PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS DE EXCAVACIÓN

1 - INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA: FECHA:
OBRA/ PROYECTO: DIRECCIÓN:

EMPRESAS INTERVINIENTES:

2 – DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS:

3 – INFORMACIÓN SOBRE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS CONTROLADAS POR EL SERVICIO DE HIGIENE
y SEGURIDAD
ÍTEM B M N/A MEDIDAS DE CONTROL
SE ENCUENTRA EN OBRA EL LEGAJO DE LA EXCAVACIÓN
CERTIFICADO DE COBERTURA CON NOMINA DE PERSONAL
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
REGISTRO DE ENTREGA DE EPP
DOCUMENTACIÓN DE MAQUINARIA
SEÑALIZACIÓN DE LA EXCAVACIÓN
PROTECCIÓN DEL ENTORNO A LA EXCAVACIÓN
ESCALERA DE ACCESO A LA EXCAVACIÓN
SEÑALIZACIÓN DE CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS
PROTECCIÓN DE PASARELAS
PROTECCIÓN DE SENDA PEATONAL
4 – ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS, DISPONIBLES E INSPECCIONES DE USO
ROPA DE TRABAJO CASCO
CALZADO DE SEGURIDAD PROTECCIÓN VISUAL
GUANTES PROTECCIÓN RESPIRATORIA
PROTECCIÓN RESPIRATORIA PROTECCIÓN AUDITIVA
OTROS:
5 – OBSERVACIONES:

6 – INFORMACIÓN SOBRE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS CONTROLADAS POR LA DIRECCIÓN DE OBRA
ÍTEM B M N/A MEDIDAS DE CONTROL
RAMPA DE ACCESO A LA EXCAVACIÓN
CONTROL DE AGUA QUE APARECE EN LA EXCAVACIÓN
LA EXCAVACIÓN SE REALIZA DEACUERDO A LOS PLANOS
SE REVISO LA EXCAVACIÓN LUEGO DE UNA LLUVIA
CONTROL DE FILTRACIONES DE AGUA Y HUMEDAD
CORTES DE SERVICIOS ELÉCTRICOS Y GAS NATURAL

7 - OBSERVACIONES

8 – REGISTRO DE FIRMAS DE RESPONSABLES DE LA EMPRESA ENCARGADA DE LA EJECUCIÓN y TÉCNICO EN

HIGIENE y SEGURIDAD

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE y APELLIDO NOMBRE y APELLIDO NOMBRE y APELLIDO NOMBRE y APELLIDO

HIGIENE Y SEGURIDAD JEFE DE OBRA SUPERVISOR REPRESENTANTE TÉCNICO

REFERENCIAS: B (BIEN) – M (MAL) –N/A (NO APLICA)