CONSENTIMIENTO INFORMADO IMPLANTE DENTAL.

Sr. (a) de años de

edad, (Nombre y dos apellidos del paciente)

domiciliado en RUT Nº .

Sr. (a). de años de edad

(Nombre y dos apellidos)

domiciliado en RUT. Nº .

en calidad de de _____________________ ____

(Representante legal, familiar) (Nombre y dos apellidos del paciente)

El dentista me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende restaurar piezas

dentales perdidas previamente por alguna razón, logrando así una rehabilitación estética y
funcional (masticación y lenguaje) de las arcadas dentarias.
La realización del procedimiento puede ser filmada para registro clínico científicos didácticos.
El odontólogo me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia
local, la cual tiene riesgos como hematoma, lesiones cutáneas por reacción alérgica o incluso
reacción alérgica generalizada ( anafilaxis)
Este tipo de cirugía consiste en la instalación de una prótesis metálica anclada al hueso de la
mandíbula o el maxilar superior, donde se espera su integración con el hueso, para luego de un
periodo variable (dependiente del tipo de implante y las características del paciente), fijar en ella
una o varias piezas dentales artificiales.
Pueden presentarse riesgos:
1.- Comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos,
2.-Poco graves y frecuentes: Infecciones o sangrado de herida quirúrgica, Colección de líquido en
la herida, Flebitis, dolor prolongado en la zona de la operación.
3.-Poco frecuentes y graves: Infección grave de la región orofacial, sangrado importante, Falla
en la integración del implante y por lo tanto de su fijación en el hueso.
El odontólogo me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con
tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una
reintervención quirúrgica o no solucionarse por completo y por lo tanto perder el implante.
También me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencias de prótesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia
Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición
de salud, de las alternativas de tratamiento, sobre el procedimiento,y de los riesgos que este
conlleva. Dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado.

Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice el procedimiento

Firma Paciente ______________________________________________________

Nombre y Firma Odontólogo _______________________________________________

Firma Representante Legal __________________________________________________

En, ______________________________________________________________

(Lugar y fecha)

RECHAZO

Yo, Sr.(a) _____________________________________________ después de ser informado

(a) de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de manera libre y
conciente mi denegación para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de mi decisión.

Firma Paciente ___________________ _________________________________________

Nombre y Firma Odontólogo ___________ ____________________________________

Firma representante legal ______________________________________________________

En, _____________________________________________________________________

(Lugar y fecha)