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020 - Técnicas Quirúrgicas en Otología. Conceptos Generales. Vías de Abordaje. Cirugía Del Oído Medio Mastoidectomía y Timpanop
020 - Técnicas Quirúrgicas en Otología. Conceptos Generales. Vías de Abordaje. Cirugía Del Oído Medio Mastoidectomía y Timpanop
I. OÍDO
CAPÍTULO 20
INTRODUCCION
El tratamiento de la otitis media crónica, el colesteatoma y las secuelas de otorrea es, salvo
contraindicación formal, siempre quirúrgico. Si además obtenemos un resultado funcional
satisfactorio, la cirugía puede resolver el problema otológico en un solo procedimiento.
El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de timpanoplastia.
Definimos timpanoplastia como la operación dirigida a la reconstrucción de un oído medio alterado
por una lesión crónica de origen inflamatorio. La timpanoplastia puede ser el tiempo reconstructivo
de una mastoidectomía. Por extensión, se llama también timpanoplastia al proceso de erradicación
de lesiones que puede incluir o no una mastoidectomía.
Historia
Cirujanos como Jean Louis Petit (1750) y Jasser (1776) practicaron la trepanación de la mastoides
al parecer con éxito, pero las indicaciones de la operación no fueron muy acertadas extendiéndose
a procesos como la sordera o los acúfenos. Debido a los errores en las aplicaciones de la
trepanación mastoidea, ésta fue rechazada y abandonada.
Se describe la primera mastoidectomía en 1862 en Estados Unidos, por Turnbull; en 1863 se realiza
la primera en Inglaterra por Hinton. Schwartze y Eysel describen en 1873 las indicaciones de la
mastoidectomía simple para tratar las otitis media resistentes y desde entonces el desarrollo de la
operación fue imparable.
En 1878 otros autores como Kessel, Wolf y Stake realizan la primera mastoidectomía total vía
endoaural. En 1889 Kuster detalló los pasos de la mastoidectomía total, definió las indicaciones y
Se puede decir que hasta mediados del siglo pasado la cirugía del oído medio permaneció
estabilizada en la operación de mastoidectomía radical o en alguna modificación de la misma como
la operación de Bondy. Pero en el año 1952 Wullstein y Zöllner por separado publicaron las bases
fisiopatológicas y los distintos tipos de timpanoplastia, marcando el comienzo de la época de la
verdadera cirugía moderna del oído medio.
Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de
abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias.
Concepto de curación
Una otitis media crónica no colesteatomatosa se considera curada cuando a los dos años del
tratamiento quirúrgico el tímpano se encuentra íntegro, recubierto por epitelio y sin exudados u
otorrea.
Un colesteatoma se considera curado cuando, a los diez años de una técnica quirúrgica cerrada o a
los cinco años en una técnica abierta no presenta infección, colesteatoma recidivante o residual o
reperforaciones del neotímpano.
TIPOS DE TIMPANOPLASTIA
• Miringoplastia
• Timpanoplastia sin mastoidectomía
• Timpanoplastia con mastoidectomía
o Cerrada:
Sin obliteración
Con obliteración
o Abierta
Sin obliteración
Con obliteración
• Vaciamiento radical
• Vaciamiento radical modificado
• Segundos tiempos
o Programados
o Funcionales
VÍAS DE ABORDAJE
Abordaje transcanalar
Es la realización del procedimiento a través del CAE sin incisiones externas al meato y con la
ayuda de un espéculo de válvulas fijas o móviles.
Está indicada en aquellos conductos que permiten buena visualización de la patología y dominio
del área quirúrgica como son miringoplastias, timpanotomías exploradoras y alguna miringo-
osiculoplastia. No es apto para mastoidectomías.
Abordaje endoaural
Se realiza a través del CAE con la ayuda de incisiones externas al meato que amplían el campo y
permiten tallar colgajos. Indicado para la mayor parte de las timpanoplastias y algunas
mastoidectomías.
Incisión de Heermann:
• Heermann A: Es una incisión intercartilaginosa entre el cartílago tragal y la raíz del hélix
con trazado de sentido radial lateral en posición doce de las manecillas del reloj. Permite
disecar fascia del músculo temporal. Ofrece un campo no muy amplio. Sólo sirve para
timpanoplastias menores.
• Heermann B: Prolonga verticalmente la incisión intercartilaginosa por delante del hélix con
una extensión de hasta 2,5 centímetros más. Útil para la mayor parte de procedimientos de
timpanoplastia y para mastoidectomía subcortical y cortical.
• Heermann C: Prolonga la incisión B alrededor de la implantación superior del pabellón
auricular. Expone ampliamente la fascia temporal. Puede descubrir ampliamente la cortical
hasta la punta de la mastoides.
Incisión de Lempert:
• Lempert I: Incisión intercartilaginosa en posición 12 hasta la unión osteocartilaginosa, se
une con una circunferencial lateral en la pared posterior hasta las 6, se continúa
superiormente la circunferencial con otra por la pared anterior hasta las cuatro y se unen
los extremos de estas circunferencias con incisiones radiales menores hasta el anulus.
• Lempert II: La incisión intercartilaginosa se prolonga en sentido vertical para obtener un
colgajo posterior más amplio exponiendo mejor la cortical mastoidea.
• Lempert III: Se prolonga la circunferencial lateral hacia abajo lo suficiente para permitir
una retracción del tejido blando para exponer en su totalidad la cortical y la punta de la
mastoides.
Incisión de Shambaugh:
Al igual que la de Lempert se inicia con una incisión intercartilaginosa en posición doce que
conecta con una circunferencial lateral en la pared posterior del canal a nivel de la unión
osteocartilaginosa hasta la posición 7 (en el oído derecho y hasta la posición 5 en el izquierdo)
continuándose en dirección radial lateral hasta unos 2 ó 3 mm del borde del cartílago de la concha.
Se puede extender la incisión intercartilaginosa en dirección vertical por delante del hélix para
disecar el plano perióstico y descubrir la cortical mastoidea.
Abordaje retroauricular
Permite un acceso más amplio y de manera menos traumática tanto a la caja del tímpano como a la
apófisis mastoides.
Comenzamos desplazando el pabellón auricular hacia delante con los dedos de la mano del
cirujano. Realizamos la incisión en la piel, separada del surco retroauricular según la necesidad del
campo quirúrgico. Se alcanza y se secciona el músculo auricular posterior.
Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de
abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias.
MIRINGOPLASTIA
Tipos de injerto
Piel: mediante colgajos pediculados de la piel del CAE obtenemos un colgajo con buena
vascularización, aunque como inconveniente genera un neotímpano muy grueso, produce acumulo
de restos epidérmicos y la retracción del colgajo dificulta la colocación en su lugar definitivo.
Vena: de fácil obtención y de grosor uniforme con una adventicia rugosa que facilita la
proliferación epitelial y una intima lisa que evita adherencias con el oído medio. No se puede usar
en grandes perforaciones (por encima de 40% de superficie timpánica).
Fascia de músculo temporal: en la actualidad es el injerto preferido por la gran mayoría de los
cirujanos otológicos dada su buena manejabilidad y su fácil obtención tanto por acceso
retroauricular como preauricular. Una vez extraída y limpia de restos de grasa y músculo se
deposita en una solución salina y posteriormente se coloca estirada sobre una superficie metálica y
se seca con una fuente de calor. Obtenemos así una membrana delgada de aspecto apergaminado,
fácilmente maleable. La fascia proporciona un soporte fibroso el tiempo suficiente para permitir la
reepitelización que cubrirá la perforación.
Pericondrio: obtenido de la región tragal o de la concha, aporta un injerto válido para las
perforaciones pequeñas y medianas, con muy buenos resultados.
Cartílago: utilizado en forma de empalizada es un injerto muy consistente que evita hundimientos
del neotímpano disminuyendo así el riesgo de atelectasias y de adherencias a la caja. En casos
aislados en pequeñas perforaciones se puede colocar inlay de igual modo a como se colocaría un
drenaje transtimpánico.
Grasa: para perforaciones pequeñas. Fácil de obtener en el campo quirúrgico. Las células adiposas
desaparecen pronto pero la trama conjuntiva se mantiene lo suficiente para permitir la
reepitelización
Aloinjertos y homoinjertos: injertos en los que el donante tiene distinto genotipo que el receptor. Su
utilización ha caído debido a las implicaciones medico-legales ante la posibilidad de transmisión de
Creutzfeldt-Jacob.
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Técnicas quirúrgicas:
Fig. 4 Fig. 5
Fig. 6
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Cada una de estas dos técnicas tiene sus ventajas e inconvenientes. En esquema podemos señalar
que la colocación del injerto en un lecho interno es más rápida ya que no necesita desepitelizar los
restos timpánicos y el borramiento del ángulo timpanomeatal anterior o la aparición de “perlas” de
colesteatoma son más raras. Por el contrario la necrosis parcial del injerto es más frecuente al tener
menor aporte vascular, y también son más frecuentes su hundimiento y la aparición de fibrosis en
la caja y de bolsas de retracción por adherencias a la pared medial. Por el contrario la colocación de
un injerto en un lecho externo evita su hundimiento, las bolsas de retracción etc., pero necesita una
desepitelizacion perfecta de los restos timpánicos para prevenir el colesteatoma yatrógeno y el
frecuente vorramiento del ángulo timpanomeatal anterior es su mayor complicación.
OTRAS TÉCNICAS
Técnica de Farrior-Cody:
Esta técnica es una mezcla de las dos técnicas anteriores. Emplea dos injertos de fascia temporal.
Uno se coloca medial a la perforación y por tanto a la capa fibrosa del tímpano y el otro se coloca
lateral al tímpano previamente desepidermizado quedando así la perforación y la capa fibrosa del
tímpano atrapados entre los dos injertos a modo de sándwich.
Técnica de Perkins:
Consiste en la colocación de un injerto de fascia de temporal al que previamente se le da forma con
un molde y se fija con formaldehído al 4% o bien se deja simplemente secar sobre el molde. El
injerto se coloca por debajo del mango del martillo de manera similar a las técnicas anteriores.
Tiene la ventaja de que mantiene el ángulo anterior perfectamente.
Técnica inlay:
Útil para pequeñas perforaciones que no superen los 2 ó 3 mm. de diámetro. Tallamos un pequeño
disco de cartílago del trago conservando pericondrio en ambas caras que supera ligeramente el
tamaño de la perforación. Sobre el canto del disco se efectúa una incisión a lo largo de toda la
circunferencia. El injerto se encaja en la perforación a la que previamente se le han reavivado los
bordes.
El término timpanoplastia fue acuñado por primera vez por Wullstein en el año 1953. Es una
intervención quirúrgica destinada a la reconstrucción de la membrana timpánica y la cadena
osicular. Pretende conseguir una continuidad entre la membrana timpánica y la ventana oval; es
decir, una restauración del complejo timpanoosicular, con la finalidad de permitir la transmisión de
la onda sonora. Esta continuidad se consigue mediante traslaciones, interposiciones y
columelizaciones con osículos, cartílago o prótesis. A menudo requiere la resección de pólipos de
la mucosa de oído medio, granulomas de colesterol y placas de miringoesclerosis y
timpanoesclerosis.
En el caso de que la anquilosis sea atical se puede introducir un ganchito en el ático entre el muro y
la articulación incudomaleolar intentando liberar las adherencias aticales. Si esto no es posible
debemos realizar una desarticulación incudoestapedial. A continuación desarticularemos la unión
del yunque y el martillo para de esta forma extraer el yunque, que lo podremos usar como elemento
de interposición.
En ocasiones la cabeza del martillo permanece fija en el ático. En estos casos realizaremos una
aticotomía que nos permita seccionar y extraer la cabeza del martillo, la cual podremos utilizar
como elemento de columelización.
Si la anquilosis es masiva y afecta a la totalidad de la cadena osicular no apreciándose relieves
anatómicos de los osículos lo más prudente es no seguir con la cirugía y aconsejar la adaptación de
prótesis auditiva.
Cuando falta la rama larga del yunque, desarticulamos el yunque del martillo y extraemos el cuerpo
del primero. Tallamos una cavidad en el cuerpo del yunque con una fresa en la que se encajará la
cabezuela del estribo. De esta manera el cuerpo del yunque nos servirá de puente entre martillo y
estribo o entre neotímpano y estribo. Fig 7
Fig. 7
En ausencia de yunque podemos seccionar la cabeza del martillo y usar esta como interposición
entre el estribo y el resto maleolar o la membrana timpánica. Previamente habremos tallado una
cavidad en la cabeza del martillo en la cual se encajará sobre la cabezuela del estribo.
Si no disponemos de martillo podemos intentar columelizar con fragmentos de cartílago apoyados
sobre el estribo y sirviendo de unión entre este y la membrana timpánica.
Existen diversidad de prótesis parciales (PORPs) de materiales no biológicos con múltiples diseños
que permiten su adaptación en prácticamente cualquiera de las situaciones anteriores. Ante el uso
de una prótesis sintética es importante recordar que no debemos apoyar la membrana timpánica
directamente sobre la prótesis sino interponer un fragmento de cartílago para evitar su extrusión.
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Platina móvil.
Nuestro objetivo será conseguir una transmisión entre la membrana y la platina. Esto lo podemos
realizar con el yunque tallado en caso de que podamos disponer del mismo o bien mediante prótesis
sintéticas de reemplazo osicular total (TORPs). Fig. 8
Fig. 8
Platina anquilosada.
En caso de encontrarnos como único resto una platina anquilosada podemos o bien fresar un
pequeño orificio en la platina sobre el que introduciremos el pistón de una prótesis total o extraer la
platina por completo y sellar la ventana oval con vena, grasa o pericondrio sobre el que
colocaremos la prótesis que comunique la membrana timpánica con la ventana oval.
En caso de timpanoesclerosis a tímpano abierto el paciente debe ser advertido de la necesidad de
que la osiculoplastia debe hacerse en un segundo tiempo tras conseguir un tímpano íntegro tras la
miringoplastia. No obstante la indicación de este segundo tiempo con cirugía platinar debe ser
cuidadosamente sopesada tendiendo en cuenta los resultados diferentes que podemos obtener y que
a veces son decepcionantes. Así pues, si el conjunto de la cadena osicular está fijo, si la conducción
ósea no es excelente, si persiste una insuficiencia tubárica, la abstención terpéutica y la
prescripción de una prótesis auditiva sobre un tímpano cerrado puede ser lo más aconsejable.
Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de
abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias.
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Los fracasos, que producen mal resultado funcional a corto o largo plazo, suelen ser debidos
principalmente a:
• Extrusiones. Las prótesis pueden obstruirse cuando ejercen excesiva presión sobre el
tímpano o por una insuficiencia de la trompa de Eustaquio que retrae la membrana
timpánica.
Mastoidectomías
Las mastoidectomías pueden ser parciales o totales. Las totales implican la resección de todas las
celdillas neumáticas llegando hasta la punta de la mastoides. Las parciales dejan algunas celdas o la
punta.
Timpanoplastia cerrada
Mediante esta técnica se conserva la neumatización de la mastoides, sus limites externos y la
mucosa que recubre sus paredes. Al finalizar la intervención el oído se compone de dos cavidades
independientes, pero comunicadas entre si por el áditus ad antrum. Para ello se conserva o
reconstruye, total o parcialmente la pared posterior del CAE. En la intervención se realiza una
plastia de la caja timpánica para reconstruir la membrana timpánica y la cadena osicular. El CAE
queda recubierto por piel y conserva su tamaño y forma prácticamente iguales a los que tenía antes
de la intervención.
La mastoidectomia en esta técnica es casi siempre parcial. Si realizamos obliteración de la
mastoides esta será siempre total.
Iniciamos la intervención con un abordaje retroauricular. Tras localizar el CAE y una vez abierta su
pared posterior colocamos dos separadores autoestáticos, uno en sentido vertical y otro en sentido
horizontal que nos permita una correcta exposición del campo. Despegamos y extraemos un injerto
de fascia de músculo temporal que mas tarde emplearemos en la reconstrucción de la membrana
timpánica. Sobre el tejido musculoperióstico que cubre la mastoides realizamos una incisión a la
altura de la línea temporal y otra perpendicular a esta que la comunique con la punta de la
mastoides. Con un desperiostizador despegamos los colgajos anterior, posterior y superior
exponiendo la cortical mastoidea. Despegamos la pared posterior del CAE hasta llegar al anulus y
levantamos el rodete fibroso para explorar el oído medio y el estado de la cadena de huesecillos.
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Fig. 9 Fig. 10
Fig. 11
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Timpanoplastia abierta
Supone la creación de una cavidad aislada de la caja por el neotímpano que englobe el espacio del
CAE, el ático, el antro y las celdas mastoideas. Fig 12
No se conserva ni la neumatización ni los limites externos de la mastoides. El CAE queda incluido
a la cavidad de la mastoidectomía. La mastoides se recubre de piel. Si la cavidad es muy grande se
pueden realizar injertos bajo la piel que la obliteren parcial o totalmente eliminando el riesgo de
acumulo de descamación epitelial y facilitando el control y la limpieza de la cavidad. Fig 13
Indicaciones para realizar una timpanoplastia abierta: En algunos casos la decisión la tomamos ya
preoperatoriamente, pero en otras ocasiones decidimos hacer una cavidad abierta en base a los
hallazgos intraoperatorios.
• Indicaciones preoperatorios:
o Complicaciones endocraneales o endotemporales
o Hipoacusia neurosensorial severa
o Amplia erosión del muro del ático
o Oído único
o Colesteatoma bilateral
o Edad avanzada
o Dificultad en el seguimiento
• Indicaciones intraoperatorias:
o Amplia fístula laberíntica
o Condiciones anatómicas adversas
o Estenosis de la trompa ósea
Fig. 12 Fig. 13
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abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias.
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Fig. 14
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Timpanoplastia a la demanda
Esta técnica se fundamenta en las siguientes premisas:
• Acceso quirúrgico más corto y directo a la lesión.
• Extirpación total del ático y la pared posterior del CAE correspondiente al áditus y
antro mastoideo.
• Tabicamiento a nivel del áditus separando la cavidad antromastoidea eliminando así la
cámara neumática.
El abordaje puede ser transmeatal, no importando las dimensiones del CAE utilizando incisiones
tipo Herman, o bien retroauricular.
Se inicia el fresado de la parte superficial del CAE ampliando con cuidado toda la circunferencia
del conducto, prestando especial atención a las paredes posterior y anterosuperior, profundizando
poco a poco a todo lo largo del CAE.
Dependiendo de la situación de la lesión se clasifica en:
• Demanda tipo I: Lesión confinada al ático.
• Demanda tipo II: Lesión en ático y antro mastoideo.
• Demanda tipo III: Se extiende más allá del antro, afectando a la cavidad mastoidea.
VACIAMIENTO RADICAL
El oído medio, antro y mastoides son exteriorizados de manera que forman una cavidad única junto
con el CAE Fig 15. En esta técnica se retira la membrana timpánica, yunque, martillo y cuerda del
tímpano. No realizamos plastia de membrana timpánica ni de cadena osicular. Se realiza siempre
una meatoplastia permitiendo una cómoda inspección y limpieza de la cavidad. Esta cavidad se
revestirá de tejido epitelial cuya descamación es eliminada hacia el exterior.
La mastoidectomia es siempre total con resección de la punta de la mastoides si está neumatizada.
En esta intervención se reseca toda la mucosa de la caja timpánica y no se realiza una
reconstrucción de la misma, anulando su espacio neumático dejando que los restos de membrana
timpánica se adhiera a su cara medial. Se puede colocar una porción de fascia sobre la pared medial
de la caja y mastoides que ayudará a la epitelización de la misma. Se oblitera la trompa de
Eustaquio mediante tejidos que pueden ocupar el vestíbulo tubárico o incluso todo el oído medio.
Capítulo 20 Técnicas quirúrgicas en otología. Conceptos generales. Vías de
abordaje. Cirugía del oído medio: mastoidectomía y timpanoplastias.
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También se puede realizar obliteraciones parciales o totales de cavidad mastoidea y caja pudiendo
quedar el CAE cerrado en fondo de saco
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PALABRAS CLAVE:
LECTURAS RECOMENDADAS:
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