectópico, aborto espontáneo y mola,
La ECO es el primer paso diagnóstico y en la ma•·
yoría de los casos permite determinar si el embarazo
está activo o si se han producido complicaciones.
También permite detectar retraso o falta de creci-
miento del embrión en relación con la edad gestacio-
nal, muerte embrionaria y otras patologías.
Embarazo ectópico
La gran mayoría se ubica en la trompa uterina
(80% en la porción ampular) y un porcentaje muy
pequeño en otros sitios (cavidad abdominal, ovario1
etc,).
En general existen antecedentes de enfermedad
inflamatoria pelviana (por ej. salpingitis, peritonitis,
etc.), infertilidad y cirugía pelviana.
El embarazo ectópico se debe sospechar en toda
mujer en edad fértil con retraso menstrual, dolor pel-
viano y metrorragia.

Es una de las causas importantes de abdomen agu-
ginecológico, de metrorragia del primer trimestre
y de masa anexiaL En todos ellos la ECO es de gran
valor diagnóstico.
El diagnóstico se basa en la clínica, el laboratorio
(test de embarazo positivo con subunidad beta de go-
nadotrofina coriónica humana) y la ECO.
Si bien la ECO convencional es muy buena, actual-
mente se emplea cada vez más la ECO transvaginal con
Doppler por su mayor sensibilidad para detectar em-
barazos muy recientes, aproximadamente una semana
antes que la ECO convencional transabdomínaL
Si la ECO detecta un embarazo intrauterino es
poco probable que exista otro ectópico.
·
El signo ' con fi a bl e es un utero
mas ' "vae10
' " con una
1) masa anexial heterogénea, en la que puede obser-
varse un saco gestacional.
También es frecuente el líquido libre en el fondo de
saco de Douglas.
En síntesis, el embarazo ectópico es altamente
probable en toda paciente joven con test de embara-
zo positivo, útero sin saco gestacional, masa anexial y
)♦ líquido en el fondo de saco de Douglas.
Aborto espontáneo y amenaza de aborto
Ante la sospecha clínica de aborto está indicada
.e la ECO ginecológica, que también permite diferen-
y ciarlo de otras causas de hemorragia del primer tri-
mestre.
El examen permite descartar o confirmar el aborto
y determinar si es completo o incompleto, con restos
intrauterinos que requieren de un raspado.
Se evalúa el tamaño del saco gestacional, la pre-
sencia o ausencia de embrión, la actividad cardíaca
positiva o negativa y la falta de crecimiento del saco
embrionario.
1- Enfermedad trofoblástica
:0 Consiste en la proliferación patológica del trofo-
blasto placentario e incluye procesos benignos (mola
1- hidatidiforme) y malignos (coriocarcinoma).
)- La mola también es una de las causas de metrorra-
del primer trimestre.
En la ECO no se reconoce embrión y la cavidad
uterina se encuentra ocupada por un tejido ecogénico
ta con múltiples vesículas en su interior, de allí su nom-
bre de mola hidatidiforme.
El diagnóstico se realiza por un nivel elevado de go-
nadotrofina corióníca humana (subunidad beta) y los
.d hallazgos,ecogdficos.
s, El coriocakinoma es un tumor maligno poco fre-
cuente que puede originarse en un embarazo nor-
la mal, después de un aborto, mola u embarazo ectó-
1- pico. Produce metástasis en pulmón, hígado, esque-
leto, etc.
6 l lrnágenes en y Obstetricia 159
Para el diagnóstico se emplea la ECO junto con exá-
menes de laboratorio y biopsia. Para la estadificación on-
cológica se recurre a la TC de tórax, abdomen y pelvis.
Si la paciente está embarazada, se debe utilizar la
RM en lugar de la TC para evitar las radiaciones.
Otras patologías de la placenta
La ECO es el método indicado para evaluar la loca-
lización y las características de la placenta. El examen
con Doppler permite evaluar la irrigación placentaria.
La placenta previa es la anormalidad de localiza-
ción más frecuente y puede producir graves compli-
caciones durante el parto. La ECO permite reconocer
los diversos tipos de placenta previa.
• Cuando es completa, la placenta cubre totalmente
el orificio interno del cuello uterino y es necesaria
la cesárea.
• El tipo marginal cubre parcialmente este orificio.
La placenta de inserción baja no cubre el orificio
cervical interno, pero queda cerca de este.
En algunos casos complejos la RM obstétrica es
útil para evaluar las alteraciones de implantación de
la placenta.
El desprendimiento placentario es otra patología
grave que causa hemorragia materna, retardo de cre-
cimiento intrauterino, parto prematuro y muerte pe-
rinataL
La ECO muestra la separación de la placenta y el
hematoma ubicado entre esta y la pared uterina.
La ECO con Doppler y la RM también se emplean
diagnosticar diversos tipos de acretismo placentario,
que consiste en la adherencia anormal de la placenta a
la pared uterina, con el riesgo de una hemorragia ma-
siva durante el parto. El riesgo de acretismo aumenta
con los antecedentes de cesárea y placenta previa.
Patología fetal. Diagnóstico prenatal
La ECO se utiliza rutinariamente para el diag-
nóstico del retardo del crecimiento intrauterino, el
hidrops fetal por incompatibilidad Rh y el diagnós-
tico intraútero de numerosas malformaciones con-
génitas.
La evaluación del feto con ECO se hace muy difi-
cultosa en casos de oligoamnios y embarazos múltiples.
El examen del feto en busca de malformaciones
requiere de un estudio cuidadoso y sistemático que
implica más tiempo y entrenamiento que una ECO
obstétrica convencional.
Permite detectar malformaciones del sistema nervio-
so central (Figura 6.12), cardíacas, pulmonares, digesti-
vas, urinarias, displasias óseas, trisomías, entre otras.
La evaluación se completa en algunos casos con la
punción del líquido amniótico guiada por ECO.
La RM se utiliza como complemento de la ECO en
algunas malformaciones fetales complejas.
160 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Figura 6.12 Meningocele. A ECO obstétrica, plano sagital. B RM obstétrica. 1) Corte sagital sobre los cuerpos vertebrales. 2) Solución
de continuidad del conducto raquídeo lumbar, con herniación de saco meníngeo con contenido de LCR.
 Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
1 Reseña anatómica
El esqueleto está compuesto por hueso cortical com-
pacto, médula ósea y hueso trabecular.
La médula ósea está constituida por la "médula roja"
y la "médula amarilla". La médula ósea roja tiene fun-
ción hemopoyética y reticuloendotelial (sistema fago-
dtico mononuclear). La médula ósea amarilla contiene
grasa y reemplaza progresivamente a la médula roja ac-
tiva, durante la edad adulta.
En los niños la médula roja ocupa la mayoría del es-
queleto, tanto apendicular como axial. En cambio, en
los adultos se encuentra principalmente en el esqueleto
axial (cráneo, columna vertebral, costillas, pelvis y por-
ción proximal de fémures y húmeros).
La cortical ósea y las trabéculas están integradas
principalmente por cristales de calcio y forman la es-
tructura de sostén.
El esqueleto constituye la reserva de calcio del orga-
nismo y hay que recordar que es un órgano metabóli-
camente activo. El contenido cálcico puede disminuir
o aumentar como resultado de diversas enfermedades.
Los huesos se clasifican por su forma en: largos, cor-
tos y planos. Los huesos largos están compuestos por:
• Epífisis (extremos), que participan de las articulacio-
nes (por ej. cóndilos femorales).
• Placa epifisaria o cartílago de crecimiento (fisis).
• Metáfisis entre el cartílago de crecimiento y la diáfisis.
• Diáfisis o porción media del hueso.
Algunas patologías se localizan preferentemente en
las metáfisis (por ej. osteomielitis, osteosarcoma, me-
tástasis), otras en la diáfisis (por ej. tumor de Ewing) y
epífisis (por ej. osteonecrosis).
En los niños y los adolescentes, los cartílagos de ere~
cimiento y las epífisis no deben ser confundidos con
fracturas.
Los hues<;lS crecen a lo largo por la actividad de los
cartílagos de trecimiento y a lo ancho por aposición
desde el periostio. La formación de hueso normal o pa-
tológico (por ej. tumores, osteomielitis) se produce en
estos sectores.
Como con otras regiones anatómicas, con el sistema
musculoesquelético la mejor forma de evitar errores es
conocer la anatomía normal y sus variantes.
Material suplementario 7
El médico debe saber reconocer los huesos y sus
principales accidentes, objetivo que está más allá de los
alcances de este libro.
! Métodos de diagnóstico por imágenes
Introducción
El examen del sistema musculoesquelético y de los
tejidos blandos incluye el estudio de estructuras deli-
cadas como la piel y el tejido celular subcutáneo; otras
de consistencia intermedia, como músculos, tendones,
cartílagos y articulaciones; hasta el examen del esque-
leto con su alta densidad.
Por estos motivos, prácticamente todos los métodos
de imágenes son necesarios para estudiar la anatomía y
la patología de tejidos tan diversos.
Radiología
La RX simple es prácticamente siempre el primer
examen para el estudio del esqueleto.
Sin embargo, si bien la RX sigue teniendo un alto
valor, tiene una sensibilidad limitada y un examen nor-
mal no permite descartar algunas enfermedades.
Brinda información útil sobre el hueso cortical,
pero no permite conocer el estado de la médula ósea
o detectar patología del cartílago articular y los liga~
mentos.
Es importante evitar el error de tratar de diagnos~
ticar o descartar patología ósea contando solo con una
incidencia radiológica. Siempre es necesario contar con
el frente y el perfil.
Para los tejidos blandos, tiene en general un valor
limitado, Sigue siendo útil para detectar proyectiles y
fragmentos metálicos, calcificaciones (por ej. hiperpa~
ratiroidismo, esclerodermia, gota), aire (por ej. enfise-
ma subcutáneo, absceso) y grasa (por ej. lipoma).
Ecografía
Así como las RX son el primer paso para el estudio
del esqueleto, b ECO es el primer examen que se debe
indicar para estudiar los ''tejidos bandos" (pieC tejido
celular subcutáneo, tTlÚsculos, tendones, etc.).
162 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Está indicada para la búsqueda de cuerpos extra--
ñas, la caracterización de nódulos y masas palpables,
malformaciones vasculares, desgarros musculares, etc.
La ECO es el método inicial y de elección para eva-
luar un nódulo o masa palpable en los tejidos blandos.
Rápidamente permite distinguir entre lesiones sólidas,
quísticas o de origen vascular. Puede guiar una biop-
sia, si fuera necesaria.
También es el examen inicial para evaluar una arti-
culación dolorosa, buscando derrame articular, sinovi-
tis, lesiones ligamentarias, etc.
El ultrasonido no es adecuado para el estudio del
hueso y el transductor ecográfi.co solo permite estu-
diar un área limitada. Cuando es necesario evaluar
también el esqueleto o cubrir un área más amplia es
necesario recurrir a la RM o la TC.
Resonancia magnética
La RM es el método de elección para el estudio de
las articulaciones (rodilla, hombro, caderas, etc.).
Está indicada para evaluar desgarros meniscales,
roturas parciales o completas de ligamentos, sinovi-
tis, lesiones del cartílago articular y hueso subcondral,
edema de la médula ósea, microfracturas, etc.
También es el método de elección para estudiar la
columna vertebral, los discos intervertebrales y el con-
ducto raquídeo.
La RM es el siguiente examen ante una masa u otras
lesiones de tejidos blandos, cuando la ECO es dudosa
o insuficiente.
En la mayoría de los estudios de articulaciones y te-
jidos blandos no es necesario el contraste, a menos que
se sospeche un tumor o proceso infeccioso.
La RM es prácticamente el único método por imá-
genes que permite estudiar la médula ósea. Las lesio-
nes que están limitadas a la médula ósea y no afectan
al hueso cortical no son detectadas por las RX, la TC
y el centellograma óseo.
Sin embargo, la RM tiene limitaciones con las es-
tructuras que contienen predominantemente calcio.
No detecta pequeñas calcificaciones. No es adecuada
para estudiar el hueso cortical (por ej. fractura, osteo-
ma). Para evaluar calcificaciones y fracturas, los méto-
dos más sensibles son la RX y la TC.
Para estudios muy especializados de las articula-
ciones se utiliza la artrografía por RM ("artro-RMn),
luego de inyectar contraste intraarticular.
Las técnicas de angio-RM permiten estudiar los
vasos principales y su compromiso en diversas pato-
logías.
Tomografía computarizada
La TC supera a la RX simple y al resto de los mé-
todos para el estudio de las lesiones del hueso cortical
(por ej. fracturas, tumores formadores de hueso etc.).
1 Siempre conviene interpretar el centellograma jun . .
Ante un paciente politraumatizado la TC es el mé-
todo de elección, porque permite barrer con rapidez
todo el cuerpo en busca de lesiones óseas y evaluar si-
multáneamente al sistema nervioso y los órganos vita-
les. Se pueden evitar múltiples radiografías de varias
regiones del cuerpo, que obligan a mover varias veces a
estos pacientes, con el consiguiente riesgo.
Los exámenes deben incluir registros con "ventana"
(contraste y brillo), adecuados para ver los tejidos blan-
dos y óseos.
Para evaluar fracturas complejas y múltiples (por ej.
cadera, columna, macizo facial y base de cráneo) es útil
realizar reconstrucciones en diversos planos (coronal,
sagital, etc.) y tridimensionales (3D).
Los exámenes del hueso cortical se realizan sin con-
traste iodado EV. El contraste está indicado cuando se
sospecha un tumor con extensión a los tejidos blandos,
procesos infecciosos y patología vascular.
Medicina nuclear
El centellograma óseo (bone sean) es el método indi-
cado cuando se sospechan lesiones óseas y los exáme-
nes radiológicos son negativos o dudosos.
Aporta información funcional y no solo morfológi-
ca, para determinar la "actividad" osteoblástica u os-
teoclástica de una lesión.
El examen incluye a todo el cuerpo, lo que consti-
tuye una ventaja en oncología y enfermedades óseas
sistémicas.
El radiotrazador más utilizado es el Tecnecio-99
MDP (metilendifosfonato) cuya captación depende
de la actividad osteoblástica (formación de hueso),
1
Las lesiones producen focos hipercaptantes o ' calien-
tes11, respecto de la captación fisiológica del resto del
esqueleto.
La captación del radiofármaco también depende
del flujo sanguíneo, que puede estar disminuido (por
ej. necrosis avascular, distrofia simpática refleja) o au-
mentado (por ej. tumores, procesos inflamatorios o
infecciosos).
El centellograma óseo tiene alta sensibilidad pero
baja especificidad, es decir que es más confiable cuan-
do es negativo.
Ante una imagen dudosa en una RX, un centello-
grama negativo indica que probablemente se trata de
un hallazgo de escaso valor patológico, Es muy raro
que exista una lesión ósea importante con un cente . .
llograma normal. Sin embargo, las enfermedades que
solo afectan a la médula ósea, pero no al hueso cortical,
son una causa de falso negativo.
El examen positivo debe ser interpretado con más
cautela (por su alta sensibilidad pero menor especifi. .
ciclad). Además de las metástasis y los tumores óseos
primarios, también puede haber captación en lesiones
benignas (por ej. fracturas recientes o antiguas, artro . .
sis y artritis, osteomielitis).
to con los antecedentes clínicos y comparándolo con
las RX y en casos dudosos recurrir a la TC y la RM.
 ? !Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
Densitometría ósea
Es el método indicado para evaluar la densidad mi-
neral ósea. Los equipos detectan el grado de atenuación
de los rayos X al atravesar el esqueleto,
Los valores medidos se comparan con una tabla de
acuerdo con la edad y el sexo del paciente. Se evalúan
principalmente las vértebras lumbares (riesgo de aplas-
tamiento) y caderas (riesgo de fractura).
El examen es indicado para cuantificar el grado de
desmineralización ósea en pacientes con osteoporosis
y otras enfermedades metabólicas, predecir el riesgo de
fractura y evaluar la respuesta al tratamiento,
La densidad mineral ósea también puede ser eva-
luada con densitometría por TC, ultrasonido y otros
métodos, que son menos empleados.
Angiografía por cateterismo
Es útil para evaluar el grado de vascularización de
los tumores óseos y de los tejidos blandos, y para su em-
bolización previo a la cirugía.
También para evaluar malformaciones vasculares,
fístulas arteriovenosas, etc.
1ntervencion ismo
Entre los procedimientos diagnósticos el más em-
pleado es la punción biopsia guiada por radioscopia o
TC. En tumores permite obtener citología e histología
para el diagnóstico y en los procesos infecciosos, conse-
guir material para su análisis y cultivo.
Entre los métodos terapéuticos, uno de los más co-
munes es el bloqueo o infiltración de raíces nerviosas
mediante anestésicos locales y corticoides, guiado por
TC, para el tratamiento del dolor por hernias discales,
patología inflamatoria y dolor de origen oncológico.
La vertebroplastia se utiliza para el tratamiento de
algunos aplastamientos vertebrales, inyectando mate-
riales cementantes bajo la guía de las imágenes.
Con la guía de la TC también se tratan tumores pe-
queños como el osteoma osteoide.
1 Caracterización de la patología ósea y
articular
Orientación clínica
Conocer la historia clínica y los datos del laboratorio
ayuda significativaqiente para orientar los estudios y su
interpretación: ¿hay antecedentes de trauma, infecciones,
enfermedades metabólicas, hereditarias, tumorales, etd
Como ocuJré'en otros órganos, distintas enfermeda-
des pueden producir imágenes similares. Por ejemplo,
una fractura puede deberse a un traumatismo reciente,
pero si no hubo trauma hay que sospechar una fractu-
ra patológica, de un hueso debilitado por osteoporosis,
metástasis óseas u otras causas.
La incidencia de las enfermedades varía con la edad
y el sexo del paciente. Hay patologías bastante típicas
163
en cada etapa de la vida. Algunos ejemplos pueden ser
ilustrativos:
• Las displasias óseas se diagnostican en niños y la en-
fermedad de Paget en adultos mayores.
• En un niño las metástasis óseas más frecuentes son
por neuroblastoma, pero en un adulto orientan prin-
cipalmente hacia un cáncer de pulmón, mama, colon
y riñón.
• En un joven, una lesión ósea expansiva asociada a
múltiples nódulos pulmonares orienta hacia un os-
teosarcoma con metástasis.
• En un adulto con múltiples lesiones óseas, lo prime-
ro a sospechar son metástasis o menos frecuente-
mente un mieloma múltiple.
• En un varón las metástasis óseas densas (esclerosas)
hacen pensar primero en un cáncer de próstata, pero
en una majer hacen presumir un cáncer de mama.
Caracterización de las lesiones óseas
• ¿Es una lesión ósea única o múltiple?.
□ Si hay varias, es más probable que se trate de me-
tástasis o enfermedades sistémicas.
• ¿Afecta a un hueso (monostótica), a varios (poliostó-
tica) o a todo el esqueleto (difusa)?.
□ Un ejemplo de enfermedad monostótica o polios-
tótica es la enfermedad de Paget, que puede afec-
tar a uno o varios huesos.
□ Hay varias patologías que comprometen de ma-
nera difusa al esqueleto:
• Enfermedades endocrinas y metabólicas (por
ej. hiperparatiroidismo, Cushing).
• Algunas displasias óseas (por ej. acondroplasia)
osteogénesis imperfecta, osteopetrosis).
• Enfermedades sistémicas (por ej. osteoporosis,
insuficiencia renal).
• ¿Se localiza, en la epífisis) metáfisis o diáfisis?.
□ La mayoría de los tumores se originan en las me-
táfisis de los huesos largos.
• ¿Es cortical, medular o mixta? De acuerdo con su
ubicación se pueden sospechar distintos tipos de tu;
mores y lesiones seudotumorales.
□ El osteoma osteoide es un tumor benigno, carac~
terísticamente localizado en la cortical.
□ Los infartos óseos son típicamente medulares.
□ El mieloma y el linfoma afectan inicialmente
a la médula ósea y luego se extienden hacia la
cortical.
• ¿La lesión crece hacia fuera del hueso?
□ Una lesión benigna común como el osteocondro;
11
ma ("exostosis se proyecta hacia afuera del hue-
)
so y puede ser palpada por los pacientes que se
quejan de un "sobrehueso".
□ El osteosarcoma y otros tumores malignos con
frecuencia invaden los tejidos blandos vecinos.
• ¿Hay reacción perióstica?, ¿de qué tipo?
□ La reacción perióstíca puede asociarse a procesos
benignos o malignos.
164 Manual de Diagnóstico por
□La reacción ''lineal" es la más común. Se observa
en la osteomielitis y en el callo óseo, luego de una
fractura.
□ La reacción "laminar" con múltiples capas ("en ca-
táfila de cebollas") es menos frecuente. Se observa
en tumores óseos malignos (por ej. sarcoma de
Ewing) y en algunas osteomielitis crónicas.
□ La reacción espiculada ("en rayos de sol o pei-
11 1
ne11) orienta hacia tumores malignos (por ej. os-
teosarcoma).
• ¿Tiene márgenes netos o borrosos? El contorno de
una lesión indica la relación entre su agresividad y la
respuesta del organismo.
□ Una imagen con bordes escleróticos eri general
indica una patología de lento crecimiento, proba-
blemente benigna, que ha dado tiempo al hueso a
reacc10nar y encapsu 1ar1a,,.
11
•
□ Por el contrario, una lesión sin límites netos indica
un comportamiento agresivo y probablemente ma-
ligno.
• ¿Es una lesión lítica (destructiva) o esclerosa (densa)
o mixta?
□ Una lesión osteolítica puede ser maligna (por ej.
metástasis, mieloma, linfoma), pero también be-
nigna (por ej. osteomielitis aguda, quistes óseos).
□ Una lesión esclerosa puede ser benigna (por ej.
isla ósea o enostosis, esclerosis artrósica), pero
también maligna (por ej. metástasis de próstata,
mama).
• ¿Es una patología localizada o se extiende a los teji-
dos vecinos y las articulaciones?
□ Los procesos infecciosos se extienden con más
frecuencia que los tumores desde el hueso hacia
las articulaciones,
• Los signos en las imágenes son solo orientativos. El
diagnóstico definitivo corresponde a la biopsia.
Caracterización de las lesiones articulares
• ¿Hay derrame articular?
□ Muchas enfermedades que afectan a las articula-
ciones se manifiestan por derrame articular.
□ Puede ser causado por cualquier tipo de artritis
(por ej. reumatoidea, gota, séptica, etc,), trauma-
tismos, hemartrosis (hemofílicos), etc.
□ Es común el compromiso de los tejidos blandos
vecinos.
• ¿Están comprometidos el espacio articular, los cartí-
lagos y los huesos adyacentes?
□ La mayoría de las enfermedades articulares pro~
duce disminución del espacio articular o ''pin-
zamiento", Es un signo inespecífico que puede
ocurrir en cualquier articulación (por ej.: mano,
cadera, rodilla, columna).
o Es frecuente el compromiso de los dos huesos que
forman la articulación, con lesiones del cartílago
articular1 erosiones óseas, esclerosis, osteofitos y
quistes subcondrales.
Malformaciones congénitas
Diversas enfermedades congénitas afectan al esqueleto:
• Displasias óseas.
• Fallas de formación (por ej, focomelia1 hemivértebras),
• Fallas de separación (por ej. sindactilia, fusiones ver~
tebrales),
• Duplicación (por ej. polidactilia).
• Mayor crecimiento (por ej. macrodactilia, hemihi~
pertrofia).
• Menor crecimiento (por ej. hipoplasia de manos y
dedos)
• Otras (por ej. huesos supernumerarios).
Muchas son de causa desconocida, otras son de ori~
gen genético, por tóxicos, fármacos (talidomida, difeni-
lhídantoína, etc.)
Las malformaciones óseas pueden asociarse con ano~
malías en otros órganos (por ej. corazón, riñón, sistema
nervioso).
Las más simples pueden ser estudiadas mediante RX.
En casos complejos es necesario recurrir a la TC y la RM,
Las displasias óseas son enfermedades constitucio~
nales del desarrollo del esqueleto causadas por defectos
genéticos. Las más frecuentes son los diversos tipos de
enanismo, particularmente la acondroplasia ("enano de
circo") e hipocondroplasia,
Las displasias se clasifican en:
Epifisarías.
• Metafisarias.
Espondiloepifisarias (columna vertebral y epífisis),
• Las que producen menor densidad ósea (por ej. la
osteogénesis imperfecta con gran fragilidad ósea y
múltiples fracturas).
Las que producen mayor densidad ósea (por ej. la os~
teopetrosis o enfermedad marmórea).
Las mucopolisacaridosis (por ej. el gargolismo o en,;
fermedad de Hurler, enfermedad de Morquio, etc.),
lesiones traumáticas
Fracturas
Introducción
El término fractura se emplea para la rotura del hue-
so o del cartílago. La fractura produce una solución de
continuidad que puede afectar tanto a la cortical como
al canal medular, de manera completa o incompleta.
Si bien la mayoría de las fracturas son el resultado de un
traumatismo, también pueden ser causadas por debilidad
ósea) como ocurre en las llamadas "fracturas patológicas"
sin un trauma relevante (por ej. osteoporosis, metástasis).
Exámenes
RXsimple
Ante un trauma localizado, la RX es el primer exa~
men por indicar. Tiene muy buena sensibilidad para
detectar trazos de fractura.
 71 Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
Son necesarias al menos dos incidencias (frente y
perfil) del hueso afectado. En una sola incidencia una
pequeña fractura puede pasar desapercibida.
TC de la región de interés
La TC es el examen de elección en el paciente poli-
traumatizado, por su velocidad y capacidad para eva-
luar simultáneamente el esqueleto, así como el encéfalo
y las vísceras del tórax, abdomen y pelvis. No es nece-
sario cambiar de posición al paciente, con los riesgos y
tiempo que implican.
El examen debe incluir "ventana óseá' y "ventana de
11
tejidos blandos •
Si solo se estudian fracturas, no hace falta el con-
traste iodado EV, en cambio es necesario para detectar
lesiones viscerales y vasculares.
La TC también está indicada en fracturas complejas
(por ej. pelvis, cadera, escápula, columna), en los que
las RX brindan información limitada y la TC puede
mostrar lesiones en diversos planos e imágenes tridi-
mensionales (3D).
RM de la región por evaluar
La RM no es el examen apropiado para demostrar
los trazos de fractura del hueso cortical, que se aprecian
mucho mejor con RX y TC. Sin embargo, es superior
para demostrar "fracturas ocu1tas" o "fracturas por es-
trés11, en las que solo se observa edema de la médula ósea
y el trazo o solución de continuidad no es tan evidente.
También es el método de elección para demostrar ro-
turas ligamentarias, meniscales, desgarros musculares,
derrame articular y otras lesiones traumáticas.
No es necesario el gadolinío EV.
Otros exámenes
El centellograma óseo también es muy sensible para
identificar fracturas ocultas. Puede mostrar callos de
fracturas previas.
La ECO es muy limitada para estudiar el hueso cor-
tical, aunque en un niño pequeño algunas fracturas
pueden verse. Es útil para demostrar derrame articular
y lesiones de los tejidos blandos.
Hallazgos
El signo distintivo de las fracturas es la imagen lineal
radiolúcida o "trazo de fractura", que indica la solu-
ción de continuidad del hueso.
• Es necesario tener cuidado con las falsas imáge-
nes. En las RX normalmente hay otras imágenes
lineales o "fragn:-entos óseos" que no corresponden
a fracturas.
En niños y adolescentes los cartílagos de crecimien-
to y los· nw=leos de osificación pueden simular frac-
turas. También hay variantes anatómicas normales
como la rótula bipartita y huesos accesorios. En al-
gunos casos puede ser necesario comparar con la RX
del miembro contralateral.
Los canales vasculares o nutricios pueden ser con-
fundidos con trazos de fractura, particularmente en
los huesos largos y el cráneo.
165
• Algunas imágenes lineales superpuestas (por ej. plie-
gues cutáneos, ropas, etc.) pueden simular lesiones.
En estos casos con varias incidencias (frente y perfil)
generalmente es suficiente para comprobar que se
11 11
trata de una imagen superpuesta, que solo aparece
en una incidencia.
Por la extensión de este libro no es posible referirnos
a las fracturas específicas de distintas regiones óseas,
que por otra parte son estudiadas en ortopedia y trau-
matología. Solamente analizaremos conceptos genera-
les, que tienen importancia desde el punto de vista de
las imágenes y sus indicaciones.
Las fracturas se clasifican teniendo en cuenta distin-
tos aspectos.
Pueden ser cerradas o expuestas, en estas últimas el
hueso atraviesa la piel y los tejidos blandos y toma con-
tacto con el exterior.
• Las fracturas expuestas son frecuentes en los acci-
dentes de tránsito.
Tienen un alto riesgo de infección y suelen compli-
carse con una osteomielitis crónica de difícil trata-
miento,
Por su dirección, las fracturas se clasifican en trans-
versales, longitudinales o espiroideas.
• En las RX se observan como imágenes radiolúcidas
lineales, que interrumpen la cortical ósea.
Pueden ser completas o incompletas, como ocurre
en los niños.
El hueso infantil más flexible puede presentar "frac-
11
tura en tallo verde que no atraviesa todo el hueso,
,
sino que afecta solo un lado, produciendo una incur-
vación localizada en las RX (Figura 7.1).
En niños y adolescentes también pueden producirse
fracturas que afectan al cartílago de crecimiento de los
1
huesos largos, llamadas "fracturas de Salter-Harris '.
Pueden comprometer a las epífisis y las metáfisis ve-
cinas.
Estas fracturas son de difícil diagnóstico y pueden
afectar el futuro crecimiento del miembro lesionado.
Las que tienen más de dos fragmentos se llaman
fracturas conminutas (Figura 7.2), Ocurren en los
grandes traumatismos, tanto en los huesos largos como
en las vértebras y el cráneo.
Las imágenes también se emplean para seguir la evo-
lución de las fracturas y sus posibles complicaciones.
La formación del callo óseo y la unión de los seg-
mentos llevan alrededor de 40 días.
El control radiológico es importante para mostrar las
correctas alineación y fusión ósea. Las principales com-
plicaciones incluyen la desalineación de los segmentos,
la unión retardada y la falta de unión (seudoartrosis).
Las fracturas que afectan la irrigación del hueso
pueden causar isquemia, produciendo una necrosis
avascular y osteopenia regional o distrofia de Sudeck.
La infección (osteomielitis aguda y crónica) es una
complicación grave y frecuente en las fracturas expues-
tas o como complicación posquirúrgica.
166 Manual ele Diagnóstico por Imágenes
Figura 7.1 Fractura en tallo verde. RX de muñeca frente (A) y perfil (B). lncurvación localizada del radio e irregularidad de la corteza,
sin el trazo lineal característico de las fracturas convencionales, en un niño con intenso dolor postrauma. 1) Radio; 2) cúbito; 3) carpo.
Figura 7.2 Fractura de la epífisis distal del radio con múltiples
fragmentos óseos. TC de muñeca. 1) Radio; 2) cúbito; 3) carpo; 4)
metacarpo; 5) yeso.
Otra complicación importante son las hemorragias
graves asociadas a fracturas, que pueden causar hipovo~
lemia, shock y muerte. Las de mayor volumen ocurren
en la pelvis y el fémur.
Además de l~s fracturas típicas, los traumatismos
pueden producir "contusión ósea" con rotura de tra~
bécul~s d~l hueso esponjoso (microfracturas), edema
y hemordgia de la médula ósea, sin la fractura clási~
ca de la cortical. Pueden asocíatse a rotura ligamen~
taria.
• En estos casos las RX y las TC suelen ser negativas.
• El método más sensible para detectar contusión ósea
y fracturas ocultas es la RM, que también puede de~
mostrar las lesiones ligamentarias asociadas.
• Con técnicas de supresión grasa se observan áreas
hiperintensas (claras) que indican edema de la mé~
dula ósea,
• La centellografía también es sensible para demos-·
trar áreas de contusión ósea, mostrando mayor cap~
tación,
Luxación y subluxación
Introducción
El término luxación o dislocación indica el des,,
plazamiento o pérdida de contacto de las superficies
articulares, por roturas capsulares y ligamentarias,
Puede afectar a cualquier articulación, Las más fre~
cuentes ocurren en hombros, caderas y rodillas,
El diagnóstico se efectúa con la clínica y las RX
simples.
Exámenes
RX simple
Es el examen inicial. Permite evaluar las estructuras
óseas, pero no los tejidos blandos articulares.
RM de articulación
La RM es el método de elección para demostrar la
roturas de ligamentos, cartílago y derrame articular.
TC de articulación
La TC también permite detectar luxaciones, pero no
es adecuada para estudiar los ligamentos y los tejidos
blandos articulares.
Puede mostrar en mayor detalle fragmentos y arran~
camientos óseos, asociados a la luxación traumática.
Hallazgos
La luxación de hombro más común es hacia adelante
(luxación anterior),
• Se observa desplazamiento hacia abajo y adentro de
la cabeza humeral, que se ubica por delante de la es~
cápula y fuera de la cavidad glenoidea,
 7 lmágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
J 167
El acromion sobresale (signo clínico de la "charrete,
rá') por la ausencia de la cabeza humeral.
La RM muestra rotura del cartílago que rodea a la
cavidad glenoidea (labrum), lesiones capsulares y li,
gamentarias, derrame articular y edema óseo.
La luxación de la cadera más frecuente es hacia atrás
(luxación posterior).
Con RM se observa rotura del labrum que rodea a la
cavidad cotiloidea y signos similares a los descriptos
en el hombro.
Lesiones del cartílago articular y meniscos
Introducción
El cartílago articular recubre las superficies óseas de
las articulaciones.
Los traumatismos agudos y crónicos pueden dañar
el cartílago articular y se asocian a edema y compromi~
so del hueso subcondral.
También se producen lesiones del cartílago en la ar,
tritis (por ej. reumatoidea, séptica) y otras enfermeda,
des.
Los meniscos o fibrocartílagos se interponen entre
las superficies articulares de la rodilla. Hay un menisco
interno y otro externo.
Pueden observarse cambios degenerativos y roturas,
también llamadas desgarros o fracturas meniscales.
Son más frecuentes las lesiones del menisco interno,
que pueden asociarse a la rotura de los ligamentos cru~
zado anterior y colateral interno.
Las lesiones del menisco externo pueden asociarse
a la rotura del ligamento cruzado posterior y del liga,
mento colateral externo.
Exámenes
RM articular
Es el examen de elección para evaluar el cartílago
articular y los meniscos.
Otros exámenes
La RX y la TC no permiten evaluar el cartílago
articular ni los meniscos.
La artrografía bajo radioscopia o la artro,RM, en
ambos casos con inyección de contraste intraarticular,
permiten un examen muy detallado.
La ECO puede mostrarlos parcialmente.
Hallazgos
En RM, normalmente el cartílago articular es hi,
pointenso (oscuro) respecto del hueso,
o Cual).do ~está lesionado se observa menor grosor
localizado y contornos irregulares.
Los meniscos también son hipointensos (oscuros) y
11
tienen forma de "moño en la vista de perfil, con un
cuerno anterior y otro posterior.
□ El desgarro meniscal produce "imágenes lineales
hiperintensas" (claras) que alcanzan la superficie
del menisco (Figura 7.3),
Figura 7.3 Patología meniscal. RM de rodilla, corte sagital T1 fo-
calizado en meniscos externos. A Meniscos normales con señal
hipointensa (oscura) homogénea. B Meniscos patológicos: 1) con
degeneración hialina del cuerno anterior y 2) rotura del cuerno
posterior (flecha).
o Puede haber desplazamientos y fragmentos me-
niscales.
□ Puede estar asociado a lesiones óseas y ligamen-
tarias.
Osteocondritis disecante
La osteocondritis disecante se produce por lesiones del
cartílago y del hueso subcondraL con isquemia y necrosis.
Puede causar la separación o "disección" de un frag,
mento óseo pequeño de la superficie articular. El frag,
mento puede desprenderse dentro de la articulación
("cuerpo libre" o "rata articular").
Su causa no es clara, pero se asocia a traumatismos e
isquemia, sobre todo en las articulaciones de carga (por
ej. rodillas y tobillos).
Produce dolor y limitación del mov1m1ento.
Generalmente es unilateral, pero puede ser·bilateral.
La RX suele ser el primer examen en un paciente
con dolor articular u óseo.
• Muestra una solución de continuidad, generalmente
11
"en medialuna que separa al fragmento de la super,
,
fi.cie articular.
La RM es el método de elección.
Tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones muy
precoces o dudosas.
Coincide en gran medida con los hallazgos de la ar-
troscopia,
La TC también puede mostrar los signos de "disec-
ción" y "rata articular".
En el centellograma óseo aparecen como una zona
levemente o moderadamente hipercaptante ("caliente").
168 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Lesiones de los ligamentos y tendones
Las lesiones ligamentarias se clasifican en;
• Esguince grado 1: simple distensión.
• Esguince grado 2: rotura o desgarro parcial del liJ
gamento.
• Esguince grado 3: rotura o desgarro total del ligaJ
mento y/o avulsión de su inserción ósea.
Son bastante comunes en la rodilla y el tobillo.
Pueden asociarse a fracturas, luxaciones y otras lesio~
nes articulares.
En la rodilla es frecuente la asociación de lesiones
meniscales y de los ligamentos cruzados y laterales,
La RM es el método de elección.
• Puede detectar edema, rotura parcial o cornpleta
(Figura 7.4).
• En general se observa engrosamiento y borrosidad
de los límites del ligamento o el tendón y señal hi~
perintensa (clara) en su interior (Figura 75).
La ECO es un método útil para detectar lesiones
en las articulaciones con ligamentos y tendones con
recorrido superficial, accesibles al transductor ecoJ
gráfico.
Tanto la ECO como la RM pueden mostrar adeJ
más bursitis, compromiso de las vainas sinoviales, deJ
rrame articular y lesiones de tejidos blandos (desgarro
muscular, hematomas, etc,) asociados.
El derrame articular se puede diagnosticar tanto con
ECOcomoRM.
Lesiones de tejidos blandos
La lesión muscular más común es el desgarro. Es
más frecuente en el muslo y la pierna. No solo afecta
a deportistas.
El primer examen es la ECO:
Figura 7.4 Rotura de LCA. RM de rodilla, corte sagital T1. Lesión
del ligamento cruzado anterior, con disrupción de sus fibras. 1)
Fémur; 2) tibia; 3) rótula; 4) ligamento cruzado posterior; 5) cuá-
driceps; 6) tendón rotuliano; líquido en la bursa subcuadricipital
(asterisco).
Figura 7.5 Rotura parcial del músculo supraespinoso. RM de
hombro derecho, corte coronal con técnica STlR. Lesión hiper-
intensa en la inserción humeral del tendón del supraespinoso. 1)
Húmero; 2) acromion; 3) escápula; 4) músculo supraespinoso; 5)
músculo deltoides.
• Muestra un área hipoecoica (oscura) de edema, caJ
racterísticamente en la unión musculotendinosa.
• Cuando es más importante, se observa una colecJ
ción líquida (hematoma) e interrupción de fibras
musculares. También edema alrededor del tendón.
La RM es el método de elección cuando la ECO es
dudosa o se sospechan otras lesiones. También muesJ
tra edema, que es hiperintenso (claro) en el músculo 1
así como la solución de continuidad de las fibras
musculares y el hematoma.
Para estudiar las lesiones de la piel y del tejido ce~
lular subcutáneo, el primer método para indicar es la
ECO. Permite identificar cuerpos extraños pequeños,
lipomas, otros tumores, hematomas, granulomas, etc.
Osteomielitis
Infecciones óseas agudas y crónicas
Introducción
La osteomielitis puede ser aguda, subaguda o cróJ
mea.
La ruta de la infección puede ser hematógena (por
bacteriemia) o exógena (por fractura expuesta, compliJ
cación de cirugía o punción, infecciones vecinas, etc.).
El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus
aureus (por ej. infecciones en la piel). También pueden
ser causadas por tuberculosis y micosis.
Se localiza principalmente en la metáfisis de los hueJ
sos largos y en las vértebras lumbares.
Es útil comprender la secuencia del proceso para
interpretar las imágenes: llegada del germen1 inB.amaJ
ción, supuración1 necrosis vascular (secuestro o infarJ
to), reacción perióstica (involucro) y resolución o comJ
plicaciones.
 7 j Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
Las imágenes desempeñan un rol importante en el
diagnóstico de la osteomielitis y sus complicaciones, así
como en la evaluación de la respuesta al tratamiento.
Muchas veces es necesaria la biopsia guiada con TC
0 radioscopia, para diagnóstico histológico y cultivo.
Exámenes
RX simple
Es el primer examen en un paciente con dolor óseo y
fiebre; sin embargo en la fase aguda tiene baja sensibi-
lidad y especificidad. Las RX iniciales son útiles sobre
todo para descartar otras causas de dolor óseo.
En las fases subaguda y crónica, la RX es más con-
fiable.
Centellograma óseo
Tanto el centellograma como la RM detectan sig-
nos de osteomielitis antes que las RX, por lo que son el
examen de elección en la fase inicial de la enfermedad.
Se utiliza el centellograma óseo en tres fases (regis-
tros iniciales, intermedios y tardíos), con Tecnecio-99
(Tc-99). Tiene muy alta sensibilidad para demostrar
inflamación y remodelación ósea.
RM de la región para evaluar
Se emplea cada vez más por su sensibilidad similar al
centellograma óseo y la mayor información anatómica
que brinda. El examen se indica sin y con contraste.
Tiene las limitaciones propias del método (por ej.
en niños es necesaria la sedación, obesidad mórbida,
claustrofobia, marcapaso, etc.).
Otros exámenes
La TC es menos específica, puede ser útil para mos-
trar áreas de secuestro por necrosis y erosiones cortica-
les en osteomielitis crónica. El examen se realiza sin y
con contraste.
Hallazgos
Si bien la RX es el examen inicial, tiene una sensibi-
lidad limitada. Los primeros signos radiológicos no
se observan antes de 2 semanas de evolución. Por lo
tanto, la RX negativa no descarta el diagnóstico de
osteomielitis aguda.
En la etapa aguda los signos iniciales en la RX son ede-
ma de los tejidos blandos, reacción perióstica y lesiones
líticas en la cortical. Signos bastante inespecíficos.
En la osteomielitis crónica, la reacción perióstica es
intensa y gruesa (involucro), es frecuente la esclerosis
ósea (hueso den$o reactivo) y zonas de necrosis con
pequeños fragmentos óseos (secuestro).
□ Puede tener un aspecto seudotumoral en las imá-
genes ... ~
□ A veces;se observa un área lítica central rodeada
de una reacción esclerosa, denominada absceso de
Brodie.
La MN muestra aumento de la captación ósea (" área
11
caliente en la zona de infección activa.
) en una RX realizada por otro motivo.
El centellograma con triple fase es útil para di-
ferenciar celulitis (captada en la fase inicial) de
169
osteomielitis (la captación persiste en las fases inter-
media y tardía), Ambas pueden coexistir.
La RM muestra al principio edema de la médula
ósea y de los tejidos blandos que rodean al hueso, así
como reacción perióstica,
□ El edema aparece hipointenso (oscuro) con técni-
cas Tl e hiperintenso (claro) con técnicas T2.
□ El examen con técnicas de supresión grasa es
particularmente útil para demostrar edema (cla-
ro), que contrasta con la médula ósea grasa (os-
cura).
□ Con el gadolinio EV se observa tinción heterogé-
nea del área afectada.
• La RM, así como la centellografía, muestra también
la extensión de la enfermedad y el compromiso de
los tejidos blandos vecinos.
• Las imágenes también permiten diferenciar la osteo-
mielitis de la artritis séptica, en la que están afec-
tados ambos huesos vecinos a la articulación y hay
derrame articular.
• La osteomielitis suele afectar a la metáfisis ósea,
pero es raro que se extienda a través del cartílago de
crecimiento hacia la epífisis y la articulación.
Alteraciones de la densidad ósea
Disminución de la densidad ósea
La osteopenia es un término amplio, que indica dis-
minución de la densidad ósea en las imágenes.
Causas de osteopenia:
• Osteoporosis (la más común).
• Endocrino;metabólicas (por ej. raqmt1smo;os;
teomalacia1 hiperparatiroidismo, corticoides, sín-
drome de Cushing),
Oncológicas (por ~j. mieloma múltiple, metástasis
diseminadas).
• Otras.
Osteoporosis
Introducción
Es una enfermedad generalizada del esqueleto, con
debilidad de la matriz osteoide. Hay disminución de
la resistencia ósea, que aumenta el riesgo de fracturas.
En ausencia de enfermedad oncológica y trauma, la
osteoporosis es la causa más común de fracturas por
encima de los 50 años. Más frecuente en las mujeres,
luego de la menopausia.
Los sitios más comunes de fractura son las vértebras,
el extremo distal del radio (caída apoyando la mano) y
el cuello del fémur (fractura de cadera).
En muchos casos, la paciente no recuerda ningún
traumatismo y el aplastamiento vertebral se descubre
La osteoporosis se clasifica en primaría (tipo I o pos~
menopáusica y tipo II o senil) y secundaría a diversas
170 Manual de Diagnóstico por Imágenes
causas: fármacos (corticoides, inmunosupresores, etc.),
enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hipogona-
dismo, etc.), digestivas (cirrosis, malabsorción, etc.), in-
suficiencia renal, etc. También hay que tener en cuenta
factores de riesgo como edad, sexo, sedentarismo, in-
movilidad prolongada, dieta, etc.
Exámenes
RXsimp!e
Es el primer examen, pero su sensibilidad es limita-
da. Una RX normal no descarta osteoporosis.
Es útil para mostrar fracturas y aplastamientos ver-
tebrales.
Densitometría ósea
Es el método de elección por mayor sensibilidad y
especificidad.
Los equipos de densitometría miden la absorción de
rayos X de doble energía (DEXA en inglés).
Se pueden evaluar columna, caderas y otros sectores,
comparando los resultados con tablas por sexo y edad.
Hallazgos
• La densitometría muestra disminución de la densi-
dad ósea.
• Lo más importante es que aumenta el riesgo de frac-
turas de columna y cadera con la consiguiente disca-
pacidad del paciente.
□ Se considera osteopenia cuando el BMD (bone mi-
neral density) ha disminuido entre 1 a 2,5 desvíos
estándar respecto del adulto joven y osteoporosis
cuando la caída es mayor a 2,5 desvíos estándar.
□ Los resultados también sirven para monitorear la
respuesta al tratamiento.
• Las RX simples generalmente subestiman la osteo-
porosis. Es necesaria una pérdida mayor del 30-40%
para que comience a observarse la disminución de
densidad ósea.
• Cuando la enfermedad es más avanzada se observa:
□ Adelgazamiento de las corticales.
□ Las trabéculas de sostén (líneas de fuerza) se ha-
cen más visibles, por pérdida del resto de las tra-
béculas. Son más evidentes en el cuello del fémur
y vértebras lumbares (imagen en "empalizadá').
□ Disminución de altura de las vértebras, particular-
mente en la transición dorso-lumbar. Vértebras
bicóncavas ("vértebras de pescado") y en "cuñá',
Raquitismo y osteomalacia
El déficit de vitamina D en la alimentación o por
trastornos~ de su metabolismo (por ej. insuficiencia
renal, insuficiencia hepática, malabsorción, fármacos)
produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.
Son enfermedades óseas generalizadas, por déficit
en la mineralización de la matriz ósea. El diagnóstico
se hace por la clínica, el laboratorio y las imágenes,
En el raquitismo, las RX de los niños pueden mos-
trar:
11
• Metáfisis "en copa de champagne de aspecto cón-
cavo y desflecado, particularmente visible en la RX
de muñeca.
• Disminución del grosor de la banda de calcificación
metafisaria.
• Crónicamente producen incurvaciones y deforma-
ciones óseas, en particular en fémures y tibias.
La osteomalacia frecuentemente es subclínica,
Puede haber dolor óseo inespecífico y fracturas. Las
RX muestran:
• Signos inespecíficos, como disminución de la densidad
ósea difusa, aplastamientos vertebrales y fracturas.
• Seudofracturas o líneas de Looser-Milkman, que
son pequeñas estrías radiolúcidas cortas (de pocos
milímetros) perpendiculares a la superficie ósea, ge-
neralmente simétricas1 en la cara interna de los fé-
mures.
Hiperparatiroidismo. Osteodistrofia renal
El hiperparatiroidismo puede ser primario (hiper-
plasia y adenoma paratiroideo) o secundario (insufi-
ciencia renal). El aumento de la parathormona produce
reabsorción ósea e hipercalcemia.
Los signos radiológicos solo se observan en la mitad
de los casos. El diagnóstico depende sobre todo de la
clínica y el laboratorio.
En las RX el signo más frecuente es la disminución
de la densidad ósea generalizada, bastante inespecífico.
□ Pueden observarse reabsorciones o erosiones óseas
subperiósticas (borde radial de las falanges, expan-
sión ungueal, clavículas y lámina dura periodon-
tal). En el cráneo imágenes "en sal y pimientá', por
reabsorción de las trabéculas del diploe.
En el hiperparatiroidismo secundario asociado a fa-
lla renal se observa en las vértebras la clásica imagen
en "camiseta de rugby", con bandas horizontales densas
alternadas con bandas radiolúcidas.
La hipercalcemia produce calcificaciones en tejidos
blandos, en fibrocartílagos o meniscos (condrocalcino--
sis), nefrocalcinosis y aumento de la frecuencia de liria--
sis, entre otras consecuencias.
En los casos más avanzados de hiperparatiroidismo
11
pueden observarse los llamados "tumores pardos u os--
teoclastomas que, como su nombre lo indica, son masas
de osteoclastos que producen lesiones líticas redondas
seudotumorales en los huesos y pueden ser confundi-
dos con una metástasis o tumores óseos,
La ECO es el método indicado para estudiar el cue-
llo y detectar adenomas paratiroideos.
La MN con Tecnecio-99 MIBI (metoxi-isobutil-iso-
nitrilo) se emplea para la búsqueda de adenomas acti-
vos en el cuello y el mediastino.
También se utiliza la RM sin y con contraste de cue-
llo y mediastino, para buscar adenomas ectópicos.
La osteodistrofia renal incluye una serie de cambios
óseos que afectan al hueso del paciente con insuficien--
cia renal. El resultado final es una combinación de
 71 Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
esclerosis ósea difusa o generalizada junto con erosión
ósea y otros signos de alteraciones metabólicas. Se su~
man los efectos del raquitismo~osteomalacia, el hiper,
paratiroidismo secundario y factores vinculados a la
diálisis y el tratamiento.
Aumento de la densidad ósea
En RX y TC se observan imágenes hiperdensas
11 11
llamadas "osteocondensantes u "osteoesclerosas que ,
afectan de manera difusa o localizada al esqueleto.
Hay múltiples causas de osteoesclerosis localizada
(callos de fracturas, osteoma, metástasis, osteomielitis
crónica, etc.) y generalizada (insuficiencia renal, enfer~
medad de Paget, fluorosis o intoxicación con flúor, os,
teopetrosis o enfermedad marmórea, etc.),
Enfermedad de Paget
Introducción
Es más frecuente en varones, mayores de 55 años. En
la mayoría es asintomática y es un hallazgo radiológico,
Se hace sintomática cuando se complica con fracturas,
incurvaciones óseas o raramente degeneración maligna,
Puede ser monostótica o poliostótica. Compromete
los huesos planos (cráneo, pelvis), cortos (vértebras) y
largos (fémur, tibia, etc.).
La enfermedad altera la estructura del hueso con
exagerada remodelación ósea, que produce un hueso
grueso pero más débil.
El diagnóstico se realiza por la clínica, el laboratorio
y las RX.
Exámenes
RX simple
Es el primer examen que se debe indicar, Muchas
veces la enfermedad de Paget se descubre de manera
incidental en una RX de cráneo, columna, pelvis o fé,
mures, realizada por otro motivo,
Centellograma óseo
Tiene la ventaja de abarcar todo el esqueleto y de de~
mostrar múltiples localizaciones.
Otros exámenes
También puede observarse en TC y RM.
Hallazgos
En la fase aguda predomina la reacción osteoclás,
tica con áreas lí~icas en las RX, llamada "osteopo~
rosis circunscripta", bastante característica en el
cráneo.
• En la fase c;ronica predomina la reacción osteoblás~
tica con engrosamiento de las corticales y trabécu,
las, tomando el hueso un aspecto "tosco,,, grueso y
"enmarañado". Se pierde el límite cortical~medular.
En esta etapa hay aumento de tamaño del cráneo e
incurvaciones de los huesos largos.
En las RX y las TC pueden observarse distintos sig~
nos, dependiendo del período evolutivo.
171
o Aumento de la densidad ósea de uno o varios hue~
sos. Signos de la "vértebra de marfil", "esclerosis
pelviana", "cráneo en copos de algodón".
□ Engrosamiento de la cortical ("cráneo en casco
11
),
o Trabéculas gruesas ("en madeja de lana").
□ Incurvaciones óseas (" fémur en cayado,').
o El centellograma muestra áreas "calientes" con ma,
yor captación del radiofármaco.
Isquemia ósea
La isquemia ósea puede manifestarse de diversas ma~
neras, incluyendo el infarto óseo, la necrosis avascular
y la distrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck.
Los infartos óseos aislados como hallazgo radioló,
gico incidental no tienen mayor significación. Es nece,
sario reconocerlos para no confundidos con tumores u
otras patologías.
1
• En las RX se observan calcificaciones "grumosas' y
zonas de esclerosis de contornos irregulares.
• Son más comunes en el fémur, Se ubican en la médu~
la ósea diafisaria y no afectan a la cortical.
• Los infartos son importantes cuando se asocian a
enfermedad de los buzos, trombosis arteriales, trau,
marismos, colagenopatías (vasculitis), etc.
La necrosis avascular (necrosis aséptica o necrosis
ósea isquémica) se produce por isquemia de un terri~
torio pobremente vascularizado, en particular en las
epífisis, Hay múltiples causas (por ej. corticoides, aleo~
holismo, insuficiencia renal, traumatismos, vasculitis),
• Los más afectados son caderas (cabeza femoral),
muñeca (escafoides), tuberosidad anterior de la tibia
y el astrágalo. Puede ser unilateral o bilateral.
• Cuando afecta a la cabeza femoral en los niños se
denomina enfermedad de Perthes.
o La isquemia lleva al colapso óseo, mala mecáni~
ca articular y artrosis precoz con discapacidad.
Clínicamente se manifiesta por dolor y limitación
del movimiento.
• Si bien las RX suelen ser el primer examen, inicial~
mente son "normales". Luego aparece la fractura
subcondral radiolúcida "en medialuna", bastante ca-
racterística de la cabeza femoral.
Posteriormente se observan los signos clásicos de
cabeza femoral aplastada y aplanada (coxa plana),
densa (esclerosa), irregular y fragmentada,
La RM es el método más sensible y precoz para el diag-
nóstico de necrosis avascular. Inicialmente se aprecia
edema de la epífisis afectada, luego aplastamiento.
La MN también es un método sensible. En la fase
aguda hay menor captación del radiofármaco, por
isquemia, y en la fase tardía hay hipercaptación, por
hiperemia y remodelación ósea.
La distrofia simpática refleja también se denomi-
na osteopenia regional o atrofia de Sudeck. Es una
complicación poco frecuente de las fracturas. Se
produce isquemia regional refleja y causa intenso
dolor local.
172 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• En las RX hay disminución de la densidad ósea loca;
lizada en una región ósea.
• Si la RX es negativa, el método para indicar es
el centellograma óseo en triple fase (precoz, in;
termedia y tardía) para demostrar el menor flujo
vascular.
Artritis y artrosis
Introducción
Las artritis pueden clasificarse en:
• Artritis seropositivas (artritis reumatoidea, artritis
reumatoidea juvenil). - terísticos:
• Artritis seronegativas (espondilitis anquilosante,
psoriasis, Reiter).
• Artritis asociadas a colagenopatías (lupus, esclero;
dermia, etc.).
• Artritis de origen metabólico (gota, seudogota).
• Artntis infecciosas (séptica, tuberculosa, etc.).
• Degenerativas (artrosis u osteoartritis, artropatías
neuropáticas).
Artritis reumatoidea
Introducción
Es una enfermedad inflamatoria sistémica, que afee--
ta a múltiples articulaciones (poliartritis). Puede aso--
ciarse a otras colagenopatías.
El proceso inflamatorio afecta inicialmente a la
membrana sinovial (pannus) y luego compromete al
cartílago articular y al hueso.
Es más frecuente en mujeres jóvenes y adultas.
Característicamente es bilateral y simétrica. Produce
dolor, entumecimiento matutino e hinchazón de las
articulaciones.
Se localiza en las pequeñas articulaciones, sobre todo
manos y pies, pero puede afectar a otros sectores. El
diagnóstico se basa en la clínica, el laboratorio y las RX.
Exámenes
RX simple
La RX de ambas manos es el primer examen por in--
dicar.
En la mayoría de los casos las RX junto con la clínica
y el laboratorio son suficientes para el diagnóstico.
Otros exámenes ,
La ECO con transductor de alta frecuencia para te-
jidos blandos muestra signos precoces de artritis, antes
de que se observen erosiones en las RX.
La RM . es muy sensible para detectar lesiones ini-
ciales en cartílagos y hueso, cuando la RX es negativa.
Hallazgos
• Al comienzo de la enfermedad las RX pueden ser
negativas. En esta etapa las lesiones se limitan a la
sinovial y al cartílago y todavía no afectan al hueso.
□ Las lesiones típicas son las eros10nes óseas
periarticulares.
□ Afectan con más frecuencia a las articulaciones
metacarpo--falángicas e interfalángicas proxima-
les.
□ Es común el compromiso del carpo y de la apófisis
estiloides del cúbito.
□ Disminución de la densidad ósea periarticular y
engrosamiento de los tejidos blandos que rodean
a las articulaciones.
□ Reducción o "pinzamiento" del espacio articular,
con "quistes" subcondrales.
□ En una etapa avanzada se observan signos carac-
• Dedos en "ráfaga cubital", con desviación de las
falanges hacia afuera y subluxaciones.
• Dedos en "cuello de cisne", por flexión de la ar-
ticulación interfalángica distal.
• En la columna tiene importancia la luxación an-
terior atloideo--axoidea, con aumento del espacio
entre el arco anterior de Cl y la apófisis odontoi-
des de C2.
□ Se estudia con RX de perfil de columna cervical.
□ La RM es el método de elección para demostrar la
luxación, el tejido inflamatorio (pannus) y el gra-
do de compresión de la médula espinal.
• En la RX y la TC de tórax pueden observarse nódu-
los pulmonares múltiples y enfermedad intersticial
pulmonar.
• La ECO muestra derrame articular hipo ecoico (os-
curo) y la sinovial hipertrofiada (ecogénica),
□ Es posible confirmar complicaciones, como teno-
sinovitis y rotura de tendón.
□ El ECO Doppler puede mostrar hiperemia sino-
vial y tendinosa.
• La RM permite examinar simultáneamente los
tejidos blandos, la sinovial, el cartílago y el hueso.
Facilita el diagnóstico y el tratamiento precoz.
□ El engrosamiento de la sinovial indica inflama-
ción, hipertrofia y formación de pannus. Se tiñe
con el gadolinio EV.
□ Hay áreas de edema de la médula ósea, antes de
que se produzcan las erosiones típicas.
Artritis seronegativas
Se diferencian por la clínica y el laboratorio. A di--
ferencia de la artritis reumatoidea, son asimétricas y
pueden afectar distintas articulaciones, no solo las pe-
queñas.
Las más comunes son la espondilitis anquilosante,
la artritis psoriásica y la artritis reactiva (síndrome de
Reiter).
La espondilitis anquilosante afecta al esqueleto axial
(columna y articulaciones sacroilíacas). Es más fre~
cuente en jóvenes y adultos, la gran mayoría con antíge~
no HLB 27 positivo,
En las RX se observa:
 71 Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
Compromiso bilateral de las articulaciones sacroi-
líacas, más del lado ilíaco, Hay erosiones y esclerosis
de los bordes articulares.
• Entesitis con inflamación, edema y calcificaciones en
las inserciones óseas de los tendones y ligamentos.
Calcificaciones ligamentarias entre los cuerpos
vertebrales, que producen la columna en "caña de
bambú".
Gota
La gota es una enfermedad metabólica con aumento
del ácido úrico. Es más frecuente en varones adultos y ma-
yores, con incidencia familiar, Puede producir cálculos re-
nales y artritis por depósito de cristales de urato. El diag-
nóstico se hace por la clínica y el laboratorio.
Causa ataques periódicos con intenso dolor, locali-
zados principalmente en la articulación metatarso-fa-
lángica del dedo mayor del pie. También puede afectar
otras articulaciones, El compromiso es asimétrico, a
diferencia de la artritis reumatoidea.
La RX es el examen inicial. Sin embargo, al comienzo
de la enfermedad (incluso por más de un año) no apare-
cen signos característicos y las RX son poco útiles, Solo
muestra inflamación de las articulaciones afectadas,
Posteriormente aparecen lesiones erosivas, esclerosis y
11
estrechamiento o "pinzamiento del espacio articular.
El signo radiológico principal y característico son los
tofos gotosos, que son nódulos en los tejidos blandos
períarticulares, con depósitos de uratos radiopacos.
Los tofos son un signo tardío.
Entre los diagnósticos diferenciales de la gota deben
considerarse otras artritis asimétricas y particularmen-
te la seudogota.
La seudogota que es la enfermedad por depósito de
cristales de pirofosfato de calcio, Puede ser asintomáti-
ca o producir dolor.
Se observa en adultos con enfermedades endocrinas
y metabólicas (por ej. diabetes, hiperparatiroidismo,
hemocromatosís, etc.).
En las RX el signo característico es la condrocalci-
nosis (calcificación de fibrocartílagos), que se observa
sobre todo en rodillas (meniscos), manos y caderas.
Artritis infecciosa
Las artritis infecciosas pueden ser de origen bacte-
riano, viral, tuberculoso o micótico,
Clínicamente se ,manifiestan por dolor articular
agudo, hinchazón y dificultad para mover el miembro
afectado,
En los niño& es frecuente la artritis o sinovitis tran-
sitoria de cadera; Suele asociarse a enfermedad viral de
las vías respiratorias. El examen a indicar es la ECO,
que permite demostrar líquido intraarticular por la si-
novitis,
Las artritis bacterianas o sépticas también producen
derrame articular. Si no se curan adecuadamente pue-
den dejar secuelas, con artrosis preco·z.
173
En RX, TC y RM ambos extremos de la articula-
ción están afectados (por ej. superficies articulares irre-
gulares, edema óseo, erosiones, etc.),
En ECO el derrame es más ecogénico, por su conte-
nido purulento. También es útil para guiar la punción
y obtener material para cultivo.
Artrosis (osteoartritis)
Es la enfermedad articular más común. En la biblio-
grafía en inglés en general se usa el término osteoartri-
tis o enfermedad degenerativa articular para referirse a
la artrosis, Las lesiones mecánicas degenerativas dañan
las superficies articulares, afectando primero al cartíla-
go articular y luego al hueso subcondraL
Tradicionalmente se la ha clasificado en:
• Primaria (de origen desconocido).
Secundaria, como consecuencia de lesiones
articulares previas, de origen traumático (deportivo
o laboral), artritis, obesidad, malformaciones, etc.
Luego de los 40 años la mayoría de la población tie-
ne cambios degenerativos artrósicos; sin embargo, solo
aproximadamente 1/3 tiene síntomas. Su incidencia
aumenta con el paso de los años.
Clínicamente se manifiestan por dolor y menor
movilidad. Afecta sobre todo a las articulaciones que
cargan peso (por ej. caderas, columna) y a las articu-
laciones crónicamente traumatizadas (por ej. manos,
rodillas, pies), Puede ser unilateral o bilateral, general-
mente asimétrica,
A diferencia de la artritis reumatoidea:
En las manos comprotnete principalmente las arti-
culaciones interfalángicas distales (no las proxima-
les) y la articulación trapecio-metacarpiana del dedo
pulgar (Figura 7.6).
• No es una artritis "erosivá'.
En la rodilla se afecta primero el espacio cóndílo-
tibial interno (que carga más peso), luego el espacio
7.6 Rizartrosis. RX de muñeca frente. Artrosis de la arti-
culación carpometacarpiana del pulgar. 1) Esclerosis reactiva; 2)
geodas subcondrales; 3) osteofitos artrósicos.
174 Manual de Diagnóstico por Imágenes
patelo-femoral y finalmente el espacio articular ex-
terno.
El examen inicial es la RX. Junto con la clínica suele
ser suficiente para el diagnóstico.
Los cuatro signos radiológicos clásicos de artrosis
son:
11
• Disminución o "pinzamiento de la interlinea
articular.
• Esclerosis ósea subcondral.
11
• Geodas o "quistes subcondrales •
• Osteofitos,
Junto con los traumatismos es la causa más común
de derrame articular y dolor.
La TC y la RM también muestran las alter'aciones
óseas y articulares,
1 Tumores óseos y lesiones seudotumorales
Tumores óseos benignos y lesiones seudotumorales
Introducción
Los tumores óseos primarios son poco frecuentes,
Clasificación de los principales tumores benignos:
• Formadores de hueso (osteoma, osteoma osteoide,
osteoblastoma benigno).
• Formadores de cartílago (condroma, osteocon-
droma).
• Formadores de tejido fibroso; (fibroma no osificante
o fibroxantoma).
• Formadores de tejido histiocítico (tumor de células
gigantes o TCG).
• Otros (angiomas1 lipomas, etc.).
Las lesiones seudotumorales también son benignas y
son más comunes de encontrar en las RX u otros exá-
menes, que los verdaderos tumores.
Formaciones seudotumorales más frecuentes:
• Defecto fibroso cortical.
• Quiste óseo simple,
• Quiste óseo aneurismático,
• Displasia fibrosa.
• Histiocitosis.
• Otras,
Una lesión ósea benigna generalmente:
• Es pequeña.
• Tiene límites netos con un borde escleroso (blanco)
que indica lento crecimiento y reacción del hueso
normal adyacente,
• Es estable en el tiempo, al comparar con RX previas.
• No está acompañada de una reacción perióstica im-
portante.
En muchos casos, para confirmar el diagnóstico
es necesario recurrir a una punción biopsia guiada
por imágenes (TC o radioscopia) o una biopsia qui-
rúrgica,
Hay riesgo de fractura patológica en varias lesiones
seudotumorales y tumores,
Exámenes
RXsimp/e
Es el primer examen que se debe indicar para exa-
minar el esqueleto en pacientes con dolor u otros sín-
tomas. Siempre son necesarias dos incidencias (frente
y perfil) para definir si se trata de una lesión cortical,
medular o mixta.
Muchas veces las lesiones seudotumorales son un
hallazgo incidental en una RX realizada por otro mo-
tivo, como por ejemplo un traumatismo.
Los hallazgos de las RX son diagnósticos en muchos
casos, considerando la edad, el tipo y la localización de
las lesiones, Si hay dudas es necesario recurrir a la RM
ola TC.
Centel/ograma óseo
La mayoría de los tumores benignos y las lesiones
seudotumorales tienen una captación mínima o leve
del radiofármaco (Tecnecio-99 MDP). En general no
11
son tan "calientes como las lesiones malignas. Muchas
no suelen ser captantes (por ej. defecto fibroso corticaC
fibroma no osificante, quiste óseo simple, histiocitosis,
lipoma, angioma),
RM de la región para evaluar
Es útil en casos dudosos, para diferenciar las lesiones
benignas de las malignas. También para demostrar el
compromiso de la médula ósea y los tejidos blandos, así
como evaluar complicaciones.
TC de la región para evaluar
Es superior para evaluar el hueso cortical (por ej.
osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma benigno,
osteocondroma, defecto fibroso cortical), pero la RM
la supera para examinar la médula ósea y los tejidos
blandos,
Hallazgos
Osteoma
En RX y TC se observa un nódulo denso (blanco)
formado por hueso cortical ("nódulo de marfil").
Más frecuente en senos paranasales y cráneo.
Osteoma osteoide
Afecta a niños y adolescentes. Intenso dolor que ca-
racterísticamente calma con aspirina.
En las RX se observa un tumor pequeño, muy denso
con un "nido" central radiolúcido, que orienta el diag-
nóstico, Localizado en la cortical de huesos largos (fé-
mur y tibia) y vértebras.
Su variante de mayor tamaño es el osteoblastoma
benigno,
Osteocondroma (exostosis)
Producen prominencias óseas que el paciente o sus
11 11
familiares palpan y denominan sobrehuesos Pueden •
ser únicos o múltiples. En general el diagnóstico es
radiológico. En las RX es necesario marginarlos para
demostrar que crecen "hacia fuera" del hueso, Están

formados por fuera por cortical ósea y en el centro por
tejido cartilaginoso+
Condroma o encondroma
Es un tumor benigno cartilaginoso localizado en los
huesos largos+ Más frecuente en metacarpo y falanges+
Pueden ser únicos o múltiples.
En la RX se observa una lesión expansiva, ovoide,
11
radiolúcida con "múltiples calcificaciones pequeñas en
11
su interior, característica de la "matriz condroide •
Tumor de células gigantes (TCG)
Es una lesión benigna, que generalmente alcanza
gran tamaño. Se localizan en huesos largos (epífisis y
metáfisis) y vértebras+
En la RX y la TC muestran un aspecto lítico, multi-
11
cameral, con aspecto en "pompas de jabón o burbujas
Si bien puede confundirse con una lesión maligna, la
edad del paciente (adultos jóvenes) hace poco probable
un osteosarcoma o metástasis. El principal diagnóstico
diferencial es el quiste óseo aneurismático. El diagnós-
tico definitivo depende de la biopsia.
Defecto fibroso de la cortical
Se ve en adolescentes y jóvenes. Localizado con ma-
yor frecuencia en la metáfisis distal del fémur, por enci-
ma del cóndilo interno de la rodilla. A veces en la tibia
y otros huesos largos.
En RX se observan imágenes ovoides o lobuladas,
11
radiolúcidas, "geográficas", excéntricas ( defecto corti-
cal"), con un borde neto.
Tienen menos de 3 cm, son asintomáticas y suelen
constituir un hallazgo radiológico incidentaL No hay
extensión a tejidos blandos+ La mayoría desaparece es-
pontáneamente con los años.
Cuando crece más se lo denomina fibroma no osifi-
cante (tumor benigno).
Salvo en casos dudosos, no es necesario recurrir a
TCoRM.
Quiste óseo simple
Afecta a niños y adolescentes. Localizado en la me-
táfisis proximal del húmero y menos frecuentemente en
otros huesos largos (fémur).
En RX y TC se observa una imagen redondeada u
ovoide, radiolúcida, "quística", de límites netos, que ex-
pande al hueso,
Puede complicarse con una fractura patológica, por
adelgazamiento de la cortical.
Quiste óseo anéurismático
Afecta a adolescentes y jóvenes. Localizado en cual-
quier hueso, más frecuente en miembros inferiores,
pero también en columna y pelvis.
En RX se observan imágenes osteolíticas excéntri-
cas, en las metáfisis. Expande y erosiona el hueso corti-
cal. Aspecto expansivo en "burbuja o pompas de jabón"
71 Imágenes del sístema musculoesquelético y columna vertebral 175
En TC y RM se observan varios quistes con niveles
líquidos y aspecto heterogéneo.
Entre los diagnósticos diferenciales se pueden tener
en cuenta: quiste óseo simple grande, tumor de células
gigantes, hidatidosis ósea, osteosarcoma telangiectási-
co y algunas metástasis que "insuflan" el hueso+
Displasia fibrosa
Afecta a adolescentes y jóvenes. Es una enfermedad
de causa desconocida, con reemplazo del hueso normal
por tejido fibroso+
La gran mayoría es monostótica y asintomática y
se descubre en una RX, a veces de manera incidental.
Puede afectar a varios huesos (poliostótica). Es más
frecuente en· cráneo, mandíbula, miembros y costillas.
En RX se observan en los huesos largos formaciones
• "quísticas" radiolúcidas, con bordes esclerosos. Debilita
al hueso, causando incurvación ósea ("fémur en caya-
do") y fracturas patológicas.
En la cara y el cráneo, suele producir esclerosis uni-
lateral.
Histiocitosis de células de Langerhans
Afecta más a niños. Puede ser local y asintomática, con
una lesión ósea aislada o múltiple, y sistémica, con clínica
importante+ Para el diagnóstico es necesaria la biopsia.
En las RX pueden observarse lesiones líticas en crá-
neo ("en sacabocado") sin esclerosis marginal.
Tumores óseos malignos
Introducción
Los tumores malignos primarios son raros, en cam-
bio las metástasis óseas son más frecuentes (por su im-
portancia serán tratadas por separado).
Clasificación de los tumores óseos malignos:
Formadores de hueso (osteosarcoma),
Formadores de cartílago (condrosarcoma)+
• Miscelánea (por ej. metástasis, linfoma, mieloma
múltiple, sarcoma de Ewing, etc.),
Tumores malignos para tener en cuenta de acuerdo
con la edad del paciente:
En los adultos la causa más frecuente de tumores
óseos malignos son las metástasis,
En adultos y ancianos, además de las metástasis, hay
que considerar al mieloma.
• En los adolescentes, al osteosarcoma y el condrosar-
coma.
• En los niños, al sarcoma de Ewing y las metástasis de
neuroblastoma u otros tumores malignos,
En todas las edades, al linfoma.
El dolor es el síntoma principal. No pocas veces se
atribuye a un traumatismo y el tumor se descubre en las
RX u otros exámenes.
Las imágenes tienen un rol central para el diagnósti~
co, la estadificación y para evaluar la respuesta al trata-
miento. El diagnóstico definitivo depende de la biopsia.
176 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Exámenes La RM muestra el compromiso intraóseo y extraóseo;

RXsimp!e
Es el primer examen por indicar. Orientan el
diagnóstico, pero suelen subestimar la extensión del
tumor, No son suficientes para realizar una estadi,..
ficación completa previa a la cirugía u otros trata,.,
mientos.
Centel!ograma óseo
La mayoría de los tumores malignos primarios son
"calientes". Una excepción es el mieloma, que inicial;
mente afecta a la médula ósea,
Una ventaja importante del centellograma es que
permite apreciar todo el esqueleto.
RM de la región para evaluar
La RM es el método de elección para los tumores
óseos primarios, Tienen una sensibilidad similar a la
medicina nuclear, con mayor especificidad.
El examen se realiza sin y con contraste. Es muy útil
para juzgar la extensión y estadificar los tumores ma;
lignos.
Es el mejor método para evaluar el compromiso de
la médula ósea (por extensión directa y metástasis en el
propio hueso) y la invasión de los tejidos blandos (por
ej. músculos, tejido adiposo, vasos).
• Longitud completa del tumor, extensión a la epífisis
y metástasis en la médula ósea.
• Invasión de los tejidos blandos y articulares.
• La mayoría de los tumores se tiñen de manera hete-
rogénea con el contraste EV (gadolinio) y muestran
zonas de necrosis.
La TC de tórax es muy importante por la alta fre,.,
cuenda de metástasis pulmonares (Figura 7.7). Se la
utiliza para la evaluación prequirúrgica y luego, duran,.,
te el seguimiento.
Sarcoma de Ewing (PNET)
Actualmente llamado tumor primitivo neuroecto-
dérmico (PNET su sigla en inglés). Predomina en ni-
ños y adolescentes.
En las imágenes:
• A diferencia del osteosarcoma, predomina en la diá-
fisis y no en la metáfisis.
• Se origina en la cortical. Son más comunes en los
huesos largos y pelvis, aunque puede afectar a cual-
quier hueso.
• Es bastante característica la reacción perióstica la-
1
minada en "catáfilas de cebollas' ,

TC local y TC de pulmón • Invade los tejidos blandos.

La TC es el examen de elección para buscar metás; • Las imágenes se pueden confundir con una osteomie,..
tasis pulmonares, que son muy frecuentes, y para el se,., litis crónica y un granuloma eosinófilo (histiocitosis),
guimiento oncológico. La sistemática de estudio es igual al osteosarcoma.
La TC es el método indicado para evaluar en detalle
al hueso cortical y puede servir de complemento a la
RM, para brindar más información al cirujano.

Hallazgos

Osteosarcoma
Localizado típicamente en la metáfisis distal del fé;
mur y proximal de la tibia ("por encima y debajo de la
rodilla'} También en otros huesos.
Predomina en adolescentes y jóvenes. Siempre hay
que sospecharlo en todo adolescente con dolor y turne;
facción que no ceden. Muchas veces atribuidos equivo;
cadamente a un traumatismo, tan común a esta edad.
En la RX simple, el aspecto de los osteosarcomas es
variable, con una mezcla de áreas líticas y esclerosas.
Se observa expansión ósea con bordes borrosos,
11 11
carcomidos y áreas líticas en la cortical. Puede haber
calcificaciones e1,1 el tumor.
Hay signos de reacción perióstica, altamente sospe;
chosa de malignidad:
• "En ,rayesde sol" o "peine" (líneas perpendiculares a
la superficie ósea).
• "Triángulo de Codman" (triángulo de periostio en
los extremos del tumor). Figura 7.7 Metástasis pulmonares de osteosarcoma. A TC de
11 11
• "En láminas o catáfi1as de cebolla" (paralelas a la tórax sin contraste, corte coronal con ventana mediastinal.
Metástasis calcificadas: 1) en mediastino; 2) en pulmón y pleu-
superficie del hueso).
ra izquierda. B RM de rodilla, corte coronal STIR. Se observa el
Es necesario recordar que "la RX subestima la ex,., tumor primario en el tercio inferior del fémur derecho. Invade los
tensión del tumor". tejidos blandos.
 71
Condrosarcoma
Predomina en los adultos, aunque puede observar-
se a cualquier edad. Pueden desarrollarse a partir de
condromas.
En las imágenes:
Se localiza en huesos largos (por ej. fémur, húmero),
pero también en huesos planos (por ej. pelvis, costi-
llas, base de cráneo).
A diferencia del osteosarcoma, no produce reacción
perióstica importante.
Son de tipo lítico con "matriz condroide" (con múlti-
ples calcificaciones puntiformes en su interior).
Mieloma
Predomina en adultos y ancianos.
Es una neoplasia de las células plasmáticas. Afecta
a los huesos con médula ósea activa, que en los adultos
se encuentran sobre la línea media (cráneo, vértebras,
pelvis, esternón y costillas).
Puede ser único (plasmocitoma solitario) o múltiple
(mieloma múltiple).
En las RX se observan:
Signos inespecíficos, como disminución generaliza-
da de la densidad ósea, fracturas y aplastamientos
vertebrales que simulan osteoporosis.
Hay signos más específicos, como imágenes "en sa-
cabocados" (lesiones líticas de bordes nítidos sin es-
clerosis). Pueden observarse en el cráneo o cualquier
otro hueso.
La RM es un método útil para mostrar el compro-
miso de la médula ósea cuando las RX y otros métodos
son negativos o dudosos.
Imágenes redondeadas hipointensas (oscuras) en Tl
en la médula ósea, hiperintensas (claras) en T2.
Se tiñen con el gadolinio.
En la etapa inicial, cuando solo afecta a la médula
ósea, la centellografía con Tecnecio-99 MDP puede ser
negativa; en casos más avanzados, si compromete a la
corteza, puede hacerse positiva. El Tecnecio-99 MIBI
(metoxi-isobutil-ísonitrilo) es más apropiado para de-
mostrar infiltración de la médula ósea, con similar sen-
sibilidad que la RM.
También el PET/TC con glucosa marcada muestra
áreas hipercaptantes.
Linfomas
Si bien generalfl}ente afecta a los ganglios linfáticos y
al bazo, puede haber enfermedad extranodal en la mé-
dula ósea y diversos órganos (por ej. hígado, pulmón,
riñones).
En algunos, pacientes con linfoma se realiza una
punción-aspiración de la médula ósea (PAMO) para
biopsia, generalmente en la cresta ilíaca.
Inicialmente cuando solo afectan a la médula ósea,
son detectables únicamente con RM o con PET/TC
con glucosa marcada. En RM se observan como áreas
oscuras en Tl y claras con técnicas de supresión grasa
del sistema musculoesquelético y columna vertebral 177
(STIR). En PET se aprecian focos "calientes" por au-
mento del metabolismo.
Cuando se extienden y erosionan en hueso cortical o
invaden los tejidos blandos se pueden observar con RX,
TC y centellograma óseo. Producen imágenes líticas
que erosionan la cortical y tienen límites mal definidos.
Las leucemias también afectan a la médula ósea y
comprometen a los huesos.
Metástasis óseas
Introducción
Las metástasis de cáncer son la causa más frecuen-
te de tumores malignos del esqueleto. Con mayor fre-
cuencia provienen de cáncer de mama, próstata, pul-
món, tiroides y riñón.
En un paciente con un cáncer conocido, cualquier
lesión ósea debe hacer sospechar primero una metás-
tasis. El dolor es el síntoma principal, pero las lesiones
pequeñas pueden ser asintomáticas. En el laboratorio
hay aumento de la fosfatasa alcalina.
No pocas veces la metástasis ósea es el primer signo
de enfermedad maligna. Siempre hay que sospecharlas
cuando ocurre una fractura patológica.
Las imágenes tienen un rol central para detectar y
evaluar su extensión, guiar la biopsia al "mejor objetivo"
y controlar el tratamiento.
Las metástasis generalmente son múltiples al mo-
mento del diagnóstico.
$ En adultos son más frecuentes en el esqueleto axial,
donde hay médula roja residual, aunque pueden lo-
calizarse en cualquier parte del esqueleto.
La gran mayoría se ubica en vértebras, pelvis, fémur,
húmero proximal, costillas y cráneo.
En el diagnóstico diferencial puede considerarse
prácticamente cualquier lesión lítica o esclerosa. Para
confirmar el diagnóstico es necesaria la biopsia por
punción o quirúrgica.
Exámenes
RXsimple
Si bien son el primer examen, por su limitada sen-
sibilidad, las RX negativas no permiten descartar me-
tástasis.
Centel/ograma óseo
Es el método más empleado para la búsqueda de me-
tástasis óseas. Las lesiones secundarias son hipercap-
tantes (" focos calientes").
Tiene alta sensibilidad, aunque puede haber falsos
positivos (por ej. osteomielitis, artrosis, fracturas, etc}
Las RX ayudan a interpretar el centellograma óseo y
reducir los errores.
El centellograma tiene la ventaja de abarcar todo el
cuerpo, en busca de n1.etástasis.
RM de la para evaluar
La RM sin y con contraste EV es uno de los méto-
dos más sensibles y específicos para detectar metástasis
178 Manual de Diagnóstico por Imágenes
óseas. Tiene una sensibilidad similar al centellograma
óseo, con mayor especificidad.
Compite con el PET como método de referencia
para buscar secundarismo óseo, pero el estudio debe
abarcar todo el cuerpo (RM de cuerpo entero).
TC local o general
Es el método más empleado para la estadificación
oncológica (por ej. TC de cuello, tórax, abdomen y pel-
vis sin y con contraste) en busca de metástasis.
11
Es necesario el registro con "ventana ósea para eva-
luar también el esqueleto en las zonas examinadas.
La TC puede ser negativa cuando las metástasis son
pequeñas y asientan en la médula ósea, sin afectar la
corticaL · apófisis transversas y la apófisis espinosa.
PET/TC con glucosa marcada
Tiene gran sensibilidad y especificidad para demos-
trar metástasis óseas. Se utiliza para definir casos du-
dosos en centellograma, TC y RM.
Hallazgos
• Cuando las lesiones son pequeñas, las RX pueden
ser negativas y son más útiles el centellograma óseo
o laRM.
• Es importante recordar que "una RX negativa no
11
permite descartar el diagnóstico de metástasis .
• En RX y TC se observan:
□ Lesiones redondeadas u ovoides.
□ Líticas, esclerosas o mixtas.
□ Únicas o más frecuentemente múltiples.
□ Predominan en el esqueleto axial.
□ Las metástasis líticas más comunes provienen del
pulmón, mama, riñón, colon, melanoma, etc.
□ Las metástasis esclerosas o condensantes se ori-
ginan principalmente del cáncer de próstata en el
hombre y de mama en la mujer, aunque también
de otros tumores (por ej. colon, melanoma, sarco-
mas, etc.).
• En el centellograma óseo las metástasis son "calien-
tes11.
• Cuando hay dudas en las RX y el centellograma
óseo se recurre a la RM y posteriormente a la biop-
sia, si es necesario.
• Las imágenes son muy útiles para evaluar la respues-
ta al tratamiento, para determinar si hay regresión o
progresión de las lesiones. Siempre es imprescindi-
ble comparar con exámenes previos,
• En la RM las metástasis aparecen hipointensas (os-
curas) en Tl e hiperintensas en T2 y técnicas de
supresión grasa (STIR), La mayoría se tiñen con el
contraste endovenoso (gadolinio).
• En las vértebras, las metástasis se localizan inicial-
mente en los pedículos y se extienden a los tejidos
blandos perivertebrales y hacia el conducto raquí-
deo, También comprometen a los cuerpos vertebra-
les y producen "aplastamiento" y "acuñamiento" por
fractura patológica, con peligro de compresión de la
médula espinal.
La RM es el método indicado para estudiar el com-
promiso de la columna y el conducto raquídeo.
Columna vertebral
Reseña anatómica
La columna vertebral o raquis está formada por 7 vér-
tebras cervicales, 12 dorsales o torácicas, 5 lumbares, 5
sacras y 4 o 5 coxígeas fusionadas.
Cada vértebra está formada por el cuerpo vertebral y
por detrás el llamado "arco posterior o arco neurar' que
incluye los pedículos, láminas, facetas articulares, las
Normalmente la columna presenta una curvatura
cervical convexa hacia adelante, una curva dorsal con-
vexa hacia atrás, una incurvación lumbar de convexidad
anterior (lordosis lumbar fisiológica) y una curva sacra
de convexidad posterior.
La primera vértebra cervical (Cl) o atlas tiene for-
ma de anillo y se articula hacia arriba con el cráneo
mediante los cóndilos del occipital y hacia abajo con la
segunda vértebra cervical (C2) o axis, particularmente
con su apófisis odontoides. Esta articulación interviene
en la rotación de la cabeza y puede ser afectada en los
traumatismos graves.
Las vértebras dorsales se articulan a cada lado con
las 12 costillas.
El sacro se articula con el resto de la pelvis ósea me-
diante las articulaciones sacro-ilíacas.
Las vértebras van aumentando de tamaño desde
arriba hacia abajo y la más grande es L5.
Los discos intervertebrales son fibrocartílagos, con una
zona central blanda, que es el núcleo pulposo y una zona
periférica más fuerte, que es el anulo o anillo fibroso.
Los discos intervertebrales también aumentan de
tamaño en sentido céfalo-caudal, con la excepción de
los discos transicionales (C7-Dl, Dl2-Ll y L5-Sl) que
pueden ser levemente menores.
El conducto raquídeo es más grande y triangular en
la región cervical y lumbar, pero más pequeño y redon-
deado en la región dorsal o torácica.
La médula espinal comienza en la transición occipi-
to-cervical y se extiende hasta LL Desde Ll hacia aba-
jo se encuentran las raíces lumbosacras, que forman la
"cola de caballo,,,
Entre el pedículo de la vértebra superior y la inferior
se forman los agujeros o forámenes neurales, por los
que pasan las raíces nerviosas y los vasos.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Radiología
La RX simple de frente y perfil es el primer examen
para el estudio de la columna vertebral.
Se emplea de manera rutinaria en pacientes con do-
lor, traumatismos, etc.
 71 lrnágenes del sistema rnusculoesquelético y columna vertebral
Brinda información sobre el hueso cortical y la co-
lumna en su conjunto. Es muy limitada para evaluar el
compromiso de la médula ósea, los discos, los ligamen-
tos y el conducto raquídeo con la médula espinal. Una
RX normal no permite descartar patología vertebral o
medular.
Sigue siendo útil para detectar proyectiles y frag-
mentos metálicos, calcificaciones (por ej. hiperparati-
roidismo, esclerodermia, gota, etc.), aire (por ej. enfise-
ma subcutáneo, absceso, etc.) y grasa (por ej. lipoma).
Ecografía
El ultrasonido no puede atravesar el hueso, por lo
tanto la ECO no está indicada para el examen ·de la
columna en los adultos, En cambio, permite evaluar el
conducto raquídeo en los bebes, cuando todavía no es-
tán osificados los arcos posteriores.
Se emplea para examinar los tejidos blandos en bus-
ca de lipomas, desgarros musculares, abscesos y otras
patologías superficiales.
Resonancia magnética
La RM es el método de elección para el estudio de la
columna vertebral y el conducto raquídeo.
Permite examinar simultáneamente las vértebras,
los discos intervertebrales, el conducto raquídeo, la
médula espinal y las raíces nerviosas.
El examen con contraste está indicado ante la sos-
pecha de tumores (por ej. metástasis, sarcomas, etc.),
infecciones (espondilodiscitis, abscesos perivertebrales,
etc.) y patología vascular (fístulas arteriovenosas, an-
giomas, etc}
Es prácticamente el único método por imágenes
que permite estudiar la médula ósea. Las lesiones que
están limitadas a la médula ósea y no afectan al hueso
cortical no son detectadas por RX, TC y centellogra-
ma óseo.
Tiene limitaciones para evaluar las estructuras calci-
ficadas. No detecta pequeñas calcificaciones, ni es ade-
cuada para estudiar el hueso cortical (por ej. osteoma
osteoide, etc.). Para evaluar calcificaciones y fracturas
los métodos más sensibles son la RX y la TC.
La RM permite obtener una imagen "mielográfica"
para estudiar el saco tecal, la médula espinal y las raí-
ces nerviosas, evitando la punción lumbar y el contraste
intratecal.
Tomografía computarizada
La TC supera a la RX simple y al resto de los mé-
todos para <;J estudio de las lesiones del hueso cortical
(por ej. fracturas, tumores formadores de hueso),
Es el primer examen en un paciente politraumati-
zado.
Permite barrer rápidamente todo el cuerpo en busca
de lesiones óseas y evaluar al mismo tiempo el sistema
nervioso y órganos vitales. Se pueden evitar múltiples
radiografías que obligan a mover varias veces a estos
179
pacientes, con el consiguiente riesgo de daño de la mé-
dula espinaL
Para fracturas múltiples y complejas de colum-
na vertebral se emplean reconstrucciones en diver-
sos planos (coronal, sagital, etc.) y tridimensionales
(3D).
Cuando solo interesa examinar el hueso cortical,
el examen sin contraste iodado EV es suficiente. Si se
sospecha un tumor, procesos infecciosos y patología
vascular, el contraste es necesario.
Medicina nuclear
El centellograma óseo con Tecnecio--99 MDP tiene
las mismas indicaciones que en el resto del esqueleto,
así como sus ventajas y limitaciones. Está particular-
mente indicado cuando se sospechan lesiones óseas y
los exámenes radiológicos son negativos o dudosos.
Densitometría ósea
Se indica para cuantificar el grado de desminerali-
zación ósea en pacientes con osteoporosis y predecir el
riesgo de fractura (aplastamiento vertebral y riesgo de
daño medular).
Intervencionismo
Entre los procedimientos diagnósticos el más em-
pleado es la punción biopsia guiada por radioscopia o
TC.
En los tumores permite obtener citología e histo-
logía para el diagnóstico. En los procesos infecciosos,
conseguir material para su análisis y cultivo.
Entre los métodos terapéuticos el más empleado es
el bloqueo o infiltración de raíces nerviosas mediante
anestésicos locales y corticoides, guiado por TC para el
tratamiento del dolor.
La vertebroplastia se utiliza para el tratamiento de
algunos aplastamientos vertebrales, inyectando mate-
riales cementantes bajo la guía de las imágenes.
Con la guía de la TC también se tratan tumores pe-
queños, como el osteoma osteoide.
Anomalías vertebrales comunes y variantes
Vértebra transicional lumbosacra
Es relativamente frecuente encontrar una vértebra
transicional lumbosacra, que incluye la "sacralización"
de la última vértebra lumbar o la "lumbarización" de la
primera vértebra sacra.
Puede tener una mega apófisis transversa que suele
articularse con los alerones sacros. En estos pacientes
es más frecuente el dolor lumbar.
Es importante reconocer esta "sexta" vértebra lum-
bar para contabilizar adecuadamente los cuerpos ver~
tebrales previo a una cirugía.
180 Manual ele Diagnóstico por Imágenes

Falta de fusión del arco posterior malformaciones vertebrales, enfermedades neuroló-

También es relativamente común observar la falta de
fusión del arco posterior de la quinta vértebra lumbar,
lo que generalmente constituye una variante anatómi-
ca.
No debe ser confundido con la espina bífida oculta
verdadera, que indica una malformación. Generalmente
se asocia a un seno dérmico (fístula), lipoma, nevo pilo-
so o hemangioma en la piel vecina.
Fusiones vertebrales
Es otra malformación relativamente común, espe-
cialmente en la columna cervical.
Se trata generalmente de anomalías congénitas (falla
de segmentación) aunque también pueden ser adquiri-
das (por ej. trauma, cirugía, infección).
Característicamente las de origen congénito mues-
tran en las RX de perfil cuerpos vertebrales más altos
que anchos y ausencia del disco intervertebral (aspecto
en "reloj de arena").
gicas, neurofibromatosis, secuelas traumáticas y tu-
mores.
11
Se estudian con "RX panorámicas de columna o
"espinograma" de frente y perfil, que abarca desde la
base del cráneo hasta las caderas (Figura 7.8),
Cuando se sospechan malformaciones neurológicas
asociadas se indica la RM de columna completa,
Cifosis
Hay aumento de la curvatura de la columna dorsal,
que produce una giba. Se aprecia en la incidencia de
perfil.
Puede asociarse a malformaciones vertebrales,
aplastamiento o acuñarniento por osteoporosis y trau-
matismos.
Lordosis
Hay un aumento exagerado de la curva lumbar fisio-
lógica. También se aprecia en el perfil.

Apófisis transversas costiformes o costillas cervicales Traumatismos del raquis

supernumerarias
En la columna cervical también son relativamente Introducción
comunes. Pueden ser unilaterales o bilaterales y de ta- Los traumatismos que afectan a la columna verte-
maño variable. bral pueden ser graves, con riesgo de daño de la médula
Se aprecian en las RX de columna cervical de frente es pinaL Pueden producic
o a veces mejor en las RX de tórax de frente. • Cuadriplejia (lesión cervical),
• Paraplejía (lesión dorsal o lumbar).
Hemivértebras • Vejiga neurogénica,
Las anomalías congénitas de la columna incluyen
las que se producen por fallas en la segmentación de la
columna (somitas) y se manifiestan por hemivértebra
1
unilateral, hemivértebra bilateral ("en mariposa y fu-)

siones o barras vertebrales.

Las hemivértebras producen escoliosis y cifosis.
Generalmente se asocian con anomalías costales y
otras malformaciones (por ej. cardíacas, urinarias, di-
gestivas, etc.).
Se diagnostican mediante RX de frente y perfil. En
casos complejos puede recurrirse a la TC con cortes
multiplanares y reconstrucción 3D. Si se sospechan
anomalías asociadas de la médula espinal es necesaria
laRM.

Meningocele y mielomeningocele
Se producen por fallas de cierre del tubo neural y
son graves, Pueden asociarse a otras malformaciones
medulares incluyendo hidrosiringomielia, médula an-
clada, diastematomielia, etc.
Se estudian mediante RM.

Escoliosis
La más común es la llamada idiopática o del adoles-
cente, de causa no aclarada.
Otros tipos de escoliosis mucho menos frecuen-
tes son las llamadas secundarías, producidas por
Figura 7.8 Escoliosis lumbar. RX de columna lumbosacra de
frente. lncurvación de convexidad hacia la izquierda del raquis
lumbar con rotación de los cuerpos vertebrales. A, B Nótese la
diferencia en la distancia entre la apófisis espinosa y los pedícu-
los derecho e izquierdo.
 ? \ Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
Siempre es necesario recordar que el paciente debe
ser movilizado con sumo cuidado, con camillas apro--
piadas y collar ortopédico.
Las localizaciones en las que son más frecuentes y
deben ser examinadas con más cuidado las fracturas
11
vertebrales son las zonas de transición o "bisagras
(charnelas):
La columna cervical alta (Cl--C2).
La columna cervical baja (C5--C7).
La transición dorso--lumbar (D9--L2),
Aproximadamente en el 20% de los casos hay frac--
turas múltiples,
Si el trauma ha sido menor la RX simple general--
mente es suficiente.
Los exámenes clínico y por imágenes deben estar
orientados a demostrar si existen lesiones de la médu-
la espinal y si la columna vertebral es "estable o ines-
table".
Si se trata de un trauma grave con signos neurológi--
cos, de un paciente politraumatizado o inconsciente, se
recurre a la TC, que tiene mayor sensibilidad y rapidez
para detectar fracturas, luxaciones y además permite
evaluar el cráneo y otros órganos.
Tanto o más importante que la evaluación de las
fracturas vertebrales es el examen de la médula espinal.
Las lesiones se producen por mecanismos de hiper--
flexión, hiperextensión y compresión. De acuerdo con
el tipo de trauma causan distintos tipos de acuñamien-
tos o aplastamientos vertebrales,
En personas mayores, especialmente mujeres, son
bastante comunes las fracturas de la columna dorsal
baja y lumbar alta asociadas a osteoporosis y traumatis-
mos leves, que muchas veces pasan desapercibidos, Si
hay dolor las RX pueden mostrar vértebras "en cuña"
o aplastadas, de aspecto bicóncavo ("vértebras de pes-
cado11).
Cuando es necesario efectuar el diagnóstico diferen-
cial entre fractura por osteoporosis y fractura patológi-
ca por metástasis se recurre a la RM. El centellograma
óseo puede ser útil, mostrando otras lesiones esquelé-
ticas,
Exámenes
RX simple
Es el primer examen en un paciente con un trauma
"limitado".
Una RX negativa no permite descartar lesiones, es-
pecialmente cuando hay síntomas (dolor, limitación de
la movilidad, paresia, etc.).
TC de co/unJna Q de cuerpo
La TC es-el método que brinda mayor información
sobre las fracturas vertebrales (localización, número,
trayecto, fragmentos óseos dentro del conducto raquí-
deo, etc}
En general el examen sin contraste es suficiente,
Es muy limitada para evaluar la médula espinal. La
RM es superior.
181
RM de columna
La RM sin contraste es el método de elección para
examinar la médula espinal y demostrar contusiones,
hematomas, laceraciones y sección medular.
Está indicada siempre que haya signos neurológicos.
También es útil para estudiar el espacio extradural y
los tejidos perivertebrales.
Otros exámenes
La angiografía puede ser necesaria si se sospechan
lesiones vasculares, que pueden comprometer a la mé-
dula espinal.
La centellografía puede ser útil para encontrar una
"fractura oculta o por estrés". También pueden detec-
tarse con RM.
Hallazgos
Las RX permiten estudiar la columna vertebral en
busca de:
• Desalineaciones o "escalones" entre los cuerpos ver-
tebrales,
• Aplastamientos vertebrales.
Fracturas,
• Luxaciones articulares.
• Alteraciones de la curvatura fisiológica,
• Aumento de los tejidos blandos perivertebrales, que
hacen sospechar hematomas.
Las RX de columna cervical son el primer examen
que se debe indicar cuando el paciente tiene dolor, di-
ficultades para mover el cuello, déficit neurológico o si
está inconsciente,
Si tiene dolor y puede mover el cuello a voluntad, es
muy raro que existan lesiones de la columna y las RX
no son necesarias,
Inicialmente se emplea la RX de perfil de columna
cervical, siempre moviendo al paciente con gran cuida-
do; luego pueden agregarse otras incidencias.
Debe incluir toda la columna cervical, desde Cl a
C7 inclusive. Estas RX no son fáciles de realizar ni de
interpretar en un paciente dolorido y con los hombros
superpuestos a las ultimas vértebras cervicales.
Las lesiones son más frecuentes en la columna cervi--
cal alta (Cl-C3) en los niños y en el sector medio (C4-
C6) en los adultos.
En la región cervical para descubrir desplazamien#
tos que hacen sospechar fracturas o roturas ligamenta#
rías conviene seguir:
La línea cervical anterior (a lo largo del borde ante-
rior de los cuerpos vertebrales).
La línea posterior (borde posterior de los cuerpos
vertebrales).
La línea espíno--laminar (borde anterior de las apó-
fisis espinosas).
• También se examina la línea que corresponde a los
tejidos blandos prevertebrales en busca de hemato#
mas.
Asimismo conviene examinar cuidadosamente la
apófisis odontoides, el atlas y el espacio entre ambos.
182 Manual de Diagnóstico por Imágenes
En los niños, se debe tener la precaución de no in--
terpretar como "fracturas" las uniones cartilaginosas
normales, aún no osificadas.
En los adultos hay que recordar la vena central pos--
terior normal, que se aprecia en la mayor parte de las
vértebras dorsales y lumbares y que también puede si--
mular una fractura.
Si las RX son negativas o dudosas y el paciente tiene
dolor o signos neurológicos está indicada una TC de
columna cervical sin contraste, para buscar fracturas o
luxaciones, que pueden pasar desapercibidas en las RX.
La TC también muestra:
• Trazos de fracturas vertebrales que producen imá--
genes lineales radiolúcidas (oscuras) que interrum--
pen la cortical ósea y las trabéculas medulares.
• Aplastamientos, desplazamientos y fragmentos
óseos.
• Hematomas en los tejidos blandos, espacio extradu--
ral y conducto raquídeo,
Cuando la clínica sugiere el compromiso del conduc--
to raquídeo y la médula espinal está indicada la RM de
la columna cervical, sin contraste.
Conviene recordar que pueden existir fracturas de
columna sin compromiso medular y viceversa, puede
haber lesiones neurológicas en ausencia de fracturas,
Además de las fracturas y lesiones ligamentarias, lo
más importante es determinar si hay fragmentos óseos
o hematomas que comprimen la médula espinal. El mé--
todo de elección es la RM.
En la RIY'I las lesiones óseas muestran;
• Edema de la médula ósea.
• Trazos de fractura y desalineación vertebral.
• Aplastamiento y acuñamiento vertebral.
• Compresión del conducto raquídeo, cuando la vér--
tebra o un fragmento óseo se proyecta hacia atrás.
Traumatismos de la médula espinal
Se asocian a las lesiones de la columna vertebral y a
politraumatismos, Tanto la RM como la TC muestran
fracturas y aplastamientos vertebrales, así como frag--
mentos óseos y discales en el conducto raquídeo.
El examen de elección para evaluar la médula espinal
y el conducto raquídeo es la RM sin y con contraste.
En el traumatismo agudo generalmente es suficiente el
estudio sin contraste.
El compromiso de la médula espinal se manifiesta en
RM por engrosamiento medular con áreas de edema
hiperintensas (dáras) con técnica T2. En casos graví--
simos se aprecia hematoma, laceración y hasta sección
medular. 1).mbién se pueden observar hematomas en
los espacioi;'intradural y extraduraL
Las lesiones de las raíces nerviosas se asocian a pe--
queños meningoceles postraumáticos en los agujeros
de conjunción.
En todos los casos es necesario tener en cuenta las
frecuentes complicaciones infecciosas secundarias al
traumatismo y la cirugía.
Las secuelas de los traumas raquimedulares son
múltiples (por ej. atrofia medular, mielomalacia, hi--
drosiringomielia, fístulas de LCR, aracnoiditis),
Discopatías. Protrusión y hernia discal
Introducción
Desde antes de los 40 años y en forma progresiva se
producen cambios degenerativos discales y vertebrales,
La enfermedad discal (discopatía) puede ser asinto--
mática o manifestarse por dolor local (por ej. cervical--
gia, dorsalgia, lumbalgia).
Puede irradiarse a los miembros (por ej. cervicobra-
quialgia, lumbociatalgia, cruralgia) por compromiso
radicular unilateral o bilateral.
El dolor de espalda es muy común, pero sus causas
son múltiples, desde leves a graves. La simple demos_.
tración de osteofitos artrósicos o aplanamientos disca_.
les en las RX no indica necesariamente que estas sean
la causa del dolor.
Uno de los objetivos clínicos es seleccionar a los "pa--
cientes con alto riesgo" (por ej. con enfermedades sis--
témicas, antecedentes oncológicos, traumáticos, etc.)
que deben ser estudiados en busca de lesiones (por ej.
hernias discales, fracturas patológicas y aplastamientos
vertebrales, metástasis), de aquellos de "bajo riesgo".
Normalmente la altura de los discos intervertebrales
va creciendo de arriba hacia abajo (por ejemplo el 4,º
disco lumbar debe ser levemente más grande que el 3,º),
La excepción a esta regla la constituyen los discos
transicionales (C7--D1, D12--Ll, L5--Sl) entre las distin--
tas regiones de la columna, que tienen una altura algo
menor.
Con el paso de los años, se produce una progresiva
deshidratación y fibrosis de los discos vertebrales, que
pierden su altura y flexibilidad, reduciendo su capaci--
dad de "amortiguaciónn,
Normalmente el disco intervertebral tiene un centro
gelatinoso (el núcleo pulposo) que está contenido por
un anillo de fibras conectivas que es el anulo fibroso,
que lo limitan al borde de los cuerpos vertebrales. Con
el proceso degenerativo más los esfuerzos y los trauma,
tismos, el disco va perdiendo elasticidad y se dañan las
fibras del anulo fibroso.
El disco patológico puede proyectarse por fuera del
borde vertebral, hacia el conducto raquídeo, los aguje--
ros neurales o ambos. Puede comprimir el saco tecal,
las raíces nerviosas o incluso la médula espinal.
No hay acuerdo general sobre el límite preciso entre
los términos protrusión discal (también llamado abom_.
bamiento o bulging en inglés) y hernia discaL
En general se utiliza "protrusión" cuando el disco so--
bresale de manera circunferencial, sin rotura evidente
del anulo fibroso que lo contiene y se emplea "hernia
discal" cuando hay rotura del anulo fibroso y parte del
núcleo pulposo sobresale de manera localizada y más
notoria hacia el conducto raquídeo o el neuroforamen.
 71 Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral
En algunos casos, cuando el disco se rompe, algún
fragmento puede desplazarse dentro del conducto ra-
quídeo ("hernia extruida y migrada").
Las protrusiones y las hernias discales pueden aso-
ciarse a dolor o no. Las agudas y foraminales son las
más dolorosas. Las crónicas y centrales son mejor to-
leradas.
Junto con la patología discal se desarrollan cambios
artrósicos en las vértebras vecinas.
Exámenes
RXsimple
Respecto de la patología discal, las RX son de un
valor limitado.
RM de columna
La RM es el método de elección para examinar los
discos intervertebrales. Permite evaluar los discos, las
vértebras, el conducto raquídeo y las estructuras ner-
viosas. El examen puede realizarse sin contraste.
La indicación de las imágenes a paciente con dolor
de columna es un tema controvertido. En general se
acepta que el tratamiento conservador permite resolver
la mayoría de los casos de dolor inespecífico. La RM se
indica en pacientes con dolor persistente, déficit neuro-
lógico, traumatismos o sospecha de enfermedad infec-
ciosa o neoplásica.
TC de columna
Si bien muestra los discos, brinda información más
limitada que la RM.
Otros exámenes
La mielorradiculografía, inyectando por punc10n
lumbar contraste intratecal bajo control radioscópico,
se ha utilizado en épocas previas a la RM para estudiar
las raíces nerviosas y su compresión en caso de hernias
discales. Actualmente solo se utiliza en casos excepcio-
nales.
Hallazgos
Las RX no permiten diagnosticar las hernias disca-
les;
Los discos de altura normal o disminuida no permi-
ten confirmar ni descartar hernias discales.
La disminución de altura del disco, calcificaciones
y gas en su interior indican cambios degenerativos
discales.
En la RM, los discos normales tienen un borde pos-
terior recto o ligeramente cóncavo hacia el conducto
raquídeo en los cortes transversales:
• Si el disco es convexo hacia el conducto raquídeo o
hacia el, neqroforamen es compatible con protrusión
o hernia (Figura 7.9).
Los discos con cambios degenerativos son hipoin-
tensos (oscuros) con técnica T2.
Se puede identificar el borde posterior oscuro que
corresponde a las fibras del anulo fibroso. Puede es-
tar íntegro y abombado (protrusión) o con desgarros
y herniado.
183
Figura 7.9 Hernia de disco. RM de columna lumbosacra, corte
sagital T2. Signos degenerativos en los discos L4-L5 y LS-S1, con
señal hipointensa. Hernia del disco LS-S1 (flecha) y rotura parcial
de fibras del ánulo fibroso de L4-L5 (círculo).
El rol de la RM es mostrar los cambios anatómicos,
pero luego esta información debe ser interpretada jun-
to con el cuadro clínico. El diagnóstico es más confiable
cuando la altura de la hernia coincide con el nivel del
dolor radicular, atrofia muscular, electromiograma, etc.
Hay personas con hernias discales que por su tamaño y
ubicación no tienen síntomas.
Los discos más afectados son los ubicados en la re-
gión cervical media-inferior (entre C5 y C7) y en la re-
gión lumbar inferior (entre L3 y S1).
La RM permite además distinguir el dolor de ori-
gen discal y artrósico de otras causas, incluyendo me-
tástasis, traumatismos, etc. El centellograma óseo y la
TC también pueden ser útiles cuando se sospecha una
causa ósea no evidente de dolor (por ej. fractura oculta,
espondilolisis, osteoma osteoide).
Se habla de "hernia intraesponjosa" cuando los dis-
cos protruyen hacia arriba o abajo, sobre las platafor-
mas vertebrales vecinas. Suele observarse en pacientes
con cambios degenerativos de las vértebras y osteopo-
ros1s.
Artrosis vertebral
Los cambios artrósicos son muy comunes en la po-
blación adulta y tienen un valor relativo.
Las RX muestran osteofitos, esclerosis e irregulari-
dad de las plataformas vertebrales adyacentes. También
se aprecian con TC y RM.
Los verdaderos osteofitos se originan en los bordes
de las vértebras, están formados por hueso y crecen en
sentido horizontal. Algunos osteofitos artrósicos se
proyectan sobre el conducto raquídeo o los agujeros de
184 Manual de Diagnóstíco por Imágenes
conjunción, produciendo síntomas. También pueden
acompañarse de hipertrofia de las facetas articulares.
Es importante no confundir los osteo.fitos artrósicos,
que crecen en sentido horizontal, con los· sindesmofitos
que crecen en sentido vertical (Figura 7.10).
Los sindesmofitos son calcificaciones ligamentarias
gruesas que unen varios cuerpos vertebrales en senti~
11
do vertical, formando "puentes Se asocian a hiperos,
•
tosis idiopática difusa del esqueleto (DISH en inglés),
que es una entesopatía (enfermedad de las inserciones
ligamentarias o tendinosas) bastante común en las per~
sonas de edad avanzada, de escaso valor patológico.
Suelen ser bastante notorios en las RX de perfil de la
columna dorsal y lumbar, No deben ser confundidas
con una artrosis avanzada.
Como ya hemos señalado, la presencia de signos de
artrosis u otras lesiones vertebrales no indica necesaria~
mente que sean la causa de los síntomas del paciente. Es
imprescindible la correlación con la clínica.
Canal estrecho
El canal estrecho es una patología relativamente co-
mún. Se asocian factores constitucionales (pedículos
cortos, etc.) con cambios degenerativos artrósicos (por
ej. osteo.fitos, hipertrofia facetaria) que reducen los diá~
metros del conducto raquídeo. Es más frecuente en las
regiones lumbar y cervical.
Una protrusión o hernia discal, incluso pequeña,
puede producir dolor y déficit neurológico en estos pa-
cientes, por un conflicto continente~contenido.
Figura 7.10 Osteofitos vs. sindesmofitos. RX de columna lumbar
frente. Los osteofitos artrósicos crecen en sentido horizontal
(flechas). Los sindesmofitos (círculo) crecen en sentido vertical y
forman "puentes" entre vértebras. Se observan en la hiperostosis
idiopática difusa del esqueleto.
El diagnóstico puede sospecharse en las RX.
La RM y la TC son los métodos de elección para el
diagnóstico:
• Se observa disminución del diámetro antero-poste-
rior del conducto raquídeo.
• El saco tecal toma aspecto "arrosariado" por las múl-
tiples compresiones discales-artrósicas.
Espondilolistesis y espondilolisis
Se habla de espondilolistesis cuando se produce el
desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Es
más frecuente en la región lumbar, particularmente en-
tre L5 y Sl y L4, L5.
El grado de desplazamiento generalmente no supera
el 25% de la plataforma vertebral subyacente (grado I),
pero puede ser mayor y abarcar toda la vértebra.
Es una causa de canal estrecho. La espondilolistesis
se asocia a la espondilolisis.
La espondilolisis es una solución de continuidad en
el arco posterior de la vértebra (p,:irs interarticularis) que
crea inestabilidad. Lo más frecuente es que se deba a
una fractura por estrés en niños o jóvenes deportistas,
aunque también hay tendencia familiar.
Puede ser unilateral o bilateral. La lisis se ubica por
detrás del pedículo y por delante de la lámina, en la
porción ósea ubicada entre las facetas articulares.
Se asocia a lumbalgia crónica y aumento del ángulo
lumbosacro.
El diagnóstico se realiza con la RX de columna
lumbosacra de perfil. Si no es evidente, se puede recu-
rrir a las RX oblicuas, buscando la clásica imagen del
"perrito'' con un "collar'' radiolúcido, que es la línea
de lisis.
Cuando existen dudas puede confirmarse con TC o
RM. También puede recurrirse al centello grama óseo
con corte tomográfico (SPECT) que puede ser útil ante
un niño, un joven o un atleta con lumbalgia de causa
desconocida con RX "normales", detectando lesiones
ocultas como por ejemplo espondilolisis, fracturas, os-
teoma osteoide, etc.
Espondilodiscitis o discitis
Consiste en la infección del disco intervertebral, que
se extiende a las plataformas de las vértebras adyacen-
tes. En la mayoría de los casos es producida por estafi-
lococos u otras bacterias y es necesario buscar el foco
de origen.
Es más frecuente en la región lumbar y causa dolor
agudo y persistente.
La RM sin y con contraste es el examen de elección,
Es el método más sensible y precoz.
La RM muestra:
• Un disco con edema (signo del" disco blanco") con
técnica T2 (normalmente son grises u oscuros 1
particularmente en adultos).
• El edema característicamente se extiende a las vérte-
bras vecinas (signo del "beso'').
 7 I Imágenes del sistema musculoesquelético y columna vertebral 185

A veces también se observa un absceso paraverrebral Otro tumores primarios (osteoma osteoide, tumor
"en huso'' que rodea a las vértebras y puede extender- de células gigantes, osteosarcoma, etc.) y lesiones seu-
se sobre el músculo psoas. Puede invadir el espacio dotumorales (quiste óseo aneurismático, etc.) pueden
epiduraL estudiarse con TC o RM, al igual que en el resto del
El tejido inflamatorio se tiñe intensamente con el ga-- esqueleto.
dolinio EV. La RM tiene la gran ventaja de brindar mayor infor-
El centellograma óseo generalmente es positivo. mación sobre el estado de la médula espinal y el con-
Cuando la enfermedad ha progresado se observa un ducto raquídeo.
espacio discal pinzado, con bordes irregulares de am-
bas vértebras y finalmente "fusión" vertebral, que pue-
de apreciarse en RX o TC.
Conviene recordar que también puede haber com-
promiso de la columna por tuberculosis (mal de Pott y
absceso frío), de evolución más insidiosa. ·
A diferencia de la espondilodiscitis, los tumores pri-
marios y metástasis generalmente no afectan el espacio
discal ni ambas vértebras adyacentes. Generalmente
producen lesiones focales en vértebras pero no atravie-
san el disco intervertebraL

Tumores óseos vertebrales

Se reiteran los conceptos referidos en el apartado de
tumores óseos benignos y malignos.
Al igual que en el resto del esqueleto los tumores
primarios en las vértebras son raros y en los adultos las
metástasis son más frecuentes.
En la RX y la TC pueden ser líticas o esclerosas
(Figura 7.11).
En las RX de columna y pelvis se debe tener
particular cuidado de no confundir la superposición de
gas intestinal con lesiones líticas. En casos de dudas,
nuevas RX o la radioscopia pueden mostrar la diferen-
cia, El gas intestinal se moviliza y es raro que perma-
nezca en el mismo sitio en distintos registros o cambios
de posiciones.
El centellograma óseo y la RM son los métodos in-
dicados para detectar metástasis. El PET/TC tiene un Figura 7.11 Metástasis óseas. TC de columna, cortes transversa-
les con ventana ósea. A Metástasis esclerosa de cáncer de prósta-
rol creciente para la búsqueda de lesiones secundarias
ta en el pedículo vertebral izquierdo (círculo). B Metástasis lítica
en todo el cuerpo. El diagnóstico final se realiza con la de cáncer de mama, en el pedículo izquierdo (flechas). Invade el
biopsia, espacio extradural y los tejidos blandos vecinos (músculos).

Reseña anatómica
Cráneo
El cráneo está compuesto por una parte superior,
que es la bóveda o calota, y una parte inferior, que es la
base del cráneo.
En las imágenes se suele utilizar la línea órbito-
meatal (mitad de la órbita a conducto auditivo externo)
para orientar los cortes paralelos a la base del cráneo.
Las principales suturas óseas son:
La coronal o frontoparietal, que une el hueso frontal
con ambos parietales.
La sutura sagital o interparietal sobre la línea media,
que une ambos huesos parietales.
La sutura lambdoidea o parietooccipital, que une el
hueso occipital con ambos parietales.
En las RX y las TC los huesos del cráneo tienen di-
versas improntas fisiológicas que es necesario conocer
para evitar confundirlas con patología:
1
Las arterias producen imágenes lineales "en ramas ' en el seno cavernoso y por encima dan sus ramas.
que se van afinando hacia la periferia. Las más noto-
rias corresponden a las ramas de la arteria meníngea
media en la escama del hueso temporal.
Las venas y los senos venosos producen canales de
un diámetro bastante constante.
• Las venas emisarias pasan por orificios que no deben
ser confundidos con patología.
El LCR es reabsorbido por las granulaciones arac-
noideas (de Pacchioni) que producen pequeñas áreas
radiolúcidas en el cráneo, sobre todo vecinas al seno
longitudinal superior, que no deben ser confundidas
11 11
con "erosiones o "lisis ,
Hay impresiones." digitiformes" fisiológicas produci-
das por el encéfalo. Cuando aumentan mucho se sos-
pecha hipertensión endocraneal o craneoestenosis.
Normalmente algunas áreas del cráneo son más
radiolúcidas (por ej. escamas de los huesos frontal,
temporal, parietal y occipital) y otras más radioden-
sas (por ej. suturas, base de cráneo, peñascos, protu-
berancia occipital, etc.), sin valor patológico.
En la base del cráneo es necesario reconocer los agu-
jeros por los que transcurren numerosos nervios, arte-
rias y venas. La base está dividida en tres sectores:
Imágenes del sistema nervioso
Material suplementario 8
• La fosa anterior o frontal está limitada por detrás
por las alas menores del esfenoides. Por los surcos
olfatorios y la lámina cribosa del etmoides transcu-
rren los nervios olfatorios y sus ramas pasan a las
fosas nasales.
• La fosa media o temporal está limitada por detrás
por el borde superior del peñasco.
□ En el centro se ubica la silla turca con la hipófi-
sis. Se reconocen las apófisis clinoides anterio-
res y posteriores. El dorso selar se continúa con
el clivus.
□ Por debajo y por delante de la silla se encuentra el
seno esfenoidaL
□ A sus lados, ambos senos cavernosos, por los que
discurren la rama oftálmica del trigémino, los
pares craneales III, IV y VI y la arteria carótida
interna.
o Por los canales carotídeos ingresan las arterias
carótidas internas al endocráneo. Se introducen
□ A ambos lados, se ubican los canales ópticos (por
los que pasan el nervio óptico y la arteria oftál-
mica) y la hendidura esfenoida! (que da paso a las
venas y los nervios orbitarios).
□ Los peñascos contienen las estructuras del oído
(cóclea, vestíbulo, cajas timpánicas, conductos au-
ditivos interno y externo).
La fosa posterior u occipital.
□ Contiene al agujero occipital o magno, por el que
pasa el bulbo y se transforma en médula espinal e
ingresan al cráneo las arterias vertebrales,
Encéfalo
El sistema nervioso central (SNC) incluye al encéfa-
lo (cerebro, cerebelo y tronco) y la médula espinal.
El tejido nervioso está constituido por la sustancia
gris, que contiene las neuronas, y la sustancia blanca.
La sustancia gris forma la corteza y los núcleos del en-
céfalo (por ej. tálamo, caudado, lenticular y globo pá-
lido). La sustancia blanca está formada por los axones
n1.ielinizados (por ej. cuerpo calloso, vías de conducción
nerviosa, tractos de interconexión, etc,) y la glía (tejido
conectivo del SNC).
188 Manual de Diagnóstico por Imágenes
El encéfalo contiene las cavidades ventriculares, por
las que circula el líquido cefalorraquídeo (LCR):
• Los agujeros de Monro comunican los ventrículos
laterales con el III ventrículo.
• El acueducto de Silvia, que cursa a través del tronco
cerebral, comunica al III ventrículo con el IV.
En la cara inferior del cerebro y sobre la línea media
se encuentran el hipotálamo, unido a la hipófisis por el
tallo hipofisario, el quiasma y las cintillas ópticas.
Las meninges cubren al SNC y están formadas por
tres capas, que son duramadre1 aracnoides y piamadre.
Delimitan cuatro espacios, que de afuera hacia adentro
son:
• Espacio epidural o extradural.
• Espacio subdural.
• Espacio subaracnoideo.
• Espacio subpiaL
El espacio subaracnoideo es real, por él circula LCR.
Los tres restantes son espacios virtuales y solo se hacen
reales en condiciones patológicas (por ej. hemorragia).
Las meninges forman repliegues; los más importan-
tes sorn
• La hoz del cerebro, que separa ambos hemisferios.
• La tienda del cerebelo, que separa al cerebro de la
fosa posterior y divide al cráneo en un comparti-
miento "supratentorial" (que contiene al cerebro) y
otro "infratentorial" o fosa posterior (que contiene
al tronco y el cerebelo).
Hay zonas más amplias del espacio subaracnoideo
11
denominadas "cisternas que contienen LCR. Reciben
nombres vinculados con las estructuras anatómicas veci-
nas (por ej. cisterna supraselar, silviana, interpeduncular,
vermiana, pineal, etc.). La de mayor tamaño es la cister-
na magna de la fosa posterior, ubicada por detrás del IV
ventrículo y por debajo del cerebelo.
El LCR es producido en los plexos coroideos y cir-
cula por las cavidades ventriculares. Sale por los aguje-
ros de la pared posterior del IV ventrículo (central de
Magendie y dos laterales de Luschka) hacia la cisterna
magna de la fosa posterior. Luego recorre el espacio
subaracnoideo alrededor del cerebro, circulando por
las cisternas y los surcos cerebrales y es reabsorbido por
las granulaciones aracnoideas (de Pacchioni), que en su
mayoría se encuentran en la convexidad del cráneo, cer-
ca del seno longitudinal superior.
El cerebro recibe el flujo arterial por dos circuitos:
• El circuito anterior depende de las carótidas inter-
nas e irriga la mayor parte del cerebro. Está forma-
do por las arterias cerebrales anteriores y cerebrales
medias o silvianas.
• El circüito posterior depende de las vertebrales, que
forman el trono basilar e irrigan el tronco cerebral y
la parte posterior del cerebro, mediante las arterias
cerebrales posteriores.
Ambos circuitos están unidos por el polígono arte-
rial de Willis, localizado en la cisterna supraselar. La
arteria comunicante anterior une en la línea media a
ambas arterias cerebrales anteriores. Las arterias co-
municantes posteriores unen a las carótidas internas
con las arterias cerebrales posteriores.
Los territorios vasculares son muy importantes des-
de los puntos de vista anatómico y patológico:
• La cerebral anterior es la "arteria de la cara interna
1
del cerebro ',
• La cerebral media es la "arteria de la cara externa del
cerebro".
• La cerebral posterior es la "arteria de las caras poste-
11
rior e inferior del cerebro •
Los circuitos venosos del cerebro drenan en los se-
nos venosos de la duramadre:
• El seno longitudinal superior se ubica por encima de
la hoz del cerebro y sigue la línea media sobre la con-
vexidad del cráneo, desembocando en la confluencia
de los senos o tórcula (prensa de Herófilo), en la cara
posterior de hueso occipital.
• Los senos laterales o transversos se originan en la
tórcula y recorren la fosa posterior para salir por el
agujero rasgado posterior y formar las venas yugula-
res internas.
• Los senos cavernosos se ubican a cada lado de la silla
turca y se comunican hacia adelante con las venas de
las órbitas y hacia atrás con los senos petrosos.
• En estos senos principales desembocan numerosos
senos menores y venas.
Médula espinal
Se divide en los segmentos cervical, dorsal y lum-
bar, que termina en el cono medular1 a nivel de Ll-L2.
Hacia abajo se extienden las raíces nerviosas que for-
11
man la "cola de caballo •
En la médula, la sustancia gris es central y la sustan-
cia blanca es periférica. Está formada por los cordones
anteriores, laterales y posteriores, por los que circulan
l~s vías de conducción nerviosa (por ej. haz corticoespi-
nal, haz espinotalámico, etc.).
La médula da origen a las raíces nerviosas, que emer-
gen del conducto raquídeo por los orificios neurales
vertebrales o neuroforárnenes. Hay una raíz anterior o
motora y una raíz posterior o sensitiva.
Por el interior de la médula cursa el conducto me---
dular central (conducto del epéndirno), que hacia arri---
ba comunica con el conducto bulbar y este con el IV
ventrículo.
En el canal raquídeo se reconocen los espacios me---
níngeos, que de afuera hacia adentro son el epidutal o
extradural, el tecal o subaracnoideo y el subpial:
• El espacio epidural contiene abundante grasa, vasos
y linfáticos.
• Por el espacio subaracnoideo circula el LCR.
• El subpial es un espacio virtual debido a la firme ad. .
herencia de la piamadre con la superficie medular.
El sector lumbosacro del conducto raquídeo contie---
ne un amplio fondo de saco tecal con LCR, recotrido
por las raíces nerviosas de la cola de caballo.

La punc10n para diagnóstico (por ej. meningms,
hemorragia subaracnoidea, etc.) y para la inyección de
contraste "intratecal" (por ej. mieloradiculografía) se
realiza a la altura de L5;Sl o L4;L5, para evitar dañar
la médula espinal que termina a la altura de LL
La columna vertebral ha sido tratada en el Capítulo 7,
Imágenes del sistema musculoesquelético y columna
vertebral.
Métodos de diagnóstico por imágenes
Radiología de cráneo
La RX simple de cráneo frente y perfil puede ser útil
para detectar lesiones óseas, pero no para evaluar el en;
céfalo.
Una RX de cráneo "normal" no permite descartar
lesiones en el endocráneo y viceversa, una fractura del
cráneo tampoco permite asegurar compromiso del en;
céfalo y/o meninges.
Los exámenes radiológicos pueden mostrar proyec;
riles y fragmentos metálicos, fracturas, calcificaciones
(por ej. meningioma, toxoplasmosis, etc.) y aire (por ej.
fractura de base de cráneo y fístula, etc.).
Algunas anomalías congénitas (por ej. hidrocefalia,
malformaciones) y enfermedades sistémicas pueden
afectar simultáneamente al encéfalo y el cráneo,
Ecografía cerebral
La ECO cerebral transfontanelar es un recurso
muy valioso en el neonato y el lactante, mientras esté
abierta la fontanela mayor o bregmática. La osifica;
ción progresiva del cráneo y el cierre de las fontanelas
generalmente impiden el examen luego del primer año
de vida.
Es muy útil para evaluar las cavidades ventriculares,
en busca de hidrocefalia congénita o adquirida. Se pue;
den realizar mediciones comparativas.
Es el examen de elección en el neonato pretérmino,
para detectar hemorragias de la matriz germinal y leu-
comalacia periventricular, asociadas a daño hipóxico
isquémico perinataL
La ECO cerebral, como todos los métodos, tiene
ventajas y limitaciones.
Tiene la gran ventaja de ser un examen no invasivo,
sin radiaciones, que se puede hacer incluso en la cuna o
la incubadora, sin q.esplazar al bebe, Los equipos actua;
les tienen muy alta resolución. El examen con Doppler
permite evaluar alteraciones vasculares.
Sin embargo, la ECO es limitada para examinar
la periferia tlel encéfalo (por ej. anomalías corticales,
enfermedades de la sustancia blanca, etc.) y la fosa
posterior. La RM es muy superior para estos secto-
res.
La ECO convencional es el método inicial y de elec;
ción para evaluar un nódulo o masa palpable en los teji-
dos blandos del cráneo y la columna vertebral.
8 j Imágenes del sistema nervioso 189
Tomografía computarizada
Ha sido históricamente el examen inicial del cere;
bro, aunque ha sido reemplazado en gran medida por
laRM.
Es más sensible y más rápida que la RM para las he-
morragias agudas y para evaluar las estructuras óseas y
calcificadas.
La TC supera a la RX simple y al resto de los méto-
dos para el estudio de las lesiones óseas del cráneo (por
ej. fracturas, tumores óseos, etc.). Por estas ventajas es
el método inicial en los pacientes con traumatismo era;
neoencefálico y sospecha de hemorragia.
Ante un paciente politraumatizado, la TC es el mé;
todo de elección porque permite barrer rápidamente
todo el cuerpo en busca de lesiones óseas y evaluar si;
multáneamente el sistema nervioso y órganos vitales.
Para detectar hemorragia y calcificaciones, la TC
debe realizarse sin contraste. Si se buscan tumores,
procesos infecciosos y patología vascular, es necesario
el contraste iodado EV. También se puede evaluar la
perfusión cerebral con contraste,
Resonancia magnética
La RM del encéfalo es el método de elección para
estudiar la gran mayoría de las patologías de encéfa;
lo, meninges y estructuras vecinas. Supera a la TC,
particularmente para las enfermedades de la sustancia
blanca y la fosa posterior.
También es el examen de elección para estudiar la
médula espinal, así como la columna vertebral, los dis-
cos intervertebrales y el conducto raquídeo.
Si se sospechan tumores (benignos o malignos, pri-
marios o secundarios), procesos inflamatorios o infec;
ciosos (por ej. meningitis, abscesos, parasitosis, etc.) y
patología vascular (por ej. aneurisma, malformación
vascular, etc.) el estudio debe ser indicado sin y con
contraste (gadolínio EV).
La mayoría de los pacientes con accidente
cerebrovascular (stroke) isquémico o hemorrágico, y
trauma pueden ser examinados sin contraste.
La RM es limitada para demostrar calcifica~
ciones y hemorragias durante las primeras horas.
Afortunadamente la TC sin contraste es muy sensible
para ambos objetivos.
Las nuevas técnicas de RM como la GRE (grndient
echo) han mejorado la detección de sangre y calcio.
Como ya hemos visto, la RM está contraindicada en
pacientes con marcapasos y otros implantes electróni;
cos y metálicos. En los pacientes con claustrofobia pue~
de recurrirse a los equipos de RM "abiertos" de menor
potencia o al examen con anestesia. En los niños gene-
ralmente es necesaria la anestesia.
La RM incluye diversas técnicas especiales que
son muy útiles en el SNC, que hemos analizado en el
Capítulo 1, Métodos de diagnóstico por imágenes.
La angio;RM de cerebro se utiliza para estudiar las
ramas principales del polígono de Willis, tanto en el
190 Manual de Diagnóstico por Imágenes
circuito anterior como en el posterior, También se pue-
den evaluar los vasos del cuello para buscar estenosis y
oclusiones de las carótidas u otras patologías.
La espectroscopia por RM permite el análisis de los
metabolitos (por ej. N-acetil aspartato o NAA, colina,
creatina, etc.) en diversas regiones del cerebro. Se pueden
identificar patrones compatibles con tumor, necrosis, etc.
La técnica de difusión y ADC map es muy útil para
identificar focos isquémicos cerebrales desde las prime-
ras horas, cuando las restantes técnicas son negativas.
El examen de la perfusión con contraste EV sirve
para evaluar el flujo sanguíneo cerebrat en un determi-
nado territorio. Es útil para estudiar zonas de isquemia
y tumores.
La tractografía se emplea para demostrar los
fascículos y los tractos nerviosos, que forman parte de
las vías de conducción nerviosa y su relación con tumo-
res u otras lesiones.
Las RM funcionales con técnica BOLD (blood oxygen
level dependent) permiten estudiar las zonas que se acti-
van en el cerebro mediante diversos estímulos motores,
sensitivos o sensoriales (por ej. visión, audición, etc,).
Medicina nuclear
El SPECT del encéfalo se utiliza para evaluar de
manera no invasiva la perfusión cerebral, que puede
estar afectada por diversas patologías (por ej. oclusión
arteriat demencias, etc.)
El centellograma óseo o bonescan es el método indi-
cado cuando se sospechan lesiones óseas (por ej. me-
tástasis, osteomielitis, etc.) y los exámenes radiológicos
son negativos o dudosos,
Angiografía por cateterismo y terapia endovascular
Está indicada para el estudio de patología vascular,
como por ejemplo estenosis, aneurismas, malformacio-
nes arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, etc.
La angiografía por cateterismo es más sensible que
la angio-TC y la angio-RM para demostrar aneurismas
muy pequeños (menores a 3-5 mm) y lesiones vasculares
más sutiles (por ej. arteritis, pequeñas fístulas, etc.).
Se utiliza como guía para los procedimientos inter-
vencionistas endovasculares, principalmente para tra-
tar estenosis y obstrucciones (angioplastia con balón
y colocación de stent, fibrinolísis) y embolización con
coils (filamentos metálicos) de aneurismas y malforma-
ciones arteriovenosas.
Anomalías congénitas
Introducción
Las malformaciones o anomalías congénitas del SNC
son numerosas y complejas. Varias pueden coexistir en
un mismo paciente. Con frecuencia se asocian a malfor-
maciones en otros órganos (por ej. corazón, tracto uri-
nario, etc.).
Hay varias clasificaciones, una de las más utilizadas
las divide en:
• Anomalías de la inducción dorsal (falla de cierre del
tubo neural, craneal o espinal): por ej. anencefalia,
encefaloceles, mielomeningocele, etc,
• Anomalías de la inducción ventral (falla la forma-
ción de los ventrículos y el cerebro, frecuentemente
asociada a defectos de la línea media craneofacial):
por ej. holoprosencefalia, etc.
• Anomalías de la línea media cerebral: por ej. disge-
nesia del cuerpo calloso, etc.
• Anomalías de la proliferación y la diferenciación ce-
lular: por ej. microcefalia, síndromes neurocutáneos
(neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc.), etc,
• Anomalías de la migración neuronah por ej. lisence-
falia, displasias corticales, heterotopía de sustancia
gris, etc.
• Anomalías de la fosa posterior: por ej. malformación
de Dandy-Walker, malformaciones de Chiari, etc.
Las más frecuentes son: mielomeningocele, hidroce-
falia, microcefalia y encefalocele.
Numerosas malformaciones del SNC se asocian o
incluyen algún tipo o grado de hidrocefalia.
En los últimos años ha habido un gran desarrollo
del diagnóstico prenatal. Durante el embarazo la ECO
permite detectar la mayoría de las malformaciones del
SNC y otros órganos, intraútero. En casos complejos se
recurre a la RM fetal.
Luego del nacimiento, la ECO cerebral suele ser el
primer examen. Solo puede realizarse durante los pri-
meros meses, mientras las fontanelas están abiertas.
El método de elección para estudiar las malforma-
ciones del SNC es la RM de cerebro, En los niños el
examen requiere de anestesia, La TC puede ser una al-
ternativa, pero es más limitada.
Por razones de espacio, solo nos referiremos a algu-
nas malformaciones.
Anencefalia, encefalocele y mielomeningocele
En la anencefalia la ECO fetal muestran ausencia de
desarrollo del cerebro, con persistencia del tronco, el
cerebelo y la médula espinal.
En el encefalocele se observa un saco herniario for-
mado solo por meninges (meningocele) o que también
incluye cerebro (encefalocele), Son más frecuentes so~
bre la línea media (frontal, occipital, base de cráneo),
En el disrafismo espinal durante el período neona~
tal la ECO y la RM muestran un defecto posterior del
raquis, a través del cual se hernia solamente la meninge
(meningocele) o también la médula espinal (mielome~
ningocele). Son más comunes en la región lumbosacra,
pero también pueden localizarse en otros sectores,
Síndromes neurocutáneos
Esta denominación agrupa a un conjunto de en~
fermedades que tienen en común malformaciones del
SNC y la piel. Son de causa genética y afectan a niños y

adultos. Pueden producir tumores en el SNC y perifé-
rico, así como en otros órganos.
Las tres más comunes son: neurofibromatosis (tipo
1 y tipo 2), esclerosis tuberosa y enfermedad de Sturge-
Weber.
Neurofibromatosis tipo 1: Es la más frecuente (en-
fermedad de Von Recklinghausen). Se caracteriza por
11
manchas "café con leche en piel y neurofibromas en
cualquier parte del cuerpo.
La RM sin y con contraste es el examen de elección.
Los schwannomas y gliomas tiñen con contraste. En
SNC pueden observarse:
Gliomas del nervio óptico.
Hamartomas cerebrales (núcleos basales· y
periventriculares).
Gliomas cerebrales.
Tumores en la médula espinal.
Schwannomas de pares craneales, nervios espinales
y periféricos.
Displasias vasculares y óseas, Pueden asociarse a
otros tumores.
Neurofibromatosis tipo 2: Es mucho menos fre-
cuente y aparece en adolescentes o adultos. Se caracte-
riza por neurinoma (schwannoma) bilateral del nervio
acústico, También pueden observarse meningiomas
múltiples.
Esclerosis tuberosa: La tríada clásica de convulsiones,
retardo mental y adenoma sebáceo solo se observa en un
porcentaje de los casos. Pueden estar afectados el cora-
zón, los riñones y otros órganos. En la RM se observan:
Hamartomas corticales y nódulos periventriculares
("tuber,, o hamartomas subependimarios), que pue-
den calcificarse.
Astrocitoma de células gigantes.
Enfermedad de Sturge Weber o angiomatosis en-
11
céfalo-trigeminal: Mancha en "vino oporto en la cara
(región periorbitaria y trigeminal) con convulsiones y
déficit intelectual.
• En la RM se observa malformación vascular unilate-
ral cortical, con predominio en la región temporopa-
rietal, del mismo lado que el angioma facial.
Quiste aracnoideo
Son quistes benignos que contienen LCR.
Constituyen un hallazgo incidental relativamente fre-
cuente en TC y RM de cerebro.
La mayoría son ~ongénitos, aunque algunos son ad-
quiridos por adherencias meníngeas (poshemorragia,
meningitis, etc,).
Se localizaµ. generalmente en la fosa cerebral media
(delante del lóbulo temporal\ en la fosa posterior, aun-
que pueden ubicarse en cualquier región, incluso en el
conducto raquídeo.
El examen de elección es la RM de cerebro sin y con
contraste, que permite mostrar:
Sefial similar al LCR (hipointenso en Tl e hiperin-
tenso en T2).
8 l Imágenes del sistema nervioso 191
• Formas redondas, ovales o en medialuna.
• Límites netos, pared delgada y no tiñen con contraste.
• No comunican con los ventrículos cerebrales.
• Cuando son grandes, pueden causar cierta com-
presión y desplazamiento del encéfalo adyacente.
Incluso pueden comprimir y deformar la calota cra-
neal.
La ECO cerebral pueden demostrarlos en el feto y
el bebe.
El principal diagnóstico diferencial son los quistes
epidermoides (originados en restos epiteliales embrio-
narios), que tienen una tonalidad similar en TC y TM.
Sin embargo, brillan con técnica de difusión (contienen
queratina y colesterol), lo que no ocurre con los quistes
aracnoideos (que solo contienen LCR).
Anomalías de la migración neuronal
El examen con RM muestra diversos grados de
malformación de la corteza cerebral, desde la comple-
ta falta de surcos y cisuras (agiria y lisencefalia), hasta
pequeños focos de displasia cortical. En su mayoría se
asocian a epilepsia.
Anomalías de la fosa posterior
Puede haber un descenso fisiológico de las amíg-
dalas cerebelosas a través del agujero occipital, que no
debe superar los 5 mm.
En las anomalías de Chiari la RM muestra mayor
descenso de la amígdala cerebelosa a través del agujero
occipital, con diversos grados de estrechamiento del IV
ventrículo. Pueden causar hidrocefalia e hidromielia.
La malformación de Dandy-Walker y sus variantes
se caracterizan por la hipoplasia del vermis cerebeloso,
con aumento de tamaño de la cisterna magna, Pueden
asociarse a hidrocefalia y otras malformaciones,
Dilatación ventricular
Hidrocefalia
Introducción
La hidrocefalia se produce por la alteración en la
formación, flujo o reabsorción del líquido cefalorraquí-
deo (LCR) por múltiples causas. Puede provocar un
aumento del volumen ocupado por el LCR en el SNC.
La gran mayoría se deben a obstrucciones o bloqueos
de la reabsorción del LCR.
Normalmente el LCR es filtrado en los plexos co-
roideos de los ventrículos cerebrales y circula a través
de ellos, dirigiéndose hacia el IV ventrículo, Atraviesa
los forám.enes de Magendie y Luschka y pasa al espacio
subaracnoideo a nivel de la cisterna magna,
Luego el LCR fluye por las restantes cisternas y sur-
cos que rodean al cerebro y se dirige hacia la convexi-
dad, donde es reabsorbido por las granulaciones arac~
noideas de Pacchioni.
192 Manual de Diagnóstíco por Imágenes
En cualquiera de estos puntos puede producirse un
bloqueo al flujo normal.
Desde el punto de vista fisiopatológico hay varios ti. .
pos de hidrocefalia:
• Hidrocefalia comunicante (por obstrucción
extraventricular): ocurre por bloqueo de la circula-
ción y reabsorción del LCR, más allá de los foráme-
nes del IV ventrículo.
□ Es la más frecuente.
□ Es producida por adherencias en el espacio suba-
racnoideo1 por diversas causas (por ej. hemorragia
subaracnoidea, meningitis, carcinomatosis, etc.).
• Hidrocefalia no comunicante (por obstrucción
intraventricular): ocurre por bloqueo de la circula-
ción del LCR, dentro de los ventrículos. Son pro-
ducidas por tumores que se originan o invaden los
ventrículos (por ej. ependimomas, gliomas, cra-
neofaringioma1 etc.), por estenosis congénitas (por
ej. malformaciones de Chiari, etc.) o adquiridas (por
ej. fibrosis por infecciones, trauma, etc,) del acue-
ducto de Silvia y los agujeros de Monro.
• Hidrocefalia compensada: se observa dilatación
ventricular pero que no progresa, ya sea sin trata-
miento (nuevo equilibrio de presiones) o por el tra-
tamiento quirúrgico (slnmt o derivación con catéter
ventrículo-perítoneal).
• Hidrocefalia congénita: acompaña a muchas mal-
formaciones (por ej. Chiari, estenosis del acueducto
de Silvia, hipoplasia del cuerpo calloso, etc.).
• Hidrocefalia a presión normal: es una entidad discu. .
tida. Se describe en ancianos con signos de demen-
cia, trastornos de la marcha e incontinencia urinaria
que tienen hidrocefalia pero sin aumento de la pre . .
sión del LCR.
• Hidrocefalia por aumento de la producción de LCR:
es muy rara y es causada por el papiloma de plexo co . .
roideo,
Es importante distinguir entre" dilatación ventricular1'
e "hidrocefaliá'. La primera puede deberse a atrofia cere-
bral, mientras que la segunda implica una alteración del
flujo de LCR.
En las atrofias cortical y central hay aumento de ta. .
maño de los ventrículos, pero también de los surcos y
las cisuras cerebrales, La atrofia se observa en ancianos,
pero también en niños y jóvenes, como secuela de hipoxia. .
isquemia perinatal, enfermedades genéticas y degenerati. .
vas, secuela de encefalitis y meningitis, entre otras causas,
Exámenes
ECO de cerebro (transfontanelar)
Es el examen inicial y de elección en neonatos y lac-
tantes, mientras la fontanela permanezca abierta. Se
puede seguir la evolución del tamaño ventricular,
RM de cerebro sin y con contraste
Es el examen de elección para el encéfalo, Brinda
mayor detalle sobre ventrículos, acueductos, cisternas
y cerebro.
Puede demostrar prácticamente todas las causas de
hidrocefalia (por ej. malformaciones, tumores1 infec-
ciones, hemorragias, etc.).
Con la técnica de flujo de LCR se puede estudiar si
hay circulación a través del acueducto de Silvia y forá-
menes del IV ventrículo.
TC de cerebro sin y con contraste
Puede ser una alternativa a la RM en algunos pa-
cientes.
La TC es muy sensible para demostrar sangrado
subaracnoideo o intraventricular, que son una causa
frecuente de hidrocefalia aguda.
Tanto la TC como la RM se utilizan para controlar
el tamaño ventricular, luego del tratamiento quirúrgi-
co. Permiten evaluar la correcta posición del catéter de
derivación (idealmente en el cuerno frontal) y sus com-
plicaciones.
Otros exámenes
La RX de cráneo es muy limitada y solo muestra sig-
nos en casos avanzados. No es necesaria. En algunos
casos se utiliza· para controlar el catéter de derivación.
La cisternografía radioisotópica, inyectando por
punción lumbar un radiotrazador que circula con el
LCR, permite demostrar si hay bloqueos en la circu-
lación y la reabsorción, pero se utiliza cada vez menos,
Hallazgos
• En la hidrocefalia comunicante, todas las cavidades
están dilatadas de manera simétrica, La obstrucción
11
está "por fuera del sistema ventricular en el espacio
,
subaracnoideo.
• En la hidrocefalia no comunicante, solo se dilatan
las cavidades obstruidas. Por ejemplo, dilatación de
la prolongación frontal por estenosis del agujero de
Momo, dilatación de los ventrículos III y laterales
por estenosis del acueducto de Silvia,
• En las hidrocefalias congénitas y malformativas ca--
racterísticamente hay dilatación predominante de
las prolongaciones occipitales y atrios, por sobre los
restantes ventrículos,
• Cuando la hidrocefalia es marcada, el diagnóstico
es bastante simple por la desproporción del tama,..
ño ventricular (ventrículos con forma de "Mickey
11
Mouse pero los signos pueden ser sutiles cuando
),
la hidrocefalia recién comienza.
• En TC y RM del encéfalo:
□ Uno de los signos más precoces es la dilatación
de los cuernos temporales de los ventrículos la-
terales, que normalmente son muy estrechos
(Figura 8.1).
□ Los cuernos frontales se redondean y superan 1/3
del diámetro del hemisferio cerebral.
□ En la hidrocefalia hay ventrículos grandes con
surcos pequeños. En cambio, en la atrofia cerebral
hay ventrículos grandes con surcos grandes.
□ Edema periependimario. Hay líquido que rodea
las paredes de los ventrículos. Es un signo de

Figura 8.1 Hidrocefalia. RM de cerebro, corte coronal con técnica
T2. 1 y 2) Dilatación de ventrículos cerebrales con edema peri-
ventricular; 3) cuernos temporales; 4) tercer ventrículo.
hidrocefalia "activa", que no se aprecia cuando
la hidrocefalia está compensada o estabilizada,
En TC el edema es hipodenso (grís oscuro), en
RM es hipointenso en Tl e hiperintenso en T2
yFLAIR.
• Con la ECO transfontanelar en los bebes se obser,
van signos similares,
• La RX de cráneo en la mayoría de los casos es nega~
tiva. En los neonatos y lactantes puede observarse au~
mento de tamaño del cráneo, separación de las suturas
y fontanelas prominentes. Tardíamente puede haber
11
aumento de las "impresiones digitiformes en la calo ta.
1 Lesiones por hipoxia e isquemia perinatal
Leucomalacia periventricular
Los sufrimientos fetal y perinatal son una causa fre~
cuente de daño cerebral y discapacidad. A esta edad el
cerebro es particularmente sensible a la anoxia~isque;
mía y otros factores de estrés (por ej. acidosis, infeccio-
nes, vasculitis, etc.).
La leucomalacia periventricular es una de las se-
cuelas más importantes de la llamada encefalopatía
hipóxica-isquémica ,del prematuro.
Es más frecuente en neonatos pretérmino, con me;
nos de 33 semanas de gestación y menos de 1500 gra;
mos de peso a1 riacer. Puede coexistir con la hemorragia
de la matriz ghminaL
Afecta a la sustancia blanca en las zonas
periventriculares. El diagnóstico se realiza con ECO
cerebral transfontanelar. Inicialmente el examen pue-
de ser negativo. Luego aparecen zonas hipere-coicas
períventriculares y "quistes" en la sustancia blanca, que
son áreas de necrosis.
8 j lrnágenes del sistema nervioso 193
Posteriormente, la RM del encéfalo puede mostrar
secuelas, con áreas hiperintensas con técnicas T2 y
FLAIR en la sustancia blanca periventricular, con dila-
tación irregular y asimétrica de los ventrículos.
Hemorragia de la matriz germinal
La matriz germinal subependimaria es un tejido
normal altamente vascularizado en el cerebro fetaL
que involuciona fisiológicamente hacia las 34 semanas
de gestación. Es muy sensible a la hipoxia y el estrés y
sangra fácilmente,
Se asocia a la leucomalacia periventricular, A menor
edad gestacional y menor peso, mayor riesgo de sangra-
do. La mayoría de las hemorragias ocurren en la prime-
ra semana de vida. Pueden ser asintomáticas o causar
convulsiones, hidrocefalia, coma, etc.
El diagnóstico se hace con las ECO de cerebro de
rutina, que deben realizarse en todo prematuro de bajo
peso. Permite seguir la evolución de la hemorragia y de
la hidrocefalia.
La ECO muestra áreas hiperecoicas en la región
periventricular (grado I), hemorragia intraventricular
sin o con hidrocefalia (grados II y III) y hemorragia
cerebral (grado IV), con mayores posibilidades de se-
cuelas y discapacidad (por ej. parálisis cerebral, retraso
madurativo, etc.).
En niños o adultos, se emplea la RM para demostrar
las complicaciones y las secuelas (por ej. hidrocefalia,
leucomalacia periventricular, cavidades porencefálicas,
atrofia, etc.).
~ Accidente cerebrovascular
Accidente cerebrovascular isquémico
Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV, stroke o ictus)
implica la pérdida brusca de las funciones neurológicas
(por ej. hemiparesia, afasia, etc,) que persiste por más
de 24 horas y es causada por la interrupción del flujo
sanguíneo (infarto isquémico) o hemorragia.
Cuando el cuadro cede en menos de 24 horas y no
deja secuelas neurológicas se utiliza el término "ataque
isquémico transitorio" (AIT en español o TIA en in-
glés).
El accidente cerebrovascular es una de las principa-
les causas de discapacidad y muerte,
Causas de ACV:
• Infarto isquémico (80%) por:
o Trombosis (por ej. estenosis y obstrucción
vascular),
□ Embolia (por ej. placa carotídea complicada, fibri-
lación auricular, etc.).
o Otros (por ej. hipotensión sistémica o shod~,
trombosis venosa).
• Hemorragia cerebral (20%) por:
194 Manual de Diagnóstico por Imágenes
□ Hemorragia intracerebral espontánea (por ej. hi-
pertensión arterial, etc.) e infarto hemorrágico.
□
Sangrado de aneurisma y otras malformaciones
vasculares,
La causa más frecuente de ACV es el infarto isqué-
mico, Dentro de los hemorrágicos, los más comunes se
vinculan a hipertensión arterial.
Los infartos son más frecuentes en el territorio de las
arterias cerebrales medias o silvianas y en orden decre-
ciente en los de las arterias cerebrales posteriores, cere-
brales anteriores y cerebelosas posteroinferiores (PICA).
Si está ocluida la carótida interna, el infarto abarca
la mayor parte del hemisferio cerebral.
Las imágenes tienen un rol central para diagnosticar
y diferenciar rápidamente los ACV isquémicos o he-
morrágicos, cambiando drásticamente el tratamiento y
el pronóstico. Sin embargo, entre los pacientes con in-
farto isquémico, el 20%A0% pueden tener una trans-
formación hemorrágica dutante la primera semana de
evolución.
A fin de evitar o reducir las secuelas, el tratamien-
to del stroke isquémico con anticoagulantes y factores
fibrinolíticos intravenosos debe ser realizado en las
primeras horas de comienzo del ACV. El tratamiento
anticoagulante está contraindicado en pacientes con
hemorragia.
La zona de isquemia puede recuperarse totalmente
o en forma parcial. Puede haber una zona central de
infarto irreversible ("core o centro") y una zona perifé-
rica ("penumbra") afectada por isquemia, pero todavía
recuperable,
Es importante considerar la localización y el tamaño
del infarto:
• Un "infarto territorial" de una arteria importante es
extenso y compromete a la corteza cerebral. Afecta
un territorio vascular bien definido (por ej. silviano,
cerebral posterior, etc.).
Figura 8.2 Valor de la técnica de difusión para ACV isquémico agudo. RM de cerebro. A Técnica T2 convencional. B Difusión. C ADC
map. Extensa área con restricción de la difusión en territorio de la arteria cerebral media izquierda. En las primeras horas el examen
con T2 no evidencia cambios significativos.
11
• Un "infarto lacunar es pequeño (hasta 15 mm) y
se produce por obstrucción de una arteriola ter-
minal. Son profundos (por ej. núcleos basales!
cápsula interna, etc.) y frecuentes en ancianos e
hipertensos.
Los infartos recurrentes deben hacer sospechar un
origen cardiovascular, con embolias arteriales repeti-
das (por ej. fibrilación auricular, cirugía cardiovascular,
endocarditis).
Exámenes
RM de cerebro sin contraste y con técnica de difusión
La RM es el método de elección para demostrar is-
quemia e infarto cerebral. Es el examen más sensible y
específico; pero no está rápidamente disponible en to-
dos los centros,
La RM actual prácticamente puede hacer el diag-
nóstico de todo tipo de ACV.
Las técnicas de difusión (DWI) y ADC (coeficiente
de difusión aparente) son particularmente sensibles a la
isquemia (Figura 8.2).
11
• El agua se "estanca (no difunde) en las áreas isqué--
micas y se produce edema citotóxico.
• El diagnóstico de isquemia se puede hacer desde la
primera hora, aumentando las posibilidades de tra-
tamiento y disminuyendo las secuelas,
La RM para stroke debería incluir el examen con-
vencional, más las técnicas de difusión y ADC para
isquemia aguda y GRE (gradient echo) para stroke he-
morrágico o transformación hemorrágica de un infarto
En la mayoría de los casos el examen sin contraste EV
es suficiente.
La angio--RM puede ser útil para mostrar la oclusión
vascular.
TC de cerebro sin contraste
Si bien la TC sin contraste es el primer examen para
buscar hemorragia cerebral, pero tiene baja sensibilidad

para detectar isquemia o infarto durante las primeras
horas y días.
El rol principal de la TC es confirmar o descartar
hemorragia o complicación hemorrágica del infarto,
porque si hay sangrado, el paciente no se puede tratar
con fibrinolisis y anticoagulantes.
El examen con contraste para evaluar la perfusión ce-
rebral aumenta la sensibilidad del método y permite dis-
tinguir zonas de infarto e isquemia ("core y penumbrá').
Otros exámenes
El ECO Doppler de ambas carótidas está indicado
cuando se sospechan estenosis y placas ateromatosas
en la carótida interna a nivel del cuello, que pueden
desprender trombos hacia la circulación cerebral.
La angiografía por cateterismo puede ser necesaria
cuando se busca un pequeño aneurisma o malforma-
ción arteriovenosa (MAV).
Hallazgos
De acuerdo con el territorio afectado se puede dedu-
cir qué arteria está ocluida:
• La cerebral media o silviana es la arteria de la cara
externa del cerebro (región fronto-témporo-parietal
e ínsula).
• La cerebral anterior es la arteria de la cara interna
del cerebro (región frontal medial).
• La cerebral posterior es la arteria de la cara inferior
y posterior del cerebro (región témporo-occipital me-
dial).
• La basilar es la arteria del tronco y del cerebelo.
• La carótida interna afecta a la mayor parte del he-
misferio cerebral.
Signos de infarto cerebral en RM
• En el examen sin contraste se observa una área hi-
perintensa (clara) con técnica T2 aproximadamente
a las 6-8 horas del comienzo del strolu y un área hi-
pointensa (oscura) con técnica Tl, algo más tardía-
mente.
• La técnica FLAIR es más precoz y detecta un área
hiperintensa (clara) aproximadamente a las 3-4 ho-
ras del comienzo.
• La técnica de difusión-ADC es la más rápida e iden-
tifica la isquemia hiperaguda, luego de la primera
hora. Es hiperintensa (clara) en difusión e hipoin-
tensa (oscura) en ADC.
• Las lesiones persisten en el tiempo en las imágenes
T2 y FLAIR, pero se van perdiendo con difusión-
ADC, luego de 2-4 semanas.
• Los infartos !acunares producen múltiples áreas
hiperintensas (claras) pequeñas, en los cortes con
técnicas FLAIR y T2, que se ubican principalmen-
te en la sustancia blanca periventricular, los centros
semiovales y las regiones subcorticales. Deben ser
diferenciados de los espacios perívasculares o de
Virchow-Robin, que son fisiológicos y tienen señal
similar al LCR, a diferencia de las isquemias.
8 I Imágenes del sistema nervíoso 195
• La RM con contraste y con técnica de perfusión
muestra signos similares a la TC (por ej. tinción irre-
gular del área de infarto, etc.).
• La angio-RM muestra signos de estenosis y obstruc-
ción cuando están afectados los grandes vasos, pero
suele ser negativa cuando están enfermos los peque-
ños vasos.
• Tardíamente, las áreas de infarto dejan cavidades se-
cuelares, con señal similar al LCR.
Signos de infarto cerebral en TC
• En el examen sin contraste se observa un área hipo-
densa con la forma del territorio vascular afectado,
pero no antes de 12 y 24 horas.
• El infarto extenso se asocia a edema cerebral y pue-
de producir "efecto de masá' con compresión de
ventrículos y surcos vecinos. Alcanza su pico a los 3-5
días.
• También se observa pérdida de la interfaz corte-
za gris-sustancia blanca en la zona del infarto, con
asimetría de densidad entre uno y otro lado del en-
céfalo.
• En pocos casos se aprecia una imagen hiperdensa (cla-
ra) producida por un trombo sanguíneo agudo dentro
de la arteria silviana (signo de la "arteria blancá').
• Con el paso de las semanas el infarto deja una lesión
secuelar hipodensa (oscura), con atrofia localizada
(dilatación del ventrículo vecino, retracción cortical).
• En los infartos !acunares se observan peque-
ños focos hipodensos, sobre todo en las zonas
periventriculares.
• La TC con contraste muestra en la mayoría de los
casos tinción del área de infarto. El realce con el iodo
EV puede tomar diversas formas: periférico ("en
anillo"), heterogéneo ("en parches''), cortical ("giri-
forme11), etc. Generalmente ocurre durante la segun-
da o la tercera semana de evolución.
• La angio-TC puede mostrar la trombosis y la oclu-
sión vascular.
1 Hemorragia intracraneal
Introducción
De acuerdo con su localización la hemorragia intra-
craneal puede ser:
• Intracerebral o parenquimatosa.
• Intraventricular.
• Subaracnoidea.
• SubduraL
• EpiduraL
En muchos casos (por ej. traumatismo, rotura de
aneurisma o MAV, etc.) se combinan varias de ellas.
En este apartado nos referiremos sobre todo al ac-
cidente cerebrovascular hemord.gico. Los hematomas
subdurales y epidurales serán tratados junto con los
traumatismos de cráneo.
196 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Hemorragia cerebral, intraventricular y
subaracnoidea
Introducción
Las causas de hemorragia intracraneal incluyen:
• Hipertensión arterial (por ej. esencial, cocaína,
eclampsia, etc.).
• Rotura de aneurismas y MAV.
• Transformación hemorrágica de un infarto isqué-
m1co.
• Trauma craneal abierto o cerrado.
• Alteraciones de la coagulación (por ej. fármacos an-
ticoagulantes, diátesis hemorrágica, leucemia, etc.).
• Angiopatías (por ej. vasculitís, moya moya, infeccio-
nes, etc.).
• Trombosis venosa.
• Hemorragia tumoral (espontánea o por tratamiento).
• Otras.
El cuadro clínico de la hemorragia intracraneal es
muy variable y depende del tamaño, la localización y
el tiempo de evolución. Un paciente con hemorragia
cerebral puede llegar al tomógrafo caminando o en
coma.
Como hemos visto, la mayoría (más del 80%) de los
ACV son isquémicos, la minoría son hemorrágicos. Sin
embargo, la hemorragia cerebral aumenta el riesgo de
muerte y discapacidad, en mayor proporción que la is-
quemia.
Los síntomas más comunes son cefalea brusca, náu-
seas y vómitos, alteración de la conciencia, convulsiones
y paresia o parálisis, entre otros.
El diagnóstico se confirma inmediatamente con
TC de cerebro sin contraste. Sí la TC es dudosa y la
sospecha clínica es alta, se puede realizar una punción
lumbar.
La causa más frecuente es la hipertensión arterial.
La hipertensión crónica produce lesiones de los va-
sos, particularmente los más pequeños (arterias per-
forantes, etc.). A más años, mayor riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico.
De acuerdo con el tiempo de evolución, las hemo-
rragias se dividen en agudas, subagudas y crónicas, La
hemorragia parenquimatosa aguda se acompaña de
intenso edema cerebral. Comprime al encéfalo vecino,
desplaza los ventrículos y la línea media hacia el lado
opuesto. Produce aumento de la presión intracraneal
con riesgo de herniación del encéfalo y muerte.
La localización y el tamaño de las hemorragias cere-
brales son un dato importante en cuanto a la causa y el
pronóstico: En pacientes mayores de 55 años e hiper-
tensos, enS'u·mayoría se localizan en los núcleos basales
y tálamo. En menores de 45 años la hemorragia más co-
mún es lobar y asociada a una malformación vascular.
La causa más frecuente de hemorragia subaracnoi-
dea (HSA) es el traumatismo. En un paciente no trau-
matizado hay que sospechar la rotura de un aneurisma
ounaMAV.
La HSA causa vasoespasmo, que empeora el cuadro.
Provocan irritación, inflamación y adherencias de las
meninges, que pueden causar bloqueos e hidrocefalia.
La hemorragia intraventrícular es una complicación
que se produce aproximadamente en 1/3 de las he,
morragias cerebrales, generalmente desde los núcleos
basales y tálamo adyacentes. Con menos frecuencia es
causada por una MAV o un angioma cavernoso en los
adultos, En los neonatos generalmente se debe a hemo~
rragia de la matriz germinal.
Exámenes
TC de cerebro sin contraste
La TC sin contraste es el primer examen por indicar
en los pacientes con cefalea aguda importante u otros
síntomas que sugieran sangrado cerebral.
En la emergencia es el examen inicial por su sensibi-
lidad y su velocidad. Es útil para todo tipo de sangrado
(por ej. hemorragia subaracnoidea, intracerebral, etc.).
Para diagnosticar la hemorragia es suficiente con el
examen sin contraste, pero para demostrar la causa es
necesario el contraste íodado EV, para buscar aneuris-
mas, MAV, tumores sangrados, etc. La angio~TC es
útil para estudiar las malformaciones vasculares,
RM de cerebro sin contraste y con técnica GRE
Clásicamente la TC es el mejor método de diagnós-
tico para la hemorragia aguda en todas sus localizacio-
nes, mientras que la RM la supera en las etapas suba-
guda y crónica.
Sin embargo, en los últimos años se han desarrolla-
do técnicas muy sensibles al sangrado y bastante rápi~
das, que hacen más útil a la RM en el ACV agudo. Sin
embargo por su velocidad y mayor facilidad para el ma-
nejo de pacientes en mal estado, la TC sigue siendo la
primera elección en la sala de emergencias,
El examen con gadolinio E V está indicado cuando
se sospecha una lesión subyacente (por ej. tumor, etc.).
La angío-RM también puede ser útil en las malforma--
ciones vasculares,
Otros exámenes
La angiografía por cateterismo se emplea para con-
firmar y ttatar un aneurisma o una MAV.
Hallazgos
Hemorragia intracerebral o parenquimatosa
Los hematomas van cambiando de tono en los exá,
menes, de acuerdo con el tiempo de evolución. Ocurre
algo sin1ilar a lo que pasa con la transformación de un
hematoma en la piel, que va virando su color a medida
que se metaboliza la hemoglobina y es removida.
La hemorragia intracerebral evoluciona más lenta--
rn.ente que la subaracnoidea y la intraventrícular, que
son más rápidamente diluidas por el LCR. Las hemo~
rragias epidurales y subdurales también cambian más
lentamente que la HSA, porque se encuentran encap-
suladas por las meninges.

Los hematomas más grandes tardan más tiempo en
cambiar su tono en la TC y la RM.
En la TC de encéfalo sin contraste en la etapa aguda
(menos de 15 días), la hemorragia se observa desde el
comienzo:
• Produce el signo de la "sangre blanca" (F'igura 8.3)
porque es espontáneamente hiperdensa (clara) por
su alto contenido de hemoglobina con hierro y fácil,
mente identificable porque contrasta con el cerebro
(gris) y el LCR (negro).
Está rodeada de edema y tiene "efecto de masa", con
desplazamiento de cavidades ventriculares y línea
media, así como borramiento de surcos cerebrales.
Se va transformando en isodensa (gris similar al pa~
rénquima) desde la periferia hacia el centro, después
de la primera semana.
En la etapa subaguda (entre 15 y 30 días):
La hemorragia se torna isodensa (gris similar al ce,
rebro) y disminuye el edema.
La TC con contraste muestra un "anillo" de tinción,
que rodea al hematoma.
En la etapa crónica (más de 30 días):
La sangre se hace hipodensa (oscura respecto del ce~
rebro).
Se tiñe periféricamente con el contraste iodado en,
dovenoso, por algunas semanas o meses.
Finalmente, luego de algunos meses el hematoma
deja como secuela una cavidad hipodensa (oscura)
con densidad similar al LCR, de aspecto "quístico",
que no suele teñirse con el contraste.
La RM con técnica GRE permite detectar restos de
hemosiderina (oscura) en los bordes de una cavidad he,
morrágica, que la diferencian de una secuela isquémica.
Si hay múltiples focos de sangrado periféricos (corti,
cales) o meníngeos (hemorragia subdural, epidural) se
sospecha un traumatismo.
Hemorragia intracerebral. A TC de cerebro sin contraste. Sangrado en el espacio subaracnoideo: 1) surcos y cisuras cerebra-
les y 2) hoz del cerebro. B TC de cerebro sin contraste. Hematoma intracerebral (círculo) adyacente al asta anterior del ventrículo lateral
derecho, con sangrado intraventricular dentro del 111 ventrículo y atrio derecho (3).
197
Hemorragia subaracnoidea
En la TC de cerebro sin contraste en la etapa aguda:
La hemorragia subaracnoidea "tiñe de sangre blancá'
las cisternas (por ej. supraselar, silviana, etc.), las cisuras
(silviana, interhemisférica, etc.) y los surcos cerebrales,
dependiendo de su sitio de origen (v. Figura 8.3).
e La rotura de un aneurisma de la arteria comunicante
anterior produce mayor sangrado en la cisterna su,
praselar (donde está el polígono de Willis) y en la
cisura interfrontaL La rotura de un aneurisma de la
arteria silviana produce lo mismo en la cisura silvia,
na de ese lado.
La TC sin contraste tiene una sensibilidad superior al
95% para detectar la hemorragia subaracnoidea durante
las primeras horas y días. Pero debido al efecto "dilución
y lavadolí del LCR, la sensibilidad va disminuyendo con
el paso de los días. A la semana apenas se aprecia en la
mitad de los casos, dependiendo del volumen.
En la etapa subaguda y crónica:
La TC con contraste puede mostrar tinción del es,
pacio subaracnoideo, por la irritación y el proceso
inflamatorio que provoca el sangrado.
• El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras
causas de tinción subaracnoidea (por ej. meningitis,
metástasis meníngeas, etc.).
La HSA puede resolverse completamente sin secue,
las o producir adherencias y bloqueos de la reabsorción
del LCR, causando hidrocefalia comunicante.
Hemorragia intraventricular
La hemorragia intraventricular tiene un comporta~
miento similar a la HSA y también cambia más rápida,
mente de tono que las intracerebrales.
Genera irritación e inflamación del epéndimo y pue~
de causar hidrocefalia por obstrucción de los orificios
de Monro, acueducto de Silvio, etc.
198 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Evolución de las hemorragias en RM
Por su complejidad y diferencia con la TC, describí~
remos por separado la evolución de las hemorragias en
los exámenes con resonancia.
Las fases de hemorragia en RM son algo diferentes
que en TC y más difíciles de recordar, porque el tono de
la sangre varía no solo con el tiempo, sino también con
la técnica empleada. Las técnicas G RE pueden detectar
la sangre más rápidamente (desde las primeras 2 horas)
que las técnicas convencionales Tl y T2.
La RM es más adecuada en las etapas subaguda o
crónica, cuando la TC puede ser más confusa:
• Pueden identificar mejor la causa de sangrado
"oculta" por el hematoma (por ej. angioma caver;
noso, MAV, tumores primarios y metástasis san;
gradas, etc.).
• El examen con contraste mejora la detección de un
tumor y malformaciones vasculares subyacentes.
A modo de síntesis, en RM sin contraste, la hemo~
rragia intracerebral:
• Con técnica GRE siempre es oscura (signo de la
"sangre oscura") en cualquier etapa (aguda, subagu~
da o crónica).
• Durante la evolución, el tono de la sangre va cam~
biando en las técnicas Tl y T2. En los primeros días
(etapa aguda) se ve similar al agua, es decir oscura en
Tl y clara en T2.
• A la semana (etapa sub aguda) se ve la imagen clásica
de la "sangre blanca" (hiperintensa) en Tl y T2.
• Luego de dos semanas (etapa crónica) la hemosiderina
residual es hipointensa ("sangre oscura") en Tl y T2.
En la práctica, se usa la técnica GRE, por su alta sen~
11 1
sibilidad. Los sangrados se ven siempre oscuros' desde
, perpendicular hacia un ventrículo cerebral.
el comienzo e incluso por meses o años.
En la etapa subaguda también puede ayudar el exa~
men con Tl sin contraste ("sangre blancá}
La RM con contraste (gadolinio) muestra tinción
periférica del hematoma, similar a la TC. Tardíamente,
los hematomas dejan cavidades secuelares con señal si;
milar al LCR, como ocurre en TC.
Igual que ocurre en TC, en RM también, la HSA
y la hemorragia intraventricular cambian de tono más
rápidamente por la dilución y la remoción del LCR.
Malformaciones vasculares
Introducción
Las más frecuentes son:
• Anomalí¡c1, dél desarrollo venoso (angioma venoso).
Hemangibma cavernoso (angioma cavernoso o ca~
vernoma).
• Aneurisma arterial.
• Malformación arteriovenosa (MAV).
Algunas de ellas no producen síntomas y son un
hallazgo incidental en una TC o una RM de cerebro,
realizadas por otro motivo. Otras se hacen manifiestas
por sangrado agudo, con alta mortalidad o secuelas
neurológicas.
Como hemos visto, la TC sin contraste es el examen
más rápido para demostrar sangrado agudo en la emer~
gencia. Sin embargo, la RM es el examen más completo
para evaluar las malformaciones vasculares, porque ade~
más de diagnosticarlas permite examinar con mayor de~
talle el encéfalo, en busca de complicaciones y secuelas,
La angiografía digital por cateterismo sigue siendo
el examen más preciso para el estudio de los vasos y las
malformaciones vasculares. Supera a la angio~TC y a la
angio~RM, que permiten ver los vasos principales, pero
son limitadas para los más pequeños,
Se emplea sobre todo para confirmar el diagnóstico
y realizar el tratamiento por vía endovascular (por ej.
embolización de aneurismas, malformaciones arterio~
venosas, etc.).
Anomalía del desarrollo venoso
Actualmente se prefiere llamarla anomalía del desa,
rrollo venoso, en vez del nombre antiguo de "angioma
venoso", que se presta a confusión porque no es un an~
gioma.
Es la anomalía vascular más frecuente, generalmen~
te como hallazgo incidental en una TC o RM y sin
consecuencias clínicas. Sus características principales
en las imágenes son:
11
• "Ramillete de pequeños vasos que se unen en una
1
vena colectora con aspecto de "ramas de árbor' o 'pa,
raguas dado vuelta" o "cabeza de medusa". Se tiñen
intensamente con el iodo en TC o el gadolinio en RM.
• La vena colectora típicamente sigue un trayecto
• Característicamente el tejido nervioso adyacente
está sano, No hay infarto, hemorragia, gliosis secue~
lar u otras lesiones, que son comunes en las malfor,
maciones vasculares complicadas.
Un porcentaje muy minoritario se asocia con otras
anomalías vasculares, como angioma cavernoso y
NIA½ que pueden sangrar y entonces conviene llamar~
los "malformaciones vasculares mixtas", porque cambia
el riesgo y el seguimiento médico.
Hemangioma cavernoso o cavernoma
Es una malformación hamartomatosa vascular rela~
tivamente frecuente~ La mayoría son asintomáticos y se
descubren de manera incidental en una TC o una RM,
realizadas por otro motivo.
Los cavernomas pueden complicarse con un sangrado
espontáneo. Los signos neurológicos dependen de su lo~
calización y volumen (por ej. cefalea, convulsiones, etc.).
Suelen afectar a adultos jóvenes, en los que no es fre~
cuente un sangrado cerebral por otros motivos,
El diagnóstico se realiza con RM sin y con contras~
te, El estudio siempre comienza sin contraste, para
demostrar sangrado y no confundirlo con el gadolinio,
Recién luego se utiliza el contraste que tiñe al angioma.

Son más útiles las técnicas GRE, que son más sensi-
bles para detectar sangrado reciente o antiguo.
En RM se observa una imagen redondeada u ovoide,
de 1 a 2 cm de diámetro, con un halo periférico oscuro
(con técnicas GRE y T2) que corresponde a hemoside-
rina. Es la llamada imagen en target o "blanco de tiro".
En otros casos toda la imagen es oscura ("sangre os-
cura11 o "nódulo negro,,) y puede confundirse con una
calcificación en RM.
Si ha sangrado recientemente se observa el signo de
la "sangre blanca" en TC sin contraste y RM sin con-
traste con técnica TL
Es importante recordar que los cavernomas no se
identifican en la angiografía por cateterismo, son la única
malformación vascular angiográficamente "oculta", Una
angiografía negativa no descarta el diagnóstico de angio-
ma cavernoso, la RM es el método de referencia en estos
casos. Si la lesión se ve en la angiografía, probablemente
se trata de una malformación arteriovenosa (MAV).
Aneurisma cerebral
Introducción
Los aneurismas pueden ser constitucionales de cau-
sa desconocida (la mayoría), adquiridos (por ej. "aneu-
risma micótico", displasia fibromuscular de la pared ar-
terial, etc.) o asociados a enfermedades genéticas (por
ej. Marfan, enfermedad poliquística del adulto, neuro-
fibromatosis, etc.).
Por lo general se desarrollan después de los 40 años.
Afortunadamente, solo un mínimo porcentaje se rom-
pe espontáneamente y produce sangrado cerebral.
Por su forma se los clasifica en saculares (los más fre-
cuentes) y fusiformes.
La arteria comunicante anterior es la ubicación más
frecuente, luego la bifurcación de la arteria cerebral
media (silviana) y la carótida interna en su porción su-
pradinoidea. En un 10-20% de los casos hay más de
un aneurisma. Siempre es necesario revisar cuidadosa-
mente todos los vasos.
Clínicamente, los pequeños no dan síntomas.
Pueden ser un hallazgo incidental en una TC o una
Rlvl con contraste, realizadas por otra razón. Cuando
se complican (por ej. hemorragia, hidrocefalia, vasoes-
pasmo, infarto, etc.) pueden producir cefalea con oftal-
moplejía, hemiparesia, etc. A mayor tamaño más riesgo
de rotura y sangraqo.
Exámenes
TC de cerebro sía ycon contraste y angio-TC de cerebro
La TC es -el-primer examen que se debe indicar en
los pacientes con cefalea aguda importante u otros sín-
tomas que sugieran sangrado cerebral.
Es el método más sensible y rápido para detectar un
sangrado íntracraneal y también hidrocefalia1 frecuen-
temente asociada.
8 j Imágenes del sistema nervioso 199
El examen con angio-TC (con contraste) permite
identificar la mayoría de los aneurismas.
RM de cerebro sin y con contraste y angio-RM de cerebro
Si bien la RM con técnicas sensibles al sangrado
(GRE) puede detectar hemorragias agudas, es más
lenta que la TC y menos práctica ante un paciente en
mal estado general, que requiere de asistencia. Por eso,
se sigue prefiriendo la TC. La RM se utiliza más en el
paciente ambulatorio; la TC, en la sala de emergencias.
La angio-RM de cerebro (sin contraste) permite
identificar los aneurismas medianos o grandes. Brinda
una visión correcta de los vasos principales del polígono
de Willis, pero no de las ramas periféricas. Si se buscan
aneurismas pequeños (menos de 4 mm) o periféricos, se
debe recurrir a la angiografía por cateterismo.
En la angio-TC y angio-RM es importante diferen-
11
ciar los verdaderos aneurismas de los "rulos o superpo-
siciones vasculares, que son muy frecuentes,
Angiografía por cateterismo de los cuatro vasos cerebrales
Si la TC muestra sangrado y la clínica es sospecho-
sa, está indicada una angiografía por cateterismo. Debe
incluir ambas carótidas y vertebrales ("cuatro vasos").
Puede haber más de un aneurisma u otras malforma-
ciones vasculares asociadas (por ej. MAV, etc.).
Sigue siendo el método de referencia. Es el exa-
men más confiable y de elección para el diagnóstico
de aneurismas, especialmente los pequeños y los peri-
féricos, que pueden pasar desapercibidos en la angio~
RM.
También permite el tratamiento endovascular de los
aneurismas que tienen cuello, mediante la emboliza-
ción con coils (pequeños filamentos de platino).
Hallazgos
Un signo valioso de un aneurisma roto es la "he-
morragia subaracnoidea localizada" que ocupa las
cisternas y los surcos cerebrales. Principalmente en
la cisterna supraselar, la cisura interhemisférica y el
valle silviano.
En TC sin contraste se aprecia "sangre blanca" que
se introduce en los surcos y las cisuras. En RM se
observa "sangre oscura" con técnica GRE. También
puede haber hemorragia intraventricular o intrace-
rebraL
En la angiografía se estudia el tamaño, la forma y el
tipo de cuello del aneurisma, que son importantes para
el tratamiento. Sus paredes pueden estar calcificadas.
La forma irregular del aneurisma sugiere su rotura.
• Es frecuente el vasoespasmo del territorio vascular
afectado (por ej. silviano, cerebral anterior, etc.) e
incluso el infarto,
Los aneurismas trombosados espontáneamente o
por el tratamiento (embolización) quedan excluidos
del sistema vascular y no se rellenan con el contraste
en la angiografía. Se los puede controlar con RM o
TC, luego del tratamiento.
200 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Malformación arteriovenosa

Introducción
La malformación arteriovenosa (MAV) está for-
mada por un conjunto de vasos arteriales (aferentes) y
venosos (eferentes) que se conectan directamente, sin
11
lecho capilar intermedio. Estos vasos forman un "nido
central, que suele ser la zona de sangrado.
Es una causa de hemorragia cerebral espontánea
para tener en cuenta en niños y jóvenes, en los que los
aneurismas son raros.
Una hemorragia importante sin traumatismo en
un adulto joven debe hacer sospechar una MAV o un
aneurisma, A esta edad el ACV hemorrágico es poco
frecuente.
Se localizan en su mayoría en la región supratento-
rial del cerebro, pero también en la fosa posterior, las
meninges y la médula espinal.
U na variante grave en niños es el llamado "aneuris- Figura 8.4 Malformación arteriovenosa (MAV). RM de cerebro,
11
ma de la vena de Galeno La MAV drena en una vena
• corte coronal T2. Imágenes hipointensas tubulares con patrón
de Galeno muy dilatada y se asocia a hidrocefalia e in- serpinginoso en la región silviana izquierda.
suficiencia cardíaca congestiva. Actúa como una gran
fístula arteriovenosa.
• El tejido nervioso entre los vasos de la MAV pue-
Exámenes de ser normal o estar afectado con áreas de gliosis y
RM de cerebro sin y con contraste y angio-RM atrofia por isquemia, así como cavidades secuelares
Es el examen de elección en un paciente estable. por hemorragia.
TC de cerebro sin y con contraste y angio-TC • La complicación aguda más frecuente de la MAV es
Igual que con el aneurisma, la TC es el primer exa- la hemorragia endocraneal, que puede ser intracere-
men para indicar en los pacientes con sospecha de san- bral, subaracnoidea o intraventricular. Se observa en
grado cerebral o en mal estado (por ej. confuso, con TC sin contraste o RM.
movimientos involuntarios, etc.).
Angiografía cerebral (cuatro vasos) por cateterismo
La angiografía por cateterismo sigue siendo el exa- Traumatismos del SNC
men de referencia (gold standard) para el estudio de las
malformaciones vasculares. Sirve además para planifi- Traumatismos craneoencefálicos
car el tratamiento endovascular (embolización) o qui-
rúrgico. 1ntrod ucción
En pacientes con sangrado agudo el momento de Los exámenes por imágenes cumplen un rol esen-
hacer la angiografía depende del estado clínico y de la cial en la evaluación de todo paciente traumatizado
evaluación neuroquírúrgica. y han modificado eficazmente su manejo clínico y
quirúrgico.
Hallazgos Los pacientes deben ser evaluados clínicamente y
• En la RM con gadolinio EV y la TC con contraste estabilizados antes de efectuar estudios por imágenes.
iodado EV se observa la tinción de las arterias afe- Se deben respetar las pautas de transporte (tabla dura,
rentes, la imagen en "nido de serpiente" (ovillo de collar cervical, movilización del enfermo, abrigo, etc).
vasos) y las veµas eferentes, generalmente gruesas y Al contrario de lo que generalmente se piensa y del
tortuosas (Figura 8.4). hábito arraigado, en la mayoría de los casos las RX del
• Las MAV de cierto tamaño se pueden identificar en cráneo no aportan mayor información. Lo que verda-
RM sin contraste, Los vasos y el nido son hipointen- deramente interesa no es saber si hay fracturas o no;
sos (oscuros) en el examen con técnica T2 y GRE. sino si hay compromiso cerebral o no. Por este motivo,
• Es frecuente observar la afluencia de sangre desde el examen más importante en los traumatismos graves
diversos territorios arteriales y el drenaje a través de es la TC de cerebro, no la RX de cráneo.
venas superficiales que desembocan en los senos de La gravedad del paciente y sus secuelas futuras de-
la duramadre y de venas profundas que mayoritaria- penden del grado de compromiso intracraneal. Las
mente drenan hacia la vena de Galeno y los senos lesiones hemorrágicas son las más frecuentes. En ge~
laterales. neral, el área del encéfalo afectado coincide con el lado

traumatizado, pero también pueden producirse lesio-
nes del lado opuesto por mecanismo de "golpe y con-
tragolpe".
Exámenes
TC de cerebro sin contraste
La TC es el examen inicial y de elección ante un
traumatismo craneoencefálico con signos neurológicos
y alto riesgo.
Es el método más sensible para el diagnóstico de las
hemorragias agudas y permite detectar otras lesiones
(por ej. edema cerebral, neumoencéfalo, etc.), incluso
fracturas que pueden pasar desapercibidas en las RX
(por ej. peñascos temporales y oídos, base de cráneo,
senos paranasales). El examen debe incluir registros del
encéfalo y hueso ("ventana cerebral'1 y "ventana ósea'}
En la etapa aguda se prefiere el examen sin contraste
para evitar que la tinción con el iodo dificulte del diag-
nóstico de una hemorragia. En las etapas subaguda y
crónica conviene el estudio sin y con contraste o recu-
rrir a la RM, cuando los hematomas han perdido su
tono claro (hiperdenso) espontáneo.
La TC de cerebro está indicada en pacientes trau-
matizados con:
Pérdida de conciencia o amnesia de más de 5 minu-
tos de duración.
• Letargo, estupor o coma.
• Herida de anna de fuego o herida penetrante del
cráneo.
Signos neurológicos focales.
Politraumatismo.
Fractura con depresión del cráneo.
Alteraciones oculares u orbitarias (hematomas),
Pérdida de LCR por la nariz o el oído.
Sangrado en la caja timpánica (otoscopia),
RM de cerebro sin contraste
Si bien las técnicas actuales (GRE) permiten detec-
tar tempranamente áreas de sangrado, la TC es más
rápida y adecuada para los pacientes en mal estado.
Además la RM no es un método adecuado para detec-
tar fracturas.
La RM está indicada en los pacientes con examen
neurológico positivo en los que la TC es negativa o
ínespecífica. Puede demostrar lesiones por desgarro de
la sustancia blanca (daño axonal difuso), contusiones
corticales, infartos del tronco y otras alteraciones que
pueden pasar desapercibidas en la TC.
La RM es superior a la TC en las fases subagudas
o crónicas, para demostrar hematomas en evolución,
áreas de contusión y edema, así como las lesiones se-
cuelares. Effestos casos el examen se realiza sin y con
contraste.
Otros exámenes
El valor de la RX de cráneo de frente y perfil es muy
limitado. U na RX normal no descarta lesiones intra-
craneales y, por otra parte, una fractura visible en la
RX no indica necesariamente daño encefálico.
8 I Imágenes del sistema nervioso 201
Las RX pueden ser útiles para buscar lesiones óseas
y proyectiles, pero la TC también.
Las RX de columna cervical se utilizan para identi-
ficar fracturas y luxaciones, que pueden producir una
"columna inestable".
La angiografía está indicada cuando se sospechan le-
siones vasculares graves (por ej. disección, seudoaneu-
rismas, etc.).
La medicina nuclear, junto con el EEG (electroen-
cefalograma), se utiliza para el diagnóstico de muerte
cerebral. Se observa la ausencia de perfusión sanguínea
del encéfalo.
Hallazgos
Signos de fracturas de cráneo
En primer término, en la RX y la TC es importante
no confundir las suturas y los surcos vasculares nor-
males con fracturas. A diferencia de las fracturas, las
suturas tienen un recorrido anatómico preciso y son
simétricas¡ las fracturas, no.
Las arterias también son simétricas y se van adelga-
zando a medida que ascienden por la bóveda craneal y
dan múltiples ramas. Las venas y los senos tienen un
grosor uniforme y no suelen ramificarse,
• Las fracturas "lineales" se observan como imágenes
radiolúcídas que atraviesan las tablas interna y ex-
terna de la calota craneal.
El trazo de fractura debe coincidir con las lesiones
de los tejidos blandos ("signo del chichón" o del
"hematoma in situ" que siempre hemos recomen-
dado).
11
Hay algunas fracturas más "peligrosas que se aso-
,
cian con lesiones endocraneales con mayor frecuencia:
• Fracturas múltiples o conminutas (en "cascara de hue-
vo").
Fracturas que pasan por cavidades aéreas (senos
paranasales, cajas timpánicas, mastoides). Se com-
plican con meningitis, neumoencéfalo y pérdida de
LCR.
Fracturas de la base de cráneo. Producen rínorra-
quia y otorragia,
Fracturas" deprimidas,, o "en estrella", Producen le-
siones cerebrales y meníngeas.
1
Fracturas lineales "diastasadas' que atraviesan zo-
nas vasculares (por ej. arteria meníngea media, senos
venosos).
1 11
Fracturas 'abiertas o expuestas , incluso con pérdida
de masa encefálica,
Signos de hematoma epidural o extradural
Característicamente tiene forma de "lente bicon~
vexa", porque está limitado hacia afuera por la ca-
lota craneal y hacia adentro por la duramadre
(Figura 85).
Es localizado y, a diferencia de otras hemorragias,
no atraviesa las suturas por su límite dural.
202 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Predominan en la región temporoparietaL Se aso-
cian a fracturas y lesión de la arteria meníngea me-
día, Es más frecuente en los niños y los jóvenes,
• En TC durante la etapa aguda es hiperdenso (blan-
co), luego en las fases subaguda y crónica vira hacia
la isodensidad e hipodensidad.
Signos de hematoma subdural
11
• Característicamente tiene forma de medialuna o se-
miluna", es extenso y cruza las suturas (v. Figura 85).
• Generalmente se localiza en la región fronto-témpo-
ro-parietaL Por lo común no está asociado a fracturas.
• Es bastante frecuente en los ancianos, así como en
pacientes anticoagulados,
• En TC y RM tienen marcado efecto de masa,
Comprimen los surcos y las cisuras cerebrales (sig-
no de los "surcos planchados") y desplazan a los
ventrículos y la línea media hacia el lado opuesto.
• En la etapa aguda el diagnóstico se realiza por TC
sin contraste, que muestra rápidamente la colección
sanguínea hiperdensa (blanca),
• En la etapa subaguda la sangre se hace isodensa
(gris) y puede pasar desapercibida en TC, especial-
mente si es bilateral y no se aprecia el efecto de masa.
El examen sin y con contraste facilita su detección.
• En la etapa crónica el hematoma se hace hipoden-
so (oscuro) en TC y toma un tono similar al LCR.
Pueden calcificarse luego de varios meses.
Figura 8,5 Hematoma epidural agudo. A TC de cerebro sin con-
traste. Área de sangrado frontal derecho hiperdensa, con forma
"lente biconvexa". Hematoma subdural. B RM de cerebro T2.
Sangrado frontoparietal subagudo con forma de "medialuna".
La RM es mejor que la TC para el diagnóstico del
hematoma subdural en las fases subaguda y crónica.
Signos de hemorragia subaracnoidea (HSA)
• En el trauma agudo, la TC sin contraste es el método
de elección para el diagnóstico, La RM no es ade-
cuada en esta fase, aunque las técnicas GRE pueden
demostrarla.
□ A diferencia de otras colecciones hemáticas, la
HSA característicamente se introduce en los sur-
cos y las cisuras cerebrales y ocupa las cisternas,
□ En la TC la HSA aguda es hiperdensa (blanca).
Su tono luego varía rápidamente por su mezcla
con el LCR.
□ Puede causar hidrocefalia y se asocia con vasoes-
pasmo cerebrat como ocurre con los aneurismas
complicados.
A diferencia de la TC, la RM es más sensible para
detectar la HSA subaguda y crónica, Con técnicas que
ponderan T2 y GRE la hemosiderina se observa oscura
(negra).
Conviene recordar que, además del trauma, hay
otras causas de HSA (por ej. rotura de aneurismas y
MAV, etc.).
Signos de contusión cerebral
Son lesiones de la corteza cerebral y la sustancia
blanca vecina. Generalmente múltiples y más frecuen-
tes en los polos y la cara inferior de los lóbulos frontales
y temporales.
El diagnóstico de los focos de contusión se realiza
conTCoRM.
• La TC inicial puede ser normal. Luego aparecen
áreas corticales de baja densidad (gris oscuro) con o
sin hemorragias puntiformes.
• La RM es más sensible y precoz que la TC. Con téc-
nicas T2 y FLAIR se observan focos hiperintensos
(claras) por edema y microhemorragias en las áreas
corticales y subcorticales, donde se produjo la con-
tusión.
Signos de hematoma cerebral y hemorragia
intraventricular
La TC sin contraste es el método inicial y de elec-
ción.
• En la fase aguda el hematoma es hiperdenso (blanco)
y está rodeado de edema (hipodenso),
• Con la evolución, el hematoma se va oscureciendo
desde la periferia hacia el centro (que es lo último
que permanece blanco). En las etapas subaguda y
crónica puede ser necesario realizar la TC con con-
traste para distinguir el hematoma.
• La hemorragia intraventricular se ubica principal-
mente en los cuernos occipitales (°signo del hemato-
crito") con el paciente en decúbito dorsal.
La RM muestra signos similares, aunque el tono de la
sangre varía, según la técnica y el tiempo de evolución.

Signos de edema cerebral difuso
Se asocia a mayor morbilidad y mortalidad. El au-
mento de la presión intracraneal puede causar la hernia-
ción del cerebro o del cerebelo con consecuencias fatales.
• La TC inicial puede parecer "normal". El edema se
hace más notorio entre las 24 y 48 horas del trauma.
• Se observa un cerebro "sin" surcos ni cisuras, con
ventrículos pequeños y "lineales'1.
• Es importante apreciar el borramiento de las cister-
nas peritroncales y de la base como un signo muy
grave, que indica enclavamiento y posible óbito.
• También se pierden los límites entre la sustancia gris
y blanca.
La RM muestra signos similares, pero detecta áreas
de edema más precozmente.
Signos de lesiones de la sustancia blanca (daño axonal
difuso)
El daño axonal difuso es frecuente en los traumas
graves, con fuerzas bruscas que lesionan las fibras ner-
viosas de la sustancia blanca.
Las lesiones son múltiples y se asocian con secuelas
neurológicas.
El diagnóstico por TC no es fácil. El examen inicial
puede parecer "normal". Luego aparecen múltiples fo-
cos de edema (hipodensos) e imágenes densas por he-
morragia petequial.
La RM es más sensible y precoz que la TC. Se ob-
servan múltiples focos de edema (hiperintensos en T2
y FLAIR) en la sustancia blanca en sectores caracterís-
ticos (por ej. el límite entre la sustancia gris y blanca,
cuerpo calloso y mesencéfalo).
Signos de neumoencéfalo y neumoventrículo
Se producen por el ingreso de aire a la cavidad cra-
neal a través de una solución de continuidad (por ej.
fracturas de los senos paranasales, base de cráneo, pe-
ñascos y oídos, etc.).
La TC es más sensible que la RX y la RM para de-
tectar el aire intracraneaL
El aire es hipo denso (negro) y contrasta con el en-
céfalo. Se introduce entre los surcos y las cisuras cere-
brales.
También puede ingresar a las cavidades ventriculares
(neumoventrículo) y producir un nivel hidroaéreo.
Signos de lesiones vasculares
Los traumatismos craneales y cervicales pueden
causar lesiones vasculares como disección, seudoaneu-
rismas, u,ot~as.·En general son graves y se asocian a
diversas complicaciones (por ej. trombosis, embolias,
infattos, hemoi-ragias, etc.) que pueden dejar secuelas.
Habitualmente está comprometida la carótida en el
cuello o en la porción intrapetrosa y las arterias verte-
brales, particularmente a la altura de Cl y C2.
La TC y angioTC con contraste, así como la RM y
angio-RM con contraste, pueden diagnosticarlas.
8 I Imágenes del sistema nervioso 203
En los casos dudosos puede recurrirse a la angiogra-
fía por cateterismo, que pone en evidencia el adelgaza-
miento progresivo ("en pico") o brusco (stop) de la luz
vascular.
1 Infecciones del SNC
1ntrod ucción
Son causadas por diversos virus, bacterias, hongos
y parásitos. Por el agente etiológico pueden clasificarse
en:
• Virales (por ej. herpes, HIV, citomegalovirus,
rubeola, etc.).
• Bacterianas (por ej. meningococo, Escheríchia coli,
Haemophilus, estafilococo, etc.).
• Tuberculosas.
• Micóticas (por ej. aspergilosis, histoplasmosis, cán-
dida, Cryptococcus, etc.).
• Parasitarias (por ej. toxoplasmosis, cisticercosis, hi-
datidosis, etc.).
Pueden causar:
• Encefalitis.
• Meningitis y meningoencefalitis.
• Mielitis (médula espinal).
Principales complicaciones:
• Cerebritis y absceso cerebral.
• Empiema subduraL
• Vasculitis e infartos.
• Hidrocefalia.
• Necrosis y cavidades secuelares.
• Atrofia encefálica (localizada o generalizada).
El término cerebritis se emplea para describir una
infección bacteriana o micótica localizada, pero que no
ha formado una cápsula a su alrededor, a diferencia del
absceso cerebral que tiene cápsula o pared, por la reac-
ción inflamatoria y defensiva del organismo.
El término encefalitis se utiliza para referirse a un
proceso inflamatorio, por lo general viral o tóxico, más
extenso, difuso o multifocaL
Las infecciones del SNC afectan a todas las edades.
Pueden vincularse con septicemia y embolia séptica,
otomastoiditis, complicaciones de cirugías y traumatis~
mos, etc. También se asocian a inmunodepresión (por
ej. diabetes, trasplante de órganos, quimioterapia, sida,
etc.).
El diagnóstico se realiza principalmente por la clíni-
ca, la epidemiología y los exámenes de laboratorio (san-
gre y LCR obtenido por punción lumbar).
Las imágenes cumplen un rol muy importante, no
para determinar el agente etiológico (clínica y epide-
miología, laboratorio, cultivo y anatomía patológica)
sino para:
• Confirmar la sospecha clínica y diferenciarla de otras
patologías (por ej. tumores, accidentes vasculares,
etc.).
• Determinar la extensión del proceso.
204 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Buscar complicaciones (por ej+ hidrocefalia) absceso,
etc♦)+
• Evaluar la respuesta al tratamiento+
Sin embargo, en algunos casos las imágenes son
bastante características y, junto con la clínica, orientan
fuertemente el diagnóstico:
• Calcificaciones periventriculares en un neonato su-
gieren toxoplasmosis o citomegalovirus (CMV)+
• Masas periventriculares en un paciente con sida ha-
cen pensar en toxoplasmosis o linfoma en primer
término+
• Edema y hemorragia que afecta principalmente al
lóbulo temporal es compatible con encefalitis her-
pétic~ · Signos de meningitis
• Compromiso difuso de la sustancia blanca en un p~
ciente con sida hace sospechar encefalopatía por HIV.
• Fuerte tinción con el contraste de las meninges y las
cisternas basales es un signo observado sobre todo
en la meningitis tuberculosa.
Exámenes
RM de cerebro sin y con contraste y con técnica de difusión
Cuando se sospecha una infección, un tumor o una
patología vascular, el examen siempre debe incluir el
contraste (gadolinio EV).
La RM es el método de elección para demostrar las
infecciones del SNC y sus complicaciones. Es más sen-
sible que la TC y permite demostrar lesiones iniciales
en la encefalitis y otras enfermedades, que no se apre-
cian con otros métodos,
Sin embargo, no es raro ver pacientes con meningitis
y encefalitis en sus fases iniciales con exámenes de TC
y RM normales. Una imagen normal no permite des-
cartar meningitis ni encefalitis. Siempre es necesaria la
punción lumbar, el estudio del LCR y los exámenes de
laboratorio.
TC de cerebro sin y con contraste
Se puede utilizar como alternativa a la RM, pero es
menos sensible.
El examen sin contraste solo permite demostrar he-
morragia (por ej. encefalitis herpética), calcificaciones
(por ej. toxoplasmosis, cisticercosis, tuberculosis), hi-
drocefalia y edema o efecto de masa. El contraste io-
dado EV es necesario para demostrar engrosamiento
e inflamación de las meninges, abscesos, colecciones
subdurales, etc.
Otros exámenes
La ECO cerebral transfontanelar en el neonato y el
lactante pueg~ ser útil para observar signos de infec-
ción cerebrály sus complicaciones (por ej. hidrocefalia,
cavidades,. etc.).
Hallazgos
Signos de encefalitis aguda
La RM con técnicas FLAIR y difusión son más sen-
sibles para demostrar áreas de edema (hiperintensas o
claras) en la encefalitis aguda1 cuando la TC y la RM
convencionales pueden set negativas (Figura 8.6).
Es característico el compromiso de la corteza cere-
bral. Puede ser localizada, multifocal o generalizada.
La encefalitis herpética suele afectar más al lóbulo
temporal, a veces de manera bilateral:
• Se observan edema (oscuro en TC y claro en RM
con técnicas T2 y FLAIR) y focos hemorrágicos
(blancos en TC y blancos u oscuros en RM, depen-
diendo de la técnica Tl o GRE).
• Se tiñe de manera leve e irregular con el contraste,
• Puede tener un aspecto (/seudotumorar'.
Con frecuencia se asocia a encefalitis (meningoen-
cefalitis).
En una fase inicial la TC y la RM pueden ser negati-
vas. El examen sin contraste es poco útil.
La TC y la RM con contraste muestran realce y en-
grosamiento de las meninges, de manera generalizada
(difusa y bilateral). Un signo útil es la tinción del espacio
subaracnoideo, particularmente en las cisternas basales.
El compromiso meníngeo puede causar hidrocefalia
comunicante. También otras complicaciones como abs-
11
cesos, colecciones o empiemas" subdurales, en la cisura
interhemisférica u otras localizaciones+
Signos de absceso cerebral
En la mayoría de los casos es umco. Cuando hay
múltiples debe pensarse en embolias sépticas,
En RM se observa como una imagen redondeada
que es hipointensa en Tl (oscura) e hiperintensa en T2
11
(clara), heterogénea. Característicamente se tiñen en
anillo" con el contraste EV y están rodeadas de edema
Figura 8.6 Encefalitis aguda. RM de cerebro con técnica de difu-
sión. Múltiples áreas hiperintensas (claras) por restricción de la
difusión en ambos hemisferios cerebrales. Corresponden a zonas
de edema por encefalitis.

erecto d e masa,,. p ue d en tener aspecto "seu d otu-
con "L
moral". La TC muestra imágenes similares,
Signos de ventriculitis
Puede asociarse a meningitis y absceso cerebral. La
TC y la RM muestran tínción del epéndimo con el con-
traste EV y en muchos casos hidrocefalia.
Parasitosis
En la cisticercosis cerebral aguda, la TC sin contras-
te muestra pequeños quistes o nódulos (no mayores de
10 mm), únicos o más frecuentemente múltiples, típi-
camente calcificados "en anillo" y rodeados de edema.
Cuando son múltiples es necesario diferenciarlos de
metástasis, abscesos, etc, La epidemiología y el labora-
torio ayudan al diagnóstico. La tinción y el edema in-
dican enfermedad aguda y activa. Las lesiones crónicas
y no activas se transforman en nódulos completamente
calcificados y sin edema periférico,
La hidatidosis también puede afectar al cerebro y
la médula espinal, así como al cráneo y las vértebras.
La TC y la RM muestran un quiste con densidad si-
milar al LCR, que comprime las estructuras vecinas.
Generalmente la lesión es única, sin edema a su alrede-
dor, a diferencia de los tumores, abscesos que tienen in--
tenso edema periférico. No se tiñen intensamente con
el contraste y es muy raro que calcifiquen en el cerebro,
Signos de secuelas
Cavidades cerebrales de aspecto "quístico" (quiste
porencefálico) con contenido similar al LCR en TC
yRM.
Hidrocefalia, generalmente comunicante.
Atrofia cerebral localizada o difusa,
Signos de mielitis
Se plantea el diagnóstico diferencial con un tumor
medular,
En RM se observa engrosamiento localizado de la
médula espinal, con edema que es hiperintenso (claro)
en T2. La zona afectada puede tener leve realce con el
gadolinio EV.
Introducción
El proceso de mielinización del encéfalo comienza
en la vida fetal, tiene un rápido desarrollo desde el na-
cimiento has,t:.a los 2 años de edad y se completa durante
la adolescenda:
Las enfermedades de la mielina se producen por dos
mecanismos principales:
La destrucción de la mielina ya formada: Son deno--
minadas "enfermedades demielinizantes", produci-
das por mecanismos autoínmunes. Afectan más a los
adultos jóvenes y son relativamente frecuentes.
8 \ Imágenes del sistema nervioso 205
• La falla en la formación de la mielina: Son denomi-
nadas "enfermedades dismielinizantes" o leucodis-
trofias, producidas por fallas enzimáticas, de causa
genética. Afectan más a niños y son muy raras.
Clasificación de las enfermedades de la mielina:
• Demielinizantes:
□ Esclerosis múltiple.
□ Neuritis óptica.
□ Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM en
inglés).
□ Mielitis transversa.
□ Síndrome de Guillain--Barré.
□ Mielolisis pontina.
□ Otras.
Dismielinizantes (o desmielinizante):
□ Adrenoleucodistrofia.
□ Leucodistrofia metacromática,
□ Enfermedad de Canavan.
□ Enfermedad de Alexander.
□ Fenilcetonuria.
□ Otras.
Las demielinizantes afectan a la sustancia blanca del
encéfalo y de la médula espinal. Las enfermedades pro-
totípicas son la esclerosis múltiple en los adultos y el
ADEM en los niños,
Clínicamente se manifiestan por alteraciones de la vi-
sión, de la audición, paresia o parálisis, deterioro cognitivo,
trastornos del equilibrio, alteración de la deglución, etc,
Las imágenes, particularmente la RM, cumplen un
rol muy importante para el diagnóstico, para establecer
la extensión de la enfermedad y evaluar la respuesta al
tratamiento,
Esclerosis múltiple
Introducción
11
Es una enfermedad inflamatoria de tipo autoinmu-
ne" de causa desconocida, que ataca a la mielina de los
11
axones del SNC Produce lesiones múltiples, en "placas ,
11
Característicamente tiene una evolución "en crisis ,
con fases activas y remisiones ("recurrente y remiten-
te"), produciendo diversos grados de discapacidad.
Más frecuente en adultos jóvenes, con predominio
en mujeres. El diagnóstico se hace por la clínica, RM
de cerebro, incluyendo en algunos casos la médula es--
pinal y, cuando es necesario, con el examen del LCR
(aumento de IgG).
En un paciente joven, la neuritis óptica o algún signo
de foco neurológico debe hacer sospechar una esclero-
sis múltiple. La neuritis óptica es la forma de presenta-
ción en aproximadamente el 20% de los casos.
Exámenes
RM de cerebro sin y con contraste
La RM es el examen de elección cuando se sospechan
enfermedades de la sustancia blanca. Es claramente
206 Manual de Diagnóstico por Imágenes
superior a la TC para detectar lesiones demielinizantes
en el cerebro y la médula espinal.
El examen debe incluir el contraste EV porque ayu-
da a detectar placas "activas" inflamadas, así como a ex-
cluir otras patologías.
Si se sospecha compromiso de la médula espinat la
RM se extiende a la región cervical y eventualmente
dorsolumbar.
Otros exámenes
La TC de cerebro sin y con contraste es limitada y
ha sido reemplazada por la RM, salvo en pacientes con
contraindicaciones (por ej. marcapasos, etc.). Una TC
negativa no descarta el diagnóstico.
Hallazgos
• Con RM se observan múltiples focos hiperinten-
sos (claros) con técnica FLAIR y T2 en la sustancia
blanca de ambos hemisferios.
□ La técnica FLAIR es muy importante porque
permite distinguir los verdaderos focos demieli-
nizantes (blancos) de los espacios perivasculares
de Virchow.-Robin, que contienen LCR (oscuros)
y que son una variante normal.
• Las "placas demielinizantesl} predominan en las re-
giones periventriculares (Figura 8.7). Algunas son
ovaladas y apuntan a la superficie del ventrículo la-
11
teral (llamadas "dedos de Dawson y son bastante )
características.
• La mayoría de las lesiones son pequeñas y es poco
frecuente el compromiso de la corteza o los núcleos
grises.
Figura 8.7 Esclerosis múltiple. RM de cerebro, con técnica FLAIR.
Lesiones desmielinizantes hiperintensas (claras), con predominio
periventricular (flechas). Imágenes en "dedos de Dawson" (círculo).
• La identificación de focos en el cuerpo calloso y en
la fosa posterior es muy importante para confirmar
el diagnóstico.
• Un valor similar tienen las lesiones en la médula
espinat que son áreas hiperintensas (claras) en T2,
Son más frecuentes en la región cervical, pero pue-
den afectar otros sectores.
• Las placas activas tienen edema a su alrededor y con
frecuencia se tiñen con el gadolinio. Pueden tener un
aspecto "seu dotumora1 .
11
La detección de algunas placas sospechosas en la RM
no es suficiente para establecer el diagnóstico de escle-
rosis múltiple. Se utilizan los criterios de McDonald,
que toma en cuenta la clínica, los hallazgos de la RM y
eventualmente el LCR. No hay una correlación estricta
entre el número de placas y el grado de discapacidad.
Es importante aclarar que los múltiples focos hiper-
intensos en T2 y FLAIR en la RM del encéfalo no son
un signo exclusivo de la esclerosis múltiple. La causa
más frecuente son los focos isquémicos, muy comunes
en pacientes hipertensos, de otro grupo etario. Si bien
también pueden afectar las regiones periventriculares,
predominan en los centros semiovales, núcleos basales
y sectores cortico-subcorticales. Tampoco es frecuente
el compromiso del cuerpo calloso o de la fosa posterior.
También se observan lesiones focales por vasculitis,
infecciones, tóxicos, etc., aunque no suelen tener las ca. .
racterísticas descriptas en la esclerosis múltiple.
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)
Es la causa más frecuente de enfermedad demie.-
linizante en niños. Es una enfermedad inflamatoria
autoinmune que se produce a las semanas de una in-
fección viral o muy raramente posvacunación, en indi-
viduos genéticamente predispuestos.
Afecta al cerebro y la médula espinal con síntomas
neurológicos muy variables de acuerdo con su locali-
zación y extensión. Es necesaria la punción lumbar y
el análisis del LCR para diferenciarlas de una menin-
goencefalitis viral o bacteriana.
El diagnóstico se realiza por los antecedentes, signos
neurológicos multifocales y lesiones demielinizantes en
encéfalo y/o médula espinal en la RM.
La RM de cerebro y médula espinal sin y con con-
traste es el examen de elección:
• En los primeros días la RM puede ser "normal".
• Con técnicas FLAIR y T2 se observan múlti-
ples áreas hiperintensas (claras), bilaterales, gran-
des, asimétricas y que respetan la sustancia blanca
periventricular.
• Son frecuentes los focos demielinizantes en la sus-
tancia gris, particularmente en los núcleos basales y
talamos, típicamente simétricos.
• También puede haber lesiones en la fosa posterior
(tronco y cerebelo) y la médula espinal.
• Las lesiones más grandes con edema tienen efecto de
masa, En la fase aguda pueden teñir con el gadolinio.

La TC es limitada y puede ser "normal". En los casos
más graves puede mostrar áreas hipodensas y edema.
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades agudas (por ej. encefalomielitis infecciosa,
esclerosis múltiple, neuritis óptica, vasculitis sistémicas,
enfermedades metabólicas, leucodistrofias, etc.).
El ADEM suele tener más lesiones, más grandes y
de bordes borrosos que la esclerosis múltiple.
Están en un mismo periodo evolutivo, mientras que
en la esclerosis múltiple hay más antiguas y nuevas.
Las lesiones talámicas bilaterales son muy sugestivas
deADEM.
Las lesiones periventriculares son más típicas de es~
clerosis múltiple.
Tumores del sistema nervioso central
1ntrod ucción
El endocráneo y el conducto raquídeo son asiento de
tumores primarios (benignos y malignos) y secunda~
ríos (metástasis).
Las imágenes tienen un rol central para el diagnós~
tico, la estadificación, la planificación quirúrgica y de
radioterapia, así como para el seguimiento posterior.
Neoplasias del endocráneo
Introducción a las neoplasias del adulto
La clasificación de los tumores del SNC es extensa y
compleja; excede los límites de nuestra obra. Solo nos
referiremos a los más importantes.
La frecuencia, el tipo y la localización de los tumores
varían con la edad.
En los adultos los más importantes son:
Supratentoriales:
o Metástasis.
o Gliomas (por e} astrocitomas, glioblastomas,
etc,).
o Meningiomas.
o Otros (por ej. linfomas).
Región selar y periselar:
o Adenoma hipofisario.
o Meningioma.
Infraten to riales:
o Neurinoma del nervio acústico (VIII par).
o Meningioma,
o Metástasis.
□ Gliomas.
En la poblaqi6n adulta son más frecuentes los tumo~
res supratentotiales que los infratentoríales. De mane~
ra muy resumida y esquemática, de cada tres tumores
endocraneales diagnosticados por las imágenes:
Uno es un tumor primario maligno (por ej. gliomas),
Otro es un tumor primario benigno (por ej. me~
ningioma, neurinoma del acústico o adenoma hi~
pofisario ).
8 Imágenes del sistema nervioso
J 207
• El tercero es un tumor secundario maligno (por ej.
metástasis de pulmón, mama, melanoma, riñón,
etc.).
Gliomas
Los gliomas (por ej. astrocítomas, glioblastomas,
oligodendrogliomas y ependimomas) son las neopla~
sías primarias más frecuentes. Tienen diversos grados
de malignidad. El glioblastoma es el más agresivo. Sin
embargo, incluso los menos agresivos pueden produ;
cir lesiones neurológicas, dependiendo de su localiza~
ción y crecimiento.
Metástasis
En los adultos son muy frecuentes las metástasis,
que pueden ubicarse en cualquier región, tanto supra~
tentoriales como infratentoriales, Siempre deben ser
tenidas en cuenta, especialmente en pacientes mayo~
res o con una neoplasia conocida.
Linfoma
Los linfomas pueden ser primarios del SNC o una
localización más de un linfoma sistémico.
Los primarios pueden observarse en pacientes inmu~
nodeprimidos (por ej. sida, postrasplante de órganos,
etc.) y también en inmunocompetentes:
• Suelen localizarse en las regiones periventriculares.
• En los pacientes con sida se plantea el diagnóstico
diferencial con la toxoplasmosis, que tiene una lo;
calización similar.
Meningioma
En su gran mayoría son benignos y de diversos ta~
maños, desde pequeños hasta muy voluminosos. Son
más frecuentes en la mujer posmenopáusica y crecen
lentamente.
Con frecuencia se calcifican y son altamente
vascularizados (se tiñen intensamente con el con~
traste).
Región selar
Nos referiremos a ellos en el apartado de región se;
lar y periselar.
Región pineal
En la región pineal y línea media hay gliomas,
pinealomas benignos (pineocitomas) y malignos o
(pineoblastomas), germinomas y otros menos fre,
cuentes.
Fosa posterior
En el ángulo pontocerebeloso y el conducto audi~
tivo interno predomina el neurinoma del nervio ves,
tibulococlear. Con mucha menos frecuencia hay me,
ningiomas y otras neoplasias.
En el basium y el cuerpo del esfenoides son más
comunes los meningiomas y los cordomas.
208 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Introducción a las neoplasias del niño
En pediatría los tumores del SNC son la segunda
causa de cáncer, luego de la leucemia. Después se ubican
el neuroblastoma, nefroblastoma (tumor de Wilms), lin-
foma, rabdomiosarcoma, retinoblastoma y cáncer óseo
(osteosarcoma y sarcoma de Ewing).
Son más frecuentes los tumores en la fosa posterior
y, entre ellos, el meduloblastoma (tumor primitivo neu-
roectodérmico o PNET en inglés).
En los niños y los adolescentes los más importantes
son~
• Supratentoriales:
□ Astrocitomas.
□ Ependimomas,
□ Gangliogliomas.
• Región selar y periselar:
□ Craneofaringioma.
o Tumores germinales,
□ Glioma hipotalámico (astrocitoma),
• Infratentoriales:
□ Meduloblastoma o PNET.
□ Astrocitoma,
o Gliomas del tronco (astrocitoma).
□ Ependimoma,
También hay lesiones secundarias (por ej. neuroblas-
toma, nefroblastoma, leucemia, etc.) en el encéfalo, las
meninges y el cráneo,
Exámenes
RM de cerebro sin y con contraste
La RM es el método de elección para el estudio de los
tumores del endocráneo, sean benignos o malignos, pri-
marios o secundarios. Es el primer examen por indicar
y debe realizarse sin y con contraste. Es más sensible y
específica que la TC y los restantes métodos.
Además de la detección y la caracterización del tumor
permite su estadificación, búsqueda de complicaciones
(por ej. hidrocefalia, hemorragia1 etc.) y el control pos-
quirúrgico o posactínico.
En los niños el examen se debe realizar con anestesia,
RM de cerebro con técnicas especia/es
La espectroscopia con RM permite estudiar los meta-
bolitos cerebrales en lesiones dudosas. En la mayoría de
los casos las neoplasias muestran aumento de la colina y
disminución del NAA (N-acetil aspartato), lo que per-
mite diferenciarlo de áreas de radionecrosis, infartos o
procesos infecciosos de aspecto seudotumoraL
La RM con técnica de perfusión también es útil para
identificar tumores primarios y recidivas, que realzan
intensamente con el gadolinio EV, a diferencia de otras
lesiones. ..~
La técnica de difusión y el ADC también pueden ayu-
dar a diferenciar un tumor de un infarto u otras lesiones.
Para la planificación de la cirugía se puede recurrir a la
tractografía y la RM funcionaL para estudiar la relación
del tumor con áreas motoras o sensoriales del cerebro,
tratando de preservarlas,
La angio-RM puede ser útil para verificar la relación
del proceso neoplásico con las arterias o venas principa-
les.
TC de cerebro sin y con contraste
La TC también es un método adecuado para el diag-
nóstico de los tumores del endocráneo, Siempre que se
sospecha una neoplasia, el examen debe incluir el con-
traste EV.
Es menos sensible que la RM, particularmente para
los gliomas de bajo grado, tumores de la fosa posterior
(tronco y cerebelo) y lesiones pequeñas (por ej. adenoma
de hipófisis, neurinomas del acústico, tumores del hipo-
tálamo, etc,).
La TC puede superar a la RM para demostrar calcifi-
caciones y sangrado tumoral.
Constituye una alternativa a la RM en pacientes con
marcapasos, claustrofobia u otras limitaciones para el
examen con RM.
Otros exámenes
Si bien la ECO cerebral transfontanelar en el neonato
y el lactante puede mostrar algunos tumores cerebrales y
sus complicaciones (por ej. hidrocefalia, cavidades, etc.),
no es un examen completo y no está indicada para este
objetivo.
El PET con glucosa marcada se emplea en algunos
casos para diferenciar un linfoma cerebral de nódulos
periventriculares por toxoplasmosis y para demostrar la
transformación de un glioma de alto grado, Sin embar-
go, en general el PET es menos sensible que la RM para
los tumores cerebrales primarios o· secundarios. La RM
sin y con contraste sigue siendo el estudio de elección.
Hallazgos
Signos generales de tumores encefálicos
• Formación expansiva sólida, quística o mixta, gene-
ralmente redondeada u ovoide.
• Las neoplasias quísticas tienen paredes gruesas, nó-
dulos murales y tabiques que tiñen con el contraste
EV.
• Característicamente el tumor está rodeado de edema
' . en ":l
vasogemco <- edos de guante,,,
□ A mayor malignidad mayor edema, tanto en las
neoplasias primarias como en las metástasis.
□ En RM es hipointenso (oscuro) en Tl e hiperin-
tenso (claro) en T2,
□ En TC es hipodenso, respecto del cerebro vecino.
□ El edema no se tiñe con el contraste,
• Hay "efecto de masa" con compresión y desplaza~
miento de los ventrículos y la línea media hacia el lado
opuesto (Figura 8.8). También aplanamiento y com~
presión de los surcos cerebrales vecinos. El edema y el
efecto de masa pueden producir hidrocefalia y encla~
vamiento,
• La mayoría de las neoplasias "se tiñen intensamente"
con el contraste EV (hay rotura de la barrera hema-
toencefálica o son tumores muy vascularizados). La

Figura 8.8 Desviación de la línea media. RM de cerebro, con
técnica T2. Oligodendroglioma en lóbulo frontal derecho, con
intenso edema peritumoral. Tiene efecto de masa sobre los ven-
trículos y desviación de la línea media hacia el lado opuesto.
tinción generalmente es heterogénea (por áreas de
necrosis y quistes) o "en anillo".
Algunos tumores son predominantemente quísticos,
pero tienen paredes gruesas y nódulos murales que
hacen sospechar una neoplasia primaria (por ej. as-
trocitomas quísticos, hemangioblastomas).
En RM sin contraste la mayoría de los tumores sóli-
dos son hipointensos (gris oscuro) con técnica T 1 e
hiperintenso (claros) con técnicas T2 y FLAIR.
En TC sin contraste la mayoría son hipodensos, pero
algunos son espontáneamente hiperdensos o tienen ca~
cificaciones (por ej. meningioma) o hay áreas de hemo-
rragia en su interior (por ej. metástasis de melanoma).
Figura 8.9 Metástasis cerebrales. A RM de cerebro, corte coronal con técnica FLAIR. Metástasis de cáncer de pulmón en región cortico-
subcortical del lóbulo parietal izquierdo (flecha) con marcado edema hiperintenso con "efecto de masa" (1). B TC de cerebro sin con-
traste. Metástasis sangrada en el lóbulo frontal derecho (flecha) con intenso edema perilesíonal en "dedos de guante" (2).
8 I Imágenes del sistema nervioso 209
En un adulto, si la lesión es única, puede ser un tumor
primario, generalmente de la serie glial, o una metás-
tasis única. Si son múltiples, con tinción y edema, lo
primero a sospechar son metástasis.
La comparación con exámenes previos siempre es pro-
vechosa.
• La identificación de tejido adiposo orienta hacia un
lipoma, quiste dermoide o teratoma. Los quistes der-
moides predominan en la línea media.
Gliomas
Los gliomas de bajo grado (generalmente astrocito-
mas) son difíciles de diagnosticar:
• Pueden parecerse mucho a un infarto con edema.
• No suelen teñir con contraste y tienen relativamente
poco edema,
La RM con espectroscopia y la técnica de difusión y
ADC rnop pueden ser muy útiles en estos casos.
Los gliomas de alto grado (particularmente los glio-
blastomas) se comportan de manera muy agresiva:
Tienen mucho edema, efecto de masa y se tiñen inten-
samente con el contraste.
Con frecuencia son grandes, de aspecto heterogéneo,
con zonas de necrosis y cavitación en su interior.
Pueden invadir los ventrículos y los espacios subarac-
noideos.
Pueden producir metástasis meníngeas (siembra me-
níngea) hacia otros sectores del encéfalo y médula es-
pinal.
Metástasis
Únicas o más frecuentemente múltiples, en cualquier
sector del encéfalo.
• Característicamente tienen intenso edema vasogénico
a su alrededor y mucho efecto de masa en relación con
el tamaño de la lesión, incluso los nódulos pequeños
(Figura 8.9).
• En su mayoría se tiñen intensamente con contraste.
Pueden tener áreas de necrosis o cavitación central.
21 o Manual de Diagnóstico por Imágenes
Meningiomas
• Masas sólidas que tiñen muy intensamente con
contraste.
• Con frecuencia se calcifican y pueden producir en-
grosamiento de la calota craneal.
• Tienen base de implantación en el cráneo y sus me-
ninges (por ej. calota, base, región periselar, hoz; del
cerebro, tienda del cerebelo, etc.).
• En sus extremos se observa el signo de la "cola
meníngea,, con afinamiento progresivo de sus
extremos, que los une a las meninges vecinas
(Figura 8.10).
• Producen edema y efecto de masa leve, menor al
esperado en relación con su tamaño.
• En la RM sin contraste pueden pasar desapercibi-
dos sí son pequeños. Siempre es necesario el con-
traste.
Adenomas de hipófisis
Nos referiremos a ellos en el apartado de región se-
lar y periselar.
Neurinomas del acústico
Nos referiremos a ellos en el apartado sobre ángulo
pontocerebeloso.
Meduloblastoma
• Característicamente en el techo del IV ventrículo y
crece produciendo obstrucción e hidrocefalia.
• Masa sólida, que realza intensamente y de manera
heterogénea con el contraste, tanto en RM como
en TC. En un porcentaje de los casos tiene zonas
quísticas o necróticas en su interior y calcificacio-
nes.
• Pueden causar una "siembra meníngea" con metás-
tasis en el conducto raquídeo y médula espinal, es-
11
pecialmente en la "cola de caballo •
Figura 8.10 Meningioma. TC de cerebro con contraste. Imagen
nodular con intenso realce, vecina al seno longitudinal en re-
gión occipital derecha (círculo). Signo de la "cola meníngea"
(flecha).
Región selar y periselar
Adenoma de hipófisis
Introducción
Los adenomas de hipófisis son tumores benignos
relativamente frecuentes, que originan en la adenohi-
pófisis.
Se observan sobre todo en adultos jóvenes, con neto
predominio en mujeres.
Los adenomas pueden ser funcionantes o no funcio-
nantes ¡
• Los funcionantes se diagnostican más rápidamente
y suelen ser más pequeños.
• Los no funcionantes no producen síntomas hasta
que alcanzan gran tamaño y comprimen al quiasma
óptico u otras estructuras.
Los adenomas más frecuentes son los secretores
de prolactina o prolactinomas, seguidos por los no
funcionantes. Causan amenorrea, infertilidad y ga-
lactorrea en la mujer. En el varón, hipogonadismo e
impotencia.
Es importante aclarar que en la mayoría de las pa-
cientes con aumento de la prolactina no se detectan
adenomas en las imágenes. Sin embargo, a mayor au-
mento de la prolactína es más probable que se observe
un adenoma.
Con menor frecuencia hay adenomas secretores de
ACTH, que causan la enfermedad de Cushing; de
TSH que producen hipertiroidismo; de hormona de
crecimiento, que causan acromegalia en el adulto y gi-
gantismo en el niño, etc.
No pocos adenomas, sobre todo los pequeños, cons-
tituyen hallazgos incidentales y se los llama incidenta-
lomas, como en la glándula suprarrenal.
Exámenes
RM de cerebro y región se/ar sin y con contraste
Es el examen de elección para el evaluar la hipófisis.
El examen con contraste y técnica dinámica mejora
la sensibilidad del n1.étodo para detectar microadeno-
mas. Son necesarios cortes muy finos y de alta resolu-
ción.
En un solo estudio es posible examinar las regio-
nes selar, supraselar (tallo hípofisario, quiasma óptico
y región hipotalámica) y paraselar (senos cavernosos y
carótidas).
La angio-RM y la angio-TC pueden ser útiles cuan-
do se sospecha compromiso de los senos cavernosos o
patología vascular que simula un adenoma.
Otros exámenes
La TC de cerebro y región selar sin y con contraste
puede ser una alternativa a la RM cuando está contra-
indicada (por ej. marcapasos, etc.). Es menos sensible
que la RM para detectar microadenomas, pero puede
demostrar los adenomas de mayor tamaño u otros tu-
mores de las regiones selar y periselar.

La RX de cráneo de frente y perfil localizada en la si-
lla turca es muy limitada. Solo las lesiones voluminosas
producen erosiones óseas y aumento de tamaño selar.
Hallazgos
Hipófisis normal
El tamaño de la hipófisis varía con la edad y es ne-
cesario ser cuidadosos al juzgarla solo por su forma
y volumen.
Es pequeña en los bebes y los niños. Crece durante la
pubertad y la edad fértil, pudiendo tener normalmen-
te un borde superior ligeramente convexo. También
aumenta de tamaño durante el embarazo y el pospar-
to. Disminuye de tamaño luego de la menopausia.
En RM la adenohipófisis y el tallo son isointensos
(gris) en Tl sin contraste y se tiñen intensamente
con el gadolinio EV.
Normalmente la neurohipófisis es espontáneamente
hiperintensa (clara) en Tl (alto contenido proteico).
En pacientes con diabetes insípida muchas veces no
se distingue la imagen "clara" de la neurohipófisis
normal.
Signos de adenoma hipofisario
Por su tamaño, se dividen en microadenomas con
diámetro inferior a 10 mm y macroadenomas que
superan los 10 mm (Figura 8.11).
La mayoría se ubican en los sectores laterales de la
hipófisis. Producen asimetría y es frecuente el des-
plazamiento del tallo hipofisario.
Figura 8.11 Adenomas de hipófisis. RM selar con contraste. A
Microadenoma hipofisario. Nódulo hipointenso (oscuro) menor
de 10 mm en el lado derecho de la hipófisis. B Macroadenoma
hipofisario. Nódulo mayor de 10 mm con crecimiento supraselar
y aspecto de "muñeco de nieve".
8 j Imágenes del sistema nervioso 211
• Con gadolinio EV los adenomas tienen menor realce
durante la fase precoz del examen dinámico. En los
registros tardíos suelen teñirse y se hace difícil distin-
guirlos del resto de la glándula, salvo los más grandes.
• Los macroadenomas pueden ocupar toda la glándula
y se tiñen de manera heterogénea con contraste (por
áreas de hemorragia, necrosis y quistes). Pueden
causar aumento de tamaño de la silla turca y erosión
del piso y el dorso selares.
Cuando alcanzan gran tamaño se extienden hacia
arriba, ocupando la cisterna supraselar y compri-
miendo al quiasma óptico, o hacia los lados, afec-
tando a los senos cavernosos. Se observa el signo del
"muñeco de nieve" o "reloj de arena", por la impronta
del diafragma selar (meninges) sobre el adenoma.
Otras lesiones hipofisarias
Es importante recordar que no todo nódulo o quiste
hipofisario es un adenoma. Hay otras causas de imá-
genes que pueden simularlos, como por ejemplo hipo-
fisitis, quiste de la bolsa de Rathke, etc., que pueden
constituir un hallazgo incidental en RM o TC.
La hipofisitis granulomatosa es una enfermedad
rara que se asocia a tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, etc.
La hipofisitis linfocitaria puede complicar el embarazo
y el postparto.
La RM muestra marcado aumento de tamaño y tin-
ción de la hipófisis y del tallo pituitario.
La apoplejía con hemorragia hipofisaria es una en-
fermedad grave, que puede ocurrir durante el embara-
zo o después del parto (síndrome de Sheehan).
Otros tumores selares y periselares
Además de los adenomas de hipófisis, que son los
más frecuentes, hay un conjunto de tumores (por ej.
craneofaringioma, meningioma, hamartoma, glioma,
etc.) y lesiones seudotumorales (por ej. aneurismas, fís-
tulas arteriovenosas, sarcoidosis, tuberculosis, etc.) en
la región selar y áreas vecinas, que pueden ser confun-
didos con adenomas y que forman parte de los diagnós-
ticos diferenciales para considerar.
Los aneurismas de la carótida interna, cuando al-
canzan cierto tamaño, pueden simular una masa su-
praselar o paraselar. Se estudian con RM o TC sin y
con contraste, así como angio-RM y angio-TC. Suelen
tener calcificaciones curvilíneas en sus paredes.
Las fístulas carótido-cavernosas son una causa de
"masa paraselar". El diagnóstico se realiza con RM o
TC con contraste y angiografía por cateterism.o.
Craneofaringioma
Es más frecuente en niños y adolescentes, generalmente
varones. También puede observarse en adultos mayores.
Son tumores benignos de lento crecimiento que se
originan principalmente en el tallo hipofisario (restos
epiteliales de la bolsa de Rathke o conducto craneofa-
ríngeo fetal).
212 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Se ubican principalmente en la cisterna supraselar,
pero pueden crecer hacia abajo y hacia arriba y alcan-
zar gran tamaño, comprometiendo la silla turca y el III
ventrículo.
La gran mayoría tienen calcificaciones gruesas, que
se ven mejor con TC. Tienen componentes sólidos y
quísticos con contenido denso (colesterol, queratina,
proteínas, hemorragia).
En RM la porción quística pueden tener un tono os-
curo o claro en Tt dependiendo de si tienen menos o
más colesterol, sangre y proteínas. La parte sólida es
hipointensa en Tl e hiperintensa en T2.
Silla turca vacía o aracnoidocele intraselar
Generalmente es asintomática y constituye un ha-
llazgo incidental relativamente frecuente. Puede ser
primaria (de causa desconocida) o secundaria a dismi-
nución de tamaño de la hipófisis por causas patológicas
o fisiológicas (posmenopausia, envejecimiento).
En la RM y la TC se observa aumento del contenido
relativo de LCR, con la hipófisis pequeña sobre el piso
de la silla turca.
Ángulo pontocerebeloso
Introducción
La región del ángulo pontocerebeloso se ubica a am-
bos lados de la fosa posterior. Está formado por dentro
por la protuberancia y el bulbo y el ángulo que forman
con los hemisferios cerebelosos.
Hacia afuera limita con la pared posterior del pe-
ñasco. Hacia arriba con el tentorio (tienda del cerebelo)
y hacia abajo se continúa con la cisterna peritroncal y
peribulbar.
Esta región contiene la cisterna cerebelopontina con
LCR, que se extiende hacia el conducto auditivo inter-
no (CAI). Por esta cisterna pasan:
• En el sector superior por el V par (trigémino).
• En el sector medio por el VIII par (nervio acústico o
vestibulococlear) formado por su rama anterior o co-
clear y las dos posteriores o vestibulares, el VII par
(facial) y los vasos auditivos.
• En el sector inferior se ubican los pares craneales IX
(glosofaríngeo), X (neumogástrico o vago) y XI (es-
pinal).
En adultos y ancianos la arteria basilar elongada y
de trayecto sinuoso ocasionalmente produce una com-
presión sobre las estructuras nerviosas (" impronta
neurovascula1.i'),
Neurinoma del VIII par o vestibulococlear
Introducción
Es el tumor más frecuente del ángulo pontocerebe-
loso. Generalmente se originan en el interior del CAI y
crecen y se extienden sobre la cisterna cerebelopontina.
Es un schwannoma benigno, de lento crecimiento,
La mayoría son pacientes· adultos o ancianos. Cuando
se observa en jóvenes, es bilateral o está asociado a me-
ningiomas, esto hace sospechar una neurofibromatosis
tipo 2.
Provoca hipoacusia neurosensorial unilateral, acúfe-
nos y vértigo.
Exámenes
RM de cerebro y ángulo pontocerebe/oso sin y con contraste
Es el examen de elección y el primer estudio por
imágenes por indicar.
Para identificar los más pequeños son necesarios
cortes finos, de alta resolución y gadolinio EV.
Otros exámenes
La TC de cerebro y ángulo pontocerebeloso sin y
con contraste es un método alternativo a la RM, pero
no es tan sensible. Brinda mayor detalle de las estruc-
turas óseas del oído interno y el peñasco.
Hallazgos
En RM se observa:
• Los neurinomas pequeños que crecen dentro del
CAI (intracanaliculares) producen una imagen ovoi-
de alargada (en "cigarro") que ocupa el conducto
(Figura 8.12) y se tiñen intensamente con el gado-
linio EV.
• Cuando crecen, salen por el porus acústico y ocu-
pan la cisterna pontocerebelosa (intracaniculares y
extracanaliculares) adoptan un aspecto en "corcho
de sidra'' (la parte más estrecha dentro del CAI y la
más grande en la cisterna).
• Los de mayor tamaño comprimen la protuberancia y
el cerebelo vecinos, Erosionan las paredes del CAI y
el porus acústico, produciendo imágenes de conduc-
to "en banderín" o "en huso",
El principal diagnóstico diferencial es el meningio-
ma, que también se tiñe intensamente con contraste,
pero que no se introduce ni deforma al CAL Puede
verse el signo de la "cola meníngea",
También pueden considerarse otros tumores menos
frecuentes (por ej. metástasis, gliomas, quemodecto-
mas, quistes epidermoides y dermoides, etc.).
Tumores de la médula espinal y del
conducto raquídeo
Introducción
Los procesos expansivos del conducto raquídeo se
dividen, de acuerdo con su localización, en tres com-
partimientos:
• Extradural (son los más frecuentes y crecen por fue-
ra del saco dural),
• Intradural extramedular (crecen dentro del saco dural).
• lntradural intramedular (los menos frecuentes, lo-
calizados en la propia médula espinal),

Figura 8.12 Neurinoma del VIII par. RM de CAi cortes coronales. A
Técnica T1 sin contraste. B T1 con contraste. Nódulo que tiñe con
gadolinio en el CAi izquierdo.
Cuando crecen, tanto los tumores intradurales como
los extradurales comprimen a la médula espinal y las
raíces nerviosas.
Producen diversos síntomas (por ej. dolor de espal,
da, parestesias en los miembros, trastornos de la mar,
cha, vejiga neurogénica, etc.).
Hay procesos expansivos no tumorales (por ej. frag,
mentos de fracturas, hernias discales, abscesos, hema,
tornas, etc.) que también pueden comprimir las estruc~
turas nerviosas. A veces es difícil diferenciarlos de los
tumores.
Principales procesos expansivos del conducto raquí,
deo:
• Extradurales:
□ Meningioma.
□ Schwannoma (neurinoma o neurofibroma).
□ Tumor vertebral primario o secundario (por ej.
mama, pulmón, próstata, etc.).
□ Tumor paravertebral invasor (por ej. neuroblasto,
ma, neurinoma, etc.).
□ No ,neoplásicos (por ej. hernia discal, hematoma,
absceso; epidural).
Intradurales extramedulares:
□ Schwannoma (neurinoma o neurofibroma).
□ Meningioma.
□ "Siembra meníngea" (drop metastascs) por el LCR de
tumores malignos del cerebro (por ej. astrocitoma,
ependimoma, glioblastoma, meduloblastoma, etc}
8 I Imágenes del sistema nervioso 213
□ Metástasis comunes (por ej. mama, pulmón, me,
lanoma, linfoma, etc.).
□ No neoplásicos (por ej. aracnoiditis).
Intradurales intramedulares:
□ Ependimoma.
□ Astrocitoma.
□ Metástasis.
□ No neoplásicos (por ej. mielitis, hematoma me,
dular por trauma o MAV, etc.).
La clínica, el laboratorio y la RM son necesarios en
muchos casos para diferenciar los tumores del con,
dueto raquídeo de otras causas (por ej. mielitis, enfer,
medad demielinizante, hematoma, absceso epidural,
tuberculosis vertebral, metástasis óseas, etc.).
Exámenes
RM de columna sin y con contraste
La RM sin y con contraste es el método de elección
para el estudio de los tumores del conducto raquídeo.
Es más sensible y específica que la TC y los restantes
métodos.
Si los síntomas son localizados puede examinarse
solamente la zona de interés (por ej. región lumbosa,
era), si los síntomas son generales conviene estudiar
todo el conducto raquídeo (cervical, dorsal y lumbos a,
ero) incluyendo la médula espinal, raíces de la cola de
caballo y fondo de saco dural.
Permite evaluar directamente la médula espinal, las
raíces nerviosas, los espacios intradurales y extradura~
les, las vértebras y discos. También buscar complica,
dones (por ej. hidrosiringomielia, hemorragia) y para
realizar el control posquirúrgico.
TC de columna sin y con contraste
La TC es limitada para evaluar la médula espinal.
Puede ser útil para la patología ósea vertebral (por ej.
fracturas, metástasis, etc.).
El examen con contraste puede teñir algunos tumo,
res (meningioma, schwannoma, etc.).
Otros exámenes
En los bebes (cuando todavía no están osificados ni
cerrados los arcos posteriores de las vértebras), la ECO
de la columna lumbosacra permite evaluar el cono me,
dular, la cola de caballo y el saco tecal, para demostrar
lipomas y teratomas asociados a disrafismo.
Hallazgos
Signos generales los tumores de la médula espinal
Engrosamiento de la médula generalmente fusifor,
me (isointensa o hipointensa en Tl e hiperintensa
en T2). Suelen extenderse en altura por varios cuer#
pos vertebrales ("en salchicha").
Con edema (hiperintenso en T2) y tinción con el ga#
dolinio EV.
Si el tumor obstruye el conducto del epéndimo y
produce hidrosiringomielia.
Atrofia de la médula espinal distal al tumor.
214 Manual de Diagnóstico por Imágenes
• Los tumores intramedulares son centrales y simé~
tricos, los extramedulares suelen ser excéntricos y
asimétricos. Sin embargo cuando un tumor extra~
medular cr~ce mucho puede ocupar todo el canal y
no es posible determinar en qué compartimiento se
originó.
Signos generales de los tumores extramedulares
• Los más frecuentes son los neurinomas (schwanno~
mas) y los meningiomas.
• Los schwannomas son imágenes redondeadas u ovoi~
des que se tiñen con el contraste. El diagnóstico es
sencillo cuando salen por un neuroforamen (imagen
11
en "reloj de arena con una porción dentro del canal
)
raquídeo y otra por fuera. Crónicamente agrandan
el agujero de conjunción,
• Los meningiomas se tiñen intensamente con el conA
traste y pueden tener el signo de la cola meníngea, El
principal diagnóstico diferencial es con los schwanA
nomas, que también se ubican en los espacios intraA
dural y extraduraL
• La extensión de las lesiones desde las vértebras hacia
el conducto raquídeo) cuando invade el espacio exA
11
tradural, toma aspecto de "medialuna •

1 Reseña anatómica
Cabeza
La cabeza ósea está formada por el cráneo y la cara,
unidos y relacionados por la anatomía y la patología. El
cráneo ha sido tratado en el capítulo de SNC.
Macizo facial
En la región de la cara se incluyen las órbitas, las
fosas nasales, los senos paranasales, la cavidad oral y
otras regiones comunes con el cráneo y el cuello.
Órbitas
Se describen cuatro paredes orbitarias:
• Pared medial: Se relaciona con las celdillas etmoida;
les y las fosas nasales.
• Pared lateral: La separa de la fosa temporal.
• Pared inferior o piso: Por debajo se ubica el seno
maxilar.
• Pared superior o techo: Se relaciona con los senos
frontales, la fosa craneal anterior y el cerebro.
Además del globo ocular, las órbitas contienen di~
ferentes espacios de interés anatómico y patológico. El
cono muscular está formado por los músculos extrín~
secos del ojo (rectos superior, inferior, interno, externo
y los oblicuos mayor y menor) que delimitan el espacio
intraconal y el extraconal:
• El intraconal contiene tejido adiposo por el que
transcurren el nervio óptico, la arteria y las venas
oftálmicas, linfáticos y otros nervios.
• El extraconal es muy estrecho y contiene tejido adi;
poso, pequeños vasos y nervios y está limitado por
las paredes óseas de las órbitas.
Por delante el septum fibroso fija el ojo a cada lado
y divide a la órbita en un compartimiento anterior o
preseptal (parpados, vías lagrimales) y otro posterior
o retroseptal (interior de la órbita). Las glándulas la;
grimales se ubican en el sector superior y externo, por
fuera del cono muscular.
El agujero óptico (nervio óptico y arteria oftálmica)
y la hendidura esfenoida! (nervio oftálmico, rama del
trigémino, nervios oculomotores y venas oftálmicas)
vinculan a la órbita con la fosa craneal media.
Imágenes de cabeza y cuello
Material suplementario 9
Fosas nasales
Están separadas por un tabique medio osteocartila,
ginoso. En las paredes laterales se ubican los cornetes
inferiores (de mayor tamaño), medio y superior (el más
pequeño y posterior).
Hacia atrás las coanas la vinculan a la rinofaringe o
cavum, el tejido adenoideo y con el seno esfenoidaL
Hacia arriba se ubica la fosa craneal anterior, de la
que está separada por la lámina cribosa del etmoides,
por donde pasan los filetes del nervio olfatorio.
Hacia los lados se relacionan con los senos maxila;
res. En la pared lateral se encuentra el ostium u orificio
del seno maxilar, por debajo del cornete medio.
Hacia abajo el piso de las fosas nasales es el techo de
la cavidad oral.
Cavidad oral
Está formada por el maxilar superior y el hueso pa;
latino por arriba y por el maxilar inferior o mandíbula
por debajo.
La pared superior está constituida por el paladar,
que la separa de las fosas nasales. La pared inferior o
piso de la boca contiene la lengua. Por detrás se ubican
las valéculas glosoepiglóticas y las amígdalas linguales.
Las paredes anteriores y laterales están formadas
por tejidos blandos (labios y mejillas).
Glándulas salivales
Comprenden a las parótidas, las submaxilares, las
sublinguales y las pequeñas glándulas incluidas en la
mucosa de toda la región orofaríngea.
• En la parótida hay un lóbulo superficial de mayor ta-
maño y un lóbulo profundo más pequeño.
La parótida se relaciona por delante con la rama as~
cendente del maxilar inferior y el músculo masetero y
por detrás con el oído. El lóbulo profundo se relaciona
con el tejido adiposo parafaríngeo y el paquete yugulo-
carotídeo.
El conducto de Stensen o Stenon drena la parótida y
termina a la altura del segundo molar superior en la boca.
Por el interior de la celda parotídea pasan la caró;
tida y la yugular externas, el nervio facial y linfáticos.
También hay ganglios línfaticos dentro de la glándula.
216 Manual de Dlagnóstico por Imágenes
• Las glándulas submaxilares se ubican mediales al
ángulo mandibular. El conducto de Wharton drena
la glándula y termina en el piso de la boca a ambos
lados del frenillo lingual.
• Las glándulas sublinguales son las más pequeñas. Se
ubican en el sector anterior del piso de la boca, a am-
bos lados de la línea media.
Senos paranasales
Los senos maxilares se relacionan con las fosas nasa-
les, órbitas y cavidad oral.
El ostium del seno maxilar desemboca en las fosas
nasales por el meato medio, junto con el drenaje de las
celdillas etmoidales anteriores y los senos frontales, A
esta encrucijada importante se la denomina complejo
osteomeatal (Figura 9.1). Su obstrucción produce si-
nusitis en todos los senos mencionados.
Los senos frontales se relacionan con las fosas nasa-
les, las órbitas, la fosa craneal anterior y el cerebro,
Las celdillas etmoidales se relacionan con las órbitas,
las fosas nasales y la fosa craneal anterior.
El seno esfenoida! se relaciona con la silla turca, la
hipófisis, la fosa craneal media y las fosas nasales.
Los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales pos-
teriores desembocan en el meato superior de las fosas
nasales, no en el complejo osteomeataL
Cuello
La región del cuello se extiende desde la mandíbula
hasta las clavículas, que la separan del tórax.
Es un sector anatómico complejo. En un espacio
limitado se encuentran numerosos órganos vitales
(vías respiratorias, digestivas, vasos y nervios) y la co-
lumna cervical con la médula espinal. Los músculos
Figura 9.1 Complejo osteomeatal. TC de macizo craneofacial en
corte coronal. 1) senos maxilares con leve engrosamiento mu-
coso; 2) cornete medio derecho; 3) cornete inferior derecho; 4)
celdillas etmoidales; 5) apófisis crista galli. Complejo osteomeatal
izquierdo (círculo).
esternocleidomastoideos (por delante) y el esplenio
de la cabeza (por detrás) delimitan el triángulo o
hueco supraclavicular, que contiene los confluentes
venosos yugulosubclavios, las arterias carótida y sub-
clavia, los ganglios linfáticos y los nervios del plexo
braquial.
En el cuello se reconocen las regiones anterior, late-
ral y posterior. La región anterior se divide en un sector
suprahioideo y un sector infrahioideo, donde se ubican
la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago y la glándula
tiroides.
• Las regiones laterales o yugulocarotídeas están cu-
biertas por el músculo esternocleidomastoideo La
región posterior o nuca, está compuesta principal-
mente por músculos y tejido celular subcutáneo.
Las arterias del cuello son las carótidas primitivas,
que luego se dividen en interna y externa. La carótida
externa se reconoce porque da ramas en el cuello (por
ej. facial, lingual, tiroidea superior). La carótida interna
no da ramas a este nivel.
Las arterias vertebrales (ramas de la subclavia) as-
cienden por los agujeros transversos de las vértebras
cervicales, rodean a las masas laterales del atlas (Cl) y
se introducen en el agujero magno u occipital junto con
la transición bulbomedular.
Las venas yugulares internas corren junto con las
carótidas, por debajo del músculo esternocleidomastoi-
deo. También pueden reconocerse en las imágenes las
venas yugulares externas y anteriores.
Los ganglios linfáticos forman varios grupos: sub-
maxilares y submentonianos, yugulares altos, medios
y bajos (supraclaviculares), posteriores, centrales-larín-
geos y mediastinales.
Los ganglios normales tienen forma ovalada ("reni-
formes11 o con forma de "poroto'} En las imágenes son
sólidos y homogéneos, sin áreas quísticas, Tienen un
hilio con contenido adiposo, donde se puede observar
el flujo vascular normal con ECO Doppler.
En general se considera que un ganglio linfático está
aumentado de tamaño (adenomegalia) cuando su diá-
metro transversal (eje corto) supera los 10 mm.
Faringe
Dos planos horizontales que pasan por el paladar
óseo y por el hueso hioides dividen la faringe en tres
segmentos: el superior o rinofaringe o cavum, el medio
u orofaringe y el inferior o laringofaringe o hipofaringe.
El límite entre la faringe y el esófago es el cartílago
cricoides y sus músculos.
Laringe
La laringe está formada por varios cartílagos princi-
pales (epiglotis, tiroides, cricoides y aritenoides), mem-
branas y músculos.
Teniendo como referencia la glotis, la laringe se divi-
de en tres regiones anatómicas: la región supraglótica,
la glótica y la infraglótica.

En la región supraglótica se encuentran la epiglotis,
los repliegues aritenoepiglóticos y las bandas o cuerdas
vocales falsas. La glotis está formada por el espacio en~
tre las cuerdas vocales verdaderas. La región infraglóti;
ca se une con la tráquea y está formada por el cartílago
cricoides. A ambos lados de la laringe están los senos
piriformes de la laringofaringe.
Las cuerdas vocales están inervadas por los nervios
laríngeos inferiores o recurrentes, ramas del neumo;
gástrico (X par). En el lado derecho el recurrente se
origina en el cuello, pero a la izquierda lo hace en el
mediastino. Cuando hay una lesión de los nervios, las
cuerdas paralizadas se desplazan hacia la línea media
(tienden a la aducción).
Glándula tiroides
Está formada por los lóbulos derecho e izquierdo y
el istmo que los une. Se ubica por delante de la laringe
y de los primeros anillos traqueales.
Es irrigada por las arterias tiroideas superiores (ra~
mas de la carótida externa) y las tiroideas inferiores (ra~
mas de la subclavia).
En las imágenes tienen un aspecto sólido homogé~
neo. El tejido glandular es isoecogénico en ECO ("gris
11
jaspeado homogéneo es espontáneamente hiperden~
);
so (blanco) en TC sin contraste, por su contenido de
iodo. Se tiñen intensamente con el contraste EV. En
RM también presentan aspecto homogéneo, en condi~
ciones normales.
Puede haber tejido glandular ectópico en el piso de
la boca. También puede encontrarse persistencia del
conducto tirogloso, con nódulos y quistes en la línea
media del cuello.
Glándulas paratiroides
Generalmente son cuatro (dos superiores y dos in~
feriores). Se ubican por detrás de la glándula tiroides,
a ambos lados de la línea media, aunque las variantes
anatómicas son frecuentes. Puede haber glándulas ec~
tópicas en el mediastino.
Pueden ser lesionadas o resecadas de manera in~
advertida durante la tiroidectomía, causando hipo~
paratiroidismo. Reciben la irrigación de las arterias
tiroideas, que también pueden ser afectadas durante
la cirugía. Por su pequeño tamaño y por su aspecto
pueden ser confundidas con ganglios linfáticos en las
imágenes.
1 Métodos1dé diagnóstico por imágenes
Radiología
La radiología simple aporta una visión general y li~
mirada de las estructuras óseas y de su contenido.
La RX de cráneo y cara sigue siendo útil para exami~
nar las estructuras óseas en busca de fracturas, proyec~
riles, lesiones líticas y esclerosas, malformaciones, etc.
9 I Imágenes de cabeza y cuello 217
Para el cráneo se utiliza la RX de frente y perfil. Para
evaluar los senos paranasales se recurre a la mentona~
soplaca (MNP) y frontonasoplaca (FNP). El seno esfe-
noida! se puede apreciar en una RX de perfil de cavum
o una MNP con boca abierta.
Para el examen inicial del macizo facial la FNP y
la MNP brindan una imagen completa de los huesos
que lo componen y permiten evaluar las órbitas, fosas
nasales y cavidad oral.
En los politraumatizados y cuando hay fracturas
complejas o no evidentes en las RX, se indica la TC de
cráneo y cara, que tiene mayor resolución que las radio~
grafías simples.
Para estudiar el cavum, el tejido adenoideo y la luz
nasofaríngea se utiliza la RX de perfil de cavum para
tejidos blandos (poco penetrada).
Para evaluar los tejidos blandos de la cara y el cuello
se puede recurrir a la RX de frente y perfil poco pene~
trada. Es el primer examen cuando se busca un cuerpo
extraño en fosas nasales, rinofaringe, orofaringe, la~
ringe y laringofaringe, así como en esófago y tráquea
superior.
Estudios contrastados bajo radioscopia
Para el examen del tracto digestivo superior buscan~
do estenosis, membranas y cuerpos extraños radiolúci~
dos se utiliza como contraste oral el bario. Los estudios
se realizan bajo control radioscópico digital y se regís~
tran en películas y video.
El examen detallado de la deglución con bario y re-
gistro en video con cámara lenta está particularmente
indicado en pacientes con disfagia o sospecha de bron~
coaspiración.
Si se piensa en perforación o fístula del esófago se
recurre al contraste iodado oral, pero el iodo no debe
emplearse por vía oral en pacientes con sospecha de
broncoaspiración, porque produce neumonitis quími-
ca. En esos casos siempre se prefiere el bario.
Ecografía
Es el examen inicial ante una masa palpable en el
cuello (adenopatías, quistes, tiroides, etc.). El examen
con Doppler ayuda a caracterizarlas,
La ECO de cuello es el primer examen para la tiroi-
des y paratiroides, así como las glándulas salivales (pa-
rótidas y submaxilares), en busca de quistes y nódulos.
Es muy útil para el examen no invasivo del globo
ocular y de la órbita.
En la cabeza y macizo facial la ECO también se em-
plea para estudiar las partes blandas (por ej. lipoma,
hemangioma, cuerpo extraño),
El ECO Doppler es el examen inicial para evaluar
las carótidas y las venas del cuello.
Tomografía computarizada
Para evaluar el cráneo óseo y el macizo facial la TC
es el método de elección. Tiene mayor resolución que
218 Manual de Diagnóstico por Imágenes
la RX para demostrar fracturas y lesiones líticas o es . .
clerosas.
Para evaluar las estructuras óseas no es necesario el
contraste iodado endovenoso.
Es el método ideal para examinar rápidamente a
los pacientes politraumatizados en busca de fracturas,
proyectiles, lesiones vasculares, y en los órganos de la
región,
Es el estudio más apropiado para estudiar en detalle
las pequeñas estructuras del oído, peñascos y orificios
de la base del cráneo.
En los tumores de cabeza y cuello es el método más
utilizado en oncología para el diagnóstico y seguimien. .
to de las neoplasias. El estudio debe realizarse sin y con
contraste para distinguir los vasos y valorar el grado de
vascularización de los tumores,
La TC es el examen que brinda mayor detalle anató . .
mico para evaluar la laringe y la tráquea.
Resonancia magnética
Puede ser una alternativa de la TC para el examen
del macizo facial y el cuello, Brinda una visión de con--
junto de los tejidos blandos 1 los vasos y los órganos,
No es el examen apropiado para estudiar el hueso
cortical1 pero sí lo es para evaluar la médula ósea, tarea
en la que supera a los restantes métodos.
Se utiliza de manera creciente luego de la ECO, para
evaluar glándulas salivales, paratiroides, órbitas y lesio--
nes de los tejidos blandos.
La angio--RM sin y con contraste es útil para demos . .
trar estenosis y otras alteraciones en las carótidas, pero
el primer examen es el ECO Doppler,
Medicina nuclear
El centellograma óseo es el examen más empleado
para la búsqueda de metástasis y tumores primarios
óseos. Brinda un examen panorámico de todo el esque . .
leto,
Para evaluar las glándulas paratiroides ortotópicas y
ectópicas se recurre al barrido con MIBI (methoxyiso . .
butylisonitrile).
El centellograma tiroideo y corporal con Iodo.-131
sigue siendo útil para estadificar el cáncer de tiroides
diferenciado, mientras capte el iodo radiactivo.
PET/TC
El PET empleando glucosa marcada se utiliza ruti--
nariamente para la estadificación, el control del trata. .
miento y la d~r_ección de recurrencia de los cánceres de
cabeza y c½e,Ho (por ej. cavum, lengua, laringe), linfo--
mas y búsqii'eda de tumor primario oculto,
Angiografía por cateterismo
Las arteriografías por cateterismo y las flebografías
siguen siendo los métodos más precisos para el diag. .
nóstico de estenosis aneurismas y malformaciones
1 La TC y la RM son los exámenes de elección cuando
vasculares.
Sus indicaciones son más precisas y limitadas por la
posibilidad de evaluar el sistema vascular con métodos
no invasivos como ECO--Doppler, angio--TC y angio-
RM.
Intervencionismo
Para la biopsia de tiroides, adenopatías y glándulas
salivales se prefiere a la ECO.
La angiografía por cateterismo se utiliza pata guiar
la terapia endovascular (por ej. angioplastia y stenting,
embolización de tumores, etc.).
Lesiones óseas del cráneo y macizo facial
Traumatismos
En parte ha sido tratado en el capítulo de SNC.
Los traumatismos producen fracturas lineales, hun. .
dimientos, desplazamientos, diastasis y luxaciones
articulares 1 etc. Se acompañan de lesiones de tejidos
blandos, vasos, globos oculares y otros órganos, con
hemorragias y laceraciones. También se asocian con
fracturas de la columna cervical y lesiones medulares.
En las RX de cráneo y cara las fracturas sin una
franca separación de los bordes resultan difíciles de
diferenciar de las suturas normales, de los canales
vasculares y de las anfractuosidades que abundan en el
cráneo y la cara. El trazo de fractura debe coincidir con
las lesiones de los tejidos blandos ("signo del chichón" o
del "hematoma in sítu"):
11
e Las fracturas "lineales se observan como imágenes
radiolúcidas que atraviesan las tablas interna y ex. .
terna de la calota craneal y los huesos de la cara. Las
fracturas "en estrellá' o deprimidas son producidas
por un objeto penetrante (martillo, proyectil, etc.).
• Las fracturas que comprometen a los senos para.-
nasales, base de cráneo y peñascos y las fracturas
expuestas deben ser consideradas como más peli. .
grosas, porque se asocian con complicaciones (por
ej. meningitis, abscesos, fístulas). Las fracturas de
la base del cráneo son difíciles de demostrar con las
RX y suele ser necesario recurrir a la TC.
En la cara comprometen a los huesos maxilar supe.-
rior, malar, propios de la nariz, maxilar inferior, etc.
Las fracturas complejas de la cara también se estudian
mejor con TC (Figura 9.2), En los casos graves con se . .
paración de diversos segmentos de la cata se describen
las fracturas de Lefort I, II y IIL
Las lesiones de tejidos blandos y órganos se estudian
con ECO, TC y RM.
Para los traumatismos de la órbita y cuerpos extraños
oculares, la ECO es más apropiada para el examen del
globo ocular, pero para la órbita en su conjunto la TC es
mejor, La RM está contraindicada cuando se sospechan
cuerpos extraños metálicos ferromagnéticos.
se sospecha compromiso del endocráneo y del encéfalo.

Figura 9.2 Fractura de maxilar superior y arco cigomático iz-
quierdo. TC con ventana ósea. A Corte transversal. B Corte co-
ronal. Múltiples trazos de fractura en: 1) arco cigomático; 2) seno
maxilar; 3) piso de la órbita.
Lesiones focales en el cráneo y la cara
Introducción
Las lesiones focales de la calota, la base de cráneo
y la cara tienen causas similares al resto del esqueleto.
Muchas son encontradas de manera incidental en una
RX o una TC realizadas por otro motivo.
Pueden ser osteolíticas u osteocondensantes, únicas
o múltiples, localizadas (circunscriptas) o extendidas
11
(de aspecto "geográfico o difusas).
La mayoría son lesiones benignas (por ej. osteoma,
histiocitosis, quistes dermoides y epidermoides del crá;
neo, meningioma, hemangioma, displasia fibrosa, etc.),
pero las restantes son malignas (secundarias o prima-
rias). El diagnóstico definitivo depende de la biopsia.
Exámenes
RX de cráneo de frente y perfil
Suele ser el primer examen, aunque es limitado para
caracterizar las lesiones. Muchas veces constituyen un
hallazgo inci1enral.
Es necesarío tener cuidado con las imágenes norma;
les que pueden simular una lesión focal (por ej. venas
emisarias, protuberancias óseas normales, etc.).
TC de cráneo sin y con contraste
Es el método de elección para evaluar el hueso cor;
ticaL Permite confirmar y caracterizar mejor las imá-
genes.
9 I Imágenes de cabeza y cuello 219
Centellograma óseo
Cuando se encuentra una lesión focal en el cráneo, el
paso siguiente muchas veces es el centellograma óseo,
para determinar si son únicas o también afectan a otros
sectores del esqueleto.
RM de cráneo sin y con contraste
La RM se emplea sobre todo para evaluar el compro-
miso endocraneal y de los tejidos blandos, así como la
médula ósea.
Hallazgos
Osteoma
Es el tumor óseo benigno más frecuente del cráneo
y la cara. Se localizan principalmente en los senos pa;
ranasales (sobre todo el frontal) y luego en la calota y
la región mastoidea. Se palpa una lesión dura y no do;
lorosa.
En TC se identifica una imagen redondeada, de alta
densidad (calcio), de bordes lisos y bien delimitados. La
mayoría se origina en la tabla externa y crecen hacia
afuera.
Histiocítosis de células de Langerhans
El granuloma eosinófilo es la forma localizada y ocu-
rre casi exclusivamente en niños y jóvenes. Puede ser
asintomática o se palpa un nódulo en el cráneo.
En RX y TC se observa una lesión lítica de límites
netos, redonda u oval, que erosiona ambas tablas de la
calota. En RM la lesión es oscura en Tl y clara en T2.
No suele afectar a la duramadre ni tiñe con el contraste.
En las formas más agresivas de histiocitosis hay múl-
tiples lesiones osteolíticas y compromiso de otros órga;
nos (por ej. piel, pulmón).
Quiste epidermoide y dermoide
En las RX y las TC producen imágenes osteolíticas,
redondeadas, con borde esclerótico (signo de lento ere;
cimiento que da tiempo a la reacción del hueso).
En RM su tonalidad varía, dependiendo del conte-
nido (por ej. queratina, colesterol, tejido adiposo). No
tiñen con el contraste.
Metástasis óseas
La mayoría de las lesiones osteolíticas del cráneo en
mayores de 50 años son metástasis de carcinomas. La
excepción a la regla son las metástasis osteoblásticas de
origen mamario o prostático.
En las RX y las TC las lesiones secundarias líticas
tienen contornos irregulares, sin límites netos ni borde
escleroso. Es frecuente que la lesión se extienda a los
tejidos blandos y/o al endocráneo.
En RM suelen ser hipointenso (oscuros) en Tl e hi-
perintenso (claros) con técnica STIR de supresión gra-
sa. La mayoría realza con contraste.
El centellogran1a óseo, la TC y la RM pueden mos-
trar otras lesiones en el resto del cuerpo, confirmando
220 Manual de Diagnóstico por Imágenes
la sospecha de metástasis. Si la lesión es única es nece-
saria la biopsia.
El mieloma, múltiple es el principal diagnóstico di-
ferencial de las metástasis. En las RX y la TC de crá-
neo típicamente produce múltiples lesiones líticas "en
11
sacabocado También hay lesiones en otros sectores
• del cráneo y contiene los órganos del oído y el equili-
esqueléticos.
Meningioma
En el endocráneo son relativamente frecuentes, es-
pecialmente en mujeres posmenopáusicas.
En RX y TC un porcentaje minoritario produce
una hiperostosis localizada en el hueso adyacente que
puede parecer un osteoma. A diferencia del osteoma, el
meningioma se tiñe intensamente con el contraste EV
11
en TC y RM y tiene el signo de la "cola meníngea • y el pabellón auricular.
Hemangioma
Pueden ser un hallazgo radiológico o producir una
masa palpable. En RX y TC son radiolúcidas con bor-
des bien definidos. Pueden tener aspecto reticulado (en
"panal") .
En RM son hiperintensos en Tl y T2 por su con-
tenido adiposo, como ocurre en la columna vertebral.
Tiñen con el contraste EV.
Displasia fibrosa
Generalmente se encuentra en jóvenes. Puede ser
monostótica o poliostótica.
En RX y TC se observa engrosamiento de los huesos
del cráneo o la cara. Puede ser radiolúcida (predomi-
11
na la fibrosis) en "vidrio esmerilado u osteoesclerótica
II
(signo de la órbita blanca"). Cuando es extensa produ-
ce deformación de la cara (leontiasis ósea).
En RM su tono es variable y puede teñir con el con-
traste EV.
La centellografía puede servir para demostrar la ex-
tensión de la enfermedad.
Lesiones predominantemente líticas de la cabeza ósea
• Metástasis.
• Histiocitosis.
• Hemangioma.
• Quiste dermoide y epidermoide (colesteatoma),
• Mieloma.
• Otras (por ej. linfoma, leucemia, sarcomas, tumores
invasores de órganos vecinos, quemodectoma yugu-
lar, etc.).
Lesiones pr-edominantemente osteocondensantes de
la cabeza áséa
• Osteoma.
• Meningioma.
• Displasia fibrosa.
• Metástasis de mama y de próstata (ambas pueden
ser líticas, condensantes o mixtas).
• Otras (por ej. osteomielitis crónica, osteosarcoma).
Enfermedades del hueso temporal y el oído
Introducción
El hueso temporal está formado por la escama, el pe-
ñasco y la mastoides. El peñasco forma parte de la base
brio.
A través de este hueso transcurren el VIII par (ner-
vio vestibulococlear), el VII par (nervio facial), la arte-
ria carótida interna (conducto o canal carotídeo) y en
su cara posteroinferior el golfo de la vena yugular (agu-
jero rasgado posterior).
El oído se divide en tres sectores: externo, medio e
interno.
• El oído externo incluye el conducto auditivo externo
• El oído medio está formado por la caja timpánica,
que contiene los huesecillos (martillo, yunque y
estribo). La caja se continúa hacia atrás con el adi-
tus, el antro y las celdillas mastoideas; hacia delan-
te se comunica con la rinofaringe por la trompa de
Eustaquio.
• El oído interno comprende la cóclea (audición), el
vestíbulo (equilibrio) y el conducto auditivo interno
(CAI), recorrido por el nervio acústico o vestibuloco-
clear, el nervio facial y el pedículo vascular auditivo.
Las RX de peñascos y oídos son limitadas. Solo mues-
tran lesiones osteolíticas y esclerosas de cierto tamaño.
Para examinar la estructura ósea del peñasco, la caja
timpánica, los huesecillos y las celdillas mastoideas el
método de elección es la TC de cráneo sin contraste,
con cortes de alta resolución. Ha reemplazado a la RX
simple y permite demostrar lesiones muy pequeñas
(por ej. fracturas, colesteatomas, otoesclerosis, proce-
sos inflamatorios, malformaciones, etc,).
Para evaluar el nervio vestibulococlear, el facial, el
ángulo pontocerebeloso y el CAI el método de elección
es la RM de cerebro y ángulo pontocerebeloso sin y con
contraste.
Para los tumores hipervascularizados como el que-
modectoma (o glomus) y las malformaciones vasculares
(aneurismas, etc.) se utiliza la arteriografía por catete--
rismo.
Otitis aguda y crónica. Colesteatoma
Las otitis medias son las más comunes. Pueden ser
agudas, subagudas y crónicas. Unilaterales o bilatera-
les. Por lo general asientan en la caja timpánica (otitis) y
se extienden a las cavidades mastoideas. Cuando hay un
compromiso preferencial de las celdillas mastoideas se
las denomina mastoiditis u otomastoiditis (Figura 9.3).
Con el tratamiento apropiado las complicaciones
(por ej., laberintitis, osteomielitis, trombosis de senos
durales, meningitis y abscesos, colesteatoma) son poco
frecuentes. Para evaluar el compromiso óseo se recurre
a la TC. Si se sospechan complicaciones endocraneales
está indicada la RIYI de cerebro sin y con contraste.

Figura 9.3 Mastoiditis. TC de oídos con ventana ósea. Ocupación
de celdillas mastoideas derechas.
Signos de otitis media aguda en TC y RM:
• Engrosamiento de la mucosa y ocupación de la caja
timpánica por contenido líquido que reemplaza al
aire normaL
• Opacidad de las celdillas mastoideas.
Signos de otitis media crónica y complicaciones:
• Opacidad de la caja timpánica y celdillas mastoi-
deas con peñascos poco neumatizados y esclerosis
ósea (cuando las otitis han comenzado en la infan-
cia).
• Los colesteatomas secundarios (tumor perlado por su
contenido de queratina) producen osteólisis de los hue-
secillos, de las paredes de la caja y antro mastoideo.
• La osteólisis orienta el diagnóstico hacia una otitis
media crónica colesteatomatosa.
• Los signos de meningitis, absceso cerebral y otras
complicaciones endocraneales han sido tratados en
el capítulo de sistema nervioso central.
Tumores del peñasco
Entre los benignos se pueden enumerar, por fre-
cuencia, neurinoma del acústico, osteoma, tumores
embrionarios (quiste epidermoide o colesteatoma pri-
mario) y quemodectoma o glomus de la vena yugular,
entre otros.
Entre los malignps se incluyen el carcinoma del oído
externo y medio, sarcomas óseos y de tejidos blandos,
metástasis, linfoma, etc.
El diagnóstico por imágenes se realiza principal-
mente con TC para evaluar sobre todo el componente
óseo y con RM para la extensión a los tejidos blandos y
el endocráneo,
Características particulares de algunos tumores
El neurinoma del VIII par se ubica en el CAI y án-
gulo pontocerebeloso.
9 I Imágenes de cabeza y cuello 221
Los quemodectomas o glomus son tumores benig-
nos hipervascularizados, que producen osteólisis de la
base del cráneo.
• Característicamente crecen en el golfo de la yugular
y la caja timpánica.
• Es frecuente que tengan pequeñas calcificaciones en
su interior.
• Se tiñen muy intensamente con el contraste EV en
TCyRM.
• El diagnóstico se completa con la angiografía por
cateterismo.
El colesteatoma primario (epidermoide) suele origi-
narse en la punta del peñasco.
El osteoma forma tejido óseo y es denso en RX y TC.
Suele localizarse en la apófisis mastoides y el peñasco.
El condroma y el condrosarcoma suelen presentar
depósitos nodulillares de calcio en su interior (matriz
condroide).
El carcinoma generalmente escamocelular se obser-
va en pacientes mayores y crece en el conducto auditivo
externo y la caja timpánica.
Las neoplasias malignas (primarias o secundarias)
habitualmente causan osteolisis del peñasco y de los
restantes huesos vecinos de la base del cráneo (occipital
y esfenoides) y pueden invadir los tejidos blandos intra-
craneales y extracraneales, según el tipo y la agresivi-
dad de la neoplasia.
1 Enfermedades de las órbitas
Traumatismos y cuerpos extraños
Las fracturas son relativamente frecuentes. Pueden
afectar a una o varias de las paredes orbitarias (fractura
en "estallido"), al reborde anterior y al vértice o fondo
de la órbita. Pueden asociarse a lesiones de los globos
oculares, los tejidos blandos y el endocráneo.
Por sus relaciones, las fracturas de la órbita pueden
afectar a los senos maxilares, las celdillas etmoidales y,
con menor frecuencia, a los senos frontales y esfenoi-
dales.
El mejor método para evaluar los traumatismos es
la TC de macizo facial y cráneo sin contraste, por su
capacidad de estudiar simultáneamente el hueso y los
tejidos blandos, con gran rapidez.
La ECO es el examen indicado para evaluar el globo
ocular (por ej. cuerpo extraño, hematoma, desprendi-
miento de retina, etc.), pero es limitada para evaluar el
fondo orbitario y las regiones vecinas.
Los cuerpos extraños orbitarios incluyen vidrio, as-
tillas de madera, limadura de metal, proyectiles, etc. En
general son hiperecoicos y radiopacos y se los identifica
conECOyTC.
Infecciones
Las infecciones propias del globo ocular se diagnos-
tican con el examen oftalmoscópico y la ECO ocular.
222 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Las infecciones de la órbita casi siempre son compli;
caciones de procesos infecciosos vecinos, especialmente
sinusitis, celulitis faciales e infecciones dentarias, Las
más comunes son la celulitis (Figura 9A) y el absceso
orbitario. Puede recurrirse a la TC o la RM sin y con
contraste, que muestran:
• Signos de sinusitis (engrosamiento mucoso, conteni-
do líquido y nivel hidroaéreo).
• Edema con aumento de la densidad del tejido graso
orbitario (celulitis orbitaria),
• Tumefacción de los tejidos blandos de la cara (celu-
litis facial),
• Colecciones líquidas y absceso orbitarios, que se ti-
ñen "en anillo" con el contraste.
• La infección puede extenderse al endocráneo. La
RM sin y con contraste es el método más sensible
para detectar tromboflebitis del seno cavernoso y
compromiso del encéfalo y las meninges (por ej. abs-
ceso, meningitis, etc.).
La infección de la glándula lagrimal (dacrioadenitis)
produce aumento de tamaño de la glándula y tinción
intensa con el contraste EV en TC o RM.
Tumores
La órbita puede ser afectada por tumores propios
del globo ocular, de los tejidos blandos y paredes or-
bitarios, o por invasión desde regiones vecinas (cara y
cráneo) y también metástasis (pulmón, neuroblastoma,
etc.), Siendo un espacio pequeño y con paredes óseas,
cualquier masa puede producir proptosis y comprimir
al resto de las estructuras.
En los adultos:
• En el globo ocular el melanoma de coroides es el tumor
maligno más frecuente, Predomina en los ancianos.
• En la órbita el tumor más frecuente es el hemangio;
ma, Generalmente son de lento crecimiento y tiñen
con el contraste EV.
Figura 9.4 Celulitis preseptal. TC de órbitas en plano sagital. A órbita derecha. 1) Tumefacción bipalpebral por delante del septum
orbitario (flecha). La grasa intraconal (2) y extraconal (3) se hallan respetadas. B órbita izquierda normal.
• En las glándulas lagrimales predominan los linfa-
mas y los carcinomas.
• También puede haber compromiso de la órbita por
la invasión de tumores regionales (por ej. carcinoma
de senos paranasales, estesioneuroblastoma, linfo-
ma, etc,) y metástasis.
En los niños:
• En el globo ocular el retinoblastoma es el tumor ma-
ligno más frecuente de los niños (Figura 9.5),
• En la órbita los más comunes son los hemangio-
mas congénitos, Suelen crecer rápidamente y lue-
go se reducen de manera espontánea hacia el año
de vida.
• También quistes dermoides y epidermoides, linfan-
giomas y, entre los malignos, rabdomiosarcoma y
compromiso secundario por neuroblastoma, leuce-
mia, linfoma, etc,
En el nervio óptico se forman gliomas (niños y adul-
tos) y meningiomas (adultos), originados en su vaina me-
níngea.
En la práctica, puede ser difícil diferenciar los tumo-
res orbitarios de las lesiones seudotumorales (seudotu-
mor inflamatorio, granuloma, etc.).
El examen puede iniciarse con la ECO de órbita con
Doppler, que muchas veces permite el diagnóstico, La
TC y la RM sin y con contraste son superiores porque
permiten estudiar mejor todos los compartimientos,
así como las regiones vecinas. El examen con contraste
ayuda a diferenciar las malformaciones vasculares, los
procesos inflamatorios y los tumores.
Neuritis óptica
Es una causa de pérdida aguda de la visión. El diag-
nóstico es clínico y por el examen oftalmoscópico. Las
imágenes se utilizan en casos dudosos. Puede ser el epi-
sodio inicial de un paciente que luego desarrolla escle-
rosis múltiple.

Figura 9.5 Retinoblastoma. RM de órbitas sin contraste (A) y con
contraste (B). Nódulo intraocular derecho. Realza intensamente
luego de la administración de gadolinio EV (flechas).
El examen de elección es la RM sin y con contraste.
Lo más importante es que permite detectar lesiones en
la sustancia blanca del encéfalo, compatibles con esclero-
sis múltiple. El nervio muestra seúal hiperintensa (clara)
con técnica STIR y suele teúir con el gadolinio, pero en
muchos casos la RM es negativa, a pesar de la neuritis.
La TC y la ECO no brindan información, aunque
permiten descartar otras patologías.
Oftalmopatía tiroidea
La oftalmopatía tiroidea se observa en pacientes con
hipertiroidismo y produce exoftalmos, generalmente bi-
lateral.
Es la causa más frecuente de proptosis o exoftalmos
en adultos. Puede ser simétrica o asimétrica, Se produ-
ce por infiltración de los músculos extraoculares y los
tejidos blandos,
El engrosamiento de los músculos puede ser evalua-
do con ECO ocular y principalmente con TC o RM
(Figura 9.6). Se observan mejor con cortes coronales
(de frente). Los músculos más afectados son el recto in-
terno y el inferior. El grosor suele ser superior a 4 mm
en la porción central del músculo.
Otras causas de exoftalmos incluyen los procesos
inflamatorios (por ej. miositis y seudotumor inflamato-
rio, celulitis), tumores, fístula carótida-cavernosa, etc.
En estos casos suelen ser unilaterales.
i Enfermedades de las fosas nasales y los
senos paranasales
Introducción
Las RX en mentonasoplaca (MNP) y frontonaso-
placa (FNP) suelen ser el examen inicial.
9 I Imágenes de cabeza y cuello 223
Figura 9.6 Oftalmopatía tiroidea. TC de órbitas. A Corte transver-
sal. B Corte coronal. Exoftalmos (línea) con engrosamiento de los
músculos extraoculares (flechas).
Luego de la radiología simple la TC es el método
más utilizado. Permite estudiar simultáneamente las
paredes óseas y de los tejidos blandos. La mayoría de
los exámenes se pueden realizar sin contraste. El con-
traste iodado EV está indicado cuando se sospecha pa-
tología vascular, tumoral o infecciosa grave.
La RM sin y con contraste se utiliza en casos com-
plejos o cuando se teme la extensión de procesos in-
fecciosos o tumorales al endocráneo, las órbitas y los
tejidos blandos. La RM es superior a la TC para de-
mostrar el compromiso del encéfalo.
Malformaciones congénitas
Las fosas nasales pueden ser afectadas por malforma-
ciones propias (por ej. hipoplasia, atresia coanal, etc.) o
por anomalías de regiones vecinas (por ej. fisura labiopa-
latina, encefalocele frontoetmoidal o esfenoida!).
Atresia de coanas
Es una malformación para tener en cuenta en el neo-
nato y el lactante. Puede ser unilateral (mayoría) o bila-
teral, membranosa u osteocartilaginosa.
Cuando es bilateral es una de las causas de disnea del
recién nacido; las unilaterales pueden pasar desaperci-
bidas. El examen clínico inicial del neonato incluye el
triple sondaje (nasal, esofágico o anal) para descartar
atresias de estos órganos.
La RX de perfil con una sonda opaca perrnite de~
mostrar la obstrucción coanaL La TC con anestesia se
utiliza para confirmar el diagnóstico y para planificar
el tratamiento.
224 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Agenesia e hipoplasia de senos paranasales

Es necesario ser cuidadoso antes de diagnosticar una
anomalía de los ,senos paranasales porque las variantes
y la asimetría son la regla.
En los niños los senos paranasales se van desarro-
llando progresivamente.
• Es normal que no se aprecien en bebes y niños.
• Los últimos en desarrollarse y crecer son los senos
esfenoideales y frontales, durante la adolescencia.
• Los senos paranasales normalmente son más gran-
des en los hombres que en las mujeres.
En la RX y la TC la agenesia se manifiesta por la
falta de desarrollo de un seno, habitualmente frontal.
En la hipoplasia las imágenes muestran un seno
maxilar de menor tamaño, con "hundimiento/) de su
pared anterior y lateral. Si la pared es "normal" proba-
blemente solo se trata de un seno pequeño, como va-
riante anatómica.
Cuando las anomalías producen reducción de tamaño
del ostium o estrechamiento del complejo osteomeatal
pueden asociarse con obstrucción y sinusitis recurrente.

Desviación del tabique y los cornetes bullosos.

Anomalías del complejo osteomeatal
Son frecuentes las desviaciones del tabique nasal
11
y los cornetes "bullosos o hipertróficos. Se asocian a
trastornos de la ventilación y obstrucción del drenaje
de los senos paranasales, facilitando infecciones fre-
cuentes. La estenosis también puede ser producida por
la hipertrofia de la mucosa nasal y sinusal, así como
anomalías óseas, pólipos y quistes.
En el complejo osteomeatal convergen los drenajes
del seno maxilar, las celdas etmoidales anteriores y el
Figura 9.7 Sinusitis. FNP (A) y MNP (B). Vela miento de seno frontal
seno frontal, a través del conducto frontonasaL La obs- (1), celdillas etmoidales (2) y seno maxilar del lado izquierdo (3).
trucción del complejo osteomeatal causa retención de
secreciones y sinusitis del lado afectado.
Por detrás se encuentran las desembocaduras de
las celdas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal. • Contenido líquido y nivel hidroaéreo (más común en
Cuando se obstruyen también causan sinusitis. las infecciones bacterianas).
La TC es el método de elección para estudiar el • Engrosamiento perimetral de la mucosa. La mucosa tie-
complejo osteomeatal y los ostium de los senos para- ne densidad de tejido blando, que la distingue del hueso.
nasales. • Como complicaciones pueden desarrollar quistes de
retención mucosa y pólipos inflamatorios.
Sinusitis La sinusitis puede causar múltiples complicaciones
Los procesos intlamatorios de la mucosa que tapiza las como por ejemplo celulitis y absceso orbitario, celulitis
fosas nasales y senos paranasales son comunes y están es- facial y osteomielitis, menos frecuentes con el uso de
trechamente vinculados por su continuidad anatómica. los antibióticos.
La sinusitis afecta con más frecuencia a las celdillas La sinusitis recurrente hace sospechar causas alér-
etmoidales y los senos maxilares, luego a los senos fron- gicas, anomalías del tabique y complejo osteomeatal,
tales y esfen0idáles. cuerpos extraños, poliposis, inmunodeficiencias y tras-
Se estudiat1 inicialmente con radiología simple (MNP tornos de la motilidad ciliar.
y FNP) (Figura 9.7). La TC está indicada cuando se sos-
pechan obstrucciones del complejo osteomeatal, desvia- Quistes de retención mucosa
ción del tabique o complicaciones de la sinusitis. Son muy comunes en los senos paranasales, como ha-
Signos de sinusitis: llazgo incidental asintomático frecuente en una RX, TC
• Ocupación y opacidad parcial o total de uno o varios o RM realizadas por otro motivo. Se vinculan a procesos
senos, unilateral o bilateraL alérgicos, inflamatorios e infecciosos sinusales.
 9 l imágenes de cabeza y cuello 225

La TC y la RM brindan mayor detalle anatómico • La RM con técnica T2 demuestra el contenido acuo,

que la RX. Se observa: so del mucus (señal hiperintensa o blanca) que per;
• Imagen redondeada u ovoide, de contorno liso y · mite distinguirlo de un carcinoma.
neto. No tiñe con contraste. • La invasión endocraneal es rara y se estudia con RM
• Más frecuentes en el piso de los senos maxilares. sin y con contraste.
Únicos o múltiples¡ unilaterales o bilaterales.
• En Rl\11 muestran contenido líquido (mucus acuoso) Tumores nasales y paranasales
hiperintenso (claro) con técnicas T2 y supresión grasa, Son poco frecuentes y tienen diversas estirpes celu-
a diferencia de las lesiones sólidas como los carcinomas. lares. Solo trataremos el papiloma entre los benignos y
el carcinoma entre los malignos.
Pólipos rinosinusales Las fosas nasales y los senos también pueden ser inva-
Los pólipos generalmente son un hallazgo incidental didos por tumores vecinos y metástasis. El fibroangioma
en RX, TC o RM. Tienen origen inflamatorio y adeno; juvenil es tratado en el apartado sobre rinofaringe.
matoso. Son menos frecuentes que los quistes.
En RX y TC son difíciles de diferenciar de los quis~ Papiloma
tes inflamatorios. La RM diferencia mejor las lesiones Predomina en adultos varones. Es un tumor epitelial
quísticas con contenido acuoso de las sólidas, como los poco frecuente. Histológicamente es benigno, pero hay
pólipos. A diferencia de los quistes, los pólipos no pre, formas agresivas que causan osteólisis. Puede maligni;
dominan en el piso de los senos maxilares. zarse.
Tienen evolución crónica y es frecuente la recidiva
Poliposis benigna rinosinusal luego de la cirugía.
Se observa en adultos con múltiples pólipos inflama, En RX y TC el papiloma es denso y de aspecto poli;
torios en las fosas nasales y los senos paranasales. Tiene poide. Pueden observarse pequeñas calcificaciones que
una evolución crónica y recurrente. En los pacientes ayudan a diferenciarlo de la poliposis.
operados es frecuente la recidiva.
En TC y RM se observa hipertrofia de la mucosa Carcinoma de células escamosas
y múltiples pólipos de tamaño variable. Producen obs; Predomina en varones adultos y ancianos. Es el tu,
trucción de las fosas nasales, alteración de la ventila~ mor maligno más común. La localización más frecuen-
ción y sinusitis recurrente. te es el seno maxilar, seguido por las celdillas etmoida,
También pueden observarse múltiples pólipos en ni, les. Tiene alta tendencia a recurrir luego de la cirugía y
ños con sinusitis crónica, rinitis alérgica y enfermedad la radioterapia.
fibroquística. La RX es muy limitada. La TC y la RM sin y con
contraste son útiles para el diagnóstico y seguimiento.
Pólipo antrocoanal Se observa:
Es un pólipo inflamatorio de mayor tamaño, que • Opacidad por ocupac1on del seno paranasal, con
nace en el seno maxilar y se extiende hacia la coana. erosión de las paredes óseas.
En la RX simple se observa opacidad del seno y la • En RM con técnica T2 es hipointenso (oscuro) y se
fosa nasaL El diagnóstico se confirma con TC o RM, diferencia de la mucosa engrosada de origen infla~
que muestran el pólipo que sale por el ostium del seno, matorio, los quistes y pólipos benignos que son hi~
se extiende hacia atrás por la fosa nasal y a través de la perintensos (claros).
coana ingresa a la rinofaringe. • Pueden invadir las regiones vecinas de la cara, la
base del cráneo y el endocráneo.
Mucocele • La TC es mejor para el compromiso óseo y las me-
Es una complicación infrecuente de la sinusitis eró, tástasis pulmonares; la RM es superior para evaluar
nica. Se produce por la obstrucción del ostium del seno la extensión a órbita y endocráneo.
y la acumulación de secreciones en su interior. Pueden
sobreinfectarse.
Puede afectar a cualquier seno, pero es más fre- 1 Enfermedades de la faringe
cuente en el frontal. Es necesario considerarlos entre
los diagnós_tie<;1s diferenciales de las masas de los senos Introducción
paranasales. , La RX simple de cavum (perfil de cuello para tejidos
El diagnóstico se puede sospechar con RX y se con, blandos) se utiliza en la hipertrofia adenoidea y para la
firma con TC o RM. Se observa: búsqueda de cuerpos extraños y abscesos.
• Seno opaco (ocupado), con expansión y adelgaza- Los exámenes de deglución bajo radioscopia y video
miento de las paredes óseas. son los indicados para estudiar las causas de broncoas~
• Es frecuente el avance sobre la órbita, desde los senos piración, disfagia, tumores, perforaciones y fístulas, es~
frontales y celdillas etmoidales. tenosis, divertículos y malformaciones.
226 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La TC se utiliza rutinariamente para evaluar los tu,
mores, las adenopatías y la estadificación oncológica.
También en los· traumatismos, búsqueda de abscesos
y colecciones líquidas, así como en las malformaciones
complejas. La RM se emplea sobre todo en neoplasias
y procesos infecciosos, cuando la TC no es suficiente.
Hipertrofia adenoidea y amigdalina
El tejido linfático rodea la cavidad oral y la faringe,
cumpliendo su función defensiva e inmunitaria. Incluye
a las amígdalas palatinas, el tejido adenoideo (cavum),
las pequeñas amígdalas linguales (base de la lengua) y
numerosos ganglios linfáticos del cuello.
El tamaño del tejido adenoideo varía con la edad:
• Normalmente es grande en los niños y pequeño en
los adultos,
• En el neonato prácticamente no hay tejido adenoi,
deo desarrollado. En una RX de perfil de cuello se
observa una amplia luz rinofaríngea, con borde eón~
cavo.
• El tejido linfático va creciendo, hasta alcanzar un
pico a los 5,6 años de edad. En los niños y jóvenes
las adenoides normales tienen un borde anterior
convexo, que protruye hacia la luz del cavum, sin
obstruirla.
En algunos niños los procesos inflamatorios o in,
fecciosos producen una marcada hipertrofia adenoidea
con obstrucción de la vía aérea rinofaríngea, ·que impi,
de la respiración nasal (facies adenoidea y respiración
bucal).
La TC y la RM no se emplean, salvo que sea nece;
sario efectuar el diagnóstico diferencial con un tumor
del cavum (por ej. fi.broangioma juvenil, linfoma, rab,
domiosarcoma), un absceso o un meníngocele.
Absceso adenoideo y amigdalino
Son enfermedades graves que pueden asociarse a
sepsis y pueden invadir el cuello, el espacio prevertebral
y hasta el endocráneo. Se estudian con TC o RM sin y
con contraste:
• Aumento de tamaño de la adenoides o la amígdala
afectada.
• Colecciones líquidas heterogéneas, a veces con bur,
bujas en su interior.
11
• Las paredes del absceso suelen teñir "en anil10 con
el contraste EV.
• Hay edema en, el tejido graso vecino (espacios para,
faríngeos),
• Adenopatía~ inflamatorias en cuello,
El absceso adenoideo puede extenderse hacia abajo
y producir un· absceso retrofaríngeo y prevertebraL El
absceso amigdalina puede crecer hacia el espacio maxi-
lofaríngeo y los tejidos vecinos.
Absceso retrofaringeo o prevertebral
Pueden deberse a traumatismos, cuerpos extraños
enclavados en la pared posterior de la faringe (por ej.
espina de pescado, huesecillos de pollo), extensión de
infecciones vecinas (por ej. adenoides y amígdalas), etc,
En la RX simple de cuello de perfil se observa au-
mento de tamaño de los tejidos blandos prevertebrales,
desplazamiento hacia adelante de la columna aérea, así
como rectificación y "envaramiento" de la columna cer-
vical.
La TC o la RM de cuello sin y con contraste mues-
tran colecciones líquidas de aspecto heterogéneo en
espacio prevertebraL Generalmente realzan con el con-
traste y en algunos casos pueden contener burbujas.
Tumores
La faringe es un sitio relativamente frecuente de tu-
mores, particularmente el fibroma nasofaríngeo en el
niño y en el joven, el linfoma en todas las edades y el
carcinoma en el adulto.
Fibroangioma nasofaríngeo juvenil
Introducción
La gran mayoría son varones, entre los 12 y los
20 años de edad. Es un tumor hipervascularizado.
Generalmente se forma en la zona del cavum y las fosas
nasales.
Crecen en forma vegetante y a pesar de ser histológi-
camente benignos, en 1/3 de los casos tienen un com-
portamiento agresivo e invaden la base del cráneo, las
cavidades nasales y paranasales, e incluso el endocrá-
neo. Es frecuente la recidiva posoperatoria.
Exámenes
TC de macizo facial y cuello sin y con contraste
Junto con la RM son los métodos más utilizados.
Permite evaluar mejor el compromiso óseo.
La angio,TC es útil para mostrar la circulación tu--
moral.
RM de macizo facial y cuello sin y con contraste
Permite evaluar mejor el compromiso del endocrá,.
neo y de los tejidos blandos.
Angiografía por cateterismo y embolización
Es el examen de elección como estudio prequi,.
rúrgico para identificar los pedículos vasculares. Guía
la embolización para reducir el tamaño del tumor y el
sangrado.
Otros exámenes
La RX simple es muy limitada, Muestra una masa
opaca de aspecto inespecífico que ocupa las fosas nasa. .
les y el cavum.
Hallazgos
• Tumor hipervascularizado que se tiñe muy intensa-
mente con el iodo en TC o el gadolinio en RM.
• Ocupa progresivamente el cavum y las fosas nasales,
obstruyendo el pasaje aéreo,
• Causa osteólisis de tabique nasal, cornetes, etmoi,
des, esfenoides, etc.
l
l
9 l lrnágenes de cabeza y cuello 227

l • Puede invadir el endocráneo, ocupando el espacio

extraduraL
1 ). • La angiografía muestra las ramas de la arteria farín-
1 gea ascendente y la hipervascularización que carac-
teriza al fibroangioma juvenil.

Carcinoma de faringe y cavum

Introducción
1 Es más frecuente en hombres adultos y ancianos+
¡ Puede tener distintos patrones de crecimiento: superfi-

l
i
ciat vegetante e infiltrante+
Los tumores pequeños, sobre todo los de crecimiento
superficiat son de difícil diagnóstico y con frecuencia-de-
butan con una adenopatía secundaria cervicaL Son una de
las causas de los llamados tumores "primarios ocultos°.
El carcinoma invasor del cavum crece hacia las fosas
1
-¡ nasales, espacios parafaríngeos y trompa de Eustaquio. Figura 9.8 PET/TC de cabeza y cuello con glucosa marcada.
i Adenopatía secundaria lateral izquierda (círculo) y neoplasia pri-
Puede extenderse rápidamente hacia la base del cráneo
maria en base de lengua y vallécula glosoepiglótica (flecha), que
y el endocráneo.
captan intensamente el radiotrazador.

Exámenes
TC de macizo facial y cuello sin y con contraste
Suele ser el examen inicial, desde el punto de vista
oncológico.
Permite evaluar el cavum y las regiones vecinas, bus-
car adenopatías secundarias en cuello, examinar la base
de cráneo y estructuras óseas. También buscar metás-
tasis (por ej. pulmón, hueso).
RM de macizo facial y cuello sin y con contraste
La RM puede ser un complemento de la TC para
evaluar mejor el compromiso del endocráneo y de los
tejidos blandos. Con las técnicas de supresión grasa y
difusíón-ADC, es más fácil demostrar la extensión del
tumor a los espacios parafaríngeos.
Otros exámenes
La RX simple de cuello de perfil puede mostrar una
masa que deforma la luz del cavum.
El examen de deglución con bario bajo radioscopia
muestra una estenosis localizada.
El PET, empleando como radiotrazador a la glucosa
marcada, se utiliza para descubrir tumores primarios Figura 9.9 Cáncer de cavum. RM de cerebro, corte sagital T1 con
ocultos en pacientes con adenopatías secundarias en el contraste. Tumor de cavum que invade la base de cráneo y fosas
cuello, de origen desconocido (Figura 9.8). nasales.

Hallazgos
• El carcinoma de faringe es fácil de demostrar cuando
alcanza gran tamaño, pero difícil cuando es pequeño
o superficial. Los más voluminosos producen defor-
mación de l;i. lúz y estenosis (Figura 9.9).
• En TC y RM se observa:
o Engrosamiento de la pared faríngea, con leve tin-
ción con el contraste.
o Asimetría de la luz; aérea, con frecuente borra-
miento de las fositas de Rosenmuller en el cavum.
o Obstrucción de la trompa de Eustaquio y signos
de otomastoíditis.
o Aumento de la densidad del tejido adiposo para-
faríngeo.
o Adenopatías cervicales secundarias, primero uni-
laterales. En casos avanzados bilaterales.
o Infiltración de la base del cráneo y el endocrá-
neo siguiendo las ramas vasculares y nerviosas.
Osteólisis e infiltración ósea.
Linfoma
Entre los tumores malignos, sigue en frecuencia al
carcinoma. Se presenta en ambos sexos y en todas las
228 Manual de Diagnóstico por Imágenes
edades. Por las imágenes no es posible diferenciar los
linfomas de los carcinomas. Siempre es necesaria la
biopsia.
La TC, la RM y el PET se utilizan para la estadifi-
cación, buscando el compromiso de otros grupos gan-
glionares y órganos.
Enfermedades de las glándulas salivales
Introducción
La ECO es el examen inicial de las glándulas sali-
vales y es útil en las tres principales patologías: litiasis,
inflamaciones/infecciones y tumores.
Sialolitiasis
Introducción
En los adultos es la enfermedad más frecuente de las
glándulas salivales. Predomina en varones mayores de
30 años.
Las litiasis son pequeñas y la gran mayoría afecta a
la glándula submaxilar. Se localizan dentro de los con-
ductos salivales de Wharton (submaxilar) o de Stensen
(parótida).
Clínicamente se manifiestan por inflamaciones re-
currentes y dolorosas de la glándula afectada, incluso
"cólico salival" al comer. También infecciones sobrea-
gregadas (sialoadenitis bacteriana aguda).
Exámenes
ECO de glándulas salivales
La ECO es el método inicial y de elección ante cual-
quier masa (dolorosa o no) de las glándulas salivales o
del cuello en general.
Permite descubrir las litiasis (incluso las radiolúci-
das y pequeñas) y estudiar la glándula en busca de ade-
nitis o tumores.
Sialografía con contraste bajo control radioscópico
La sialografía ha sido el método utilizado histórica-
mente, sin embargo se utiliza cada vez menos por los
avances de la ECO, la TC y la RM,
Es necesario cateterizar los conductos salivales, lo que
no es sencillo. Luego se inyecta contraste iodado de ma-
nera retrógrada y suave, Es útil para demostrar litiasis y
estenosis de los conductos salivales. Está contraindicada
en pacientes con infección aguda (sialoadenitis), por el
riesgo de extender el proceso infeccioso.
TC de macizo facial y cuello sin y con contraste
La TC sin contraste tiene alta sensibilidad para bus-
car pequeñas litiasis y calcificaciones.
También permite evaluar la glándula y los tejidos
vecinos,
Otros exámenes
La RX simple de cuello para tejidos blandos puede
encontrar litiasis radiopacas, pero si es negativa no des-
carta el diagnóstico.
Hallazgos
• En ECO las litiasis son imágenes hiperecoicas, con
sombra acústica. Si producen obstrucción hay dila-
tación del conducto salival y aumento de tamaño de
la glándula,
• En la sialografía bajo radioscopia las litiasis se obser-
van como defectos de relleno (radiolúcidos) únicos o
múltiples.
• En la TC sin contraste las litiasis y las calcificaciones
tienen alta densidad.
Sialoadenitis
Este término incluye a todos los procesos inflama-
torios, generalmente con tumefacción dolorosa de la
glándula salival afectada, Se asocia con frecuencia a
sialolitiasis,
Hay tres causas principales: infecciosa (por ej. bac-
terianas, virales), autoinmune (por ej. síndrome de
Sjogren) y pos radiación (por ej. radioterapia, Iodo-131
radiactivo terapéutico para cáncer de tiroides). En las
imágenes se observa:
• En ECO en la etapa aguda hay aumento de tamaño
de la glándula, que es hipoecoica. En la sialoadenitis
crónica hay atrofia de la glándula de contornos irre-
gulares.
• En TC, en la fase aguda, se aprecia aumento de ta-
maño de la glándula, borramiento de los planos gra-
sos vecinos y realce con el contraste EV.
Tumores de las glándulas salivales
Introducción
Predominan en mayores de 50-60 años. La gran ma-
yoría se localiza en la parótida y afortunadamente el
80% son benignos.
En adultos el más frecuente en la parótida es el
adenoma pleomorfo (60%). En segundo lugar el tu~
mor de Warthin (cistoadenom.a papilar linfomatoso
benigno). En las glándulas submaxilar y sublingual
aumenta la proporción de tumores malignos (por ej.
carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoquís~
tico, etc.).
En niños, el hemangioma es el tumor benigno más
frecuente,
Clínicamente se manifiestan por un nódulo palpable
o aumento de tamaño glandular, generalmente lento y
no doloroso. Como diagnóstico diferencial es necesario
considerar otras causas de aumento de tamaño glandular
no tumorales (por ej. sialoadenitis, adenopatías, etc.),
Exámenes
ECO de glándulas salivales
Es el examen inicial ante cualquier masa de parótida
o del cuello en general. El Doppler ayuda a evaluar el
grado de vascularización del tumor.
La ECO también sirve para guiar la biopsia por pun~
ción o quirúrgica.

TC de macizo facial y cuello sin y con contraste
Es el examen más utilizado por los cirujanos de ca-
beza y cuello y por los oncólogos para la estadificación
de las neoplasias.
Permite evaluar tamaño, extensión extraglandu-
lar; identificar adenopatías secundarias y estado de la
glándula contralateral (10% de tumores bilaterales).
También examinar el resto del cuerpo en busca de me-
tástasis.
Otros exámenes
La RM puede ser una alternativa a la TC en casos
dudosos.
La RX de cuello y la sialografía son muy limitadas y
prácticamente no se utilizan.
Hallazgos
• En ECO se observan nódulos sólidos hipoecoicos
(oscuros) respecto de la glándula normal.
• En TC los tumores suelen tener menor tinción con
el contraste que el resto de la glándula. Los malig-
nos suelen tener aspecto heterogéneo y límites poco
netos.
□ La TC demuestra extensión extraglandular del
tumor, adenopatías secundarias regionales y me-
tástasis (por ej. pulmón, etc.),
• La RM muestra imágenes similares a la TC. La téc-
nica de supresión grasa facilita la identificación del
tumor y de las adenopatías regionales secundarias.
1 Enfermedades de la laringe
Introducción
Teniendo en cuenta la anatomía, la fisiología y la
patología, conviene dividir a la laringe en las regiones
supraglótica, glótica e infraglótica,
Los procesos inffamatorios e infecciosos agudos son
frecuentes en todas las edades, Se diagnostican clíni-
camente y con laringoscopia. No suelen requerir de
imágenes.
Las inflamaciones crónicas pueden generar pólipos y
estenosis (por ej. papilomatosis, tuberculosis, etc.) que
se evalúan mediante laringoscopia, En algunos casos
son necesarias RX y TC de cuello y tórax.
Los tumores son estudiados principalmente con la
TC y en algunos casos se recurre a la RM,
Las imágenes son particularmente útiles para estu-
diar las zonas no accesibles para la laringoscopia (por
ej. estenosis infranqueable, recesos, etc.), las lesiones
extraluminalrs y el compromiso regional y a distancia.
Cumplen un rol creciente para la estadificación oncoló-
gica y el control postratamiento,
Nódulos laríngeos
Los nódulos de las cuerdas vocales son una causa fre-
cuente de disfonía. En su mayoría se trata de los llama-
dos "nódulos de los cantantes" que pueden observarse
9 \ Imágenes de cabeza y cuello 229
en pacientes que fuerzan la voz (por ej. cantantes, do-
centes, locutores, etc.). También se asocian con taba-
quismo y reffujo gastroesofágico.
El proceso inffamatorio crónicamente puede produ-
cir engrosamiento localizado o difuso de las cuerdas
vocales. Pueden formar pólipos, a los que es necesario
diferenciar de un carcinoma mediante biopsia.
Es importante recordar que en un adulto cualquier
disfonía que se prolonga más de 15 días debe ser estu-
diada, porque puede deberse a una neoplasia. El diag-
nóstico se realiza por laringoscopia. La TC está indica-
da cuando se sospecha una neoplasia.
En cualquier sector de la laringe también pueden
formarse quistes de retención mucosa que crecen hacia
la luz y simulan pólipos, Suelen tener densidad líquida
enTCyRM.
Laringocele
Se forman por incremento crónico de la presión en la
luz laríngea (por ej. trompetistas, cantantes, etc.), que
produce la dilatación del ventrículo laríngeo y la for-
11
mación de un "saco o divertículo Pueden crecer hacia
•
adentro o hacia afuera de la laringe (laringocele interno
o externo),
Característicamente en TC y RM tienen aspecto de
"divertículo" con contenido aéreo.
Parálisis de las cuerdas vocales
Las cuerdas vocales son inervadas por los nervios
laríngeos interiores o recurrentes (ramas del X par o
neumogástrico). La lesión de estos en el cuello (a la de~
recha) y cuello o mediastino (a la izquierda) puede pro-
ducir paresia o parálisis de las cuerdas vocales,
El diagnóstico es clínico y por laringoscopia. Si
no hay antecedentes de cirugía (por ej. tiroides, me~
diastino), que son la causa más frecuente de lesión, se
recurre a la TC de cuello y tórax sin y con contraste
para buscar un tumor u otra causa de compresión de
los recurrentes,
Cuando la parálisis es unilateral, en la laringoscopia,
así como en la TC, se observa que la cuerda paralizada
queda desplazada hacia la línea media (en "aducción'}
Otros signo útil es el agrandamiento del seno pirifor-
me, del lado enfermo.
En cambio, la cuerda sana puede variar su posición,
dependiendo de que el registro se realice durante la ma#
niobra de Valsalva (aducción), el reposo o la fonación.
Estridor y estenosis laríngea
El estridor inspiratorio es causado por obstruccio~
nes supraglóticas y el espiratorio por estenosis tra-
queal.
Es más frecuente en bebes y niños pequeños, en los
que las vías aéreas son más estrechas y colapsables.
Puede deberse a múltiples causas (por ej. laringomala-
cia, hemangiomas subglóticos, cuerpos extraños, tra~
queomalacia, anillos vasculares).
230 Manual de Diagnóstico por Imágenes
La causa más frecuente de estenosis subglótica en to-
das las edades son secuelas de intubación prolongada.
También puede deberse a traumatismos, radioterapia
y neoplasias.
Las estenosis severas pueden reconocerse en las RX
de cuello de frente y perfil.
La TC es el método de elección para el diagnóstico
y permite evaluar mejor la estenosis (por ej. diámetro,
distancia, etc.),
Si se sospechan anillos vasculares, el examen debe
incluir contraste EV y angioTC, para demostrar la
anomalía vascular y la compresión de la tráquea,
Si se piensa en laringomalacia y/o traqueomalacia,
se deben realizar registros en inspiración y espiración.
Cáncer de laringe
Introducción
Como el resto de los carcinomas de cabeza y cuello
está vinculado con el tabaquismo y el alcoholismo,
Es más frecuente en mayores de 50 años, La gran
mayoría son carcinomas espinocelulares. Se asocia a
otros carcinomas del fumador (por ej. pulmón, esó--
fago, vejiga),
Todo paciente con factores de riesgo (tabaquismo,
edad) y disfonía de más de 15 días de evolución es sos--
pechoso de cáncer de laringe y debe ser estudiado, El
examen clínico y laringoscópico es el primer paso diag--
nóstíco.
La localización más frecuente son las cuerdas voca--
les (región glótica). Luego la supraglótica (sobre todo
epiglotis) y más rara la intlaglótica,
Hay fornus vegetantes (exofíticas) más evidentes en
la laringoscopia, Los tumores infiltrantes son difíciles
de diagnosticar por clínica y endoscopia, en estos casos
la TC y la RM pueden ser muy útiles,
Exámenes
TC de cuello sin y con contraste
Luego del diagnóstico clínico y laringoscópico, la
TC sigue siendo el examen inicial y de elección para la
estadificación oncológica y previo a la cirugía o la ra-
dioterapia.
El contraste EV ayuda a diferenciar las adenopatías
de los vasos sanguíneos.
La TC se utiliza principalmente para:
• Evaluar cuerdaq vocales, repliegues aritenoepiglóti-
cos, ventrículos y senos piriformes.
Demostrar extensión del tumor hacia la submuco-
sa (infiltra.ci6n de la grasa preepiglótica, subglótica,
etc.) que tío;se aprecia con laringoscopia.
Descubrir la invasión de cartílagos, tejidos blandos y
adenopatías regionales,
Buscar metástasis a distancia en pulmones, huesos,
etc.
Las lesiones muy pequeñas y superficiales vistas por
endoscopia pueden pasar desapercibidas en las imágenes,
RM de cuello sin y con contraste
La RM suele indicarse como complemento de la
TC en algunos casos, Con las técnicas de supresión
grasa y difusión-ADC puede ser más evidente la in-
vasión de cartílago, tejidos blandos vecinos y las ade-
nopatías.
Otros exámenes
La RX simple de cuello de perfil puede mostrar le-
siones de gran tamaño, que producen estenosis y asime-
tría de la columna aérea.
La ECO de cuello es muy confiable para identificar
adenopatías secundarias.
El PET con glucosa marcada está indicado cuando
se sospecha recurrencia local y regional, metástasis y
para evaluar la respuesta al tratamiento,
Hallazgos
• El objetivo principal de las imágenes es ayudar a
estadificar la enfermedad y decidir la mejor terapia
(por ej. resección local, radioterapia, laringectomía).
• En TC los tumores pequeños se identifican como
imágenes nodulares o engrosamientos localizados
(Figura 9.10). Son signos de enfermedad localmente
avanzada en TC:
o La ocupación y/o engrosamiento de otras regio~
nes de la laringe (por ej. valéculas glosoepiglóti~
cas, repliegues aritenoepiglóticos, ventrículos,
senos piriformes, etc,),
o La invasión del cartílago con áreas de esclerosis,
lisis y extensión a los tejidos blandos,
o La fijación de la cuerda vocal, que se demues~
tra en la TC con registros en reposo, fonación y
Valsalva.
• Casi la mitad de los carcinomas tienen adenopatías
secundarias en cuello en el momento del diagnósti-
co inicial, la gran mayoría unilaterales. Pueden ser
Figura 9.10 Cáncer de laringe. TC de cuello con contraste. 1)
Cartílago tiroides; 2) cartílago cricoides. Engrosamiento nodular
en cuerda vocal derecha (flecha).

detectadas con TC, RM y ECO. Las adenopatías
bilaterales indican peor pronóstico.
• En general se. utiliza la TC de cuello y tórax para
buscar metástasis, así como otros tumores primarios
sincrónicos (por ej. cáncer de pulmón),
• El PET con glucosa marcada muestra focos calientes
(hipercaptantes o hipermetabólicos) en la laringe,
adenopatías y metástasis en otros órganos.
1 Masas del cuello
Introducción
Una masa palpable en el cuello de un niño o un adul~
to es una situación relativamente frecuente. El término
"masa palpable" incluye tanto a lesiones benignas como
malignas, tumorales o seudotumorales.
El diagnóstico clínico no es sencillo porque puede
abarcar desde una adenopatía infecciosa (lo más fre~
cuente), quistes, abscesos, malformaciones, hasta tu~
mores benignos y malignos.
En un adulto, sigue siendo válido el concepto de "una
masa palpable en el cuello es un linfoma o una adeno~
patía secundaria hasta que se demuestre lo contrario".
En cambio, en niños y jóvenes la mayoría de las lesio-
nes son benignas. La causa más frecuente son las ade-
nopatías asociadas a procesos infecciosos. Otras causas
incluyen malformaciones congénitas (por ej. quiste del
conducto tirogloso, quistes branquiales, etc.), infecciones
(por ej. celulitis y absceso, etc.) y también lesiones malig~
nas (por ej. linfoma, rabdomiosarcoma, metástasis).
Signos que hacen sospechar que una masa palpable
puede ser maligna:
• Nódulo duro de más de 2 cm de diámetro, fijado a
los tejidos vecinos.
• Crecimiento de un nódulo no doloroso, sin un pro-
ceso infeccioso asociado (por ej. celulitis, absceso).
Toda masa sospechosa debe ser biopsiada.
Ante una masa del cuello el rol de las imágenes incluye:
• Caracterizar la lesión como quística, sólida o vascular.
• Ubicarla dentro de los compartimientos del cuello y
sus relaciones.
• Medir su tamaño.
• Detectar el compromiso de órganos vecinos,
• Circunscribir los diagnósticos diferenciales.
• Guiar la biopsia por punción o quirúrgica, cuando
son necesanas.
Exámenes
ECO de cuello , o Quística: quiste del conducto tirogloso (sobre la
Es el primet' examen por indicar ante cualquier masa
del cuello.
La ECO con Doppler puede diferenciar rápidamen-
te una lesión quística (por ej. quiste congénito, absceso)
de una sólida (por ej. adenopatías y tumores benignos o
malignos) o de patología vascular (por ej. linfangioma,
hemangioma, malformación vascular),
9 I Imágenes de cabeza y cuello 231
El Doppler también sirve para evaluar la vasculari~
zación de un nódulo (por ej. adenopatía de cuello o nó~
dulo tiroideo benigno o maligno) y la relación de las
masas con los vasos vecinos.
La ECO no utiliza radiaciones ionizantes y en el
cuello la glándula tiroides es un órgano radiosensible.
No requiere de anestesia en niños.
Tiene limitaciones cuando las lesiones se ubican en
zonas profundas de la cara, cuello, región prevertebral
y transición cuello~tórax.
TC de cuello sin y con contraste
La TC está indicada cuando la ECO no es suficiente.
Permite evaluar mejor las masas de la región parafarín~
gea, prevertebral, cavum, etc.
Es el método más empleado por cirujanos y oncólo~
gos para la estadificación de los tumores. Es superior
para demostrar la extensión de un tumor, el grado de
invasión local y detectar adenopatías regionales.
El examen con contraste permite evaluar el grado de
vascularización de una masa y su relación con los vasos
del cuello. Sin embargo, sí se piensa en un cáncer de
tiroides, es preferible realizar el examen sin contraste
íodado EV, a fin de no bloquear la glándula con iodo
por varios meses.
RM de cuello sin y con contraste
Tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizan-
tes. En algunos casos puede ser mejor que la TC para
evaluar los tejidos blandos,
Otros exámenes
La RX simple de cuello de perfil solo demuestra
lesiones de gran tamaño o calcificaciones. Su valor es
muy escaso y no está indicada.
El PET con glucosa marcada se utiliza para identi-
ficar recurrencia local y regional, buscar metástasis y
evaluar la respuesta al tratamiento de diversas neopla~
sias propias de cuello u otras regiones, También para la
búsqueda de un tumor primario "oculto".
Hallazgos
Masas del cuello según su localización y características
principales
Tomando como referencia al músculo esternocleido-
mastoideo, el cuello puede dividirse en un comparti-
miento o triángulo anterior y otro posterior; en cada
uno hay lesiones más frecuentes.
• Masas del triángulo anterior:
o Sólida: glándula tiroides (en la línea media, por
bocio, nódulos benignos o malignos).
línea media, desde la base de la lengua hasta la
tiroides), quiste branquial (característicamente
sobre el borde anterior del músculo esternoclei~
domastoideo).
• Masas del triángulo posterior:
□ Sólida: lipoma (masa de límites netos y contenido
graso homogéneo).
232 Manual de Diagnóstico por Imágenes
□ Quística: linfangioma (formación quística con lí-
quido y múltiples tabiques).
• Masas en cualquier localización:
□ Sólidas: adenopatías inflamatorias, adenopatías
secundarias, linfoma, neurinoma, lipoma, hema-
toma, etc,
□ Mixtas (sólido-quísticas): absceso (paredes grue-
sas, área central necrótica con líquido y detritus
en su interior).
Adenopatías
Las adenopatías son un hallazgo muy común en el
examen físico y en las imágenes,
Normalmente, un ganglio linfático debe ser ovoide (eje
11
largo mayor que el eje corto), con forma de "poroto con
, con iodo). Otra opción es la RM, que no emplea iodo.
un hilio graso (hiperecoico en ECO, hipodenso en TC).
Un ganglio de hasta 10 mm de grosor en el eje corto
(ancho) es considerado normal.
Signos sospechosos de adenopatía maligna:
• Diámetro anteroposterior mayor que el longitudinal
(ganglio redondeado).
• Cortical ganglionar gruesa e irregular.
• Bonamiento de la grasa del hilio del ganglio.
• Abundante vascularización, predominantemente pe-
riférica y anárquica en el examen con ECO Doppler.
Enfermedades de la glándula tiroides
Introducción
La patología tiroidea es muy frecuente. Afecta sobre
todo a los adultos, con predominio en mujeres.
La clínica y el laboratorio permiten diagnosticar la
mayoría de los cuadros endocrinológicos. El rol de las
imágenes es sobre todo determinar si hay nódulos o tu-
mores.
El método inicial y de elección es la ECO, que ade-
más se emplea para guiar las biopsias percutáneas
cuando se sospecha una neoplasia.
El centellograma tiroideo tiene actualmente un rol
limitado por los avances de la ECO,
Solo nos referiremos a las enfermedades más frecuen-
tes e importantes para el diagnóstico por imágenes.
Bocio
El término bocio solo indica aumento de tamaño de
la tiroides por ct1alquier causa (por ej. deficiencia de
iodo, tiroiditis crónica tipo Hashimoto, tiroiditis agu-
da, fármacos, tumores y quistes, etc.).
El examen clínico y la palpación suelen ser el primer
signo de bocio. Puede ser difuso o nodular. El labora-
torio endocrinológico puede mostrar función tiroidea
normal, hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Cuando es muy grande puede extenderse al tórax
(bocio endotorácico), ocupando el mediastino antero-
superior, Pueden comprimir y desplazar a la tráquea,
aunque la mayoría son asintomáticos.
El primer examen siempre es la ECO de cuello, que
también sirve para guiar la biopsia mediante punción
aspiración con aguja fina (PAAF).
El rol de las imágenes es determinar si existen nódulos
o tumores que deban ser biopsiados. En los bocios multi-
nodulares está indicada la PAAF de los nódulos mayores
de 10 mm, aunque su aspecto ecográfico sea inespecífico,
Ni la ECO ni la TC permiten determinar la funcio-
nalidad o la malignidad de los nódulos; son necesarios
el laboratorio y la biopsia,
Cuando hay una masa en el mediastino superior y se
sospecha un bocio endotorácico, se recomienda la TC sin
contraste, a fin de evitar la saturación con iodo de la tiroi-
des (por si son necesarios otros exámenes o tratamientos
Tiroiditis
Las tiroiditis pueden ser agudas (generalmente in-
fecciosas\ subagudas o crónicas (generalmente autoin-
munes).
La tiroiditis más común es linfocitaria crónica de
Hashimoto. El diagnóstico se realiza por el laboratorio,
que muestra anticuerpos antitiroideos, Puede asociarse
a linfoma tiroideo.
La ECO es el primer examen, Permite medir el
tamaño de la glándula, buscar quistes, nódulos, ade-
nopatías y guiar las biopsias cuando son necesarias.
También se emplea para el seguimiento de quistes y
nódulos tiroideos, en futuros controles,
En la tiroiditis de Hashimoto, en la ECO se observa
aumento de tamaño difuso de la glándula, aspecto hete-
rogéneo, áreas hipoecoicas y nódulos de diverso tamaño.
Nódulos tiroideos benignos y malignos
Introducción
Los nódulos tiroideos son muy comunes y se en#
cuentran en un alto porcentaje de la población adulta,
Son más frecuentes en mujeres,
En la mayoría de los casos son un hallazgo incidental
en una ECO de cuello. Solo una minoría es palpable.
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos
(por ej. hiperplasia nodular, adenoma, quistes, tiroidi-
tis de Hashimoto, etc.). Los nódulos múltiples en mu-
jeres mayores son muy comunes y generalm.ente son be-
nignos, en cambio un nódulo solitario en una persona
joven debe llamar la atención.
El cáncer de tiroides más común es el carcinoma de
tipo papilar. Luego le siguen el folicular, el medular y el
anaplásico, También puede haber linfoma y metástasis
sobre la glándula tiroides.
Exámenes
Ecografía de cuello con Doppler color
Es el primer método que se debe indicar para evaluar
la tiroides. En muchos casos es suficiente para demos-
trar quistes, bocio multinodular o nódulos de aspecto

benigno. Estas lesiones pueden ser vigiladas periódica-
mente con ECO, de manera no invasiva.
La ECO con Doppler ayuda a seleccionar los nódu-
1 los con mayor riesgo de malignidad, pero no permite
l distinguir de manera absoluta los nódulos benignos de
los malignos.
1
f
Es necesaria la punción aspiración con aguja fina
(PAAF) guiada por la ECO, para obtener material, que
l debe ser evaluado por un patólogo entrenado.
La ECO también es muy sensible para detectar ade-
nopatías secundarias en el cuello.
Otros exámenes
1 Tanto la TC como la RM tienen baja sensibilidad
¡f para la detección de nódulos dentro de la glándula. La
TC está indicada en el cáncer de tiroides, para buscar
adenopatías secundarias en cuello y metástasis en pul-
mones y otros órganos en los pacientes.
1 El centellograma o gammagrafía (con Iodo-123 para
i
función o Tecnecio-99 para morfología) se emplea cada
l
J
vez menos. Es poco sensible y especifico.
Los nódulos calientes casi siempre son benignos (por
ej. adenoma), los nódulos fríos (hipocaptantes) pueden
ser benignos o malignos.
El Iodo-123 es útil para buscar metástasis de cáncer,
aunque solo un porcentaje lo capta (50% de papilares
y 66% de foliculares son ávidos por el iodo). También
para demostrar tejido tiroideo aberrante.
El PET con glucosa marcada se utiliza en cán-
cer de tiroides, para buscar recurrencia y metástasis,
particularmente cuando no captan iodo.
Hallazgos
La ECO es el método más sensible para diagnos-
ticar lesiones intratiroideas. El desafío es diferenciar
los pocos nódulos malignos de los muy comunes nó-
dulos benignos. En caso de dudas siempre se recurre
a la biopsia.
• La mayoría de los quistes son benignos.
• Los nódulos sólidos benignos suelen ser hipoecoicos,
con un halo periférico neto.
• Los nódulos malignos generalmente son sólidos, hi-
poecoicos, con bordes irregulares, con microcalcifi-
caciones. Pueden tener áreas quísticas o necróticas.
• Cuando tienen más de 10 mm o microcalcificaciones
se aconseja PAAF. Un nódulo hipoecoico con micro-
calcificaciones indica alto riesgo.
Las adenopatías secundarías se identifican porque son
ganglios "redondeados/}, "sin hilio", con microcalcificacio-
nes y patrón vascular anárquico. Se consideran aumen-
tados de tama,iio cuando tienen más de 10 mm en el eje
corto.
9 l lrnágenes de cabeza y cuello 233
La tiroglobulina serica se utiliza como marcador
para el seguimiento del cáncer de tiroides. Cuando au-
menta luego del tratamiento hay que buscar recurren-
cía local o metástasis con ECO, TC o PET.
1 Enfermedades de las glándulas paratiroides
En la mayoría de los casos hay cuatro glándulas, dos
superiores y dos inferiores, ubicadas por detrás de los
lóbulos tiroideos. Son frecuentes las variantes anató-
micas en cuanto a tamaño, número y ubicación, lo que
dificulta el hallazgo en imágenes y cirugía.
Generalmente el hiperparatiroidismo primario es
causado por un adenoma paratiroideo único. Con me-
nor frecuencia por adenomas múltiples, hiperplasia y
carcinoma.
El diagnóstico se realiza por la clínica y el labora-
torio, pero las imágenes son necesarias para buscar el
tumor primario, así como para detectar recurrencias
luego de la cirugía.
La localización de la glándula tumoral es difícil, in-
cluso recurriendo a los métodos más modernos. Los
adenomas muy pequeños suelen pasar desapercibidos
en las imágenes.
El examen se inicia con la ECO de cuello y en
casos negativos o dudosos se continúa con SPECT
con Tecnecio-99 MIBL También se recurre a la RM
de cuello y mediastino, o menos frecuentemente a
la TC.
La ECO puede tener dificultades en el cuello de los
obesos y en los pacientes operados o con un gran bo-
cio. Es limitada para evaluar el mediastino (glándula
ectópica).
• Las glándulas paratirnides normales generalmente
no se ven o son similares a un ganglio linfático,
• Cuando hay un adenoma o un carcinoma se identi-
fica una glándula aumentada de tamaño, hipoecoica,
generalmente hipervascularizada en el examen con
Doppler.
• Puede haber falsos positivos (por ej. nódulos tiroi-
deos, adenopatías, granulomas posoperatorios, etc.).
Para el SPECT hay varios radiotrazadores, princi-
palmente Tecnecio 99-MIBI (metoxi-isobutilísonitrile)
o Tecnecio-99 sestamibi con registros tardíos, Tienen
alta sensibilidad. En la fase precoz captan los lóbulos
tiroideos y en la fase tardía (luego del wash out o "lava-
do" de la tiroides) aparece el adenoma paratiroideo, que
es hipercaptante.
La RM de cuello y mediastino, sin y con contraste y
con técnica de supresión grasa, puede ayudar a detectar
el adenoma ectópico mediastinaL
l 1
1
Intervencionismo
Material suplementario 10
1¡

1 Introducción laparoscópicos han cambiado completamente el panora-

Definición y clasificación
La radiología intervencionista puede definirse como el
coajunto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
guiados por imágenes.
Para la guía de los procedimientos se utilizan la ECO,
la TC, la radioscopia, la RM y la angiografla, de acuerdo
con la región y la patología en cuestión.
El rol de las imágenes incluye:
• Identificar y localizar con precisión la zona patológica
o blanco (target en inglés).
• Guiar la aguja o catéter para alcanzar el área de inte-
rés y controlar el procedimiento.
• Comprobar y documentar sus resultados inmediatos.
• Realizar controles futuros en busca de complicacio-
nes y para evaluar la respuesta al tratamiento.
En el pasado para obtener una biopsia o drenar un
absceso intraabdominal se debía recurrir a la cirugía
ma. Actualmente es posible obtener material para biop-
sia o drenar un absceso en la mayoría de las regiones del
cuerpo sin necesidad de cirugía.
El intervencionismo tiene numerosas ventajas que han
aumentado su amplia aceptación entre médicos, pacien-
tes y sistemas de salud. Respecto de la cirugía tradicional
tiene menores riesgos y complicaciones. En la mayoda
de los casos no requiere de anestesia general, sino local.
No produce cicatrices. Los procedimientos se realizan
de manera ambulatoria o requieren de poca internación,
reduciendo los costos. Los pacientes se reintegran más
rápidamente a sus actividades,
Los procedimientos pueden ser clasificados en dos
grandes grupos: el intervencionismo general y el inter-
vencionismo endovascular, Ambos incluyen prácticas
con fines diagnósticos o terapéuticos. En la Tabla 10.1 se
enumeran los principales procedimientos interven-
cionistas.

¡ convencional. Los avances de las imágenes y del inter-

vencionismo, así como de los métodos endoscópicos y
Como ejemplo de intervencionismo general diag-
nóstico podemos citar la punción biopsia de un

i
i
f
1 Tabla 10.1 Clasificación de los procedimientos intervencionistas

Diagnóstico • Punción diagnóstica de colecciones (por ej. toracocentesis, punción abdominal, etc.).
• Punción biopsia.
• Marcación de tumores para guía de resección quirúrgica (por ej. mama, pulmón) .
• Fistulografía.
• Colangiografía percutánea y por catéter.
• Otros.
Terapéutico • Drenaje percutáneo de colecciones líquidas y abscesos.
• Drenaje percutáneo de la vía biliar.
• Colecistostomía percutánea .
• Gastrostomía percutánea y cecostomía .
• Nefrostomía percutánea.
• Ablación por radiofrecuencia .
• Resección de osteoma osteoide .
• Vertebroplastia .
• Otros.
236 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Tabla 10.1 Clasificación de los procedimientos intervencionistas

Diagnóstico • Arteriografía.
• Flebografía .
Terapéutico • Angioplastia con balón y stenting.
• Prótesis endovascular en aneurismas de aorta .
• Trombolisis.
■ Embolización de territorios sangrantes .
• Embolización con coi/s de aneurismas cerebrales y MAV.
• Embolización prequirúrgica de tumores .
• Embolización de miomas uterinos .
• Quimioembolización .
• Filtros en vena cava .
• Shunt portosistémico por vía transyugular (TIPS) .
• Otros.

nódulo hepático guiada por ECO o TC. Como pro-
cedimiento terapéutico, el drenaje de un absceso sub-
frénico, también guiado por ECO o TC.
Como ejemplo de intervencionismo endovascular
diagnóstico podemos citar la angiografía por catete-
rismo para demostrar una estenosis arterial. Como
procedimiento terapéutico, la embolización de un te-
rritorio vascular sangrante.
La medicina sueca fue pionera en la angiografía
por punción y cateterismo y luego en el desarrollo
de la punción biopsia con aguja fina. Estas prácti-
cas luego se extendieron a todo el mundo y crecie-
1
ron particularmente a partir de los 80, junto con los
avances de los métodos de diagnósticos por imágenes
y el desarrollo de nuevos materiales (por ej. agujas
especiales, catéteres, balones, stents, etc.).
Otros aportes importantes han sido los progresos
en las técnicas de citología, inmunohistoquímica y
anatomía patológica, así como de la farmacología (por
ej. quimioembolización) y nuevos tratamiento (por ej.
ablación por radiofrecuencia, etc.).
Las prácticas intervencionistas implican riesgos, que
deben ser conocidos y aceptados por el paciente, me-
diante el correspondiente consentimiento informado,
Antes de cada procedimiento se debe contar con los da-
tos clínicos del enfermo y los resultados de laboratorio
(particularmente pruebas de coagulación).
También hay que considerar las ventajas y las li-
mitaciones del intervencionismo frente al problema y
las características propias de cada paciente.
Siempre es necesario el seguimiento posterior, para
detectar complicaciones y tratarlas rápidamente en
caso de que ocurran. El trabajo en equipo con clínicos,
cirujanos, patólogos y demás especialistas es esencial.
complicaciones y aseguran una mejor obtención de ma-
terial en prácticamente cualquier región del cuerpo.
Cada día se emplea más la guía de las imágenes para
la punción de los derrames pleurales (toracocentesis)
(Figura 10.1), colecciones intraabdominales, derrames
articulares, entre otras.
La mayoría se realiza bajo guía de la ECO, que per-
mite observar de manera dinámica y en "tiempo real"
11
el avance de la aguja, que se aprecia como una línea
11
ecogénica incluso hacia colecciones muy pequeñas. Se
reduce el riesgo de lesionar estructuras vecinas como el
pulmón, asas intestinales, hígado, riñón, etc. También
se emplea con frecuencia la guía con TC.
Luego de la antisepsia de la zona a punzar y con el
transductor ecográfico protegido por un guante y gel
ecográfico estérit se punza y se aspira el líquido con
una aguja y una jeringa.
Rápidamente se puede determinar si se trata de
una colección serosa., quilosa, hemática o purulenta,
Posteriormente el material se envía a laboratorio para
su análisis físico-químico, cultivos, citología, etc,

Intervencionismo general diagnóstico

Figura 10.1 Punción de derrame pleural bajo guía ecográfica. Se
Punción diagnóstica de colecciones líquidas accede a la pleural por los espacios intercostales. 1) Las costillas
Las punciones percutáneas guiadas por imáge- generan sombra acústica posterior. 2) Pared torácica. 3) Derrame
nes hacen más rápido el procedimiento, reducen las pleural hipoecoico. 4) Parénquima pulmonar hiperecoico.
 1O! Intervencionismo 237

Punción biopsia percutánea En algunos casos se recurre a biopsias por vía

Es una de las prácticas intervencionistas más fre- endovascular (por ej. biopsia hepática por vía transyu-
cuentes y útiles. Permite acceder de manera segura y gular).
más precisa al tumor o la lesión a biopsiar. En la Tabla 10.2 enumeraremos una serie de pasos
Es necesario contar con un radiólogo y un patólogo en- necesarios para realizar una punción biopsia. Muchos
trenados para reducir el porcentaje de punciones fallidas, de estos conceptos generales también se aplican a otros
sin material adecuado para un diagnóstico definitivo. procedimientos intervencionistas.
Para obtener líquido y citología en general es sufi-
ciente la punción-aspiración con agujas finas. Para ob-
tener material para histología son necesarias las agujas
gruesas, de las que existen varios modelos en el merca-
do, con diversos sistemas de corte y aspiración, algunos
automáticos.
Numerosas biopsias percutáneas se realizan con
guía ecográfica:
• Es el método adecuado para acceder a lesiones de
partes blandas, tiroides, hígado, riñón, próstata, en-
tre otros órganos.
• Es un procedimiento seguro, económico y amplia-
mente disponible.
• Es un examen dinámico, que permite el seguimiento
en "tiempo real" de la aguja, incluso en órganos con
movimiento.
• La interposición de aire o hueso dificultan o impiden
la guía ecográfica.
La TC es otro método muy utilizado para la guía de
biopsias:
• Permite alcanzar lesiones en prácticamente todas las
Figura 10.2 Punción biopsia pulmonar. TC de tórax axial con ven-
regiones anatómicas.
tana pulmonar, en decúbito ventral. Punción de tumor pulmonar
• La guía tomográfica está particularmente indicada vecino a la pleura en el lóbulo inferior izquierdo, bajo control to-
en aquellos sectores sin adecuado acceso por ECO mográfico.
(por ej. pulmón, mediastino, hueso, retroperitoneo,
etc.) (Figuras 10.2 y 10.3).
• También es el método más adecuado para acceder a
las regiones profundas del abdomen y retroperitoneo,
a lesiones con escasa expresión ecográfica y en pacien-
tes obesos, en los que la ECO tiene limitaciones.
Algunos órganos, como por ejemplo el hígado, pue-
den ser abordados tanto con ECO como con TC La
elección del método depende de la mejor visualización
de la lesión, su localización, su tipo y el estado del pa-
ciente.
Las biopsias percutáneas de la mama son guiadas
bajo ECO o mamografía y estereotaxia (v. Capítulo 6,
Imágenes en Ginecología y Obstetricia).
Algunas biopsias óseas son realizadas con guía de
radioscopia, particufarmente en quirófano, con regis-
tros radiográficos, si son necesatios.
La RM se está empezando a utilizar para la guía de
algunas biopsias, -aunque el entorno del campo mag-
nético hace necesario emplear materiales especiales de
punción (no ferromagnéticos).
Además de la vía percutánea, también es posible rea-
lizar biopsias por punción por vía endocavitaria, como
por ejemplo del tracto genital femenino por vía eco- Figura 10.3 Punción biopsia ósea guiada por TC. TC de cadera
gráfica transvaginal y de la próstata por vía ecográfica izquierda, con ventana ósea. Punción de lesión lítica en cabeza
transrectaL femoral izquierda. A-D Avance progresivo de la aguja.
238 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Riesgos y complicaciones Masas hipervascularizadas

En este apartado nos referiremos a los riesgos y las
complicaciones que son comunes a la mayoría de las
punciones biopsias y otros procedimientos percutáneos.
Respecto de las punciones en todas las regiones, las
dos complicaciones más frecuentes son la hemorragia y
la infección. Respecto de la punción pulmonar, las dos
complicaciones más comunes son el neumotórax y la
hemoptisis,
Alteraciones de la coagulación
Es importante detectar y tratar las coagulopatías
a fin de evitar hemorragias. Son la complicación más
importante y potencialmente grave de las punciones
y otros procedimientos intervencionistas percutá-
neos.
Es muy importante interrogar al enfermo para sa-
ber si toma medicación anticoagulante y suspenderla
previamente al procedimiento [por ej. se aconseja sus-
pender la aspirina u otros antiin.B.amatorios no este-
roides (AINE) por 5 a 7 días antes de la punción],
En algunos casos puede ser necesario recurrir a tra-
tamientos para mejorar la coagulación (por ej. transfu-
sión de plaquetas, etc.).
Luego del procedimiento se debe comprimir la zona
punzada para limitar el sangrado y hematoma y cubrir
la herida, El dolor en el sitio de punción puede durar 1-2
días.
Las masas muy vascularizadas y las lesiones rodea-
das de vasos tienen un mayor riesgo de sangrado y pue-
de estar contraindicado punzadas.
Para la punción de lesiones potencialmente san-
grantes en órganos sólidos como el hígado, se prefiere
aquellas más profundas y rodeadas de parénquima,
que actúa como "escudo" para contener la hemorragia
pospunción y facilitar la formación del coágulo.
Las lesiones hipervascularizadas y superficiales son
las que tienen mayor potencial de hemorragia no con-
trolada, hacia la cavidad peritoneaL
Infecciones
Es necesario cuidar todos los aspectos de higiene y
antisepsia en todos los procedimientos y evitar que la
punción atraviese una zona séptica.
En todos los procedimientos percutáneos (por ej. pun-
ción biopsia, angiografía por cateterismo, etc.) se debe
tener cuidado de elegir una zona de piel sin infecciones
locales, a fin de evitar la contaminación en el trayecto de
la punción. Con los cuidados apropiados, el riesgo de in-
fecciones es muy bajo y pueden tratarse con antibióticos.
Cooperación del paciente
La punción biopsia requiere de la cooperación del
paciente, para evitar movimientos que dificulten el pro-
cedimiento o incluso puedan causar lesiones,

Tabla 10.2 Aspectos para tener en cuenta para realizar una punción biopsia y otros procedimientos intervencionistas

Previo al • Analizar la indicación y riesgos junto con el médico referente.

procedimiento .. Evaluar posibles contraindicaciones (por ej. coagulopatía, infección local, etc.).
• En caso de ser necesario el contraste iodado, evaluar posibles riesgos y contraindicaciones (por ej.
antecedentes de reacción anafiláctica, insuficiencia renal, etc.) .
• Descartar embarazo cuando el procedimiento sea realizado con guía de rayos X(por ej. radioscopia, TC
y angiografía) .
• Obtener el consentimiento informado del paciente o sus familiares a cargo .
• Indicar previamente exámenes de coagulación.
■ Suspender la heparina u otros fármacos anticoagulantes (por ej. aspirinas) .
• Indicar otros exámenes de laboratorio que sean necesarios (por ej. creatinina en caso de sospecha de
fallo renal y uso de contrastes endovenosos).
• Indicar profilaxis con antibióticos en caso de ser necesario (por ej. en punción biopsia de próstata por
vía transrectal) .
• Ayuno de 6-8 h.
• En algunos casos se administra un sedante .

Durante el • Identificar la lesión "blanco" por medio de las imágenes (por ej. ECO, TC, etc.).
procedimiento • Elegir la vía de acceso más corta y segura.
• Antisepsia local.
• Anestesia local.
■ Realización del procedimiento (por ej. punción, cateterismo, etc.) .

Posterior al • En el caso de las punciones se envía el material a laboratorio y patología para su estudio (por ej.
procedimiento citología, histología, cultivo, físico-químico, etc.).
• El material debe ser adecuadamente rotulado y preservado .
• Compresión de la zona punzada para evitar hematomas .
• Control clínico y por imágenes a fin de detectar y tratar complicaciones (por ej. hematoma, neumotórax,
etc.).

En las puncíones de pulmón u otros órganos im-
portantes es necesario que el pacíente pueda tolerar el
decúbito y permanecer quieto aproximadamente 20-
30 minutos, lo que puede ser difícil o imposible en un
enfermo muy dolorido. Una tos incontrolable también
puede dificultar o impedir el procedimiento,
En los niños y algunos adultos es necesario recurrir
a la sedación o la anestesia.
Neumotórax y hemoptisis
Son los riesgos y complicaciones más comunes de las
biopsias pulmonares.
El neumotórax es la complicación más frecuente de las
punciones torácicas (Figura 10.4). También puede produ-
cirse en las punciones de hígado, riñones u otros órganos
abdominales ubicados cerca del fondo de saco pleural.
En la bibliografía se publican porcentajes muy dife-
rentes de neumotórax (por ej. 25%-46%), lo que pue-
de depender de la técnica empleada, la habilidad del
operador, el tipo de pacíentes, la ubicación de la lesión
"blanco", etc. Sin embargo, todos coinciden en que la
gran mayoría de estos neumotórax son pequeños y au-
tolimitados. Solo el 5%-10% de los casos requiere de
tratamiento con tubo de drenaje.
Para detectar rápidamente un neumotórax se reali-
zan cortes con TC como control, luego de una punción
Figura 10.4 Neumotórax pospunción. TC de tórax axial en decúbito
ventral durante la punción de nódulo pulmonar. A Bajo guía tomo-
gráfica. B Pospunción. 1) Neumotórax como complicación; 2) enfi-
sema con múltiples bullas (3) que actúan como factores de riesgo.
1O l lntervencionismo 239
torácica El riesgo aumenta en los enfermos con enfise-
ma avanzado y bullas voluminosas, que pueden contra-
indicar el procedimiento.
La otra complicación relativamente frecuente, inclu-
so en los pacientes con coagulación normal, es la apari-
ción de esputo hemoptoico o hemoptisis en aproxima-
damente el 3%-5% de los casos. En la gran mayoría es
autolimitada y termina luego de 1-2 días.
Las contraindicaciones de las biopsias pulmonares,
como de otros órganos, son relativas. Pueden estar con-
traindicadas en pacientes con coagulopatías, enfisema
bulloso, hipertensión pulmonar, neumonectomía con-
tralateral y sospecha de hidatidosis.
Tamaño de la lesión
El tamaño de la lesión también es una limitante. Por
ejemplo, los nódulos pulmonares menores de 10 mm no
son buenos candidatos para la punción biopsia percutá-
nea, por las dificultades técnicas para obtener material.
Para estos nodulillos se aconsejan los controles periódi-
cos con TC pulmonar.
Siembra de células tumorales
Empleando la técnica adecuada, la siembra de célu-
las tumorales en el trayecto de la punción es extrema.-
damente rara.
Interposición de asas intestinales
La interposición de asas intestinales puede dificultar
una biopsia en la cavidad abdominopelviana, aunque en
general puede ser sorteada con cambios de decúbito o
de la vía de punción.
Lesiones vasculares
En las punciones biopsias renales y menos frecuen-
temente en otros órganos, pueden producirse fístulas
arteriovenosas traumáticas y seudoaneurismas por le-
sión de vasos en el trayecto de la punción.
En las punciones renales también suele producirse
una hematuria transitoria.
Biopsia fallida
Una biopsia negativa no permite descartar de ma-
nera absoluta una lesión maligna. El acceso difícil a un
nódulo o la presencia de hemorragia o necrosis tumoral
puede producir un falso negativo.
Asimismo, en algunos casos el material puede ser in-
suficiente como para realizar un diagnóstico definitivo,
1 Intervencionismo general terapéutico
Drenaje percutáneo de colecciones líquidas y
abscesos
Está indicado para drenar colecciones líquidas y
abscesos en prácticamente cualquier región corpo-
ral.
240 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Cuando se trata de complicaciones posoperatorias,
el drenaje percutáneo tiene la ventaja adicional de evi~
tar una segunda cirugía.
También es muy apropiado para pacientes en mal
estado general (por ej. posoperatorio reciente, trauma~
rizados, sepsis, etc.).
En la cavidad abdominal es posible drenar absce~
sos subfrénicos, hepáticos y perihepáticos, espléni~
cos, colecciones localizadas interasas intestinales, en
retroperitoneo y psoas (Figura 105), cavidad pelvia~
na, etc.
Con la guía de las imágenes también se pueden pun~
zar y drenar colecciones en cabeza y cuello, tórax y
miembros.
Los procedimientos son guiados por ECO o por
TC dependiendo de su ubicación.
U na punción inicial confirma el diagnóstico del tipo
de colección (por E:_j, absceso purulento, hematoma, se-
roma, linfocele, biloma, etc.) y permite enviar material
para cultivo y antibiograma.
Actualmente se utilizan sets de drenaje percutáneo
que incluyen agttjas, dilatadores, guías y catéteres de
drenaje multiperforados de distinto tamaño y forma,
con extremos en "cola de cerdo" o "en j" para su anclaje.
Si las colecciones son múltiples o tabicadas puede ser
necesaria la colocación de más de un drenaje. Este tipo
de colecciones son las más difíciles de drenar y tienen
mayor posibilidad de fracaso.
Figura 10.5 Drenaje de absceso de psoas bajo control tomográ-
fico. TC de abdomen sin contraste, en decúbito ventral: pretra-
tamiento (A) y postratamiento (B). Evacuación de absceso con
catéter de drenaje.
La efectividad del drenaje se evalúa por la evolución
clínica (por ej. fiebre, bacteriemias, etc.) y mediante
controles con ECO o TC que muestran si la colección
drenada se reduce o no. Empleando la técnica adecua~
da, la respuesta es favorable en la gran mayoría de los
casos.
Las complicaciones son poco frecuentes y se produ~
cen por compromiso de la base pulmonar adyacente
(por ej. neumotórax, derrame pleural), lesión de un
asa intestinal y bacteriemias. La mortalidad es baja y
se vincula más al compromiso sistémico del paciente
por la sepsis que a complicaciones propias del drenaje.
Nefrostomía percutánea
Está indicada para descomprimir el tracto urinario y
preservar la función renal en pacientes con obstrucción
urinaria por diversas causas (por ej. tumores, litiasis,
11 11
lesiones quirúrgicas y traumáticas, pelvis congelada ,
etc,).
Con guía ecográfica se coloca el catéter de drenaje en
la pelvis renal dilatada y se lo fija a la piel.
Si es necesario puede realizarse un control radios-
cópico para confirmar la correcta ubicación y descartar
lesiones (por ej. fugas).
También se puede aprovechar para realizar una pie~
lografía descendente con contraste iodado a través del
catéter bajo radioscopia, para confirmar la causa de la
obstrucción y determinar si el drenaje debe ser transi-
torio o permanente,
Procedimientos percutáneos sobre la vía biliar
El drenaje percutáneo de la vía biliar está indicado
en pacientes en mal estado general, con obstrucción
y dilatación biliar, como una alternativa a la cirugía o
como tratamiento paliativo.
Generalmente se emplea en pacientes con tumo-
res de la vía biliar o de la vecindad del hígado que la
invaden (por ej. cáncer de vesícula, estómago, colon,
páncreas, etc.), lesiones quirúrgicas de la vías biliares,
colangitis y litiasis coledociana.
El drenaje se coloca bajo guía ecográfica y con control
radioscópico, permitiendo simultáneamente evaluar la
vía biliar, reducir la ictericia y evitar la sobreinfección
(colangitis).
A través del catéter también es posible realizar una
colangiografía con contraste iodado bajo control radios-
cópico.
Con esta guía se pueden efectuar otros procedimien~
tos, como extracción de cálculos biliares, dilatación de
zonas de estenosis de la vía biliar con balón, colocación
de endoprótesis (stent) (Figura 10.6) y drenajes biliares
externos permanentes.
En los pacientes operados de la vía biliar y que tienen
colocado un drenaje con tubo en "T", también es posi-
ble realizar colangiografías bajo radioscopia y efectuar
algunos de estos procedimientos intervencionistas so-
bre la vía biliar.

En enfermos de edad avanzada y en mal estado ge-
neral, con una colecistitis o una colangitis y alto riesgo
quirúrgico, se puede recurrir a una colecistostomía per-
cutánea bajo guía de la ECO.
Muchos otros procedimientos intervencionistas so-
bre la vía biliar se realizan a través de la endoscopia di-
gestiva (por ej. colangiografía retrógrada, dilatación y
drenaje biliar interno, ruptura y remoción de cálculos
con "canastilla", stenting, etc,),
Tratamiento local de tumores
Actualmente existen diversas técnicas que por dis-
tintos medios físicos o químicos logran la necrosis local
de diversos tumores,
Se emplean sobre todo para el tratamiento de metás-
tasis hepáticas y tumores pequeños,
Ablación por radiofrecuencia (RF)
Es una de las técnicas más usadas. Bajo guía de la
ECO o la TC (dependiendo de la localización de la
lesión) se coloca una aguja-electrodo en el centro del
tumor. Mediante corriente eléctrica se producen ondas
de RF que generan muy altas temperaturas y que des-
truyen las células neoplásicas, en un área determinada.
La principal limitación es el volumen tumoral. El
tratamiento es efectivo en masas no mayores a 4-5 cm.
de diámetro, que es el rango efectivo de necrosis. Sin
embargo, en tumores de mayor tamaño se puede inten-
tar su necrosis mediante varias punciones-ablaciones.
La ablación por RF se ha convertido en una alterna-
tiva válida a la cirugía tradicional en pacientes con ries-
go quirúrgico aumentado y para evitar resecciones que
reduzcan la cantidad de parénquima hepático funcio-
nante, Sus principales indicaciones son el tratamiento
Figura 10.6 Colocación de stent biliar. Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica. Estenosis neoplásica del colédoco con
dilatación de las vías biliares intrahepáticas (1) y extrahepáticas
(2). Stent en el colédoco como tratamiento paliativo (círculo).
1O! Intervencionismo 241
de algunos hepatocarcinomas multicéntricos y me-
tástasis hepáticas de cáncer de colon u otros tumores.
También se está utilizando en otras neoplasias.
La ECO y la TC también sirven para detectar com-
plicaciones del procedimiento y para evaluar la respues-
ta al tratamiento, mediante controles periódicos, para
detectar recidiva.
La ablación por RF es un procedimiento rápido y
ambulatorio con un bajo porcentaje de complicaciones.
Puede aparecer dolor intenso local o referido al hom-
bro, fiebre y decaimiento. Las lesiones viscerales y las
infecciones son muy poco frecuentes.
Además de la vía percutánea, la ablación por RF
también se utiliza de manera directa en cirugías y la-
paroscopias.
Crioterapia
Utilizando gas argón o nitrógeno líquido inyectado
por cánulas especiales, se logra "congelar" y destruir las
células tumorales.
El procedimiento puede realizarse de manera percu-
tánea, bajo guía de la ECO o la TC o durante cirugía o
laparoscopia. Se emplea para el tratamiento de tumores
de piel, hígado y próstata. Está en fase de evaluación
para su uso en otras neoplasias.
Tiene la ventaja de producir menos dolor luego del
procedimiento que la radiofrecuencia. Las complicacio-
nes por lesiones viscerales también son poco frecuentes,
Alcoholización
Tradicionalmente se ha empleado al etanol (alcohol
al 99,8%) para producir necrosis local de nódulos en ti-
roides, paratiroides, hígado y otros órganos. También
para el tratamiento del dolor.
La punción y el control de inyección se realizan bajo
guía de la ECO o la TC, dependiendo de la localización
de la lesión.
! Otros procedimientos intervencionistas
Marcación de tumores para cirugía
Mediante la guía de las imágenes es posible "marcar"
o "señalar" lesiones pequeñas difíciles de ver o de palpar
durante el acto quirúrgico, para que sean reconocidas
más fácilmente por el cirujano.
Tradicionalmente se han empleado colorantes como
el azul de metileno. Actualmente, para la marcación
de lesiones mamarias (por ej. microcalcificaciones, nó-
dulos), se emplean micropartículas de carbón o arpón
metálico. Para la marcación de nódulos pulmonares se
utiliza arpón metálico combinado con toracoscopia.
Fistulografías
Las fístulas hacia el exterior en diversas regiones del
cuerpo pueden ser estudiadas con pequeños catéteres
o sondas a través de los que se inyecta, lentamente y
242 Manual de Diagnóstico por Imágenes
con cuidado, contraste iodado para demostrar su pro,..
fundidad, su extensión y su conexión con órganos in--
ternos.
El examen se realiza bajo radioscopia y con registros
radiográficos para documentar los hallazgos.
Tratamiento del dolor
Con la guía de la ECO o la TC es posible inyectar
medicamentos (por ej+ anestésicos locales, corticoides,
alcohol, etc) para calmar el dolor.
Se utiliza sobre todo en ortopedia (por ej. bloqueo
perirradicular en hernias discales lumbares, infiltra-
ción de lesiones deportivas, etc) (Figura 10+7) y en on-
cología (por ej. infiltración de plexos nerviosos 1 bloqueo
del plexo solar, etc.) (Figura 10.8),
Gastrostornía y cecostornía percutánea
Es una alternativa a la cirugía convencional. Se reali,..
za bajo guía combinada de ECO y radioscopia. ·
Uso destenten otros órganos
Actualmente los stents (prótesis autoexpandibles),
que son muy utilizados para el tratamiento de esteno-
sis vasculares, también se emplean para mantener la luz
permeable del esófago, la vía biliar y los uréteres cuando
son comprimidos por procesos tumorales. Existen diver-
sos modelos para adaptarse al problema del paciente.
Vertebroplastia
Se emplea en pacientes con dolor secundario a frac-
tura por compresión y colapso vertebral por osteoporo--
sis y metástasis. El objetivo principal es reducir el dolor
y se recurre a ella cuando otros métodos de tratamiento
del dolor han fracasado. El material de cemento se co-
loca con guía de radioscopia y TC.
Braquiterapia
El ttatamiento con semillas radiactivas (braquitera,..
pia) se utiliza en diversos tumores. Las imágenes (por
ej. ECO, TC, radioscopia) sirven para guiar la correcta
Figura 10.7 Bloqueo radicular. TC de columna lumbosacra, con
paciente en decúbito ventral. Aguja en neuroforamen derecho
de LS-S1 para analgesia local.
Figura 10.8 Tratamiento del dolor. Inyección de fármacos anal-
gésicos bajo guía de TC para bloquear los nervios esplácnicos.
Paciente en decúbito ventral. 1) Hígado; 2) bazo; 3) aorta; 4) vena
cava inferior; 5 y 6) bases pulmonares.
colocación de las semillas en la zona de interés, apro-
vechando al máximo su actividad terapéutica sobre la
neoplasia y evitando las consecuencias indeseadas de la
radiación sobre los tejidos vecinos.
Intervencionismo endovascular
Introducción
Mediante el cateterismo y bajo guía angiográfica es
posible realizar numerosos procedimientos diagnósti-
cos y terapéuticos, de gran valor clínico y quitúrgico.
A través del sistema vascular es posible acceder a casi
cualquier región del cuerpo a fin de diagnosticar o tratar
lesiones traumáticas (por ej. hemorragias, etc,), patología
vascular (por ej. estenosis, trombosis, aneurismas, fístu-
las arteriovenosas etc.) y tumores primarios o secunda--
ríos (por ej. quimioembolización, hemorragias, etc.).
Diagnóstico
Angiografía
Los exámenes angiográficos permiten estudiar el
sistema arterial (arteriografía) y el venoso (flebografía).
Los equipos de angiografía están constituidos por
1
arcos en "C' con tubos de rayos X y radioscopia de alta
resolución. Pueden orientarse en diversos sentidos para
obtener incidencias de frente, oblicuas y perfil, sin mo~
ver al paciente,
Como todo procedimiento que emplea rayos X es
importante recordar todos los aspectos de la radiopro~
tección y descartar embarazo.
Los equipos más modernos cuentan con radioscopia
digital de gran detalle y softwares especiales que per~
miren realizar sustracción digital (anular las imágenes
de huesos y otras estructuras que dificultan la visión

de vasos y lesiones pequeñas), medir el porcentaje de
estenosis y otros datos de interés.
La mayoría de las arteriografías se realizan me-
diante punción y cateterismo de la arteria femoral, en
la región inguinal. En menor número se utiliza la vía
humeral.
En pacientes adultos la punción vascular y el catete-
rismo se realizan con anestesia local y sedación ligera.
En los niños es necesaria la anestesia general.
Es necesario tomar todos los recaudos mencionados
al referirnos a las punciones percutáneas y procedi-
mientos intervencionistas (por ej. evaluar alteraciones
de la coagulación, infección local, riesgos vinculados al
contraste iodado, etc.).
El área de punción debe ser preparada cuidadosa-
mente (afeitado, antisepsia y anestesia local). Mediante
punción de la arteria femoral se coloca una aguja hueca
dentro de la luz vascular. A través de ella se introducen
guías metálicas y catéteres de diverso tipo y grosor que
pueden ser dirigidos hacia la aorta o cualquiera de sus
ramas, hasta llegar a la zona en estudio.
Mediante la inyección del contraste iodado se obtie-
nen las imágenes angiográficas que permiten orientarse
y buscar las arterias de interés para demostrar la pa-
tología (por ej. estenosis, trombosis, aneurismas, etc.),
Luego del procedimiento es necesario dejar al pa-
ciente en reposo, comprimir el área de pimción para
evitar la formación de grandes hematomas y controlar
los pulsos periféricos antes de dar el alta. Los riesgos
de la arteriografía por cateterismo son: sangrado en el
sitio de punción, lesiones de la arteria (seudoaneuris-
ma de arteria femoral, fístula arteriovenosa), trombosis
local y vasoespasmo, reacciones adversas al contraste
iodado e infecciones.
Durante el procedimiento pueden desprenderse
fragmentos de placas ateromatosas y producir trom-
boembolismo con riesgo de accidente cerebrovascular
y secuelas neurológicas.
La trombosis y el vasoespasmo pueden complicarse y
producir la necrosis de un miembro con posterior am-
putación.
El riesgo de mortalidad es muy bajo con las medidas
adecuadas.
Las Hebografías se realizan mediante punción e inyec-
ción de contraste iodado en diversas venas principales,
dependiendo del sector anatómico a estudiar (por ej.
miembros, venas cayas, cabeza y cuello, pelvis, etc.).
La patología venosa es numerosa e incluye la insufi-
ciencia venosa y várices, trombosis y estenosis. La Bebo-
grafía se emp\€a para la planificación quirúrgica y cuan-
do los resultados del ECO Doppler no son concluyentes.
Conviene recordar que el ECO Doppler es un ex-
celente método no invasivo para el estudio del sistema
vascular, Actualmente, también es posible realizar ar-
teriografías y flebografías mediante TC (angio-TC) y
RM (angio-RM), aunque no han alcanzado el detalle
de la angiografía por cateterismo.
1Ol lntervencionismo 243
i Terapia endovascular
Angioplastia percutánea y stenting
Es un método reconocido para el tratamiento de las
estenosis vasculares y una de las prácticas de interven-
cionismo vascular más frecuentes. Se realizan tanto en
territorios arteriales como venosos,
Mediante el cateterismo y bajo guía angiográfica se
llega a la zona patológica, El objetivo del procedimiento
es dilatar el diámetro de un área de estenosis arterial o
venosa y mejorar el flujo sanguíneo.
Se utilizan catéteres con balones que se inflan lenta-
mente y de manera controlada bajo control radioscópi-
co. Una vez lograda la recuperación de la luz vascular se
coloca un stent para preservarla. Finalmente se realiza
el control angiográfico para confirma el resultado y se
retiran el catéter y el balón.
La angioplastia logra en la mayoría de los casos re-
cuperar el flujo vascular, pero luego puede producirse
la reestenosis del vaso tratado. Por este motivo se com-
bina con la colocación de stent, que mantiene abierta la
luz vascular.
Los stents son tubos con paredes firmes autoexpan-
dibles, con una estructura de finos alambres metálicos.
Algunos tienen cobertura plástica.
Actualmente los stents pueden estar recubiertos con
fármacos que se liberan lentamente, para prevenir o re-
ducir la reestenosis. Se combinan con medicación anti-
coagulante que el paciente debe seguir recibiendo.
La angioplastia y el stenting se utilizan para el trata-
miento de estenosis en las arterias coronarias, caróti~
das, renales, femorales y prácticamente cualquier vaso
periférico.
Se usa rutinariamente para tratar fístulas para diáli~
sis que con frecuencia se estenosan.
También se recurre a la angioplastia y el stent para
recuperar el flujo sanguíneo en venas importantes (por
ej. vena cava superior, subclavias, vena porta, etc.) obs-
truidas por tumores o trombos.
La angioplastia y el stenting han representado un avan~
ce muy importante para el tratamiento de la patología
vascular, respecto de la cirugía cardiovascular tradicional.
Es menos invasiva y riesgosa. Generalmente no requiere
de anestesia general. Reduce los costos de internación y el
paciente puede volver rápidamente a sus actividades.
Tiene los riesgos de todo cateterismo (por ej. sangra-
do en sitio de punción, lesión de la arteria, vasoespasmo,
trombosis local, infección y riesgos del contraste iodado).
Un riesgo importante al tratar zonas de estenosis
es el tromboembolismo por desprendimiento de frag-
mentos de placas ateromatosas. Si ocurre en la carótida
hay riesgo de accidente cerebrovascular y secuelas neu~
rológicas graves. Por este motivo, para la angioplastia
carotídea se están utilizando filtros endovasculares,
para prevenir esta complicación.
La embolia periferica puede causar una zona de ne-
crosis y gangrena.
244 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Endoprótesis para el tratamiento de aneurisma de
aorta
La cirugía tradicional con colocación de endopróte-
sis ha sido por muchos años la única opción terapéutica
para los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal
o torácica. Se trata de una cirugía de alto riesgo1 con
internación y posoperatorio prolongados+ El desarrollo
de endoprótesis que pueden colocarse por cateterismo
ha significado un gran avance.
Mediante arteriotomía y cateterismo se introducen
y liberan estas endoprótesis autoexpandibles, que fun-
cionan como grandes stents+
Previo a la colocación de la endoprótesis se estu-
dia el aneurisma de aorta con TC con contraste, para
evaluar su tamaño, el compromiso de las arterias re-
nales, la extensión a los vasos iliacos, etc. Se toman
diversas mediciones necesarias para la adecuada
elección de la endoprótesis, para cada paciente en
particular.
El control de estas prótesis se realiza con TC con
contraste, para detectar rápidamente complicaciones
11
como la "migración o desplazamiento de la endopró-
tesis, "fugas o filtraciones" (endoleak en inglés) y fís-
tulas,
Filtro de vena cava
En los pacientes con trombosis venosas en los miem-
bros inferiores y pelvis hay alto riesgo de tromboembo-
lismo pulmonar fatal. Mediante cateterismo venoso fe-
moral se puede colocar un filtro en la vena cava inferior,
sin necesidad de cirugía.
11
Este filtro con forma de paraguasn está constituido
por delgadas mallas metálicas autoexpandibles que se
"anclan" a las paredes de la vena cava inferior. Permiten
el flujo venoso de retorno hacia el corazón, pero atrapan
los trombos o los coágulos que se desprenden desde los
territorios venosos inferiores, evitando que lleguen al
pulmón, El procedimiento se combina con tratamiento
farmacológico anticoagulante.
Figura 10.9 Trombolisis de arteria poplítea. Arteriografía de miembro inferior derecho. A Pretratamiento. 1) Ausencia de flujo arterial
distal a la arteria poplítea por ateromatosis. B Postratamiento. Luego de la trombolisis se recupera el flujo distal. 1) arteria poplítea; 2)
tibia! anterior; 3) tronco arterial tibioperoneo.
Trombolisis
Las placas ateromatosas ulceradas, las estenosis
vasculares con reducción del flujo sanguíneo y los cua-
dros de hipercoagulabilidad aumentan la posibilidad
de formación de coágulos y trombosis.
La trombosis aguda de una arteria lleva al infarto del
territorio irrigado (cerebro, corazón, intestino, etc.) con
alta morbimortalidad.
Estos trombos además pueden desprenderse total-
mente o de manera parcial y causar embolización en el
cerebro, los miembros u otros órganos vitales.
También pueden formarse trombos en las cavidades
cardíacas, con el consiguiente riesgo de embolia cere-
bral o periférica.
La trombosis venosa profunda en los miembros in-
feriores de pacientes que no se movilizan (por ej. pos-
trados, posoperatorio, etc.) o con hipercoagulabilidad
causa embolias pulmonares potencialmente fatales.
También puede producirse trombosis en shunts de
hemodiálisis con graves consecuencias.
El procedimiento endovascular de trombolisis o fibri-
nólisis consiste en lograr la disolución farmacológica o la
ruptura mecánica del coágulo que obstruye un vaso, a fin
de recuperar rápidamente el flujo sanguíneo (Figura 10.9).
Mediante cateterismo y con guía angiográfica pue-
den inyectarse de manera local medicamentos fibrino-
líticos como la uroquinasa y el TPA (tíssue plasntinogen
activator en inglés) para tratar de disolver el trombo.
11
También se utilizan guías metálicas y "canastillas
para lograr la fragmentación mecánica del trombo.
Para que el tratamiento sea efectivo es necesario
realizarlo rápidamente, ya que existe un período útil
11
de pocas horas, llamado "ventana terapéutica antes de ,
que se produzca infarto irreversible, con necrosis.
La trombolisis es una terapia endovascular altamente
efectiva, rápida y que puede evitar graves consecuencias
para el paciente. Se combina con el tratamiento con-
vencional con anticoagulantes. Además de los riesgos
comunes a todo procedimiento endovascular, el uso de
 10 ! Intervencionismo 245

anticoagulantes aumenta el peligro de sangrado en otra

parte del cuerpo como por ejemplo el cerebro, con posi-
1
• bles secuelas neurológicas por accidente cerebrovascular
tt hemorrágico.

Embolización
t El objetivo de la terapia endovascular con emboliza-
ción es ocluir o bloquear uno o más vasos sangrantes o
1 potencialmente sangrantes.
t Mediante cateterismo y guía angiográfica se llega a la
zona de interés y se liberan agentes embolizantes (por
ej. esponjas de gelatina absorbibles, micropartículas de
polivinil alcohol, coils y balones desprendibles) que obs-
truyen el flujo sanguíneo y favorecen la trombosis, para
ocluir un territorio arterial o venoso.
La embolización se emplea para el tratamiento
endovascular de urgencia de hemorragias incoerci-
bles (por ej. pacientes politraumatizados con lesiones
vasculares graves, hemorragia digestiva, tumores san-
grantes y hemoptisis asociada a bronquiectasias, etc}
En el sistema nervioso central se utiliza en pacientes
con aneurismas cerebrales, malformaciones arteriove-
nosas (MAV) y fístulas arteriovenosas.
Otra indicación es la embolización prequirúrgica de
tumores hipervascularizados, para reducir su tamaño y el Figura 10.10 Embolización de mioma uterino. Angiografía ute-
rina. A Pretratamiento. Mioma uterino hipervascularizado. B
riesgo de sangrado, mejorando los resultados de la cirugía.
Postratamiento. Se observa ausencia de flujo vascular en la arte-
En algunas pacientes con miomas uterinos ria uterina (flecha) y el mioma, luego de la embolización.
hipervascularizados y metrorragia se recurre a la embo-
li::z;ación como alternativa a la histerectomía. La mayo-
ría de los miomas se reducen de tamaño o desaparecen
cuando se interrumpe su flujo sanguíneo (Figura 10.10). Mediante cateterismo y guía angiográfica los coils
Además de los riesgos propios de los procedimientos son liberados hasta llenar el saco aneurismático, pro-
endovasculares, en la embolización existe el peligro de duciendo su trombosis y "sellado". Se bloquea el ingre-
infarto de un territorio no deseado. so del flujo sanguíneo, evitando mayor dilatación del
Los resultados del tratamiento dependen del tama- aneurisma y su potencial rotura.
ño de la patología vascular o del tumor a embolizar. En Con una adecuada selección de los pacientes y en-
algunos casos pueden ser necesarias varias sesiones de trenamiento médico se logran muy buenos resultados,
embolizaciones. con baja frecuencia de complicaciones (por ej. infarto,
Actualmente se considera a la embolización como sangrado, etc.).
una terapia muy efectiva para controlar sangrados, es-
pecialmente durante una emergencia. En muchos casos Quimioembolización
constituye una alternativa menos invasiva que la cirugía Se denomina quimioembolización a la combinación
tradicional. de la quimioterapia local por vía endovascular con la
embolización del territorio vascular tratado.
Embolización de aneurisma cerebral El primer objetivo es aumentar la concentración lo-
La embolización por vía endovascular de aneuris- cal de drogas antineoplásicas, reduciendo sus efectos
mas cerebrales y t,nalformaciones arteriovenosas se tóxicos sistémicos.
emplea como una alternativa a la neurocirugía tradi- El segundo es reducir el flujo sanguíneo del tumor,
cional. atrapando o concentrando las drogas y disminuyendo
Es necesadO considerar la edad del paciente, su esta- la llegada de oxígeno y nutrientes, para reducir el crecí;
do general, tamaño y forma del aneurisma y su relación miento neoplásico.
con otros vasos. Por ejemplo, los aneurismas volumi- Se la emplea para tratar tumores hepáticos,
nosos y con cuellos amplios no son buenos candidatos particularmente metástasis (por ej. carcinoide y otros
para la embolízación con coils. tumores funcionantes, colon, etc.) y hepatocarcinomas,
Se utilizan diversos tipos de coils (pequeños alam- en casos en los que otros tratamientos no son adecua-
bres en forma de "ovillos") que están diseñados para dos. Se utiliza con menos frecuencia en tumores de
permanecer anclados dentro del aneurisma. otras regiones.
246 Manual de Diagnóstico por Imágenes
Mediante cateterismo y con guía angiográfica, las
drogas antineoplásicas se inyectan directamente den~
tro del tumor y luego se emboliza el territorio vascular
correspondiente. Cuando hay varios tumores o metás~
tasis el tratamiento endovascular puede realizarse en
vanas ses10nes.
Luego del procedimiento se realizan controles pe,
riódicos con TC o RM para comprobar si el tumor se
ha reducido de tamaño y para detectar recidivas o nue~
vos tumores, que en estos pacientes son frecuentes. En
estos casos puede repetirse el tratamiento. También se
puede combinar con ablación por radiofrecuencia, ci,
rugía o quimioterapia sistémica.
La quimioembolización no se recomienda en enfer~
mos con insuficiencia hepática o renat obstrucción bi,
liar y coagulopatías.
Anastomosis vascular percutánea o TIPS
Se denomina TIPS (transjugular intrahepatíc por~
tosystemic shunt en inglés) a la anastomosis percutánea
de la circulación portal y sistémica realizada por vía
transyugular.
Se emplea como alternativa a los shunts o cortocircui,
to portocava mediante cirugía tradicional en pacientes
con hipertensión portal, para tratar sus complicaciones,
como por ejemplo sangrado reiterado de várices en esó,
fago y estómago, ascitis refractaria, síndrome de Budd,
Chiari (obstrucción de una o más venas hepáticas).
A través de la vena yugular se coloca en el cuello un
catéter que es llevado con guía angiográfica a través de
la vena cava superior, la aurícula derecha y la vena cava
inferior hasta las venas suprahepáticas o hepáticas.
Mediante guías metálicas y catéteres con balón se crea
un "túnel" que llega hasta la vena porta o una de sus ra,
mas principales. Esta vía se mantiene abierta mediante
stents. Así se logra una derivación portosistémica direc,
ta interna.
Luego se realiza el control con ECO Doppler para
evaluar la efectividad del procedimiento y la correcta
colocación del stent. Pueden producirse complicaciones
por lesiones vasculares y sangrado.
El procedimiento TIPS redirige el flujo sanguíneo
del hígado y reduce la alta presión en las venas. Actúa
como un bypass o shunt, sin los riesgos de una cirugía
abierta tradicional. Reduce el sangrado de várices en
90% de los pacientes.
Los enfermos con peor función hepática son los que
tienen mayor riesgo de insuficiencia hepática y encefa~
lopatía luego del procedimiento.
Biopsia hepática por vía transyugular
Por vía transyugular también es posible realizar una
biopsia hepática, alcanzando el hígado a través de las
venas cava y suprahepáticas.
Solo se la utiliza en pacientes con cirrosis, ascitis
y trastornos de la coagulación que contraindican una
biopsia tradicional por vía percutánea guiada por ECO
o TC. El acceso directo al hígado reduce la posibilidad
de sangrados profusos posbiopsia.
También ha sido descripta como una vía alternativa
para biopsia renal en pacientes con coagulopatías.
Extracción de cuerpos extraños intravasculares
Los catéteres y guías centrales usados en emergen,
cías, angiografía, unidades de cuidados intensivos y ci~
rugía pueden romperse y fragmentarse, actuando como
cuerpos extraños libres en venas, arterias y corazón.
Pueden causar diversas complicaciones, como perfora~
ción, trombosis e infección.
Mediante el cateterismo, y empleando peque~
ños lazos y pinzas, es posible la extracción de estos
fragmentos de catéteres y guías. También es posible
retirar fragmentos de proyectiles u otros cuerpos ex~
traños.
1
1
t
Índice de términos

A Atelectasia o colapso, 44
Ablación por radiofrecuencia (RF), 241 Atresia de coanas, 223
Aborto, .159 Aumento de la densidad ósea, 171
Absceso
adenoideo, 226 B
cerebral, 204 Bocio 232
1

hepático, 110 descendente o endotorácico, 55

retrofaríngeo, 226 Braquiterapia, 242
tuboovárico, 147 Bronconeumonía, 38
Abscesos, 41, 90 Bronquiectasias, 41
abdominales, 92 e
Accidente cerebrovascular isquémico, 193
CAD (Computed Assisted Diagnosis), 27
Adenocarcinoma de páncreas, 121
Cámara gamma, 24
Adenoma, 139 Canal estrecho, 184
de hipófisis, 210 Cáncer
hepático, 112 de laringe, 230
paratiroideo, 233 de ovario, 152
pleomorfo, 228 de pulmón, 50
Adenomegalias, 55 Carcinoma
Adenopatías, 232 colorrectal, 104
Agenesia renal, 128 de cérvix uterino, 149
Alcoholización, 241 de endometrio, 150
Anencefalia 190
1
de faringe y cavum, 227
Aneurisma de mama, 156
cerebraL 199 de próstata, 136
de aorta, 81 renal, 134
disecante, 82 suprarrenal, 140
Angiografía por cateterismo, 23 Cardiomegalia, 67
Angioplastia, 243 Cardiopatías congénitas, 71
Angio~resonancia, 20 Cartílago articular, 167
Angío~TC, 17 Cavernas tuberculosas, 42
coronaria, 75 Cavidades pulmonares, 41
Ángulo pontocerebeloso, 212 Centellograma óseo, 162
Anillos vasculares, 71 Cifosis, 180
Anomalía Cirrosis hepática, 108
del desarrollo venoso; 198 Colangiocarcinoma, 114
de Chiari, 191 Colangio~RM, 21
del bazo, 123 Colangitis, 118
Aorta elongada o desenrrollada, 80 Colecciones líquidas abdominales, 92
Apendicitis aguda; 102 Colecistitis, 117
Artritis Colestasis, 115
infecciosa, 173 Colesteatoma, 220
reumatoidea, 172 Colitis ulcerosa, 104
seronegativas, 172 Complejo osteomeatal, 224
Artrografía, 167 Condroma, 175
Artrosis (osteoartritis), 173 Condrosarcoma, 177
Asa centinela, 89 Consolidación o condensación, 35
248 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Contrastes quísticas pulmonares, 36

baritados, 10 Enfisema pulmonar, 48
iodados, 8 Enteritis regional o enfermedad de Crohn, 100
Contusión cerebral, 202 Epilepsia, 191
Coriocarcinoma, 159 EPOC (enfermedad pulmonar obstructíva crónica), 47
Cornetes bullosos, 224 Esclerosis
Coronariografía por cateterismo, 75 múltiple, 205
Craneofaringioma, 211 tuberosa, 191
Crioterapia, 241 Escoliosis, 180
Criptorquidia, 138 Esguince, 168
Cuerpos extraños, 93, 221 Esofagitis, 95
Especificidad, 5
D Espectroscopia por Rivt 22
Defecto fibroso de la cortical, 175 Esplenomegalia, 123
Densitometría ósea, 163, 170 Espondilodiscitis, 184
Derrame Espondilolisis, 184
pericárdico, 79 Espondilolistesis, 184
pleural, 57 Esteatosis hepática, 108
Desgarro, 168 Estenosis
Desprendimiento placentario, 159 aórtica, 70
Desviación del tabique, 224 carotídea, 83
Diafragma, 59 de arterias renales, 83
Diagnóstico prenatal, 159 hipertrófica del píloro, 99
Discitis, 184 mitral, 70
Disminución de la densidad ósea, 169 Estridor y estenosis laríngea, 229
Displasia
cortical, 191 F
fibrosa, 175, 220 Feocromocitoma, 140
mamaria, 155 Fibroadenoma, 155
Divertículos Fibroangioma nasofaríngeo juvenil, 226
colónicos, 103 Fibrosis
esofágicos, 94 pulmonar, 43
Drenaje percutáneo, 240 retroperitoneal, 140
Duplicación meteral, 128 Filtro de vena cava, 244
Fístulas, 90
E Fistulografías, 241
Ecocardiografía, 65 Flujo de LCR, 21
Ecografía, 13 Fracturas de cráneo, 201
cerebral, 185 Fusiones vertebrales, 180
mamaria, 153
obstétrica, 158 G
Edema cerebral difuso, 203 Gadolinio, 10
Edema pulmonar, 73 Gastritis, 97
Embarazo ectópico, 158 Gastrostomía, 242
Embolización, 245 Gliomas, 207
de aneurisma cerebral, 245 Gota, 173
Encefalitis aguda, 204 Granuloma inflamatorio, 49
Encefalocek 190
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), 206 H
Endocarditis bacteriana, 71 Hemangíoma, 111
Endometriosis, 146 cavernoso o cavernoma, 198
Endoprótesis, 244 ' Hematoma
Endoscopia virtual con TC 17 cerebral, 202
Enfermedad epidural o extradural, 201
coronaria, 75 . subdural, 202
de Paget, 171 Hemitórax opaco, 45
inflamatoria pelviana, 147 Hemivértebras, 180
trofoblástica, 159 Hemorragia
varicosa, 84 intracerebral, 196
vascular periférica, 83 intracraneal, 195
Enfermedades intravencricular, 197
de la mielina, 205 subaracnoidea, 197, 202
difusas pulmonares, 42 suprarrenal, 140
 Índlce de términos 249

Hepatocarcinoma, 112 genitales femeninas, 145

Hernia discal, 182 óseas, 164
Hernia gastroesofágica o hiatal, 95 Mamografía, 153
Hernias diafragmáticas, 60 Marcación de tumores para cirugía, 241
Hidatidosis, 53 Masa suprarrenal, 139
Hidrocefalia, 191 Masas
Hidrocele, 139 del cuello, 231
Hilio grande del mediastino, 54
bilateral, 54 pelvianas, 148
unilateral, 53 Mastitis, 155
Hiperparatiroidismo, 170 Mediastinitis, 57
Hipertensión pulmonar, 79 Medicina nuclear, 24
Hipertrofia adenoidea, 226 Meduloblastoma, 208
Hipertrofia nodular focal (HNF), 112 Megaesófago, 94
Hipertrofia prostática benigna, 137 Meningioma, 207
Hipoplasia Meningitis, 204
de senos paranasales, 224 Meningocele, 180
renal, 128 Meniscos, 167
Histiocitosis de células de Langerhans, 175 Mesotelioma, 59
Metástasis, 52, 207
hepáticas, 114
Íleo óseas, 177
mecánico, 88 pleurales, 59
paralítico, 88 Mielolipoma, 140
regional, 89 Mieloma, 177
Imágenes Mielomeningocele, 180, 190
cuantitativas, 27 Miocardiopatías, 77
moleculares y funcionales, 26 Miomas uterinos, 148
ópticas y fluorescentes, 27 Mola, 159
Incidentaloma, 139 Mucocele, 225
Índice cardiotorácico, 68
Infarto N
cerebral, 195 Necrosis avascular, 171
de miocardio, 75 N efrosromía percuránea, 240
pulmonar, 78 Neumatosis intestinal, 90
Infartos óseos, 171 Neumoencéfalo, 203
Infecciones urinarias, 131 Neumomediastino, 57
Infiltración grasa del hígado, 108 Neumonía, 38
Inmunodepresión, 40 Neumoperitoneo, 89
Insuficiencia Neumotórax, 46
aórtica, 70 Neumoventrículo, 203
cardíaca, 73 Neurinoma del VIII par o vestibulocodear, 212
mitral, 70 Neuritis óptica, 222
Isquemia o infarto intestinal, 100 Neurofibromatosis, 191
Niveles hidroaéreos, 89
L Nódulo pulmonar solitario, 48
Laringocele, 229 Nódulos
Lesiones de la sustancia blanca, 203 laríngeos, 229
Leucomalacia periventricular, 193 tiroideos, 232
Ligamentos cruzados, 168
Linfoma, 56, 207, 227, 177 o
Lisencefalia, 191 Obstrucción biliar, 115
Litiasis Obstrucción de la unión pieloureteral, 128
biliar, 116 Oftalmología tiroidea, 223
urinaria, 130' Orquitis, 139
Lordosis, 180 · - Osteocondritis disecante, 167
Luxación, 166 Osteocondroma (exostosis), 174
Osteodistrofia renal, 170
M Osteoma, 174
Malabsorción intestinal, 100 osteoide, 174
Malformación Osteomalacia, 170
arteriovenosa, 200 Osteomielitis, 168
de Dandy~Walker, 191 Osteoporosis, 169
250 Manual de Diagnóstico por Imágenes

Osteosarcoma, 176 Resolución

Otitis media espacial, 4
aguda,221 temporal, 4
crónica, 221 Resonancia magnética, 18
funcional, 22
p
mamaria, 153
Panalización o patrón en panal de abejas, 36 Retroneumoperitoneo, 90
Pancreatitis Retroperitoneo, 139
aguda, 119 Riñón
crónica, 120 "en herradura", 128
Parálisis de las cuerdas vocales, 229 ectópico, 128
Parasitosis, 205 malrotado 1 128
Patrón de alta densidad, 35
Patrón de baja densidad, 35 s
Patrón nodular y nodulillar, 35, 37 Sarcoma de Ewing (PNET), 176
Patrón reticular y lineal, 35, 36 Sensibilidad, 5
Perforación gástrica, 99 Sialodenitis, 228
Perfusión sanguínea, 23 Sialolitiasis, 228
Pericarditis constrictiva, 80 Signo
Placenta previa, 159 de la silueta, 34
Pólipos rinosinusales, 225 del ángulo, 34
Prolapso de la válvula mitral, 70 del broncograma aéreo, 34
Prótesis valvulares, 71 Silla turca vacía o aracnoidocele intraselar, 212
Protrusión discal, 182 Silueta cardíaca, 64
Pulmón radiolúcido Síndrome de la vena cava superior, 84
bilateral, 4 7 Síndromes neurocutáneos, 190
unilateral, 45 Sinequias 1 146
Punción biopsia percutánea, 237 Sinusitis, 224
Punción diagnóstica de colecciones líquidas, 236 SPECT (Single Photon Emission Computed Tomogrnphy),
24
Q Stenting, 243
Quemodectomas o glomus, 221
Quimioembolización, 245 T
Quiste TC
aracnoideo, 191 de alta resolución, 17
epidermoide1 219 dinámica, 17
óseo aneurismático 1 175 helicoidal o espiralada, 17
óseo simple, 175 multicorte o multidetectores, 17
Quistes Técnica de difusión, 21
benignos de ovario, 151 Técnica de supresión grasa, 20
broncogénicos, 56 Técnica FLAIR, 20
de retención mucosa, 224 Tiempo de relajación tisular
del bazo, 124 Tl,20
hepáticos 1 109 T2,20
mamarios, 155 Timo normal, 55
pericárdicos, 56 Timoma, 55
renales, 132 Tiroiditis, 232
y seudoquistes del páncreas, 121 Tomografía computarizada, 15
Tomografía por emisión de positrones o PET/TC 25
R Torsión
Radiaciones ionizantes, 6 de ovario, 150
Radiofármacos, 24 testicular, 139
Radioisótopo, 24 T ractografía, 22
Radiología, 11 Trastornos de la deglución, 94
Radioprotección, 7 Trastornos de la fertilidad, 157
Radioscopia, I3 Tratamiento del dolor, 242
Radiotrazadores, 24 Traumatismos
Raquitismo 1 170 craneoencefálicos, 200
Rayos gamma, 3 del raquis, 180
Rayos X, 3 del tórax, 61
tubo,6 Tromboembolismo pulmonar, 78
Reflujo gastroesofágico, 94 Trombolisis, 244
Resolucion de contraste, 4 Tuberculosis, 39
 Índice ele términos 251

Tumores u
de células gigantes (TCG), 175 Úlcera gastroduodenaL 97
de Warthin, 228 Ultrasonido, 3, 13
de la médula espinal y del conducto raquídeo, 212 Unidades Hounsfield, 15
del corazón, 79 Ureterocele, 128
del esófago, 96 Uronefrosis, 128
del intestino delgado, 101 Uro~resonancia, 21
del sistema nervioso central, 207
del testículo, 138 V
gástricos, 98 Válvulas de uretra posterior, 128
nasales y paranasales, 225 Várices esofágicas, 96
neuroendocrinos del páncreas, 122 Varicocele, 138
neurogénicos, 57 Ventriculitis, 205
óseos benignos, 174 Vértebra transicional lumbosacra, 179
óseos vertebrales, 185 Vertebroplastia, 242
renales benignos, 133 Vidrio esmerilado, 35
retroperitoneales, 141 Vólvulo o torsión intestinal, 89