CIENCIA Y SOCIEDAD

Vol. XXI, Números3 y 4

1996
Julio-Septiembre
Octubre-Diciembre1996

PERFIL DE RESPUESTAPSICOLOGICAAL DIJELO

DE PACIENTESVIH POSITIVOS

A.* / M. RaquelJerezG.**
CésarE. Castellanos

RESUMEN

El presentetrabajo constituyela contraparteprácücade un

primer artículoteóricoacercadel dueloen personasVIH+. El
mismopretende abrirla discusiónacercadela necesidad deenten-
derde manera más profunda el procesopsicológicoqueatraviesan
las personasque viven con el VIH, construyendo técnicasde
intervención quenecesariamente vayanmásalládel counselling.
El enfoquepsicológicoclínico del VIWSIDA exige que se
mirenhaciamúltiplesagentes actuantesenel dramaquesedesano-
lla en la vida de una personainfectada.No estamosfrente a una
enfermedad cualquiera, ni siquierafrentea unaenfermedad termi-
nal cualquiera.El SIDA cobradimensiones morales,sociales,
comunitarias, famiüares y penonales únicasenla medidaenquesu
contagiosevinculaal sexo,a la homosexualidad y ademásesuna
epidemiacargada de rechazosocial.
Es importantequecomprendamos, tambiéndesdeunaperspec-
tiva clfnica,cuálesson los aspectosque debemosmanejarcon
mayor detenimientoen el procesode ayudapsicológicaparaasí
podermejorarlos serviciosde Apoyo Emocionaly de Psicología
queseestántrabajandoenla actualidadconpacientesVIÉVSIDA.
r PsicólogoClínico. Encargadodel DepartamentodePsicologíade la Unidad de Atención
Integral a PacienrcsVIH+ del Centro Sanitario de Santo Domingo.
rr PsicólogaClínica. Terapelta del Departamentode Psicología de la Unidad de Atencisr
Int€gr¿l a Paci€r¡tesVIH+ d€l Centro Sanitario de Santo Domingo.

t29
 Palabrasclaves:duelo,VIH positivo,SIDA,cournelling,
sexo.

OBJETIVOS

Conocerel comportamiento de la depresión,

la ansiedad y los
síntomasdel dueloemocionalenpersonasVIH+.
Establecerun perfil de evoluciónde cadaunade las variables
estudiadasen funcióndel tiempo.
Investigarel impactode la noticiade saberseVIH+ sobrelas
emociones humanas y encuálesferaseevidencia esteimpactocon
mayorintensidad.

MARCO TEORICO

A menosque estemosmuertosa muy tempranaedad,todos

sufriremosen algúnmomentode un duelo.Todaslas culturas
poseen unaseriederitualesparaaliviarlapenadelosdolientes y dar
algúnsignificadoa la muerte.Sinembargomuchosprofesionales
dela salud,al igualqueel comúndelaspersonas dela eraindustrial
modema, evitanel temadela muertey susefectos enlossobrevi-
vientes.El estudiopsiquiátrico modemoes conducidopor Erich
Lindemann(Boston,1944).Investigaciones sistemáticas de gran
escalase iniciaronen la décadade los 50. El primerlibro de
medicina sobreel tenlafuepublicado en1970,y haymuchoaúnpor
aprender.
Los estudios recientessobreel dueloapuntan haciala compre-
siónde las reacciones antela ffrdida y su manejoen funciónde
distintasvariables. Así un áreade estudiomuy abundante esel de
lasviudasy viudos.EnlosEstados UnidosdeNorteamérica (EUA)
hay 800,000nuevosviudosy viudasal año, aproximadamente
400,000personasmenoresde 25 añosmuerenpor año. Cada
Srdida de estastraeconsigoun tipoespecialdesufrimiento.
En la vida adultala pérdidade uno de los padreses la causa
comúndeduelo.Auncuandolapérdidaesdolorosa, loshijose hijas
usualmente puedenrecuperarse sindificultady seguirsuvidahacia
el futuro.

130
 La muertede la esposao esposoes probablemente uno de los
eventosquemáscausanstress,sin contarcon aqueüos sufren que
una enfermedadgrave.Los sobrevivientes debenafrontarsolos
muchosaspectos queerirnantescompartidos.
La ffrdida deun niñocausaaúnmasrabiay culpa,la recupera-
ciónpuedetomaraños.Lospadressonconfrontados constantemen-
te con sus limitacionespara desarrollarsus habilidadescomo
cuidadores. Algunasmujeresqueseautodeñnen principalmente a
partirdesucapacidad desermadres,sesienteninútilessinalguien
a quiencuidar.La culpapuedeserespecialmente intensaluegode
una muertesúbitainfantil(MSl),un sfndromecuyascifras en los
EUA andapor los 10,000al año.En un estudioconpadrescuyos
hijos murieronde cáncer,seencontróqueel duelosevolvfa más
intensoa partirdel segundoaño.Es muy importantequelos padres
puedansentirquehicierontodolo quesepodlahacerparaayudar
a su hijo antesde morir.La muertede un hijo puedeacabarpor
separarun matrimoniodébil, pero tambiénpuedefortalecerun
matrimoniofuerte.
Los estudiosos del duelohan resaltadoque el dueloes una
situacióndondelos síntomasque en otrascircunstancias seían
considerados comopartede unadepresión clfnica,sonconsidera-
dosnormales y hastasaludables. Lassimilitudes no sóloexistenen
lo emocionalsinoen lo fisiológico, talescomo disrupciónde los
ritmos biológicos,menor actividaddel sistemainmunológico,
excesodesecreción decortisola travésdelasglándulas adrenales,
alteración liberacióny reabsorción
de la síntesis, de EN, 5-HT y
otrosneurotransistores.
Un paralelismo entreel dueloy la depresión fueestablecido por
Freud y por Bowly. Para Freud, el procesode duelo permite queuna
personahaga decatexis delaenergíalibidinal invertidaen aquélque
murióy puedare-invertirla mismaenotrapersona aúnviva.Siesto
no sepuederealizarsurgela culpay progresivamente la depresión,
especialmente cuandoel sobreviviente tienesentimientos encontra-
dosconrespectoal muerto.Aun cuandolazosqueexistenentrelos
adultosno son comparablescon los lazos biológicoso
emocionalmente comparables con los lazosexistentesentreuna

l3l
madrey un hijo(a),las etapasde la respuesta de separaciónson
similaresa lasdescritas por Bowly.
Inclusola expresiónfacialdel dueloha sidodescritacomoel
resultado dela inhibiciónde la urgenciaporgritarcondesespera-
ción tal comolo haía un niño abandonado. Unamadrepuedeque
aparezca cuandosuhijo(a)llora de estamanera,peroel muelo no
revivirápor másquesellore. Los experimentos muestranquela
respuesta de separación en monosvaríagrandemente segunla
especie, elindividuoy larelaciónquetengacon suspadres. Algunos
monos jóvenes se recuperanluego de unashorasde llanto y
desesperación; otroscolapsan al díasiguiente, cuandoyala madre
estáausente y muestran signosdeperturbación serialuegodeunas
semanas, unareacciónsimilara la queüenenlos humanosen el
duelocomplicado.
Todoel quesufreunaenfermedad crónico-degenerativa inicia
un proceso por
de dueloanticipado la ffrdida de su condiciónde
viday porlapérdida dela vidamisma.Existensuficientes razones
parapensarque en el SIDA se presentan factoresañadidosque
complicanaúnmásla posibilidadde dueloo, por lo menoscon
características particulares.Entre estosfactoresse encuentra el
rechazo socialdelqueesobjetoel paciente infectado, lapérdidadel
trabajo,la pérdidadelasamistades, la pocasolidaridad recibida,el
contenido moraldelSIDA,etc.Lo regulares queaquélquehaceun
duelorecibael apoyoy la solidaridad deaquellosquelo aprecian,
sin embargoel dramadel pacienteconSIDA esquecuandomás
necesita deesteapoyomássoloseencuentra. Estasrazones hacen
pensar quenoesposibleextrapolar modelos dereacción emocional
depacientes concáncerparaentender la condiciónpsicológica de
pacientes con SIDA, y se hacenecesario poderentenderestas
particularidades paradirigirla laborterapéutica hacialospuntosde
verdadera ayuda.
Partimosen esteestudiodel modelode duelode W. Borden,
profesor depsicología dela Escuela deMedicinadela Universidad
de Harvarde Investigador PrincipaldelBostonChildBreavement
Study,con sedeen el Massachusetts GeneralHospital.En este
modelode duelonormalWordendivide las reacciones en cuatro

r32
 ffsico,cognitivoy conductual.
esferas:sentimientos, Ademásplan-
teaquela evolucióndel dueloesun prccesoespiralmásquelineal,
queriendodejardichoqueel pacienúe progresará de maneracons-
tanteperoentérminospsicológicoslo observaremos volver unay
otra vez sobrelos mismossíntomasy probablemente sobrelos
mismostemas, perocadavezquevuelvelo hacedesdeunaposición
distinta,esdecir,desdeunaperspectiva distinta.Estemovimienúo
normaldeevolución pudieradarla impresión deuncomportamien-
to pendularsin progreso,de allf se desprende la necesidad de
documentar teóricamente las intervencionescllnicas.

A nivel desentimientos
sedestacan
síntomas
talescomo:

Tristeza Rabia Culpa

Ansiedad Soledad Incapacidad
Shock Lástima Aturdimiento

A nivel físicoseincluyenlos siguientes

síntomas:

Sensación devacíoen el estómago

Compresiónenla garganta
Hipenensibilidad a los ruidos
Debilidadmuscular
Compresión enel pechoy la garganta
Dificultadpararespirar
Pérdidade energía
Resequedad en la boca

En la esferacognitivasedestacan:

Incredulidad
Confusión
y auditivas)
Alucinaciones(visuales
Despenonalización
Preocupación

133
 A nivel conductual:

Trastomodel sueño
Distraimiento
Sueñosy pesadillas
Evitaciono provocación
delos recuerdos
Suspiros
Llanto
Trastomos del apeüto
Aislamientosocial
Conduct¿ de búsqueda
Hiperactividad

METODOLOGIA

Docepersonasseránseleccionadas
delserviciodePsicología
de
la Unidadde AtenciónIntegralVIH/SIDAdel CentroSanitariode
SantoDomingo.La selección seharápordisponibilidad,
esdecir,
seránseleccionadoslos primerosdoceindividuosqueingresenal
servicioy cumplan
conlosrequisitosdeinclusión,luego
deiniciado
el reclutamiento.
Entrelos requisitos
de inclusiónseencuentran:

l . Haberrealizado
unapruebadedetección parael
deanticuerpos
VIH.
2 . Haberresultadopositivoenlapruebadedetección
deanticuerpos
parael VIH.
J. Recibirel resultado
positivoenel ServiciodePsicología
dela
Unidadde AtenciónIntegralVIH/SIDA
4. Sermayorde 25 y menorde 60 años.

Los procedimientos
a seguirsonlos siguientes:

El pacientellegaa la Unidadde AtenciónInregralVIIVSIDA

(UAI) paraquesele indiquela pruebade VIH, encuyocítsopasa
al Departamentode Psicologfapara recibir la ConsejeríaPre-
pruebacorrespondiente. En casode queel pacientevengacon los

134
resultadosreferidode otro senricio,pasaal mismodepartamento
paraque le seanentregados los resultados.Una vez el paciente
recibeel resultadopositivopasaal Departamento deMedicinadela
UAI pararecibirun reconocimiento médicoy establecer unalfnea
basede susindicadoresde salud.En unasegundaentrevistaen el
Departamento dePsicologfasele administrará la baterladepruebas
diseñadaparaesteestudio.Luego de estaevaluaciónel paciente
asistiráregularmentea sus citas tanto de psicologfacomo de
medicina,hastaqueen un perfodocomprendidoentrelos 90 y los
100 días se seleccionen6 de los 12 pacientesal azarpÍua ser
evaluados (GrupoA), el restodela muestraseráevaluadaentrelos
250y 300díassiguientes (GrupoB) aplicándose entodosloscasos
la mismabaterfaqueseutilizó paraobtenerel registrode entrada.

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136
 TablaNo.1
ValoresPromedioen las Mediciones
GrupoAyB

Instrumentode Medida Registrode Entrada 2do Registro

Escalade Depresiónde Beck 14.25 t0.75

Escalade Ansiedadde Hamilton 13.25 5.42
lnventariode Sfntomasde Duelo:
Sentimientos 32.75 18.33
Somáticos 25.33 t2
Cognitivos 47.75 22.92
Conductual 27.16 15.83

Gráfico No. I
ValoresPromediode las Medicionesen la MuestraTotal

50 N Dcprcsión
Z Ansied¡d
40
E síntom¡s
Sentim cnt¡les
30
! Síntom¡¡ Somáticos
20 I! Síntom¡s Cognitivos
E Sintom¡¡ Conductu¡les
10

0
lra. Medición 2d¡. Medición

137
 TablaNo.2
Promediode Registros
Grupo A

Inslrumento de Medida Registrode Entrada 2do. Registro

Escalade Depresión
de Beck X=12.17 X=7.5
S=8.86 S=13.67
Escalade Ansiedad
de Hamilton X=16.17 X=5.17
S=9.79 S= 10.27
Inventariode Síntomasde Duelo:
Sentimientos X=38.50 X=24.17
S=22.37 S= 18.77
Somáticos X=34.17 X = 18.50
S=28.42 S=22.87
Cognitivos X=45.50 X=16.67
S=33.5ó S=23.57
Conductual X=28.50 X=ló.50
S=18.87 S=ló.50

GráficoNo.2
ValoresPromediode las Medicionesen el Grupo A

N Depresióq,
Z Ansiedad
Et Síntomas
Sentimentales
E Síntomes Somáticos
fD Sintomas Cognitivos
E S í n t o m a sC o n d u c t u ¡ l e s

lr¡. Medición 2da.Medicrón

138
 TablaNo.3
Promediode Registros
Grupo B

Instrumcnto de Medida Registrode Entrad¡ 2do Registro

Escalade Depresión
de Beck X= 16.33 X= 14.00
S=4.11 S=4.65
Escalade Ansiedadde Hamilton X=10.33 X=5.67
S=5.91 S=4.68
Inventariode Sfntomasde Duelo:
Sentimientos X=27.00 X = 13.50
S=7.35 S=10.06
Somáticos X= 17.00 X=4.33
S=13.28 S=4.92
Cognitivos X = 50.00 X=20.17
S=20.41 S=9.32
Conductual X=25.83 X=14.67
S=21.07 S=5.18

Gráfico #3
ValoresPromediode las Medicionesen el Grupo B

50 N Depresión
Zl Ansiedad
40
El Síntoma3-
Sentim entales
30
E SíntomasSomáticos

20 lll Síntomes Cognitivos

E Síntom¡s Conductu¡les
10

1ra.Medición 2d¡. Medición

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r43
 DESCRIPCIONY ANALISIS DE LOS RESULTADOS

hacernotarqueentodasla variablesmedidasse
Es interesante
observaunadisminución dela sintomatología
significativa inicial
(verTablal). Estecomportamiento seevidencia tantoenel grupo
cuyo seguimiento se realizí aproximadamente a los tres meses
(GrupoA) comoenel grupoquefueevaluado enalrededor delos
nuevey diezmeses(GrupoB). Estopermitevalidarel impactodel
trabajodel Departamento dePsicología dela Unidadde Atención
IntegralVIH/SIDAsobrelos pacientes queallí seatienden.
El cambiopositivomásdrásticoseobservaen los síntomas de
ansiedad (verTablaI ). lo cualescoincidenteconla teoríadeldoctor
Wordenacerca dequela duración dela etapaagudadeldueloesno
mayor de las 12 semanas. Esto es tambiénreforzadocon la
evidencia dequeauncuandoseobserva unamejoríaimportante en
lossíntomas dedueloenambosgrupos, perrnanece unremanente de
síntomas dcmenorintensidad perodepresencia indudable luegode
los l0 mcsesy probablemente hastaaproximadamente un año
después deleventoquedesencadenó el duelo.

En el GrupoA se encontróun casode valores

extremos (récord701),el cualmuestra unainten-
sidaddelos síntomas muyporencimadelprome-
dio,qucsemantiene aúnalmomento dela segunda
cvaluacióna los 3 meses(ver Tablas4 y 5).
Estadísticamente hablandoestepacientegenera
valoresextremos quedistorsionan los indicadores
de tendencia centraluülizados:el promedioy la
desviacióntípica,quesonestadísticos muysensi-
blesa losvaloresextremos.No obstante sedecidió
dejarestecasocomopartedela muestra, en parte
porlo pequeña la
de misma.Enalgunos momentos
del análisisseharámenciónde la distoniónque
introduceestedatoenel análisisdelosvaloresdel
grupocomoun todoy eventualmente seofrecerán
cifrascorresidasconla eliminaciónde estevalor

t44
 extremo.clfnicamenteestamos enpresenciadeun
duelocomplicado o en vlasde complicane,difi-
cultadesde personalidado eventosambientales
muyintensos talescomohaberperdido laparejaen
el transcurso
de esostres meses,haberperdidoel
tnbajo, muertedel compañerosexualen estepe-
ríodo,etc.,quepuedenexplicaresto.

En el Grupo A la variableDepresiónmostróun descenso

significativoen el índiceobtenidounasemanadespués de haber
sidoentregado el resultado VIH+, conrespecto al índiceobtenido
tres mesesdespués(ver Tabla 2). Sin embargo,es importante
resaltarquesi eliminamosel caso701obtendíamos un descenso
del promedio totaldel grupo hasta1.4enel índicededepresión, lo
cualcaedentrode valorescompletamente normales.
El GrupoB muestraun comportarniento distinto,ya que aun
cuandohayundescenso enlos índices,
el mismoespocosignifica-
tivo (verTabla3). Si tomamos encuentaquela desviación típica
permaneció casiinalterabley tomamos encuentael comportamien-
todeestavariableenel grupoA (verTabla2),podemos suponerque
cuandolos síntomas de depresión aparecen comoproductode la
entrega deunresultado VIH+,esdeesperaruna mejoríaimportante
dentrodelosprimeros3 mesesy unarecaída luegodelos9 meses.
Estoescoincidente conloshallazgos deldoctorWordenenel orden
dequelos síntomas del duelotienenun comportamiento espiraly
no linealen suevolución.
Lossíntomas de ansiedad enla muestraexhíbenunamejoríade
un60Vo cuandoobservamos algrupocompleto (verTablaI ),lo cual
esbastante significativo.Sin embargocuandomiramosa los dos
gruposporseparado vemoslosmaticespropiosdelcomportamien-
to deestavariable.En el GrupoA observamos demásdelT}Voen
la sintomatología (ver Tabla2), perocuandoeliminamosel dato
correspondiente al récord701 obtenemos un promedio0.6 en el
índicede ansiedad, lo cual expresaunamejoríapor el ordendel
97Vo.ElGrupoB sinembargomuestra un índicepromediosimilar
al GrupoA, lo quepermitesuponerquela mejoríaobservada dentro

145
de los primeros3 mesessemantieneluegode 9 meses,perono se
observamejoríaadicional(ver Tabla 3). Es posiblesuponerque
rezultamenoscomplicadoparalos pacientes manejarlos slntomas
de la ansiedadque los de la depresión. Sin embargoel fndice
obtenidocaedentrode valoresnormales-bajos.
Al analizarlasmediciones realizadas delasvariables relaciona-
das con el duelo,encontramos patronesmás o menosclarosde
comportamiento delasvariables implicadas. Unamejoríaglobalde
lossfntomas esobservada enambos grupos (verTabla l), al menos
un descenso del45Voenlos síntomas de la esferasentimental, del
SOVa en los slntomassomáticos,alrededordel 52 en los sfntomas
cognitivos y aproximadamente unamejoríadel427o enlossíntomas
conductuales.
No obstantelo anterior,cuandoanalizamoscadavariablepot
separado en funciónde los grupos,podemosinferir un comporta-
mientomenoshomogéneo.
La variableSentimientos muestraunamejoríade aproximada-
menteun40Voenel GrupoA (verTabla2),no obstante seobserva
un descenso importante en el GrupoB de alrededor del 507a(ver
Tabla3).Estosvaloresnospermitensuponer quela mejoríadelos
sfntomas dela esferasentimental enpacientes VIH+ eslenta,pero
al parecersuevoluciónes positiva que
a medida avanzael tiempo.
La variableSomáticos exhíbeuna mejoríaen el GrupoA de
alrededor del45Vo(verTabla2), no obstante la mejoríaobservada
enel GrupoB esdeaproximadamente el 75Vo enlapresencia delos
síntomas (verTabla3).Seinfierequelos síntomas somáticos sólo
muesranunamejorfaimportante luegodelos9 primerosmeses del
conocimiento dela infección.Es importante que
aclarar, la condi-
ciónffsica(médica) delospacientes nofuecont¡olada, salvoqueno
fuerandeclarados casosSIDA. Tampocofuecontroladoel tiempo
de infecciónestimado,por lo cual se suponeque en la muestra
existen reciéninfectadose infectadosde larga data en ambos
grupos.Lo quecontrolamos como"tiempo"esel momentoa partir
del cual los pacientesse enterande que estáninfectados.Lo
interesante, entonces,es que independientemente del tiempo de
infectados, el GrupoA muestrauna mayor sintomatología somática

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que el Grupo B, lo cual nos permitesuponerque el procesode
somatizaciónde la depresiónes un procesointensoal inicio de
saberse VIH+ y va disminuyendoa medidaque avanzael tiempo.
La variableCognitivosmuestraun comportamiento invertidoal
anterior.Es decir,el GrupoA presentauna mejorfamayorqueel
GrupoB (verTablas2 y 3). EstopermitepensÍuquelos sfntomas
cognitivos,talescomopreocupación, dificultadde concentración,
etc. aparecencon mayor intensidadluego de que la personaha
rebasado la crisisafectivainicial. No obstanteen ambosgruposse
observa mejorfadela sintomatologfa, la velocidaddeevoluciónes
menorenel GrupoB y además el promedioobtenidoporestegrupo
es mayorque el obtenidopor el grupocompletoen la segunda
mediciónal menosenunZ}Vo,locualhacepensarenunarecaída
anivelcognitivoluegodelamejoríaenla ansiedad y enlossfntomas
dela esferasentimental y somática, junto a un sostenimientodelos
síntomas y la
cogniüvos de depresión. Podríamos pensarentonces,
queestecomportamiento dela variableCognitivoesporla depre-
siónmisma.
La variableConductual, muestrauna mejorlasostenida en el
tiempo.Cuandoobservamos ambosgrupos juntos vemosun des-
censode los síntomasde alrededordel 4OVaentrela primera
medicióny la segunda (verTablaI ). Al miraral GrupoA y alGrupo
B por separado, sin embargo,no se observamayorvariación.Es
decir la mejoríaobservada en ambosgruposes similar,lo cual
permitedecirqueexisteunamejoríainiciala nivelconductual que
sesostiene luegode9 mesesiniciales, pero sinobservane mejoría
adicionalconelpasodeltiempo.Hayquerecordar queestavariable
incluyeelementos comolos trastomosdel sueño,trastomosdel
apeüto,distraimiento, hiperactividad, aislamiento social,etc.

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