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Lesiones

Manejo.

Musculares:

Fisiologa,

Fisiopatologa

Julin David Cspedes Roa Residente Medicina del Deporte- Gustavo


Adolfo Castro
Vargas M.D Docente Traumatologia del Deporte Universidad el bosque.

Resumen
Las caractersticas particulares del msculo (relacionadas con su metabolismo,
su morfologa, su activacin motora y sus propiedades biomecnicas) lo hacen
susceptible a sufrir lesiones que van desde la falla inducida por fatiga (hoy
reconocida como lesin) hasta el desgarro muscular. El conocimiento de la
fisiologa de la clula muscular, sus procesos de reparacin y los tiempos
necesarios para establecer los cambios permite no solamente prevenir la lesin
(a travs de la valoracin clnica del deportista y su carga de entrenamiento)
sino planificar el proceso de recuperacin y de prevencin secundaria de
lesiones similares. La alta capacidad de adaptacin del msculo como rgano
al trabajo de fuerza correctamente prescrito (desde una aplicacin sensata de
los principios del entrenamiento y evitando los disbalances en la fuerza
muscular) no solo redunda en beneficios para la salud y el rendimiento
deportivo sino que adems es la mejor herramienta para la prevencin de
lesiones.

as lesiones musculares son la lesin deportiva ms frecuente.


Constituyen el 31% de todas las lesiones en ftbol(1) y son motivo de
en promedio hasta 15 lesiones por temporada, 223 das de ausentismo,
148 sesiones de entrenamiento fallidas y 37 partidos perdidos. Conocer
la epidemiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de las lesiones deportivas
reafirma el rol preventivo del mdico de equipo en particular y del mdico del
deporte en general.
El msculo es el rgano encargado de generar la fuerza para la locomocin, es
el principal encargado del mantenimiento de la postura, contribuye a la
estabilidad articular (siendo el principal estabilizador dinmico de las diferentes
articulaciones del cuerpo) y, a travs de su actividad metablica (con una
ineficiencia mecnica hasta del 80%) cumple la funcin de generar calor y
contribuir a la homeostasis energtica del cuerpo.
Las caractersticas generales del msculo (su excitabilidad, contractilidad,
elasticidad, extensibilidad y especificidad en cuanto a su accin) aaden un
grado de complejidad a la etiologa de las lesiones musculares que debe ser
enfocado desde la medicina deportiva. Existe una secuencia ordenada de
eventos relacionada con la contraccin del msculo esqueltico que van desde
la activacin del control motor cortical, pasando por el acoplamiento
excitacin-contraccin hasta la generacin de la fuerza y potencia. Dichos

eventos son generados por procesos dependientes de ATP, el cual es generado


por las vas metablicas (sistemas energticos) Las unidades motoras son
reclutadas siguiendo el principio del tamao de Henneman(2) el cual dice que
Ilustracin 1 Activacin de los diferentes tipos de fibras de acuerdo a la fuerza
muscular (Imagen propiedad Dr David Costill)
las

unidades motoras son reclutadas en proporcin a la fuerza/intensidad de la


contraccin y desde las fibras pequeas (lentas) a las grandes (rpidas, ver
ilustracin 1) La distribucin de los tipos de fibras musculares difiere entre los
atletas especializados en deportes de fuerza/potencia
y aquellos de
resistencia, lo que refleja la interaccin entre los factores genticos y
ambientales (principalmente atribuibles al entrenamiento) Finalmente la
unidad motora (conformada por la -motoneurona y las fibras que esta inerva)
determina las caractersticas contrctiles, bioqumicas y morfolgicas (ver tabla
1)

Tabla 1: caractersticas de los diferentes tipos de fibras musculares (vasto lateral, sujetos no
entrenados)

Propiedades
Nombres
alternativos

I
Contraccin
lenta,
pequea

IIa
Rpidas
glicolticas
oxidativas,

IIx
Rpidas
glicolticas,
contraccin
rpida
tipo B

oxidativa

contraccin
rpida tipo A
30

Tensin
pico 80
(mseg)
Salida
de +
++
+++
potencia/fuerza
Resistencia
+++
++
+
Distribucin % 50-55%
30-35%
10-20%
en msculo
Densidad
+++
++
+
mitocondrial
Capilares/fibra
4.2
4.0
3.2
rea de la fibra 5310
6000
5600
2
(/m )
Conocer el tipo de fibra muscular permite sacar algunas conclusiones: existe
una asimetra en trminos de resistencia a la fatiga, capacidad enzimtica y
desarrollo de potencia entre los dos tipos grandes de fibras. Los tipos de fibras
responden de manera distinta al entrenamiento y son activadas por
mecanismos neurales diferentes (de sumacin temporal y de sumacin
espacial)
Qu implicaciones tiene lo anterior? La primera implicacin es que debe
considerarse el nivel del entrenamiento del paciente con trauma muscular. Se
sabe que el principio de sobrecarga establece el nivel de estimulacin (estrs)
necesario para la adaptacin (lo que abre las posibilidades al sobreuso por un
lado y a la lesin en un paciente sedentario con actividad ocasional) El
principio de especificidad dice que el entrenamiento especfico que genera
adaptaciones especficas (por lo que un cambio en la tcnica, los cambios de
deporte, cambios de superficie pueden generar lesiones por una violacin al
principio de especificidad) la reversibilidad (el cambio en el estmulo de
entrenamiento revierte el efecto del mismo) La revisin de la metodologa del
entrenamiento debe formar parte de la anamnesis, buscando establecer si los
principios de frecuencia (sobrecarga) intensidad (tiempos de recuperacin
inadecuados) tiempo y tipo de actividad (trabajo pliomtrico, asimetras
musculares, etc.) se encuentran involucrados en la causa de la lesin y son
suceptibles de intervencin preventiva.
Condiciones ideales del msculo: reas de prevencin
Cules seran las condiciones ideales para el msculo? No debe perderse de
vista que el msculo es una clula metablicamente activa, que dicho
metabolismo es entrenable y que las adaptaciones llevan tiempo. Idealmente
se debe garantizar que la reserva energtica muscular sea adecuada (que
desde la nutricin el atleta disponga de una adecuada carga de glucgeno
antes del entrenamiento(3) y durante la recuperacin(4)) que el trofismo y la
fuerza guarden relaciones adecuadas de sinergia y control neural del
movimiento (ver referencia(5)) que la rutina de ejercicio incluya trabajos de
calentamiento previo(6) a la actividad y de retorno a la calma y estiramiento

selectivo al final de la prctica deportiva(7) El conocimiento adecuado de los


diferentes factores mencionados constituye la principal rea de intervencin
del mdico del deporte en general y del mdico de equipo en particular.
Un ltimo factor que vale la pena mencionar es el proceso adaptativo de la
fibra muscular en respuesta a una carga de entrenamiento.
El trabajo excntrico
El trabajo excntrico es el principal estmulo para el desarrollo muscular. Por
esto es necesario comprender los fenmenos moleculares detrs de las
adaptaciones de esta metodologa (una excelente revisin del tema, en la cual
se basa gran parte de esta seccin se encuentra en (8))

El ejercicio excntrico produce adaptaciones que estimulan el crecimiento


muscular y lo protegen de posteriores lesiones. La figura 2 presenta el continuo
que existe entre el grado de perturbacin de la fibra muscular por trabajo
excntrico y la respuesta de la misma (que va desde una activacin controlada
de los mecanismos de transduccin de seales mediante una inflamacin
controlada hasta una respuesta maladaptativa y caracterizada por necrosis,

Ilustracin 2: Continuo propuesto para el dao en la fibra muscular esqueltica


durante el trabajo excntrico La respuesta del msculo esqueltico a las
contracciones excntricas se ubica a lo largo de un continuo que va desde la
sealizacin celular adaptativa a la lesin no adaptativa. La respuesta
individual a un evento de contracciones excntricas depende de varios
factores que incluyen el modo de activacin muscular, variabilidad gentica, el
grupo muscular ejercitado y el volumen, intensidad y grado de novedad del
ejercicio. Las lneas bidireccionales indican que la respuesta bajo cada
condicin puede ocurrir en cualquier punto dentro del continuo, (por ejemplo:
la estimulacin elctrica se traduce en una mayor respuesta inflamatoria y una
disrupcin miofibrilar ms severa comparada con las contracciones
voluntarias, pero tambin se traducir en estmulos menos dainos bajo
circunstancias de baja intensidad/volumen/novedad, etc)(8)
cicatrizacin incompleta y formacin de cicatrices fibrticas)
La matriz extracelular (que contiene entre el 1 y el 10% de la protena
muscular total) funciona como un andamio estructural para la fibra muscular
por un lado y como un componente pasivo de la fuerza para otro. Las
molculas centrales a estos procesos son las integrinas, los distroglicanos y los
proteoglicanos, que facilitan el vnculo mecnico entre la matriz y el
citoesqueleto de actina y miosina celular. Esta interaccin tambin sienta las
bases no solo para la transmisin de fuerzas de afuera hacia el interior de la
clula y viceversa. El trabajo excntrico (por medio de la interaccin
integrinas-matriz) aumenta la expresin gnica del colgeno y de sus

correspondientes colagenasas (que degradan el tejido lesionado) en un proceso


organizado y que puede durar hasta catorce das (determinado por la expresin
srica de los inhibidores de metaloproteinasas)
No se debe perder de vista que el tejido muscular no est solo integrado por
las miofibrillas. El tejido muscular est compuesto tambin por clulas
vasculares (endoteliales y pericitos), inflamatorias (por ejemplo macrfagos),
estromales (fibroblastos) y clulas satlite. La liberacin de factores de
crecimiento (que activa la diferenciacin de las clulas satlite) proviene del
estrs intramuscular excntrico desde la matriz y transmitido por esta a las
clulas inflamatorias. Mencionar la palabra inflamacin en este contexto nos
obliga a pensar en el rol de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y su rol
dentro del dolor por lesiones musculares.

El trabajo excntrico (y las lesiones musculares discutidas ms adelante)


ocasionan diferentes grados de lisis/lesin muscular que se traduce en
liberacin de sustancias inflamatorias y trficas tanto por las clulas
inflamatorias locales como por la clula muscular. Esta reaccin inflamatoria
recae sobre la clula satlite y desencadena mecanismos de transduccin de
seales relacionadas con la produccin de microtbulos, fibras musculares y
colgeno para la matriz extracelular. Las consecuencias para la prctica clnica
son dos: la primera tiene que ver con el control del dolor. El uso ocasional de
AINES ha mostrado tener un alivio modesto del dolor (que tiene un pico las
primeras 24-48 horas) por un lado y un efecto negativo in vitro e in vivo sobre
la hipertrofia muscular y la clula satlite (9) Las hiptesis actuales sobre este
dolor incluyen 1) el dao estructural del msculo, 2) disrupciones de la
homeostasis del calcio y 3) la sensibilizacin de las terminales nerviosas tipo IV
por las sustancias inflamatorias liberadas (en particular el pptido bradicinina,
que estimula la produccin del factor de crecimiento neurotrfico) por lo que se
exploran posibilidades teraputicas para controlar el dolor por esta ruta (una
particularmente
interesante es la
bromelina,
proteasa
presente en la
pia
que
ha
mostrado alguna
disminucin del
dolor comparada
con placebo en
pacientes
con
dolor muscular
de
aparicin
tarda
(10-12))
aunque todava
es materia de
debate el efecto
final
de
los
AINES
y
la
inhibicin
farmacolgica
de la ciclooxigenasa sobre la regeneracin muscular y las clulas satlite (13)
una medida cautelar sera usar los AINES por periodos cortos, teniendo en
cuenta que el origen del dolor es compartido por las prostaglandinas y la
bradicinina, que los ensayos clnicos muestran mejoras discretas del dolor, y
que podra ser contraproducente a largo plazo(14).
Ilustracin 3: Modelo para los eventos centrales en la recuperacin de la
fuerza tras dao moderado (azul) y severo (rojo) inducido por ejercicio.
Ambos estn acompaados de cambios en la estructura miofibrilar e
inflamatorios. Es de esperarse que la variacin entre individuos (gentica,
de entrenamiento, etc.) se traduzca en cambios en esta respuesta (imagen
tomada de referencia (14))

La ilustracin 3 muestra el comportamiento de la fuerza en funcin del tiempo


y la severidad del dao de la fibra muscular. Ilustra los procesos involucrados
en la reparacin, el tiempo de recuperacin de una lesin y los cambios
histolgicos en el tejido. Puede verse como en un compromiso moderado, la
capacidad de generar fuerza se recupera 5 a 7 das despus de la lesin (la
experiencia tpica del dolor muscular de aparicin tarda y de algunos
desgarros musculares leves)

Lesiones Musculares: Clasificacin Desde la Fisiopatologa


La clasificacin de las lesiones musculares se ha caracterizado por el uso
indiscriminado de sinnimos y eufemismos que han creado confusin en el
medio por un lado y que han desconocido los avances en la fisiopatologa de
las lesiones por el otro. Recientemente un grupo de reconocidos mdicos de
equipos de primera divisin y cientficos participaron en un acercamiento
interesante que buscaba la unificacin de criterios diagnsticos (15) Se aplic
un cuestionario a 30 especialistas con reconocimiento internacional en equipos
de primera divisin (Gran Bretaa, Australia, Estados Unidos, FIFA, UEFA y el
Comit Olmpico Internacional y pertenecientes a equipos con alta incidencia
de lesiones musculares) Un cuestionario que revel la falta de uniformidad en
los criterios y la confusin existente entre alteraciones estructurales y
alteraciones funcionales. El resultado del consenso fue la clasificacin resumida
en la Tabla 2.
Aunque el consenso ha recibido crticas relacionadas con la evidencia clnica
existente entre el grado de la lesin (determinado radiolgicamente, nivel II de
evidencia) y el retorno al juego, o el mecanismo de la lesin (por estiramiento o
contraccin con diferencias de tiempo de retorno al juego de 16 a 50 semanas
respectivamente) entre otras crticas (16) ninguna demerita ni el esfuerzo del
comit que se reuni en Mnich, la idoneidad cientfica del documento o su
aplicabilidad en la prctica.
Alteracin muscular inducida por fatiga
La alteracin muscular inducida por fatiga es tal vez el diagnstico ms
novedoso introducido por la clasificacin porque muestra de manera clara los
antecedentes de disbalance entre las cargas de entrenamiento(17) y los
tiempos de recuperacin, la intensidad, los aspectos nutricionales (como el
glucgeno y la hidratacin(18) El manejo de este tipo de alteracin es de
naturaleza eminentemente preventiva y parte de la evaluacin en la
anamnesis de la progresin de los elementos del entrenamiento (cambio de
superficie de juego, cambios en el entrenamiento) o la evaluacin de los
hbitos del deportista. Una intervencin oportuna ayudar a prevenir lesiones
ms complicadas.
DOMS (dolor muscular de aparicin tarda)
Este dolor es uno de los ms frecuentes y se podra decir que sin excepcin ha
sido experimentado por todos en algn momento de su vida. Surge como
consecuencia de un entrenamiento vigoroso no acostumbrado, algunas horas

despus de la prctica deportiva. Su principal causa a nivel celular es el trabajo


excntrico no acostumbrado (trabajo pliomtrico, contracciones por encima del
70% de la contraccin voluntaria mxima que producen contracciones tnicas
reflejas) El dolor en este caso est mediado por mltiples sustancias
(citoquinas, radicales libres y prostaglandinas dentro de las principales) por lo
que las intervenciones unimodales para el manejo del dolor brindan resultados
modestos. La ilustracin 4 muestra el mecanismo recientemente propuesto
como responsable del dolor.
Tabla 2(15)

Tabla 2: Clasificacin de las lesiones musculares. Definiciones y presentacin clnica


Tipo
Clasificacin
Definicin
Sntomas
Signos Clnicos
1A

Alteracin
inducida
por
fatiga

1B

DOMS
(dolor
muscular
de
aparicin
tarda)

2A

Alteracin
neuromuscular
espinal

2B

Alteracin
neuromuscular
muscular

Aumento
circunscrito
y
longitudinal del
tono
muscular
por
sobreejercitacin
,
cambio
de
superficie o en el
entrenamiento
Dolor muscular
ms
generalizado que
sigue
contracciones de
desaceleracin
excntrica
no
acostumbrada
Aumento
longitudinal
circunscrito del
tono
muscular
por una lesin
funcional
o
estructural
espinal/lumbopl
vica
Aumento
fusiforme
del
tono
muscular
que resulta de
un
control
neuromuscular
disfuncional
(inhibicin

Msculo firme y
doloroso,
empeora con la
actividad,
puede
doler
con el reposo,
durante o tras
la actividad

Dolor
difuso,
sordo
y
tolerable,
aumento
circunscrito
del
tono,
msculo apretado

Dolor
agudo
inflamatorio,
dolor con el
reposo,
aparece horas
tras
la
actividad

Hinchazn
edematosa,
msculos rgidos, rango de
movimiento
reducido
de
articulaciones
adyacentes,
dolor con la contraccin
isomtrica, el estiramiento
alivia el dolor

Tumefaccin
dolorosa
del
msculo
que
empeora con la
actividad,
sin
dolor con el
reposo

Aumento
longitudinal
circunscrito del tono, edema
discreto entre el msculo y
la fascia, sensibilidad de la
piel, reaccin defensiva del
msculo con el estiramiento,
dolor con la presin

Dolor agudo, in
crescendo con
vientre
muscular firme,
parecido
al
calambre

rea circunscrita fusiforme


de
aumento
del
tono,
hinchazn edematosa, el
estiramiento
teraputico
alivia. Dolor con la presin

3A

Desgarro
muscular
menor

recproca)
Ruptura con un
dimetro
mximo de un
haz/fascculo

3B

Desgarro
muscular
moderado

Ruptura
con
dimetro mayor
a un fascculo

Desgarro
(sub)total/avul
sin tendinosa

Ruptura
que
compromete el
espesor
(sub)total/lesin
tendinosa a nivel
de
unin
osteotendinosa.

Contus
in

Lesin directa

Trauma muscular
directo contuso
que
lleva
a
hematoma
difuso
o
circunscrito
dentro
del
msculo
con
dolor y prdida
de la funcin.

Dolor
agudo
punzante/lacer
ante
en
el
momento de la
lesin, El atleta
experimenta un
snap
que
precede
al
dolor
Dolor
agudo/lacerant
e, se evidencia
el
desgarro
durante
la
lesin,
sensacin
de
snap posible
cada del atleta
Dolor sordo en
el momento de
la
lesin,
desgarro
evidente,
sensacin
de
snap previa a
la lesin. Cada
del deportista

Dolor
bien
localizado,
defecto palpable (a veces)
dentro
de
una
banda
muscular,
agravado
por
estiramiento

Dolor sordo en
el momento de
la
lesin
in
crescendo
cuando
el
hematoma se
expande,
el
atleta
refiere
que
comenz
despus de un
golpe gato

Dolor
sordo,
difuso,
hematoma, se exacerba con
el movimiento, disminucin
del rango de movimiento,
sensible a la palpacin,
dependiendo de la severidad
puede continuar activo

Dolor bien localizado defecto


palpable
en
msculo,
hematoma y lesin de la
fascia, se agrava con el
estiramiento

Gran
defecto
palpable,
hematoma,
retraccin
muscular,
dolor
con
el
movimiento, prdida de la
funcin

Ilustracin 4: Marco terico para el dolor muscular post trabajo excntrico. Como respuesta a la
traccin (1) por la contraccin excntrica, las citoquinas (cc) y otras protenas seal son
producidas y liberadas (2) de las fibras daadas o estimuladas. Otra fuente potencial de
liberacin de quimioquinas son las clulas intersticiales en la matriz extracelular (lnea punteada)
Las quimioquinas ingresan en la circulacin (3) y reclutan clulas inflamatorias (4). Las clulas
inflamatorias infiltran el msculo esqueltico (5) y liberan mediadores qumicos como la
bradicinina (BDK) y prostaglandinas (PTG E2) (6) que actan directamente sobre los nociceptores
musculares produciendo dolor muscular- o unindose a receptores extracelulares (7) regulando
la expresin de protenas (factor de crecimiento neural) (8) que es secretado por la clula
muscular y que acta sobre los nociceptores produciendo dolor (9). Es posible que mediadores
qumicos sean liberados desde las clulas de la matriz extracelular (tomado de referencia(8))

La ilustracin 4 tambin permite comprender porqu los AINES tienen un efecto


apenas modesto sobre el dolor (no controlan la bradicinina) y porqu podran
tener un efecto al menos terico- sobre el reclutamiento nervioso de unidades
motoras. Las opciones teraputicas deben controlar la extensin de la lesin,
replantear las cargas de entrenamiento y disminuir el dolor hasta que se
cumpla el periodo de recuperacin (que en promedio toma 5 a 7 das(19))
Las intervenciones basadas en masaje presentan resultados variables, si bien
son una alternativa vlida para la mayora de pacientes (tericamente
aumentan el flujo sanguneo, optimiza el drenaje de la inflamacin intersticial,
entre otros efectos) Las dems intervenciones (crioterapia, terapia por
vibracin y los nutracuticos ya mencionados) se encuentran en estudio. En
sntesis, la mejor intervencin hasta el momento es la de continuar el ejercicio
con modificaciones. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo muscular, libera
endorfinas locales y altera positivamente la biomecnica muscular facilitando
el estiramiento (19).
Alteracin neuromuscular espinal
Es uno de los tipos de lesin neuromuscular descritos en el consenso. En la
alteracin neuromuscular espinal/relacionada con nervios espinales (central) el
mecanismo central es la irritacin a la raz nerviosa que aumenta el tono

muscular tras alterar la informacin elctrica desde el componente nervioso


hasta el msculo. Este tipo de lesin presenta una definicin complicada que
se basa en la prevalencia de lesiones discales en los deportistas
(principalmente entre L4 y S1) que pueden manifestarse eventualmente como
dolor en los isquiotibiales o en la pantorrilla con limitacin en la flexibilidad que
imitan una lesin muscular. Dicha lesin puede ser reversible y funcional o
permanente y estructural. Se cumple en este caso el dicho: la ausencia de
prueba no es prueba de ausencia por lo que la ausencia de lesiones lumbares
al examen clnico o de hallazgos estructurales imagenolgicas no permiten
descartar este mecanismo de lesin. Sigue siendo un campo que si bien
dispone de un soporte terico, no cuenta con un slido respaldo clnico que
permita extraer recomendaciones al respecto.
Alteracin neuromuscular muscular
Este tipo de lesin muscular funcional indirecta se basa en la informacin
conflictiva que surge en el mecanismo propioceptor del msculo. El tono
muscular se encuentra bajo el control del asa gamma y la activacin de las
alfa-motoneuronas se encuentra bajo el control de las vas motoras
descendentes. LA informacin sensorial del msculo es llevada al cerebro por
las vas ascendentes. Las seales aferentes Ia entran a la mdula espinal va
alfa-motoneuronas del msculo asociado, pero las ramas tambin estimulan
interneuronas en la mdula espinal que actan por va de sinapsis inhibitorias
sobre las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas. Por ende, la
inhibicin simultnea de las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas
(inhibicin recproca) ayuda a la contraccin muscular (15). Un tpico ejemplo
de este mecanismo sera la tortcolis por latigazo cervical y algunas formas
agudas de lumbalgia, as como otras formas de disfunciones crnicas
somticas y miofasciales. Su causa se encuentra en alteraciones posturales y
de la biomecnica de la actividad, caracterizada por movimientos de tipo
balstico, disbalances musculares, ocasionalmente lesiones por sobreuso,
desuso e inmovilizacin (20) Este tipo de lesiones responden bien a tcnicas
manuales como la relajacin postisomtrica en donde las contracciones
isomtricas con el msculo estirado activan el rgano tendinoso de Golgi, lo
que resulta en inhibicin directa de los msculos agonistas por un lado e
inhibicin recproca de los antagonistas, lo que facilita el estiramiento muscular
y la recuperacin de la movilidad articular(21).
Desgarros musculares
Cuando el movimiento del atleta no tiene en cuenta las propiedades
viscoelsticas del msculo ni el grado de estiramiento del mismo, se pueden
presentar rupturas musculares que compromenten desde algunos
fascculos/haces musculares hasta el espesor total del msculo (grados 3A, 3B
y grado 4) este tipo de lesiones indirectas estructurales. Este tipo de lesiones
se presentan en el sitio ms dbil y propenso a rupturas: la unin miotendinosa
(aunque pueden ocurrir tericamente en otros puntos del msculo) Los
msculos afectados con mayor frecuencia son los cudriceps y los

isquiotibiales dado que tienen tendones intramusculares centrales de gran


calibre (que sirven de defecto biomecnico) Este tipo de lesiones presenta
hallazgos radiolgicos que van desde el edema y la ruptura de algunas fibras
hasta el hematoma y la prdida de tensin (patrn ondulante) de las
miofibrillas lesionadas. Dependiendo del grado de lesin, se formar un tejido
cicatricial con diferentes grados de eficiencia mecnica, lo que en algunos
estudios biomecnicos ha mostrado afectar la mecnica tisular local de una
forma tal que contribuye al riesgo de nuevas lesiones (22) durante
movimientos que involucren contracciones con estiramiento activo. Lo anterior
explica tambin los hallazgos epidemiolgicos de lesiones recurrentes sobre
sitios de desgarros previos (23,24).
Normalmente se ha considerado satisfactorio un tiempo promedio de
reparacin que oscila entre dos y tres semanas, evidencia cientfica muestra
que existe actividad regenerativa an en presencia de una cicatriz madura
formada. El periodo postlesin temprano est marcado por la regulacin de la
expresin del colgeno tipo III con poca expresin del ARNm de la miosina (lo
que implica expresin de colgeno sin miofibrillas en el tejido reparado) Esto
genera un dilema clnico en donde se requiere de un tejido capaz de soportar
una carga y generar torque por un lado y un mnimo de tejido cicatricial (con
un colgeno III en lugar de I) con una rigidez mnima.(25) Una manera de
empeorar el escenario es mediante el uso de infiltraciones con corticoides y
con el uso indiscriminado de AINES que alteran la fisiologa de la respuesta
inflamatoria. Aunque sigue aplicndose el concepto clnico de retorno a la
actividad tras un desgarro en un tiempo comprendido entre dos a tres
semanas para un desgarro grado dos y de seis a ocho semanas para uno grado
tres, la decisin es clnica y debe tomar en consideracin la clnica de la lesin,
su extensin, el mecanismo de trauma, el tipo de deporte/ejercicio, el manejo
de la lesin y el nivel de competencia. La preocupacin acerca de los tiempos
de cicatrizacin y el riesgo de recurrencia ha impulsado el desarrollo de
modalidades teraputicas promisorias (plasma rico en plaquetas, terapia con
clulas madre mesenquimales, metaloproteinasas, etctera) que lo que buscan
es favorecer la regeneracin sobre la reparacin. La decisin de retorno al
juego debe apoyarse en los recursos disponibles que pueden incluir resonancia
magntica nuclear, ecografa, entre otros.
Contusin muscular
Es el trauma directo agudo ms frecuente. El mecanismo suele ser complejo y
dependiente de la energa del trauma y de la extensin del hematoma. La
localizacin ms frecuente es el recto femoral del cudriceps y el vasto
intermedio (que yacen prximos al hueso, lo que limita el espacio para el
movimiento libre durante el golpe) El mecanismo de la lesin se da por el
sangrado sin disrupcin de las fibras musculares generalmente. La reparacin
del tejido lesionado puede imaginarse como una carrera entre la remodelacin
y la formacin de una cicatriz(26). El volumen del sangrado determina la
evolucin hacia un sndrome compartimental agudo, un gran hematoma,
sangrado agudo o degeneraciones de lo anterior como la miositis osificante.

La estrategia PRICE (Proteccin, Reposo, hIelo, sin Compresin y Elevacin) es


vlida para el tratamiento de la contusin. El retorno temprano a la actividad
ha mostrado menores periodos de discapacidad cuando se le compara con el
retorno tardo (27) Se debe enfatizar la movilidad activa y pasiva.
La posibilidad de una formacin heterotpica de hueso en el sitio de una
contusin es del 20% entre los pacientes con un hematoma en el cudriceps
(27). Se hace evidente radiolgicamente despus de 2 a 4 semanas (27) El
manejo es expectante y no se recomienda la intervencin quirrgica dado que
aumenta la formacin de hueso heterotpica.
Laceracin muscular
La laceracin es una lesin mucho ms frecuente en trauma que en deportes.
Los dos problemas principales con este tipo de lesin son dos: la cicatrizacin
(fibrtica y densa sin contenido de miofibrillas) y la denervacin en algunos
casos que interrumpe la continuidad funcional de la fibra (empeorada por la no
conductividad de la cicatriz) lo que disminuye la capacidad de generar tensin
y acortamiento. En estos casos la reparacin debe buscar la reparacin o la
reconstruccin del msculo usando los tendones de origen e insercin, as
como el tejido conectivo del epimisio para anclar el reparo. El msculo por si
solo es inadecuado para el reparo mediante sutura (27).

Opciones Emergentes Para el Manejo de las Lesiones Musculares


Plasma rico en plaquetas
La cascada normal de la reparacin incluye cuatro fases que suelen ser
comunes a la mayora de tejidos (28) La primera es la de la necrosis que
aparece inmediatamente despus del insulto a la continuidad tisular. Esta fase
es seguida por la fase inflamatoria (que dura una semana) en donde se ponen
en marcha los mecanismos de hemostasis, reclutamiento de factores
inflamatorios (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos) liberacin de
factores de crecimiento y finalmente el reclutamiento de macrfagos y
fibroblastos. Reclutados los diferentes tipos de clulas comienza la fase
proliferativa (que dura en promedio dos semanas) en donde los procesos
protagnicos son la granulacin, la contraccin de la lesin y la epitelizacin.
Finalmente aparece la fase ms variable: la maduracin (que puede durar
hasta un ao) y que se caracteriza por la formacin de tejido cicatricial rico en
colgeno y diferentes grados de fibronectina y proteoglicanos que le dan al
nuevo tejido diferentes grados de fuerza tensil.
Como se dijo anteriormente: lo ideal en la reparacin de la lesin muscular es
que prevalezca la regeneracin sobre la reparacin. Esta posibilidad de
regenerar es propia de algunos tejidos y
depende de factores sistmicos
(estado nutricional y metablico, estado circulatorio del tejido, influencias
hormonales, etc.) y factores locales (infecciones, factores mecnicos como la
movilizacin del tejido, la presencia de cuerpos extraos como suturas y el
tamao, la localizacin y el tipo de lesin) (29) Esta visin de conjunto
muestra como la reparacin de un msculo es un proceso complejo con

diferentes pasos orquestados por la lgica interna de los intrincados


mecanismos de trasduccin de seales moleculares. Los factores de
crecimiento juegan roles diversos y complicados (quimiotaxis, migracin
celular, mitosis y proliferacin, generacin de matriz extracelular,
angiognesis, maduracin tisular y diferenciacin entre otros) que en un
momento dado podran ser potencialmente antagnicos.
El plasma rico en plaquetas es un concentrado hiperfisiolgico de factores de
crecimiento autlogos que contiene en promedio de 3 a 8 veces la
concentracin de plaquetas en sangre. Su preparacin vara en las diferentes
tcnicas de centrifugado, las adiciones de quelantes de calcio, la presentacin
(geles, matrices de fibrina, parches de colgeno, hidrogeles, etc.) y la tcnica
de conservacin (esferas de cermica para activar monocitos, temperatura,
etctera.) Recibe por todo lo anterior diferentes nombres (concentrado de
plaquetas sin plasma, gel de plaquetas rico en leucocitos, plasma autlogo
rico en plaquetas y la preparacin ms burda: la inyeccin de sangre autloga)
Las mltiples tcnicas de preparacin, la variable naturaleza de los ensayos
clnicos (sin controles adecuados, sin consideracin de la fisiopatologa de la
lesin y otros factores) explican porqu no existe una evidencia cientfica slida
para el uso de esta tcnica (30)
La Tabla 3 muestra las acciones individuales de los diferentes factores de
crecimiento presentes en el plasma rico en plaquetas. Esta informacin plantea
serios interrogantes con respecto a su uso en deportistas. La Agencia Mundial
Anti-Dopaje (WADA) establece claramente en la Seccin 2, numeral 4 que el
uso de cualquier factor de crecimiento que afecte la sntesis o la degradacin
de las protenas del msculo, el tendn o el ligamento, la vascularizacin, la
bioenergtica celular, la capacidad regenerativa o el cambio de tipo de fibra
muscular (31)
Tabla 3: Factores de crecimiento y su efecto sobre la proliferacin y fusin mioblstica(32)

Factor
de
crecimie
nto
TGF-

FGF

Funcin

Proliferacin celular en mesnquima


Regula mitognesis endotelial y
fibroblastos
Produccin matriz extracelular
Estimular quimiotaxis y angiognesis
endotelial
Inhibir proliferacin de macrfagos y
linfocitos
Inhibe proliferacin y diferenciacin
de clulas satlite
Estimula proliferacin fibroblstica
Promueve proliferacin C. Satlite
Inhibe diferenciacin C. Satlite
Estimula la mitognesis de clulas

Proliferac
in
mioblast
os
No

Fusin
mioblasto
s

No

mesenquimales

PDGF

EGF

VEGF

IGF-1

Estimula la mitognesis de clulas


mesenquimales
Estimula quimiotaxis/mitognesis de
fibroblastos
Estimula proliferacin C. Satlite
Inhibe diferenciacin terminal de
mioblastos
Estimula
quimiotaxis/angiognesis
endotelial
Regula
recambio
de
matriz
extracelular
Estimula
migracin/proliferacin
fibroblstica
Inhibe apoptosis de C. Satlite
Estimula mitognesis y migracin
endotelial
Aumenta permeabilidad vascular
Aumenta migracin mioblstica
Disminuye apoptosis mioblstica

No

No

No

No

No

No

Promueve
mitognesis
C.
mesenquimales
Promueve sntesis de colgeno
Estimula quimiotaxis y mitognesis
fibroblstica
Estimula
proliferacin/fusin
mioblstica
Inhibe apoptosis mioblstica

Si

Si

Existen preguntas relevantes frente al uso del plasma rico en plaquetas: Cul
es el efecto de los agentes anestsicos sobre los resultados? Cul es el efecto
del taponamiento con bferes? Cul es la eficacia de inyecciones seriadas?
Cules seran las indicaciones y las contraindicaciones para cada condicin
msculo-esqueltica? Qu beneficios cabe esperar de cada una de las
tcnicas de extraccin disponibles (ms an, cul es la mejor tcnica)? Cul
es el volumen ideal, tcnica de inyeccin y concentracin ideal? Sera
importante incluir el recuento plaquetario del paciente antes de la extraccin?
Cules seran las caractersticas de un programa de rehabilitacin para un
paciente que se acaba de aplicar plasma rico en plaquetas? Qu criterios de
seleccin deben seguirse para aplicar el plasma (mecanismo y extensin de la
lesin, combinacin entre manejos, hallazgos radiolgicos, etc.)? Cul debe
ser el entrenamiento mnimo para la aplicacin de esta terapia? Estas

preguntas debern ser respondidas en un futuro por los nuevos estudios que,
de ser posible debern tener un mejor planteamiento metodolgico (30).

Conclusiones
Las lesiones musculares no solo son la lesin ms frecuente en deportistas sino
que adems requieren de un conocimiento especializado de la fisiologa
muscular, la fisiopatologa, biomecnica y otras disciplinas que hacen de su
manejo un rea de competencia del mdico del deporte quien por su
entrenamiento est en capacidad de evaluar
las reas de intervencin
profilctica por un lado, de hacer el diagnstico clnico certero, de prescribir el
proceso y tiempo de rehabilitacin y de determinar el retorno al juego. Las
ayudas teraputicas emergentes, como el plasma rico en plaquetas (basadas
en el conocimiento de la biologa del tejido y el comportamiento de las
sustancias) son competencia del mdico del deporte

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