DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL Clase N°32

Introducción disminución en el prematuro con bradipnea o

Después de la prematuridad, la dificultad respiratoria
neonatal podría ser la segunda causa de hospitalización
de un recién nacido.
apnea.
• Policitemia: un hematocrito >65% aumenta la
viscosidad sanguínea conllevando como
consecuencia dificultad respiratoria.
~

• Hipovolemia: de cualquier causa.

El síndrome de dificultad respiratoria y su manejo para la
• Metahemoglobinemia: hemoglobinas anormales
prevención de secuelas ha sido un reto, sobre todo en
o antiguamente en niños que consumían agua
niños prematuros.
cocida, pero proveniente de pozos. La
Concepto metahemoglobinemia congénita existe, pero es
poco frecuente.
Síndrome de etiología variada que trae como
consecuencia una respiración anormal con alteraciones B) Cardiovasculares:
del intercambio gaseoso. • Cardiopatías congénitas: sobre todo en edades
precoces (al nacimiento) y con aquellas
Afecta la oxigenación y/o eliminación de dióxido de cardiopatías cianóticas críticas como la
carbono. transposición de grandes arterias, tronco común,
ventrículo único, hipoplasia de cavidades
Etiología
izquierdas, entre otras. Las cardiopatías
acianóticas, como los defectos septales (CIA, CIV)
⑰ PULMONARES o ductus arterioso, también generan síndrome
Frecuentes: de dificultad respiratoria por medio de otro
~ mecanismo (insuficiencia cardíaca y edema
• Taquipnea transitoria pulmonar).
• Síndrome de aspiración meconial (SAM) a
• Miocarditis: según el grado de insuficiencia
• Neumonía temprana o tardía ~ cardíaca puede generar dificultad respiratoria
• Enfermedad de la membrana hialina (EMH) probablemente más tardía.
Menos frecuentes: • Insuficiencia cardíaca: de cualquier causa.

• Escapes aéreos: a medida que avanza la C) Metabólicas:

ventilación, los escapes aéreos son menos • Hipoglicemia: se puede expresar con apnea o
frecuentes. polipnea.
• Hemorragia pulmonar • Hipocalcemia: menos frecuente.
• Displasia broncopulmonar (DBP): más frecuente • Hipotermia: causa frecuente de dificultad
en prematuros, sobre todo bajo las 30 semanas;
- - respiratoria extrapulmonar.
es un daño
-
pulmonar crónico que puede durar • Acidosis metabólica: ligado a varias causas y
meses y generar secuelas.
- - también a hipotermia. Una manera de
• Enfermedades intersticiales: raras. compensar la acidosis metabólica es
⑫EXTRAPULMONARES aumentando la frecuencia respiratoria y con ello
disminuir el CO2.
A) Hematológicas:
• Anemia aguda: se intenta compensar con un
incremento de la frecuencia respiratoria o

1
 DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
D) Neurológicas:
• Inmadurez del SNC: puede generar ritmos
respiratorios anormales.
• Respiración periódica
• Asfixia
• Hemorragias intracraneales
⑭ en caso de escape aéreo.
• Malformaciones del SNC
• Sepsis (meningoencefalitis)
• Drogas: alteraciones del ritmo respiratorio,
edema pulmonar o alteraciones
cardiovasculares.
Gadvo Clínico
Cuadro clínico
No importa la causa del síndrome, el cuadro clínico
general será característico:
⑪• Ritmo respiratorio anormal
- Taquipnea (o polipnea, FR>60)
- Bradipnea (sobre todo prematuros, FR<30)
- Apnea
②• Signos de disnea: Antiguamente se utilizaba la
Escala de Silverman-Anderson, que consideraba
⑧
5 signos semiológicos de dificultad respiratoria
en neonatos:
- Quejido espiratorio
- Aleteo nasal
- Retracción esternal (o subcostal)
- Tiraje intercostal
- Disociación toraco-abdominal: el neonato
tiene una respiración diafragmática, con
mayor participación del diafragma que de los
músculos intercostales, pectorales y otros
accesorios, que son los que apoyan en la
respiración de niños más grandes o de
adultos. Cuando hay dificultad en la entrada
de aire o en la expansibilidad pulmonar
como consecuencia el diafragma se contrae
con más fuerza, empujando el abdomen,
disminuyendo el tórax y aumentando el
volumen abdominal; lo normal es que ambos
suban al mismo tiempo.
Clase N°32
⑬• Alteraciones del murmullo pulmonar
- Estertores húmedos (crepitantes, sub
crepitantes) y secos (sibilantes)
- Murmullo pulmonar disminuido o abolido,
Tardia
-mosis
La cianosis puede estar presente, pero no es predictora
-
del grado de oxigenación y sería un signo tardío. En
otras palabras, la saturación puede estar baja, pero el
niño verse rosado.
exámenes
Exámenes de diagnóstico
A continuación, se muestran los exámenes generales
que apoyan en el diagnóstico de un síndrome de
dificultad respiratoria:
• Radiografía de tórax: para observar el estado
cardíaco, pulmonar y del tórax en general
(pleura, costillas, diafragma).
• Gasometría: para evaluar la función respiratoria
-
y el estado metabólico (PO2, PCO2, pH).
-
-
-
- En los estados de dificultad respiratoria más
leves puede haber una ligera hipoxemia o
-
PO2 normal compensada por el esfuerzo
-
respiratorio del neonato.
- La PO2 puede estar más disminuida y la
PCO2 conservarse por la compensación.
- Finalmente, si la PO2 está disminuida y la
-
PCO2
-
aumentada, ya se está frente a una
-
acidosis respiratoria en su expresión máxima
debido al compromiso respiratorio.
• Hemograma: descarta causas hematológicas e
infecciones.
• Reactantes de fase aguda (PCR, PCT, IL6, otros):
útil en infecciones.
• Glicemia
• Estudio microbiológico: aislamiento de
bacterias, virus u hongos.
• Ecocardiografía: para descartar una cardiopatía
u otra disfunción cardiovascular que sea causa
del síndrome de dificultad respiratoria.
2
 DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
Tratamiento.
Tratamiento
⑪ Medidas generales ↳-
Sin neusidad de tener By
definitivo
Independiente de la causa o condición, se deben aplicar
medidas generales como soporte:
1. Fuente de calor: cuna radiante (térmica) o
incubadora con una temperatura adecuada para
evitar la hipotermia e hipertermia. También se
usan sensores cutáneos (en abdomen o dorso)
que permiten mantener una temperatura
adecuada entre 36,5 y 37°C. En caso de no contar
con estos sensores, se debe controlar con
termómetros.
2. Vías aéreas permeables: examinar que no hayan
secreciones, meconio, etc.
3. Posicionamiento correcto: posición de olfateo,
es decir, en decúbito supino con vías aéreas
alineadas. Se busca evitar que la cabeza quede
-
hacia un lado o el cuello flectado o
hiperextendido; de esta manera, se facilita la
entrada de aire.
4. Monitorización: se monitorizan los signos vitales
de manera inmediata.
- Lo más frecuente de medir: Sat O2, FR, FC.
También considerar temperatura y presión
arterial.
A medida que aumente la gravedad y el
compromiso hemodinámico se deben instalar
líneas arteriales.
5. Oxígeno húmedo y tibio si es necesario: la
saturación de O2 indica si existe necesidad de
oxigenación y de la cantidad (21%, 30% hasta
100%, dependiendo del requerimiento).
- Debe ser un oxígeno medido, húmedo y
-
tibio. Existen dispositivos con agua que
-
humedecen y entibian el oxígeno (36-37°C)
- Si un niño satura menos de 90% se debe
comenzar a brindar oxígeno.
En neonatología, se puede administrar oxígeno
libre en las incubadoras y regular la cantidad. En
caso de estar en una cuna térmica (abierta), se
puede utilizar un halo cefálico, que es una
en
cámara plástica que también permite regular la
↳
Clase N°32
concentración de oxígeno administrada.
①
Generalmente se mide en concentración, pero
en caso de usar nariceras (menos frecuente), se
usan 0,5 a 2 litros de oxígeno por minuto. Sin
embargo, lo ideal es conocer la concentración y
este último caso no nos permite aquello.
6. Ventilación (VNI, VMC, VAF): en caso de requerir
apoyo ventilatorio.
- Ventilación no invasiva (VNI): puede ser
ciclada o CPAP.
- Ventilación mecánica convencional (VMC):
con varias modalidades: sincronizada, no
sincronizada o asistida-controlada.
- Ventilación de alta frecuencia (VAF): la más
utilizada es la oscilatoria.
7. Hidratación según EG, Peso y Edad P: se deben
-
instalar vías venosas centrales o periféricas,
según la gravedad, y proporcionar hidratación de
acuerdo a la edad gestacional, peso y edad
"
postnatal, con suero glucosado con una carga de
glucosa de - 4-6 mg/kg/min para evitar la
-
-
hipoglicemia.
8. Corregir la alteraciones hemodinámicas: se
puede requerir volumen y/o drogas inotrópicas
(dopamina, dobutamina, norepinefrina).
9. Evitar o corregir trastornos metabólicos:
hipoglicemia, hipocalcemia, que pueden alterar
el medio interno.
10. Evitar o tratar las infecciones.
① Taquipnea transito rid
↳372hrspenetr
Taquipnea transitoria
• Causa más frecuente de síndrome de dificultad
respiratoria (SDR).
• Producido por retardo de reabsorción del
líquido pulmonar. En el útero el feto tiene los
pulmones con líquido, pero al nacer y con la
primera inspiración ese líquido se reabsorbe en
cuestión de minutos. Si se retarda esta
transición, puede demorar horas y ocasionar
dificultad respiratoria con taquipnea transitoria.
3
 DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
• Más frecuente en recién nacido de término
~ Engmemb. hialina
(RNT), nacidos por cesárea y sin otros
-
antecedentes de riesgo (ejemplo:
corioamnionitis, fiebre materna, etc.).
• En recién nacidos sometidos al estrés del trabajo
de parto es menos frecuente.
• Resolución espontánea <72 horas: el cuadro
clínico va mejorando de manera espontánea y
generalmente no supera las 72 horas. En caso de
que se mantenga la dificultad respiratoria
posterior a las 72 horas, se debe expandir el
estudio con diagnósticos diferenciales. ↳ con medidas
• Intensidad leve a moderada. de soporte
• Requiere pocas veces de oxigenoterapia y
•
intubación.
Radiografía de tórax: radio-opacidad de
⑦
ventilación no invasiva: es muy poco frecuente la
distribución difusa radiada, desde los hilios a la
periferia, que marca las cisuras pulmonares
(pleura visceral que envuelve los lóbulos
pulmonares).
Radiografía de un hemitórax de taquipnea transitoria
iberen
.......
e broncograma aéreo (el colapso pulmonar se ve
Tratamiento
Se puede observar ingurgitación de los vasos con radio-
opacidades radiadas y el marcado de la cisura que divide
el lóbulo superior del lóbulo medio (puntas de flechas).
Este marcado se debe a acumulación de líquido, que
también puede verse en los espacios costofrénicos o
incluso cardiofrénicos.
Clase N°32
Enfermedad de membrana hialina
● También llamado síndrome de dificultad
respiratoria de pretérmino.
● Causado por déficit de surfactante, sustancia
endógena secretada por neumocitos tipo II y que
se encarga de estabilizar la insuflación del
alvéolo disminuyendo la tensión superficial para
que exista mayor área y distensibilidad
pulmonar, generando un intercambio gaseoso
adecuado. Mientras más pretérmino, mayor es
el déficit de este.
● Frecuente en RN pretérmino
● Antecedente de no recibir corticoides
●
prenatales: Betametasona es el más utilizado.
Hijos de madre diabética, en especial las no
controladas e insulinodependiente, trae como
consecuencia una deficiencia de la producción
de te anterior
de surfactante. ~ adif
● Dificultad respiratoria progresiva en gravedad
● Retracción, quejido y murmullo pulmonar
disminuido y a veces abolido.
● Requieren rápidamente de apoyo con: O2,
ventilación no invasiva (VNI), ventilación
mecánica convencional (VMC) o de alta
frecuencia (VAF).
● Gasometría: Hipoxemia, hipercapnia precoz,
acidosis mixta.
● Radiografía de tórax: Infiltrado radiopaco
retículo-granular fino con broncograma aéreo,
-
como vidrio esmerilado que contrasta con
radiopaco, blanco o gris y eso contrasta con la
ventilación del niño que marca la tráquea y
bronquios gruesos dando la imagen de
broncograma.
● Preventivo: Prematuridad, corticoides
↳ en 2 do Sis
prenatales
● Surfactante exógeno: 100 mg/kg/ 1-2-3 dosis vía
endotraqueal (ET), el tiempo entre cada dosis no
debe ser menos de 6 horas. Existen de variadas
marcas y dentro de ellos los artificiales son los
4
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menos recomendados y los de origen animal

bovino (los que más se usan acá) o porcino.

Método: Durante VMC o VAF, INSURE (las siglas

significan intubación-surfactante-extubación, entonces
se intuba al bebé, se administra surfactante, se espera
unos minutos de ventilación controlada y se extuba,
dejándolo con ventilación no invasiva), LISA (less
invasive surfactant administration, usado en Europa)
aquí se evita intubar y se utiliza una sonda con mayores
concentraciones de surfactante (lleva menos volumen),
es el menos utilizado, además los niños a veces tosen y
devuelven surfactante administrado. ↳e si no
responde

Radiografía: Se observa la intubación (indica gravedad),

la flecha señala el dibujo de la vía aérea y de los
bronquios más pequeños. Se observa el colapso

meconial
pulmonar con la imagen reticulada que contrasta con
broncograma aéreo.

③
saspiración
●
Síndrome de aspiración meconial (SAM)

Más frecuente en RNT y aún más en post

término. ↳ Termina >4
● Antecedentes de asfixia perinatal (eventos
Radiografía: se observa membrana muy severa con niño centinela, alteración en FC fetal, doppler fetal),
intubado. En el campo señalado con la flecha se ve el líquido amniótico meconial, depresión
colapso pulmonar, con imagen de vidrio esmerilado y que neonatal: por efecto de la asfixia e relajan los
contrasta con broncograma aéreo (campo pulmonar esfínteres del útero, sale el meconio desde el
contrario a la flecha) y se dibuja la vía aérea (la entrada sistema digestivo al líquido amniótico y este se
de aire por presión hace que se dibuje más aspira intraútero provocando que el niño nazca
radiotransparente o más negra la parte de la vía aérea). depresivo o con dificultad respiratoria.
● Presencia de meconio en vías aéreas, estómago,
piel y uñas.
● Tórax con incremento del diámetro antero-
* posterior: el meconio obstruye la vía aérea,
mientras más espeso más la obstruye (puede ser
obstrucción parcial o total de la vía aérea o
ambas, donde el meconio obstruye la vía aérea
dejando que pase el aire pero no que salga). El
meconio irrita e inflama secundariamente el
parénquima pulmonar.

5
 DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
● Dificultad respiratoria de moderada a severa: es
de los cuadros de dificultad respiratoria más
temidos.
● Asociado a hipoxemia severa, escape aéreo e
hipertensión pulmonar persistente neonatal
(HPPN, aquí los vasos pulmonares no se dilatan y
persisten con mucha presión, disminuyendo el
recambio gaseoso)
⑧ Nermonia Neumonía
● Radiografía de tórax: zonas localizadas de
enfisema, infiltración y atelectasia
Tratamiento
● Medidas generales de soporte.
● Soporte intensivo: Frecuentemente FIO2
elevada, VMC (ventilación mecánica
convencional), VAF (ventilación de alta
frecuencia), ON (óxido nítrico inhalado), ECMO
(los que no mejoran con las medidas anteriores
se deben conectar a máquinas de oxigenación
extracorpórea).
● La neumonitis química es muy propensa a que se
infecte, por la manipulación por parte de los
médicos, no por el meconio (estéril).
Antibioticoterapia y surfactante a considerar
(meconio inhibe al surfactante). La terapia de
sustitución con surfactante es terapia
coadyuvante, no se realiza todo el tiempo y se
hace de modo invasivo con el niño en ventilación
mecánica.
Clase N°32
Radiografía donde se observan atelectasias que
contrastan con zonas de radiotransparencia o enfisemas.
↑
Esto simula como si fueran copos de nieve. Se acompaña
también de escapes aéreos, es decir, neumotórax,
neumomediastino o neumopericardio.
Proceso infeccioso pulmonar producido por bacterias,
virus y hongos.
Neumonía precoz:
• Expresión clínica antes de 72 horas de nacido.
• Gérmenes más frecuentes: SCG (streptococo
-
grupo B), E. coli, listeria monocytogenes. Puede
- -
ser por otros gérmenes también.
• Se deben buscar antecedentes de infección
perinatal: RPM mayor a 72 horas, signos
-
corioamnionitis (fiebre materna, taquicardia
-
materna, taquicardia fetal, leucocitosis
materna).
• SCG: cultivo de streptococo positivo en la madre,
fiebre materna, ruptura prematura de
membranas mayor a 18 horas, líquido amniótico
fétido, purulento.
Neumonía tardía:
• Expresión clínica después de 72 horas de nacido.
• Pueden ocurrir en 2 contextos: niños
hospitalizados que hayan sido intubados, que
tengan otro tipo de puerta de entrada como
catéteres o niños que ya se habían ido a sus casas
y regresen a la consulta con neumonía adquirida
en la comunidad. En este caso se debe preguntar
en la anamnesis si hay alguna otra persona en la
casa con síntomas.
• Gérmenes más frecuentes: SCG, estafilococos
(sobre todo en nosocomiales), neumococos,
bacterias gran negativas, cándida albicans, VRS,
otros virus.
• Antecedentes:
⎯ RPM > 18 horas.
⎯ Líquido amniótico fétido, caliente,
teñido.
6
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⎯ Signos de corioamnionitis. • Antibióticos:

⎯ ITU materna. Ampicilina en dosis de 50-100 mg/kg cada 12
⎯ Depresión neonatal. Niño deprimido que horas EV (después de los 7 días se utiliza cada 8
haya requerido reanimación. horas) cuando son precoces (SGB, listeria, e.coli).
-

⎯ Contacto con enfermos, temporada de Oxacilina en dosis de 25 mg/kg (NAC o

invierno.
• Más frecuente en RN pretérminos, tiene
sistemas defensivos más precarios, tanto la
barrera de la piel como la inmunidad específica y
no específica.
• Cuadro clínico progresivo (a diferencia de la
taquipnea transitoria que cede en pocas horas)
que requiere FiO2 elevada y VM.
• Signos de sepsis asociados: Distermia, rechazo
nosocomial, pensando en estafilococos, que
también se pueden tratar con vancomicina,
linezolida, etc) se combina con aminoglicósidos
(gentamicina, amicacina). También se usa
cefalosporinas en neonatos u otros ATB
dependiendo de los cultivos. Si se trata de
cándida se utiliza fluconazol, anfotericina B. Si es
neumonía viral no se utilizan ATB, solo se dan
medidas de soporte.

•
alimentario, piel pálida y reticulada, taquicardia,
llene capilar lento, pulsos débiles, hipotonía, etc.
Rx de tórax: Imágenes radiopacas nodulares que
3 La dosis depende de la edad gestacional del bebé
y de los días post natales, sobre todo los
aminoglucósidos. Por ejemplo, la amicacina
contrastan con áreas radio-transparentes. normalmente se da en dosis de 15 mg/kg, pero
Condensación difusa, no segmentadas como en en niños muy pretérminos se puede dar cada 48,
-- cada 36 o cada 24 horas. Al igual que la
adultos.
• Hemograma: Leucocitosis mayor de 30-32 mil, gentamicina, que se da en dosis de 4 mg/kg, pero
- -

leucopenia menor a 5 mil, trombocitopenia, lo que varía es cada cuanto tiempo se da (48, 36
=>
pueden aparecer células inmaduras como o 24 horas).
baciliformes y juveniles.
• Marcadores inflamatorios elevados: PCR, PCT,
IL.
• Microbiología: Hemocultivo, secreciones de la
vía aérea (Inmunofluorescencia, panel viral
FilmArray).

* Tratamiento

• Profiláctico: Buen control del embarazo,

profilaxis
-
de prematuridad, pesquisa del SGB con
cultivo vaginal luego de las 35 semanas.
>
Antibióticos profilácticos en la madre en signos
de infección perinatal (RPM, corioamnionitis o
-

pesquisa SGB positiva): penicilina, ampicilina o

- Infiltrado difuso, no tiene broncograma aéreo
macrólido en caso de alergia. Se administra
como la membrana hialina, pero a veces pueden
mínimo 4 horas antes del parto al menos 1 dosis,
- coexistir.
idealmente 2 dosis antes del nacimiento. En caso
de que la madre tuviera una ITU se administran
ATB para infección urinaria.
• Medidas generales.

7
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③ Escape Escape
aereo
aéreo

Neumotorax (más frecuente), neumomediastino,

neumopericardio y EPI (enfisema pulmonar intersticial)

• Pueden ser espontáneos y asintomáticos.

• Antecedentes de recibir ventilación o
reanimación donde se produce presión positiva,
SDR en evolución.
• Comienzo brusco.
• Dificultad respiratoria progresiva, tórax
asimétrico, murmullo pulmonar abolido en el
lugar donde ocurra.
• En caso de que sea en el mediastino se verá un
incremento en el diámetro anteroposterior del Rx de neumotórax a tensión. Se ve el pulmón
tórax y los ruidos cardiacos apagados y/o colapsado y hacia lateral se encuentra el aire
desplazados. Si es un neumotórax izquierdo, los radiotransparente. En neumomediastino se ve lo
ruidos cardiacos se desplazan hacia la derecha. mismo, pero en el centro.
• RX de tórax AP y lateral: Radio-transparencia a
Bibliografía
nivel pleural, mediastinal o pericárdico con
desviación de estructuras.
• Avery’s Deseases of the newborn, 9th edition,
• Deterioro grave de la oxigenación, de gases
2012.
sanguíneos, puede generar compresión de vasos
• Remington and Kleins. Infectious Deseases of the
y provocar alteraciones hemodinámicas.
fetus and newborn infant. 8th edition, 2016.
Tratamiento ↳ Torax agimetrico www.medilibros.com

•
->
Desplazmiento
Medidas generales.
RL • European Consensus Guidelines on the
Management of RDS – 2019 Update.
• Oxigenoterapia controlada según saturación de Neonatology.
oxígeno y a veces requiere ventilación.
• Manual de neonatología. UCSC. 2011-2018.
• Tratamiento específico: Punción y drenaje si Primera edición. 2019.
ocasionan insuficiencia respiratoria y/o
hemodinámica.
Por ejemplo, en un neumotórax se realiza el
drenaje puncionando en el 2do espacio
intercostal en la línea media clavicular o a nivel
del 5to espacio en la línea media axilar. El
drenaje se conecta a un sello de agua (2cm bajo
el agua).
Si es neumopericardio o mediastino no se dejan
drenajes, solamente se punciona porque
raramente vuelven a llenarse. Esta punción es
por debajo de la apófisis xifoides, se apunta 30°
hacia arriba.