‘Los desafíos de

la Salud Global’

The Graduate Institute – Geneva

Global Health Programme 0
 Algunas definiciones de Salud Global-1

Se refiere a aquellos temas de salud que trascienden los confines

nacionales y los gobiernos y que precisan de una acción
internacional a base de esfuerzos globales y flujos globales para
determinar la salud de poblaciones.

(Kickbusch, 2006)
 Algunas definiciones de Salud Global-2

La característica distintiva de la salud global es que involucra a

la entera población del mundo conjuntamente con los sujetos
de la comunidad internacional - estados, regiones y
organizaciones multilaterales y que la salud global se vuelve un
terreno de encuentro entre las ciencias sociales incluyendo a
relaciones internacionales y las ciencias de la salud,
especialmente aquellas directamente relacionados a la salud
pública.

(Frenk 2011)
 Algunas definiciones de Salud Global-3

Salud global se refiere a los procesos de negociación multinivel y

de múltiples actores que forman y manejan el espacio de
política global para la salud adentro del ámbito de la salud
como también afuera del mismo. Se refiere sobre todo a temas
de salud y determinantes que son trans-nacionales, globales en
su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para
poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto
disciplinas como la salud pública, las relaciones internacionales,
las áreas de gestión, ley y económicas.
(Kickbusch, 2007)

Vigencia en espacio multilateral, así como también en el

contexto bilateral.
 Impacto de la Salud Global

✓ Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la

población para cada uno y todos los países involucrados y
una situación de salud global mejorada;
✓ Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más
amplio para un extenso rango de actores con el propósito de
trabajar conjuntamente para mejorar la salud;
✓ Resultados de impacto que sean justos y que apoyen las
metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera
incremental.
 Los principales actores involucrados en una tan
importante diplomacia

✓ los Estados;
✓ los mecanismos de integración regional y subregional: foros
regionales en salud como el Consejo de Salud Sudamericano
(UNASUR) y el Subgrupo de Trabajo 11.;
✓ la OMS/OPS;
✓ las alianzas entre los distintos actores como la Academia, las
ONG, las fundaciones, las organizaciones de la sociedad civil,
las alianzas público privadas y los intereses del sector privado
de negocio.
 La concepción de la salud evoluciona
incorporando el concepto de salud global

Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de

salud que concierne a dos o más países o es afectado por
determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los
recursos de salud global, el cambio climático.

Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la

salud como un desafío colectivo global y un elemento de la
gobernanza global.
 Inter conectividad de la salud y
de la diplomacia globales

• Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en

salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia.
• Más actores a la mesa de negociación de la salud global.
• Un trabajo de la mano entre Ministerio Salud y Cancillería: el Ministro
de Salud con una doble responsabilidad: hacia su país y hacia la
colectividad global.
• Si bien los Estados Nacionales son soberanos organizan y ordenan
sus legitimas decisiones asumiendo compromisos y acuerdos
internacionales;
• Estados Nacionales y Organismos Internacionales especializados en
salud buscan soluciones comunes para problemas compartidos.
 Salud en la agenda diplomática global:
Acuerdos internacionales en salud

La Organización Mundial de la Salud apoyó muchos acuerdos que se han

transformado en instrumentos internacionales:
✓ el marco de preparación de la pandemia
✓ el código de trabajadores de salud
✓ la revisión del Reglamento Internacional de Salud
✓ el acuerdo marco anti tabaco 2003
✓ el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles
✓ el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el
2000 y la iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recién
nacido y del niño en 2010 han demostrado que la salud es un tópico
importante no solamente para los ministerios de salud.
✓ Las consultas nacionales y globales sobre los Objetivos de Desarrollo
Sostenible ODS – Post 2015 (desde 2011). Botswana: agenda de salud
post-2015.
✓ FOCEM (Fondo para la Convergencia estructural de Mercosur) y
DONASUR.
 Salud y Economía

• La salud es un tema importante para el crecimiento económico global.

• Epidemias como SARS del 2003 impacto estimado en 30 a 100 billones.
• Gasto global de salud: 4,5 trillones (en el cual USA tiene la mitad).
• Lograr equilibrio entre proveedores privados y sistema de salud público.
• El acceso a medicamentos: un bien público global de salud.
 Salud y Desarrollo

La salud es motor de desarrollo y es un impulso crítico para la

reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el
desarrollo económico de largo término.

La salud es meta del desarrollo económico y el resultado del

desarrollo.
 Los bienes públicos globales de salud-1

Son no exclusivos y no competitivos: son bienes que generan beneficios

compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido.
Son universales y su consumo no genera disminución para otro.
Impactan positivamente y permiten la sobrevivencia de las
generaciones futuras.
Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos
cooperativos de todos los países y todas las poblaciones.
Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida
como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la
erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para
influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional.
 Los bienes públicos globales de salud-2

El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin

embargo el acceso está definido en un marco de bienes
públicos globales.
Concepto de ‘males públicos globales’.
La relación entre salud y los bienes públicos globales:
1. requieren de acción global multi-actor, multi-sector y multi-
nivel.
2. contribución equitativa de cada país.
Política y marco legal sobre salud y los bienes públicos globales
en la globalización.
 Salud y Derechos Humanos

Salud y derechos humanos están íntimamente relacionados.

Derecho humano a la salud es derecho de goce del más alto
nivel de salud.
Va mucho más allá de la provisión de servicios de salud.
 Indicadores Socio-sanitarios en paises
seleccionados.
Ingreso nacional Esperanza de Mortalidad Menores Mortalidad Gasto total en Gasto total en Gasto Publico en
Porcentaje de
Poblacion Total bruto per cápita vida al nacer de 5 (1000 nacidos Materna (por salud por habitante salud como salud sobre Gasto
poblacion de +60
(PPP U$D) h/m vivos) 100.000) (PPP U$D) porcentaje del PIB Total en salud (%)
Argentina 41,087,000 11.573 73/79 14 69 14,97 1,551 8.5 69,2
Alemania 82,800,000 42.230 78/83 4 7 26,71 4,617 11.3 76,3
Brasil 199,000,000 11.530 70/77 14 69 10,81 1,109 9.3 46,4
Bolivia 10,496,000 4.880 65/70 41 200 7,28 305 5.8 50,9
Canada 34,838,000 42.530 80/84 5 11 20,82 4,676 10.9 70,1
Chile 17,465,000 21.310 77/83 9 22 13,8 1,606 7.2 48,6
Colombia 47,704,000 9.990 76/83 18 83 9,19 723 6.8 75,8
Costa Rica 4,805,000 1.250 77/81 10 38 10,15 1,311 10.1 74,6
Cuba 11,271,000 no disponible 76/81 6 80 17,95 405 8.6 94,2
España 46,755,000 31.670 79/85 5 4 22,86 3,145 9.6 73,6
EEUU 318,000,000 52.610 76/81 7 28 19,31 8,895 17.9 46,4
Italia 60,885,000 32.920 80/85 4 4 26,97 3.040 9.2 78,2
Noruega 4,994,000 66.960 80/84 3 4 21,41 5.970 9.0 85,1
Reino Unido 62,783,000 37.340 79/83 5 8 23,06 3,495 9.4 82,5
Suecia 9,511,000 43.980 80/84 3 4 25,32 4,158 9.6 81,7
Uruguay 3,395,000 15.310 73/81 7 14 18,59 1,438 9.0 67,9
Fuente: OMS 2012
 Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 1

✓ Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y

el financiamiento de la salud.
✓ ONG y el sector privado con rol importante en la salud global.
✓ Al final de los años 90 las alianzas público privada: la alianza Gavi, el
Fondo Mundial y Unitaid.
✓ Libres de controles nacionales e internacionales.
✓ Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional
(ASEAN, AU, EU, UNASUR; bancos y fondos regionales).
✓ Actores no estatales: fundaciones privadas filantrópicas como Bill y
Melinda Gates, la Fundación Clinton, la Fundación Ford, las ONG.
60.000 ONGs en SIDA (Garret 2007). No solo gestión de fondos y
programas, sino también de concientización y abogacía.
✓ Las organizaciones basadas en la fe.
 Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 2

✓ ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia

de cumplir con su responsabilidad de ciudadanos globales. Public
interest NGOs y business interest NGOs.
✓ Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente
✓ Compañías farmacéuticas como la Red en África de vacunas
Merkel, Cifla Novartis, entre otras.
✓ Asociaciones profesionales y redes académicas, por ejemplo, el
Consejo Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la
Salud Global, entre otras.
✓ Celebridades
✓ Influencia de los medios de comunicación sobre salud
 ¿ Por qué tantos actores comprometidos
con temas de salud global?

1. Países de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso están ahora más

relacionados con la globalización – infecciones y tendencias,
comercio medicamentos, SARS.
2. Una comprensión más profunda de los determinantes sociales de la
salud y de las brechas en el desarrollo amplia a actores no
tradicionales a involucrarse en temas de salud global.
3. Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y políticas más
focalizadas.

Modelos de negocio están priorizando la gestión basada en resultados.

Como ejemplo: el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial
y PEPFAR hablan de ayuda financiera basada en metas.
Low Beer, 2012 y los principios TRAIN: Transparencia, Resultados,
Alineación, Inversión, Nacional.
 Ventajas de contar con muchos nuevos y distintos
actores en la arena global de salud

✓ Reconocer a la salud como le resultado de muchas distintas

organizaciones y comunidades;
✓ Proveer un amplio rango de servicios de salud y experticia;
✓ Levantar el perfil y abogar para temas de salud global;
✓ Trabajar el derecho a la salud como un derecho humano;
✓ Monitorear la implementación de programas y políticas;
✓ Permitir cambios sociales a través del compromiso de la comunidad;
✓ Contribuir a la construcción del consenso y a nuevos modelos para
la toma de decisión;
✓ Liderar el discurso de la salud pública;
✓ Focalizar sobre resultados y rendición de cuentas;
✓ Proveer flexibilidad operativa;
✓ Elaborar nuevas normas y estándares. (Buse et al,
2009)
 Desafíos por la multitud de actores

✓ Una mayor fragmentación y duplicación de las funciones;

✓ La competencia entre distintos actores y programas de salud
para buscar fuentes de recursos y poder;
✓ Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendición
de cuentas por fuente financiera y metas logradas;
✓ Confusiones de normas y valores debido a una comprensión
distinta de derechos y obligaciones;
✓ La dominación de iniciativas verticales por ejemplo sobre una
única enfermedad ignorando el contexto más amplio que se
requiere para resultados sostenibles;
✓ La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades
políticas por intereses de los donantes en cuanto a los países
seleccionados a las enfermedades cubiertas y otras condiciones
como el horizonte muy corto de las iniciativas de los donantes.
 Las implicaciones de un número incremental de
actores de salud global

La plétora de nuevos actores está descrita por Kean, 2003 como

un ‘espacio no gubernamental vastamente interconectado y
multinivel’
A veces ‘ha desafiado los estados y las organizaciones
internacionales’ (Szlezák et al 2012) y determinando cambios en su
autoridad política.
El contexto poblado de múltiples actores en múltiples niveles
Requiere de Gobernanza para armonizar los esfuerzos y garantizar
los resultados.
 La Gobernanza de la Salud: definiciones

Gobernanza está definida por PNUD como ‘el paquete de valores,

políticas e instituciones mediante el cual una sociedad maneja su
economía, los asuntos políticos y sociales a través de las
interacciones entre el gobierno, la sociedad civil y el sector
privado’.

Adaptando la definición de Krashner del 1983 a la gobernanza

global de la salud, podríamos dar la siguiente definición: ‘la
creación, formación, manejo, fortalecimiento y uso consciente de
instituciones internacionales y transnacionales así como de
regímenes de principios, normas, reglas y procedimiento de toma
de decisión necesarias para la promoción y protección de la salud
en una escala global’.

Relevancia de los niveles nacionales

 Las instituciones para la gobernanza en salud

global
Los mecanismos de gobernanza pueden ser locales, por ejemplo,
distrito o ministerio, o regionales OPS o internacionales OMS, o
público o privado, o una combinación de ellos.
Se puede hacer distinción entre:
1. instituciones llamadas a gobernar la salud global (como la OMS),
2. instituciones globales y procesos de gobernanza que tienen
impacto en la salud global (WTO),
3. gobernanza dirigida a la salud global que desde el nivel nacional
y regional (OPS) o subregional (Consejo Salud UNASUR) contribuyen
a la salud global.

Otros sectores con fuerte impacto en la salud: comercio, impuestos,

agua, vivienda, agricultura, energía y relaciones exteriores.
Posicionamiento de la salud en relación al desarrollo Río + 20
 Elementos de buena gobernanza

La OECD identifica las características claves de ‘buena gobernanza’ como

contribuyentes a: fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la
prosperidad económica y la cohesión social, reducir la pobreza, fortalecer la
protección del medio ambiente y el uso sostenible de los recursos naturales, y
profundizar la confianza en el gobierno y la administración pública.

En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando:

✓ Permite resultados con eficiencia y efectividad.
✓ Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza,
aumentando la equidad.
✓ Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participación e
interacción.
✓ Requiere de instituciones globales y actores responsables. Implica una
gestión exitosa de la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector
privado.
¿Por qué el rol de coordinación de la OMS es clave en la gobernanza en salud?
 La gobernanza en un mundo multipolar

Número creciente de países que quieren extender su influencia geopolítica y están

preparados para proveer cooperación.

Cambio desde la ayuda clásica para el desarrollo hacia una alianza global para el
desarrollo.

Clubes y coaliciones, como el foro de diálogo IBSA (India, Brasil y África del Sur) y
también entidades regionales, ejemplo Unasur. Otro ejemplo es la Organización de la
Cooperación de Shangai y un número creciente de Summit africanos.

Cooperación sur-sur

Economías emergentes como Brasil, India, China y Rusia con un rol más central en la
gobernanza global.

‘... nueva alianza que es más amplia y más inclusiva como nunca antes ha ocurrido,
fundada en principios compartidos, metas comunes y compromisos diferenciales para
el desarrollo internacional efectivo’ (Foro de Busan sobre la Eficacia de la Ayuda,
2011).
Diplomacia en una nueva era de gobernanza para
la salud global

Salud como una meta última de los objetivos de la política

exterior, o de la salud de los propios países, o de la gobernanza
global.

‘el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e
interacciones en que un cambio en una de sus parte puede
afectar las otras’
(Gloubermann, 2003).
 Las negociaciones en salud global: definiciones y
propósitos de la negociación
La negociaciones está definidas como un proceso de intercambio entre dos o más
partes interesadas con el propósito de lograr un acuerdo sobre un tema de interés
mutuo.

Tradicionalmente, la negociación es vista como un proceso en el cual una parte

busca avanzar en sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte.

De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que

permita el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una
situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde.

Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran

actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son
caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013).

Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato

para compra de fármacos o servicios.
 La cooperación regional para la salud

En el contexto de la globalización que está afectando todos los sectores, la

cooperación regional se ha vuelto más y más importante.

Para maximizar el potencial de la cooperación regional, es oportuno hacer un

mapeo de las relaciones de poder y de los intereses de los países involucrados,
así como de las capacidades y voluntades para identificar objetivos, temas y
procesos de cooperación (Feil et al, 2009).

La cooperación intra-regional: la Unión Europea, la Unión Africana, la Unión de

las Naciones Sudamericanas (UNASUR), ASEAN.

La cooperación inter-regional: Organización para la Cooperación y el Desarrollo

Económico (OECD), el Commonwealth, la OIC y la Liga de Estados Árabes son
tres ejemplos. También IBSA y la Comunidad de los Países de Lengua Portuguesa.

Otras agrupaciones regionales como APEC, BIMST-EC, BRICS, CARICOM,

ECOWAS, SAARC, SEEHN. Algunos bancos regionales como ADB, AfDB, EADB
tienen cooperación regional como meta explícita.
 La Cooperación Sur-Sur

Intercambio de recursos, tecnología y conocimiento entre países en

desarrollo, también conocidos como países del sur global.

El contexto de una cooperación Sur-Sur puede también ser visto como

una crítica a la cooperación Norte-Sur.

El encuentro de alto nivel de las Naciones Unidas del año 2009 en

Nairobi sobre la cooperación Sur-Sur la define como: ‘... un compromiso
común de pueblos y países del Sur, nacido de una experiencia y
simpatías compartidas, basada en un objetivo común y solidaridad,
regido por el principio de respecto de la soberanía nacional y
empoderamiento, libre de todo tipo de condicionalidad y también
igualmente basado en la solidaridad. Cooperación Sur -Sur no no sea
únicamente referido a la asistencia oficial para el desarrollo y
comprende muchos actores incluyendo a ONGs, el sector privado, la
sociedad civil, la academia....(UNGA, 2009)
 Las características específicas de la
cooperación Sur- Sur

La cooperación Sur -Sur es un modelo diferente de cooperación al

desarrollo, una herramienta para solidaridad política y colaboración
técnica entre países en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el
desarrollo por medio de ayuda mutua entre naciones en desarrollo.

Las características clave incluyen:

1. Menos asimetría-horizontalidad.
2. Amplio espectro en la manera de cooperar.
3. Menos condicionalidades: en general en la cooperación sur sur
un país no ‘interfiere’ en temas internos de países receptores. En
el 2011, el Encuentro de Busan de para la Eficacia de la
Cooperación toma en la en cuenta este aspecto y propone
políticas especificas.
4. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donación
 La cooperación triangular

Una modalidad de cooperar que está teniendo un creciente

desarrollo es la triangular, la cual incluye a un país en desarrollo
para proveer experticia, un país desarrollado o una agencia
internacional que pone a disposición recursos financieros y otro
país en desarrollo que recibe la experticia.

Frecuentemente se trata de programas pequeños que permitan

mejorar las capacidades.

Comité de Alto Nivel sobre la Cooperación Sur-Sur, entidad

subsidiaria de UNGA.