Interpretación de Gases Arteriales

Oxigenoterapia

Andres Felipe Florez Monroy

Contenido
• Fisiología
• Conceptos Clave
• Oxigenoterapia
• Ventilación Mecánica
Fisiopatología

Ventilación Respiración
Fisiopatología

Hipoxia Hipoxemia
Hipoxia

Tipos de Hipoxia
- Circulatoria
Disminución de - Anémica
O2 en los tejidos - Disociativa
- Histotóxica
- Hipoxémica
Fisiopatología

Hipoxemia

• Depende 3 elementos:
• Hemoglobina
• Saturación de hemoglobina
• PaO2
Hipoxemia

Tipos de Hipoxemia
- Baja PiO2
Disminución de - Hipoventilación
- Shunt
O2 en la sangre - Alteración en V/Q o
Espacio muerto
- Difusión
 Hipoxemia

Gases Arteriales

PaO2 < 80 mmHg (< 2000msnm)

¿Cómo PaO2 < 60 mmHg (> 2000msnm)

diagnosticarla? Pulsioxímetro

Los gases venosos o arterializados NO son últiles SaO2 < 93% (< 2000msnm)
SaO2 < 90% (> 2000msnm)
Considerar limitaciones de la pulsioximetría
Tipos de Terapia

Ventilación / Respiración

Aporte de O2 Ventilación Mecánica

Ayudan a la Respiración
Ayudan a Respiración y
Ventilación sigue dependiente
Ventilación
de paciente
 Aporte de Oxigeno

Bajo Flujo Alto Flujo

• FiO2 Inexacta • FiO2 exacta
• Cánula Nasal • Ventury
• Cánula nasal de alto flujo • ¿Mascara de no Reinhalación?
• Mascara
• Simple
• Reinhalación parcial
FiO2
 Oxigenoterapia

Primer Paso ¿Críticamente enfermo?

Segundo Paso ¿Tiene indicación de Oxigenoterapia?

Tercer Paso ¿Tiene riesgo de hipercapnia?

Dosis conforme a dispositivo y

Humidificar si tiene indicación
respuesta
Optimizar la posición del
paciente
¿Críticamente Enfermo?
¿Qué se entiende por críticamente
enfermo?
• Paro cardiorrespiratorio
• Shock Mascara de No
• Sepsis
• Trauma mayor Reinhalación a
• Ahogamiento
• Anafilaxia 15L/min
• Hemorragia pulmonar mayor
• Estatus epiléptico Cánula nasal de alto flujo es una
• TCE severo alternativa
• Intoxicación con CO
¿Críticamente Enfermo?

NO son patologías críticas

• Síndrome coronario agudo

• ACV
• Hiperventilación o alteración del
patron respiratorio
• Intoxicaciones
• Afección renal o metabólica
• Debilidad muscular
• Embarazo
• Emergencias obstétricas
¿Indicación de Oxigenoterapia?

Hipoxemia
SaO2 < 93% (> 2000msnm) PaO2 < 80 mmHg (> 2000msnm)
SaO2 < 90% (< 2000msnm) PaO2 < 60 mmHg (< 2000msnm)

¿Dificultad Respiratoria?
Caída en la SaO2 > 3%
¿Riesgo de Hipercapnia?
¿Qué genera riesgo de
hipercapnia?
• EPOC
¿Importancia?
• Obstrucción fija del flujo
• Exacerbación de fibrosis quística
• Enfermedad neuromuscular SaO2 88 – 92%
• Deformidad de pared torácica
• Obesidad mórbida
Si en GAB no tiene hipercapnia se
• Afección neurológica
eleva a 94-98%

Hipoventilación Alveolar
 ¿Cómo Aplicarlo?

Sin Riesgo de Hipercapnia Con Riesgo de Hipercapnia

• Cánula nasal a bajo litraje • Ventury

• Mascara simple • Mascara de no reinhlación
• Mascara con reservorio parcial
• Mascara de no reinhalación

Bidireccional
Conforme a Respuesta
 ¿Respuesta?

Deterioro Respiratorio Retención de CO2

• Aumento en FR • AEC
• Disminución de SaO2 • Cefalea
• Aumento en requerimiento de • Flushing facial
O2 • Temblor

¿Ventilación Mecánica?
Monitorización
• Durante 5 minutos al iniciar
• Valorar SaO2 y estado clínico del paciente
• Siempre considerar otras causas de hipoxia (Circulación y
Hemoglobina)
• NUNCA retirar O2 para medir parámetros
NEWS
¿Gases Arteriales?
• Críticamente Enfermos
• Paciente estable (con o sin hipoxemia) que se deteriora
• Caída > 3% de la SaO2
• Deterioro en NEWS
• Riesgo de hipercapnia con síntomas de hipercapnia
• Sospecha de condición metabólica en paciente con disnea
 Otras Consideraciones

¿Cuándo Humidificar? ¿Cuándo Retirar?

Estabilidad clínica y SaO2 en metas por
4-8h
• Alto flujo por > 24h
• Irritación de vía aérea
• Ausencia de sistema de ¿Cómo?
preparación
• Secreciones abundantes Reducir a 2-1L/min
Si persiste en metas por 1-2h retirar
Complicaciones
• Hipercapnia
• V/Q por alivio de vasoconstricción
• Perdida de estimulo
• Haldane, atelectasias, aumento en densidad y recirculación
• Hipoxemia de rebote
• NUNCA retirar el O2 de forma súbita
• Enmascaramiento de deterioro del paciente
Hiperoxemia
• Complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares por
vasoconstricción
• Producción de ROS
• ¿Excepciones?
• Intoxicación con CO y cianuro
• Neumotórax
• Complicaciones postoperatorias
• Cefalea tipo cluster
En Resumen

GAB a todo paciente con

> 1h con aumento en
requerimiento de O2
 Ventilación Mecánica

No Invasiva Invasiva
• CPAP • Intubación Endotraqueal
• BiPAP • Orotraqueal
• Cánula Nasal de Alto Flujo (?) • Traqueostomía

Ventilador
 Indicaciones
Vía Aérea No Insuficiencia
Anticipación
Mantenible Respiratoria
Aspiración de Humo
Fonación & Deglución Decisión Clínica
Reanimación

¿VMNI?
• Exacerbación de EPOC
• Edema pulmonar cardiogénica Agudo
• Neumonía en Inmunocomprometidos
• Destete de EPOC con VMI
• Prevención post-extubación en pacientes de riesgo
VMNI

Ventilador Regular (UCI) o Portátil

Interfaz Facial completa, oronasal, nasal o casco

Circuito de
Regular (Altos Litrajes) o Portátil (Máx 10 – 15L/min)
Ventilador

Se intentan un ciclo de 2 horas, si sirve se continua si

fracasa suele indicar VMI
 VMNI

BPAP CPAP
• Presión positiva inspiratoria (IPAP) • Presión continua
8 – 12 cm H2O
• 5 – 8 cm H2O
• Presión positiva espiratoria (EPAP)
3 – 5 cm H2O • De elección en edema
• Mezcla espontánea y temporizada pulmonar cardiogénico y
trastornos del sueño
• De elección de insuficiencia
respiratoria

Ajustar FiO2 para SaO2 > 90%

VMNI
 VMI

Limitado por Volumen Limitado por Presión

• Ventilación finaliza al llegar a un • Ventilación finaliza al llegar a una
volumen determinado presión
• Ajustes: • Ajustes:
• Flujo pico • Nivel se presión inspiratoria
• Volumen tidal • Relación I:E
• Frecuencia Respiratoria • Frecuencia respiratoria
• PEEP • PEEP
• FiO2 • FiO2

Los dos se pueden ajustar en los mismos modos

 Modos de VMI

Controlada Todo lo hace el ventilador

Ventilador hace lo mínimo necesario

Asistida Pueden haber ventilación espontaneas asistidas
Ventilador hace lo mínimo necesario
Intermitente Pueden haber ventilación espontaneas NO asistidas
Sincronizada
Se ajusta al esfuerzo ventilatorio del paciente
Intermitente
 Otros Modos

Soporte de Presión Otros

• Ventilación limitada por flujo
• Dependiente de paciente
• Se asiste la ventilación con presión
• Ajustes:
• Nivel de soporte de presión
• PEEP
• FiO2
• Ventilación de liberación de presión
aérea
• Soporte ventilatorio adaptativo
• Ventilación ajustada
neurológicamente
• Ventilación de relación invertida
• Ventilación de alta frecuencia
 Ventilación Mecánica Invasiva
¿Métodos Iniciales?
• Asistencia limitada por presión
• Asistencia limitada por volumen
• Sincronizado intermitente
(limitado por presión o volumen) +
soporte de presión
¿Ajustes Iniciales?
• Volumen Tidal: 6 cc/kg
• Aproximado en limitado por presión
• Frecuencia Respiratoria: 12 – 16 rpm
• PEEP: 5 – 10 cm H2O
• FiO2 para SaO2 90 96%
• Flujo Inspiratorio: 40 – 60L
• Buscando un I:E de 1:2 o 1:3
• Sensibilidad de disparo 2L/min (Flujo) o -
1 a -2cm H2O (Presión)
• Soporte de presión 5 – 10 cmH2O
• Sólo en SI + SP
• Presión Inspiratoria 12 – 25 cmH2O
• Sólo en limitado por presión