INDICE

DE FORMATOS SISOMA

# NOMBRE

1. FORMATOS BASICOS
FB-SISO-01. CONTROL DE PERSONAL
FB-SISO-02. INDUCCIÓN SISOMA - TRABAJADORES
FB-SISO-03. INDUCCIÓN SISOMA - VISITANTES
FB-SISO-04. INDUCCIÓN SISOMA - CONTRATISTAS
FB-SISO-05. ASISTENCIA A CAPACITACIÓN
FB-SISO-06. CHARLA DE 5 MINUTOS
FB-SISO-07. FICHA DE INGRESO
FB-SISO-08. AUDITORIA MENSUAL A CONTRATISTAS
FB-SISO-09. CONTROL DE ENTREGA DE CARNETS
FB-SISO-10. MEMORANDO
FB-SISO-11. ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FB-SISO-12. PERMISO DE SALIDA PARA TRABAJADORES
FB-SISO-13. LLAMADO DE ATENCIÓN
FB-SISO-14. HOJA DE VIDA BRIGADISTAS
FB-SISO-15. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FB-SISO-16. REPORTE DE EMERGENCIAS
FB-SISO-17. REVISIÓN DE PAGOS DE SEGURIDAD SOCIAL
FB-SISO-18. CONTROL BOTIQUIN
FB-SISO-19. SUGERENCIAS
FB-SISO-20. HOJA DE VIDA DE MAQUINARIA
FB-SISO-21. INGRESO Y SALIDA DE VEHICULOS Y/O PROVEHEDORES
FB-SISO-22. INGRESO Y SALIDA DE HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS
FB-SISO-23. ENCUESTA SERVICIO DE CASINO
FB-SISO-24. PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
FB-SISO-25. PERMISO PARA EXCAVACIONES
FB-SISO-26. PERMISO PARA ESPACIOS CONFINADOS

2. INSPECCIONES
FI-SISO-01. INSPECCIÓN GENERAL DE CONSTRUCCIÓN
FI-SISO-02. INSPECCIÓN DE CAMPO
FI-SISO-03. INSPECCIÓN DE OFICINA
FI-SISO-04. INSPECCIÓN DE EXTINTORES
FI-SISO-05. INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FI-SISO-06. INSPECCION DE MAQUINARIA PESADA
FI-SISO-07. INSPECCIÓN DE ANDAMIOS
FI-SISO-08. INSPECCIÓN DE ARNES DE SEGURIDAD

3. LISTAS DE CHEQUEO
FCH-SISO-01. LISTA DE CHEQUEO CANGURO
FCH-SISO-02. LISTA DE CHEQUEO COMPRESOR
FCH-SISO-03. LISTA DE CHEQUEO EQUIPO DE OXICORTE
FCH-SISO-04. LISTA DE CHEQUEO CASINO
FCH-SISO-05. LISTA DE CHEQUEO EQUIPO DE SOLDADURA
FCH-SISO-06. LISTA DE CHEQUEO PULIDORA ELECTRICA
FCH-SISO-07. LISTA DE CHEQUEO SIERRA CIRCULAR
FCH-SISO-08. LISTA DE CHEQUEO TALADRO ELECTRICO
FCH-SISO-09. LISTA DE CHEQUEO CONECCIONES ELECTRICAS PROVICIONALES
FCH-SISO-10. LISTA DE CHEQUEO RETROEXCAVADORA CON ORUGAS

4. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL

FMA-SISO-01. MOVILIZACIÓN Y DESMOVILIZACIÓN DE EQUIPOS / MAQUINARIA
FMA-SISO-02. DEMOLICIÓN, DESCAPOTE Y RETIRO DE ESCOMBROS
FMA-SISO-03. MANEJO E INSTALACIÓN DE REDES DE SERVICIOS
FMA-SISO-04. MAMPOSTERIA Y ESTRUCTURAS MODULARES
FMA-SISO-05. MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS Y BASURAS
FMA-SISO-06. MANEJO DE RESIDUOS LIQUIDOS
FMA-SISO-07. MANEJO DE COMBUSTIBLES, ACEITES Y GRASAS
FMA-SISO-08. MANEJO DE EMISIONES Y RUIDOS
FMA-SISO-09. MANEJO DE ACOPIO DE MATERIALES EN OBRA
FMA-SISO-10. ADMINISTRACIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS
 CONTROL DE ASISTENCIA DE PERSONAL POR CARGOS

PERIODO PORTERO

LUNES MARTES MIERCOLES

CONTRATISTA
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL

TOTAL

JUEVES VIERNES SABADO

CONTRATISTA
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL

TOTAL
 ACTA DE INDUCCIÓN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO
AMBIENTE.

FECHA :

CAPACITADOR :

Se realiza inducción en SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la aplicación y la
observación de las normas legales vigentes y la reglamentación de la compañía; asegurar la identificación de riesgos y la
prevención de accidentes para el cargo específico que desempeñará el trabajador; y los daños e impactos ambientales que se
puedan generar durante las actividades a realizar.

La inducción contempló los siguientes aspectos:

1. Generalidades de la Empresa.
2. Aspectos de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. Aspectos de Medio Ambiente.
4. Comité paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo.
5. Funcionamiento de la Brigada de Emergencia.
6. Polìticas Seguridad y Salud en el Trabajo, alcohol y drogas.
7. Principios Básicos de Seguridad Industrial.
8. Reporte de accidente e incidente.
9. Reglamento de H y S.I.
10. Factores de riesgo prioritarios. ( caidas a difernte y mismo nivel, mecanico, electico, biomecanico, publico, locativo entre
otros)
11. Funciones y responsabilidades en Seguridad y Salud en el Trabajo.
12. Uso de elementos de proteccion personal.
13. Trabajo seguro en espacios confinados.
14. Trabajo seguro en alturas, permisos de trabajo.
15. CERTIFICO QUE CON MI NOMBRE Y FIRMA DOY POR ENTENDIDO LOS TEMAS TRATADOS
Nº DE
NOMBRE TRABAJADOR CARGO FIRMA
IDENTIFICACIÓN

CONTRATISTA:

NOMBRE Y FIRMA DEL INSTRUCTOR:

FORMATO INDUCCIÓN
 ACTA DE INDUCCIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL. PARA VISITANTES

FECHA :

ASESOR DE VENTAS:

Se realiza inducción en SEGURIDAD INDUSTRIAL y SALUD OCUPACIONAL para garantizar la aplicación y la observación de las normas
legales vigentes y la reglamentación de la compañía; asegurar la identificación de riesgos y la prevención de accidentes.

La inducción contempló los siguientes aspectos:

1. Normas basicas de seguridad.

2. Que hacer en caso de emergencia.
3. Ruta de Evacuación.
4. Elemento de proteccion personal suministrado: CASCO SI_____ NO _____

N° NOMBRE visitante Nº DE IDENTIFICACIÓN EPS RH FIRMA

NOTA: como visitante soy conciente de los riesgos existentes en la obra por lo tanto me hago responsable de cualquier eventualidad en cuanto a mi se refiera.
Cumpliendo con las normas de seguridad establecidas y aportanto sugerencias para en mejoramiento

AREA DE SALUD OCUPACIONAL:_______________________________________________________________

 ACTA DE INDUCCIÓN Y NOTIFICACION DE RIESGOS
EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE. PARA
CONTRATISTAS

FECHA :

CAPACITADOR :

Se realiza inducción en SEGURIDAD INDUSTRIAL, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la
aplicación y la observación de las normas legales vigentes y la reglamentación de la compañía; asegurar la identificación
de riesgos y la prevención de accidentes y los daños e impactos ambientales que se puedan generar durante las
actividades a realizar de acuerdo a las labores a desarrollar por el contratista.

La inducción contempló los siguientes aspectos:

1. Requerimientos legales: Programa de salud ocupacional, reglamento interno de trabajo, reglamento de higiene y
seguridad industrial , conformacion de COPASO, programa de entrega y reposición de elementos de protección personal,
brigada de emergencias, programa de inducción y capacitación, panorama de riesgos.

2. Durante la construcción de las obras se tendrá un estricto control a las normas de seguridad industrial, para lo cual se
establecerán sanciones económicas a las firmas cuyos trabajadores no cumplan a cabalidad con dichas normas.

3. Toda la maquinaria y equipos requieren revisión y aprobación previa de Seguridad industrial y salud ocupacional

4. EL CONTRATISTA y sus trabajadores deben estar afiliados al sistema de seguridad social Colombiano (EPS, ARL,
AFP); así mismo debe presentar constancia del pago de Parafiscales (CCF y SENA, ICBF) dentro de los diez (10)
primeros días de cada mes o de acuerdo a su NIT en las fechas establecidas por el gobierno

5. EL CONTRATISTA debe entregar al inicio de las actividades de cada empleado la hoja de vida, copia de la cédula,
copia de antecedentes disciplinarios, copia de las afiliaciones y/o los comprobantes de pago de la seguridad social y los
exámenes ocupacionales de ingreso.

6. Se debe permitir la asistencia de todos los trabajadores bajo la responsabilidad de EL CONTRATISTA a las charlas de
capacitación citadas con anticipacion.
7.EL CONTRATISTA estará en la obligación de suministrar 2 personas que estén a su cargo para la conformación de las
brigadas.

8. EL CONTRATISTA debe suministrar dotación a los trabajadores bajo su responsabilidad, compuesta por: overol,
botas de seguridad, guantes, gafas de seguridad, casco certificado y demás elementos adecuados de protección contra
los accidentes y enfermedades profesionales, los cuales en caso de no ser entregados en el momento que se requieran,
seran dados por la CONSTRUCTORA con descuento en corte al CONTRATISTA.

9. EL CONTRATISTA debe presentar un cronograma de capacitación de acuerdo a la identificación de peligros y riegos,

por el tiempo de duración de su labor en el cual debe establecer las fechas y tiempos para realizarla.

10. En caso de realizar trabajo en alturas los operarios del Contratista deberán estar provistos de arnés de seguridad
certificado y líneas de salvamento.
11. El CONTRATISTA debera dar cumplimiento a las disposiciones y requerimiento de seguridad, y darlas a conocer a
sus trabajadores.

Nº DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE CONTRATISTA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE SEGURIDAD:
 FORMATO DE ASISTENCIA A CAPACITACION
VESION: 01

TEMA: FECHA: 18/ NOVIEMBRE/ 2020

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

FECHA: HORA: DURACION:

EXPOSITOR:

TIPO:
CAPACITACION INDUCCION CHARLA INFORMATIVA ENTRENAMIENTO
REINDUCCION OTRO

No. NOMBRE CARGO No.DE CEDULA FIRMA

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16

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20

OBSERVASIONES:

_______________________________________
NOMBRE RESPONSABLE SG - SST
 CHARLA DE 5 MINUTOS

NOMBRE DEL JEFE DE SEG: HORA INICIO:

GRUPO DE TRABAJO: HORA TERMINO:

FECHA:
CONTRATISTA:

TEMA TRATADO:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

CLASIFICACIÓN DEL TEMA (Marque con una X, donde corresponda)

1. Analisis de Accidentes 9. Riesgo Electrico

2. Normas de Seguridad 10. Señalización Interna

3. Analisis de Trabajo 11. Normas de Higiene y Aseo

4. Investigación de Accidentes 12. Superficies de Trabajo

5. Promocion y prevencion 13. Riesgo Especifico

6. Uso de Elementos de Protección Personal 14. Aspectos Legales

7. Uso de Equipos y Herramientas 15. Protección de Maquinas

8. Manejo y Almacenamiento de Materiales 16. Otros

LISTADO DE ASISTENTES

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

1. 11.

2. 12.

3. 13.

4. 14.

5. 15.

6. 16.

7. 17.

8. 18.

9. 19.

10. 20.

COMENTARIOS, OBSERVACIONES O SUGERNCIAS DE LOS TRABAJADORES:

________________________________________________________________________________________________

COMENTARIOS, OBSERVACIONES O SUGERENCIAS DE QUIEN DICTO LA CHARLA:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

_______________________________________
NOMBRE Y FIRMA RESIDENTE DE SEGURIDAD
 DATOS DE TRABAJADORES DATOS DE TRABAJADORES
CC CÓDIGO CC CÓDIGO

FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO

CONTRATISTA CONTRATISTA

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE TRABAJADOR

CARGO TRABAJADOR CARGO TRABAJADOR

DIRECCIÓN TRABAJADOR DIRECCIÓN TRABAJADOR

TELÉFONO TRABAJADOR TELÉFONO TRABAJADOR

R.H. TRABAJADOR R.H. TRABAJADOR

PERSONA CONTACTO PERSONA CONTACTO

TELÉFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE CONTACTO

Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto

DATOS DE TRABAJADORES DATOS DE TRABAJADORES

CC CÓDIGO CC CÓDIGO

FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO

CONTRATISTA CONTRATISTA

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE TRABAJADOR

CARGO TRABAJADOR CARGO TRABAJADOR

DIRECCIÓN TRABAJADOR DIRECCIÓN TRABAJADOR

TELÉFONO TRABAJADOR TELÉFONO TRABAJADOR

R.H. TRABAJADOR R.H. TRABAJADOR

PERSONA CONTACTO PERSONA CONTACTO

TELÉFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE CONTACTO

Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto

DATOS DE TRABAJADORES DATOS DE TRABAJADORES

CC CÓDIGO CC CÓDIGO

FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO

CONTRATISTA CONTRATISTA

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE TRABAJADOR

CARGO TRABAJADOR CARGO TRABAJADOR

DIRECCIÓN TRABAJADOR DIRECCIÓN TRABAJADOR

TELÉFONO TRABAJADOR TELÉFONO TRABAJADOR

R.H. TRABAJADOR R.H. TRABAJADOR

PERSONA CONTACTO PERSONA CONTACTO

TELÉFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE CONTACTO

Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía y una Foto
 AUDITORIA MENSUAL A CONTRATISTAS.

Elaborado Por: FECHA:

Revisado Por: CONTRATISTA:
ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES

DOTACIÓN PERSONAL
REGISTRO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
PAGOS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
PAGOS ASEGURADORA DE RIESGOS PROFESIONALES
PAGOS PENSIONES Y CESANTÍAS
AFILIACIÓN CAJA DE COMPENSACIÓN
CUMPLE Y RESPETA LA SEÑALIZACIÓN
AUTORIZACIONES DE TRABAJO DEBIDAMENTE DILIGENCIADAS
ESTADÍSTICAS DEL USO DEL BOTIQUÍN
REPORTES DE AUSENTISMO, ENFERMEDADES PROFESIONALES
REPORTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO
MATERIAL Y HERRAMIENTA
REGISTRO DE INGRESO, SALIDA Y ALMACENAMIENTO DE MATERIAL
HERRAMIENTA EN BUEN ESTADO
HOJAS DE VIDA DE EQUIPOS
MEDIO AMBIENTE
REGISTROS DE ENTREGA DE ESCOMBROS EN BOTADEROS AUTORIZADOS
ORDEN Y ASEO EN SU CAMPAMENTO Y SITIO DE TRABAJO
CAPACITACION
USO Y MANTENIMIENTO DE LOS EPP
CAPACITACIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS Y EMERGENCIAS
RIESGOS A LOS QUE ESTÁN EXPUESTOS (RIESGO ESPECIFICO)
REQUERIMIENTOS DEL MIN DE PROTECCIÓN SOCIAL
PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO REGISTRADO
REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
VIGIA DE S.O. O COPASO Y REGISTRO DE ESTE
POLITICA DE ALCOHOL Y DROGAS
POLITICA DE SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
DOCUMENTACIÓN DE TRABAJADORES
EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
PLAN DE EMERGENCIAS
EN CONSTANCIA FIRMAN,

FIRMA DEL CONTRATISTA FIRMA JEFE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

 CONTROL ENTREGA DE CARNETS

No. CONTRATISTA NOMBRE TRABAJADOR CEDULA FECHA FIRMA DE RECIBIDO

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 MEMORANDO
CIUDAD:
CONSECUTIVO
FECHA:

PARA: DE:
CARGO: CARGO:

ASUNTO:

Agradeciendo la deferencia,

ORIGINAL

MEMORANDO
CIUDAD:
CONSECUTIVO
FECHA:

PARA: DE:
CARGO: CARGO:

ASUNTO:

Agradeciendo la deferencia,

ORIGINAL
 MEMORANDO
CIUDAD:
CONSECUTIVO
FECHA:

PARA: DE:
CARGO: CARGO:

ASUNTO:

Cordial saludo, de manera comedida solicito:

Agradeciendo la deferencia,

ORIGINAL

MEMORANDO
CIUDAD:
CONSECUTIVO
FECHA:

PARA: DE:
CARGO: CARGO:

ASUNTO: SOLICITUD

Cordial saludo, de manera comedida solicito:

Agradeciendo la deferencia,

COPIA
 li

FORMATO DE ELEMENTOS DE PROTECCION

B
O
INDIVIDUAL Y DOTACION
T
A G
C
S U
G A
B A
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C O N
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A T T T
N T T
U A E C A
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C E P G C
H J M A
A S A A E A
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S B F S R
P A A B O
C C O A M P
C U L N U I
O A C S E A
O N I S D
R A R
N T B O O
N S I
E R S
A L
N° NOMBRE N° DE IDENTIFICACIÓN CARGO FECHA P R
Z
E
A FIRMA
U A
A D
N 3
A
T 5
1 E
R
A
2

10

11

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COMPRIMISO: Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud en el trabajo contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
 PERMISO DE SALIDA DE OBRA PARA
TRABAJADORES

NOMBRE DEL TRABAJADOR: FECHA:

CARGO: MOTIVO:

CONTRATISTA HORA DE SALIDA: HORA DE INGRESO:

PERSONA QUE AUTORIZA CARGO:

FIRMA N° DE IDENTIFICACION

PERMISO DE SALIDA DE OBRA PARA

TRABAJADORES

NOMBRE DEL TRABAJADOR: FECHA:

CARGO: MOTIVO:

CONTRATISTA HORA DE SALIDA: HORA DE INGRESO:

PERSONA QUE AUTORIZA CARGO:

FIRMA N° DE IDENTIFICACION
 LLAMADO DE ATENCIÓN
(FB-SISO-13)
25-08-2021

No. NOMBRE DEL TRABAJADOR IDENTIFICACION CONTRATISTA MOTIVO FIRMA O TESTIGO FECHA

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15
16

17
 HOJA DE VIDA DE BRIGADISTAS

DATOS PERSONALES

NOMBRE

EDAD:

CEDULA

LUGAR DE EXPEDICION:

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION:

TELEFONO

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

TELEFONO

FECHA DE INGRESO A LA BRIGADA

TIPO DE SANGRE:

ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO:

TOMA ALGUN MEDICAMENTO PERIODICAMENTE:

EXPERIENCIA EN BRIGADA DE EMERGENCIA:

___________________________________ ____________________________________
Firma Trabajador Firma Jefe SST
 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)

ARL:
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _____ ACCIDENTE MORTAL ____ INVESTIGACIÓN A LA ARL:
INCIDENTE ________ __ / __ / ____
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL o NIT

DIRECCIÓN TELÉFONO

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

OBSEVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANÁLISI DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

LESION PRECISA DEL TRABAJADOR:

SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESION PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE DE LA LESION (Incluir información como: tipo, velocidad, TIPO DE ACCIDENTE

marca, modelo tamaño, forma entre otros)

DISEÑO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSAS

RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR O ACTOS SUBESTANDAR O
INSEGURA INSEGUROS FACTORES DEL TRABAJO FACTORES PERSONALES

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

TIPO DE CONTROL FECHA

LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS FUENTE MEDIO PERSONA VERIFICACION
1
2
3
4
5
6
7
6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL Licencia No: de: FIRMA

FECHA DE VERIFICACION:

RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN:
 FECHA EN QUE SE ENVÍA LA
INVESTIGACIÓN A LA ARL:
__ / __ / ____

TELÉFONO

CARGO:

EDAD:

AREA O SECCIÓN:

FICIO HABITUAL SI ______ NO _______

ENTE
LUGAR:

CIDENTE:

DENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ):

O TESTIGOS
O DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
TE

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

TIPO DE ACCIDENTE

CAUSAS
 CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

VENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

AREA RESPONSABLE

ÓN
FIRMA

FIRMA
 REPORTE DE EMERGENCIA.
(FB-SISO-16)
25 - 08- 2021

AREA:____________________________________________ FECHA DE ESTE REPORTE:_______

Tipo de emergencia: Incendio _______ Explosión _______ Sismo
Atentado _______ Inundación _________ Erosión _______ Otro ________________
FECHA DE LA EMERGENCIA:
Lugar exacto donde ocurrió la emergencia

Descripción detallada de la emergencia:

Causas aparentes de la emergencia (si son identificables):

Entidades externas que prestaron apoyo durante la emergencia:

Reporte el personal herido en la emergencia:

Nombre Estado

Describa los daños a la propiedad que se dieron por la emergencia

Se aplicó (si fue el caso) el plan de evacuación?

Quién prestó los primeros auxilios a los heridos?

Qué mecanismo se utilizó para dar aviso de la emergencia?

Quién se encargó de manejar la emergencia?

Persona que realizó este reporte:
FIRMA DIRECTOR AREA/ RESIDENTE DE OBRA FIRMA SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA DE ESTE REPORTE:_______

________________
 REVISION DE PAGOS SEGURIDAD SOCIAL MENSUAL
(FB-SISO-17)
2/08/2021

fecha revision: MES:

RELACION GENERAL DE PERSONAL

NOMBRE CONTRATISTA ____________________________________________

NOTA:
DATOS PERSONAL Marque con una x si el trabajador se encuentra en la planilla de pago del mes, según sea.
No. Nomb. y Apellidos C. C. CARGO ARP EPS AFP Observaciones

10

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14

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21

22

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25
 CONTROL DE BOTIQUÍN.
(FB-SISO-18)
25 - 08- 2021

Proyecto PERIODO:

NOMBRE CONTRATISTA MEDICAMENTO MOTIVO FECHA FIRMA

FDSI-012

FIRMA JEFE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL FIRMA COORDINADOR SISOMA

 FORMATO PARA SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES EN SALUD
OCUPACIONAL - SEGURIDAD INDUSTRIAL.
(FB-SISO-19)
25 - 08 - 2021

SUGERENCIA ______ OBSERVACIÓN ______

FECHA:

FORMATO PARA SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES EN SALUD

OCUPACIONAL - SEGURIDAD INDUSTRIAL.
(FB-SISO-19)
25 - JUL - 2008

SUGERENCIA ______ OBSERVACIÓN ______

FECHA:

FORMATO PARA SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES EN SALUD

OCUPACIONAL - SEGURIDAD INDUSTRIAL.
(FB-SISO-19)
25 - JUL - 2008

SUGERENCIA ______ OBSERVACIÓN ______

FECHA:

FORMATO PARA SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES EN SALUD

OCUPACIONAL - SEGURIDAD INDUSTRIAL.
(FB-SISO-19)
25 - JUL - 2008

SUGERENCIA ______ OBSERVACIÓN ______

FECHA:
 HOJA DE VIDA MAQUINARIA
(FB-SISO-20)
25 - 08 - 2021

MAQUINARIA: CODIGO:

MARCAR CON X CONTRATISTA:

PROPIO ALQUILADO

NOMBRE DEL OPERADOR:

ESTANDARES DE MANTENIMIENTO
DESCRIPCION INTERVALO DE MANTENIMIENTO

Cambio de aceite de motor

Cambio filtro de aire

cambio filtro ACPM

cambio filtro de motor

cambio filtro hidraulico

cambio aceite hidraulico

tanqueo combustible

Elementos adicionales: oruga / llantas

pito ok no luces

Extintor ABC 10 lb. ok no Esp. Retrovisores

Guayas bomm ok no Vidrios

Poleas ok no Escaleras acceso

Firma operador maquinaria:

Firma encargado contratista:

Firma seguridad industrial:

 CONTRATISTA:

ADOR:

INTERVALO DE MANTENIMIENTO

ok no

ok no

ok no

ok no

ok no
 CONTROL DE INGRESO Y SALIDA DE VEHICULOS

No. PLACAS N° HORA INGRESO HORA SALIDA EMPRESA MATERIAL / PRODUCTO

10

11

12

13

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15

16

17

18

19
20
 FECHA

,
 INGRESO DE ELEMENTOS Y/O
SALIDA DE ELEMENTOS Y/O EQUIPOS
EQUIPOS (FB-SISO-22)
(FB-SISO-22) 25 - 08 - 2021
25 - 08 - 2021

OBRA: OBRA:

FECHA: FECHA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

HERRAMIENTA CANTIDAD HERRAMIENTA CANTIDAD HERRAMIENTA CANTIDAD HERRAMIENTA

1 SERRUCHO 24 PULIDORAS 1 SERRUCHO 24 PULIDORAS
2 MARTILLO 25 ANDAMIOS 2 MARTILLO 25 ANDAMIOS
3 MACETA 26 PERROS 3 MACETA 26 PERROS
4 NIVEL 27 PIZON 4 NIVEL 27 PIZON
5 ESCUADRA 28 RANAS 5 ESCUADRA 28 RANAS
6 PALUSTRE 29 CISALLA 6 PALUSTRE 29 CISALLA
7 PLOMADA 30 MACHOS 7 PLOMADA 30 MACHOS
8 CENTRO PUNTO 31 CUÑAS 8 CENTRO PUNTO 31 CUÑAS
9 CIMBRA 32 BARRAS 9 CIMBRA 32 BARRAS
10 PUNTERO 33 PUNTEROS 10 PUNTERO 33 PUNTEROS
11 FLEXOMETRO 34 OTROS 11 FLEXOMETRO 34 OTROS
12 GUANTES DE CAUCHO 35 12 GUANTES DE CAUCHO 35
13 GUANTES DE CARNAZA 36 13 GUANTES DE CARNAZA 36
14 VILLAMARQUIN 37 14 VILLAMARQUIN 37
15 BOTAS PANTANERAS 38 15 BOTAS PANTANERAS 38
16 PICAS 39 16 PICAS 39
17 PALAS 40 17 PALAS 40
18 MARCO DE CEGUETA 41 18 MARCO DE CEGUETA 41
19 CEGUETA 42 19 CEGUETA 42
20 PIOLA 43 20 PIOLA 43
21 NYLON 44 21 NYLON 44
22 VICHIROQUE 45 22 VICHIROQUE 45
23 CARRETILLAS 46 23 CARRETILLAS 46

FIRMA DE PORTERIA FIRMA ALMACENISTA FIRMA DE PORTERIA FIRMA ALMACENISTA

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE SEG. INDUSTRIAL FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE SEG. INDUSTRIAL

FIRMA DEL CONTRATISTA

CANTIDAD
 ENCUESTA SERVICIO
CASINO DE OBRA
(FB-SISO-23)
25 - JUL - 2008

A) CALIFIQUE DE 1 A 5 LOS SIGUIENTES PUNTOS, SIENDO 1 MUY BAJO Y 5 EXCELENTE

CALIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5
1. ORDEN Y ASEO DEL CASINO
2. PRESENTACIÓN PERSONAL DE LAS PERSONAS QUE ATIENDEN EL CASINO
3. ATENCIÓN OFRECIDA POR EL PERSONAL DEL CASINO
4. PRECIOS DE LOS PRODUCTOS.
5. VARIEDAD EN EL MENÚ
6. CANTIDAD DE LA COMIDA SERVIDA
7. CALIDAD Y SABOR DE LA COMIDA

B) HA DEJADO DE CONSUMIR EN EL CASINO POR ALGÚN TIPO DE INCONFORMIDAD.

SI____ NO____ CUAL?__________________________________________________________________

ENCUESTA SERVICIO
CASINO DE OBRA
(FB-SISO-23)
25 - JUL - 2008

A) CALIFIQUE DE 1 A 5 LOS SIGUIENTES PUNTOS, SIENDO 1 MUY BAJO Y 5 EXCELENTE

CALIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5
1. ORDEN Y ASEO DEL CASINO
2. PRESENTACIÓN PERSONAL DE LAS PERSONAS QUE ATIENDEN EL CASINO
3. ATENCIÓN OFRECIDA POR EL PERSONAL DEL CASINO
4. PRECIOS DE LOS PRODUCTOS.
5. VARIEDAD EN EL MENÚ
6. CANTIDAD DE LA COMIDA SERVIDA
7. CALIDAD Y SABOR DE LA COMIDA

B) HA DEJADO DE CONSUMIR EN EL CASINO POR ALGÚN TIPO DE INCONFORMIDAD.

SI____ NO____ CUAL?__________________________________________________________________

 PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE.
(FB-SISO-24)
25 - 08 - 2021

FECHA: CIUDAD CONSECUTIVO OBRA:

Proyecto Permiso concedido a: Área donde se realiza el trabajo:

Descripción del trabajo a realizar:

Trabajo realizado por:

Fecha de inicio: Fecha de terminación
Riesgos identificados: altura Incendio
Gases tensión eléctrica Temperatura
Fenoles Presión Otros
REQUISITOS BÁSICOS
Si No
1. Se revisó el área de trabajo en relación a equipos, tuberías, líneas eléctricas, etc:
a otro nivel _______ adyacentes ______ subterráneas ______
2. Ha sido el área Despejada Revisada
3. El equipo ha sido: ____ drenado ___ despresurizado
___ lavado ___ bloqueado
4. Las sustancias peligrosas (combustibles o tóxicas) fueron retiradas o protegidas
5. Hay control de chispa de soldadura
6. Han sido los equipos eléctricos: desconectados ____ aterrizados _____
bloqueados ____ etiquetados _____
7. Se colocaron avisos de "soldadores trabajando"
8. Se necesita prueba de gas durante el trabajo
9. Se requiere otro permiso adicional
10. Se dispone de los siguientes equipos de protección contra incendio
___ agua ___ extintores tipo ____________
equipo de protección personal ___
Se han dispuesto extintores adecuados (tanto en cantidad como en clase) en el sitio de trabajo,
11. diferentes a ls existentes en las zonas?
12. Permiten los factores externos (dirección del viento, estado atmosférico) que el trabajo se realice con
seguridad?
13. Están demarcadas las vías de escape?
14. Fue revisada y discutida la planificación del trabajo?
15.
Han sido todos los empleados relacionados con el entorno debidamente capacitados sobre los riesgos
de la actividad y qué hacer en caso de emergencia?
16. Todo el personal cuenta con el equipo de protección adecuado?
17.
Al terminar la actividad, el área fue debidamente despejada y los desechos recogidos?
18. Los equipos están cubiertos y protegidos correctamente con lonas?
19. Están los cables de los equipos a utilizar en buenas condiciones?
Se han verificado y ensayado los sistemas contra incendio y de seguridad en máquinas y equipos de la
20. zona donde se realiza el trabajo?
Si el suelo es de material combustible, se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro
21. material incombustible?
22. El portaelectrodo está en buen estado?
Equipo de protección personal necesario para la actividad:
protector respiratorio protección auditiva protección ocular
casco guantes cinturón /arnés
traje de: botas
equipo adicional o especificaciones del mismo:
Supervisor responsable del trabajo RESIDENTE DE OBRA JEFE SISOMA OBRA
firma: firma: firma:
 CONSECUTIVO OBRA:

Área donde se realiza el trabajo:

REQUISITOS BÁSICOS
N/A

para la actividad:
 PERMISO PARA EXCAVACIÓN.

FECHA: CIUDAD CONSECUTIVO OBRA:

Proyecto Permiso concedido a: Área donde se realiza el trabajo:

Descripción del trabajo a realizar:

Trabajo realizado por:

Fecha de inicio: Fecha de terminación
Motivo de la excavación:

Riesgos identificados: altura Incendio

Gases tensión eléctrica Temperatura
Fenoles Presión Otros
PLANO DEL ÁREA DE EXCAVACIÓN

OBSERVACIONES:

PROFUNDIDAD DE LA EXCAVACIÓN:
Utiliza entibado: SI ____ NO ____

RESPONSABLE DEL TRABAJO RESIDENTE DE OBRA JEFE SST OBRA

firma: firma: firma:

 CONSECUTIVO OBRA:

Área donde se realiza el trabajo:

PLANO DEL ÁREA DE EXCAVACIÓN

N:
 PERMISO PARA REALIZAR
LABORES EN ESPACIOS
CONFINADOS
(FB-SISO-26)
25 - 08 - 2021

PROYECTO: FECHA: Consecutivo:

CONTRATISTA:

LOCALIZACION ESPACIO CONFINADO

TRABAJO A EJECUTAR:

FECHA DE ENTRADA EN EL EC:

DURACION DEL TRABAJO A REALIZAR (HORAS):

NOMBRE DEL ENCARGADO:

PERSONAL AUTORIZADO PARA INGRESAR:

NOMBRE CARGO FIRMA

EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO PARA LA LABOR

RIESGOS Y CONDICIONES ENCONTRADAS CONTROLADAS
CUMPLE

Se cuenta con un procedimiento para realizar las actividades?

Se cuenta con un procedimiento para casos de emergencia?

Toda fuente de energía que pueda afectar el espacio ha sido desconectada?

Se conoce con certeza la naturaleza de las sustancias contenidas en el espacio?

Se han tomado las precauciones para el manejo de este contenido (equipo de protección
personal, procedimiento en caso de emergencia) ?
Se determinó si se requiere ventilación forzada?

Las salidas de evacuación se encuentran despejadas?

Se ha asignado personal de manera permanente y exclusiva para garantizar ayuda
oportuna al personal que labora en el interior del espacio confinado?

PERMISOS RELACIONADOS

OBSERVACIONES:

AUTORIZACIÓN:
Yo, como supervisor de trabajo, he verificado la lista anterior y certifico que es seguro para trabajar y por lo tanto
autorizo el trabajo y estare como vigia de la actividad con el fin de velar por la integridad del personal que
laborara en el sitio.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PERMISO FIRMA DEL RESIDENTE DE OBRA

FIRMA SEGURIDAD INDUSTRIAL

 FIRMA

IO PARA LA LABOR
TRADAS CONTROLADAS
N/A

rificado la lista anterior y certifico que es seguro para trabajar y por lo tanto
de la actividad con el fin de velar por la integridad del personal que
 EVALUACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN OBRAS DE
CONSTRUCCION

FECHA:

Primera Parte: Gestión de la Obra SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

01.- Se cuenta con libro de obra para seguridad industrial y se encuentra a disposición dentro de la obra.

02.- E programa de salud ocupacional y seguridad industrial se encuentra a disposición dentro de la obra.

03.- Se realizan llamados de atencion, y se encuentra registro dentro de la obra

04.- Se cuenta con jefe de seguridad e inspectores dentro de la obra.

05.- Existe registros de que se ha impartido formación o capacitacion a los trabajadores.

Segunda Parte: Instalaciones de Bienestar de los Trabajadores SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

06.- Se dispone de Vestidor para los trabajadores adecuado y separado por sexo.

07.- Se dispone de sitios de aseos adecuados y suficientes para los trabajadores.

08.- Los aseos y vestuarios se encuentran en condiciones debidas de limpieza y orden.

09.- Se dispone de casino adecuado para los trabajadores.

Tercera Parte: Señalización de Obra SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

10.- Existe señalización de entrada a la obra.

11.- Existe señalización de obligatorio uso del casco.

12.- Existe señalización de obligatorio uso de botas de seguridad.

13.- Existe señalización de obligatorio el uso de guantes.

14.- Existe señalización de prohibido fumar.

15.- Existe señalización de los equipos de primeros auxilios.

16.- Existe vallado perimetral.(si se presentan corrientes superficiales)

17.- Existe señalización de los equipos contra incendios.

18.- En caso de presencia de Líneas de Alta Tensión, existe señalización.

19.- Existe señalización de advertencia por presencia de camiones, grúas ..etc.

20.- Existe separación de las zonas de paso de vehículos y peatones.

Cuarta Parte: Equipos de Emergencia SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

21.- Existen suficientes extintores en la obra.

22.- Los extintores son adecuados al riesgo a proteger.

23.- Existe botiquín en la obra.

24.- El botiquín está equipado de forma adecuada.

25.- Existe listado de teléfonos de emergencia y es visible.
Quinta Parte: Acopios SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES
26.- Los acopios de material tienen zona reservada y demarcada.
27.- Los acopios de tubos o elementos que rueden se protegen de deslizamientos.
28.- Los acopios de material pesado no se apilan en alturas.
29.- Los acopios no obstaculizan el paso de vehículos o personas.

Sexta Parte: Trabajos en Altura (más de 2 metros) SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

30.- Se adoptan las medidas necesarias para evitar caídas de altura.

31.- Plataformas, andamios y pasarelas protegidas por barandillas >= 90 cm.

32.- Trabajos en altura realizados con redes de seguridad.

33.- Trabajos en altura utilizan arnes de seguridad.

34.- Plataformas de trabajo en altura son estables y sólidas.

35.- Pasarelas tienen un ancho >= 60 cm y barandillas.

Séptima Parte: Instalación Eléctrica Provisional de Obra SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

36.- Se dispone de un cuadro eléctrico general de obra.

37.- Las conexiones electricas estan protegidas de la lluvia y daños por terceros

38.- El cuadro eléctrico está ubicado en lugar seguro.

39.- Las tomas del cuadro eléctrico tienen la protección adecuada.

40.- Ausencia de empalmes en el cuadro eléctrico ó líneas de suministro.y conexiones con clavijas en todas las tomas

41.- Las zonas en tensión del cuadro eléctrico están protegidas contra contactos eléctricos directos.

42.- La instalación eléctrica de la obra dispone de toma de tierra general.

Octava Parte: Equipos en general SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

43.- Equipos de movimiento de tierras en buen estado.

44.- Equipos pesados de movimiento de tierras disponen de aviso acústico de marcha atrás.

45.- Equipos de movimiento de tierras cuentan con protección antivuelco.

46.- Escaleras de mano en buen estado, con zapatas antideslizantes.

47.- trompo de mezcla dispone de polo a tierra.

48.- Trompo de mezcla dispone de protecciones en los órganos de transmisión.

49.- Sierra circular dispone de polo a tierra.

50.- Sierra circular dispone de protecciones de la hoja cortante.

51.- Pequeñas herramientas eléctricas disponen de doble aislamiento.

52.- Las pequeñas herramientas eléctricas son adecuadas para el uso que se les da.

53.- Herramientas manuales en buen estado.

Novena Parte: Equipos de Protección Individual SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

54.- El personal emplea el casco de seguridad para la cabeza.

55.- En la manipulación de objetos cortantes se emplean guantes de seguridad.

56.- El personal emplea calzado de seguridad.

57.- El personal con riesgo de proyección de partículas emplea gafas de seguridad.

58.- El personal de soldadura usa pantalla, delantal, polainas y guantes de seguridad.

59.- El personal con exposición al ruido emplea protección auditiva.

60.- El personal con riesgo de caída en altura emplea arnes de seguridad.

61.- El personal de manipulación de cargas emplea protección lumbar.

Décima Parte: Excavaciones SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

62.- Se adoptan medidas para evitar derrumbamientos en grandes excavaciones.

63.- Se entiban las zanjas con profundidad superior a 1,20 metros.

64.- Se colocan rodapiés o similares para evitar caídas de objetos o invasión de vehículos en la zanja.

65.- Se señaliza la presencia de zanjas o excavaciones.

Undécima Parte: Orden y Limpieza SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

66.- Ausencia de puntales en tablones de encofrado o similares.

67.- Ausencia de escombros en zonas de paso de personas o vehículos.

68.- Instalaciones de bienestar limpias y acondicionadas.

69.- Accesos y salidas de obra limpias y sin obstáculos.

70.- Ausencia de residuos insalubres, orgánicos, tóxicos o peligrosos.

Duodécima parte: otros SI NO N.A. N.D. OBSERVACIONES

N.A.: No aplicable; N.D.: Niveles de Deficiencia

CONSOLIDADO (COORDINADOR DE SEGURIDAD) si no N.A. N.D. % Cumplimiento Comentarios

1 GESTION DE LA OBRA
2 INSTALACIONES DE BIENESTAR PARA LOS TRABAJADORES
3 SEÑALIZACION DE OBRA
4 EQUIPOS DE EMERGENCIA
5 ACOPIOS
6 TRABAJO EN ALTURAS
7 INSTALACIONES ELECTRICAS PROVISIONALES DE OBRA
8 EQUIPOS EN GENERAL
9 EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL
10 EXCAVACIONES
11 ORDEN Y LIMPIEZA
12 OTROS
 INSPECCION DE CAMPO
(FI-SISO-02)
25 - 08 - 2021

PUESTO DE TRABAJO/AREA: CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:

FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN:

INSPECCION INICIAL: COORDINADOR RESPONSABLE:

INSPECCION DE CONTROL: RESPONSABLE DE LA INSPECCION DE CONTROL:

CLASE DE RIESGO
Nº LISTA DE VERIFICACIÓN RECOMENDACIONES
D R B
Condiciones Físicas

10

11

12

13

14

15

16

17

CLASIFICACION DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:

D = DEFICIENTE (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO QUE DA COMO RESULTADOS LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO).

R = REGULAR (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO, PUDIENDO PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)
R = REGULAR (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO, PUDIENDO PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)

B = BUENO CUANDO LA CONDICION, ACTO O EL CONTACTO NO PRESENTAN POTENCIAL DE PRODUCIR NI LESION LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.

SALUD OCUPACIONAL INSPECCIONÓ

NOMBRE Y CARGO: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
 CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:

FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN:

COORDINADOR RESPONSABLE:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION DE CONTROL:

RECOMENDACIONES

Condiciones Físicas

ASIFICACION DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:

DOS LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO).

ONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)

ONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)

OTENCIAL DE PRODUCIR NI LESION LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.

INSPECCIONÓ
NOMBRE:
FIRMA:
FECHA:
 INSPECCION DE OFICINA
(FI-SISO-03)
25 - 08 - 2021

PUESTO DE TRABAJO/AREA: CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:

FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN:

INSPECCION INICIAL: COORDINADOR RESPONSABLE:

INSPECCION DE CONTROL: RESPONSABLE DE LA INSPECCION DE CONTROL:

CLASE DE RIESGO
Nº LISTA DE VERIFICACIÓN RECOMENDACIONES
D R B
Condiciones Físicas

Instalaciones eléctricas: alambres, cables,

1
conexiones a tierra, enchufes.

Superficies de trabajo y de desplazamiento:

2 condiciones en que se encuentran, escaleras,
pisos.

Sustancias inflamables: almacenamiento,

3
ventilación, provisionamiento.

Vías de evacuación, señalización, visibilidad,

4
iluminación, accesos NO obstruídos.

Herramientas y equipos de oficina; ver condición

5
general de estas herramientas de trabajo.

6 Orden y aseo del puesto de trabajo.

Area locativa: condiciones, techos, paredes,

7
servicios sanitarios.

Equipo para incendio, señalización y acceso

8
adecuados.

Sistema de ventilación, Aire acondicionado,

9
Calefacción.

10 Vías de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Extintores portátiles: Tipo, instalación correcta,

11
señalización, accesibilidad.

Elementos de protección personal, dotación de

12 acuerdo a las necesidades, se da instrucción de
uso y mantenimiento.

13 Estado del elemento de protección personal.

14 Disposición de desechos: Manejo de basuras.

Ingeniería de factores humanos. Ergonomía en el

15
sitio de trabajo.

16 Condiciones de Salud Pública.

Se llevan estadísticas de accidentalidad: Índice

17 de frecuencia, severidad, índice de lesión
incapacitante.

CLASIFICACION DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:

D = DEFICIENTE (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO QUE DA COMO RESULTADOS LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO).

R = REGULAR (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO, PUDIENDO PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)

B = BUENO CUANDO LA CONDICION, ACTO O EL CONTACTO NO PRESENTAN POTENCIAL DE PRODUCIR NI LESION LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.
 SALUD OCUPACIONAL INSPECCIONÓ
NOMBRE Y CARGO: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
 CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:

FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN:

COORDINADOR RESPONSABLE:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION DE CONTROL:

RECOMENDACIONES

Condiciones Físicas

CLASIFICACION DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:

COMO RESULTADOS LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO).

O PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)

O PRESENTAN POTENCIAL DE PRODUCIR NI LESION LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.

 INSPECCIONÓ
NOMBRE:
FIRMA:
FECHA:
 N°.

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
N°. DE
INVENTARIO

ELABORADO POR :
Está en su lugar adecuado
Tiene señalización

El acceso está libre

Presintos estan colocados y en
buen estado

Pasador de seguridad en su lugar

FECHA : _____________________

REVISADO POR :
La presión es correcta
Manómetro en buen estado
Estado de la manguera de descarga
y de la boquilla

Estado general del cilindro

Tiene instrucciones de operación.
Tarjeta de inspección perforada
Si es con capsula está colocada
Estado general de los reguladores

APROBADO POR :
Válvula de Operación en posición de
operación.
RESPONSABLE DE LA INSPECCION : _______________________________

NORMAL
CAPACIDAD
(FI-SISO-04)
25 - 08 - 2021

AGENTE
EXTINTOR
FECHA DE
CARGADO

FECHA PROXIMA INSPECCION:

INSPECCION MENSUAL DE EXTINTORES

CARGO : ___________________________

UBICACIÓN DEL EQUIPO

ESTADO
OBSERVACIONES
 INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
(FI-SISO-05)
25 - 08 - 2021

NOMBRE CARGO:

FECHA Y HORA DE LA INSPECCIÓN:

ITEM ELEMENTO DE PROTECCION RECOMENDACIONES

1 CASCO

2 BOTAS DE SEGURIDAD

3 OVEROL

4 PROTECCION RESPIRATORIA

5 PROTECCION AUDITIVA

6 BOTAS PANTANERAS

7 ARNES / ESLINGA

8 OTROS

10

ACCIONES PREVENTIVAS O CORRECTIVAS

PLAZO MAXIMO DE CUMPLIMIENTO:

RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO:

INSPECCIONÓ

JEFE DE SEGURIDAD Y/O AUXILIAR DE SEGURIDAD

NOMBRE:

FIRMA:

FECHA:

CONTROL
REVISION
COORDINADORA SALUD OCUPACIONAL ADMINISTRACION DE OBRA
NOMBRE Y CARGO: NOMBRE Y CARGO:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
 INSPECCIÓN DE MAQUINARIA PESADA
/VEHÍCULOS
(FI-SISO-06)
25 - 08 - 2021

FECHA: CIUDAD CONSECUTIVO:

Proyecto PLACAS: MODELO

TIPO DE VEHÍCULO:
no
DETALLE CANTIDAD cumple N/A
cumple
Pito
Protección antivuelco
Alarma de retroceso
Cinturón de Seguridad
Palanca de mando
Asientos
Espejos laterales retrovisores
Espejo central convexo
Extintor de incendio(10 lbs PQS)

Indicadores (aceite, motor, refrigerante, velocímetro, RPM, corriente, luces)

Vidrio panorámico en buen estado
Escalera y apoyos de acceso
Plumilla limpiaparabrisas
Puertas
Vidrio y ventanas
ESTADO MECÁNICO
Control de fugas (caja, motor, transmisión)
Estado de pasadores (bastidor, desgarrador, cuchilla)
Mecanismo de giro (brazo excavador)
Mecanismo de giro orugas
Mandos de estacionamiento
Freno de servicio
Batería y cable
Estado general del balde
Cardán y crucetas
Tubo de escape
Mandos de avance
Orgugas tensionadas
Estado general de la cuchilla
Tanque de combustible
Compartimento del motor aseado
Freno de parqueo o emergencia
LUCES
Frontales de trabajo
Traseras de trabajo
De señalización trasera
Direccionales delanteras parqueo - giro
Direccionales traseras parqueo - giro
De stop
LLANTAS
En buen estado, sin abultamiento o cortadas
Huella mínima de 5 mm
DOCUMENTOS
Póliza de seguro obligatorio al día
Licencia de conducción vigente
Operativa ________ No operativa ________

Firma operador Firma Coordinador SI

Firma operador Firma Coordinador SI
 INSPECCIÓN DE ANDAMIOS
(FI-SISO-07)
25-08-2021

ÁREA DE TRABAJO: OFICINA PRINCIPAL:

FECHA: HORA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: C.C. TRABAJADOR:

EMPRESA CONTRATISTA

1. ASPECTOS GENERALES Si

1.    ¿Todos los empleados que trabajan como parte del equipo han sido entrenados en sus responsabilidades
individuales del trabajo así como en los riesgos asociados al trabajo en andamios?

2.    ¿Se ha realizado una identificación y evaluación de riesgos?

3.    El sitio de trabajo se encuentra en buen estado de orden y aseo.

4.    Los pisos que sirven de apoyo se encuentran nivelados.

5.    Las crucetas se encuentran en buen estado ( No deben estar rotas ó torcidas).

6.    Las plataformas de trabajo están en buen estado. (No hay planchones rotos ó torcidos).

7.    Las plataformas de trabajo están aseguradas o amarradas al andamio para evitar que se corran.

8.    Los planchones sobresalen mínimo 15 cms y máx. 30 cms del borde del andamio.

9.    Los andamios cuentan con rodapiés para evitar que se caigan objetos.

10.  Los andamios cuentan con barandas de protección.

11.  No se sobre cargan los andamios con materiales.

12.  Los trabajadores utilizan los elementos de protección personal.

13.  Los trabajadores utilizan línea de vida y arnés de seguridad.

14.  Los trabajadores suben cosas pesadas con la ayuda de Manila.

15.  Los trabajadores cuentan con porta herramientas para estas.

16.  ¿Se ha determinado y fijado la carga máxima que el sistema puede soportar?

17.  ¿La torre está rígidamente unida a la estructura a que está sirviendo?
18.  ¿Si el andamio no se puede unir a la estructura, se están usando lazos, anclajes o lastres para asegurar la
torre?
19.  ¿Está el área debajo de la plataforma de trabajo demarcado con cinta y con avisos para prevenir al
personal del riesgo de objetos que caen?
 2. ASPECTOS DE CHEQUEO Si

20.  ¿Después de que se haya erigido y se haya inspeccionado el andamio, se marcó con etiqueta como "Apto
para el servicio" con la fecha e iniciales de la persona competente (inspector)?

21.  ¿Se requiere de sistema de protección contra caída?

22.  ¿Si se requiere de sistema de protección contra caída, esta disponible un punto de anclaje independiente?

3. CHEQUEO DE ANDAMIOS COLGANTES Si

23.  El cable del andamio se encuentra en buen estado sin hilos rotos o hernias

24.  Las plataformas de trabajo están en buen estado. (No hay planchones rotos ó torcidos).

25.  Cuenta el andamio con barandas de seguridad

26.  Hay buen orden ya aseo en la superficie de trabajo del andamio

27.  Los andamios cuentan con barandas de protección.

28.  Los andamios cuentan con rodapiés.

29.  No se sobre cargan los andamios con materiales.

30.  Los trabajadores utilizan los elementos de protección personal.

31.  Los trabajadores utilizan línea de vida y arnés de seguridad.

32.  Los trabajadores suben cosas pesadas con la ayuda de manila.

33.  Los trabajadores cuentan con porta herramientas para estas.

NOMBRE DEL TRABAJADOR: C.C.

FIRMA: CARGO:

4. AUTORIZAN

NOMBRE DEL INSPECTOR DE SEGURIDAD:

FIRMA: CONTRATISTA:

FIRMA DE QUIEN DILIGENCIA EL FORMATO

NOMBRE:
 OFICINA PRINCIPAL:

HORA:

C.C. TRABAJADOR:

No N/A
 No N/A

No N/A

C.C.

CARGO:

4. AUTORIZAN

AD:

CONTRATISTA:

TO
 INSPECCIÓN DE SISTEMAS/EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA
CON RIESGO DE CAÍDA
(FI-SISO-08)
25 - 08 - 2021

CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
LISTA DE CHEQUEO ARNES DE SEGURIDAD
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO
IDENTIFICACION ARNES No. IDENTIFICACION ESLINGA NO.

1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREAS SI N/A CR* OBSERVACIONES

1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas

1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido

1.3 Grietas

1.4 Estiramiento excesivo

1.5 Deterioro general

Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos o

1.6
combustibles

1.7 Quemaduras

2 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS SI N/A CR* OBSERVACIONES

2.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura, etc.)

2.2 Picaduras, grietas

2.3 Deterioro general

2.4 Corrosión

2.5 Otros

CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
LISTA DE CHEQUEO ESLINGA DE SEGURIDAD
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO

3 ESLINGA SI NO CR* OBSERVACIONES

Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,

3.1
destrenzadas

3.2 Desgaste, deformación o desgarro

3.3 Estiramiento o elongación excesivos

3.4 Corrosión

3.5 Quemaduras
3.6 Otros
 4 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES) SI NO CR* OBSERVACIONES

4.1 Desgaste excesivo, deformaciones

4.2 picaduras, grietas

4.3 Resortes con fallas

Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes o

4.4
de seguridad (enganches)

4.5 Deterioro general

4.6 Corrosión

Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del

4.7
elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).

4.8 Otros

CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
LISTA DE CHEQUEO LINEA DE VIDA
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO

5 LINEA DE VIDA SI NO CR* OBSERVACIONES

5.1 Fibras cortadas o desgastada, cortes, deshilachadas

5.2 Desgaste excesivo/desgarro

5.3 Deterioro general

5.4 Estiramiento o elongación excesivos

5.5 Deterioro general

Diámetro de sección circular cumple con el estándar

5.6
aceptado como mínimo

5.7 Extremo libre deshilachado

5.8 Corrosión

5.9 Otros

Fecha Contratista/ encargado

INSPECCIÓN REALIZADA POR: Firma

cargo

INSPECCIÓN REVISADA POR: Firma

cargo
CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO

OBSERVACIONES
 OBSERVACIONES

CR* CRITICIDAD
1: CRITICO
2: ALTAMENTE CRITICO
3: SUPERCRITICO

OBSERVACIONES

Firma

Firma
 LISTA DE CHEQUEO CANGURO
(FCH-SISO-01)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD

MOTOR 1

TUBO DE ESCAPE 1

TUBO DE ADMISIÓN 1

FILTROS GENERAL
ESTADO MECÁNICO
TANQUE COMBUSTIBLE 1

GUAYAS GENERAL

GUARDAPOLVOS 1

ZAPATAS 1

 APIZONADOR

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
FECHA INSPECCIÓN
MES AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

BIEN MAL

ESTADO
FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO COMPRESOR
(FCH-SISO-02)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

Estructura de soporte en buena condición Completa

Patas de anclaje en buena condición Completas

Motor en buen estado 1

Tanque de combustible en buen estado Completos

Válvula de seguridad funcionando Completa

Extintor de incendios 20 Lbs MULTIPROPOSITO 1

Puertas laterales con seguros 4

Tubo de escape en buena condición 1

Válvulas de alivio operando Completos

ESTADO MECÁNICO
Resguardos en los mecanismos de rotación Completos

Mangueras con abrazaderas Completo

Encendido del motor en buena condición Completa

Control de fugas de combustible Completo

Aparejo de enganche o tiro Completo

Acoples rápidos de mangueras con seguros Completos

Indicadores de (aceite motor, refrigerante) Completos

Hidráulicos, presión de aire, voltimetro Completos

Baterías Completos

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO
FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO EQUIPO DE
OXICORTE
(FCH-SISO-03)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

LIMPIEZA GENERAL

VALVULA CHECK 1

ARRESTA FLAMA 1

MANOMETROS GENERAL

GUARDAS 1

ESTADO MECÁNICO MANGUERAS

CORTADOR

MEZCLADOR

SOPORTE

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO CASINO
(FCH-SISO-04)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
CONTRATISTA
DIA MES AÑO

UBICACIÓN

ENCARGADO DEL CASINO

ÍTEM BIEN MAL N/A

ESTUFAS

OLLAS E IMPLEMENTOS DE COCINA

NEVERAS

DEPOSITO DE ALIMENTOS

PISOS

DEPOSITO DE MENAJE

LAVAPLATOS
ORDEN Y ASEO
ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD ( GUANTES, GORRO, TAPABOCAS Y DELANTAL)

GRECA

MESAS Y SILLAS

ESTADO DEL MENAJE

USO DE JOYAS

LIMPIONES Y COJEOLLAS

OTROS:

ESTADO DEL CILINDRO

ESTADO DE VALVULA

UBICACIÓN
CILINDRO DE GAS
MANGUERA DE GAS

EXTINTOR DE 10 LBS ABC

MARQUE SI O NO, SEGÚN SEA.

CURSO MANUPULACIÓN DE
NOMBRE DEL TRABAJADOR EPS ARP AFP
ALIMENTOS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 LISTA DE CHEQUEO EQUIPO DE
SOLADURA
(FCH-SISO-05)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

LIMPIEZA GENERAL

ESCALA VISIBLES 1

ALIMENTACION ELECTRICA 1

BORNES GENERAL
ESTADO MECÁNICO
PORTA ELECTRODO 1

RUEDAS GENERAL

POLO A TIERRA 1

INTERRUPTORES 1O2

CLAVIJAS  1

PINTURA GENERAL

OTROS  CABLEADO ENCAUCHETADO  GENERAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO PULIDORA
ELECTRICA

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

EXTENSION ELECTRICA GENERAL

0 1

GUARDAS 1

SEGUROS GENERAL
ESTADO MECÁNICO
PORTADISCO 1

EMPATES GENERAL

RPM

RPM DEL DISCO

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO SIERRA CIRCULAR
(FCH-SISO-07)
25 - 08 - 2021

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

EXTENSION ELECTRI CA GENERAL

CLAVIJA 1

MANERAL 1

MUELLE DE RETORNO GENERAL

ESTADO MECÁNICO
SIERRA 1

CONDICIONES GENERALES CARCAZA GENERAL

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO TALADRO
ELECTRICO

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

EXTENSION ELECTRI CA GENERAL

CLAVIJA 1

MANERAL 1

LLAVE P/ CHOCK GENERAL

ESTADO MECÁNICO
CHOCK 1

CONDICIONES GENERALES CARCAZA GENERAL

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO CONECCIONES
ELECTRICAS PROVICIONALES

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

EXTENSION ELECTRICA ENCAUCHETADA GENERAL

CLAVIJA 1

TOMA 1

TABLERO
ESTADO DE LAS CONECCIONES
PROTECCION

CAJA DE FUSIBLES

CONEXIONES DE REFLECTORES

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
 FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 LISTA DE CHEQUEO
RETROEXCAVADORA CON ORUGAS

FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES

MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:

ÍTEM CANTIDAD BIEN

Esterillas completas y en buen estado

ORUGAS
Orugas tensionadas / vena /1/2 “

Frontales de trabajo 3
LUCES
De trabajo traseras 1

Cinturón de seguridad 1

Extintor de incendios 20 lb. 1

Botiquín de Primeros Auxilios 1

Asiento en buen estado 1

Indicadores (hidráulico, refrigerante, motor, horómetro, corriente, aceite motor) Completo

Control ingreso humo (Tubo de escape) 1

CABINA Escaleras y Apoyos seguros 2

Espejos laterales 2

Palancas de mando en buen estado Completo

Pedales en buen estado Completo

Vidrio panorámico en buen estado 1

Pito 1

Baterías y Cables Completo

Control de fugas hidráulicas

Estado de pasadores (bastidor/desgarrador)

Estado de pasadores (balde y brazo)

Estado general (desgarrador /balde) 1

Estado de los dientes o uñas del balde

Esquineras en el balde o desgarrador 2

Mecanismo de giro Tornameza 1

Corona de Tornameza en buen estado 1

Mandos de Avance
ESTADO MECANICO
Corona de Giro 1

Mandos de Estacionamiento

Mandos de levante del brazo

Mando Final 1
 Gemelos “levante” (Gatos Hidráulicos) 2

Estado de las mangueras y acoples de los gemelos

Gato de arrastre 1

Estado de las mangueras y acoples del gato de arrastre

Gato del Balde o desgarrador 1

Estado de las mangueras y acoples del gato del balde

Compartimientos del motor aseado 1

Cilindros en buen estado 1

Boom (sin soldadura ajena a las originales) 1

Aguilon (sin soldadura ajena a las originales) 1

Cadenas

ESTADO MECANICO Rodamientos o Carriles

Zapatas

Rodillos Inferiores (con pestaña) 6

Rodillos Superiores (con pestaña) 2

Manguera de agua y de alta presión 1

OTROS

OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

CARGO:
FECHA INSPECCIÓN
AÑO

MARCAR CON X
ALQUILADO

MAL
 OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA

RICCIÓN

ESTADO

FIRMA:
 MOVILIZACIÓN Y DESMOVILIZACIÓN DE
EQUIPOS/MAQUINARIA

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora salida: Hora llegada:

Localización de salida ________________________ Sitio de llegada_________________________

Tipo de Vehículo y/o maquinaria ___________________________________ Placa No. _____________

Nombre del conductor u operador ___________________________________________________________

Fecha del último mantenimiento _____________________________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI
En caso de transporte de carga.
Porta señalización adecuada? (carga larga, carga ancha, etc.)

En caso de volquetas y vehículos de carga.

Posee Certificado de emisiones vigente?

Posee identificación en puertas laterales.

La carga, a ras del platón?

La carga con cubierta fuerte y bien sujeta a las paredes exteriores del platón?

En caso de maquinaria pesada con oruga, utiliza cama baja?

MEDIDAS CORRECTIVAS:

Nombre Conductor: Firma:

Nombre de Seguridad Industrial: Firma:

___________ Sitio de llegada_________________________

________________________________ Placa No. _____________

_______________________________________________________

________________________________________________________

NO

Firma:

Firma:
 DEMOLICIONES, DESCAPOTE Y
RETIRO DE ESCOMBROS

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Localización ______________________________________________

ACTIVIDAD ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI
Existen escombros en las calzadas y andenes aledaños al sitio de la
obra
Se realiza almacenamiento temporal de materiales. En el área de
trabajo
Se realiza almacenamiento de escombros en zonas verdes aledañas a
la obra.
Se han demarcado con estacas y señalizado con cinta las áreas de
limpieza y descapote

MEDIDAS CORRECTIVAS:

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

 FIRMA:

CARGO:
____________________________

____________________________

NO

FIRMA:
FIRMA:
 MANEJO E INSTALACIÓN DE REDES
DE SERVICIO

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora:

Localización ______________________________________________

ACTIVIDAD ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO

Demarcación de redes de servicio de acuerdo con planos de diseño

Definición de redes de servicio y lugar de posible afectación.

Implantación de medidas preventivas o de protección a redes de

servicio a afectarse

Afectación a redes de servicio durante la ejecución de actividades

constructivas
OBSERVACIONES:

MEDIDAS CORRECTIVAS:
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
 MAMPOSTERIA Y ESTRUCTURAS
MODULARES

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora:

Localización _________________________________________________

Frente de trabajo ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO

Se observa emisión de partículas o nubes de polvo

Instalación de barrera mitigadora de ruido.

Uso de malla pañetera en muros de mampostería para el control de

material particulado

Se hace necesario riego Si ________ No _________

Ubicación:

MEDIDAS CORRECTIVAS:

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
 MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS Y
BASURAS

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora:

Localización _________________________________________________

Frente de trabajo ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO
Recipientes marcados y de color amarillo para recolección de residuos domésticos.
(Desperdicios de orgánicos)

Recipientes marcados y de color azul para recolección de residuos reciclables (papel,

cartón, vidrio)

Recipientes marcados y de Color rojo para recolección de residuos industriales y

especiales. (pilas, metal)

Acopio temporal de basuras

Preclasificación de residuos sólidos antes de su disposición final
Mantenimiento adecuado de recipientes de almacenamiento temporal de residuos

Se observa sobre acumulación de residuos: Si ________ No _________

Tipo __________________________ Lugar ____________________________

Tipo __________________________ Lugar ____________________________

Medida Correctiva a implementar ____________________________________________________

Se observa disposición inadecuada de residuos sólidos y

Si ________ No _________
basuras:
Tipo __________________________ Lugar ____________________________

Medida Correctiva a implementar ____________________________________________________

OBSERVACIONES:

RECOMENDACIONES:
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
 MANEJO DE RESIDUOS LIQUIDOS

FECHA
FECHA SALIDA
ENTRADA MANTENIMIENTO FECHA
N° CABINA SANITARIA FECHA CABINA JABON
CABINA N° MANTENIMIENTO
SANITARIA
SANITARIA

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

 FIRMA:

CARGO:
 PAPEL

FIRMA:
FIRMA:
 MANEJO DE COMBUSTIBLES,
ACEITES Y GRASAS

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora:

Localización ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO

Se realiza mantenimiento de equipos y /o maquinaria

Se observa sobre el suelo manchas de aceite o grasas

Se observan latas de aceite desocupadas

Buen estado de la infraestructura del centro de almacenamiento de

combustible

Extintor apto y cerca en caso de incendio

OBSERVACIONES:

MEDIDAS CORRECTIVAS:

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

 FIRMA:

CARGO:
 MANEJO DE EMISIONES Y RUIDOS

REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:

Hora:

Localización _________________________________________________

Frente de trabajo ______________________________________________

ASPECTOS A VERIFICAR SI NO

Uso de pitos o sirenas

Generación de ruidos en horarios prohibidos

Uso de radios o grabadoras en sitio no autorizado de la obra

Se observa emisión de partículas o nubes de polvo

Uso de malla pañetera en muros de mampostería para el control de

material particulado

Medidas de control para minimizar ruidos: Si ________ No _________

Ubicación:

MEDIDAS CORRECTIVAS:
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
 MANEJO DE ACOPIOS DE
MATERIAL EN OBRA

MANEJO DE MATERIALES ACOPIADOS EN PATIOS

REQUIERE
MATERIAL CUBIERTO CONFINAMIENTO
FECHA CUBRIMIENTO MEDIDAS CORRECTIVAS
ACOPIADO
SI NO SI NO SI NO

OBSERVACIONES:
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
 ADMINISTRACIÓN DE
QUEJAS Y RECLAMOS

RECLAMO N°

FECHA DE RECIBO: HORA

RECLAMANTE (Nombre Completo):

OBJETO DE LA QUEJA O RECLAMO:

MEDIO DEL RECLAMO (Carta, verbal, otros)

UBICACIÓN DEL INCIDENTE

BARRIO: TELEFONO: DIRECCIÓN:

ACCIONES A TOMAR:

FECHA DE CUMPLIMIENTO DE ACCIONES

FECHA DE RESPUESTA AL RECLAMANTE

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN

OBSERVACIONES:

NOMBRE DE QUIEN RECLAMA: FIRMA:

NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:

CARGO:
re Completo):

A O RECLAMO:

O (Carta, verbal, otros)

UBICACIÓN DEL INCIDENTE

LOCALIDAD:

R:

FIRMA:

FIRMA:
Informe de compatibilidad para 13. FORMATOS SISOMA.xls
Ejecutar el 05/03/2012 17:28

Las siguientes características de este libro no son compatibles con versiones

anteriores de Excel. Estas características podrían perderse o degradarse si
abre el libro con una versión anterior de Excel o si lo guarda con un formato de
archivo anterior.

Pérdida significativa de funcionalidad Nº de apariciones

Se quitarán los efectos aplicados a este objeto. Cualquier texto que desborde 55
los límites de este gráfico aparecerá recortado.
CONTROL POR CARGOS'!A6:P58

INDUCCION'!A4:C31

INDUCCION (2)'!A4:C35

INDUCCION (3)'!A4:C28

ASISTENCIA A CAPACITACION'!B

CHARLA 5 MIN'!B3:I42

FICHA DE INGRESO'!A1:H88

AUDITORIA CONTRATISTAS'!B1:M

CONTROL ENTREGA DE CARNET

MEMORANDO'!B1:M70

MEMORANDO (2)'!B1:M70

ENTREGA EPP '!B5:R46

PERMISO DE SALIDA'!A4:I50

LLAMADOS DE ATENCIÓN'!A5:G4

HOJA DE VIDA BRIGADISTA'!B4:F

INVESTIGACIÓN DE AT'!B3:I112

REPORTE DE EMERGENCIA'!B4:A
REVISIÓN DE SEGURIDAD SOCIA

CONTROL BOTIQUIN'!B1:L31

SUGERENCIAS'!B1:J60

HOJA DE VIDA MAQUINARIA'!B3:E

INGRESO Y SALIDA DE VEH. PRO

INGRESO Y SALIDA DE HERRAM

ENCUESTA DE CASINO'!B1:K51

TRABAJO EN CALIENTE'!B1:N64

PERMISO EXCAVACIONES'!B1:O4

PERMISO ESPACIOS CONFINADO

INSP. GENERAL DE CONSTRUCC

INSPECCION CAMPO'!B1:K42

INSPECCION OFICINA'!B1:K42

INSP. EXTINTORES'!B1:W27

INSP. EPP'!B1:K32

INS. DE MAQUINARIA PESADA'!B

INSP. ANDAMIOS'!B2:I56

INS. ARNES DE SEGURIDAD'!B1:L

LISTA DE CHEQUEO CANGURO'!

LISTA DE CHEQUEO COMPRESO

LISTA CHEQUEO EQUIPO OXICO

LISTA CHEQUEO CASINO'!B4:I58

LISTA CHEQUEO EQ. SOLDADUR

LISTA CHEQUEO PULIDORA'!B4:I

LISTA CHEQUEO SIERRA CIRCUL

LISTA CHEQUEO TALADRO'!B4:I4

LISTA CHEQUEO CONECCIONES

LISTA CHEQUEO RETROEXCAVA

MOV. Y DESM. DE EQUIPOS Y MA

DEM, DESCAPOTE Y RET. ESCOM

MANEJO E INST. DE REDES DE S

MAMPOSTERIA Y EST. MODULAR

DISPOSICIÓN SOLIDOS Y BASUR

MANEJO DE RESIDOS LIQUIDOS

MANEJO COMB, ACEITES Y GRA

 MANEJO DE EMISIONES Y RUIDO

MANEJO DE ACOPIOS DE MATER

ADM. DE QUEJAS Y RECLAMOS'!

Pérdida menor de fidelidad

Es posible que uno o más objetos de este libro, como formas, WordArt o 5
cuadros de texto, permitan que el texto desborde los límites del objeto. Las
versiones anteriores de Excel no reconocen esta opción y ocultarán el texto de
desbordamiento.
INDUCCION'!A4:C31

INDUCCION (2)'!A4:C35

INDUCCION (3)'!A4:C28

ASISTENCIA A CAPACITACION'!B

CHARLA 5 MIN'!B3:I42
 Versión

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003
Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003
Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003
Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003