CONSENTIMIENTO INFORMADO ENDODONCIA

Sr.(a) de años de edad,

(Nombre y dos apellidos del paciente)

domiciliado en RUT Nº .

Sr. (a). de años de edad,

(Nombre y dos apellidos)

domiciliado en RUT. Nº .

en calidad de de _____________________ ____

(Representante legal, familiar) (Nombre y dos apellidos del paciente)

I. El Dentista me ha explicado que el tratamiento consiste en el retiro de la pulpa

dentaria (nervio) y sellado de los conductos del diente para mantener la pieza en boca.
II. El objetivo del tratamiento de conducto es salvar un diente, que de otra manera
puede requerir extracción, a pesar de tener un gran porcentaje de éxito, no puede ser
100% garantizados.
III. Como todo procedimiento dental tiene riesgos potenciales inherentes a la acción
declaro entender los siguientes riesgos.
a) Fractura de la pieza dentaria por caries extensa.
b) Durante y posterior al tratamiento de endodoncia la pieza dentaria queda menos
resistente, por estar desvitalizada y se puede fracturar.
c) Fractura de instrumentos, por estreches o calcificación de conductos.
d) Irritación de la encía, por líquidos quelantes usados.
e) Dolor post- tratamiento, pues se trabaja en el nervio.
f) En algunos casos si la lesión no cede se necesitara cirugía apical o perdida de la pieza
dentaria, no están incluido en el presupuesto de endodoncia.
g) La obturación, corona o cualquier otro tipo de rehabilitación de la pieza, debe realizarse
una vez terminada la endodoncia porque se puede reinfectar si se cae el cemento
temporal.
h) Puede existir infección y aumento de volumen facial.

IV. Si en el curso del procedimiento y/o intervención se presentasen condiciones imprevistas

que necesiten acciones diferentes, consiento que le profesional realice las maniobras
necesarias.

V. El Dentista me ha explicado completamente la naturaleza y fines de la intervención y/o

procedimientos, me ha dado las alternativas del tratamiento propuesto, y los beneficios,
complicaciones y riesgos que puedan producirse.

VI. Asimismo, consiento la administración de anestésicos que se consideren necesarios el

que corresponderá a _________________________________________________
Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición
de salud, de las alternativas de tratamiento, sobre el procedimiento, y de los riesgos que este
conlleva. Dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado.

Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice el procedimiento

Firma Paciente __________________________________________________

Nombre y Firma Odontólogo ___________________________________________

Firma Representante Legal _______________________________________________

En, ____________________________________________________________

(Lugar y fecha)

RECHAZO

Yo, Sr.(a) _____________________________________________ después de ser informado

(a) de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de manera libre y
conciente mi denegación para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de mi decisión.

Firma Paciente ___________________ _________________________________________

Nombre y Firma Odontólogo ___________ ___________________________________

Firma representante legal _______________________________________________________

En, ____________________________________________________________

(Lugar y fecha)