LUGAR Y FECHA:

DESCRIPCIÓN SI NO N/A PONDERACIÓN

1.- INFORMACION GENERAL

TODOS POSEEN LA CERTIFICADO RESPECTIVO REQUERIDO?

TODOS POSEEN CARNET DE IDENTIFICACION

2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y DE MEDICION

TODOS POSEEN LA DOTACION DE EPP REQUERIDA?

CALZADO DE SEGURIDAD

BRAGAS

PROTECCION AUDITIVA

PROTECCION FACIAL / OJOS

CASCO DE SEGURIDAD

PROTECCION RESPIRATORIA

3.- ORDEN Y LIMPIEZA

EXISTEN AVISOS / CINTAS DE PREVENCION

EL AREA DE TRABAJO ESTA ORDENA Y LIMPIA

SE ALMACENAN CORRECTAMENTE LAS HERRAMIENTAS

EXISTEN AREAS DE ALMACENAMIENTO

EXISTEN RECIPIENTES PARA DESECHOS

ES ACCESIBLE EL AGUA POTABLE PARA TODOS

FILTROS DE AGUA EN BUENAS CONDICIONES

DISPONIBILIDAD DE VASOS PARA TOMAR AGUA?

4.- PROTECCION CONTRA INCENDIO

EXISTEN EXTINTORES EN SITIO? SON LOS ADECUADOS?

ESTAN EN BUENAS CONDICIONES OPERATIVAS

POSEEN ETIQUETA DE RECARGA?

ESTAN UBICADOS EN LUGARES DE FACIL ACCESO?

CANTIDAD DE EXTINTORES ACORDE CON LA ACTIVIDAD

PERSONAL ADIESTRADO EN EL USO DE EXTINTORES

ALMACENAN CORRECTAMENTE MATERIALES INFLAMABLES?

DESCRIPCIÓN SI NO N/A PONDERACIÓN

5.- PRIMEROS AUXILIOS

SON LOS MEDICAMNETOS Y ARTICULOS ADECUADOS

EXISTEN MEDICAMENTOS EN CANTIDAD SUFICIENTE?

SE ENCUENTRA LA AMBULANCIA LIMPIA Y ORDENADA?

EL CHOFER DE LA AMBULANCIA POSEE SUS DOCUMENTOS EN REGLA

6.- USO Y MANEJO DE HERRAMIENTAS

HERRAMIENTAS ADECUADAS PARA EL TRABAJO

EXISTEN EN CANTIDAD SUFICIENTE

ESTAN EN BUEN ESTADO

SON GUARDADAS EN UN SITIO ADECUADO?

7.- CHARLAS, REUNIONES, ANALISIS DE RIESGO, PRACTICAS TRABAJO SEGURO

EL PERSONAL ESTA INFORMADO DE LOS RIESGOS

SE DICTAN CAHARLAS DE SEGURIDAD?

CHARLAS DE SEGURIDAD ORIENTADAS A LOS RIESGOS?

SE DIVULGO LA POLITICA SIAHO DE LA EMPRESA

REALIZAN Y DIVULGAN LAS NOTIFICACIONES DE RIESGO

POSEEN Y CONOCEN NORMAS Y PRACTICAS TRABAJO SEGUROS?

ELABORAN LOS PERMISOS DE TRABAJO REQUERIDOS?

SE DIVULGO PLAN DE DESALOJO Y EMERGENCIA DEL TRABAO A EJECUTARSE?

TRABAJADORES CONOCEN EL LEVANTAMIENO CORRECTO DE MATERILAES

TODOS CONOCEN ROLES Y RESPONSABILIDADES POR PUESTO DE TRABAJO

8.- PLAN DE MOTIVACION

SE MOTIVA A TODO EL PERSONAL

SE BUSCA MINIMIZAR CONDUCTAS INSEGURAS

OBSERVACIONES DE LA VISITA Y ACCIONES POR TOMAR

Nº PUNTO TRATADO ACCIÓN A TOMAR RESPONSABLE FECHA

OBSERVACIONES
 EMPLEADOS QUE PARTICIPARON

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL AREA VISITADA O AUDITADA DE OPCA

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE CORREGIR LA DESVIACION: FECHA COMPROMISO: