CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESTÉTICA

DENTAL

Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI

No. ..........................., mayor de edad, y con
domicilio .........................................................................

o Yo ..................................................................................... con DNI No. ........................ mayor

de edad, y con domicilio en...................................................................................... en calidad de
representante legal de ..........................................................

DECLARO

Que para la realización el Cirujano Dentista ................................................................. me ha

explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de
……………………………………………………………..., por presentar………..
…………………………………., dando por entendido mi diagnóstico y tratamiento de forma
clara, me ha explicado el nombre, composición y desventajas del material a usar, siendo este
de buena calidad …………………………………………………………………………….., que
puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos entres ellos:

1.- Anestesia local. Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la
administración de anestesia local, que consiste en proporcionar, mediante una inyección,
sustancias que provocan un bloqueo reversible de los nervios de tal manera que se inhibe
transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor.

Me ha explicado que tendré́ la sensación de adormecimiento del labio o de la cara, que

normalmente van a desaparecer en dos o tres horas.

También me ha explicado que la administración de la anestesia puede provocar, en el punto en

el que se administre la inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente,
limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior,
y que la anestesia puede provocar baja de la presión arterial que, en casos menos frecuentes,
pueden provocar un sincope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e,
incluso, excepcionalmente, la muerte. Comprendo que, aunque de mis antecedentes
personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente anestésico, la
anestesia puede provocar urticarias, dermatitis, asma, edema angioneurótico, asfixia y que en
casos extremos puede requerir

2.- Carillas dentales.

Las carillas dentales es un tratamiento con poca intervención que ayuda a mejorar problemas
relacionadas con la estética, forma, color, función y alineación de los dientes; estas son laminas
(diferentes materiales) unidas por medio de un cemento de fijación, a la cara frontal de los
dientes.

La restauración de una carilla conlleva tres fases:

1.- Preparación del sustrato o diente y la toma de impresión para ser enviada al laboratorio.

2.- El ajuste y cementación de las carillas una vez que la estética y la función sean verificadas;
3.- Control y mantenimiento, el tiempo dependerá del caso en sí.

Entre otras cosas, sus beneficios son:

Un tratamiento de carillas dental se usa típicamente para mejorar la estética de dientes
manchados o decolorados, bien sea por pigmentaciones de alimentos y bebidas, tratamientos
endodonticos, medicamentos, drogas o enfermedades. Las carillas pueden proteger al diente
que ha sido desgastado o fracturado por diferentes motivos.

La carilla dental puede ser usado para mejorar la estética de dientes con falta de alineación,
que no están uniformes o tienen forma irregular. Además, se usan para cerrar espacios entre
dientes.

Entre los riesgos de las carillas están los siguientes:

Me ha explicado el Dentista, la necesidad de preparar los dientes, lo que conlleva a la

eliminación de una parte de la estructura dental, esta preparación puede irritar el tejido pulpar
(nervio), dejando el tejido sensible al frio o calor. El procedimiento es irreversible y además
necesario para obtener el espacio del cemento que fija la carilla.

Entiendo la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el desarrollo de, caries,
gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal. Asimismo, se me informa de la
importancia de visitas periódicas (entre 3 meses y un año) para controlar la situación del
tratamiento y su entorno.

Entiendo que las carillas en algunos materiales no se pueden reparar si se fracturan o

depostillan, por lo que se requerirá de una nueva.

Entiendo que a pesar de que no es probable, las carillas pueden desprenderse y caerse, para
disminuir los riesgos no puedo morderme mis uñas, hielo, lápices y otros objetos duros,
además de cualquier otra cosa que genere presión.

Por otro lado, se me aclaró que existe la posibilidad de fractura de cualquiera de los
componentes de las restauraciones, muy relacionada con en el uso que yo haga de la misma.
También el apretamiento dental, rechinar lo dientes puede provocar que las carillas se
fracturen.

También se me ha explicado que en mi caso ……………………………………….., esta

condición representa riesgo de fracaso para este tratamiento, siendo estos los siguientes:
………………………………………………………………………..………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..………………………………...
……………………………………………………………………………………………….

He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo

resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he
solicitado.

Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos de este

tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el
tratamiento.

En lima, a………, de…………… de…………….

------------------------------------ ---------------------------------
 Paciente o representante legal
Cirujano Dentista

DNI……………………….. COP.: …………………