HACIENDA PÚBLICA II: Tema 2

GASTO SOCIAL (I): PRESTACIONES EN

ESPECIE (Puntos 3 y 4)

NOTA: Material basado en Ruiz-Huerta, J. (2019)

1
II.3 Y II.4: GASTOS EN ESPECIE: SANIDAD Y VIVIENDA (Índice)

II.3 Sanidad:

II.3.1 Provisión Pública. Razones para la intervención.

II.3.2 Sistemas públicos vs. Privados
II.3.3 Alternativas de la provisión pública.
II.3.4 Algunas comparaciones internacionales.
II.3.5 Rasgos del Sistema Sanitario Español.
II.3.6 Control del gasto y eficiencia.

II.4 Vivienda:

II.4.1 Características del bien “vivienda”.

II.4.2 El mercado de la vivienda.
II.4.3 Principales políticas.
2
 II.3.1 Sanidad: Provisión pública
FUNDAMENTOS ECONÓMICOS:
1.- Aseguramiento
Similitud con las pensiones → existencia de un riesgo / necesidad de aseguramiento
(Selección adversa, riesgo de manipulación).

Alternativas individuales ante la contingencia de enfermedad:

A. Renuncia a los cuidados médicos → si el coste es elevado (deterioro de la calidad
de vida entre sectores de menor capacidad).
B. Pago de cuidados médicos → Elevados costes y consecuente reducción de la
renta.
→ necesidad de intervención del SP (a partir de diferentes opciones)
2.- Equidad
Seguros privados → - Casi nunca ofrecen una cobertura total del riesgo
- Límites en el acceso a determinados individuos (mayores pólizas
de aquélloscon mayor probabilidad de sufrir el riesgo)

“Comportamiento miope” o escasa aversión al riesgo → producen externalidades

negativas 3
 II.3.1 Sanidad: Otras razones para la intervención
3.- Problemas de información:

Los mercados serán más eficientes:

a) Cuanta más información se ponga a disposición del consumidor.
b) Cuanto más fácil y barato resulte mejorarla.
c) Cuanto más fácil resulte para el consumidor comprender la información.
d) Cuanto menores sean los costes de una elección equivocada.

Problemas con la sanidad:

- Los ciudadanos necesitan normalmente información individual (se dificulta
el cumplimiento de las condiciones a y b).
- Una parte de la información es muy técnica (se limita la condición c).
- Los costes de una elección equivocada pueden ser muy importantes (se
cuestiona la condición d).

Consecuencia → Adopción de decisiones con información imperfecta:

Con frecuencia se sobrevaloran servicios de calidad insuficiente
(remuneración muy por encima de su valor real) → necesidad de
intervención pública. 4
 II.3.1 Sanidad: Otras razones para la intervención
4.- Monopolios naturales:

- Especificidad y altos costes del tratamiento → restringen el mercado a muy pocos

productores, especialmente en servicios especializados. (VIH/SIDA, Operaciones
complejas,..)

- Si éste es el caso, parece razonable defender que la producción sea pública.

- Existen otras opciones → regulación; control de los suministradores de los servicios.

5.- Posible aumento de costes en el sector privado:
El pago del sector público al privado depende de los cuidados recibidos.
Los profesionales del sector privado determinan estos cuidados.
Incentivos muy claros para elevar los costes. (Ejemplo de los medicamentos)
- La producción pública podría servir para controlar este aumento del gasto.
- Podría optarse por el recurso a la regulación.
- Problemas también en las entidades públicas → Normalmente son poco eficientes en
el control de costes.
5
 II.3.2 Sanidad: Sistemas públicos vs. privados
¿Sistema sanitario público = producción pública?

Producción privada Producción pública

Financiación privada Financiación privada

1 2

Producción privada Producción pública

Financiación pública Financiación Pública

3 4

Financiación pública + producción privada

Sistema público de salud
Financiación pública + producción pública
6
 II.3.2. Sistemas públicos vs. privados

DIFERENCIAS ENTRE LAS DOS ALTERNATIVAS:

Financiación pública y producción privada

! Libertad de elección entre profesionales y centros privados.

! Costes asumidos por el sector público (acuerdos con las entidades
privadas, conciertos..).
! Límites en los servicios prestados.
! En ocasiones la financiación es compartida con el usuario.

Financiación y producción pública

! El sector público posee los factores de producción.

! Posibilidades de elección limitadas.
! Financiación raramente compartida, aunque posible.
! Ejemplos de suministro de información a los usuarios (Andalucía)

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 II.3.3 Alternativas de Provisión pública

1.- Sistema de seguridad social (Al, Aus, Bel, Fr, Gr, Hol)
- Sistema sanitario fundamentado en el trabajo y financiado por las rentas del trabajo
(una parte de las cotizaciones sociales).
- Cobertura limitada a los trabajadores y sus familiares, aunque suelen acceder algunos
colectivos que no cotizan.
Similitudes con sistemas privados → se paga regularmente una póliza
Diferencias → - En el sistema privado las pólizas son más altas cuanto

mayor es la probabilidad de sufrir una enfermedad.

- Las cotizaciones se establecen en función de la renta
(salarios) y no de dicha probabilidad (redistribución)
2.- Sistema Nacional de Salud (Din, Es, Fin, Ir, It, Por, R.U., Su)

- Prestaciones universales y gratuitas (los recursos proceden de los impuestos generales).

- Mayores ventajas en términos de equidad → la cobertura es independiente de la renta y
no recae solo sobre los trabajadores
8
 II.3.3 Sanidad. Alternativas de Provisión Pública

SISTEMAS SANITARIOS EN EUROPA

1) Servicio Nacional de Salud (Modelo Beveridge):
! Financiación a través de impuestos: Presupuestos del Estado.
! Acceso universal: Médicos asalariados o por capitación.
! Control gubernamental: Cierto margen al sector privado
! Gran implicación del Estado en la gestión: Algunos copagos por parte de usuarios.

2) Sistema de Seguros Sociales (Modelo Bismark):

! Financiados por cuotas obligatorias pagadas por empresarios y trabajadores o a
través de los impuestos.
! Los recursos financieros van a parar a los "fondos" que son entidades no
gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos recursos.
! Los "fondos" contratan hospitales, médicos de familia, etc. para que provean los
servicios a los asegurados mediante contratos basados en un presupuesto o
mediante pago por acto.
! Sistemas de reembolso y algunos copagos por parte de usuarios.
9
 II.3.4 Comparaciones: Características de los Sistemas
Nacionales de Salud (Mº Sanidad, 2013)
Países / Cartera de Sistema % Provisión Libre Filtros para Listasde
Variables Servicios de pública en elección acceso espera en
(Central) provisión hospitales médico especialista la pública
Dinamarca No Privada 97% Limitada Sí Sí

España Sí(positiva) Pública 75% Limitada Sí Sí

Finlandia No Pública 89% Limitada Sí Sí

Irlanda No Privada 100% Sí Parcialmente Sí

Italia Sí (positiva) Pública 81% Sí Sí Sí

Portugal No Pública 86% Limitada Sí Sí

Reino Unido Sí Privada 96% Sí Sí Sí

(negativa)
Suecia No Pública 98% Limitada No Sí
10
 II.3.4 Gasto en sanidad respecto al PIB (2018)

Columna1 1960 1970 1980 1990 2000 2008 2012 2016

Alemania 4,3 6 8,4 8,3 10,3 10,5 10,8 11,3
Austria 4,3 5,2 7,4 8,3 9,9 10,5 10,1 10,4
Canadá 5,4 6,9 7 8,9 8,8 10 10,3 10,3
EE.UU. 5,2 7,1 9 12,2 13,4 16 16,4 17,2
España 1,5 3,5 5,3 6,5 7,2 8,9 9,1 9
Finlandia 3,8 5,5 6,3 7,7 7,2 8,4 9,3 9,4

Francia 3,8 5,4 7 8,4 10,1 11,2 10,8 11

Grecia nd 5,4 5,9 6,6 7,9 10,1 8,9 8,2

Irlanda 3,7 5,1 8,2 6,1 6,1 8,7 10,1 7,8
Islandia 3 4,7 6,3 7,8 9,5 9,1 8,7 8,6
Italia 3,6 5,2 7 7,7 8,1 9,1 8,8 8,9
Japón 3 4,6 6,5 6 7,7 8,6 11,2 10,9
Noruega 2,9 4,4 7 7,6 8,4 8,6 8,8 10,5
Nueva Zelanda 4,3 5,2 5,9 6,9 7,7 9,8 9,7 9,2
Países Bajos 3,8 5,9 7,4 8 8 9,3 10,9 10,5
Portugal nd 2,5 5,3 5,9 8,8 10,2 9,3 8,9
Reino Unido 3,9 4,5 5,6 5,9 7 8,7 8,5 9,7
Suecia 4,7 6,8 8,9 8,2 8,2 9,4 10,9 11
Suiza 4,9 5,4 7,3 8,2 10,2 10,3 11 12,4

Tomado de: Tránchez et al. (2018): “Las políticas públicas en bienes preferentes”, a partir de OECD Health Statistics.
11
 II.3.4 Comparaciones de gasto sanitario en Europa
(EUROSTAT, 2018)

GS/PIB(%)

LUXEMBURGO
IRLANDA
GRECIA
ESPAÑA
R.U.
ITALIA
PORTUGAL
FINLANDIA
BÉLGICA
DINAMARCA
HOLANDA
AUSTRIA
ALEMANIA
FRANCIA
SUECIA

0 2 4 6 8 10 12
12
II.3.4 Comparaciones del Gasto en sanidad respecto al
PIB (OCDE)

2016
18

16

14

12

10

8
2016
6

13
 II.3.5 Sanidad: El Sistema Sanitario Español: Principales
rasgos

• Universal → financiado con ingresos generales (Constitución –artículo 43- y

Pactos de Toledo).

• Intenso crecimiento del gasto y problemas de sostenibilidad. Introducción de

innovaciones organizativas de calado.

• Descentralizado territorialmente. Gestión de las Comunidades Autónomas.

• El Gobierno Central mantiene algunas competencias → Leyes básicas, aprobación

de medicamentos y financiación de los mismos.

• Catálogo común de prestaciones sanitarias.

• Prestaciones gratuitas salvo determinados gastos. (crecimiento copagos)

• Combinación de la asistencia pública / privada por parte de algunos colectivos.

14
 II.3.5 Objetivos del sistema nacional de salud en
España
• Equidad en el acceso: acceso a igual servicio para igual
necesidad.
• Eficacia/efectividad: contribución del SNS al aumento de
salud.
• Equidad en los recursos: iguales recursos para igual
necesidad.
• Eficiencia microeconómica: óptima producción de servicios
por recurso.
• Equidad financiera: Distribución equitativa del gasto.
• Eficiencia macroeconómica: Adecuación del gasto sanitario
a la riqueza nacional.
• Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.
• Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel
asistencial.
15
 II.3.5: Componentes del sistema sanitario en España

• A) Sistema sanitario público:

– Sistema Nacional de Salud: cubre al 95% de los ciudadanos -¿seguridad
social?- universal y gratuito con algunas excepciones como medicamentos y
algunos servicios complementarios.
– Mutualidades: Modelo MUFACE (aunque incluye también la MUGEJU e ISFAS),
cubre al 4% de la población y contratan con organizaciones públicas o privadas
el suministro de los servicios sanitarios para los funcionarios suscritos.

B) Sistema privado:
– Compañías de asistencia sanitaria: Las principales, ADESLAS, ASISA y SANITAS.
Cubren los servicios contratados en póliza; suelen tener sus propios centros y
profesionales
– Seguros de enfermedad: Empresas de reembolso que cubren múltiples
servicios en España y con alcance y facilidades para otros países. Facilidades
para la elección de médico y centro. Intenso crecimiento..
– Centros, establecimientos y profesionales en ejercicio libre: Habituales
contratos y conciertos con el SNS 16
 II.3.5 Descentralización de la sanidad en España
• Crecimiento intenso y estructural del gasto, similar a lo que ocurre en
otros países.
• Diferencias sustanciales en los indicadores de oferta (hospitales, personal
sanitario, gasto por habitante) y en los indicadores de demanda atendida,
aunque la diferencias en la esperanza de vida y en la mortalidad
estandarizada no son tan grandes.
• La legislación básica está en manos del gobierno central, tal y como
ocurre en la mayor parte de los países federales.
• La gestión del sistema sanitario público está descentralizada, con un
grado de autonomía en la gestión importante.
• Descentralización de las políticas de salud pública.
• Pendiente:
• Mayor coordinación de las políticas de salud pública y
reforzamiento del papel de los organismos de
coordinación. (Fondo de cohesión social)
• Reformas de Gestión y adaptación financiera

17
 II.3.6 Control del gasto y mejora de la eficiencia

-Tendencia a un crecimiento “excesivo” del gasto → ¿cuando un gasto es

excesivo?

Elección colectiva → la sociedad determina la cobertura (será

excesivo según las preferencias: cobertura total o parcial).

- El gasto debería corresponderse con el coste necesario → conocimiento muy

limitado de los ciudadanos de los costes directos y de oportunidad:

1.- Si no son conscientes de los costes, pueden preferir prestaciones muy

elevadas (recursos insuficientes)

2.- Si el usuario percibe que el coste de utilizar el sistema público es

nulo puede demandar más de lo necesario (usuarios gratuitos).

Demanda excesiva de cuidados sanitarios ⇒ Δ gasto

18
 II.3.6 Control del gasto y mejora de la eficiencia

a) CONTROL DEL GASTO (alternativas)

1ª Reducir la demanda con instrumentos de copago → hacer pagar a los usuarios un
porcentaje del coste de la asistencia:
- Producción privada → el usuario paga un porcentaje de la factura.
- Producción pública → estimar el coste de cada servicio y obligar al
usuario a pagar un % de ese coste (ticket moderador).
Problemas :
- Afectará más a los individuos de menor renta y a enfermos crónicos.
- Limitada capacidad individual para decidir qué cuidados recortar.
- Decide el médico y no el paciente.
2ª Actuar sobre la oferta:
- Aumento de la responsabilidad (y control de la misma) en la asignación de
recursos, de profesionales y centros.
- Competencia entre centros médicos ligada a incrementos de recursos.

19
 II.3.6 Copago de los pacientes en otros SNS
País / Atención Atención Ingreso en Emergencias Fármacos
Variable Primaria especializada Hospital con receta
(ambulatorio)

Dinamarca No No No No Sí

España No No No No Sí

Finlandia Sí Sí Sí Sí Sí

Irlanda Sí Sí Sí Sí Sí

Italia No Sí No Sí Sí

Portugal Sí Sí No Sí Sí

Reino Unido No No No No Sí

Suecia Sí Sí Sí Sí Sí

20
 II.3.6 Control del gasto y mejora de la eficiencia

b) REDUCCIÓN DEL GASTO FARMACEÚTICO

1. Cantidad: - Reducción de fármacos que entran en el sistema.
- Mayor control de las prescripciones médicas.
2. Precios: - Precios máximos.
- Uso de genéricos (Biosimilares). Número de pastillas y caducidad.

c) REDUCCIÓN DE LAS PRESTACIONES DEL SISTEMA

- Problema de elección colectiva → ningún sistema sanitario cubre todas las posibles
contingencias médicas.
- Si el gasto es superior a lo que se quiere pagar (nivel máximo de impuestos) podrían
reducirse las prestaciones.
- Difícil consenso.

21
 II.3.6 Resultados: Comparaciones internacionales
(EUROSTAT, 2018)

Life Expectancy

ALEMANIA
DINAMARCA
R.U.
GRECIA
BÉLGICA
PORTUGAL
AUSTRIA
IRLANDA
FINLANDIA
HOLANDA
SUECIA
LUXEMBURGO
FRANCIA
ITALIA
ESPAÑA

79,5 80 80,5 81 81,5 82 82,5 83

22
 II.4.1 Vivienda: Características del bien
¿Es la vivienda un bien normal?

¿Bien homogéneo? ¿Debe ser objeto de especial protección (Art. 47 de la CE).

¿Hay información y difusión completa de la información para el conjunto de

agentes?

El Bien VIVIENDA

- Bien básico y duradero → El activo más importante del patrimonio de la mayoría

de los hogares y elemento muy importante de ahorro.

- Heterogeneidad → cada vivienda es un vector de múltiples características

difícilmente mensurables (precios hedónicos).

- Necesidad de contar con una información muy detallada → costes de transacción

+ información asimétrica.

- Segmentos muy diferenciados de mercado → proceso muy complejo de

formación de precios y determinación de las cantidades.
23
 II.4.2 Vivienda: Características de los mercados
a) Determinantes de la demanda de viviendas

- Factores clave: Precio / renta disponible del demandante.

- Acceso al crédito.
- Financiación: - tipos de interés hipotecarios (y comisiones).
- límites de la expansión crediticia
- Estructura demográfica → población en edad de formar nuevos hogares.
- Demanda de bienes inmobiliarios como inversión en activos.
- Costes de transacción elevados (“efecto-cerrojo”: solo tributan las plusvalías realizadas.
Resistencia a la venta.. ) → costes administrativos

b) Determinantes de la oferta de viviendas

- Precio, costes y renta media → elasticidades-renta muy superiores a las de precios o

costes (Δ
Δ precios a una tasa más elevada que la de la economía).

- Rigidez de la oferta a corto plazo → volatilidad (fases de fuerte expansión y posteriores

desplomes).
24
 II.4.2. Características de los mercados de vivienda
c) El régimen de tenencia: ¿Disfrute de la vivienda en propiedad o alquiler?
- Servicios de alojamiento → bien de capital cuyo output es el alojamiento:
¿De qué depende?

1.- Compra de los servicios de alojamiento (alquiler)

2.- Autoconsumo del alojamiento (propiedad)

- Sin incertidumbre y con mercados de capitales perfectos → el mercado igualaría el

rendimiento de la inversión en vivienda a la de cualquier otro activo. Así se podría
determinar fácilmente el precio del alquiler. No suele ser el caso.

- Ventajas de la -mas fácil y seguro garantizar el mantenimiento.

vivienda en propiedad: - aseguramiento de la permanencia.
- elemento para materializar el ahorro.

Ventajas del alquiler: - no requiere un gasto inicial elevado.

- evita el riesgo de los intereses variables.
- facilita la movilidad.
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 II.4.3. Instrumentos de la política de vivienda
a) INCENTIVOS FISCALES
- Instrumento frecuente → deducciones de la cuota del IRPF con límites o tratamiento
favorable de las plusvalías.
- Límites desde la perspectiva de eficiencia y equidad:
1.- agravios comparativos (plusvalías de otros activos / renta del trabajo).
2.- Δ precios (venta de vivienda para comprar otra más cara).
3.- las ayudas son independientes de la renta (pueden ser regresivas).
4.- traslación de los beneficios a constructores / entidades financieras.

b) CONTROL DE ALQUILERES
- Objetivo = reducir incertidumbre → regulando precios y duración (proteger inquilinos).
- Problema de concepto → ¿se puede restringir el derecho de uso de una
propiedad privada?
- Límites de efectividad:
1.- relación inversa entre oferta y controles.
2.- desincentivo para el mantenimiento.
26
 II.4.3. Instrumentos de la política de vivienda
c) VIVIENDA PÚBLICA
- Instrumento histórico → el sector público promueve la construcción de
viviendas públicas que luego alquila/vende a precios reducidos.
- Cuestionamiento desde la óptica de la eficiencia y la equidad:
1.- ventas en el largo plazo → ganancias de capital elevadas.
2.- calidad media-baja + límites de renta → segregación espacial.

d) SUBVENCIONES DIRECTAS
- Ayudas para cubrir el coste de adquisición de la vivienda → según niveles
de renta.
- Ventajas respecto a las ayudas fiscales:
1.- Progresividad.
2.- Menor traslación.
- Críticas:
1.- desprotección de las familias de renta media.
2.- Dificultades de control. 27