MÁSTER EN PSICOLOGÍA GENERAL

SANITARIA

Evaluación e Intervención en
Psicología de la Salud Infanto-
Juvenil
!

ÍNDICE

I. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA .

1. ¿Qué es la ansiedad?...pág. 5

2. ¿En qué consisten los trastornos de ansiedad?...pág. 6

3. ¿Por qué los niños sufren de ansiedad?...pág. 10

4. ¿Cuáles son los precipitantes de la ansiedad?...pág. 16

5. ¿Qué síntomas tiene un nino con ansiedad?...pág. 17

6. ¿Cómo evaluamos los trastornos de ansiedad?...pág. 18

7. ¿Existe tratamiento farmacológico?...pág. 22

8. ¿Cómo podemos tratar la ansiedad?...pág. 24

II. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA .

1. ¿Desde cuando existe la depresión como trastorno?…pág. 49

2. ¿Qué es la depresión?...pág. 50

3. ¿Cuáles son los síntomas de un niño o adolescente deprimido?...pág. 60

4. ¿Por qué nos deprimimos?...pág. 65

5. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?...pág. 67

6. ¿Cómo evaluamos la depresión?...pág. 67

7. ¿Cómo se trata la depresión infanto-juvenil?...pág. 71

8. ¿Podemos prevenir la depresión? ...pág. 81

9. ¿En qué consiste la intervencion psicosocial en la adolescencia? ...pág. 82

III. PROBLEMAS DE CONDUCTA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA .

1. ¿Qué son los problemas de conducta?...pág. 85

2. ¿Cómo es el desarrollo psicológico adecuado?...pág. 86

3. ¿Cómo afecta la familia en el desarrollo psicosocial?...pág. 87

4. ¿Qué significa desobediencia?…pág. 90

5. ¿Cuáles son los factores de riesgo y protección?...pág. 94

[2]
!
6. ¿Cuáles son las causas de la desobediencia?...pág. 95

7. ¿Por qué se mantiene la conducta desafiante?…pág. 96

8. ¿Cómo evaluamos los problemas de conducta?…pág. 88

9. ¿Cómo podemos intervenir en estos casos?…pág. 102

10. ¿Qué técnicas podemos utilizar?…pág. 104

11. ¿Cómo podemos prevenir estos poblemas?…pág. 105

IV. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS .

1. Introducción…pág. 116

2. Enuresis…pág. 116

3. Encopresis…pág. 125

4. Guía para padres…pág. 132

5. Orientaciones para el control de esfínteres…pág. 138

V. DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD .

1. ¿Qué es el trastorno de déficit de atención con hiperactividad?…pág. 145

2. ¿Qué síntomas tiene un niño con tdah?…pág. 148

3. ¿Cómo son los niños con tdah?…pág. 149

4. ¿Por qué existe el tdah?…pág. 151

5. ¿Cómo detectar los síntomas de un posible tdah?…pág. 153

6. ¿Cómo abrimos protocolo en caso de sospecha?…pág. 157

7. ¿Cómo evaluamos en consulta un tdah?…pág. 160

8. ¿Con qué otros trastornos cursa el tdah?…pág. 167

9. ¿Cómo intervenimos en niños con tdah?…pág. 169

VI. ACOSO ESCOLAR .

1. ¿Qué es el acoso escolar?… pág.183

2. ¿Cuáles son las características del acoso escolar? … pág. 183

3. ¿Cuáles son las variables moderadoras o causantes del bullying?… pág. 188

4. ¿Cuáles son las causas y consecuencias del acoso escolar?… pág. 189

[3]
!
5. ¿Cuáles son las manifestaciones del acoso?… pág. 193

6. ¿Cómo evaluamos el bullying?… pág. 195

7. ¿Cómo tratamos un caso de acoso?… pág. 198

8. ¿Cómo podemos prevenir la violencia escolar?… pág. 203

VII. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA .

1. ¿Qué es la alimentación y los tca? …pág. 205

2. ¿Cómo evoluciona el patrón de alimentación en los niños?…pág. 206

3. ¿Qué problemas habituales encontramos a la hora de comer?…pág. 207

4. ¿Cómo podemos identificar un tca?…pág. 210

5. ¿Cómo evaluamos los TCA?…pág. 215

6. Tratamiento de los tca en niños…pág. 219

7. ¿Cómo es la intervencion psicológica en an y bn en adolescentes?…pág. 230

VIII. HABILIDADES SOCIALES .

1. ¿Qué son las habilidades sociales?… pág. 237
2. ¿Cómo son los niños con déficit en HHSS?… pág. 238
3. ¿Por qué les cuesta actuar socialmente? … pág. 240
4. ¿Cómo evaluamos las HHSS? … pág. 242
5. ¿A quién se dirigen los programas de HHSS? … pág. 247
6. ¿Cómo podemos favorecer las HHSS? … pág. 248
7. ¿Cómo enseñar HHSS?… pág. 250

XI. ADICCIONES .
1. ¿Qué significa adicción? …pág. 273
2. Qué factores influyen en la conducta adictiva…pág. 275
3. ¿Por qué existen las adicciones? …pág. 276
4. ¿Cuáles son los criterios de la dependencia de sustancias?…pág. 278
5. ¿Cómo se evalúan las adicciones?...pág. 280
6. Modelo transaccional…pág. 283
7. Entrevista Motivacional…pág. 287
7. ¿Cómo es la intervención psicológica?…pág. 296

[4]
!

I. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA .

1. ¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?

Cuando las personas se ven inmersas en situaciones que consideran difíciles o

representan una amenaza para ellas mismas u otras personas, puede surgir en ellas
un sentimiento humano de lo más normal, la ansiedad. Dependiendo de la situación,
esa ansiedad puede llegar a ser positiva y ayudarnos en la realización de ciertas
tareas (adaptativa), pero también puede llevarnos a la pérdida del control sobre uno
mismo.

Al igual que los adultos, los niños y los adolescentes pueden manifestar trastornos de
ansiedad por determinados acontecimientos (iniciar el colegio, nacimiento de un
hermano, pérdida de un familiar o el cambio de casa…).

La ansiedad en los niños comparte muchas similitudes con la ansiedad en el adulto,

pero la reacción del niño a los síntomas difiere mucho de la del adulto. Sus
consecuencias negativas pueden afectar más que en la vida adulta al interferir con el
proceso de crecimiento y maduración e interferir en lo social, escolar, personal y
familiar, pudiendo evolucionar hacia patologías más severas.

Los síntomas más característicos de una situación de ansiedad suelen ser:

Palpitaciones Dolores musculares

Sudoración Dormir mal

Dificultad para respirar Irritabilidad

Presión en el pecho Continua preocupación

Mareo Cansancio y falta de

concentración

Normalmente la ansiedad desaparece una vez que ha desaparecido la causa que la

produjo y en el caso de no desaparecer puede desembocar en un proceso de
pánico. Debemos tener en cuenta que lo que para nosotros puede ser normal, a
otra persona puede provocarla ansiedad debido a sus vivencias y miedos.

[5]
!
2. ¿EN QUÉ CONSISTEN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD?

Existen diferentes trastornos de ansiedad, a continuación detallamos las

características de cada uno de ellos:

2.1 ¿Qué es el trastorno de ansiedad por separación?

Suele iniciarse a los 6 meses, aunque el miedo se intensifica hacia los 2 años. Es
un mecanismo de protección frente a los peligros del entorno durante la infancia
temprana.

La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas de duración de 4 semanas:

malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al
colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc.

Resulta incapacitante para el niño al repercutir de forma negativa en su actividad y

desarrollo.

Una de las modificaciones que aparecen en la quinta edición de Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) para la clase diagnóstica de los
trastornos de ansiedad, con respecto a su edición previa (DSM-IV-TR) es que ahora se
reconoce que el trastorno puede darse en la edad adulta y tener su inicio después de
los 18 años de edad, cuando antes se encontraba en la sección de “Trastornos con
inicio habitual en la infancia, la niñez o la adolescencia”.

2.2 ¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)?

Es el más frecuente en la infancia después del de ansiedad por separación. La

edad media se encuentra entre los 13 años.

Consiste en una preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos

específicos. Es una forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y de naturaleza
incontrolable.

Su diagnóstico en la infancia requiere manifestaciones de ansiedad y preocupación

excesiva en el niño de al menos 6 meses en gran diversidad de situaciones.

[6]
!
Se presentan los siguientes síntomas: impaciencia, fatiga, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o tensión muscular.

2.3 ¿Qué es el Trastorno de Pánico?

Aparición de ataques de pánico recurrentes que duran minutos u horas. Los

síntomas aversivos, somáticos y cognitivos, son de mayor intensidad en los primeros
10 minutos y luego disminuyen gradualmente. Los más característicos son:
palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca;
sudoración; temblores; sensación de ahogo o falta de aliento;
sensación de atragantarse; opresión o malestar torácico; náuseas o molestias
abdominales; inestabilidad, mareo o desmayo; sensación de irrealidad o
despersonalización; miedo a perder el control o volverse loco; miedo a morir;
parestesias; escalofríos o sofocos

Los síntomas más frecuentes en niños son las palpitaciones, temblores, dificultad
respiratoria y mareo.

El inicio suele darse al final de la adolescencia o a mitad de la treintena.

Puede ocurrir con agorafobia, un temor intenso a encontrarse en situaciones de las

que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma.

2.4 ¿Qué es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)?

Lo veremos en este apartado aunque el trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM V

ha dejado de pertenecer a esta clase diagnóstica para ubicarse en una sección de la
cual se erige en la alteración central (“Trastornos obsesivo-compulsivo y
relacionados”).

Se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que

interfieren de forma significativa en la vida.

Los niños pueden presentar conductas rituales que varían según la edad. Por ejemplo
a los 2 años y medios los rituales relacionados con la comida o el baño son comunes.
Y a los 5 años, ritos al jugar como pisar sólo las baldosas blancas y no las rojas.

[7]
!
A veces los rituales dejan de ser normales y constituyen un TOC, con obsesiones y
compulsiones que afectan las actividades diarias del niño.

Por ejemplo el lavado de manos que ocupa al niño más de una hora al día.

Los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los niños
puede que no y manifiestan una resistencia clara de sus síntomas, obsesiones y
rituales.

2.5 ¿Qué es el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP)?

Se produce a consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento

estresante y muy traumático o cuando observa o tiene conocimiento de una situación
en la que existe amenaza para la vida de otras personas.

Por ejemplo, desastres naturales, accidentes aéreos o automovilísticos con heridos

graves, incendios, violencia, violaciones, etc.

No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan

un TEP, esto depende de:

- La proximidad y recurrencia del suceso.

- De las habilidades de afrontamiento y recursos de apoyo.

Para su diagnóstico es necesario que los síntomas persistan más de un mes y

repercutan negativamente en la vida del niño.

Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen tener la sensación de revivir el

pasado, la reexperimentación del trauma se manifiesta con pesadillas sobre el suceso
traumático que se pueden generalizar a otras temáticas en niños mayores o se puede
reflejar en juegos repetitivos (ej.: chocar continuamente sus coches de juguete).

Suelen presentar síntomas físicos como dolores de estómago o cabeza que se inician
tres meses después del suceso o aparecer meses o años posteriores.

Los trastornos por estrés postraumático y de estrés agudo han dejado de pertenecer
a esta clase diagnóstica para ubicarse en el capítulo de “Trastornos relacionados con
estresores y acontecimientos traumáticos .

[8]
!

2.6 ¿Qué son los miedos y fobias?

Se debe distinguir entre miedos de carácter evolutivo y miedos de naturaleza

clínica o fobias específicas.

Las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia son similares:

a) Respuestas Psicofisiológicas: la rama simpática del SNA produce un importante

incremento de la activación vegetativa (que se traduce en cambios corporales
molestos): Aumento de la conductancia de la piel (sudoración), Aumento de la
actividad cardiovascular, Aumento de la tensión muscular, Aumento de la tasa
respiratoria (suspiros)

b) Respuestas Conductuales: el niño intenta retrasar o impedir la relación con el

E que provoca la R emocional negativa. Si no lo consigue aparecen alteraciones
motoras: Evitación activa (Poner excusas para no ir situaciones sociales en una fobia
social); Evitación pasiva (Niño que mira al pupitre cuando el profesor pregunta en
clase); Escape (Salir corriendo cada vez que ve a un perro, en una fobia a los
perros); Alteración comportamental (voz temblorosa, rabietas…).

c) Respuestas Cognitivas: más actividad cognitiva (pensamientos e imágenes

mentales negativas): Evaluación de la estimulación como amenazante; Evaluación del
repertorio conductual como insuficiente, Preocupación por las respuestas
psicofisiológica; Rumiación de las respuestas de escape/evitación; Expectativas de
daño.

Las Respuestas emocionales descritas están en función de 2 tipos de estimulación:

- Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño…

- Interna: nauseas, vértigo, preocupación…

Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos
y justifican la aplicación de tratamiento psicológico:

1. La R es desproporcionada en relación al E: El EE fóbico es inofensivo y no

constituye una amenaza objetiva pero el niño reacciona como ante una situación de
peligro.

[9]
!
2. La R es desadaptada: La alta intensidad de la respuesta produce malestar,
preocupación, alteraciones psicofisiológicas y conductas perturbadoras que
interfieren el estilo de vida del niño y repercuten negativamente en su desarrollo.

El criterio exigido para su diagnóstico es la estabilidad temporal del temor, que es

útil en la investigación, pero que resulta innecesario en la clínica, donde el
tratamiento psicológico debe proporcionarse siempre que la Respuesta emocional
negativa sea desproporcionada y desadaptadas.

Estudios empíricos (Ollendick, King y Frary, 1998; Sandín y Chorot, 1998) demuestran
que hay 5 tipos de miedos infantiles:

1. Al Fracaso y a la crítica: se corresponde con fobia social.

2. A lo desconocido: oscuridad, seres fantásticos, tormentas, lugares

cerrados,..

3. A los animales y a las heridas: (equivale a fobia animal más daños

menores)

4. Al peligro y a la muerte: amenazas vitales (fuego, atropello,..)

5. Médicos: se solapa con fobia sangre- inyecciones.

2.6 ¿Qué es el Mutismo Selectivo?

Es la incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social

específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en
otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos).
Duración mínima de 1 mes (no aplicable al primer mes en que se va a escuela).

3. ¿POR QUÉ LOS NIÑOS SUFREN DE ANSIEDAD?

Las Teorías Cognitivo-Conductuales explican el origen y mantenimiento de los

trastornos de ansiedad mediante procesos de condicionamiento y aprendizaje social.

[10]
!
En su aparición influyen tanto la predisposición biológica, como la vulnerabilidad
psicológica.

3.1 ¿Por qué pasa el Trastorno de Ansiedad por Separación?

Contribuyen al origen y mantenimiento del trastorno:

- Falta de habituación: por la ausencia de una historia previa de separaciones

breves de los padres.

Ejemplo: Le preguntamos a unos padres qué sucede cuando dejan solo a su hijo y nos
contestan: “¡Uy! Eso es que nunca ha pasado, es que llora tanto y nos dice que tiene
tanto miedo que nunca le hemos dejado solo”.

- Poca autonomía y búsqueda del contacto y protección paterna: potenciación

del apego excesivo y el refuerzo de los padres de conductas de dependencia en sus
hijos.

Ejemplo: Casos en los que el niño está acostumbrado a hacer todo acompañado, los
deberes los hace con mamá, siempre va acompañado de su hermano, no le apuntan a
una actividad extraescolar si no va con un amigo conocido…

- Vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las separaciones cotidianas:

por sucesos estresantes como inicio de la escuela, hospitalización o muerte de un
familiar.

Ejemplo: Niños que cuando se acerca septiembre comienza a ponerse nervioso,

cuando va algún cumpleaños, cuando comienza una nueva clase…

3.2 ¿Por qué sucede el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)?

El niño que padece este trastorno:

- Cree que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y se escapan a

su control Ejemplo: “Haga lo que haga seguro que me suspenden”.

- Tienen expectativas que responden a la historia previa de vivencias

traumáticas

[11]
!
Ejemplo: Muerte de familiar, haber sufrido daños, ser víctima de agresión física,
etc.

- Los padres de estilo sobreprotector o exigente contribuye a considerar los

sucesos incontrolables, generando en el niño un apego inseguro manifestado con
expectativas de ineficacia para manejar situaciones problemas.

Ejemplo: “No me gusta que vaya a jugar a casa de ningún amigo por si pasa algo,
mejor que esté en casa” (sobreprotector); “¿Cómo es posible que saques un 6 si ayer
te lo sabías para un 10?” (exigente).

- Sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles estímulos amenazantes,

generándole preocupaciones y ansiedad excesiva que le impiden centrarse en otras
tareas.

Ejemplo: Niños que cuando están jugando en un sitio que no conocen no paran de
mirar a todos lados.

- Para reducir su ansiedad y preocupaciones el niño puede realizar determinadas

conductas que le alivian a corto plazo su malestar, pero que contribuyen al
mantenimiento del trastorno.

Por ejemplo: Un niño con TAG, puede interpretar las miradas de sus compañeros
como amenazantes, el niño puede evitar ir al colegio, o asistir a clase por no
relacionarse con sus compañeros, de este modo a corto plazo reduce su ansiedad,
pero prolonga o mantiene su malestar a largo plazo.

3.3 ¿Por qué desarrollan Trastorno de Pánico?

Los factores que producen hiperventilación son la Ansiedad y el Estrés.

Las sensaciones que acompañan a la hiperventilación y provocan miedo en el niño

poniendo en marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementando así los síntomas de
hiperventilación y el miedo a las sensaciones son: sudoración, taquicardia,
palpitaciones, mareos, alteraciones de la visión, sensación de asfixia, dificultad para
respirar, calambres, etc.

[12]
!
Se produce un círculo vicioso en el que el temor a asfixiarse por su dificultad para
respirar por la hiperventilación aumenta su sensación de asfixia, pudiendo culminar
así en un ataque de pánico.

No todas las personas que padecen ansiedad o estrés sufren hiperventilación, por
tanto, en los ataques de pánico intervienen otros factores como:

- Predisposición biológica: que el niño tenga una tasa respiratoria habitual

elevada o padezca asma o alergia.

- Mecanismo de Condicionamiento Clásico: explica los ataques de pánico por

procesos de asociación:

a) El niño asocia el malestar que experimenta en su primer ataque de pánico con

determinadas sensaciones internas y señales externas.

b) La interpretación negativa que hace y el percibirla como peligrosa aumentan su

activación psicofisiológica

c) La Respuesta de escape/evitación a estas situaciones proporcionan seguridad y

alivio temporal del malestar, pero mantener el problema.

3.4 ¿Por qué existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo?

1. Las Obsesiones pueden ser:

a) Creencias irracionales

Ejemplo: “Si toco los lápices de mi compañeros me va a pasar algo malo”

b) Interpretación catastrofista de determinados pensamientos intrusivos,

que el niño atribuye credibilidad sin tener ninguna evidencia de su veracidad

Ejemplo: “Se están riendo de mí, todo el mundo me mira…”

2. Compulsiones: Son determinadas conductas o pensamientos que realiza el niño

para reducir la ansiedad y activación que le producen dichas obsesiones.

Por ejemplo: Lavar las manos repetidamente si teme contaminarse por usar los
lápices de otros compañeros.

[13]
!
Los Factores que contribuyen a la aparición del trastorno son:

- Predisposición o vulnerabilidad biológica como la historia previa de

aprendizaje.

- Vulnerabilidad psicológica como su repertorio de creencias disfuncionales.

Para desarrollar un TOC es necesaria: la aparición de un factor precipitante.

3.5 ¿Por qué pasa el Trastorno por Estrés Postraumático?

Es el resultado tanto de procesos de CC como de CO.

Durante la situación traumática el niño asocia el suceso con ciertos EE que pueden
elicitar respuestas de ansiedad

Por ejemplo: La sirena de una ambulancia puede producir miedo, pensamientos

catastróficos y recuerdo del suceso, en un niño que haya sufrido un accidente de
tráfico.

Para evitar el malestar:

- El niño reacciona con RR de evitación/escape ante los ECs asociados al suceso

traumático, lo cual refuerza negativamente los síntomas, porque impide la
habituación y mantiene el problema.

Ejemplo: En este caso el niño ponía la música muy alta para no escuchar la sirena de
la ambulancia.

3.6 ¿Por qué los niños tienen Fobias?

Un modelo de génesis y mantenimiento de las fobias específicas en la infancia

comprende los siguientes mecanismos:

- Por un lado la especie humana está biológicamente preparada para aprender RR

fóbicas a EE filogenéticamente amenazadores para la supervivencia de la especie,
caracterizada por la facilidad de condicionamiento y la resistencia a la extinción.

[14]
!
- Predisposición del niño: la vulnerabilidad biológica y psicológica
(sobreprotección parental) explica las diferencias individuales en la susceptibilidad al
condicionamiento de RR fóbicas. Los estudios preliminares apoyan una cierta
incidencia familiar (especialmente en las fobias sangre-inyecciones-daño).

- Procesos de condicionamiento: la aparición y persistencia de una fobia

específica depende en última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con
el E fóbico.

a) CC: la asociación de un Estímulo Neutro con un Estímulo Incondicionado origina

una RR emocional condicionada de naturaleza fóbica.

Ejemplo: El caso del “pequeño Albert”.

b) CO: las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento, manteniéndose por

reforzamiento positivo (atención a las quejas fóbicas) y por reforzamiento negativo
de la evitación/escape.

Ejemplo: Niño que no quiere dormir solo en su habitación por miedo a la oscuridad y
cuando llora y patalea consigue dormir con sus padres.

c) Aprendizaje social: la observación de experiencias negativas o de respuestas

fóbicas de otras personas.

Ejemplo: Niña que tiene miedo a los perros porque a su hermana le mordió uno y
desde entonces tiene fobia a los perros.

d) Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información atemorizante.

Ejemplo: Niño que no se baña en la playa porque escuchó en el telediario que una
vez apareció un tiburón en una playa.

3.7 ¿Por qué sucede el Mutismo Selectivo?

Las condiciones, características y funcionamiento del mutismo nos hablan de un

problema multicausal. En el modelo explicativo que aparece a continuación se
expone el funcionamiento del mutismo selectivo y los antecedentes y consecuentes
que interactúan con él provocándolo, manteniéndolo o reforzándolo:

[15]
!
- Factores relevantes en el ámbito escolar: Generación de expectativas negativas del
profesorado y del alumnado con relación a la posible evolución, acomodación del
entorno a las dificultades del niño, disminución de situaciones en las que es
necesaria la comunicación oral.

- Factores relevantes en el ámbito familiar y social: Excesiva atención recibida por no

hablar, Alto nivel de exigencia por parte de los padres para que hable y hable bien,
Sobreprotección familiar, modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o
escasas.

- Factores relevantes relacionados con características de personalidad y condiciones

personales: Excesiva rigurosidad, meticulosidad y perfeccionismo que impiden al
niño enfrentarse a situaciones en las que tiene miedo a fracasar, excesiva inhibición
social, timidez y retraimiento.

4. ¿CUÁLES SON LOS PRECIPITANTES DE LA ANSIEDAD?

La causa común de los diferentes trastornos de ansiedad es la vivencia de una

experiencia desagradable, traumática, que por diversas razones el niño no ha podido
estructurar y elaborar y ha quedado anclado de forma consciente o inconsciente en
su bagaje emocional y cognitivo, impregnando sus relaciones afectivas, emocionales
y cognitivas con el entorno.

Rodríguez Sacristán (1995), ofrece una relación de situaciones que generan o

precipitan la ansiedad:

- Enfermedades o intervenciones - Las situaciones de miedo.

quirúrgicas.

- La muerte de amigos o parientes. - Las preocupaciones y situación de

peligro imaginario.

- Las dificultades escolares. - Los accidentes.

- Ataques o experiencias sexuales. - La menstruación.

- Los problemas intra-familiares. - Experiencias traumáticas

específicas. “Estrés traumático”.

[16]
!
5. ¿QUÉ SÍNTOMAS TIENE UN NINO CON ANSIEDAD?

a) Síntomas psicofísicos:

- Aparato cardiovascular: Taquicardia, arritmias…

- Aparato respiratorio: Disnea, hiperventilación, apnea, suspiros…

- Aparato digestivo: Vómitos, disfagia, sensación de bolo, “pellizco en el

estómago”, “dolores de barriga”, e intestinales, diarreas, nauseas…

- Sistema nervioso central: Mareos, parestesias, temblores, sensación de vértigo,

hiperestesias, convulsiones, cefaleas, desvanecimientos…

- Sistema osteo-articular: Parálisis, distonías, hipertonías…

- Piel: Palidez, enrojecimiento, sudoración…

b) Comportamentales:

La mayoría de los especialistas coinciden que son básicamente los comportamientos

que manifiesta el niño, los que nos pueden poner en alerta sobre la presencia o no de
ansiedad.

Los más comunes son:

- Miedos: Los miedos normales son evolutivos y transitorios y solamente deben

considerarse patológicos cuando se hacen persistentes, exagerados y dificultan la
evolución normal del niño.

- Timidez: Es un comportamiento frecuente en la infancia y se caracteriza por una

conducta de inhibición social y de retraimiento transitorio ante determinadas
situaciones, unido a veces a comportamientos sociales torpes...así como a cierta
tensión o expresión de temor y de ansiedad.

- Inquietud: Puede ser normal, pero también puede ser la expresión externa de un
estado de ansiedad.

[17]
!
- Tartamudez: Algunos trastornos del lenguaje como la tartamudez, son con
frecuencia expresión de ansiedad. El mutismo también es otro ejemplo de asociación
de ansiedad y lenguaje.

- Agresividad: Es un comportamiento habitual en la infancia, aunque a veces es la

respuesta que sigue a situaciones o experiencias de conflicto o frustración en las que
la ansiedad está presente (Ley de J. Dollard).

- Vergüenza, culpabilidad o soledad.

c) Cognitivos:

Hipervigilancia, exageración de las respuestas de alerta o de alarma, sensación de

que "va a pasar algo", dificultad para concentrarse, irritabilidad e hiperreactividad...

6. ¿CÓMO EVALUAMOS LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD?

Los Objetivos de la evaluación son:

1. Obtener información para conocer en detalle el problema del niño.

2. Identificar las Variables que explican el mantenimiento del problema.

3. Planificar la posterior intervención terapéutica.

a) Guía de entrevista: Con ella podemos examinar:

- Las reacciones de ansiedad

Ejemplo: Se le ve inquieto, se muerde las uñas, se le cierra el estómago…

- Las peculiaridades: tipo de Respuesta, intensidad, duración y frecuencia

Ejemplo: Dolor de barriga, 9 sobre 10, 30 minutos, diariamente.

- Las características de los EE antecedentes y consecuentes a las RR

[18]
!
Ejemplo: EE: Cada vez que tiene que ir al cole y le toca lengua o matemática, que
son las dos asignaturas en las que requiere refuerzo; RR: dolor de barriga con
arcadas que mejora cuando se queda en casa.

- Las repercusiones del problema en el niño y su entorno.

Ejemplo: El niño pierde clase, baja su rendimiento académico, sus padres piensan
que tiene “cuento”, lo que les hace discutir con el niño…

Para el Diagnóstico son necesarios ciertos instrumentos de evaluación y diagnóstico

como son las Entrevistas Estructuradas/ semiestructuradas según los criterios de la
OMS o la APA, al niño y/o los padres.

Se recomienda para solventar problema de olvido en el niño durante la entrevista:

centrarse en la conducta de ansiedad actual y en las condiciones en las que ocurre,
formular preguntas específicas.

Las Entrevistas más utilizadas son:

- “Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada” (DICA-R)

- “Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y

adolescentes” (ADIS-C)

b) Registros: Presencia de taquicardias, rabietas, RR de huida, etc… Para

ello empleamos registros:

Fecha Situación Pensamientos Qué haces Qué pasa

después
6 de Entro al Me va a dar Intento respirar y A la 1 parece
marzo instituto. otro ataque una amiga intenta que me voy
Tengo distraerme en el sintiendo
temblores en recreo antes de mejor.
las piernas y el entrar a clase.
corazón se me
acelera

[19]
!
c) Autoinforme:

“Inventario de Ansiedad de Rasgo para niños” (STAIC): Evalúa el rasgo ("como se

siente en general") y estado de ansiedad ("cómo se siente en un momento
determinado"), de niños y adolescentes. Se aplica de 9 a 15 años, son una serie de
afirmaciones que el niño debe valorar en una escala de 1-3.

“Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños” (RCMAS): proporciona una

medida global de la ansiedad y tres medidas específicas de las dimensiones:
fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.

Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI): Mide la

sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes, se dispone de una versión
española (Sandín)

d) Cuestionarios Específicos:

Los inventarios generales de miedos se suelen componer de dos elementos:

- Un listado extenso de estímulo fóbicos, aproximadamente entre 50 y 100 ítems.

- Una escala de estimación de la intensidad de la fobia, de tres o cinco puntos, donde

el extremo inferior equivale a "nada de miedo'" y el superior a "mucho o muchísimo
miedo"

- En español tenemos el Inventario de Miedos, del que hay una versión de 103 ítems
(Pelechano, 1981) y otra muy similar de 100 ítems (Pelechano 1984), ambas con una
escala de tres puntos para que los padres evalúen los miedos de sus hijos.

[20]
!
- También tenemos el Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraíeja,
Martorell, Silva y Navarro (1993); éste7 al contrario que el anterior lo contestan los
niños, Emplea una escala de tres puntos y comprende 74 ítems más una pregunta
final abierta: ¿Hay alguna cosa más que te de miedo?

- Ambos cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas más que en

patológicas, por lo que es necesario utilizar también otros instrumentos como el
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): Evalúa las preocupaciones típicas de la
ansiedad generalizada, discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de
pacientes con otros trastornos de ansiedad y cuenta con una versión española (Sandín
y Chorot, 1995). Está compuesto por 16 ítems, que evalúan mediante escalas de
intervalo (desde 1, “nada”, a 5, “mucho”).

1 2 3 4 5

1. Se preocupa si no tiene suficiente tiempo para

hacerlo todo

- “Cuestionario de Ataques de Pánico en niños y adolescentes” (CAPN): Hace un

diagnóstico en niños mayores y adolescentes según criterios del DSM-IV. Incluye una
valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico y mide el nivel de
interferencia del problema en la vida del niño, recogiendo información sobre la
historia reciente de sucesos vitales relevantes

- Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (CY-BOCS):

Evalúa: la gravedad de los síntomas y la RR al tratamiento en edades entre 6-17 años.

Actualmente Pasado

Tiene obsesiones de contaminación: Preocupación

por la suciedad, los gérmenes, ciertas enfermedades

- Inventario de Leyton: Evalúa: los síntomas y los rasgos obsesivos, existe una
Versión para niños (LO-CV), y una Versión para adolescentes. Ambas versiones
evalúan:

[21]
!
- La preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado,

- El sentimiento de ser o estar incompleto

- La comprobación de repetición

- Inventario Maudsley de obsesiones y compulsiones (MOCI): Delimita tipos de

problemas obsesivo-compulsivos: limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición
y duda/escrupulosidad. Es un Cuestionario autoaplicado de 30 ítems de respuesta
tipo verdadero/falso que ofrece una puntuación de cada subescala y puntuación
global. No está diseñado para diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo, ya que
no existen puntos de corte, sino más como medida de la intensidad de los
comportamientos obsesivo-compulsivos.

- Inventario de Padua (IP): describe los síntomas obsesivo-compulsivos más

importante y frecuentes.

- Inventario de Miedos de Pelechano (1984): 100 elementos y 7 escalas. Para padres

de niños de 4-9 años.

- Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y

Navarro (1993): 74 elementos y 10 escalas. Niños y adolescentes de 9-5 años.

- Inventario de Miedos para Niños Revisado (Sandín) 80 elementos y 5 escalas. Niños

y adolescentes de 7-17 años.

- Inventarios de miedos escolares y médicos (Méndez).

7. ¿EXISTE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO?

Sí, pero la polémica psicoterapia versus farmacoterapia en los trastornos de

Ansiedad y angustia, como dos alternativas antagónicas resulta actualmente
inadmisible gracias a la evidencia no sólo de la compatibilidad de ambas modalidades
de tratamiento, sino también a la comprobación de que en la mayoría de los casos
los mejores resultados se obtienen con el tratamiento mixto.

En términos generales, además de tener en cuenta la disponibilidad de terapeutas

competentes y la capacidad de introspección del sujeto para enfocar los problemas

[22]
!
de forma psicológica, la estrategia terapéutica aconsejada dependerá
fundamentalmente de consideraciones diagnósticas.

El Tratamiento psicofarmacológico puede ser empleado como tratamiento

complementario en la intervención conductual, pero no debe emplearse con niños
menores de seis años.

Principalmente se han utilizado antidepresivos (tricíclicos, IMAO), y en menos

ocasiones ansiolíticos, especialmente benzodiacepinas, ya se presentan efectos
adversos como somnolencia, dificultad de concentración y memoria, disminución de
la coordinación motora y pesadillas.

Generalmente se utilizan en:

- Ansiedad por Separación y Fobia Escolar: Antidepresivos con combinación de la

intervención cognitiva- conductual.

También se han utilizado benzodiacepinas siendo útiles para reducir la ansiedad

mientras se utilizan las técnicas conductuales.

- Trastornos por Evitación: Se han utilizado antidepresivos tricíclicos. Es necesario

combinarlos con intervenciones de terapia de conducta para reducir las recaídas al
suspender la medicación.

- Trastorno de Ansiedad Generalizada: Los mejores resultados se obtienen

combinando las benzodiacepinas con un tratamiento no farmacológico (psicoterapia
individual o grupal, ejercicios de relajación)

- Ataques recurrentes de angustia (sin conducta de evitación fóbica): El

tratamiento más eficaz es el farmacológico: antidepresivos tricíclicos, inhibidores de
la monoaminoxidasa y alprazolam.

- Agorafobia con crisis espontáneas de angustia: Los mejores resultados se logran

asociando a la medicación antidepresiva o al alprazolam, la terapia conductual de
exposición en vivo.

Cuando se utiliza exclusivamente el régimen farmacológico, es frecuente que

persista una sintomatología agorafobia residual a pesar de controlarse
satisfactoriamente las manifestaciones agudas de angustia.

En este caso se debe proceder a instaurar una terapia de modificación de conducta.

[23]
!
- Fobias Simples: El tratamiento es la exposición mantenida sistemática. Tanto los
ansiolíticos como los betabloqueantes pueden ser útiles como coadyuvantes de la
terapia conductual, ya que al reducir la ansiedad anticipatoria o aliviar los síntomas
somáticos de la angustia, facilitan el contacto del sujeto con la situación temida.

8. ¿CÓMO PODEMOS TRATAR LA ANSIEDAD?

Las técnicas terapéuticas más utilizadas en ansiedad infantil son las mismas que
las que se usan en el tratamiento de los adultos. Más que en aspectos conceptuales,
las diferencias radican en la adaptación del procedimiento a la edad y a las
características del niño. A continuación exponemos las técnicas más efectivas en los
diferentes trastornos de ansiedad.

¿Cómo tratamos el Trastorno de Ansiedad por Separación y el TAG?

a) Exposición gradual: Realizamos una jerarquía de las situaciones temidas de

menor a mayor ansiedad, para ir exponiendo al niño progresivamente.

Es aconsejable pedir registros a los padres y al niño, una vez recogidas esas
situaciones realizamos una jerarquía en consulta desde las situaciones menos temidas
a las más temidas.

Al niño o adolescente podemos explicarle que esta jerarquía es algo parecido a

“montar en bici”, primero comenzamos con un triciclo, luego con una bici con
ruedines, luego le quitamos estas ruedas, y cuando aprendemos a montar en bici con
dos ruedas, finalmente montamos en una bici grande.

Debemos hacer hincapié a los padres o, en el caso de tratarse de un adolescente, a

él que es muy importante trabajar y superar cada uno de los pasos de esta jerarquía
antes de pasar al siguiente objetivo.

Es recomendable comenzar por objetivos fácilmente alcanzables con el fin de ganar

confianza y sensación de autocontrol.

[24]
!
b) Auto control: Relajación, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones: Debemos
dotar al niño de herramientas para el control de aquellas sensaciones ansiógenas que
produce el estímulo fóbico durante su exposición. Si queremos que vaya consiguiendo
cada uno de los objetivos planteados en la jerarquía debemos enseñarle a controlar
la ansiedad suscitada por las situaciones temidas.

c) Manejo de contingencias: Debemos plantearlo como un programa de

intervención familiar, para ir reforzando contingentemente los logros obtenidos por
el niño.

En la ansiedad por separación se utilizan procedimientos para incrementar la

conducta de independencia del niño (actividades que suponen la separación de los
padres, como ir a clases extraescolares por ejemplo), mediante el manejo de
contingencias para eliminar las consecuencias que refuerzan negativa/ positivamente
la conducta de evitación del niño a los EE ansiógenos (por ejemplo dormir con el
niño) y reforzar sus conductas positivas (por ejemplo cada vez que duerme o
permanece solo en su habitación).

La exposición gradual a situaciones que generan ansiedad en el niño:

1. Disminuye progresivamente la conducta de temor del niño.

2. Aumenta el afrontamiento.

Para ello podemos ayudarnos de los Contratos de conductas. A continuación

facilitamos un ejemplo:

[25]
!

CONTRATO DE CONDUCTA

Yo, _______________, soy capaz de realizar las siguientes conductas:

1. Bajar al trastero
2. Subir o hacer cualquier cosa en una planta donde esté sola
3. Entrar en casa sin que haya nadie
4. Dormir sola
5. Despertarse en la noche
6. Quedarme en casa por la noche acompañada de mis hermanos
7. Dormir fuera de casa
9. Quedarme en casa con mi abuela y hermanos cuando mis padres salen a
cenar fuera.

- Realizando estas conductas, podré obtener puntos que mis padres

anotarán en mi CARNET DE CONDUCTA.

- Al final de cada día, le entregaré mi CARNET DE CONDUCTA a mis

padres y ellos me anotará los puntos que haya obtenido en el día según mi
conducta.

- Los puntos que obtenga, los podré canjear semanalmente por aquellas
cosas que me gustan.

PUNTUACIÓN:
Conducta mala............................................................................. 0 puntos
Conducta regular......................................................................... 3 puntos
Conducta buena........................................................................... 6 puntos
Conducta muy buena................................................................... 10 puntos

Y como soy capaz de realizar todo esto, firmo abajo junto mis padres:

En ________________ a ____ de __________________ de 201___

Fdo: El/la niño/a: Los padres:

[26]
!
d) Entrenamiento en Relajación: En la Ansiedad generalizada infantil el
tratamiento de elección es la Relajación Progresiva y sus posibles variantes. El
procedimiento de Relajación Muscular de Koeppen es un método de relajación
adaptado para niños del Procedimiento de Relajación Progresiva de Jacobson.

- Se basa en la reducción de la tensión fisiológica que alivia la sensación

subjetiva de ansiedad.

- Ayuda al niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable.

- Fases del entrenamiento en relajación progresiva:

1. Fase de preparación: El terapeuta comprueba que el niño posee unas

habilidades mínimas para realizar los ejercicios:

- Permanecer quieto 5 segundos.

- Mantener el contacto ocular 5 segundos.

- Habilidades de imitación

- Cumplir instrucciones sencillas

Si el niño no supera alguno de los objetivos, se le prepara para la relajación:

enseñarle a situarse en posición de relajación modelando las habilidades básicas y
proveerle de refuerzo material.

Hay que tener en cuenta las condiciones ambientales del lugar: temperatura,
distractores y asegurarse de que el niño lleva ropa cómoda.

2. Fase educativa: El terapeuta explica al niño o adolescente el funcionamiento de la

ansiedad y la forma en que puede servirle la relajación muscular para reducirla.

Ejemplo: El problema que a ti te preocupa y por el que vienes a consulta

principalmente, son los calores y sofocos. Estos calores son uno de los síntomas en
los que se puede manifestar lo que nosotros llamamos “ansiedad”.

[27]
!
La ansiedad no es ni más ni menos que una respuesta de nuestro cuerpo, que se
produce ante situaciones peligrosas o desafiantes y que nos preparar para luchar o
huir.

Cuando vas andando por la calle y a la vuelta de la esquina te asalta un ladrón

pidiéndote todo lo que llevas. En ese momento tu cuerpo reacciona activándose
(poniéndose ansioso) y notas síntomas como taquicardia, sudoración, temblores,…de
esa manera podrás enfrentarte a él o huir. Al poco tiempo esa activación
descenderá.
Cuando se activa el organismo o nos ponemos ansiosos, las sensaciones que notamos
son varias: Palpitaciones, Sudoración, Temblor muscular, Calores, Dolores en el
pecho, Respiración dificultosa o ahogo, Mareos, Miedo a perder el control o volverse
loco…

El encargado de activar nuestro organismo y producir estos síntomas es el Sistema

Nervioso Autónomo que actúa:
- Bombeando sangre más rápido (por eso sientes calor y te pones colorado).
- Aumentando la respiración para proporcionar más oxígeno
- Dilatando las pupilas para ampliar el campo de visión,…

Casi al mismo tiempo, se pone en funcionamiento es Sistema Nervioso Parasimpático

que actúa reduciendo la activación creada por el Sistema Nervioso Autónomo, es
decir, que la ansiedad excesivamente elevada no va a durar mucho tiempo (aunque
parezca una eternidad).

Por otro lado, también necesitamos cierto grado de activación para realizar las
actividades cotidianas como hacer los deberes, hacer un examen, hablar con gente…

El problema se da cuando te pones ansioso ante situaciones que crees peligrosas o

desafiantes y que en realidad no lo son. Las situaciones que tú ves como peligrosas
erróneamente son:
- Temor a lo que los demás puedan pensar de ti: Crees que todos hablan mal de
ti.
- Temor a tus propias sensaciones físicas: Cada vez que sientes calor crees que te
va a dar otro ataque de ansiedad.

[28]
!
- Sitios con calefacción, porque son los mismos síntomas que tú experimentas
cuando estás nervioso.

Esto te ocurre por la “asociación”, es decir, cuando te has encontrado con una
situación peligrosa o desagradable por ejemplo; Cuando tu exnovio dijo que le
habías puesto los cuernos delante de toda la clase, te activaste y notaste entre
otras cosas calor, pensamientos negativos, ahogo,… pero este calor también te
puede dar por otras circunstancias, por ejemplo por hacer un esfuerzo, por el
aire acondicionado,…Entonces estas nuevas situaciones que te producen calor, te
recuerdan a las otras donde también lo tuviste y te desencadenan el resto de
síntomas.

Así es cómo se origina tu problema, pero lo que lo está manteniendo es el hecho

de escapar de la situación cada vez que se produce cuando la ansiedad está al
máximo. De esa forma aprendes que escapando se soluciona el problema,
mientras que si te quedas podría ir aumentando cada vez más.

Ahora ya sabes que cuando la ansiedad es alta, siempre acaba disminuyendo.

3. Posición de relajación: Hay varias posturas adecuadas para relajarse: acostado,

sentado y en la “posición del cochero”. Se recomienda la posición sentado, con la
espalda apoyada y la cabeza sin tensión. Las piernas en ángulo de 45° con el suelo y
sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos.

4. Tensión y relajación de grupos musculares: Es el Procedimiento original para

adultos de Jacobson (1938)

En él se usan distintas modalidades en cuanto al nº de grupos musculares y su

distribución en las sesiones de entrenamiento.

Depende de la edad del niño y de su facilidad para aprender a discriminar grupos

musculares.

Los autores en su práctica clínica utilizan un programa de 16 grupos musculares. Con

niños pequeños suelen reducirse el número de grupos musculares.

[29]
!
Instrucciones de los ejercicios de tensión y distensión:

a) Tensar el grupo muscular que se está trabajando

b) Focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de

tensión y rigidez

c) Relajar el grupo muscular, recuperando la posición original

d) Focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar

Algunas directrices a tener en cuenta son las siguientes:

- En la primera sesión se necesitan unos 45 minutos para su explicación y

ejemplificaciones, en las sesiones posteriores unos 30 minutos y una vez la habilidad
ha sido adquirida puede realizarse entre 10 y 15 minutos.

- Durante la realización de los ejercicios, la tensión muscular debe durar entre 7 y 10

segundos, mientras que el tiempo empleado en la relajación debe ser como mínimo
el doble.

- El sujeto debe concentrarse en la sensación que experimenta en la parte del cuerpo

concreto del entrenamiento en cada momento.

- El paso de tensión a relajación debe realizarse con mucha rapidez y es importante

repetir cada ejercicio 2 o 3 veces seguidas.

- Cuando un grupo de músculos ha sido relajado debe evitar moverse durante el resto
de los ejercicios.

- Al contraer los músculos debe inspirar y contener la respiración, al relajarlos debe

exhalar el aire y volver a la respiración normal.

- Al finalizar, debe respirar profundamente durante unos minutos recreándose en el

estado de relajación completa que experimente.

- Cuando acabe, abra los ojos y retorne a una respiración normal, empiece moviendo
los brazos e incorpórese lentamente con suavidad.

- El recorrido que debe realizarse es el siguiente: primero el brazo y hombros

dominantes, después el otro, a continuación la cabeza, cuello, pecho, espalda,
estómago, vientre, nalgas, pierna dominante y la otra pierna.

[30]
!

5. Pautas específicas para la relajación infantil:

a) Las sesiones han de ser más cortas y frecuentes que con adultos. Por ejemplo
diarias de 15 minutos

b) Eliminar del ambiente EE distractores como juguetes, tv, ordenador etc,

utilizar ina luz tenue.

c) Presentar los ejercicios como un juego divertido

d) Adaptar el lenguaje a la edad del niño

e) Modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos para señalar las
zonas a trabajar

f) Ayudarse con la instigación y la guía física

g) Trabajar grandes zonas musculares y en menor número que con adultos:

brazos, cabeza, tronco, piernas

h) Proporcionar reforzadores materiales, actividades o fichas

c) Otras modalidades de Relajación Infantil:

- Masaje infantil relajante: En posición acostado boca abajo: Masajes en la

espalda con presión intermedia y en las extremidades en la dirección del corazón.

Cautela y Gordon sugieren decir frases como “es bueno estar relajado” mientras el
niño disfruta de la sensación de relajación.

- Juegos de relajación para que el niño pueda discriminar entre sensaciones de

tensión y relajación. (Por ejemplo: Les mostramos como inflar un globo de goma
para explicar la fase de inspiración y espiración).

- Técnicas de relajación basadas en la imaginación: Son una variable de la

relajación progresiva.

Incluye emplear imágenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y mantenerlo
motivado hacia el ejercicio (Entrenamiento en imaginación de Koeppen, 1974).

[31]
!
Se narran varias historias y en un momento de ellas debe tensar una zona de su
cuerpo.

d) Entrenamiento en respiración profunda

Estas técnicas se emplean con frecuencia como:

- Procedimiento para el control de la activación fisiológica excesiva.

- Integradas en programas de relajación.

El objetivo es que el niño adquiera el control de su respiración y sea capaz de

mantenerlo en situaciones ansiógenas.

Por ejemplo enseñándole a respirar con inspiraciones lentas y profundas, si no

pueden aprender los ejercicios de respiración se recomienda utilizar juguetes y
ejercicios, como jugar con pompas de jabón para dosificar su aire, soplar una vela,
hinchar un globo, etc.

También podemos utilizar las siguientes instrucciones:

- A continuación acostados (sobre el suelo o la cama) con las piernas estiradas y

los brazos extendidos, próximos al cuerpo y con las palmas de las manos hacia arriba,
dirigiremos nuestra atención a la respiración, concentrándonos en cuál es el
movimiento que realizamos, cómo cogemos aire, cómo lo mantenemos y cómo lo
expulsamos.

- Respiramos unas 5 o 6 veces antes de empezar vamos a realizar los siguientes

ejercicios

a) Coloque una mano sobre el vientre debajo del ombligo y la otra en el estómago o
sobre el pecho, inspire aire por la nariz tratando de hinchar únicamente en vientre.
Expulse el aire por la boca, formando con los labios un pequeño orificio e intentando
hacer un poco de ruido (como si fuera a silbar y no lo consiguiera). Procure respirar
al ritmo habitual.

Repita este ejercicio, con una duración de de 5 o 6 minutos, varias veces al día (por
lo menos 3 veces), hasta que tenga un buen control y no le cueste realizar este tipo
de inspiración, momento en el cual podrá pasar al ejercicio siguiente (1 o 2 días de
práctica)

[32]
!
b) En la misma posición realiza la inspiración y a continuación impulse el aire hacia el
estómago, observando como este se hincha y expulse el aire por la boca formando
con los labios un pequeño orificio. El tiempo recomendado son 5 o 6 minutos y varias
veces al día, mínimo 3 veces.

c) Se repite el ejercicio 2, pero antes de expulsar el aire, se impulsa del estómago al

pecho. De esta forma la respiración se realiza en 3 tiempos: primero se hincha el
vientre, después se hace pasar el aire al estómago y de aquí al pecho, expulsando el
aire por la boca.

En este caso se pretende conseguir una respiración natural, de forma que el

recorrido del aire en la inspiración es el mismo, en lugar de hacerlo en tres tiempos
se realice en un solo paso, en una única inhalación, suave y continua. Una vez
conseguido, se puede pasar a eliminar el ruido en la expulsión de aire por la boca.

d) Por último, esta respiración debe generalizarse a distintas posturas y situaciones,

con el objeto de conseguir la realización de una respiración correcta de forma
natural.

e) Entrenamiento en Autoinstrucciones (Meichembaun y Goodman, 1971)

Se centra en los componentes cognitivos de la R de ansiedad:

Consiste en modificar las verbalizaciones internas (instrucciones encubiertas) y

sustituirlas por verbalizaciones más apropiadas para afrontar la ansiedad (alterar
positivamente el comportamiento manifiesto). El procedimiento sería el siguiente:

- Definición del problema: «Vamos a ver, ¿qué es lo que tengo que hacer?»:

Tengo que recoger todos los juguetes que he utilizado

- Aproximación al problema: «Yo tengo que considerar todas las posibilidades»:

1. No recoger los juguetes y dejarlos en el suelo

2. Coger una caja grande guardar todos los juguetes y meterla en el armario

3. Dejar los juguetes en un montón en un rincón del salón

[33]
!
- Focalización de la atención: «Tengo que centrar la atención y pensar sólo en esto.
Tengo que hacerlo muy bien ahora».

Si no los recojo mis padres se enfadan, si los dejo en el salón mi madre me riñe y
al final se enfada, si los dejo en mi habitación no se enfadan ni me riñen

- Elección de la respuesta: «Yo pienso que es ésta»

2. Coger una caja grande guardar todos los juguetes y meterla en el armario

- Autorrefuerzo: «¡Vaya, no está mal! He hecho realmente un buen trabajo.»

- Rectificación de errores: «jOh!, he cometido un error. La próxima vez intentaré ir

más despacio y concentrarme más en lo que hago. Tengo que dar una respuesta co-
rrecta»
»

¿Cómo tratamos el Trastorno de Pánico?

a) Exposición:

La exposición posibilita que el niño afronte sucesivamente situaciones o estímulos

que le producen ansiedad y miedo. Se realizaría de la misma forma que en los dos
anteriores trastornos.

Se trabaja de la misma manera que acabamos de ver en el apartado anterior.

b) Reestructuración Cognitiva:

Antes de aplicarla conviene explicar el modelo A-B-C de la Terapia Racional

Emotiva (Albert Ellis):

“A” “B” “C”

Acontecimiento Creencia (Belief) Consecuencias

[34]
!

La mayoría de las personas mantienen que sus dificultades emocionales en el punto

"C" que derivan de "A".

Sin embargo no es ese acontecimiento quién determina, al menos directamente, tal

estado emocional, sino más bien el significado que otorga a tal evento, representado
por lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento.
Este auto diálogo interno refleja la importancia que otorga a ese acontecimiento. A
su vez, el auto diálogo interno representa sus actitudes o creencias personales ("B”,
de "belief").

Ejemplo una niña tras suspender la asignatura de matemáticas (punto

A) mantiene las creencias y conclusiones siguientes: "Si suspendo esa seguro
que suspendo las de más”, "No voy a aprobar el curso”, “Es injusto que me hayan
aprobado con un 4.5”, “Haga lo que haga siempre me suspenden”… llevándole a
sentirse emocionalmente trastornada (punto C). Cuando las actitudes personales
son absolutistas, catastrofistas y generalizadoras conforman un tipo de creencias
llamadas "irracionales".

Esas creencias predisponen a la persona al trastorno emocional.

El objetivo de la terapia seria hacer consciente esas creencias y proporcionar vías
para su modificación.
Para aplicar esta técnica podemos utilizar un triángulo donde el niño o adolescente
escriba sus pensamientos, emociones y conductas.

Podemos decirle: “Vamos a pensar ahora, en un pensamiento que te ponga nervioso.

Una vez identificado el pensamiento, escríbelo en el vértice superior del triángulo,
indica cómo te sientes y cómo actúas ante ese pensamiento”:

[35]
!

Y ahora vamos a cuestionarlo: Ahora vamos a responder las siguientes

preguntas:

o ¿Cómo te hace sentir emocionalmente este pensamiento?

o ¿Qué haces para no tenerlo?

Vamos a intentar modificarlo:

o ¿Eres adivin@ o tienes una bola mágica?

o ¿Siempre se cumple todo lo que piensas?
o ¿Dime algo que pensaras y que al final no se cumpliera?

Entonces no lees el futuro.

Imagínate que ahora yo soy un amig@ y te digo que pienso lo mismo que tú:

o ¿Cómo intentarías animarme, qué me dirías?

o Entonces según lo que me dices: ¿Qué podrías hacer para sentirte
mejor?
o ¿Qué has hecho en otras ocasiones? ¿Qué te gustaría hacer?
o Qué pensamiento podemos elegir para sentirnos menos mal

[36]
!
Una vez “reestructurado” el pensamiento hacemos un nuevo triángulo, con el
pensamiento modificado, y las nuevas emociones y conductas.

c) Componentes del tratamiento del Trastorno de Pánico (Sandín y Chorot,

1991):

a) Fase educativa: Se explica la hiperventilación y sus síntomas.

b) Inducción voluntaria de los síntomas (hiperventilación voluntaria)

c) Exposición a estímulos interoceptivos.

d) Entrenamiento en respiración

e) Reestructuración cognitivos: Interpretación de síntomas físicos,

pensamientos catastrofistas o valoración del riesgo de padecer nuevas crisis

f) Exposición a posibles situaciones fóbicas, en caso de presentar agorafobia.

¿Cómo tratamos el Trastorno Obsesivo Compulsivo?

a) Exposición con Prevención de Respuesta: Procedimiento principal del

tratamiento del TOC en niños y adolescentes.

Se puede utilizar en combinación con otras técnicas de modificación de conducta,

preferiblemente en un contexto natural y se indica al paciente que no debe realizar
los rituales habituales bajo ningún concepto.

[37]
!
La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad, hasta lograr
la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas.

El terapeuta refuerza cada conducta de aproximación a los EE ansiógenos.

En un principio podemos realizar en consulta una Exposición en imaginación a dichos

Estímulos, para recoger las sensaciones y pensamientos del niño o adolescente, y
detectar si existe algún pensamiento que sirva de compulsión a la obsesión.

b) Reestructuración Cognitiva: Se emplea para reducir las obsesiones del niño

Por ejemplo el pensamiento obsesivo supersticioso: “si veo pasar una ambulancia y
no llamo a mis padres, entonces será uno de ellos quien vaya herido dentro”.

La suposición de este pensamiento es que: el propio sujeto puede provocar un

acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual.

Otras distorsiones pueden ser de personalización o perfeccionismo

Bassas (2005) propone realizar experimentos conductales para demostrarle la

irracionalidad de esos pensamientos.

El niño que va en bicicleta debe pensar por una semana que se le pinchará una
rueda. Al terminar el plazo se compara el resultado con la predicción.

b) Detención del Pensamiento: Se considera como un procedimiento de

exposición con prevención de respuesta

Su objetivo es el de enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos.

Pasos de la técnica:

1. Solicitar al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo, luego el

terapeuta grita “¡Alto!” acompañado de un golpe sobre la mesa o una palmada.

2. Después de repetitivos ensayos, el niño mismo después de concentrarse en la

obsesión, pronuncia la instrucción de parada del pensamiento y pasa a pensar en una
imagen o pensamiento neutro, también visualizar una imagen positiva previamente
seleccionada como si fuera una foto (mar, campo, alguna situación relajante, etc.)..

[38]
!
3. Es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el momento que
surge, probando posteriormente interrumpirlo en distintos momento de la secuencia
de pensamiento.

4. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento junto al chasquido de una

goma elástica en la muñeca a la vez que se dice “¡Basta!” y se generaliza su práctica
a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos.

5. La instrucción verbal se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz baja y

finalmente se da en imaginación.

d) Reemplazamiento o Inversión del Hábito: Se aplica en problemas de hábitos

nerviosos.

Se basa en la emisión de respuestas competidoras por parte del niño que activan los
músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva.

Pasos:

a) Se instruye al niño en la detención del pensamiento: Se selecciona una R

motora competidora con los mismos músculos de la conducta compulsiva.

b) El niño mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos hasta que se
reduce el deseo del ritual compulsivo.

c) Se instruye al niño a practicar a diario la respuesta competidora,

especialmente si aparece la obsesión.

e) Saciación (o práctica masiva): Se basa en que la repetición de un reforzador

produce la pérdida de su carácter reforzante para el sujeto.

Bassas (2002) recomienda que el niño escriba repetidamente su obsesión y grabarlo

luego en una cinta de audio. En varias sesiones diarias el niño escucha la grabación
repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de RR de
escape o rituales.

[39]
!
¿Cómo tratamos las Fobias Específicas?

a) Desensibilización Sistemática en Vivo: Se trata de un tratamiento bien

establecido en el que los EE fóbicos no se imaginan, sino que se presentan en su
realidad física. Se sitúa al niño frente al E (conforme al primer ítem de la jerarquía
que se está aplicando) y permanece relajado hasta que informa que ya no siente
temor. Se repite el procedimiento hasta completar la jerarquía. El tratamiento de
algunas fobias requiere que el niño se mueva, no pudiendo aplicar la relajación,
sustituyendo ésta por un contexto de seguridad o por emociones positivas inducidas.

El procedimiento sería el siguiente:

1. Explicar al sujeto en qué consiste la técnica, cuál es su mecanismo,

las tareas que deberá realizar o el tiempo aproximado que llevará su
aplicación.

2. Posteriormente le explicaremos la relajación muscular de

Jacobson como respuesta incompatible a la respuesta de estrés.

3. Una vez dominada la técnica de relajación muscular progresiva

pasaremos a elaborar la jerarquía de ítems, aproximadamente 15 o 20
ítems, los ítems deben ser propuestos por el sujeto, colocados en orden
creciente de ansiedad, de modo que cubra una escala que abarque del 1
al 10.
4. Comprobar la capacidad para evocar imágenes. Una vez el sujeto
esté relajado, le pedimos que imagina una escena neutra de la forma
más vivida que le sea posible. Por ejemplo, que se encuentra en la cocina
de una casa haciendo una comida. Le pedimos que intente imaginar esa
escena con todo lujo de detalles, incluyendo todas las sensaciones
sensoriales. La escena debe evocarse unos 30-40 segundos. A
continuación le podemos pedir que abandone la postura de relajación,
que abra los ojos y nos describa la escena que ha estado imaginando,
también podemos hacerle preguntas concretas.

5. Fase de exposición a los ítems.

[40]
!

Para facilitar la tarea se le puede pedir que escriba cada ítem en una tarjeta,
describiendo en una cara la situación y en otra el nivel de ansiedad que le produce. A
continuación, se mezclan todas las tarjetas y se le vuelven a entregar por la cara
donde está escrita la situación, pidiéndole que las vuelva a ordenar nuevamente. En
caso de que manifieste dificultad se le puede pedir que empiece escribiendo en una
tarjeta la situación menos estresante y le otorgue el grado 1, luego la más estresante
y le otorgue el grado 10, el paso siguiente es imaginar el grado intermedio
adjudicándole el grado 5.A continuación una intermedia entre el 10 y el 5, y así
sucesivamente.

Cada situación debe presentarse tantas veces como sea necesario hasta que el sujeto
indique que no le produce ninguna ansiedad en dos presentaciones consecutivas. Una
vez conseguido se pasará al siguiente al siguiente elemento de la jerarquía,
repitiendo el mismo proceso.

Las sesiones no deben durar más de 40 minutos, pero debemos seguir unas reglas,
nunca debe finalizar una sesión con un ítem no superado, en el caso de que tengamos
que finalizar la sesión, habrá que retroceder al ítem anterior. Igualmente, al
empezar la siguiente sesión habrá que empezar por el último elemento superado.

El número de sesiones recomendadas suele ser de una o dos.Los pacientes deberían

alcanzar un punto en el que puedan hacer más que la mayoría de la gente que no
tiene miedo estaría dispuesta a hacer en la situación fóbica (para claustrofobia,
permanecer encerrado en un armario pequeño y cerrado durante un largo periodo de
tiempo).

Una variante de la DS es indicarle al sujeto que cuando practique la relajación,

finalice la misma imaginando una situación que para él sea relajante, utilizando
siempre la misma escena. Dicha situación deberá escribirla de la forma más exacta y
detallada posible en una tarjeta.
Esta escena relajante la podemos utilizar entre exposición y exposición para procurar
que el sujeto se relaje lo más rápidamente posible.
Asimismo, si tuviéramos que interrumpir abruptamente alguna escena por el malestar
que le haya causado, podemos pedirle que la reemplace inmediatamente por la
escena elegida, al mismo tiempo que se relaja muscularmente.

[41]
!

- “Imagine que en un tranquilo día de verano usted yace boca arriba sobre un prado
mullido y mira a las nubes moverse lentamente hacia usted”
- “Imagine un punto luminoso brillante e intenso que se encuentra frente a usted, a
unos 50 cm”
- “Imagine que junto a la orilla de un río se ve una hoja que se mueve erráticamente
formando pequeñas ondas”

Ejemplo de una jerarquía:

OBJETIVOS

Paso 1: Ver a un perro pequeño atado de lejos

Paso 2: Ver a un perro mediano o grande atado de lejos

Paso 3: Estar cerca de un perro atado

Paso 4: Estar al lado de alguien que acaricia un perro (enseñarle como le

acariciamos, y no hace nada, interpretar sus gestos, mover cola, olfatear,
lamer…)

Paso 5: Acariciar al perro en brazos de otra persona y comprobar que no

hace nada

Si el individuo se da cuenta de que vuelve el miedo, le recomendaremos que empiece

otra vez con la exposición sistemática. Además para evitar un regreso del miedo, se
debería animar a los pacientes a que realizasen prácticas adicionales de exposición
cuando surja la oportunidad. La exposición ocasional a la situación temida hará
menos probable las recaídas.

b) Práctica Reforzada

Los componentes de la técnica son:

[42]
!
1. Instrucciones verbales: (para facilitar la conducta de aproximación al E
fóbico)

2. Práctica en vivo gradual y reiterada.

3. Reforzamiento social y, opcionalmente material de la conducta de

aproximación.

4. Retroalimentación

c) Modelado Participante

El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de

conductas de relación con el E fóbico progresivamente más difíciles. A continuación
imita y reproduce la demostración del modelo.

Si además de instruir verbalmente, el modelo guía físicamente, el procedimiento se

llama DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO.

*El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las
fobias infantiles es la relación gradual en vivo con el EE fóbico. Se trata de la
Exposición (en términos del neoconductismo mediacional), Imitación (en la teoría del
aprendizaje social) o el Afrontamiento (desde una perspectiva cognitiva). La
gradación es una estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de la
relación con el E fóbico mediante una jerarquía, aproximación sucesiva o modelado
gradual (a excepción a la regla terapéutica del “pasito a pasito” son las
intervenciones de urgencia en niños con fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. En
las urgencias médicas no es viable tratamiento psicológico y se administran
tranquilizantes). En vivo es la estrategia idónea de llevar a cabo la relación con el E
fóbico, ya que presenta una mayor eficacia y mejor control terapéutico que en la
relación imaginal o encubierta y menos inconvenientes.

d) Desensibilización Sistemática en Imaginación

No está indicado para menores de 9 años. El componente más útil de la DS en

imaginación es la jerarquía. Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems.
Tipos de jerarquías:

[43]
!
a) Espaciales: distancias o alturas cada vez más cercanas.

b) Temporales: tiempos cada vez más largos.

c) De intensidad: EE fóbicos cada vez más intensos.

d) Temáticas: distintas actividades.

e) Secuenciales: orden natural de las acciones.

f) Mixtas: combinación de varios criterios. Son las más comunes en las fobias
infantiles

e) Desensibilización Sistemática Mediante Movimientos Oculares

La reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones

negativas y ansiedad fóbica, va seguida de movimientos sacádicos mediante el
seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos
de un palmo de la cara del niño.

Shapiro (1995) lo creó para el tratamiento del TEP, aunque también se ha utilizado en
fobias infantiles.

Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) lo utilizaron con éxito en una niña de 12 años
que se mareaba cuando veía sangre (4 sesiones de 45-50 min.)

Muris y cols. (1998) comprueban que la DS mediante movimientos oculares es

ligeramente superior a la DS por ordenador. Duración del tratamiento.de 2 h. ½. Se
desensibilizaron 3 experiencias con arañas (la más aversiva, la más reciente y una
futura confrontación) utilizando por primera vez el protocolo de Shapiro para fobias
específicas.

f) Modelado Gradual

Se relaciona gradualmente con el EE fóbico, mientras el niño se limita a observar.

[44]
!
g) Autoinstrucciones en valentía

Las autoinstrucciones se utilizan cuando la actividad cognitiva es muy importante.

Kanfer, Karoly y Newman (1975): hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la

competencia infantil (“soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la
oscuridad”) son más eficaces que las centradas en el E fóbico y que las
Autoinstrucciones neutras.

h) Escenificaciones Emotivas

Las escenificaciones emotivas son la combinación de la exposición en vivo, el

modelado participante y la práctica reforzada.

Méndez (1986): su creador y consiste en la relación gradual en vivo con el EE fóbico

en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con el E
fóbico se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y Autoinstrucciones,
consolidado mediante reforzamiento social y material mediante un sistema de
economía de fichas.

Por ejemplo proponer un juego de Spiderman a un niño con fobia a las arañas.
Se establece una jerarquía conforme a 2 variables: tamaño de las arañas (5 tipos
ordenadas según tamaño/fiereza) y 3 distancias (lejana: 5 m.; cercana: 1m. y ½ y
próxima: al lado)
El juego consiste en realizar misiones de vigilancia de las arañas.
Se utiliza una economía de fichas basado en la temática del juego. Las 15
especificadas en los ítems de la jerarquía y como reforzadores tazos, golosinas y
juguetes relacionados con Spiderman
Los padres colaboraron, a modo de tareas para casa, una serie de ejercicios
programados de menor a mayor dificultad (hablar sobre arañas, mostrar
representaciones de éstas, etc.)

¿Cómo tratamos el Mutismo Selectivo?

La intervención deberá tener en cuenta las siguientes premisas:

[45]
!
Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el
problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen
más que reforzar e incrementar el mutismo. Las situaciones comunicativas naturales
no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras
situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del
niño partiendo de lo que el niño es capaz de hacer con ayuda. La exigencia se
ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la
tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como
del ambiente.

Es relativamente frecuente que los padres y madres de niños con mutismo selectivo
no sean conscientes del problema, considerando que es una cuestión de timidez que
se resolverá con la edad. Otros, por el contrario, manifiestan gran ansiedad y
exigencia excesiva respecto al habla del niño. El problema debe ser abordado en su
justa dimensión, no debe dejarse que evolucione sin tomar medidas, ni mostrar
excesiva ansiedad y preocupación ya que con ello únicamente se conseguirá
incrementar la ansiedad y el bloqueo del niño.

a) Pautas para mejorar las condiciones familiares, personales y sociales:

- Ofrecer al niño un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad,

comprensión y afecto.

- Eliminar actitudes de sobreprotección, evitando los estilos de autoridad

rígidos y la exigencia excesiva de perfección en el niño.

- Desarrollar hábitos correctos de autonomía y rutinas en la dinámica familiar

adecuados a su edad en relación a la alimentación, higiene, vestido, orden…

- Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas

que el niño realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo
social.

- Facilitar al máximo la interacción con sus compañeros, vecinos y amigos de

su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectáculos).

- Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela para

coordinar las acciones.

[46]
!
B) Pautas específicas para la estimulación del habla

- Enseñar conductas adecuadas de interacción social no verbal y verbal (cómo

saludar, cómo pedir jugar, cómo acercarse,…).

- Actuar como mediador con otros niños (comenzar a jugar con el niño y los
otros para facilitar la interacción entre ellos).

- Jugar con él y otros niños a juegos que requieran una limitada producción
verbal (el parchís; la oca; dominós; juegos de cartas, quién es quién,...)

- Planificar situaciones que faciliten la comunicación verbal con otros (invitar

a niños a casa, ir a hacer recados, compras, acudir al parque o a la plaza,
acudir a cumpleaños…)

- Reforzar todas las aproximaciones verbales y no verbales del niño hacia

otros compañeros (comentar con él lo agradable que resulta estar y jugar con
otros, tener amigos, invitar a amigos a casa…)

c) Pautas para mejorar las condiciones personales y sociales:

- Posibilitar en las dinámicas del aula la planificación y el diseño de

actividades en grupo (juego social y trabajo cooperativo, etc).

- Asignar pequeñas tareas de responsabilidad dentro del aula y del centro

educativo ajustadas a la edad (hacer recados, repartir/recoger material,
borrar la pizarra, pedir fotocopias al conserje…)

- Aumentar el control del adulto en la interacción escolar con el fin de evitar

el aislamiento del alumno y la existencia de tiempos en los que la actividad
depende de su propia iniciativa.

- Incrementar dentro de la programación de aula las actividades que

impliquen contacto físico entre los niños (hacerse cosquillas, formar
“montones”, darse abrazos…)

- Crear un clima de seguridad, aceptación y confianza en el aula favorable a

la comunicación verbal.

[47]
!
- Introducir actividades de relajación de forma habitual tanto con el alumno
como con todo el grupo.

- Planificar las actividades en las que se requiere al alumno una emisión

fonética o verbal, teniendo en cuenta tres ejes fundamentales, que deberán
graduarse siempre de menos a más: Alumno y profesor; Alumno, profesor y un
compañero; Parejas o tríos Pequeño grupo con el profesor; Grupo clase;
Emitir sonidos con el cuerpo; Emitir sonidos articulados; Responder con
monosílabos (sí, no, otros); Responder con una palabra; Responder con frases
cortas; Vocalización sin sonido; Vocalización con sonidos apenas audible;
Vocalización con sonidos audible pero bajo; Volumen ajustado a la situación.

[48]
!
II. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

1. ¿DESDE CUÁNDO EXISTE LA DEPRESIÓN COMO TRASTORNO?

- Durante largo tiempo, la comunidad científica y el público en general creyeron en

el mito del niño feliz. Por ejemplo la Teoría psicoanalítica, dominante durante tanto
tiempo, requería el desarrollo de un “yo” y un “superyó” bien estructurado, así que
la depresión no era posible en la infancia.
Una excepción fueron Spitz y Bowlby, que estudiaron los efectos negativos de la
separación materna en los niños pequeños, llamando a este trastorno “hospitalismo”
o “depresión anaclítica”.

- En los años 60 se vuelve a hablar de la depresión infantil, pero es considerada un

conjunto de síntomas no propiamente depresivos sino “equivalentes depresivos”,
proponiéndose el concepto de “depresión enmascarada” que se trataba con un
fármaco “antidepresivo”, lo que llevó a una situación caótica: prácticamente se
podría considerar cualquier conducta anómala como un síntoma depresivo, sin
criterios adecuados para discernir la depresión de otros trastornos infantiles.

- A partir de 1970, la aceptación de la depresión infantil como concepto científico

es casi unánime, y las divergencias teóricas se dan entre los que consideran que es
equiparable a la del adulto, y los que sugieren que varían según la edad.

- En 1980, con la publicación del DSM-III, se consolida que los síntomas esenciales
de la depresión son similares en niños, adolescentes y adultos, aunque la edad
modifica la frecuencia de algunos síntomas y cómo se expresan. A partir de este
momento la investigación de tratamientos crece de manera importante, incluyendo
revisiones meta – analíticas y conclusiones empíricas:
1. Actualmente existen tratamientos eficaces para la depresión infantil y
adolescente.
2. Entre los tratamientos, el de primera elección es el psicológico.
3. No está totalmente demostrada la eficacia de ningún tratamiento
farmacológico en la depresión infantil o adolescente, ya que incluso los que
muestran algo de eficacia, no dejan claro que los beneficios superen los
efectos secundarios (aumento del riesgo de ideas e intentos de suicidio).

[49]
!

2. ¿QUÉ ES DEPRESIÓN?

Los trastornos afectivos son los síndromes más extensamente estudiados en la

psiquiatría del adulto. No obstante, la depresión de los niños y adolescentes es
similar a la de los adultos, presentando únicamente pequeñas diferencias que se dan
en función de la edad, y que se mostrarán a continuación.

Existen una serie de conceptos relacionados pero diferentes que usamos

indistintamente:

1. Tristeza Normal: Sentirse triste o abatido es una condición muy frecuente en

todos los seres humanos (niños y adultos).

2. Depresión como Síntoma: La tristeza normal se convierte en síntoma si se da

con mucha frecuencia y mucho tiempo (casi cada día, la mayor parte del día, tan
intensa que llora exageradamente casi por cualquier cosa). Este tipo está presente
en la mayoría de los trastornos psicopatológicos y otras condiciones médicas.

3. Depresión como Síndrome: Conjunto de síntomas que aparecen y desaparecen

conjuntamente y que suele estar formado por los síntomas de tristeza, irritabilidad,
pérdida de interés, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento
psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, pérdida de peso y dificultad
para concentrarse. Hay que diferenciar la aparición conjunta de estos
comportamientos normales de la presencia de un síndrome de depresión, para lo que
hay que valorar la frecuencia, intensidad y duración; para ello podemos comparar
con los niveles previos y el funcionamiento habitual, y el grado de interferencia.

4. Depresión como Trastorno: Síndrome depresivo para el cual hay especificados

parámetros de duración (2 semanas), gravedad (5 síntomas y malestar), curso o
historia natural (cambio respecto al funcionamiento previo), funcionalidad (deterioro
social, escolar, etc.), y además se descartan otras posibles causas. Hay consenso en
que la fenomenología básica es igual en cualquier edad, pero que la edad modifica la
frecuencia de algunos síntomas y la expresividad de la mayoría.

[50]
!
A continuación nos centraremos en la clasificación más reciente, de los criterios
diagnósticos del DSM-V.

0. Episodio Depresivo Mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2

semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la
capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica
o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p.
ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito
casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de
peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada
día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

[51]
!
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de
la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

1. Trastorno depresivo Mayor

a) Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2)

A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los
episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si
se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado
Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto

b) Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3)

[52]
!
A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al
menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio
depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los
episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o
si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípleos
De inicio en el posparto

Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional

c) Trastorno distímico: Es menos grave y los síntomas no son tan incapacitantes,

pero son muy prolongados, crónicos, e interfieren también en el funcionamiento y
bienestar.
Se caracteriza por la presencia durante más de 1 año de un estado de ánimo triste o
irritable casi a diario y además, 2 de los siguientes síntomas: baja autoestima,

[53]
!
pesimismo o desesperanza, pérdida o aumento del apetito, cambios en el patrón de
sueño, falta de energía o fatiga, dificultad para concentrarse o tomar decisiones. El
trastorno distímico hace, por tanto, referencia a un estado de ánimo deprimido o
disfórico de forma crónica, que es menos intenso que el trastorno depresivo mayor,
pero sin periodos de remisión sintomatológica. Pueden variar en intensidad o
desaparecer durante breve tiempo que no suele ser más de 2 meses.
Trastorno distímico (300.4)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de
los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2
años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la
duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. pérdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energía o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el
sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses
seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la
alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica
mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno
depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo
mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos
durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes)
de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor
superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico
crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

[54]
!
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se
produce a los 21 años o con posterioridad.
Especificar (para los últimos 2 años del Trastorno distímico):
Con síntomas atípicos

2. Trastornos bipolares

En relación con el DSM IV TR, Los criterios de diagnóstico del nuevo manual ahora
incluyen tanto los cambios en el estado de ánimo y los cambios en actividad o
energía.
Incluye un nuevo especificador “con características mixtas”, una categorización para
las personas con un antecedente de trastorno depresivo mayor, cumplir criterios de
hipomanía, excepto el criterio de duración y especificador angustia y ansiedad es
importante en el diagnostico.

a) Trastorno bipolar I, episodio maníaco único (296.0)

A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores
anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o
como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Especificar si:
Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto

[55]
!
b) Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco (296.40)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápido.

c) Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco (296.4):

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un episodio
maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos

d. Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto (296.6)

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio
maníaco o un episodio mixto.

[56]
!
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos

e. Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo (296.5)

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos

f. Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado (296.7)

A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en
la duración, para un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio hipomaníaco, un
episodio mixto o un episodio depresivo mayor.

[57]
!
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento)
ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisodios)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos

g. Trastorno bipolar II (296.89)

A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar el episodio actual o más reciente:

Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el
tipo más reciente de episodio afectivo):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos

[58]
!
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos

h. Trastorno ciclotímico (301.13)

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no
ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2
meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio
depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y
adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno
ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el
trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

[59]
!
3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE UN NIÑO O ADOLESCENTE DEPRIMIDO?

Como decíamos, a la hora de diagnosticar la depresión infantil, existen numerosas

dificultades derivado de la falta de unidad en la utilización del término depresión, el
desarrollo o etapa evolutiva por la que atraviesa el niño, el rendimiento intelectual y
características emocionales, y la incapacidad de los niños, sobre todo los más
pequeños, para expresar sus estados de ánimo.

A continuación adjuntamos una tabla donde se reúnen los distintos síntomas

depresivos y cómo se presentan en función de la edad del niño:

SÍNTOMA Niños pequeños Niños mayores Adolescentes

DEPRESIVO (hasta 6 años) (6-12 años) (13-18 años)

Estado de ánimo Irritabilidad Tristeza Tristeza,

triste/irritable (rabietas, variabilidad,
conductas irritabilidad
destructivas y (malhumor, ira,
tristeza rebeldía

Anhedonia Menos juegos con Aburrimiento Pasotismo

amigos

Cambios de apetito/ Problemas con las Pérdida de

sueño comidas, apetito, ganancia
pérdidas de lenta de peso,
apetito, no pérdida de peso,
ganancia/pérdida comer en exceso,
de peso, engullir obesidad

Cambios en el Pesadillas, Insomnio,

patrón de sueño terrores hipersomnia
nocturnos,
resistencia a irse
a la cama,
insomnio
intermedio

[60]
!
Lentitud/agitación Menos actividad Hipomotilidad,
psicomotora física agitación

Fatiga o pérdida de Cansancio, fatiga,

energía falta de energía

Sentimiento de “Tonto”, Baja autoestima, Preocupación por

inutilidad/culpa preocupación por autodesprecio, la imagen
el castigo/fracaso autoagresividad, corporal, baja
autocrítica, autoestima,
sentimientos de autodesprecio
culpa

Concentración Problemas Menos

disminuida o atencionales pensamiento
indecisión abstracto,
indecisión

Pensamientos sobre Autoagresiones Ideas/planes/ Ideas, planes e

la muerte, en la cabeza, intentos de intentos de
ideación/conductas arañazos, suicidio suicidio; suicidios
suicidas tragarse objetos, violentos
mayor riesgo de
lesiones

Por ello, son los adultos más cercanos al niño (padres y profesores), las mejores
fuentes de información, ya que prestan atención a ciertos comportamientos que
persisten e interfieren en su rutina habitual.

La mayoría de casos suelen presentar otros trastornos simultáneos.

Los trastornos que suelen acompañar al depresivo mayor, además del distímico, son:
Trastornos de ansiedad, déficit de atención y comportamiento perturbador, y
trastorno por consumo de sustancias.
Al contrario que en adultos, en los niños, la mayoría de trastornos de ansiedad
preceden al episodio depresivo.

[61]
!
3.1 Síntomas concretos de un adolescente deprimido

Debemos tener presente qué síntomas son los más frecuentes de este trastorno en la
adolescencia, por orden de prevalencia:

- Estado de ánimo triste: Que rara vez se reconoce abiertamente, pero viene
expresado por la falta de interés, de entusiasmo o de placer (abandono de tareas
escolares, de relación social, de actividades lúdicas), Conducta de retraimiento y
aislamiento.

- Pérdida de interés: Probable reflejo del ánimo alterado, el adolescente se

encierra, se queda perplejo, no comunica, parece no interesarle nada, no puede
divertirse. No obstante, puede romper su cerrazón con explosivas manifestaciones de
impulsividad, de rabia y de hiperactividad desordenada.

- Ideas de indignidad y de culpabilidad: Referidas con frecuencia a la

escolaridad o relaciones sociales.

- Dificultades para dormir: Dificultades para conciliar el sueño, despertares

nocturnos, somnolencia matutina, “inversión” del ritmo sueño-vigilia.

- Crisis de llanto: Desencadenadas por un estado de ánimo, por ideaciones o

cuestiones fútiles.

- Dificultades escolares: Consecuencia del desinterés, la falta de ilusión, de

concentración y atención, la pérdida de “competitividad”.

- Ideas de muerte: Desde pensamientos de inutilidad de la vida hasta francos

deseos de muerte o suicidio.

- Tentativas de suicidio.

- Trastornos de conductas alimentarias: Abandono de hábitos alimentarios

habituales, pérdida de apetito e interés por la comida, atracones bulímicos, vómitos
provocados.

- Enlentecimiento psicomotor: Aunque su aparición es menos frecuente en el

adolescente que en el adulto, su existencia es casi patognomónica de trastorno
depresivo: gestualidad enlentecida, inexpresividad facial, menor fluidez y
empobrecimiento ideativo-verbal, ensimismamiento, ideas fijas.

[62]
!
- Dificultades de atención: Calificadas a menudo de “pereza”, existen trastornos
de la atención y de la concentración que, lógicamente, inciden en los rendimientos
intelectivo-cognitivos.

- Sensaciones de fatiga: Fatiga, cansancio, pérdida de energía, “estar tumbado

todo el día sin hacer nada”.

- Agitación, irritabilidad, crisis de nerviosismo: Inquietud, malhumor,

conflictividad, explosiones de cólera, expresión de la ansiedad y angustia generada
por el propio trastorno depresivo.

- Ansiedad, angustia: En el trastorno depresivo mayor el conjunto de estos

síntomas es persistente y fijo; aquí no ocurren los cambios bruscos ni existe
influenciabilidad externa: las manifestaciones depresivas recuperan rápidamente su
protagonismo.

3.2 Conducta Suicida

En los últimos años, numerosas investigaciones han demostrado que la prevalencia de

las conductas suicidas en edades tempranas aumenta con la edad, y que en los
adolescentes más jóvenes de ambos sexos las tasas de tentativas de suicidio son
similares, pero en la adolescencia tardía las mujeres presentan una frecuencia 3
veces mayor que en hombres. Entre las diversas razones que intentan explicar el
aumento de actos suicidas en los adolescentes, habría que destacar 3 de ellas:

1. Las características psicológicas del adolescente de hoy: desinhibición,

conductas agresivas y búsqueda del riesgo.

2. Las características de nuestro entorno sociocultural, y dentro de este, las

relaciones que se establecen en el núcleo familiar.

3. El aumento de la morbilidad psiquiátrica en estas edades, especialmente: la

depresión, el abuso de tóxicos, los trastornos de la alimentación y la organización
límite de la personalidad.

Sin embargo, los conflictos familiares, los desengaños amorosos y los conflictos
escolares son los más frecuentemente referidos por los pacientes. El abuso físico o
psíquico, el rechazo por parte del grupo, antecedentes de malos tratos, y en general,

[63]
!
los estresores vitales que acontecen en el medio familiar y las perdidas afectivas, son
otros motivos desencadenantes de la tentativa suicida.

La conducta suicida pasa por cuatro fases:

1. Ideación suicida.

2. Amenazas.

3. Intentos (de muy leves a muy severos).

4. Suicidio consumado.

Igual de diferente es el método utilizado en cada fase. Entre los métodos más
seguros y violentos para consumar el suicidio están la precipitación y el uso de armas
de fuego; en las tentativas la ingesta de fármacos es la más frecuente entre los
adolescentes. La intoxicación medicamentosa introduciría un elemento de
ambigüedad en la conducta suicida ya que respeta la integridad corporal y conduce
al sueño, lo que se podría deducir un latente deseo de ser salvado en el último
momento y no morir, además de realizarse en el propio domicilio y a unas horas
donde hay algún familiar en casa.

En la infancia y la adolescencia, la conducta suicida se deriva de la interrelación de

varios factores:

1. Biológicos: se podría hablar de la “heredabilidad del suicidio”, ya que se da

entre un 10-15% de tentativas suicidas o suicidio consumado entre los familiares de
primer grado. También se ha visto una asociación evidente entre la actividad del eje
hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal (HHS) y el riesgo de suicidio medido mediante
la prueba de la supresión de la dexametasona. Se ha demostrado que los intentos de
suicidio son más frecuentes cuando los niveles de colesterol son bajos. También se ha
observado que la disfunción en regulación de la neurotransmisión de serotonina es un
factor de vulnerabilidad siendo más baja la actividad de la MAO de las plaquetas en
adolescentes varones con antecedentes de intentos suicidas. Se ha constatado
también que el nivel de rasgos de impulsividad y agresividad se relaciona
significativamente con la tentativa suicida.

2. Psicológicos: los rasgos de personalidad previa más frecuentes en adolescentes

suicidas son los siguientes: agresivos, sin amigos, apáticos, irritables, hipersensibles a
las críticas, impulsivos, volubles, pasivos, poco comunicativos, perfeccionistas,

[64]
!
inestables, con dificultades de contacto personal, de adaptación al medio, de control
emocional, de tolerancia a la frustración, inmadurez y superficialidad afectiva,
superemotividad ansiosa, con reacciones subdepresivas ante conflictos familiares y
escolares, dependientes e inseguros.

3. Entorno familiar: factores predisponentes de gran importancia son la

desorganización y disfunción del medio familiar y las carencias afectivas precoces. Se
han encontrado causas diversas como por ejemplo, la existencia de una historia de
separaciones y pérdidas repetidas, padres con habilidades de afrontamiento
inadecuadas, con dificultad para organizar sus propias vidas y que no están al tanto
de los problemas de los hijos o el sentimiento de no ser comprendido o de haber sido
una decepción para los padres. También se habla de deprivación parental,
agresividad de los padres, inversión de papeles parentales, mala relación conyugal,
expectativas excesivas de los padres sobre los hijos, enfermedades mentales en
familiares cercanos, ausencia del padre, trastornos de interacción familiar y
aislamiento familiar.

4. ¿POR QUÉ NOS DEPRIMIMOS?

No hay modelos explicativos específicos. Se sospecha que las causas de los trastornos
depresivos son una combinación de los diferentes factores de riesgo existentes:

1. Factores biológicos:

a) Desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores,

especialmente serotonina, norepinefrina y dopamina. Pero esto plantea cuál
es la causa. La investigación ha demostrado que los desarreglos pueden
ocurrir en Respuesta a factores ambientales (estrés, pérdida de alguien o algo
importante, etc.). Pero todos se ven sometido a algún acontecimiento así y
sólo un 5-10% desarrolla una depresión.
b) Hereda una predisposición biológica a un mal funcionamiento de
regulación de los neurotransmisores, que hace más fácil que cualquier
acontecimiento estresante desencadene desequilibrios. Algunas familias lo
presentan tras generaciones. Pero no todos con predisposición lo desarrollan y
otros lo desarrollan sin historia familiar.

[65]
!

2. Predisposición o vulnerabilidad psicológica adquirida por la educación,

ambiente familiar o social, aprendizaje y circunstancias vitales:

a) Actitudes disfuncionales (o creencias irracionales): Creencias que establecen

condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas de forma que los
acontecimientos cotidianos se viven como estresantes y conducen a la tríada
cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno
mismo, el mundo y el futuro.
b) Estilo atribucional depresivo (negativo): Pensar que la causa de los
acontecimientos negativos son ellos mismos, que esa causa afectará a todo lo
que hagan y que no cambiará. Esto facilita la desesperanza e indefensión, y
por tanto, la depresión.
c) Déficit en el repertorio de conductas para relacionarse con los demás y
para resolver problemas: Favorece que no sea capaz de afrontar, resolver y
adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos
estresantes, y que por tanto, el estrés perdure, se intensifique y desencadene
una depresión incluso ante un estrés muy leve.

3. Vulnerabilidad ante acontecimientos ambientales:

- De 0-6 años: Afectan más acontecimientos que ocurren en el seno familiar y que
están relacionados directa o indirectamente con el apego: depresión de los padres,
malas relaciones matrimoniales, malas relaciones paterno-filiales (especialmente
derivadas de un vínculo afectivo adulto-niño mal establecido o roto por abandono,
muerte o institucionalización, y las derivadas de actitudes coercitivas y que
establecen metas inalcanzables), malas relaciones entre hermanos, normas
inadecuadas de crianza y la ruptura familiar.
- De 7-12 años: Empiezan a afectar también acontecimientos extrafamiliares:
rendimiento escolar, interacción con compañeros, competencia en deportes y
juegos.

[66]
!
5. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

1. Trastornos psiquiátricos no afectivos:

- Trastorno del déficit de atención e hiperactividad.
- Trastorno de ansiedad de separación y otros Trastornos de ansiedad.
- Trastorno de la alimentación, anorexia nerviosa.
- Trastorno de personalidad.
- Trastorno Somatomorfe.
- Síndrome pre-menstrual.

2. Trastornos adaptativos con humor depresivo: Es necesario un factor estresante

identificable.

3. Condiciones médicas generales: Numerosas enfermedades acompañadas de

sintomatología depresiva (hepatitis, anemia, diabetes, neoplasia, hipotiroidismo,
epilepsia…) y utilización de medicamentos (estimulantes, neurolépticos,
corticoides…).

6. ¿CÓMO EVALUAMOS LA DEPRESIÓN?

Los objetivos y procedimientos son similares a otros trastornos y otras edades,

diferenciándose en los instrumentos específicos.

Antes de los 7 años la evaluación se debe centrar en conductas manifiestas

(alteraciones en el desarrollo motor y lenguaje, rendimiento intelectual y
socialización) y en entrevistas o cuestionarios con adultos.

Se recomienda usar distintas fuentes de información, siendo frecuente la falta de

concordancia:

- Los padres suelen informar mejor de problemas somáticos.

- Los maestros de problemas de conducta.

- Los niños de los síntomas encubiertos.

[67]
!
a) Evaluación inicial: Entrevista Clínica: La toma de contacto con los padres
y el niño se hará con la primera entrevista. Con la entrevista recogemos amplia
información de características, causas y consecuencias, orígenes e historia,
repercusiones negativas en el niño y en el entorno familiar y social, motivación y
expectativas.

También sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, problemas

académicos o psicosociales, historia psicopatológica familiar, apoyo social, historia
médica, consumo de sustancias, posible existencia de otros trastornos.

Con la Entrevista recabaremos un conjunto de datos de gran importancia para el

diseño del tratamiento:

1. Antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica.

2. Entorno familiar desorganizado.

3. Depresión de los padres.

4. Situaciones escolares y sociales adversas.

5. Patologías orgánicas o psicológicas en el niño.

6. Si el niño ha estado deprimido antes, si se ha consultado antes y el tipo de

tratamiento que ha llevado a cabo.

7. Saber si el niño ha sufrido un trauma emocional grave reciente.

b) Escalas, cuestionarios o inventarios: Para cuantificar la gravedad.

- Inventario de Depresión Infantil (CDI) Kovacs y Beck, 1977. Para niños entre 8-13
años.

[68]
!
- Cuestionario de Depresión para niños (CDS) M. Lang y M. Tisher, 1974. Para niños
de 8-16 años.

- Cuestionario Español para la Depresión Infantil (CEDI) Rodríguez Sacristán y

Cardoze, 1977-1982. Existen 2 formas de aplicación: 5-10 años y de 11-16 años.

- RCDS de Reynolds, 1989. Para niños y adolescentes.

- Escala de Beck de Depresión, para mayores de 16 años.

1. 0 No me siento triste.
1. Me siento triste.
2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
3. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo.

2. 0 No me siento especialmente desanimado respecto al futuro.

1. Me siento desanimado respecto al futuro.
2. Siento que no tengo que esperar nada.
3. Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán.

Estos instrumentos cuentan con una serie de afirmaciones en las que el niño a
adolescente debe señalar aquella que se adapta más con su forma actual de pensar,
sentirse o actuar.

c) Evaluar pensamientos o creencias no funcionales: Se trata de recoger

todos aquellos pensamientos o creencias que favorecen la sintomatología depresiva
(“Todo me sale mal”, “La vida es injusta”).

Para ello podemos utilizar Registros:

[69]
!
Fecha Situaciones (Lugar, Pensamientos Emociones
personas presentes, (Cogniciones y grado de (Sentimientos y grado
qué estabas credibilidad 0-10) de intensidad 0-10)
haciendo)

O algún Inventario de Creencias Irracionales como el Inventario de la Triada

Cognitiva (Beckman, Leber, Watkins, Boyer y Cook, 1986; Adaptación de F. Bas
Ramallo y V. Andrés Navía, 1988), en la que se recoge una lista de diferentes ideas
que a veces tiene la gente. Para cada una de ellas se debe rodear con un círculo
aquella respuesta que mejor refleje su opinión actual. Las alternativas son:
1=Totalmente de acuerdo; 2=Moderadamente de acuerdo=Ligeramente de acuerdo;
4=Neutro; 5=Ligeramente en desacuerdo; 6=Moderadamente en desacuerdo;
7=Totalmente en desacuerdo

1 2 3 4 5 6 7

4. No tengo solución

5. Soy un fracaso

d) Valoración del riesgo de suicidio: Explorando la presencia de ideación y

conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo.

Para ello contamos con la Escala de Ideación-Suicida (Beck, A.T.; Kovacs, M. y

Weissman, A.)

Sirve para cuantificar y evaluar la intencionalidad suicida, o grado de seriedad e

intensidad con el que alguien pensó o está pensando suicidarse.

Es una escala de 19 ítems que debe ser cumplimentada por el terapeuta en el

transcurso de una entrevista semi - estructurada. Está dividida en varias secciones
que recogen una serie de características relativas a: Actitud hacia la vida / muerte;

[70]
!
Pensamientos o deseos suicidas; Proyecto de intento de suicidio; Realización del
intento proyectado

Y añaden una quinta sección, con dos ítems, en la que se indaga sobre los
antecedentes de intentos previos de suicidio.

Para cada ítem hay tres alternativas de respuesta que indican un grado creciente de
seriedad y/o intensidad de la intencionalidad suicida.

Además de la depresión, otros factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y

adolescente: intentos previos, historia familiar de trastorno del estado de ánimo,
historia familiar de conductas suicidas, abuso infantil, exposición a violencia familiar,
impulsividad, disponibilidad de agentes letales (como armas de fuego), otros
trastornos psicológicos (especialmente abuso de drogas y alcohol, conductas
antisociales y síntomas psicóticos).

Además, se debería valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de

apoyo social, para poder diseñar un plan adecuado de seguridad si el riesgo de
suicidio es alto.

7. ¿CÓMO SE TRATA LA DEPRESIÓN INFANTO-JUVENIL?

Aunque la investigación depende de la de la depresión adulta, la situación difiere de

forma importante en cuanto a alternativas terapéuticas. En la depresión adulta, las
terapias farmacológicas y psicológicas han demostrado su eficacia y ambas son
consideradas de primera elección. Pero en la depresión infantil y adolescente, sólo la
psicológica, tienen suficiente aval empírico de su eficacia. Aunque es una práctica
menos frecuente con niños pequeños, la prescripción de antidepresivos, sobre todo
los ISRS está generalizada con niños más mayores y adolescentes.

Lo primero que hay que hacer es tener en cuenta la etapa de desarrollo del mismo.
Cada niño es único en su forma de ser y sólo conociéndolo muy bien podemos
determinar lo que es normal o no en su comportamiento.

[71]
!
En primer lugar, describiremos de un modo general los 4 componentes comúnmente
utilizados en los programas de tratamiento de la depresión.

1. Componente Conductual: La sintomatología depresiva se desencadena en un

sujeto con tasas bajas de reforzadores positivos y tasas altas de reforzadores
negativos en su ambiente. Por lo tanto, en el tratamiento de las conductas
depresivas debemos actuar sobre los reforzadores externos (aumentando la tasa de
reforzadores positivos y disminuyendo la tasa de reforzadores negativos).

2. Componente Cognitivo: Beck, considera que las experiencias afectivas de la

depresión están determinadas por el tipo de interpretación que el sujeto realiza de
los acontecimientos externos e internos. El tratamiento, desde este punto de vista,
consistirá en modificar las actitudes y pensamientos negativos del paciente y su
forma incorrecta de procesar la información. Para ello, le pediremos al adolescente o
al niño mayor que nos rellenen un registro de situaciones en el que debe incluir los
pensamientos y emociones que le ha suscitado. Cuando venga a la consulta,
analizaremos el registro y buscaremos conjuntamente con él un pensamiento
alternativo.

3. Componente Social: Puede ser útil entrenarles en esta área. Si es posible, un

grupo con otros niños o adolescentes es el mejor sistema, ya que le dará más
seguridad y por lo tanto, elevarles su autoestima.

4. Apoyo y asesoramiento familiar: Es muy importante la colaboración familiar

durante el tratamiento, y para que se produzca ésta informaremos a los padres del
trastorno, le proporcionaremos apoyo reforzándoles lo que hagan bien, les
enseñaremos pautas para educar a sus hijos y para que mejoren la comunicación con
los mismos.

Dada su contrastada eficacia y su ausencia de efectos secundarios, las terapias

psicológicas son la alternativa de primera elección para la depresión infantil y
adolescente.

Los tratamientos empleados son multi-componentes, ya que es probable que se

requieran múltiples objetivos terapéuticos y, por ende, múltiples estrategias y
técnicas. A continuación veremos las técnicas más efectivas.

[72]
!
TÉCNICAS EFECTIVAS

a) Identificación emocional: Lo primero de todo es enseñar el reconocimiento

y discriminación de emociones.

Existen diversas fichas y juegos que nos ayudan a entrenar en la identificación de

emociones como «Los cestos de manzanas» o «Un Picasso de sentimientos» que
enseña a diferenciar emociones y a graduar cualitativamente la intensidad de sus
emociones, por ejemplo, estar triste es menos que estar deprimido, facilitando la
comunicación sobre emociones entre el niño y el terapeuta.

Ejemplo: Ficha “Los cestos de manzanas”₁

Instrucciones: Aquí tienes cuatro cestos, ANSIOSO, ALEGRE, TRISTE, AIRADO, y dos
docenas de manzanas con un nombre.

1º Ordena: escribe dentro del cesto correspondiente el nombre de cada una de las
manzanas, como en el ejemplo donde «contento» se ha anotado en el cesto
«alegre». Si consideras que alguna manzana corresponde a más de un cesto «alegre».
Si consideras que alguna manzana corresponde a más de un cesto, puedes poner su
nombre en tantos cestos como creas oportuno. También puedes dejar sin escribir una
palabra si piensas que no encaja en ningún cesto o si desconoces su significado.

[73]
!
2º Añade: anota otras palabras que no aparecen y que en tu opinión significan lo
mismo que las escritas en cada uno de los cestos, por ejemplo, «pesimista».

3º Subraya: dentro de cada cesto destaca con un rotulador fosforito las palabras
que para ti definen mejor cada uno de los cuatro sentimientos: ansioso, alegre,
triste, airado.

Ejemplo: Ficha “Un picasso de sentimientos”₁

Instrucciones: Escribe dentro de la nube los pensamientos que tendrías si te

encontraras en la situación de la primera columna. Después, como si fueras Picasso,
dibuja la cara que mejor exprese tu estado de ánimo al pensar de esa manera.

₁ Las fichas pertenecen a F.X. Méndez (2007). El niño que no sonríe. Estrategias para
superar la tristeza y la depresión infantil. Madrid: Pirámide.

También puede ser de gran utilidad la Técnica de la Moviola:

“Ahora vamos a aprender un modo de reconocer las distintas emociones que hemos
sentido a lo largo del día: sentarse cómodos y cerrar los ojos con suavidad. Ahora
vamos a rebobinar la película de nuestro día como si de una moviola se tratase.
Rememorad desde este momento hacia atrás (cuando entrasteis a consulta, cuando
salisteis de clase, cuando estabais en clase…) Seguir rebobinando hasta llegar al
momento en el que os sentisteis mal (pausa), ¿Cómo os sentisteis?... ¿tristes?...

[74]
!
¿asustados?... ¿enfadados?... ¿nerviosos?... ¿Qué ocurrió exactamente para que os
sintierais así? … bien, escribir en un papel cómo os sentisteis y qué ocurrió”.

La tasación de la intensidad de las emociones se efectúa mediante escalas de

estimación numéricas. Una de las más utilizadas es la de once puntos, 0= ninguna
emoción, 5= mediana emoción, 10= máxima emoción, ya que los jóvenes están
acostumbrados al sistema escolar de calificación. Con niños pequeños se puede
recurrir a alternativas gráficas como el termómetro de caras basado en la
expresividad facial de las emociones, como por ejemplo:

b) Planificación de actividades agradables: Supone la incorporación

deliberada en la vida del niño de actividades placenteras dirigidas a metas.

1. Enseñar la relación entre hacer actividades placenteras y mejora del

estado de ánimo:

Lo primero de todo es establecer una línea base, para ello pediremos al menor un
Registro de Actividades Agradables, podríamos decirle “Esta semana vamos a escribir
todas las actividades agradables (que nos gusten, nos hagan sentir bien…) en un
registro. Vamos a anotar la actividad agradable, el tiempo que hemos dedicado a esa
actividad, y al lado vamos a darle una nota del 1-10”:

Actividades Agradables Tiempo Nota de la Nota al

invertido actividad final del
(1-10) día

Día 1 - No hago nada que me guste 0 0 3

Día 2 - Jugar a la consola 45 min. 5 4

[75]
!
Día 3 - Cojo la bicicleta con mi 2 horas 9 8
padre
1 hora 8
- Como con mis primos
40 min. 9
- Juego al Mari Kart con mis
primos y sus amigos
Día 4 - Juego consola 40 min. 5 4

Cuando traiga el registro le preguntamos por las otras actividades que ha hecho pero
no le han resultado agradables, e intentamos enseñarle la relación entre actividades
agradables-bienestar:

“Me has dicho que te encanta montar en bici, y quedar con tus primos, pero que
desde que estás deprimido ya no tienes ganas. Estás tan desanimado que te quedas
tirado en el sofá sin hacer nada. ¿Te has dado cuento de la relación que existe entre
hacer algo que nos gusta (montar en bici, estar con tus primos) y cómo nos sentimos
(recordamos que le dio una puntuación de 9 y 8 a estas actividades). ¿Has visto cómo
hacer algo que no nos gusta (quedarnos tirados en el sofá) nos hace sentirnos peor al
final del día?”.

2. Identificar, en cada menor, esas actividades placenteras (entrevistarlo,

pedir que haga registros de las que le gustaría hacer, etc.). En esto hay que tener en
cuenta la edad, recursos económicos, tiempo disponible, ofertas del entorno social y
escolar, oportunidades en el grupo de compañeros y amigos. Podemos preguntarle:

- ¿Qué actividades os gustaba hace antes de que os encontraseis como ahora?

- Cuando os sintáis mejor y todo lo tengáis superado ¿Qué os gustaría hacer?

- ¿Hay algo que os guste pero por diversos motivos no habéis hecho anteriormente?

Si al niño o adolescente le resulta difícil encontrar alguna actividad agradable porque

está muy deprimido, podemos ofrecerle nosotros un listado de actividades acorde a
sus gustos, edad, posibilidades… y que seleccione de esa lista las que prefiera
realizar.

3. Una vez identificadas, se instruye al menor para que las practique.

[76]
!
Es importante incluir actividades de dominio (con valor instrumental y que
proporcionen sentimiento de logro o dominio). Como se suelen sentir desbordados al
tratar de completar tareas, el terapeuta colabora con el niño en dividir la tarea en
componentes manejables y planificar su realización para realizarlos con éxito.

“Esta semana tenemos que realizar al menos una de las actividades agradables que
hemos seleccionado durante un tiempo de30 minutos cada día. Es muy importante el
tiempo que inviertas en esa actividad. Luego rellena el autorregistro de actividades
placenteras”.

Es importante el papel de los padres: como apoyo para la realización y como

coterapeutas para recordar cómo se realizan y reforzar su consecución.

c) Reducir los niveles excesivos de ansiedad: Es frecuente la aparición de

problemas de ansiedad, así que hay que enseñar alguna técnica que sirva como
estrategia de afrontamiento ante la ansiedad y otros síntomas relacionados que
aparecen simultáneamente en la depresión, como la relajación muscular progresiva.

También es importante que sean capaces de identificar los primeros signos de

ansiedad y preocupación, para ello debemos desarrollar esta capacidad de
identificarlas, y de aprender la relación entre pensamientos, conducta y
sentimientos.

d) Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad

Para enseñarle a afrontar sentimientos de ira, hostilidad o rabia:

1. Ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción (juegos de

educación afectiva tal y como hemos visto en el apartado de identificación de
emociones).

2. Luego se le enseña que la ira es una señal de que necesita resolver un

problema y que puede optar por solucionar la situación o por controlar la ira.

a) Se pueden enseñar varias estrategias: relajación, abandonar la situación, irse

y hacer algo agradable, usar palabras en lugar de acciones, actividad física intensa,
expresar la ira por la escritura o el dibujo.

[77]
!
b) Es muy difícil que el menor adopte estas estrategias cuando está enfadado,
así que es importante el apoyo de los padres (programa de reforzamiento).

e) Aprendizaje de habilidades sociales: Antes de iniciar un entrenamiento en

habilidades sociales, es importante una evaluación completa que incluya informes de
maestros, padres y él mismo, y una observación en vivo de sus conductas sociales.
Esta evaluación dictará qué conductas específicas hay que entrenar.

El paquete básico de técnicas es similar al usado con adultos: instrucciones,

modelado, ensayo conductual, retroalimentación, reforzamiento y autoobservación.
La principal diferencia es que ahora hay que usar procedimientos y materiales más
motivantes, amenos y sencillos.

Además, debería utilizarse la reestructuración cognitiva para que perciban las

situaciones sociales de forma menos amenazante y más realista, recogiendo en un
autorregistro todos los pensamientos que le vienen a la cabeza en determinadas
situaciones sociales, sus emociones y sentimientos con su correspondiente grado de
intensidad (0-10). También se pueden incluir técnicas de reducción de ansiedad
como la relajación.

f) Aprendizaje de habilidades de autorreforzamiento: Hay que enseñarles

a obtener reforzadores que no dependan del exterior.

Este aprendizaje suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y aprendizaje

de habilidades de autoevaluación, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que
suelen presentar depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o de evaluarse
negativamente.

Entrenamiento en autorreforzamiento:

1. Identificar posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno para

acceder a ellas.

2. Luego se le enseñan procedimientos de reforzamiento/castigo con

ejemplos concretos (hincapié en la necesidad de la inmediatez, contingencia y

[78]
!
continuidad). Es importante hacerle ver que las autoafirmaciones positivas son
recompensantes y llevan a un estado de ánimo positivo (al contrario las negativas).

3. Luego se le enseña que los reforzadores varían en valor y potencia, debe

ajustarlos en función de la dificultad de las tareas.

4. Cuando comprende estos conceptos, se puede hacer una demostración del

uso del autorreforzamiento, pedirle que describa lo que haría en situaciones
hipotéticas, realizar una representación con él.

5. Diseñar tareas para casa para que practique.

g) Aprendizaje de habilidades de solución de problemas: Hay distintas

técnicas para que abandone el pensamiento negativo, forzarlo a ver soluciones
alternativas a los problemas, reducir la desesperanza, y ayudarle a resolver los
problemas cotidianos que están incidiendo. Se pueden utilizar algunos de los
procedimientos usados con adultos. En cualquier caso, debería incluir:

1. Enseñar a identificar y definir los problemas.

2. Aprendizaje de procedimientos de generación de alternativas.

3. Aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a

corto/largo plazo.

4. Revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de ellas.

5. Evaluación de los efectos reales de la decisión tomada.

El terapeuta puede utilizar técnicas de educación, modelado, ensayo conductual,

práctica reforzada y retroalimentación, y además deberá adecuar el entrenamiento a
la edad del menor (el empleo de juegos y cuentos es lo más utilizado).

h) Reestructuración cognitiva: Lo primero es identificar los pensamientos

negativos (no es fácil con los niños pequeños). Se pueden presentar juegos que

[79]
!
favorezcan sus autoverbalizaciones o modelar el terapeuta esa conducta mientras
ambos juegan con ese tipo de tareas. También es útil observar los cambios de humor
y pedirle que verbalice lo que está pensando en ese momento.

Una vez seleccionados estos pensamientos negativos se precede al modelado

cognitivo en el que el terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos que el
menor puede utilizar para reemplazar los negativos, y pide a éste que los verbalice
con sus palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos
positivos cada vez que se encuentra con un problema, tratando de modelar esa
misma conducta en el menor.

Uno de los objetivos finales es cambiar las actitudes disfuncionales que dan
pensamientos negativos asociados a la depresión. La reestructuración cognitiva de
Beck puede adaptarse a niños y adolescentes por ejemplo mediante juegos en el que
son “detectives del pensamiento”, incluyendo técnicas para identificar pensamientos
y para:

a) evaluar los datos a favor y en contra de esos pensamientos

b) considerar interpretaciones alternativas

c) plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese

d) realizar experimentos conductuales poniendo a prueba los pensamientos

negativos y las interpretaciones alternativas.

i) Colaboración y apoyo familiar: Una parte muy importante en estas

intervenciones se dirige a los padres, especialmente con menores de 12 años, ya que
dependen mucho del comportamiento de los padres. Los objetivos de estas
intervenciones se centran en enseñar a los padres:

a) Métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos: Evitar

criticar y gritar a los niños o niñas delante de otras personas y especialmente
delante de sus compañeros y amigos, que participe en actividades en las que
pueda sentirse bien y demostrar sus habilidades.

b) Habilidades en el control de sus propias emociones de ira y hostilidad:

Enseñarle a disfrutar de las pequeñas cosas de la vida (los amigos, la

[80]
!
naturaleza, el deporte…), relajación progresiva, hablar en lugar de actuar en
esas situaciones…

c) Procedimientos para aumentar la autoestima de los menores: Felicitarle o

elogiarle siempre que haga algo bien y ante el error, recordarle que sí le salen
las cosas o hablarle sobre cómo ha podido anteriormente hacer lo que se le
pidió o lo que tenía que hacer a pesar de que al principio también pensó que
no iba a poder, no compararlo con otros niños, establecer metas realistas
consigo mismos y se acepten tal como son sin por ello, caer en el desánimo

d) Habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos: preguntarle e

interesarse por sus problemas, por lo que siente y por lo que le pasa en la
escuela o con sus amigos, profesores.

e) Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia pensadas en

el menor y que se realicen con ellos, aumentando así el nivel de actividad del
menor y reforzando sus conductas no depresivas.

Si hay alguna disfunción familiar, se puede iniciar algún tipo de terapia familiar con
objetivos:

1. Cómo comunicarse de forma efectiva

2. Cómo solucionar los problemas familiares cotidianos

3. Cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia

4. Cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos

5. Cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos

desadaptativos de los niños

8. ¿PODEMOS PREVENIR LA DEPRESIÓN?

Existe un debate sobre si la depresión puede prevenirse que, creemos, debe ser
superado y sustituido por el diseño de intervenciones que conduzcan a la promoción
del desarrollo psicosocial en los primeros años de vida y que incluya actividades
claras desde los servicios de atención primaria pediátrica.

[81]
!
La OMS desde la Oficina Europea de Salud Mental, insiste en el valor preventivo de
ayudar a mejorar la calidad de la función de ser padres (parentalidad) y de favorecer
el potencial de desarrollo del bebé en los cinco primeros años de vida.

Sería necesario utilizar los exámenes periódicos de salud con una nueva perspectiva y
cambiando los estilos de trabajo, buscando observar y registrar los datos relacionales
y emocionales del niño y no solo los somáticos. Por descontado, no se trataría de
descuidar los cuidados convencionales de los exámenes de salud.

Los datos sobre los que se pretende hacer más énfasis serían aquellos que se
evidencian en el contacto con el niño y la interacción de éste con su acompañante
adulto: contacto visual, reacciones de acercamiento evitación, llanto y sonrisa, cómo
le calma o contiene el adulto, si buscan el contacto físico y cómo responde el otro, si
el adulto se irrita o inhibe, cómo describe al niño (desprecio, hostilidad, orgullo),

9. ¿QUÉ ES LA INTERVENCION PSICOSOCIAL CON ADOLESCENTES?

Este apartado pretende aportar orientaciones, en ningún caso agotar las indicaciones
como algo exclusivo y excluyente de otros abordajes u otras posibilidades de
comprensión e intervención, expondremos nuestra experiencia y nuestra práctica.

1. Prevenir:

Los niveles preventivos son bastante complejos y precisan de la concurrencia de

otros sectores sociales y no estrictamente sanitarios.

En la Prevención primaria esta diversidad de sectores intervinientes es especialmente

significativa para la Salud Mental, de tal suerte que en sentido estricto se puede
decir que la gran mayoría de las acciones de prevención primaria en salud mental no
corresponden al campo específico de los profesionales de la salud mental, ni siquiera
de los profesionales sanitarios. Lo dicho hasta ahora es cierto, pero existe un área
específica de prevención primaria en salud mental y que le es propio: LA PROMOCION
DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL desde las etapas iniciales del desarrollo humano, estas

[82]
!
acciones son específicas y propias del ámbito de la Salud Mental y exigen una gran
cualificación de los profesionales.

Las actividades tendentes a la Promoción del Desarrollo Psico-social desde sus etapas
iniciales (embarazo, parto y puerperio de la madre, interacciones precoces madre-
padre-bebé y los primeros años del desarrollo hasta los cinco años) se consideran
dentro de la Prevención Primaria dentro de la Salud Mental, lo que constituye
prácticamente la única actividad específica de los profesionales sanitarios, tanto de
la Atención Primaria de Salud como de los profesionales de Salud Mental general
como de Salud Mental de la infancia y adolescencia, en este campo.

Son un grupo de actividades que pretenden incidir tanto en el nivel del desarrollo
emocional individual, como en el tipo de interacciones que se establecen y en el tipo
de comunicaciones que se van desarrollando. Por lo tanto integran los hechos
diferenciadores de esta etapa del desarrollo humano, con relación a otras de la vida
humana: la rápida y constante evolución del sujeto y la íntima y prolongado
dependencia del contexto del niño/a.

Hay que ser realistas, el tipo de prevención más habitual es la prevención

secundaria, es decir intentar que el diagnóstico y el tratamiento se realicen lo más
precozmente posible. Por lo tanto, remite a la atención a la prevalencia como primer
paso.

Esta atención a la prevalencia, con un carácter preventivo, lo hemos sistematizado

en dos fases:

- Contener: Significa ubicar los trastornos en el contexto histórico y en el proceso

de desarrollo, apuntalar ese proceso de desarrollo y orientar a las figuras parentales
en esta tarea.

- Re-definir: Implica un firme compromiso con el/la adolescente y con su familia

en abordar la redefinición de los trastornos presentados, trabajar el proceso en su
conjunto sin escatimar los recursos existentes en la actualidad, sean del tipo que
fueren.

[83]
!
2. El problema del "enganche":

Uno de los problemas que surgen cuando se trabaja con la adolescencia consiste en
la elevada tasa de abandonos del tratamiento e, incluso, durante el proceso de
evaluación.

Es cierto que esta tasa es un indicador de la calidad asistencial, pero también

remite, de forma inexorable, al análisis de la pertinencia del servicio que se oferta
para atender a la adolescencia. En efecto cuanto el dispositivo sea más "generalista"
y se rija por "normas" de determinadas "escuelas" ("seguir un modelo"), se ha
comprobado que los abandonos son más prevalentes. En los dispositivos que ofertan
unos servicios más cercanos a los y las adolescentes, funcionan con flexibilidad
(adaptando la perspectiva teórica de referencia a los sujetos y no pretendiendo que
los sujetos se adapten a las normas técnicas), que permiten la demanda directa de
los adolescentes, que se respeta la confidencialidad y los profesionales están
formados en infancia y adolescencia, se sabe que los abandonos son menores y los
seguimientos terapéuticos presentan unas tasas más elevadas.

El enganche, por lo tanto, se refiere a la adecuación de la oferta de servicios a la

demanda realizada por el/la adolescente que presenta algún tipo de sufrimiento o
desadaptación. Lo que implica locales adecuados, actitud respetuosa y que asegure
la confidencialidad. Una oferta de posibilidades terapéuticas adaptadas a la etapa
evolutiva y al contexto de la adolescencia y una integración de diversas posibilidades
terapéuticas de forma complementaria y sin prejuicios.

3. La transferencia y la contratransferencia:

Un problema que acontece es que el profesional encargado de atender a los

adolescentes pueda comprenderlos "demasiado bien". El concepto de transferencia-
contratransferencia es muy pertinente para poder abordar este plus de comprensión.
En determinadas circunstancias puede existir algunos contenidos, totales o parciales,
que hagan que el profesional se identifique con ellos. De aquí la insistencia de la
mayoría de las publicaciones, de la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la
Infancia y la Adolescencia de la Unión Europea de Médicos Especialistas y de la
Federación Europea de Asociaciones de Psicoterapia en recalcar la necesidad de que
en la formación de los profesionales que se dedican a la infancia y la adolescencia
tengan lo suficientemente elaborada su propia infancia y adolescencia.

[84]
!

III. PROBLEMAS DE CONDUCTA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

1. ¿QUÉ SON LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA?

Los problemas de comportamiento infantil son un hecho cotidiano que está captando
el interés y atención de la sociedad. Las familias cada vez están más sensibilizadas
sobre los problemas de conducta (fracaso escolar, agresividad, alimentarios,
aprendizaje…). Esta demanda de la sociedad se va abordando poco a poco mediante
el estudio de la salud mental infantil y del comportamiento adaptativo en los niños.

Se han incrementado progresivamente los problemas de comportamiento graves en la

adolescencia y juventud temprana y las conductas agresivas y delictivas, lo que
provoca gran preocupación social por cómo revestir esta tendencia

El origen de estos desajustes pudiera estar en un desarrollo psicosocial deficiente por

unas pautas educativas desajustadas y mayor disponibilidad y accesibilidad a modelos
inadecuados. Estos factores promueven el mantenimiento o incremento de
comportamientos disruptivos, su origen quizá normal, y que en ciertos casos pueden
llegar a alcanzar mucha gravedad.

El comportamiento adecuado en los niños depende de la edad, personalidad y

desarrollo físico y emocional. Usualmente está determinado por el punto de vista
social, cultural y del desarrollo que se adopte, siendo normal la aparición de brotes
de comportamiento disruptivo en ciertas fases del desarrollo infantil. Las conductas
perturbadoras pueden variar mucho en cualidad e intensidad.

Las diferencias individuales de los niños, tanto en rasgos físicos como de

temperamento influyen en sus posibilidades de adaptación al medio y en la relación
que los demás establezcan con ellos.

La identificación precoz de trastornos leves del comportamiento, es crucial para

elaborar un plan de acción, resolverlos a tiempo y evitar futuros desajustes sociales,
en casos extremos, hasta la delincuencia.

Es posible que ante conductas desobedientes padres y adultos se preocupen y tomen

medidas de control para reducir su frecuencia, promueven comportamientos
alternativos o incompatibles y modelos de comportamiento no agresivos. Pero

[85]
!
también puede suceder que esperen que esos comportamientos se vayan
extinguiendo al crecer, o que no sea el momento de controlarlos. Optar por la falta
de intervención es siempre un craso error que llevaría al mantenimiento/incremento
de las conductas disruptivas y/o agresivas, generando progresivamente un grave
problema con consecuencias académicas, sociales y emocionales.

2. ¿CÓMO ES EL DESARROLLO PSICOLÓGICO ADECUADO?

Es un proceso determinado por la interacción de diversas variables (biológicas/

psicológicas/socioculturales) que alcanzan mayor o menor relevancia en función de
su intensidad, cualidad y momento del desarrollo.

Los logros y progresos en el desarrollo del niño son resultado de la conjunción e

interrelación de funciones y actividades psíquicas diversas que en interacción con el
entorno conforman la personalidad del niño. Lo que pensamos (plano cognitivo)
depende de lo que sentimos y deseamos (planos emocional y motivacional). A su vez
los factores sociales son parte esencial del conocimiento (la cognición social) y de su
adquisición.

Los problemas leves más característicos de las distintas fases de la infancia y

adolescencia son:

- Durante los primeros años: alteraciones en el desarrollo motor y la respuesta

a la estimulación ambiental social

- Entre el primer y tercer año, coincidiendo con el inicio de la escolarización:

problemas con el seguimiento de órdenes verbales y demora de la
gratificación, aparecen las primeras conductas agresivas, dificultades del
sueño, terrores nocturnos, pesadillas, ansiedad…

- Entre los 6 y 12 años: dificultades de adaptación social o académica,

problemas de aprendizaje, mantenimiento de la atención y desobediencia.

- Durante la adolescencia: consumo de sustancias adictivas, problemas en las

relaciones entre pares de iguales o problemas de conducta.

[86]
!
A medida que aumenta la edad, disminuyen las conductas como rabietas, miedos,
impulsividad y aumentan los problemas académicos y de interacción social y de
conducta.

Los problemas exteriorizados son el resultado de un control deficiente y que se

manifiestan con conductas hacia los demás, mantienen mayor estabilidad a lo largo
del desarrollo, que los problemas interiorizados, definidos como debidos a un
elevado control.

3. ¿CÓMO AFECTA LA FAMILIA EN EL DESARROLLO PSICOSOCIAL?

La familia además de fundamental en el crecimiento biológico, es el primer contexto

de relación social donde son especialmente relevantes la formación de vínculos
emocionales trascendentes para el adecuado desarrollo del ser humano y la cualidad
de las interacciones y vínculos en la familia son uno de los factores más
determinantes del progreso psicosocial y emocional de un individuo.

Esas relaciones y vínculos se generan en el marco de las estrategias educativas y

socializadoras de los padres que empiezan a hacerse patentes durante la edad
preescolar.

Los estilos educativos (pautas de crianza) son un patrón conductual complejo con
numerosas conductas específicas que funcionan de forma individual y sinérgica para
conseguir cambios en los niños dirigidos a lograr su adaptación emocional y
conductual en una sociedad concreta.

Las pautas específicas y aisladas son menos relevantes que el patrón general de
crianza para predecir un desarrollo normal y armónico en el niño. Actualmente se
parte de premisas que conciben el proceso de crianza como bidireccional y dinámico:

a) Las relaciones padres-hijo son bidireccionales. La elección de un estilo

educativo dependerá de la historia personal de los padres, de las características del
niño y su respuesta al estilo educativo

b) Los estilos educativos no son pautas rígidas, sino tendencias que pueden
modificarse por la experiencia del padre y pueden cambiar entre un hijo y otro,

[87]
!
con cada hijo, según las circunstancias y momento personal del padre y del niño. En
cualquier caso, se consideran comportamientos con alta consistencia.

Los padres necesitan ser firmes a veces, fuertes al mismo tiempo que cariñosos, pero
también flexibles en los momentos cruciales. También necesitan saber cuándo pasar
de una postura a otra. Esta combinación es la que formará niños socialmente
responsables y abiertos, amigables, competentes, creativos, razonablemente
independientes y asertivos.

Existen tres formas de disciplina se tratarán a continuación y se recogen brevemente

en el siguiente cuadro:

FORMA DE DISCIPLINA LÍMITES MÉTODOS DE SOLUCIÓN

DE PROBLEMAS

DEMOCRÁTICA Libertad dentro de unos Mediante la cooperación y

límites la responsabilidad

PERMISIVA Libertad sin límites Mediante la persuasión

AUTORITARIA Límites sin libertad Mediante la fuerza

3.1 Padres democráticos

a) Creencias de los padres: Los niños son capaces de resolver problemas por sí
mismos, les dejan elegir y aprender de las consecuencias de sus decisiones. El
alentar o reforzar es una forma efectiva para fomentar la cooperación

b) Poder y control: A los niños se les da tanto poder y control como pueden manejar

c) Proceso de solución de problemas: Cooperativo, tanto los niños como los padres
ganan, siendo los niños participantes activos. Basado en el mutuo respeto.

d) Lo que aprenden los niños: Responsabilidad, hay que dejarles elegir y aprender
de las consecuencias de sus decisiones. Cooperación, alentar y animar es un medio
efectivo para promover la cooperación.

[88]
!
3.2 Padres permisivos

a) Creencias de los padres: Los niños cooperan cuando entienden que la cooperación
es lo correcto. El trabajo de los padres es servir a sus hijos y hacerles felices. Las
consecuencias que desagraden a los niños no pueden ser efectivas.

b) Poder y control: Todo para los niños

c) Proceso de solución de problemas: Por persuasión, los niños ganan y los padres
resuelven la mayoría de los problemas

d) Lo que aprenden los niños: “Las reglas son para otros, no para mí, yo hago lo que
deseo”, los padres sirven a los niños y son los responsables de solucionar los
problemas de sus hijos. Se crea dependencia, falta de respeto y egocentrismo

e) Los niños responden: Poniendo a prueba los límites, desafiando las reglas y la
autoridad, ignorando y desconectándose de las palabras agotando a los padres

3.3 Padres autoritarios

a) Creencias de los padres: Si no duele los niños no aprenden

b) Poder y control: Todo para los padres

c) Proceso de solución de problemas: Solución de problemas a la fuerza y la

confrontación. Siempre ganan los padres, son quienes resuelven los problemas y
toman todas las decisiones. Los padres dirigen y controlan el proceso

d) Lo que aprenden los niños: Los padres son responsables de solucionar los
problemas de los niños. Métodos dañinos de comunicación y de solución de problemas

e) Los niños responden: Ira, testarudez, venganza, rebelión, introversión y sumisión

temerosa.

Los niños y adolescentes de padres con estilo democrático se valoran a sí mismos, son
más competentes social e instrumentalmente que cualquier otro estilo.

[89]
!
4. ¿QUÉ SIGNIFICA DESOBEDIENCIA?

Entendemos por desobediencia la negativa a iniciar o completar una orden realizada

por otra persona en un plazo determinado de tiempo (5, 10, 20 segundos,
dependiendo de los autores), esta orden puede hacerse en el sentido de “hacer” o
“no hacer”, de detener una determinada actividad. Así mismo implica otras
situaciones en las que la norma no se dice directamente pero está implícita y
presente.

A continuación se resumen los criterios utilizados para la calificación de la conducta

desobediente:

1. Se le da al niño la orden de que realice una conducta. Este no comienza

a realizarla en un periodo de tiempo inferior a 20 segundos.

2. Se le pide al niño que interrumpa su conducta actual, o que no

comience a realizar una conducta. El niño no interrumpe la conducta en un
lapso inferior al prefijado (20 segundos).

3. El niño no realiza una conducta que se ha establecido por norma tiene

que realizar.

4. El niño lleva a cabo conductas que explícitamente se le han prohibido.

Los niños desafían los deseos de padres y maestros por temporadas. Esto forma parte
de su crecimiento interior y somete a prueba las formas y actuaciones de los adultos
que los están guiando. Las primeras conductas de desobediencia comienzan a los dos
años, cuando comienzan a tener los primeros rasgos de personalidad con el uso del
lenguaje y de la movilidad. A esta edad, los niños tratan de aprender y descubrir su
mundo a través de su sentido de autonomía.

A lo largo de los años, conforme van creciendo y alcanzando más independencia,

deben descubrir los límites de las reglas de sus padres y maestros. Conforme
alcanzan su independencia ganan y comprometen a sus adultos en conflictos.

En la adolescencia interiorizarán las normas ofrecidas y valoran si les parecen justas

o no cumplirlas. Aquí es donde surge la desobediencia como comportamiento
habitual. El motivo de esto puede ser porque los padres esperan el cumplimiento de

[90]
!
normas “injustas” o irracionales, o por un trastorno del temperamento del niño,
problemas escolares, estrés familiar o conflictos entre los padres.

El problema surge cuando se produce un agravamiento, es decir, cuando estos

conflictos son más frecuentes que conflictos ocasionales y son un patrón en la forma
de interactuar padres e hijos.

Algunos síntomas que nos indican que el problema de desobediencia se ha convertido

en patológico serían:

- Patrón persistente de falta de autoridad en el colegio o en la casa.

- Patrón de desobediencia persiste a pesar del esfuerzo por parte de los

padres en alentar a su hijo a comunicar sus sentimientos negativos.

- La desobediencia o falta de respeto del niño se acompaña de agresividad y

destructividad.

- El niño muestra signos de infelicidad, resentimiento, inconformidad,

desvalidez o ideas suicidas.

- La familia ha establecido un patrón para responder a la agresividad con el

abuso físico o emocional.

- Alguno de los padres, o el hijo utilizan alcohol u otra droga como estrategia
de afrontamiento a los problemas.

La categoría diagnóstica de trastorno del comportamiento perturbador en la

infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrón de conducta
persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se caracteriza por
el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a
los requerimientos de figuras de autoridad, generado como consecuencia de un
deterioro en las relaciones familiares y/o sociales.

Los sistemas de clasificación diagnóstica reflejan la existencia de un continuo (en

cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad) al hacer una distinción
entre 4 trastornos que se caracterizan por la presencia de comportamientos
disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenarían en:
Problemas paterno-filiales, Comportamiento antisocial en la niñez y adolescencia,
Trastorno negativista desafiante y Trastorno disocial.

[91]
!
El trastorno negativista desafiante y el disocial son los problemas con mayor
repercusión social debido a su frecuencia, severidad, cronicidad y consecuencias
negativas, constituyen los diagnósticos más frecuentes en las unidades de salud
mental infanto-juveniles.

Tienen un origen multicausal de factores individuales, familiares, sociales y

evolutivos.

Criterios diagnósticos según el DSM-V para el trastorno negativista desafiante

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo

menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:

1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2. a menudo discute con adultos

3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones

4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas

5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

7. a menudo es colérico y resentido

8. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta

con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la

actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso

de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o

más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

[92]
!
Criterios diagnósticos según el DSM-V para el trastorno de conducta

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan

los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la
edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios
durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6
meses:

Agresión a personas y animales: 1. A menudo acosa, amenaza o intimida a

otros; 2. A menudo inicia peleas físicas; 3. Ha utilizado un arma que puede causar
daño físico grave a otras personas; 4. Ha ejercido crueldad física con personas; 5.
Ha ejerciado crueldad física con animales; 6. Ha robado enfrentándose a la
víctima; 7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad: 8. Ha prendido fuego deliberadamente con la

intención de causar daños graves; 9. Ha destruido deliberadamente propiedades
de otras personas (pero no por medio de fuedo)

Fraudulencia o robo: 10. Ha invadido la casa,edificio o el automóvil de otra

persona; 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar
obligaciones; 12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la
víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Violaciones graves de normas: 13. A menudo sale por la noche a pesar de las
prohibiciones paternas, empezando antes de los 13 años de edad; 14. SHa pasado
una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar
de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un tiempo
prolongado; 15.A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo

en las áreas social, académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de

trastorno de la personalidad antisocial.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil (se

inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno de conducta
antes de los 10 años de edad); Tipo de inicio adolescente (ausencia de cualquier
característica criterio de trastorno de conducta antes de los 10 años de edad);
Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta,
pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición
del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si: Con emociones prosociales limitadas (el individuo ha de haber

presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente
durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones.); Falta de
remordimientos o culpabilidad; Insensible, carente de empatía (No tiene en
cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás); Despreocupado por su
rendimiento(No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o
problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes.);
Afecto superficial o deficiente (No expresa sentimientos ni muestra emociones
con los demás).

[93]
!

5. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN?

5.1 FACTORES DE RIESGO

a) Factores biológicos: Los factores de riesgo biológicos más aceptados en la

actualidad son: el género, pre y perinatales, cerebrales, bioquímicos, dieta y
los niveles subclínicos de plomo.

b) Factores personales: Relacionados con el comportamiento perturbador son

variables de personalidad, variables cognitivas, déficit en habilidades
sociales, baja autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar…

c) Factores familiares: La familia es el grupo de referencia encargado de

trasmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a través de
actitudes y conductas de los padres. Se estudian variables estructurales y de
funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos.

d) Factores sociales: A medida que el menor va creciendo, la influencia

socializadora de la familia va perdiendo peso, cediendo cada vez más
protagonismo a otros agentes socializadores (escuela, el vecindario, amigos y
la TV)

5.2 FACTORES PROTECTORES

a) A nivel individual: Elevada autoestima, un CI elevado y buena capacidad

de solución de problemas.

b) Soporte familiar adecuado: Caracterizado por una supervisión coherente,

consistente y continua de la conducta del menor.

c) Soporte escolar adecuado a las necesidades individuales del menor y que

favorezca su adaptación social y curricular Soporte social funcional y
enriquecedor para el menos, en el que se favorezcan las relaciones sociales y
la práctica de actividades saludables de ocio.

[94]
!
d) Accesibilidad a los servicios asistenciales específicos, lo que permite un
tratamiento y diagnóstico precoz.

6. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA DESOBEDIENCIA?

Toda conducta humana es afectada por la herencia pero en mayor medida por el
ambiente. La herencia no se puede cambiar, pero el entorno sí. Entre los niños hay
diferencias a la hora de aprender, pero todos pueden cambiar su comportamiento. La
mayoría de fracasos a la hora de resolver problemas de conducta en los niños no se
deben a que el niño no sea capaz de aprender, sino a la falta de conocimiento por
parte de los adultos sobre cómo puede modificarse el comportamiento humano.

La mayor parte de las veces en que aparece una conducta disruptiva y/o agresiva se
debe a una reacción a una situación conflictiva, como pueden ser:

a) Problemas de relación social con otros niños o adultos:

- Problemas de interacción social con otros niños (el hermano pequeño quiere
el juguete de su hermano mayor y éste no se lo da).

- Problemas con los adultos por no querer cumplir sus órdenes (no querer ir a
la cama, recoger sus cubiertos, ir a la ducha, etc.).

- Problemas con los adultos cuando les castigan por haberse comportado mal.

b) Cualquier situación conflictiva que provoque en el niño un sentimiento de

frustración u otra emoción negativa: a la que responderá de diferentes maneras
como pueden ser:

- Conductas de retirada y resignación,

- Haciéndose dependientes y buscando ayuda,

- Esforzándose por superar constructivamente el obstáculo, o

- Respondiendo agresivamente.

[95]
!
c) Imitación u observación de la conducta de modelos agresivos: Un niño que vive
rodeado de modelos agresivos, irá adquiriendo un repertorio conductual
caracterizado por una tendencia a responder agresivamente a las situaciones
conflictivas.

Cuando se castiga al niño mediante violencia verbal o física, se convierten en

modelos de conductas agresivas. Aprende que sus modelos consiguen de este modo
sus propósitos, al menos momentáneamente, por lo que lo imitará en otras
situaciones que se le presenten. Hay que tener en cuenta otros modelos agresivos
como la TV, el cine, los o los videojuegos.

7. ¿POR QUÉ SE MANTIENE LA CONDUCTA DESAFIANTE?

a) Reforzamiento negativo de la conducta disruptiva: Sucede cuando los padres

ceden ante la presión de su hijo, y el niño se sale con la suya. Este reforzamiento
sigue una secuencia:

1º Aplicación de un estímulo aversivo (por ejemplo una orden): El padre le

dice al niño “Estate quieto”.

2º Conducta inadecuada del niño, no obedece: El niño ante la orden se mueve

aún más.

3º Lucha por el poder, el adulto y el niño comienza una dinámica en la que

intentan ver quien se sale con la suya: Conforme el padre le va repitiendo la
orden el niño se mueve más, le dice que no le da la gana, comienza a gritar, a
llorar…

4º Ceder a la presión del niño: El niño gana, el padre retira la orden y deja
que el niño haga lo que le da la gana, el niño deja de gritar y llorar pero
sigue moviéndose.

Esta es la secuencia que ejemplifica como las conductas inadecuadas y coercitivas

del niño son reforzadas negativamente, lo que favorece el aprendizaje de dichas
acciones y su probable repetición futura.

[96]
!
b) Prestar atención: La atención prestada al niño tras la emisión de la conducta
agresiva es otro tipo de reforzador. Incluso cuando regañamos, podemos estar
reforzando la conducta agresiva. El niño ha conseguido la atención de los padres, y
este, siendo un reforzador social, es el mejor reforzador de conductas, tanto
positivas como negativas. Podemos prestar atención a alguien positivamente, al
reconocer algo que ha hecho bien, etc., pero también podemos prestar atención con
propósitos negativos cuando regañamos, gritamos, miramos enfadados, etc.

Por otro lado, cuando el niño se comporta adecuadamente no lo tenemos en cuenta,

ya que se supone que es “lo que debe hacer”, y sin embargo nos relacionamos con él
muy intensamente cuando hace algo mal.

c) Escalada en las conductas de coerción en la que pueden estar implicados los

padres y los hijos: Puede ocurrir que cuando alguno de los padres y el niño luchen
por el poder, aumenten las conductas agresivas de ambas partes. En este caso el
padre no cederá sino que cada vez le dará la orden en un tono mucho más fuerte. A
medida que el niño se porte peor el padre subirá el tono, empleando conductas de
coerción (como cogerle del brazo), el niño dejará de emitir dicha conducta aunque el
refuerzo negativo incrementará la probabilidad de la ocurrencia de técnicas de
control agresivas, tanto por parte de los niños como de los padres, lo que facilitará
un ambiente familiar de tensión y agresividad.

d) Otros factores que pueden estar implicados en el proceso de aprendizaje de las

conductas de desobediencia, como pueden ser:

- Las características de los padres (habilidades de comunicación, de control,

de solución de problemas, de manejo del estrés…)

- Las características de los hijos (actividad, patrón de sueño, déficits en

habilidades sociales, habilidades de solución de problemas…)

- De la interacción (problemas conyugales, familiares…)

- Externos a la familia (situación laboral, grado de ajuste social…)

[97]
!
8. ¿CÓMO EVALUAMOS LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA?

El proceso de evaluación podrá ser más o menos largo en función de la información

pertinente y su grado de especificidad, siempre deberá ser lo suficientemente
exhaustivo para lograr una descripción detallada de los problemas, sus relaciones
funcionales e implicaciones evolutivas y sociales.

Normalmente los niños son remitidos a tratamiento por los adultos:

1. Porque la conducta resulta incómoda para las personas que conviven con el
niño.

2. Porque el comportamiento del niño suscita inquietud (por el malestar que

le causa, o por el que anticipa).

Los padres puede que contacten a un profesional en los siguientes casos:

1. Para obtener información sobre los criterios de normalidad o anormalidad

del proceso evolutivo de su hijo.

2. Buscando feedback sobre las pautas educativas en marcha y los resultados

que pueden esperan de las mismas.

3. Por el deseo de optimizar un proceso educativo que no presenta

dificultades especiales.

Algunas de estas consultas no requieren un tratamiento sistematizado y se resuelven

en pocas sesiones en un proceso psicoeducativo con los padres.

En general se solicita tratamiento psicológico con más frecuencia por excesos

conductuales (hiperactividad o agresividad) que por déficit conductual (timidez o
retraimiento social).

Desde el inicio del contacto terapéutico, el psicólogo toma diversas decisiones:

- Consideración de los problemas consultados como anomalías

- Su importancia relativa en el contexto evolutivo y social del niño y la

pertinencia

[98]
!
- La viabilidad de un programa de intervención.

a) Entrevista clínica: La entrevista inicial con los padres y con el niño o

adolescente tiene peso especial porque aporta la forma de percibir el problema.
Cuando se produce la desobediencia de forma crónica en el niño o adolescente,
examinaremos las posibles causas. Si éste ha sido un patrón persistente que ha
continuado durante toda la mitad de su niñez se deberá evaluar muy de cerca su
situación familiar con cuestiones del tipo:

- ¿Existe respeto entre los miembros de la familia? ¿Se respetan unos a los otros,
sus ideas, su privacidad y valores personales?

- ¿Cómo trabaja la familia estos conflictos?

- ¿Se resuelven los conflictos por medio de una discusión racional, o recurren en
forma regular a la violencia?

- ¿Cuál es el estilo usual de relacionarse con su hijo(a), y que formas de

disciplinarlo generalmente utiliza?

- ¿Se producen gritos y golpes en el entorno familiar?

- ¿Padres e hijo(a) tienen personalidades y formas de estar muy diferentes que

produce fricción entre ustedes?

- ¿El niño o adolescente está teniendo problemas escolares o con sus compañeros?

- ¿Está pasando la familia por algún momento estresante?

Las áreas que deberían analizarse en la entrevista (Pedreira, 2004) son:

a) Dimensiones individuales: además de la sintomatología y del tipo de

trastorno que presenta, habría que prestar especial interés a aspectos tales
como, el desarrollo psicomotor y moral del menor, la autoestima, el control

[99]
!
de impulsos, factores de vulnerabilidad, factores protectores y variables de la
personalidad.

b) Dimensiones familiares: donde habría que recabar información acerca de

los estilos educativos, el modo de supervisión y el establecimiento de los
límites, la presencia de psicopatologías en los padres etc.

c) Dimensiones escolares: habría que analizar aspectos como dificultades

académicas y los retrasos en el aprendizaje, relaciones interpersonales son
sus compañeros y profesores.

d) Dimensiones del contexto social: se deberían recoger datos relacionados

con la identificación de una subcultura o de un grupo social o étnico, la
pertenencia a un grupo problemático, situaciones de pobreza o marginalidad.

b) Cuestionarios y autorregistros: Sirven para identificar las conductas de

desobediencia. Debemos definir la conducta en términos concretos, observables y
mensurables, para que dos personas puedan ponerse de acuerdo en lo que hace el
niño, saber cómo o cuándo comienza y acaba, o cuantas veces aparece.

Ejemplo:

Fecha Situación Qué pasa Qué hacéis o Qué pasa

qué le decís después

1 junio En la casa de la Coge una bolsa Le digo que la Sigue

huerta de gusanitos de guarde y se la corriendo y
mi bolso y sale coma después me torea, yo
corriendo de comer no puedo
hacer nada y
me siento en
la mesa

[ 100]
!
c) Escalas y cuestionarios

- Cuestionario de Conducta Infantil (Child Behaviour Check-List, CBCL): existen

versiones distintas para padres, maestros y niños, distribuidos en diferentes grupos
de 2 -16 años. La versión más conocida y utilizada es la destinada a los padres.

La puntuación se refleja en 9 escalas, que son: agresividad, depresión, obsesión,

conductas disruptivas, ansiedad, problemas somáticos, hiperactividad, delincuencia
no socializada y retraimiento social.

Es un cuestionario screening muy sencillo de pasar, en el que los padres solo tienen
que marcar si presenta o no diferentes sintomatologías.

Problemas con la coordinación corporal SI NO

Dificultad para expresarse SI NO

Incontinencia Fecal SI NO

- Escalas de Conners para padres y profesores (Conners Parent and Teacher Rating
Scales): permite valorar problemas de déficit de atención, hiperactividad-
impulsividad y trastornos de conducta.

Se pasa una escala a los padres y otra a los profesores, en la que deben marcar la
frecuencia con la que aparecen diferentes conductas:

Nada Poco Bastant Mucho

e

1. Tiene excesiva inquietud motora

2. Tiene explosiones impredecibles de mal

genio
3. Se distrae fácilmente, tiene escasa
atención
4. Molesta frecuentemente a otros/as niños/
as

[ 101]
!
- El sistema multidimensional para la evaluación de la conducta (Behaviour
Assessment System for Children, BASC): El BASC es multimétodo puesto que tiene
cinco componentes que valoran al sujeto desde diferentes perspectivas y pueden ser
utilizados de modo conjunto o individualmente: un autoinforme (donde el niño o
adolescente describe sus emociones y autopercepciones); dos cuestionarios de
valoración, uno para padres y otro para tutores (recogen las descripciones del
comportamiento observable del niño en diversos contextos); una historia
estructurada del desarrollo (revisa exhaustivamente la información social,
psicológica, del desarrollo, educativa y médica del sujeto que puede influir en el
diagnóstico y tratamiento); y un sistema de observación del estudiante (registra y
clasifica la conducta observada directamente en el aula).

El autoinforme proporciona información sobre escalas clínicas: Actitud negativa

hacia el colegio, Actitud negativa hacia los profesores, Búsqueda de sensaciones,
Atipicidad, Locus de control, Somatización, Estrés social, Ansiedad, Depresión y
Sentido de incapacidad; y escalas adaptativas: Relaciones interpersonales, Relaciones
con los padres, Autoestima y Confianza en sí mismo. Además permite la obtención de
cuatro dimensiones globales: Desajuste escolar, Desajuste clínico, Ajuste personal y
un índice general, el índice de síntomas emocionales.

Los cuestionarios de valoración para tutores y para padres miden conductas

desadaptativas (escalas clínicas): Agresividad, Hiperactividad, Problemas de
conducta, Problemas de atención, Problemas de aprendizaje, Atipicidad, Depresión,
Ansiedad, Retraimiento y Somatización; y escalas adaptativas: Adaptabilidad,
Habilidades sociales, Liderazgo y Habilidades para el estudio. Como dimensiones
globales nos permite calcular cinco valores: Exteriorizar problemas, Interiorizar
problemas, Problemas escolares, Habilidades adaptativas y un índice de síntomas
comportamentales.

9. ¿CÓMO PODEMOS INTERVENIR EN ESTOS CASOS?

El desarrollo adecuado requiere poner en marcha técnicas y estrategias para la

eliminación o control de conductas no adaptativas y fomentar las adaptativas. El
identificar que un comportamiento violento puede ser normal en ciertas fases del
desarrollo del niño no implica no poner en marcha estrategias de control. Los

[ 102]
!
comportamientos disruptivos no suelen desaparecer si no se promueven las
contingencias ambientales oportunas.

Los niños con problemas de conducta muestran una pobre calidad del apego hacia sus
padres.

Los padres de estos niños muestran a su vez una alta inconsistencia e incoherencia en
sus patrones de interacción con los hijos, lo que entorpece el contexto educativo
apropiado para el aprendizaje social y emocional del niño.

Dada la importancia de las pautas de crianza y las características de los padres sobre
el desarrollo de problema de conducta de sus hijos, parte del tratamiento en los
últimos años ha pivotado alrededor de programas de escuela de padres, dirigidos a
optimizar la actitud y comportamiento educativo y formador de los padres.

Los programas de educación de padres lson considerados como un tratamiento de

primera elección para los problemas cotidianos del comportamiento infantil al ser
completos, rápidos y eficientes en esta problemática, manteniéndose la mejoría
conseguida durante el seguimiento a largo plazo.

Uno de los programas más empleados es el siguiente:

- Programa de intervención de Herbert (2002)

Se basa en la “disciplina positiva” y está destinado a los padres que poseen

dificultades para manejar eficazmente la conducta de sus hijos.

El objetivo principal de este programa es proporcionar a los padres la información y

habilidades necesarias para conseguir un estilo educativo democrático. Se desglosa
en varios objetivos específicos:

1. Establecer límites firmes y equitativos

2. Comunicar normas razonables y apropiadas

3. Proporcionar instrucciones y órdenes claras, correctas y asertivas

4. Elogiar y fomentar la cooperación

5. Aplicar consecuencias consistentes y coherentes a los malos

comportamientos.

[ 103]
!
Según Herbert, debemos ayudar a los padres a conseguir los objetivos:

1. Como poner límites

2. Cómo usar eficazmente la estrategia de tiempo fuera

3. Cómo utilizar el coste de R

4. Cómo utilizar las consecuencias naturales y lógicas

5. Cómo responder y elogiar los comportamientos positivos y adecuados de sus

hijos

La mayor parte de los tratamientos que se utilizan en este ámbito se basan en el

modelo cognitivo-conductual, cuyas técnicas persiguen los siguientes objetivos:

- Eliminar/disminuir las conductas antisociales,

- Incrementar las prosociales

- Enseñar estrategias que favorezcan los procesos cognitivos/conductuales/

habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la
conducta social.

En el siguiente punto se propone una serie de herramientas y técnicas que pueden

emplearse tanto en formato individual como grupal con niños que presenten estos
trastornos o cualquier tipo de conducta perturbadora sin necesidad de cumplir los
criterios de dichos trastornos.

10. ¿QUÉ TÉCNICAS PODEMOS UTILIZAR?

Antes de comenzar hay que establecer criterios para decidir el orden o prioridad de
la actuación terapéutica en la siguiente secuencia:

1. Es necesario intervenir de forma inmediata en los comportamientos

peligrosos

2. Descartado el peligro físico, elegir como objetivo los comportamientos que

puedan tener efecto positivo sobre otras conductas relacionadas

3. Corregir comportamientos que no cumplen las normas sociales

[ 104]
!
4. Escoger comportamientos que se requieren para desarrollar otros
repertorios de conducta

5. Seleccionar las conductas cuyo desarrollo influirá positivamente en la

adaptación del niño

6. Conductas que alteren el sistema de contingencias y comportamientos

claves para el desarrollo del niño

Seleccionadas las conductas, se procede a diseñar el procedimiento de intervención

(implantación, eliminación, reducción o incremente de conductas). En este punto del
proceso terapéutico hay que tomar en consideración:

a) Grado de malestar que produce el comportamiento al paciente y a otros

b) Facilidad para modificar y conseguir cambios rápidos y reforzantes que

estimulen la colaboración posterior de los implicados

c) Posibilidad de generalización y mantenimiento de los cambios a conseguir

d) Evaluar si el problema consiste en una cadena conductual, en este caso

comenzar por la primera conducta

e) Seleccionar el comportamiento que requiera y permita una intervención

rápida, con efectos globales.

A. MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: Las conductas disruptivas que manifiesta el

menor han sido aprendidas por condicionamiento y son susceptibles de ser
reeducadas mediante nuevas experiencias de aprendizaje.
Los principales métodos de intervención perseguirán la disminución o supresión de
conductas antisociales y, el incremento de comportamientos prosociales, para ello se
utilizan técnicas como:

a) Economía de fichas: Se usa con niños pequeños, consiste en la entrega de

reforzadores generalizados (fichas) que son dados al menor de manera contingente
con su conducta prosocial. Más tarde, esas fichas pueden ser canjeadas por

[ 105]
!
reforzadores materiales u otros apetecibles para él. Resulta adecuado combinar esta
técnica con el costo de respuesta.
En ella intervienen el reforzamiento positivo (las fichas que el niño gana por las
respuestas deseadas y que posteriormente serán intercambiadas por reforzadores
materiales y/o sociales) y el castigo negativo (las fichas que perderá por hacer
conductas no deseadas o disruptivas).
Para utilizar correctamente la técnica, profesorado-niño o padres-niño, deberán
previamente y de modo conjunto fijar claramente el valor de las fichas o puntos que
se otorguen y las conductas que van a ser premiadas (dichas conductas serán aquellas
que el profesorado o los padres deseen implantar en el niño (disciplina, atención,
tarea académica…).

Cuando las conductas se vayan instaurando y consolidando paulatinamente se debe ir

espaciando los intervalos de intercambio de tal modo que se produzca una
deshabituación progresiva de las fichas y de los reforzadores que obtiene el
alumnado, reemplazando los reforzadores materiales por reforzadores sociales
(elogio, alabanza, sonrisa, aprobación...).

El niño debe tener en un lugar bien visible (como un mural en un corcho por
ejemplo) cuáles son las conductas a realizar, el número de fichas o puntos a ganar
por la realización de cada una de ellas (reforzamiento positivo), cuáles son las
conductas consideradas punitivas y el número de fichas que deberá entregar en el
caso de realizar dicha conducta (coste de respuesta).

[ 106]
!
b) El contrato conductual: Suele utilizarse en adolescentes y consiste en la
redacción de un documento escrito en el que se detallan con todo lujo de detalles las
conductas que el menor está dispuesto a realizar y las consecuencias que obtendrá
tanto de su cumplimiento como de su incumplimiento.

Ejemplo:

ACUERDO

Yo, __________________________, me comprometo a:

1º Poner la mesa a la hora de la comida: Consiste en poner los cubiertos, un vaso

y la servilleta en la mesa para todos los que comamos.

2º Hacer los deberes durante una hora todos los días: Todos los días me pondré a
hacer los deberes a las 4, para obtener este punto los fines de semana leeré el
libro, cuento, revista que elija con mis papás.

3º Preparar la mochila del colegio todas las noches: En la mochila debo meter
todos los libros de las asignaturas que tenga al día siguiente, para ello consultaré
el horario todas las noches antes de prepararla.

4º Cepillarme los dientes: Durante dos minutos, tres veces al día, después del
desayuno, después de la comida y después de la cena.

5º Si cumplo el contrato mis padres se comprometen a:

a) Clausula de bonificación: Si cumplo el contrato, mis padres se comprometen a:

- Darme un punto cada vez que cumpla con una de estas conductas.
- Si cumplo con tres o más conductas en un día, mis padres me darán un dibujo
para colorear.
- Si tengo seis puntos en un día podré cenar o comer una de mis comidas favoritas
al día siguiente.
- Si consigo 30 puntos en una semana veremos la peli que yo elija

b) Clausula de penalización
- Si cumplo con menos de tres puntos en un día, esa tarde no veré la televisión.

c) Clausula de revisión: Este acuerdo se revisará en cada sesión con la psicóloga,

si hay algo que no entiendo o no sé hacer pediré consejo a mis padres para
aprender a hacerlo y conseguir mis puntos.

Yo, _________________ estoy conforme con este acuerdo y me comprometo a

cumplirlo completamente.
Firmado:_________________________________ (firma del chico/a)
Nosotros, doña ___________________________ (nombre de la madre) y don
_______________ (nombre del padre), estamos conformes con este acuerdo y nos
comprometemos a cumplirlo completamente.

[ 107]
!
c) Extinción: Consiste en retirar la consecuencia reforzante (atención) a la
emisión de la conducta inadecuada.
El apareamiento de la extinción de conductas disruptivas con el refuerzo positivo de
conductas adaptativas, produce una mayor eficacia en el control de la conducta
deseada.
Reforzar o premiar al niño cada vez que manifieste conductas adaptativas opuestas a
la conducta problema (Por ejemplo cuando un niño dice por qué no quiere hacer una
determinada conducta en lugar de decir “cállate”, “déjame”…). Éste refuerzo será
de tipo social, elogio, sonrisa, aprobación, miradas, ayudarlo individualmente en lo
que esté realizando, mostrar interés...
Para aplicar esta técnica debemos seleccionar la conducta que se quiere disminuir. Es
necesario identificar de forma específica y concreta (evitar categorías genéricas que
pueden resultar ambiguas) qué conducta queremos eliminar / reducir (Por ejemplo
tirarse al suelo y patalear cada vez que le quitamos la consola).
Es recomendable llevar a cabo un registro de la frecuencia del comportamiento/s a
extinguir antes de iniciar el programa de modificación de conducta, esto constituirá
la línea base que nos servirá para, entre otras cosas.
Tenemos que controlar los reforzadores de la conducta a reducir. Es necesario
establecer qué es lo que habitualmente refuerza la conducta no deseada, es decir,
asegurarse qué función cumple para niño: ¿qué consigue con esa conducta? (En este
ejemplo el niño cada vez que patalea, consigue que le dejen un ratito más la
consola)
Es necesario informar al niño sobre el plan que vamos a llevar a cabo: “A partir de
las ocho no se juega a la consola, cuando sea esta hora apagaremos la consola.
Aunque quieras seguir jugando, se va a apagar, y hagas lo que hagas ni tu padre ni yo
la vamos a encender”. Una vez iniciado, hay que ser consistentes, firmes y
sistemáticos en su aplicación, esto es retirar el reforzador ante la emisión de la
conducta objeto del plan y reforzar conductas alternativas deseadas.
Es importante continuar el registro de la conducta durante todo el tratamiento para
ir valorando la evolución, efectividad de la técnica así como para permitir tomar
decisiones.

Cuando apliquemos esta técnica no debemos aplicar excesivas órdenes e

instrucciones: “no te muevas”, “no molestes”, “no te tires al suelo”....
Ante la aparición de la conducta inadecuada, no es aconsejable relatar extensamente
todos los acontecimientos desadaptados que han tenido lugar hasta el momento.

[ 108]
!
En el caso que el niño emita un comportamiento que interfiera la marcha del resto
de sus hermanos, o niños (Ej. Hacer ruido con el mando de la consola), retirarle el
objeto en cuestión sin ningún tipo de manifestación de atención (contacto ocular,
regañar,...)

d) Técnica Time-Out (Tiempo Fuera): Consiste en retirar al niño físicamente

del espacio actual para trasladarlo a su habitación u otro lugar, por un breve espacio
de tiempo. También pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde esté el
niño

Ejemplo: El niño comienza a lanzar con una cuchara la comida que no quiere
comerse.

El padre encargado de llevar a cabo el aislamiento sacará al niño de la situación

reforzante, por ejemplo llevarlo a una silla en un rincón, o eliminar el estímulo que
origina la mala conducta, por ejemplo eliminar el plato de comida.
Este procedimiento debe hacerse de forma inmediata a la conducta disfuncional,
para que el niño lo asocie directamente con dicha conducta.
Se debe mantener una actitud neutra, no aplicar regañando o gritando, ni con
actitud de enojo, utilizar un tono de voz lo más objetivo posible. Sin establecer
interacción social con él. En el caso de que el niño pregunte por qué le hacemos eso,
le daremos una explicación concreta, y sin carga emocional, del motivo del
aislamiento.
El tiempo de aplicación será de aproximadamente 5 minutos, nunca excederá de 10,
y siempre con supervisión.
La “liberación” se llevará a cabo siempre y cuando su comportamiento en el último
minuto haya sido el adecuado. Nunca se hará si está manifestando comportamientos
inadecuados tipo gritos, amenazas, golpes...
Una vez “liberado”, no juzgar lo sucedido.
No debemos utilizar esta técnica como amenaza (Ej. “como sigas molestando te
llevamos al rincón”).

[ 109]
!
B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Postulan que muchas de las conductas que presentan los menores desobedientes y/o
agresivos se explican por los factores ambientales y por la forma en la que los sujetos
perciben e interpretan la situación en la que se ven involucrados.

a) Reestructuración cognitiva: El objetivo de esta técnica es desmantelar las

falsas creencias o las distorsiones cognitivas que presenta el menor, dotándole de
herramientas de pensamiento que le permitan cambiarlas por otros más realistas o
adaptativos.

Consta de una serie de fases:

1. Fase educativa: En la que se explica cómo nuestros pensamientos pueden

hacernos sentir y actuar de una determinada manera.

2. Entrenamiento en auto-observación y registro de las falsas creencias

3. Discusión y búsqueda de pensamientos alternativos.

Ejemplo: Entro a clase y Lucía se ríe, pienso que “seguro que se ríe de mí”. Eso me
hace sentir triste y me pone muy nerviosa. Evito pasar por el lado de Lucía. Si pienso
que quizá se ríe de otra cosa, que otras veces yo me he reído y ha entrado alguien y
no me estaba riendo de esa persona, me siento mejor, no me pongo tan nerviosa, me
da igual pasar por su lado.

Mediante un ejemplo vamos a ver algunas preguntas que podemos emplear para
reestructurar pensamientos no funcionales son las siguientes (T=Terapeuta; N=Niño):

[ 110]
!

T. ¿Qué pensamiento te produce malestar?

N: “Voy a suspender”
T: ¿Cómo te hace sentir emocionalmente este pensamiento?
N: “Cabreado, que soy un inútil, triste y muy nervioso”
T: ¿Qué haces para no tenerlo?
N: “Irme de casa y fugarme las clases”
T: Vamos a intentar modificarlo: ¿Eres adivin@ o tienes una
bola mágica?
N: No
T: ¿Siempre se cumple todo lo que piensas?
N: No, pero con los exámenes siempre acierto.
T: ¿Dime algo que pensaras y que al final no se cumpliera?
N: Pues con lengua me pasó, pensaba que no iba a aprobar
y me salió bien
T: ¿Entonces no lees el futuro?
N: (Entre risas) No.
T: Imagínate que ahora yo soy un amig@ y te digo que
pienso lo mismo que tú: “Tio voy a suspender seguro, no
pienso presentarme porque soy un inútil y
seguro que suspendo…”
¿Cómo intentarías animarme, qué me dirías?
N: Que si estudias seguro que te sale bien, que hables con
el profesor para que te ayude, que hagas los deberes todos

b) Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971):

Se pretende enseñar al menor un serie de instrucciones verbales que le permiten
guiar su conducta, poniendo el foco de atención en la tarea que se está realizando.
Para enseñar esta estrategia el terapeuta utiliza los procedimientos de modelado y
moldeamiento.
El objetivo último es conseguir que el menor genere pensamientos, verbalizaciones o
instrucciones positivas que le permiten afrontar una situación problemática de una
forma más que adaptativa.

[ 111]
!
Consta de las siguientes fases:
1. Preparación de la tarea a situación: “¿qué tengo que hacer?”
2. Confrontación: “Lo estoy haciendo bien”.
3. Afrontamiento de la actividad emocional: “Voy a tranquilizarme”.
4. Autorreforzamiento: “Lo he hecho bien”.

Se ha demostrado eficaz para disminuir la impulsividad característica de los

problemas del comportamiento.

c) Entrenamiento en solución de problemas: El objetivo principal de esta

técnica es enseñar a los menores un método sistemático de solución de problemas,
persiguiendo otros dos complementarios:
Por un lado, proporcionar al paciente un instrumento con el que hacer frente al
déficit en la habilidad de resolver conflictos; Por otro una finalidad preventiva, en el
sentido de que sirve para fomentar las habilidades incompatibles con las
problemáticas.

Ejemplo: Hoy vamos a aprender a tomar decisiones a partir de una técnica de

SOLUCION DE PROBLEMAS.

Para ello vamos a seguir una serie de pasos:

1. Anotad el problema de forma específica: “Tengo que ordenar mi habitación”

2. Haced una lista de todas las posibles alternativas, por absurdas que puedan
parecer: “Puedo meterlo todo en el armario, puedo guardar la ropa en el armario y
los juguetes en el baúl, puedo cerrar la habitación y poner prohibido el paso…”
3. Coged cada alternativa por separado y haced una lista de todas las ventajas que
esa alternativa comporta:

Alternativa Ventajas

Meterlo todo en el armario Acabo antes

Guardar la ropa en el armario y los Mi madre no se enfada, tengo la ropa
juguetes en el baúl limpia, encuentro lo busco.

Poner prohibido el paso Ninguna, porque no me dejarían.

[ 112]
!

4. Haced lo mismo, pero con los inconvenientes de cada alternativa.

Alternativa Desventajas

Meterlo todo en el armario Se saldría todo, estaría sucio, no

encontraría nada, mi madre me reñiría.
Guardar la ropa en el armario y los Que tardo más tiempo.
juguetes en el baúl

Poner prohibido el paso No me dejarían hacerlo y me

castigarían seguro

5. Contad cuantas ventajas y desventajas tiene cada alternativa y escribidlo al lado:

Alternativa Ventajas
Meterlo todo en el armario Acabo antes (1)

Guardar la ropa en el armario y los Mi madre no se enfada, tengo la ropa

juguetes en el baúl limpia, encuentro lo busco. (3)
Poner prohibido el paso Ninguna, porque no me dejarían. (0)

Alternativa Desventajas

Meterlo todo en el armario Se saldría todo, estaría sucio, no

encontraría nada, mi madre me reñiría.
(4)
Guardar la ropa en el armario y los Que tardo más tiempo. (1)
juguetes en el baúl

Poner prohibido el paso No me dejarían hacerlo y me

castigarían seguro (2)

6. Coged cada una de las alternativas, y restad el número de desventajas al número

de ventajas:
Si el resultado es positivo, es que tiene más ventajas o éstas son más importantes
que los inconvenientes. Haced lo mismo con las demás alternativas planteadas.

[ 113]
!

Alternativa Nº de Ventajas Nº de Desventajas Total (ventajas –

desventajas)

Meterlo todo en el 1 4 -3
armario
Guardar la ropa en 3 1 2
el armario y los
juguetes en el baúl

Poner prohibido el 0 2 -2
paso

7. Ya solo queda elegir la alternativa con una puntuación positiva global más elevada
(en este caso la alternativa 2). Esta alternativa es la idónea, y no vale la pena seguir
dándole vueltas al asunto, porque el análisis ha sido exhaustivo, equitativo y
definitivo.

8. Elegida la solución más adecuada, habrá que decidir: Cuándo ponerla en práctica,
dónde ponerla en práctica, cómo ponerla en práctica (si se tiene que hacer en pasos
progresivos, confeccionar una lista de esos paso y definir cuándo se harán) con quién
se ha de contar (con quien se ha de compartir, si hay otros implicados).
En este caso cuando mi madre me lo pida, yo solo o pedir ayuda a ella, puedo poner
música para que se pase más rápido el tiempo…

d) Entrenamiento en habilidades sociales (HHSS): Con la siguiente

finalidad:
1. Fomentar el desarrollo de una fluida comunicación familiar
2. Dotar al menor de una serie de estrategias que le permitan establecer unos
patrones de comunicación adecuados con los que favorecer las relaciones
interpersonales y defender sus derechos de un modo asertivo.

[ 114]
!
11. ¿CÓMO PODEMOS PREVENIR ESTOS POBLEMAS?

Mediante tratamientos basados en la comunidad, que parten del concepto de que la

intervención ha de realizarse en la comunidad y que el entorno habitual del menor
puede estructurarse de tal modo que favorezcan y apoye la conducta prosocial.

Los programas de tratamiento desarrollados en base a este modelo consisten en la

realización de actividades y/o talleres, en los que se favorece la influencia de los
compañeros prosociales sobre los antisociales mediante el establecimiento de grupos
de trabajo heterogéneos.

Existe un acuerdo generalizado en considerar que la realización de actividades

valoradas por los adolescentes como satisfactorios, tanto de ocio como laborales, son
un buen predictor de una buena salud física, psicológica y social.

Desde esta perspectiva, otro de los objetivos de intervención a tener en cuenta es el

fomentar el interés y la implicación de los adolescentes en cursos, talleres o
actividades que le permitan tener ocupado su tiempo de una forma saludable e
incompatible con los comportamientos disruptivo.

Para prevenir el comportamiento agresivo la mejor estrategia es disponer el

ambiente para que el niño no aprenda a comportarse agresivamente, y para que
aprenda conductas alternativas a la agresión. Es decir, modelando (haciendo de
modelo), instruyendo (enseñando) y reforzando (recompensando) conductas
adecuadas y no reforzando las agresivas. Así mismo hay que modelar
comportamientos asertivos para defender los propios derechos.
Cuando nos encontremos con situaciones conflictivas hay que modelar la calma, y
para ello, no sólo es importante el suavizar el lenguaje verbal (lo que se dice), sino
también el no verbal (expresión facial, la postura, los gestos, el tono de voz, la
velocidad y volumen). Hay que ser un modelo que intenta enseñar un
comportamiento alternativo a la agresión.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la comunicación y la responsabilidad por
parte de los padres antes de que una conducta de desobediencia se cronifique. Para
ello podemos disponer de una serie de posibles soluciones muy útiles en la etapa
adolescente: Hablar con el hijo. Si el chico/a ha comenzado con faltas de
respeto y desobediencia, es bueno que los padres le digan que han notado una
diferencia en su comportamiento y que lo ven descontento. Este es el primer paso
para tratar de determinar la causa específica de su frustración o descontento y poder
así ayudarlo a cambiar su comportamiento.

[ 115]
!
IV. CONTROL DE ESFÍNTERES .

1. INTRODUCCIÓN

Se entiende por control de esfínteres el proceso de aprendizaje de los hábitos

higiénicos relacionados con la micción y la defecación que tiene lugar durante la
infancia. En el desarrollo evolutivo infantil, el control de esfínteres se efectúa
alrededor de los dos-tres años de edad, aunque esta edad puede variar según la
madurez del niño.

La eliminación de los desechos corporales es una función básica instintiva y

evoluciona desde la total dependencia hasta la completa autonomía. Se extiende
desde el nacimiento hasta los 4-5 años.

El control de los esfínteres suele seguir una secuencia común en la mayoría de niños
(aunque la edad no es siempre constante, dependiendo del niño y de las pautas
educativas de los padres):

FECAL FECAL URINARIA URINARIA

NOCTURNA DIURNA DIURNA NOCTURNA

Las niñas adquieren el control antes que los varones. El desfase va desde meses hasta
2-3 años. Normalmente el entrenamiento del control se inicia a los 18 meses y se
acaba de adquirir entre los 3-5 años.

2. ENURESIS

2.1 ¿Qué es la enuresis?

Hace referencia a la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en

lugares inapropiados (cama, ropa), en niños mayores de 5 años.

[ 116]
!
CRITERIOS DSM V PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENURESIS

A. Emisión repetida en la cama o en la ropa (involuntaria o intencionada).

B. El comportamiento es clínicamente significativo, manifestándose una

frecuencia de 2 episodios por semana, durante un periodo de por lo menos 3
meses consecutivos, o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o
por deterioro social, académico u otras áreas importantes de la actividad del niño

C. La edad cronológica tiene que ser por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo
equivalente)

D. Este comportamiento no se debe sólo al efecto fisiológico directo de una

sustancia (p.e. diuréticos) ni una enfermedad médica (p.e. diabetes, espina bífida
o trastorno convulsivo).

Especificar:

1. Nocturna: cuando orina en la cama mientras duerme (el más frecuente)

2. Diurna: se orina en la ropa estando despierto (incontinencia diurna)

3. Mixta: episodios de incontinencia de noche y de día

La Enuresis orgánica es poco frecuente (5 % aproximadamente), siendo más común la

incontinencia diurna o mixta, que sólo la nocturna.

Según el inicio del trastorno se considera

a) Primaria: Si no se ha logrado el control en ningún momento.

b) Secundaria: Se presenta después de un periodo de continencia (6 meses).

2.2 ¿Por qué sucede?

a) Factores fisiológicos: Los estudios se han centrado en el funcionamiento vesical

en sujetos normales y enuréticos. Para que el niño aprenda el control urinario es
necesario identificar las contracciones del detrusor como signo de que su vejiga está
llena.

[ 117]
!
- Enuresis debido a un déficit en la capacidad funcional de la vejiga: Durante la
fase de llenado, la vejiga está relajada y el detrusor sólo se contrae cuando está
completamente llena. Pero, en algunos enuréticos existe una hiperactividad del
detrusor que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene,
ocasionando urgencia por orinar y provocando incontinencia diurna, siendo la
responsable de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna.

- Poliuria nocturna: En los niños enuréticos en los que hay un fallo renal
originado por un déficit de la hormona antidiurética (vasopresina) que impide la
concentración de la orina durante la noche

- Otra causa podría ser que tienen una vejiga más pequeña, lo que se detecta
midiendo el volumen máximo de orina que pueden aguantar.

- Existencia de un sueño profundo y dificultad para despertarse: Se produce en

cualquier fase del sueño

b) Factores genéticos

- Antecedentes familiares: Estudios demuestran que el 75% aproximado de todos

los casos de enuresis existe un familiar de primer grado con antecedentes de
enuresis. Se han identificado diversos genes que parecen estar implicados en la
enuresis nocturna.

c) Factores de aprendizaje

- El control de la micción es complejo y requiere que el niño adquiera

secuencialmente, una serie de habilidades específicas.

- Los motivos por los que dicha secuencia no se automatiza no están claros. Lo que
sí se sabe es que algunas pautas educativas inadecuadas o algunas circunstancias
adversas pueden dificultar el aprendizaje.

[ 118]
!
2.3 ¿Cómo se evalúa?

1. Evaluación médica: El objetivo es comprobar si la enuresis se debe a alguna

anomalía urológica o neurológica.

- Enuresis nocturna: La exploración incluye la historia clínica, reconocimiento

físico, análisis y cultivo de orina (posible infección).

- Enuresis diurna/mixta: Además de lo anterior se realiza un estudio urológico

más amplio.

2. Evaluación psicológica: Para un adecuado análisis conductual del problema, el

terapeuta debe conocer las características de la Respuesta problema, de las
situaciones estimulares (antecedentes y consecuentes), con las que está
funcionalmente relacionada. También se ha de recoger información de aspectos que
no se relacionan funcionalmente como la motivación (padres/hijo), recursos, etc.

a) Entrevista clínica: Es el principal instrumento de evaluación y una de las

estrategias básica para el tratamiento.

Los padres y el niño aportan la información sobre el problema, juntos o por separado
padres/niño (aunque es mejor juntos para acordar las estrategias).

Las áreas que deben analizarse son:

1. Conducta enurética: Preguntas para saber la naturaleza del problema,

situaciones en que aumenta/disminuye, contingencias de reforzamiento,
grado de adquisición del control, hábitos de higiene y autonomía y desarrollo
evolutivo en general.

2. Historia familiar de enuresis.

3. Entorno familiar: Relaciones entre los miembros, grado de acuerdo entre

los padres de cómo abordar el problema.

4. Condiciones de la vivienda: características de la habitación, acceso al

interruptor, etc.

[ 119]
!
5. Tratamientos anteriores.

6. Factores motivacionales: del niño/padres para seguir el tratamiento.

7. Otros problemas: Miedo a la oscuridad, etc.

b) Registros conductuales: Se utilizan al inicio de la intervención (ver

frecuencia y establecer Línea Base) y a lo largo de la intervención para ver los
progresos.

En niños pequeños, los hacen los padres, pero es conveniente, si el nivel de

comprensión lo permite, que sea el propio niño.

Día 1 2 3 4 5 6 7

Me he hecho
“pis”

Minutos
“aguantados”

He “cortado”
la orina

2.4 ¿Cómo tratar la enuresis?

1. Tratamiento farmacológico

En la mayoría de los casos, es la primera intervención que los padres intentan con el
niño:

- Imipramina: (antidepresivo tricíclico), uno de los fármacos más utilizados a

pesar de sus efectos secundarios y de no conocerse bien los mecanismos de acción en
el tratamiento de la enuresis

- Desmopresina: Análogo a la hormona antidiurética (vasopresina), últimamente

va sustituyendo a la anterior, que facilita la reabsorción del agua de los riñones

[ 120]
!
concentrando la orina y reducción su volumen. Se administra antes de acostarse
mediante inhalación y sus efectos duran toda la noche.

Ambos fármacos son eficaces pero cuando se suspenden en muchos casos vuelve la
enuresis

- Oxibutimina: (anticolinérgico): Produce un efecto espasmódico sobre los

músculos de la vejiga (elegido en la diurna)

2. Tratamiento conductual

Debido a los efectos secundarios y la falta de eficacia tras la retirada de los métodos
farmacológicos, junto con la probada eficacia en los conductuales, hacen de éstos la
elección para los tratamientos en enuresis nocturna.

Después de descartar problemas fisiológicos se aborda dependiendo de existencia de

problemas emocionales al inicio del problema.

La mayor o menor implicación del niño dependerá de lo que permita su edad y

motivación.

Cuánto antes se detecte la enuresis y se tenga un diagnóstico preciso del problema,

mejor para el niño y su familia. Cuanto mayor sea el niño, más difícil y duradero será
el tratamiento, aunque normalmente se suele concluir positivamente.

No existe un único tratamiento de la enuresis, ya que se trata de un trastorno

multifactorial. Salvo las medidas generales de actuación, no conviene instaurar
ningún tratamiento antes de los 6 o 7 años, y en cualquier caso, hay que tener en
cuenta cuál es la actitud, tanto de los padres como del niño, ante este trastorno.

a) Entrenamiento en retención voluntaria de orina: El objetivo es el de

aumentar la capacidad de la vejiga y que el niño aprenda a retener voluntariamente
la orina cada vez por más tiempo.

1. Se aplicará durante el día bajo la supervisión de los padres (en los días de
escuela será por la tarde).

[ 121]
!
2. Los padres le animarán a beber uno o dos vasos de líquido. Cuando manifieste
la necesidad de orinar avisará a sus padres y éstos le pedirán que aguante un poco
más.

3. La retención comenzará con 4 o 5 minutos aumentando paulatinamente hasta

un máximo de 45 minutos.

4. Acabado el tiempo se le refuerza verbalmente antes de orinar y después se le

permite evacuar. Más adelante los refuerzos se cambian por reforzadores
apetecibles para el niño o un sistema de fichas.

5. En cada retención, supervisado por sus padres, registrará el tiempo de aguante.

6. Se realizarán los ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del

esfínter, así mientras orina corte la micción (contraer el esfínter) y reinicie (relaje
el esfínter) son convenientes.

b) Método de alarma (PIPÍ-STOP): Se utiliza en última instancia. Desarrollado

por Mowrer, es el más usado en la enuresis nocturna. Actualmente es un pequeño
sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño (como un salva-slip)
conectado a una alarma sonora colocada en un bolsillo del pijama, avisando justo al
inicio y coincidiendo con la relajación del esfínter exterior, coincidiendo con el
momento de más distensión vesical.

Es un procedimiento de Condicionamiento Clásico, así cuando el condicionamiento

esté bien establecido las Respuestas Condicionadas de despertar/inhibir la micción se
producen ante la distensión vesical, antes de empezar a orinar.

También se ha propuesto que su éxito se debe al Condicionamiento Operante (la

contracción del esfínter se verá reforzada por la evitación del sonido de la alarma,
explicando por qué algunos niños dejan de orinar sin despertarse).

Según Bragado, los datos apuntan a un modelo mixto en el que operan

simultáneamente procesos de CC y CO (mejora el nivel arousal, facilitando la R de
despertar ante la sensación de vejiga llena, se producen contracciones condicionadas
del esfínter ante los diferentes niveles de tensión vesical, lo que inhibiría el reflejo
de vaciado, mejoraría el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional).

- Procedimiento básico para el uso de la alarma urinaria:

[ 122]
!
1. Explicación detallada a los padres/niño de las características de la enuresis y de
la lógica del uso de este tratamiento.

2. Valorar la motivación de los padres/niño y fomentar la implicación de éstos a lo

largo del tratamiento. La implicación del niño será acorde a su edad y la mayor
responsabilidad recaerá en los padres (supervisión).

3. Demostración práctica del funcionamiento del equipo. Es necesario que en la

primera sesión padres/niño se familiaricen con él.

4. Entrenamiento específico de las tareas del niño, ayuda de los padres si fuera
muy pequeños y refuerzo por parte de estos al acabar la tarea.

5. Ofrecer instrucciones específicas para solucionar los problemas más frecuentes

(ej. los padres no deben apagar la alarma si el niño no se despierta cuando suene,
sino que deben despertarlo para que el mismo la apague y haga todo el proceso).

6. Cada mañana el niño revisará, con sus padres, la cama para anotar en el
registro las incidencias.

7. El tratamiento se prolongará hasta, al menos 7 noches seguidas sin ningún

episodio enurético.

8. Conseguido este criterio se inicia el periodo de sobreaprendizaje: el niño bebe

bastante agua que le provoque despertarse ante la necesidad de orinar (se anota en
el registro). Acaba cuando consigue 14 noches secas.

9. Se programan sesiones de seguimiento, al menos al mes y a los 3 y 6 meses, para

consolidar los efectos del tratamiento.

c) Entrenamiento en cama seca: Azrin y cols. sostienen desde un perspectiva

operante que en la modificación de la enuresis hay que tener en cuenta las
consecuencias sociales del problema. Proponen un programa multicomponente:

1. Alarma urinaria: su misión es hacer contingente el inicio de la micción con las

consecuencias aversivas que provoca (levantarse, cambiarse la ropa, etc.).

2. Entrenamiento en despertar: Se despierta al niño cada cierto tiempo (cada hora

la primera noche) para que orine.

[ 123]
!
3. Ingestión de líquidos.

4. Entrenamiento en retención: En la primera noche cada vez que se despierta,

reforzando los esfuerzos de retención.

5. Reforzamiento positivo por retener la orina y tener la cama seca. También se

acuerda alguno diferido cuando se consigue un número determinado de noches secas.

6. Consecuencias aversivas: Reprimenda, entrenamiento de limpieza y práctica

positiva (repetir varias veces la secuencia: levantarse, ir al servicio, sentarse a orinar
y volver a la cama).

Originalmente se desarrollaba en 3 fases pero dada su complejidad (dedicación plena

del terapeuta, padres y niño), muchas familias lo abandonaban, por lo que la
redujeron a 2, modificando en que el tratamiento se realice por la tarde y de noche.

Otros autores lo han simplificado más, reduciendo el número de ensayos de práctica

positiva y proporcionando a los padres un manual y un video para realizar el
entrenamiento con el mínimo contacto terapéutico.

El procedimiento sería el siguiente:

1ª Fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche)

- Se potencia la ingesta de líquidos

- Durante la tarde se realizan tres ensayos de retención de orina y práctica

positiva: cuando tenga ganas de orinar, el niño se tumbará en la cama (como si
durmiera) y se le pide que retenga la orina (cuente hasta 20) antes de levantarse a
orinar como si se despertara en la noche.

- Una hora antes de acostarse se ensaya el entrenamiento en limpieza, como si se

hubiera mojado.

- Se acuesta a la hora acostumbrada y algunos colocan el “pipí-stop”.

- Desde que se acuesta hasta la una de la madrugada, cada hora, se despierta

para que vaya al baño

- Estando ahí y antes de orinar se le pide que aguante una hora más. Si no puede
aguantar más se le permite orinar, reforzándolo por hacerlo en el váter. También se
le refuerza si dice que puede aguantar.

[ 124]
!
- Antes de acostarse se le pide que compruebe que está seca la cama y se le
anima a que beba un vaso más

- Si suena la alarma, los padres le piden que se levante. Le regañan y le dicen que
vaya al baño a orinar. Allí realizará el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayos en
práctica positiva.

2. Fase: Supervisión post-entrenamiento: Se inicia la noche siguiente al

entrenamiento intensivo, manteniéndose hasta conseguir 14 noches seguidas sin
orinarse.

- Antes de acostarse se coloca la alarma.

- Si el día anterior ha mojado la cama, realizará 3 ensayos de práctica positiva.

- Los padres le recuerdan la importancia de no mojar la cama y la necesidad del

entrenamiento en limpieza si lo hace. Se repasan las instrucciones.

- Antes de acostarse los padres, lo despiertan para que vaya al baño. Después de
cada noche seca, se le despierta 30 minutos antes de la noche anterior.

- Si suena la alarma se le vuelve a regañar y se realiza entrenamiento en limpieza

y práctica positiva.

- Si no ha habido escape, al día siguiente se le elogia al despertarlo, durante el

día y al acostarlo.

Algunas propuestas suprimen el “pipí-stop” por lo que al no despertarse el niño

cuando moja la cama, el refuerzo y las consecuencias aversivas se demoran hasta el
día siguiente.

3. ENCOPRESIS

3.1 ¿Qué es la encopresis?

Emisión repetida de heces involuntarias o no en la ropa y lugares inadecuados, en

niños de más de 4 años sin causa orgánica.

[ 125]
!

CRITERIOS DSM V PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENCOPRESIS

A. Evacuación repetida de heces en lugares inapropiados, involuntaria o

intencionadamente.
B. Al menos un episodio al mes durante 3 meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto
a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
Codificar del modo siguiente:
F98.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (también
código F59.0 Estreñimiento en Eje III)
F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)

Al igual que la enuresis, se diferencia entre tipo:

- Primario: Nunca se ha conseguido el control fecal.

- Secundario: Ha tenido control al menos un año. Su inicio puede deberse a
problemas familiares/escolares.

3.2 ¿Por qué sucede?

En el origen y mantenimiento del problema concurren múltiples factores:

a) Factores fisiológicos

- El ciclo de la defecación se produce intermitentemente siguiendo un

determinado proceso (movimientos intestinales reflejos, tránsito intestinal que acaba
en el recto produciendo necesidad de evacuar).

En la mayoría de personas este mecanismo se activa una vez al día, posponiéndolo

hasta llegar al sitio adecuado, mediante contracción del esfínter anal exterior.
Cuanto más se pospone, las heces pierden agua y acaban por compactarse y
resecarse, produciendo estreñimiento.

[ 126]
!
- La mayoría de los niños encopréticos son del tipo retentivo. A causa de esto se
produce una serie de alteraciones en el ciclo:

▪ Debido a la retención prolongada el recto sufre una elevada dilatación que acaba
deteriorando la plenitud que señala la necesidad de defecar.

▪ El almacenamiento prolongado reseca las heces y hace más laboriosa su expulsión y

más doloroso, por lo que el niño aprende a evitarlo, convirtiéndose en un círculo
vicioso.

- Incontinencia por rebosamiento: A consecuencia del almacenamiento

prolongado, el esfínter puede perder su capacidad de contracción originando
pérdidas de pequeñas cantidades de heces

b) Factores de aprendizaje

- La enseñanza comienza sobre 18-24 meses, antes no garantiza el aprendizaje y

puede llegar a ser aversivo, que acabe produciendo retenciones y después
estreñimiento.

Las manipulaciones (enemas, supositorios) desagradables para el niño puede

desencadenar el miedo condicionado a defecar observado en algunos casos.

- La influencia de las costumbres alimentarias en las familias pueden tener en el

proceso de mantenimiento del problema (alimentación pobre en fibra o baja en
líquidos, el poco tiempo entre el desayuno y la salida hacia el cole no permite dar
tiempo a que aparezcan los movimientos, por lo que se pueden presentar en otro
momento inapropiado, tendiéndose a inhibirlos y provocando estreñimiento).

- El aprendizaje de toda secuencia requiere que los padres enseñen y refuercen

cada uno de los pasos.

Según Bragado, el adecuado control fecal debe aprender una serie compleja de
habilidades:Identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de
defecar; Aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado, contrayendo
para ello el esfínter externo; Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete en la
postura adecuada; Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la
expulsión de las heces y de forma simultánea relajar el esfínter externo; Aprender las

[ 127]
!
adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos de heces, tirar de la cadena,
volver a vestirse, etc

- La conducta encoprética también puede deberse como mecanismo operante

(llamar la atención de los padres).

3.3 ¿Cómo se evalúa la encopresis?

1. Evaluación médica

El objetivo es aclarar si es un problema de encopresis o si es orgánico, y comprobar

si existe estreñimiento valorando el grado de retención y las disfunciones fisiológicas
que genere. La exploración médica incluye:

Historia médica: Hábitos de defecación, problemas urinarios, hábitos

dietéticos, ingestión de fármacos y otros síntomas

Examen físico: Inspección anal, abdomen, emplazamiento del ano, tono

muscular, fisuras, etc.

Análisis: Sangre (alteraciones metabólicas) y orina (infecciones)

Radiología: Sólo en estreñimiento grave

Manometría anorrectal y Electromiografia: En graves estreñimientos,

lesiones neuromusculares y al fracasar tratamiento médico convencional.

2. Evaluación psicológica

a) Entrevista clínica: Como dijimos es el principal instrumento de evaluación.

La primera entrevista será sólo con los padres y la segunda, a solas con el niño. En
dichas entrevistas se explorarán estas áreas:

1. Historia de la encopresis: Preguntas encaminadas a delimitar los parámetros de

su ocurrencia:

- Identificar tipo de encopresis:

[ 128]
!
▪ Primaria o secundaria: Si se asocia a algún acontecimiento (nacimiento de un
hermano, etc.) o con su mantenimiento (miedo al retrete, etc.), deficiencias en
hábitos de defecación, retraso en otras áreas desarrollo.

▪ Retentiva o no retentiva: Valorar posible estreñimiento, identificar situaciones

que lleven a la retención, hábitos alimentarios y ejercicio físico.

2. Historia familiar.

3. Delimitar los parámetros de la encopresis: Frecuencia, consistencia, cantidad,

tamaño de las heces. En qué momentos del día/noche, lugares, si se modifica la
frecuencia en determinados momentos, etc.

4. Hábitos higiénicos: Preguntas para valorar 4 aspectos básicos: Repertorio

conductual (pautas de uso del retrete), Condiciones de acceso al lavabo (colegio,
casa, etc.), Rutinas matinales de la familia y Hábitos de aseo personal y grado de
autonomía

5. Tratamientos anteriores: Si se han producido antes, otros intentos.

6. Factores motivacionales: Valorar y fomentar la motivación de los padres y del

niño es imprescindible.

7. Problemas concurrentes: Valorar posibles problemas de ansiedad, déficit de

atención, conductas de oposición/desobediencia o dificultades de rendimiento
académico.

8. Repercusiones:

- Padres: Cómo interpretan el problema, grado de acuerdo sobre el tratamiento.

psicológico

- Niño: Conocer cómo vive el problema. Saber si ha habido algún episodio en el

colegio

b) Registros conductuales: Son muy útiles porque permiten establecer la línea

base y posteriormente la progresión del tratamiento:

[ 129]
!
Fecha Dónde hace caca: wc Hora/ Qué hace o dicen los Qué hace
o ropa lugar demás (padres, o dice el
hermanos…) niño

3.4 ¿Cómo tratar la encopresis?

El adecuado tratamiento requiere estrategias médicas y conductuales (coordinadas o

simultáneas) y la colaboración de los padres.

1. Tratamiento médico

La atención inicial es la eliminación de la retención fecal (desimpactación), para

conseguir que el recto recupere su tamaño y tono muscular normales, mediante
enema o laxantes orales.

Alguna de las recomendaciones son las siguientes:

- Se recomienda una dieta rica en fibra (frutas, cereales y legumbres) y la ingesta

de líquidos

- Adquisición de hábitos intestinales regulares, mediante la recomendación de que

adquiera la rutina de sentarse en el retrete 2 veces al día, a la misma hora y durante
10 min.

- En ambos casos se beneficiarían con estrategias conductuales (economía de

fichas contingente a los alimentos recomendados y tareas encomendadas)

[ 130]
!
2. Tratamiento conductual

No es tan sistematizado como con la enuresis y si más individualizado. Los objetivos

son los siguientes:

- Enseñar a instaurar las conductas implicadas en la continencia.

- Instaurar hábitos de evacuación regular.

- Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias)

funcionalmente relacionada con la conducta para modificarla.

- Corregir las pautas anómalas de defecación.

- Disminuir las RR emocionales.

a) Técnicas operantes

- Reforzamiento positivo: Para instaurar nuevos hábitos defecatorios e

incrementar conductas adecuadas. Pero no conviene reforzar conductas que
provoquen consecuencias inadecuadas (en la retentiva, no forzar a mantener limpia
la muda).

- Procedimientos derivados del castigo: Entrenamiento en limpieza, práctica

positiva o coste de respuesta puede agravar las conductas de evitación o el aumento
de RR emocionales negativas

- Economía de fichas: Para reforzar la ingesta de alimentos recomendados,

realización de tareas recomendadas, estar sentados en el WC en los momentos
establecidos (por ejemplo después de desayunar)…

b) Entrenamiento en hábitos de defecación: Es un programa multicomponente:

(reforzamiento positivo, control de EE, etc.).

- Se enseña a que después de las comidas (especialmente en el desayuno), se

siente en el retrete 10-20 min. Es conveniente reforzar la conducta de sentarse.

- Autores recomiendan el uso de enemas, dietas y agentes suavizantes que

favorezcan el tránsito, retirándose gradualmente .

[ 131]
!
c) Biofeedback

- Se usa principalmente en casos de contracción paradójica del esfínter

(Contracción del esfínter externo durante la contracción vesical, lo que produce un
vaciamiento vesical incompleto), para que aprenda a relajar este músculo y a su
control voluntario.

- BF manométrico: el niño recibe información del nivel de presión en los

esfínteres anales interior y exterior.

- BF electromiográfico: información del nivel de tensión/distensión del esfínter

anal exterior.

4. GUÍA PARA PADRES

4.1 Cuándo buscar ayuda:

Antes de realizar una primera intervención, es conveniente descartar alguna

posibilidad médica que pueda estar causando el problema. Habría que consultar al
pediatra ante las siguientes situaciones:

- Niños mayores de seis o siete años.

- Comienzo brusco de la enuresis después de varios meses de control

previo.

- Si la orina tiene mal olor o le duele al orinar.

- Si orina mucho más de la habitual, se acompaña de mucha sed o pérdida

de peso.

- Si la orina se emite poco a poco pero continuamente o es emitida por el

ano o la vagina.

- Si tiene estreñimiento y tiene encopresis.

- En los niños que tienen problemas neurológicos tales como parálisis, la

enuresis no suele ser el problema principal que motive la consulta.

[ 132]
!
4.2 Consejos para los padres de niños con enuresis

Colaboración, respeto y confianza son los ingredientes básicos que deben tener muy
bien provistos los padres a la hora de ayudar a un hijo que no consigue controlar sus
esfínteres, y que por lo tanto, se le escapa la orina o pis.

La misión de unos padres, frente a la enuresis de un hijo, es asumir la enfermedad, y

ayudar en lo que les sea posible, a que su hijo supere esta dolencia.

La postura de los padres frente a los problemas que enfrentan sus hijos, debe ser
siempre de apoyo y de confianza. En el caso de la enuresis, los padres deben tratar
de aumentar la motivación a su hijo. Cuando el niño va haciendo progresos, gana
confianza en si mismo, y se hace una idea más positiva de sus capacidades. Además
esto le ayuda a mejorar también en otras áreas de su conducta.

4.3 El niño ante el problema

La respuesta del niño es variable según la edad que tenga. Al principio, no le

importará hacerse pis en la cama. Después empieza a preocuparse, en parte debido a
la ansiedad y la preocupación que muestran sus padres. O por el contrario, puede
reaccionar de forma transgresora para llamar la atención o imponer sus criterios.

Cuando el niño tiene más edad es más fácil que se acabe desanimando al ver que no
mejora y sobre todo, al percatarse de que la enuresis le condiciona sus salidas y,
consecuentemente, su vida social. Se sentirá desanimado e impedido, en algunas
ocasiones, de ir de excursión, dormir en la casa de un amigo o invitarlo a dormir a su
casa, ir a un campamento de verano, etc. Puede llegar a avergonzarse cuando está
con otros niños y a caer en una baja autoestima. Todo eso puede llevar al niño a
desarrollar problemas emocionales como la ansiedad y la depresión. El niño suele
pedir la colaboración de sus padres y hermanos para que mantengan su problema en
secreto.

Si el tratamiento resulta efectivo, es decir, avanza positivamente, los niños suelen

tomar enseguida una actitud de compromiso y satisfacción ante los resultados. Se
debe fomentar una actitud de reconocimiento ante los pequeños éxitos.

[ 133]
!
4.4 Consejos para motivar al hijo que hace pis en la cama

Los padres pueden seguir algunos consejos para motivar a su hijo a que supere no
solo el problema de la incontinencia urinaria, sino también otras dificultades que
puedan cruzar su camino:

1. Calendario:

Consiste en proporcionarle al niño un calendario miccional. Cuando se despierte con

la cama seca, le diremos que pinte en el día correspondiente un sol, mientras que
cuando se levante mojado dibujará una luna. Los símbolos los podemos cambiar a
nuestro gusto. El objetivo es que el niño, cuando lo visualice, se motive al ver que
hay más días secos que mojados.

Día 1 2 3 4 5 6 7

2. Aprobación:

Los padres han de ir reforzado cada progreso a través de elogios, de muestras de

aprobación y de satisfacción. Esto hará que el niño se sienta cómodo con su esfuerzo
y que siga trabajando el ello: “Lo estás haciendo muy bien”, “Lo estás
consiguiendo”…

3. Auto instrucciones:

Se debe estimular al pequeño a que se diga a sí mismo frases como "soy capaz de
dejar de hacerme pis", "lo estoy consiguiendo", etc.

[ 134]
!
4.5 Lo que NO se debe a hacer cuando el niño se hace pis en la cama

El apoyo y la confianza son demostraciones con las que los padres pueden ayudar a
sus hijos a superar esta difícil situación.

Además, pueden seguir algunos consejos sobre lo que NO deben hacer cuando su hijo
se orina encima:

Lo que NO se debe HACER

- Castigar y burlarse del niño por orinarse. Eso aumentará su inseguridad.

- Despertarlo durante la noche por si tiene ganas de vaciar su vejiga.

- Usar gasas o pañales. El niño se despreocupará en crear el mecanismo de

despertarse cuando siente ganas de orinar.

- Restringirle los líquidos antes de dormir. Ocasionará lo mismo.

- Recurrir a la utilización de hierbas, métodos naturales, y de medicinas, sin

prescripción médica.

- Desistir y permitir que el niño haga pis cuando quiera. Despreocuparse sin
ayudarle a que solucione el problema.

- Proteger extremadamente al niño. El niño con enuresis debe enfrentarse a

su problema.

4.6 Controlar la enuresis a través de juegos

Cuando, a partir de los 5 años de edad, el niño aún no controla las micciones, es
aconsejable que los padres busquen, preferiblemente con una orientación médica,
las causas y un adecuado tratamiento para educar los esfínteres del pequeño. Cuando
los padres aún no ven necesaria la intervención del médico, podrán empezar en casa,
a poner en práctica una serie de sencillos ejercicios para estimular al niño, de una
forma cómoda y divertida, a controlar el pis. Se puede conseguir buenos resultados.

[ 135]
!

Ejercicio 1: "A ver cuánto eres capaz de aguantar”: El objetivo es umentar la

capacidad funcional de la vejiga.

Haremos que el niño ingiera una mayor cantidad de líquido al día, como agua,
zumos, gaseosas, etc. Cuando tenga ganas de ir al baño, le animaremos a que se
contenga. Al principio, bastará con que sean unos pocos segundos, para ir
aumentándolos de forma gradual y progresiva. Podemos ayudarle hablando con él,
para que se distraiga, o bien planteárselo como un reto.

Ejercicio 2: "Cortar el chorro”: Su objetivo es el de fortalecer los músculos

implicados en la micción.

Se trata de cortar el flujo mientras el pequeño está orinando. Empezaremos

haciéndolo cuando ya esté terminando, porque la presión de la vejiga es menor.
Progresivamente, iremos adelantando el momento hasta que el niño sea capaz de
cortar casi al empezar durante 5 segundos, y durante 2 ocasiones más antes de
vaciar la vejiga por completo.

Ejercicio 3 "Cambiar la ropa mojada”: Con este tratamos que el niño adquiera
responsabilidad y autonomía en la solución del problema.

El niño tiene que quitarse el pijama y la ropa interior húmeda, ponerse una muda
limpia y cambiar las sábanas por otras secas, y trasladarlo todo al cesto de la ropa
sucia.

Ejercicio 4 "Despertarse e ir hacer pis”: Trata convertir en algo automático el

levantarse por la noche cuando se tengan ganas.

Hay que proponerle al pequeño que se eche en la cama con la luz apagada,
simulando que duerme, y que se levante y se dirija al baño fingiendo que hace pis.
Si lo hace unas 4 veces en la hora antes de irse a dormir el primer día, conseguirá
despertarse por la noche siempre que tenga ganas.

[ 136]
!
Cuando esté sentado, podemos contarle algún cuento divertido o animarle a que él
mismo se invente una.

La clave de estos ejercicios es proponérselos como un juego divertido, como una

meta, y no como una obligación. Haremos que el niño se interese y se estimule para
hacerlo. Si lo consigue, él mismo verá los resultados, pues cuando se levante cada
mañana su cama estará seca, lo cual le reportará una gran satisfacción. Eso sí, no
debemos olvidarnos de advertirle que si eso sucede es por todo el esfuerzo y trabajo
que ha realizado, para que el niño se dé cuenta de que su curación no ha sido
milagrosa, sino todo un esfuerzo de constancia.

4.6 Enuresis y otros trastornos

En algunos casos el problema de la enuresis no puede ser resuelto ni por los padres ni
por el médico de familia, ni por el pediatra. A veces el niño muestra síntomas de
problemas emocionales, tales como la tristeza o la irritabilidad constante, o un
cambio en el apetito o en los hábitos de dormir. En esos casos se debe hablar con un
psicólogo infantil. Solamente él podrá evaluar el problema, y ayudar al niño y a sus
padres a resolver ese problema.

a) Ansiedad y enuresis: La ansiedad tanto puede ser una causa como una
consecuencia de la enuresis. La ansiedad que experimentan algunos niños, ya sea por
problemas de adaptación, cambios de domicilio o de escuela, por el divorcio de los
padres o algún tipo de disfunción familiar, puede llevar al niño a una enuresis

Es muy importante que los niños vivan en un ambiente en que se sientan

considerados y comprendidos. Si el niño vive en un ambiente de maltrato,
humillación y de constantes castigos por parte de sus padres, posiblemente
experimentará un cuadro de ansiedad que puede alterar su sistema nervioso y sus
esfínteres.

b) Vergüenza del niño que hace pis en la cama: Por otro lado, cuando el
niño moja la cama constantemente, seguramente se sentirá avergonzado y
acomplejado por lo que hace, involuntariamente, una y otra vez. Un niño con

[ 137]
!
enuresis no consigue controlar el pis por las noches y eso puede generar un clima de
mucha intranquilidad en la familia y en el hogar. Si este problema se convierte en
motivo de represalias, discusión y castigos, el niño puede experimentar un cuadro de
ansiedad por el miedo a mojar la cama que puede alterar aún más su sistema
nervioso, y consecuentemente, empeorar su problema de no poder controlar sus
esfínteres.

c) Apnea: Si el niño se siente cansado cada mañana, a pesar de haber dormido

las horas recomendadas, quizá esté siendo víctima de la apnea del sueño. Se
denomina así al cese de la respiración durante el sueño que suele durar unos 10
segundos o más. Los músculos de la garganta se relajan y obstruyen el paso del aire,
provocando unos fuertes ronquidos y una respiración dificultosa, lo que impide entrar
en estadios más profundos de sueño, provocando síntomas de adormecimiento
durante el día.

La relación de los ronquidos, la apnea y la enuresis se explica porque los niños no

descansan bien mientras duermen y, por tanto, tienen una respuesta deficiente a la
hora de tener que levantarse cuando la vejiga está llena.

5. ORIENTACIONES PARA EL CONTROL DE ESFÍNTERES

Este hábito tiene gran importancia tanto para la familia como para la correcta
integración del niño en su entorno escolar y social.

Se trata de un aprendizaje relativamente complejo, tanto para los adultos que lo

enseñan como para el niño, puesto que implica un control muscular voluntario
consciente e inconsciente (durante la noche), atención, conciencia del
funcionamiento corporal, etc. por lo que hay que determinar el nivel madurativo y
de prerrequisitos alcanzado por cada niño antes de iniciar el aprendizaje para que así
garanticemos el éxito. De no iniciarlo en el momento que el niño está preparado el
esfuerzo no tendrá el resultado esperado y sí podrían darse posibles efectos adversos
o rechazo por parte del niño.

[ 138]
!
Consideramos también de vital importancia para alcanzar el éxito, la colaboración
del centro educativo en el que se encuentra el niño y que se actúe de manera
conjunta en todos los contextos.

Las pautas que se proponen están basadas, como gran parte de los métodos de
aprendizaje de hábitos, en técnicas conductuales:

a) Detección de Prerrequisitos:

- Tenemos que tener en cuenta la edad del niño y la madurez fisiológica

necesaria (factores orgánicos o ambientales). Muchas veces los padres comienzan a
preocuparse por el control de esfínteres cuando escolarizan al niño, ya que es en
este momento cuando existe una comparación social con otros niños. Como hemos
dicho antes, para adquirir este hábito el niño necesita cierta maduración del sistema
urinario y control de determinadas conductas como sentarse en el baño, comprende
ordenas sencillas, ser capaz de desplazarse autónomamente, si tiene motricidad fina
y coordinación suficiente, desvestirse solo…

En el caso de tratarse de un niño de 6 años, tendremos que derivar a pediatría.

- Si el hábito se adquirió pero se ha producido una regresión, debemos

preguntar si ha tenido algún cambio importante en los últimos días (inicio escolar,
nacimiento de hermano, cambio de centro escolar, pérdida de algún familiar, cambio
de domicilio…), ya que en estos casos el problema de control de esfínteres se
convierte en un síntoma y no se trata del problema en sí.

Por ejemplo, en el caso de una niña de 5 años que presenta sintomatología

depresiva, se muestra muy nerviosa e irritable, que controló los esfínteres y a raíz
de la muerte de su padre comienza a hacerse pis en la cama, debemos tratar la
sintomatología depresiva o ansiosa que pueda tener. En este caso “hacerse pis en la
cama” se convierte en una consecuencia de una Respuesta problema como puede ser
el duelo.

- Conocer dónde está situado el cuarto de baño y si esta acondicionado: Saber

si está acomodado para ser utilizado por el niño.

[ 139]
!
La altura del interruptor de la luz, acomodación del W.C mediante adaptadores,
elevadores, asientos, escalón para facilitar el acceso al lavabo… son requisito
indispensable para que el niño pueda hacer uso cómodo de este.

- Conocer si han hecho algún intento en casa de enseñar el control de

esfínteres, cómo lo han abordado y cuál ha sido la reacción del niño: Es
aconsejable instaurar un horario regular para hacer pipí o caca, y reforzar el hecho
de permanecer sentado durante al menos 5 minutos en el W,C.

b) Decidir la Fecha de inicio de acuerdo con el centro educativo:

Es conveniente que se realice en un momento estable y conocido; reservar a ser

posible, un fin de semana largo, vacaciones para que haya una dedicación máxima… y
que se habitúe con una persona o en un ambiente, antes de generalizar a otros
momentos. También es aconsejable que se inicie en primavera y verano, por el calor
y el uso de ropa más ligera.

c) Fase de Preparación y Registro de datos:

- Debemos explicar al niño lo que vamos a hacer, así como animarle para que
colabore:

“Vas a aprender a utilizar el WC, como los niños mayores”, “ Vas a utilizar el WC
como papá y mamá, ¡vas a ser mayor!”.

Mostrarle cómo se utiliza el WC (haciéndole ver todos los pasos). También podemos
jugar con algún muñeco y realizar los pasos del hábito del uso del WC con él.

[ 140]
!

- Vamos a empezar a observar la frecuencia con la que el niño hace pipí y

caca. Para ello tenemos que: Quitar los pañales, debe llevar ropa que se pueda
manipular con facilidad (un pantalón elástico o falda). Mientras más líquido beba más
ganas tendrá de hacer pipí y más oportunidades tendremos de enseñarle dónde debe
hacerlo.

d) Fase del Aprendizaje:

Es muy importante realizar todo el proceso organizado en rutinas estables y que el

niño perciba el proceso de esta forma.

- Establecer unos momentos fijos para llevarlo al baño.

- Hay que anticiparle lo que vamos a hacer, siendo muy claros en las palabras que
utilicemos.

Por ejemplo: "Vamos a ir al cuarto de baño para hacer pipí en el wáter, primero
nos bajamos los pantalones, después nos bajamos los calzoncillos (o braguitas), nos
sentamos en el wáter porque vamos a hacer pipí en el wáter”.

- Cuando lo sentemos, debemos conseguir que permanezca sentado el tiempo

suficiente. Es mejor no utilizar juguetes que lo distraigan del fin último que es hacer
pipí, pero si podemos hablarles, contarles cuentos, etc. No es aconsejable que
permanezca sentado más de 10 minutos. Es importante alabarle por permanecer
sentado.

[ 141]
!
Si hace pipí hay que alabarle inmediatamente y darle alguna recompensa todas las
veces que lo haga correctamente durante el periodo de aprendizaje. Las
recompensas son fundamentales para el éxito (Alabanzas y atención por parte del
adulto, sonrisas, besos, abrazos, alimentos preferidos: zumos, chuches, actividades
que le gusten…).

- Cuando notemos que tienes ganas (movimientos o gestos), debemos ir

rápidamente con él a ponerlo al WC, diciéndole “Vamos campeón, espera un poco,
el pipí lo hacemos en el wáter como los mayores...”.

- Si se hace pipí encima, le reprenderemos suavemente. Por ejemplo: "NO, aquí

no se hace pipí, el pipí se hace en el W.C" (poniéndonos serios). Así mismo debemos
llevarlo al cuarto de baño para enseñarle el WC para que haga un poquito más, le
haremos partícipe en los rituales de limpieza (lavarse, cambiarse, meter la ropa
sucia en la lavadora…)

No debemos nunca "exigirle" que haga pipí ya que esto puede provocar rechazo por
parte del niño o fijación para requerir nuestra atención.

- Cuando tenga “escapes” no debéis manifestar gran disgusto pues podría gustarle
requerir esa atención sobre él continuamente (aunque sea negativa). Lo mejor es
limpiarlo en silencio y hacerle colaborar en la limpieza.

Para hacer un seguimiento de los progresos alcanzados o estimar con mayor fiabilidad
durante cuanto tiempo retiene el pipí es conveniente ir anotándolo. Para ello podéis
utilizar un registro como este:

HORAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

8:00

9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

[ 142]
!
15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

21:00

22:00

23:00

00:00

- PW: Pipí en el WC - PE: Pipí encima

- CW: Caca en WC - CE: Caca encima

*Nota: Para llevar un control de qué ocurre en el centro educativo podéis pedirle que
os digan cuántas veces han hecho pipí o caca a lo largo de la mañana y a qué hora
aproximadamente. Es importante también que os informen de si ha habido algún
"accidente" (si se ha hecho pipí o caca encima). El mismo registro poniendo el horario
en que permanece en el centro puede servir.

e) Fase de Consolidación

Hay que procurar saber detectar cuando tiene ganas, o tener en cuenta si lleva
mucho tiempo sin hacer para preguntarle si lo necesita y que él vaya tomando
conciencia de esto antes de hacer.

Después habrá que pedirle que nos lo diga cuando lo necesite, sin tener que ponerlo
continuamente.

En esta fase él va realizando el proceso sólo o con alguna pequeña ayuda

(cremalleras, botones, para limpiarlo bien…).

[ 143]
!
f) Fase de Generalización

Es una fase posterior (puede ser de varios meses más tarde) en la que el niño deberá
ir él sólo, sin tener que avisar ni pedir ayuda. Los lugares conocidos son los más
fáciles de generalizar (escuela, casa de abuelos…), para ayudarles a generalizar
todas las personas de su entorno deben seguir las mismas rutinas. No obstante en los
sitios diferentes a su entorno habitual deberemos acompañarlo cuando nos lo pida.

Si tienen miedo al retrete (a veces ocurre que temen a caerse dentro del agujero, al
hecho de que caiga algo de ellos al vacío o al ruido del agua cuando corre) antes de
iniciar el aprendizaje hay que ir acercándolo progresivamente, aunque en principio
no se siente, pero que esté cerca para que se acostumbre, que oiga la cisterna.
También podemos empezar por usar el orinal, (siempre situado en el cuarto de
baño), adaptadores para el inodoro…

Cuando los niños van estreñidos a veces les cuesta mucho defecar y se muestran muy
rígidos, la novedad del WC es además un impedimento, por esto aguanta hasta que le
ponemos el pañal. Tened paciencia y dadle el máximo de alimentos con fibra, fruta y
zumos con el objetivo de mejorar el tránsito intestinal. Le puede ayudar ponerle un
taburete o peldaño para que apoye los pies cuando esté sentado en la taza ya que en
esta posición sin apoyo al suelo es difícil hacer fuerza. En caso necesario, si le da
miedo porque se hace daño debido al estreñimiento, debéis consultar con el médico
la conveniencia de usar supositorios u otros medios que le alivien del estreñimiento y
en consecuencia del miedo y el dolor. Una vez que adquiera regularidad se
suprimirán los apoyos.

A veces pueden aguantar mucho rato sin hacer por no sentarse en el WC y esperan a
que nos preocupemos lo bastante para ponerles el pañal (en ocasiones están
acostumbrados a hacer un determinado lugar o rincón), por esto en todo caso, es
mejor ponerle el pañal flojo para observar cuando hace sus necesidades y
acompañarlo con cariño al cuarto de baño cuando las esté haciendo, intentando que
rompa con esa rutina y se aproxime progresivamente primero al cuarto de baño,
luego al WC y finalmente que se siente ya sea en orinal o en la taza del WC.

[ 144]
!

V. TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD .

1. ¿QUÉ ES EL TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) representa un

problema importante social por su alta incidencia en la población infantil y juvenil,
así como por las consecuencias psicológicas que genera.

Además de las dificultades que sufre el propio afectado, el TDAH repercute

directamente en la familia. El sentimiento de fracaso de los padres y de los
profesores en la consecución de sus objetivos con los niños hiperactivos genera en
estos un déficit de autoestima y un agravamiento de sus conductas.

El TDAH aparece en los primeros años de la infancia y se caracteriza por la presencia

de 3 síntomas fundamentales: el déficit de atención, la impulsividad y la
hiperactividad.

Durante los primeros años la hiperactividad y la inatención son los síntomas

prioritarios.

En la adolescencia la hiperactividad decrece, la inatención se mantiene y aumentan

las conductas impulsivas.

El TDAH, más allá de un conjunto de síntomas, supone un problema global en la vida

del niño, repercute en el rendimiento académico y afecta a sus juegos y a sus
relaciones en casa.

Criterios del DSM-V para el Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad

A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que

interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis, (o más), de los siguientes síntomas se han mantenido

durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/
laborales:

[ 145]
!
NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o
instrucciones. Para adolescentes con TDAH mayores y adultos son TDAH, (a partir
de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por

descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante
otras actividades, (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisión,…)

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o

actividades recreativas, (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención
en clases, conversaciones o lectura prolongada)

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente, (por

ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier
distracción aparente)

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares,

los quehaceres o los deberes laborales, (por ejemplo, inicia tareas pero se
distrae rápidamente y se evade con facilidad)

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades, (por

ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo;
mala gestión del tiempo; no cumple los plazos)

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, (por ejemplo tareas
escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes con TDAH mayores y adultos
con TDAH, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos
largos)

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades, (por

ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,
papeles de trabajo, gafas, móvil,…)

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos, (para

adolescentes con TDAH mayores y adultos con TDAH, puede incluir pensamientos
no relacionados)

[ 146]
!
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas, (por ejemplo, hacer las
tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos con TDAH,
devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas)

2. Hiperactividad e Impulsividad: Seis, (o más), de los siguientes síntomas se

han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el
nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y
académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de

oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o
instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos, (a partir de 17 años de
edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca

sentado, (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de
trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar)

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta

apropiado. (En adolescentes o adultos con TDAH, puede limitarse a estar
inquieto)

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en

actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”,

(por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante
un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar
que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos)

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido

una pregunta, (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de
conversación)

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno, (por ejemplo, mientras espera

una cola)

[ 147]
!
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros, (por ejemplo, se mete
en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las
cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y
adultos con TDAH, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros)

B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes

antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos

o más contextos, (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los
amigos o familiares; en otras actividades)

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento

social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

2. ¿QUÉ SÍNTOMAS TIENE UN NIÑO CON TDAH?

Los niños con déficit de atención son más ansiosos y más despistados,
frecuentemente están desconectados de su entorno y son menos agresivos. En el
colegio cometen muchos errores y tienen dificultades para recordar lo aprendido.

Los niños hiperactivos no pueden estarse quietos, son impulsivos, corren, se levantan
de asiento.

Estos niños suelen presentar problemas de conducta.

Presentan los siguientes síntomas:

✓ Inatención: Tienen dificultad en una sola tarea de trabajo. Dificultades en la

atención dirigida y consciente en crear, aprender, organizar o completar una
tarea.

✓ Hiperactividad: Tienen una hiperactividad sin finalidad. Propensos al

movimiento, y no pueden permanecer quietos ante una tarea determinada o
no. Sus formas de expresión son motoras en cualquiera de sus extremidades o
del habla.

[ 148]
!
✓ Impulsividad: No controlan sus reacciones o pensamientos inmediatos.
Dependen demasiado de su estado de ánimo, y presentan baja tolerancia al
aburrimiento. Falta de planificación y previsión.

A la hora de encarar el trastorno existen diferencias en cuanto a sexo, a continuación

encontramos una tabla donde quedan reflejadas dichas diferencias:

NIÑOS NIÑAS

Muestran problemas de conducta Ansiedad desmedida

Desobedecen Intentan controlar el fracaso dedicando

más horas al estudio

Se enfrentan a la autoridad Manifiestan un comportamiento de tipo

obsesivo e hipercontrolado

Descargan la rabia Presentan un exagerado celo en el

descontroladamente cumplimiento de las normas

Los niños/as diagnosticados pueden presentar síntomas de TDAH que persisten hasta
la adolescencia y hasta la edad adulta. Los antecedentes familiares de TDAH, la
adversidad psicosocial, y la comorbilidad con los trastornos antisocial, de estado de
ánimo y de ansiedad aumentan el riesgo de persistencia de los síntomas de TDAH.

3. ¿CÓMO SON LOS NIÑOS CON TDAH?

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por

la presencia de tres ejes sintomáticos:

a) Hiperactividad: La hiperactividad o hipercinesia implica intranquilidad excesiva

cuando se requiere tranquilidad relativa. Corre y salta o se levanta de la silla cuando
tiene que estar sentado o es ruidoso y hablador. Su actividad es excesiva para una
situación dada y en relación con el nivel de otros niños de igual edad o CI. Es
clínicamente más evidente cuando la situación es estructurada y organizada, más
todavía si requiere un alto grado de autocontrol conductual.

[ 149]
!
b) Desatención: La desatención es un constructo clínico que incluye dificultades
para prestar atención suficiente a los detalles o incurrir en errores por descuido,
tener dificultades para mantener la atención, no escuchar, no seguir instrucciones,
tener dificultades para organizar tareas, evitar dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido, extraviar objetos, distraerse fácilmente, y ser
descuidado.

c) Impulsividad: La impulsividad se caracterizar por la precipitación de

respuestas antes de que se le formulen las preguntas completas, la incapacidad de
guardar turno en las colas u otras situaciones de grupo o dificultad en organizar el
trabajo. La tendencia a entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los otros,
irrumpir en los juegos así como a hablar en exceso sin contenerse y actuar sin pensar.

En función del tipo de respuesta encontramos las siguientes características:

✓ Funcionamiento cognitivo del niño hiperactivo: Dificultad en la atención

controlada frente a la automática, Dificultad a la hora de procesar varios
estímulos de forma simultánea, Dificultad en distinguir estímulos relevantes/
irrelevantes, Dificultad para mantener la atención de forma continuada,
Dificultad para atender a estímulos que se presentan con una frecuencia
lenta, Dificultad para aprender y recordar lo aprendido por procesar la
información de forma más superficial.

✓ Funcionamiento cognitivo del niño hiperactivo: Mayor sensibilidad a las

variaciones del contexto o del ambiente de trabajo, Estilos de procesamiento
cognitivo inadecuados para el aprendizaje escolar (predomina un estilo de
procesamiento impulsivo, global con falta de flexibilidad cognitiva),
Dificultades para organizar la información, Falta de estrategias de solución de
problemas, Dificultades de aprendizaje.

✓ Desarrollo socioemocional de niño hiperactivo: Baja tolerancia a la

frustración, Baja autoestima/ autoestima aparentemente inflada,
Sentimientos depresivos, Desfase entre capacidad intelectual y emocional:
inmadurez, Necesidad de llamar la atención, Dependencia de los adultos,
Dificultades en las relaciones sociales.

[ 150]
!
Los niños con TDAH presentan más problemas hiperactividad y conducta por lo que
generalmente son etiquetados como:

Conflictivo Culo de mal asiento

Maleducado Cabeza ligera

Imposible Peleón

Pasota Oveja negra

4. ¿POR QUÉ EXISTE EL TDAH?

Hoy día no hay una total certeza sobre las causas del TDAH, que, probablemente,
son múltiples:

a) Factores genéticos: La investigación con gemelos sugiere que hay una

predisposición. En concreto, los hijos de padres con TDAH tienen hasta un 50% de
probabilidades de sufrir el mismo problema.

b) Factores psicológicos y ambientales: El nivel de psicopatología de los padres,

así como un entorno familiar que incluya un escaso control de la conducta de los
niños, una insuficiente supervisión de sus conductas y un sistema de disciplina muy
punitivo, contribuyen a aumentar los síntomas del TDAH.

c) Alteraciones en el cerebro: Una baja actividad en lóbulos frontales y sistema

límbico y menores niveles de dopamina (neurotransmisor que permite la
comunicación entre diversas estructuras del cerebro) pueden ser responsables de los
problemas atencionales y de la falta de inhibición de impulsos, que pueden agravarse
si hay por factores psicosociales, como los conflictos familiares o la falta de
habilidades educativas de los padres.

El circuito de la atención, al estar alterado en estos niños, va a producir un

funcionamiento inadecuado de las funciones mentales ejecutivas:

[ 151]
!
✓ Memoria de trabajo no verbal: Implica la retención de la información y
permite pensar en la tarea que se está haciendo, tener percepción
retrospectiva y prospectiva. De este modo, el niño con TDAH carece del
sentido de la percepción temporal y muestra dificultades para planificar su
tiempo y sus tareas, así como para hacer previsiones ante el futuro
inmediato.

✓ Memoria de trabajo verbal: Interiorización del lenguaje autodirigido. A los

niños hiperactivos les falta la interiorización del lenguaje y de las normas de
los comportamientos necesarios para la convivencia.

✓ Control de emociones y mantenimiento de la motivación y del grado de

alerta: Estos niños se frustran fácilmente y no saben o no pueden inhibir su
enfado o su angustia cuando tienen que afrontar ciertos esfuerzos, como por
ejemplo, ordenar sus cosas, hacer las tareas, leer. Les supone un esfuerzo
mantener la motivación, por lo que cambian frecuentemente de
entretenimiento o tarea.

✓ Dificultad en fragmentar, organizar y reconstruir conductas: Las dificultades

para organizarse y planificar su actividad y su tiempo les van a afectar para
resolver todo tipo de problema. En suma, la capacidad de planificación y de
solución de problema está alterada en este tipo de niños.

d) Desde el punto de vista de la psicología del aprendizaje se pueden dar otras

explicaciones:

✓ Aversión a la demora del refuerzo: Se pude entra en una dinámica de refuerzo

a conductas poco adaptativas y, con el paso de los años, cada vez se puede
hacer más difícil poner freno a las demandas insaciables de algunos
adolescentes con TDAH.

✓ Falta de previsión de las consecuencias: Muchos padres temen que sus hijos se
conviertan, al llegar la adolescencia, en carne de cañón de conductas
problemáticas, precisamente por no ser capaces de anticipar las
consecuencias de su conducta. Esta dificultad traerá consigo diversas
complicaciones sociales y familiares, así como un retraso académico.

[ 152]
!
✓ Déficit de autorregulación: Este problema está relacionado con un estilo de
respuesta rápido e impreciso. Los niños con TDAH manifiestan una gran
dificultad para guiar sus conductas mediante la percepción adecuada de la
situación y mediante el pensamiento activo para frenar sus propias conductas
inadecuadas.

✓ Ineficacia del castigo: Los niños con TDAH no aprenden de los errores, aunque
estos hayan sido castigados muy a menudo. Estos niños no aprenden de una
experiencia negativa en la que se sientan humillados, sino que, por el
contrario, esta les desalienta y les agobia. La humillación y las situaciones
negativas entorpecen el aprendizaje y socavan la autoestima.

Muchas de estas explicaciones ayudan a comprender gran parte de los

comportamientos de los niños con TDAH, pero ninguna de ellas da cuenta por
completo de este cuadro clínico.

5. ¿CÓMO DETECTAR LOS SÍNTOMAS DE UN POSIBLE TDAH?

Normalmente no pueden mantener la atención en los detalles o comete errores

por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales, y/o en otras actividades.

5.1 Cuándo se detectan los síntomas

En la Etapa de Educación Infantil, cuando la hiperactividad motriz es muy

destacada.

En primer curso de Educación Primaria cuando la atención e hiperactividad

impulsividad impide un rendimiento académico hasta ahora adecuado, dado que las
tareas, ahora, exigen menos automatismo y más capacidad de planificación y manejo
de información.

A partir de primer curso de Educación secundaria cuando hay un predominio de

síntomas de inatención, porque desde este momento el nivel de exigencia del centro
educativo es superior y necesita mayor planificación organización y persistencia.

[ 153]
!

5. 2 ¿Cuáles son las señales de alarma en edad Infantil (0-5 años)?

✓ No siguen consignas.

✓ Molestan e interrumpen compañeros.

✓ Les cuesta permanecer sentados.

✓ Demandantes en interacción social.

✓ Variación Temperamental. Cambian de juego constantemente.

✓ Les cuesta esperar turno y compartir.

✓ Son agresivos, rechazados por sus iguales se aíslan.

5.3 ¿Cuáles son las señales de alarma en edad escolar (6-12 años)?

✓ No atiende a explicaciones. Inseguridad y baja autoestima.

✓ Molesta compañeros

✓ Responde antes de saber la cuestión

✓ Tareas escolares incompletas. Problemas de aprendizaje.

✓ No reconoce errores y culpa a otros.

✓ Falta de organización en el estudio.

5.4 ¿Cuáles son las señales de alarma en adolescentes (a partir 12

años)?

✓ Desafío a la autoridad.

✓ Conducta irresponsable.

✓ No organizan tareas.

[ 154]
!
✓ Continúan con problemas de atención e impulsividad

✓ Incremento de problemas anímicos

5.5 ¿Cuáles son los Síntomas de Inatención?

✓ Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en el desarrollo de

actividades lúdicas.

✓ No parece escuchar cuando se le dirige la palabra.

✓ Falla en el intento de seguir las instrucciones y /o fracasa en su completar

sus actividades escolares, tareas domésticas u obligaciones en su lugar de
trabajo (no debido a conductas de oposición o dificultad para comprender las
indicaciones que se le dan).

✓ Tienen dificultades en organizar sus tareas o actividades.

✓ Evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realización de

tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido.

✓ Pierde objetos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea hojas,

encargos escolares, cuadernos, útiles, juguetes, etc

✓ Se distrae ante cualquier estímulo irrelevante

✓ Se olvida de las actividades o tareas de realización cotidiana

✓ ¡MUCHOS SE DUERMEN!

5.6 ¿Cuáles son los Síntomas de Hiperactividad/Impulsividad?

✓ No puede estar sentado en situaciones que lo requiere.

✓ Mueve las manos constantemente (se rasca, toca cosas, se tira de las mangas
de la camiseta….) y cambia de postura frecuentemente.

[ 155]
!
✓ Corre o salta en excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud).

✓ Siempre está puesto en marcha, parece como si tuviera un motor.

✓ Habla en exceso.

✓ Interrumpe conversaciones y juegos.

✓ Le cuesta esperar el turno.

✓ Actúa antes de pensar.

✓ Necesita más supervisión que los menores de su edad.

5.7 ¿Cómo son los niños de los diferentes tipos de TDAH?

a) Tipo con predominio del déficit de atención: Predominan síntomas de

inatención. Suelen tener dificultades en la lectoescritura y matemáticas, presentan
un proceso cognitivo más lento. Suelen ser hipoactivos, con menor alerta cortical y
más autocontrolados en las interacciones sociales. Menos propensos al trastorno
negativista desafiante.

b) Tipo con predominio Hiperactivo-impulsivo: Predominan síntomas de

hiperactividad-impulsividad. Se presenta mayormente en niños de 5 a 8 años de edad
aproximadamente. No se observa un patrón claro de falta de atención, sino de
síntomas de hiperactividad-impulsividad.

c) Tipo con predominio Combinado: Presenta síntomas de inatención y de

hiperactividad e impulsividad. Suelen tener dificultades en la lectoescritura y las
matemáticas.

Los síntomas aparecen más tempranamente, observándose un mayor grado de

iniciativa social, pero menor autocontrol en interacciones sociales.

Suelen ser emocionalmente inestables, con facilidad para los cambios de carácter y
más propensos al trastorno negativista-desafiante y trastorno de conducta.

[ 156]
!
6. ¿CÓMO ABRIMOS PROTOCOLO EN CASO DE SOSPECHA?

Este proceso consta de unas fases que vamos a ir explicando a lo largo de este
punto. La forma de abrir protocolo puede variar en función de la comunidad
autónoma en la que trabajemos por lo que os recomendamos consultar las bases de
cada comunidad.

Fase inicial

El objetivo de esta fase es detectar posibles comportamientos que respondan a un

posible TDAH.

Para ello contactamos con el equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica

(EOEP) ya sea la familia/ pediatra/ Tutores.

El EOEP realiza la valoración del niño mediante la observación del niño con la
familia/ padres/ tutores y la utilización de instrumentos y escalas de conducta para
padres y profesores.

Evalúa el nivel de competencia curricular del niño, capacidad intelectual y el estilo

de aprendizaje.

Esta fase termina con la realización por parte del EOEP del informe derivación con
resultados de pruebas y consentimiento de los padres para trasladar a su pediatra
que confirmara o descartara el diagnóstico.

Problema frecuentemente encontrado: Si los padres no quieren realizar informe de

derivación debemos dar parte a Asuntos sociales para su valoración

Fase intermedia

El objetivo es realizar diagnóstico diferencial. En la consulta pediátrica junto con

informe de derivación del EOEP, el niño, padres y tutores.

[ 157]
!
La Evaluación pediátrica incluye valoración de dicho informe, anamnesis pertinente,
valoración de la dinámica familiar y exploración del niño con exámenes clínicos
complementarios si los considera.

Para el Diagnóstico diferencial se aconseja descartar:

▪ Disfasia del desarrollo ▪ Problemas de conducta reactivos

al entorno
▪ Desnutrición
▪ Retraso intelectual
▪ Abuso de sustancias
▪ TPL
▪ T.Depresivo
▪ Hipoacusia
▪ Esquizofrenia o psicosis
▪ T.Bipolar
▪ T.Ansioso
▪ Trastorno del espectro autista
▪ Hipertiroidismo
▪ Dislexia
▪ TOC
▪ Intoxificación por plomo

Se realizarán Exámenes Clínicos Complementarios cuando no exista patrón único que

permita el diagnóstico del TDAH.

La Resonancia se utiliza en casos de respuesta nula al tratamiento, antecedentes de

riesgo neurológico.

Dentro de las pruebas neurofisiológicas que facilitan valoración de la actividad

cortical encontramos:

- Cartografía cerebral

- Potencial evocado cognitivo P300, evalúa la respuesta al tratamiento con

metilfenidato

- Polisomnograma nocturno, en situaciones que cursan con alteraciones de sueño o

descargas paroxísticas

[ 158]
!
Problema encontrado frecuentemente: Debemos pedir consentimiento informado a
Padres para valoración por parte de Salud Mental. Si la familia no quiere damos
parte a Asuntos sociales. Si se descarta el pediatra informa familia y remite
informe al colegio.

Fase Final

Valoración y Diagnóstico Diferencial por parte del Centro de Salud mental que le
corresponda al niño.

Se emite el Informe Final, que incluye:

✓ Datos Personales

✓ Motivo consulta

✓ Exploración realizada

✓ Valoración de Resultados

✓ Psicodiagnóstico clínico

✓ Propuesta de intervención

Problema encontrado frecuentemente: Dificultades en el intercambio de

valoraciones entre el centro de salud mental y el EOEP. Debería existir un formulario
informatizado sobre el Protocolo una vez finalizado, la valoración y Diagnóstico, y
transmitir por correo electrónico.

* Aspectos a destacar sobre el Protocolo: El trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (TDAH) es una entidad clínica (no basarse solo en puntuaciones)

7. ¿CÓMO EVALUAMOS EN CONSULTA UN TDAH?

[ 159]
!
La evaluación debe ser continuada en el tiempo y comprehensiva tanto de los
aspectos centrales del trastorno como de las consecuencias negativas derivadas.

Los padres y profesores suelen ser los mejores informadores sobre la conducta del
niño. La confirmación del diagnóstico requiere observaciones directas del niño en
distintos ambientes naturales.

7.1 Entrevistas

Desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, se trata:

1. Especificar las características del problema y su carácter excesivo/deficitario a

partir del triple sistema de respuesta, así como su intensidad, frecuencia y duración.

2. Se analizan las contingencias de las conductas especificadas, referidas a los EE

antecedentes y a las consecuencias mantenedoras de esas conductas.

3. Se obtiene información acerca de las variables organísmicas, que recoge toda

la historia biológica del niño antes/durante/después del parto así como los factores
relacionados con su crecimiento, aprendizaje, estilos educativos, relaciones
familiares, estilos de vida saludable.

4. Se recaba información sobre la situación actual del niño, referida al problema y

a otros factores importantes de su vida.

La entrevista con los padres debe complementarse con la entrevista a los profesores,
con la entrevista al pediatra y con la entrevista al propio niño que explica las
dificultades que tiene y cómo se siente.

Podemos pasar la Guía de Entrevista Clínica que venimos viendo a lo largo de las
diferentes asignaturas de este máster. De todos modos a continuación explicamos
brevemente dos de las entrevistas más utilizadas en la evaluación de TDAH:

Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH

A. Historia de desarrollo

Se recoge información sobre la salud de la madre durante el embarazo, la salud

del niño, la interacción con el ambiente, su mutua adaptación en el periodo
postnatal y los hitos del desarrollo

[ 160]
!
B. Historia médica

Se obtiene información de enfermedades, intervenciones y hospitalizaciones que

ha padecido el niño, así como el funcionamiento del sistema nervioso,
respiratorio, digestivo y circulatorio

C. Historia de tratamientos

Se recoge información sobre si se ha recibido algún tipo de tratamiento

psicológico y/o se ha prescrito medicación

D. Historia familiar

- Presencia o ausencia de las conductas problemáticas, así como la frecuencia,

intensidad y persistencia de las mismas

- Pautas educativas imperantes

- Demandas y exigencias del contexto, capacidad del niño para ajustarse a ellas

- Pautas educativas de los padres

E. Historia Escolar

Valoración del rendimiento académico, conocimientos y habilidades adquiridas, y

estilo de trabajo

F. Historia Social

- Presencia de conductas problemáticas

- Frecuencia, intensidad y persistencia de tales conductas

- Interacción social con sus compañeros y adultos

- Demandas y exigencias de diferentes entornos y adaptación del niño a ellas

a) Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH (Clinical

Interview form for Child and Adolescent ADHD Patiens; Barkley, 1987): Es una
entrevista semi-estructurada dirigida a padres de niños con TDAH.

b) Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes DICA-P (Diagnostic

Interview for Children and Adolescents DICA-P; Reich, Shayka y Taiblenson, 1988).
Traducción de Ezpeleta y Toro (1991).

[ 161]
!
La siguiente tabla muestra un resumen de los aspectos que analiza dicha entrevista:

Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes DICA-P

A. Datos demográficos

Se recoge información sobre datos personales (fecha de nacimiento, edad, sexo)

y organigrama familiar

B. Trastorno de Conducta

- Se obtiene información sobre la presencia o ausencia de los síntomas para el

diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno
negativista-desafiante, trastorno disocial (criterio A del DSM-IV)

- Indicación sobre el deterioro clínicamente significativo de dichos problemas en

la actividad social, académica o escolar (criterio B, del DSM-IV)

- Edad de inicio de los problemas

C. Trastorno del estado de ánimo

- Se obtiene información sobre la presencia o ausencia de los síntomas para el

diagnóstico de episodio depresivo, episodio maniaco (criterio A del DSM-IV)

Indicación sobre el deterioro clínicamente significativo de dichos problemas en la

actividad social, académica o escolar (criterio B, del DSM-IV)

- Edad de inicio de los problemas

D. Trastorno por Ansiedad de Separación

- Se obtiene información sobre la presencia o ausencia de los síntomas para el

diagnóstico de trastorno por ansiedad de separación (criterio A del DSM-IV)

- Indicación sobre el deterioro clínicamente significativo de dichos problemas en

la actividad social, académica o escolar (criterio B, del DSM-IV)

- Edad de inicio de los problemas

E. Fobias

[ 162]
!
- Se obtiene información sobre la presencia o ausencia de los síntomas para el
diagnóstico de fobias (criterio A del DSM-IV)

- Indicación sobre el deterioro clínicamente significativo de dichos problemas en

la actividad social, académica o escolar (criterio B, del DSM-IV)

- Edad de inicio de los problemas

F. Enuresis y encopresis

- Se obtiene información sobre la presencia o ausencia de los síntomas para el

diagnóstico de enuresis y encopresis (criterio A del DSM-IV)

- Indicación sobre el deterioro clínicamente significativo de dichos problemas en

la actividad social, académica o escolar (criterio B, del DSM-IV)

- Edad de inicio de los problemas

7.2 Escalas de valoración de conducta

a) Pruebas de inteligencia: Se puede comenzar por tests de inteligencia

(WISC-V)

b) Pruebas específicas de atención: Continuaremos aplicando pruebas

específicas de atención como el Test de atención sostenida (SAT) o la Escala de
Magallanes de Atención Visual (EMAV-2).

c) Personalidad y el ajuste emocional: Conviene recurrir, si es necesario, a

distintas pruebas:

✓ Ansiedad (STAIC).

✓ Depresión (CDI).

✓ Escala de Magallanes de hábitos asertivos (EMHAS).

d) Valorar datos objetivos de tareas escolares y calificaciones: Siempre

hay que hacer una evaluación cuidadosa del rendimiento académico teniendo en
cuenta las calificaciones.

e) Tests y medidas de laboratorio:

[ 163]
!
✓ El test de Ejecución Continua CPT es uno de los instrumentos más empleados
en la evaluación de la atención sostenida. La edad de aplicación de esta
prueba se encuentra entre los 3 y 16 años. Evalúa los problemas de atención y
de diferentes indicadores de impulsividad. En la prueba se presentan a los
niños una serie de estímulos (letras del abecedario de la A a la Z). La tarea
consiste en pulsar la barra espaciadora del ordenador o el botón izquierdo del
ratón, siempre que aparece en la pantalla cualquier letra excepto la “X”. En
este momento, el niño no debe apretar la barra espaciadora o el botón del
ratón o, lo que es lo mismo, debe inhibir la respuesta. La prueba dura 14
minutos. La prueba discrimina entre niños con TDAH y normales; los niños con
TDAH suelen cometer más errores de comisión en comparación con el grupo
normal. También es útil para controlar los efectos del tratamiento con
medicación psicoestimulante.

✓ El Test de Emparejamiento de Figuras Familiares MFFT (Kagan et al.,

1964), cuya edad de aplicación se encuentra entre 5 y 12 años, sirve para
evaluar el estilo cognitivo Reflexividad−Impulsividad. Proporciona dos
índices: el número de errores y la latencia a la primera respuesta. Las
respuestas rápidas (latencias bajas) y erróneas se interpretan como un índice
de impulsividad y señalan falta de control cognitivo. Se supone que el sujeto
es incapaz de demorar la respuesta y de analizar los estímulos detenidamente
para buscar la alternativa correcta.

Al sujeto se le presenta una figura modelo y seis figuras que se parecen

mucho; una de las seis figuras es idéntica a la del modelo, mientras que las
otras cinco difieren en algún pequeño detalle. El MFFT es una prueba
adecuada para discriminar niños con o sin TDAH; los niños con TDAH
presentarían mayor número de errores y menores latencias en la realización
de esta prueba que los sujetos sin este trastorno.

7.3 Escalas de Valoración

Las escalas de valoración de conducta completadas por padres y profesores son un

componente esencial en la evaluación y diagnóstico del TDAH, por su enorme utilidad
para establecer el grado de desviación estadística y evolutiva de las conductas
alteradas en el niño.

[ 164]
!
A continuación comentaremos alguna de las escalas y pruebas más importantes en la
detección de TDAH:

a) CBCL y TRF (Achenbach): Es un heteroinforme contestado por los padres de

niños entre los 4 y 18 años. La escala proporciona perfiles separados para ambos
sexos y rangos de edad (de los 4 a los 11 años, y de los 12 a los 18 años).

El TRF es la versión para profesores y se aplica entre los 5 y 18 años. También

proporciona perfiles separados para ambos sexos y diferentes rangos de edad (de los
5 a los 11 años, y de los 12 a los 18 años).

Ejemplo:

Su objetivo es el cribado de conductas psicopatológicas en la infancia, relacionadas

con competencias sociales, problemas de conducta internalizados (trastorno de
ansiedad/depresión, quejas somáticas y aislamiento) y externalizados (conducta
agresiva y conducta delictiva), y el factor mixto (problemas sociales, problemas de
pensamiento y de atención).

Utiliza respuesta tipo likert que comprende: 0 (el problema no se presenta), 1 (el
problema se presenta a veces), y 2 (el problema se presenta casi siempre).

b) Escala de Conners: Es uno de los instrumentos más utilizados en la

investigación con niños con TDAH. Es un heteroinforme contestado por los padres
(CPRS-R) o profesores (CTRS-R) de niños entre los 3 y 17 años.

Su objetivo es valorar la presencia y severidad de conductas relacionadas con el

TDAH.

Cuenta con cuatro factores: oposicionismo, desatención, hiperactividad-impulsividad

e índice del TDAH.

Utiliza un tipo de respuesta cuyos ítems se valoran entre 0 (no es verdad, nunca o
rara vez), 1 (algo cierto, ocasionalmente), 2 (bastante cierto, a menudo), y 3 (muy
cierto, frecuentemente).

[ 165]
!
Ejemplo:

c) Listado de síntomas del TDAH para padres y profesores elaborado a partir

de los criterios del DSM-IV (APA, 1995) por Amador, Forns y Martorell (2001).

Se trata de un heteroinforme contestado por los padres cuyo objetivo es detectar la

presencia o ausencia de los síntomas para el diagnóstico de TDAH.

Contiene síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad (criterio A) del DSM-

IV.

Los ítems se valoran entre 0 (ausencia) y 1 (presencia). El listado de síntomas del

TDAH es un instrumento muy útil para evaluar los síntomas del TDAH, permite
conocer si los niños cumplen el criterio A para el diagnóstico de TDAH.

d) Escala de Problemas de Conducta EPC (Navarro, Peiró, Llacer y Silva,

1993). Heteroinforme contestado por los padres de niños entre los 3 y 16 años. Los
datos proporcionan baremos separados para ambos sexos y en tres rangos de edad
diferentes (de los 3-5, 6-11 y 12-16 años).

Los ítems se valoran en una escala de frecuencia “nunca”, “a veces”, “siempre” y

estima los siguientes problemas:

a) Problemas Escolares (PE)

b) Conducta Antisocial (CA)
c) Timidez/Retraimiento (TR)
d) Trastornos Psicopatológicos (TP)
e) Problemas de Ansiedad (PA)
f) Trastornos Psicomáticos (TS)
g) Adaptación Social (AS

[ 166]
!
d) Escala de autocontrol de Kendall y Wilcox (Self-Control Rating Scale:
SCRS, Kendall y Wilcox, 1979). Heteroinforme contestado por los padres de niños
entre 8 y 12 años. Evalúa la habilidad del niño para inhibir conductas, seguir reglas o
controlar reacciones impulsivas, proporcionando un índice global de autocontrol.

Los ítems se valoran con dos alternativas de respuesta: 0 (está presente el problema)
y 1 (no está presente el problema).

Es una escala ampliamente utilizada en la investigación sobre el TDAH, ya que

permite obtener información sobre un componente básico de este trastorno como es
la impulsividad.

7.4 Técnicas de observación directa del comportamiento

Permite establecer la línea base (LB) del problema antes del tratamiento.

a) Observación en casa, debe referirse a las conductas de desobediencia y a las

interacciones con padres y hermanos.

b) Observación en el colegio, inatención, la perturbación en el aula, al

rendimiento académico y cumplimiento de normas.

En adolescentes y adultos jóvenes: es conveniente observar las dificultades de

organización y planificación, y la capacidad de controlar las emociones, así como el
abandono de los estudios o el trabajo y el consumo de alcohol y drogas.

En suma se trata de observar si hay una baja tolerancia a la frustración, un humor

cambiante o una dificultad generalizada para concentrarse y atender a sus
responsabilidades.

8. ¿CON QUÉ OTROS TRASTORNOS CURSA EL TDAH?

Cuando trabajamos con niños con sospecha de TDAH o niños ya diagnosticado

tenemos que abordar otros trastornos o sintomatología asociada. Algunos de los
trastornos con los que suele cursar el TDAH son los siguientes:

[ 167]
!

8.1 Trastornos de conducta

✓ En casa: la desobediencia reiterada, las rabietas, el desorden, los insultos, las

conductas agresivas. Todas ellas muy relacionadas con la dificultad de seguir
las normas.

✓ En el colegio los niños hiperactivos, no captan adecuadamente las demandas

sociales del entorno y se muestran incapaces de suprimir conductas
impropias.

Todo ello lleva a estos niños a vivir experiencias sociales negativas, a sentirse
rechazados por parte de los demás y, a tener menos oportunidades de aprendizaje
social y general que los niños normales.

8.2 Dificultades de aprendizaje y bajo rendimiento académico.

Este es quizá uno de los problemas que más frecuentemente se asocian a la

hiperactividad. A causa de su déficit y de la adopción de estrategias de aprendizaje
poco prácticas, el niño con TDAH presenta dificultades de rendimiento académico.

Hay grandes diferencias e irregularidades en el rendimiento y trayectoria académica

entre los niños con TDAH.

Los problemas de lecto-escritura, son los más frecuentes entre este tipo de niños,
suelen acompañarse inicialmente de un retraso en la adquisición del lenguaje,
dificultades para retener la información auditiva, e importantes dificultades en la
pronunciación y la decodificación de la palabra escrita.

Numerosos autores han hallado que los niños con trastornos del aprendizaje de la
lectura o con TDAH presentan problemas cognitivos distintos que pueden dar lugar a
una manifestación conductual similar.

8.3 Malestar emocional

La conducta molesta de estos niños genera un gran número de reproches y

comentarios negativos sobre su conducta y persona. La humillación y las situaciones

[ 168]
!
negativas entorpecen el aprendizaje y el desarrollo de la autoestima. El resultado de
todo ello, junto al fracaso escolar asociado, es una autoestima baja, cambios de
humor frecuente, irritabilidad, poca tolerancia a la frustración y conductas ansioso-
depresivas que muchas veces se manifiesta de la siguiente forma:

✓ Ansiedad, se refleja en diversas conductas que denotan inquietud

(nerviosismo, precipitación, implicación en accidentes…).

✓ Depresión, en la infancia y en la adolescencia se manifiesta como

irritabilidad o de desmotivación generalizada que como tristeza.

Los niños hiperactivos suelen mostrar más atribuciones externas que los niños
normales, en acontecimientos positivos/negativos.

Podríamos decir que en general suelen ejercer un escaso control personal sobre los
acontecimientos que les ocurren.

8.4 Alteración del entorno familiar

A medida que trascurre el tiempo, los padres sienten una enorme culpabilidad al
constatar que su forma de educar no resulta eficaz. Además los padres suelen estar
en el punto de mira del colegio y de su misma familia y, por ello, sienten el reproche
de no saber educar adecuadamente a su hijo con TDAH.

En estas circunstancias aumentan el estrés familiar y las discusiones entre los propios
padres, que hacen explícitos sus desacuerdos en materia de educación. La relación
de los padres con el colegio se hace difícil, sobre todo cuando se limita a recibir una
serie de quejas constantes de los profesores.

9. ¿CÓMO INTERVENIMOS EN NIÑOS CON TDAH?

La intervención adecuada para un niño con TDAH requiere, por necesidad, un

tratamiento combinado (farmacológico, psicológico y psicoeducativo) y un
seguimiento largo.

[ 169]
!
9.1 ¿Cómo trabajar con los padres?

Una de las mejores formas de trabajar con un niño TDAH es ayudar a sus
padres. El acompañamiento a lo largo del proceso, la comprensión, y explicación
ayudan a estos a aprender distintas herramientas y estrategias con las que abordar
las diferentes situaciones con las que se enfrentan diariamente (hacer los deberes,
contestaciones, rebeldía, soledad…).

Módulo Psicoeducativo: Explicarles qué es el trastorno facilita su compresión y la

adopción de una disposición más positiva hacia el niño.

En él que se explica desde el punto de vista de un niño lo que supone este trastorno y
ayuda a la comprensión de dicha problemática.

Modificación de Conducta: Enseñarles diferentes estrategias psicológicas de

manejo de contingencias y de control de EE para abordar adecuadamente el
problema del niño, así como a vivir de otra manera para hacer frente a su propio
estrés y para controlar las situaciones de riesgo.

En algunas ocasiones se les contacta con Asociaciones de niños con TDAH para
compartir la formulación de problemas y soluciones.

Las técnicas que más se utilizan en este trastorno son las siguientes:

a) Reforzamiento Positivo y Extinción:

Los niños aprenden sobre la base de una disciplina familiar. Puesto que los niños
TDAH reclaman mucha atención, es necesario reforzar sus conductas positivas
mediante halagos. De esta manera se consigue aumentar la frecuencia de dichas
conductas.

✓ Reforzar o premiar al niño inmediatamente después de la conducta adecuada

y contraria a la agresión. Ejemplo pedir permiso antes de levantarse de la
mesa, ayudar a un compañero.

✓ Éste refuerzo será de tipo social, elogio, sonrisa, aprobación, miradas,

ayudarle individualmente en lo que esté realizando, mostrar interés

[ 170]
!
El reforzamiento positivo también se puede emplear para disminuir conductas
inadecuadas. Los procedimientos de reforzamiento diferencial que se aplican son:

✓ Reforzamiento de conductas incompatibles: Se refuerza conductas opuestas.

Ejemplo: El reforzamiento de trabajar sentado reduce el estar levantando,
el reforzamiento de trabajar en silencio disminuye el hablar o hacer ruidos
con la boca.

✓ Reforzamiento de tasas bajas de conducta: Se utiliza con conductas que se

desea disminuir pero no suprimir. Ejemplo: Si el niño reclama
constantemente la atención mostrando cada suma que efectúa, el maestro
solo le presta atención después de haber realizado varias sumas para evitar
las frecuentes interrupciones. Si levanta la mano continuamente para
intervenir en clase, solo le da el turno después de habérselo concedido a
otros escolares para impedir que acapare la discusión.

✓ Reforzamiento de otras conductas: Se denomina entrenamiento en omisión

porque se refuerza la no emisión de una conducta problemática. Ejemplo: Si
el niño comete muchos tachones en sus ejercicios, el maestro le concede un
punto positivo por cada ejercicio sin tachaduras. Si se pelea durante el
recreo, le felicita al final de cada recreo que no se haya peleado.

La dispensa de refuerzo positivo a conductas adaptativas es más útil siempre que al

mismo tiempo se extingan las conductas negativas.

La extinción implica no prestar atención a las conductas que molestan. Aplicaremos

esta técnica ante la emisión de conductas disruptivas por parte del niño. Algunas
recomendaciones para aplicarla correctamente son las siguientes:

✓ Eliminar de inmediato la consecuencia reforzante. Ejemplo: Si un niño

comienza a realizar ruidos molestos, retiraremos la atención de dicha
conducta.

✓ No aplicar excesivas órdenes e instrucciones que no se van a cumplir: “No te

muevas”, “no molestes”, “no te levantes”....

✓ En el caso de que la restricción verbal no surte efecto (por ejemplo le

decimos al niño “deja de hacer ruido con el lápiz” y no hace caso),
eliminaremos el objeto sin prestarle la menor atención (nos dirigiremos hacia

[ 171]
!
él y sin contacto ocular, ni regañarle ni darle nuevas instrucciones, le
quitaremos el lápiz).

b) Economía de fichas:

Esta técnica puede desempeñar un papel un papel complementario. No siempre la

aprobación y el halago son suficientes para aumentar las conductas positivas. Las
fichas son puntos que actúan como refuerzos positivos y que se pueden obtener tras
obtener tras haber realizado una conducta positiva previamente establecida.

Con el uso de esta técnica se obtiene beneficios siempre que las reglas del juego
estén bien establecidas. Si además se combina con una adecuada utilización del
refuerzo, de la extinción y del coste de respuesta el efecto es más evidente. Estos
niños requieren mucho seguimiento y una supervisión detallada sobre el
cumplimiento del plan.

Ejemplo:

[ 172]
!
c) Castigo:

Su objetivo es disminuir conductas negativas. Hay que diferenciar lo que es el

castigo de los que son los límites de disciplina.

Los límites son normas y costumbres que ayudan a los hijos a conseguir hábitos
saludables y, facilitan el respeto a los demás y, mejoran la convivencia.

El castigo supone aplicar un estímulo punitivo, retirar privilegios o reprender y puede

ayudar a rectificar y aprender otras conductas más adaptadas, siempre que estas se
refuercen. Debe ser proporcional a la conducta, inmediato o en el momento
establecido, si contacto físico, insultos o broncas.

Tipos de castigos:

✓ Reprimendas que un niño recibe después de una conducta negativa. Se

deben hacer al oído con tono sereno y firme.

✓ Coste de respuesta: Posibilidad de perder algo que el niño ha ganado

✓ Tiempo fuera: Retirar al niño de una situación reforzante a una menos

gratificante durante un tiempo limitado. Ejemplo: La madre a su hijo de cinco
años, “Juanito, como le has pegado a tu hermana no puedes quedarte con
nosotros viendo la televisión. Márchate a la galería cinco minutos “. Una
variante es la técnica de la silla, que consiste en que el niño permanezca
sentado en una silla situada en una zona retirada los minutos de tiempo
fuera.

✓ Sobrecorrección: La técnica se compone de restitución o reparación de los

daños ocasionados y de práctica positiva de la conducta apropiada. Ejemplo:
Al escolar que en un arranque de genio vuelca el pupitre el maestro le exige
que lo vuelva a poner en la posición correcta (restitución) y que además
ordene los pupitres de la clase (práctica positiva). Otros ejemplos son si tira
la comida al suelo que friegue no solo lo que ha manchado, sino el suelo del
comedor, si tiene el cuarto desordenado que arregle la habitación y el
trastero.

✓ Saciación: Es la administración de grandes cantidades de un reforzador en un

intervalo temporal breve. Ejemplo: Si el niño pone la música fuerte ponerle

[ 173]
!
la música fuerte a lo largo del día cuando él ve la tele, cuando juega a la
consola …

El castigo no debe utilizarse como una forma única de control de la conducta porque
puede generar efectos secundarios negativos como: Reacciones de malestar
emocional, aparición de comportamientos agresivos con otros niños, conductas
evitativas. Debe utilizarse siempre con el refuerzo positivo de las conductas
positivas alternativas.

Los procedimientos punitivos deben ir acompañados de reforzamiento positivo de las

conductas deseables y de un aviso que brinde al niño la oportunidad de modificar la
conducta hiperactiva y evitar el castigo. Modalidades de aviso son:

✓ La advertencia: Se le indica al niño que si continúa con su conducta

hiperactiva recibirá contingencias negativas. Ejemplo: “Pedro, espero que
empieces a ordenar tu habitación en los próximos treinta segundos o no
podrás montar en bicicleta durante todo el día”. Una variante es la técnica
de la regla. El profesor, señalando a la pizarra donde está escrita la norma.
Ejemplo: “Antonio, ya conoces la regla de clase, si continúas levantado
empezarás a perder tiempo de recreo”.

✓ La cuenta. Se le pide al niño que cambie de conducta antes de terminar de

contar o, de lo contrario, se aplicarán las consecuencias sancionadoras.
Ejemplo: “María recoge tus juguetes antes de que cuente diez o los juguetes
serán confiscados y no podrás jugar con ellos hasta mañana. Uno, dos, tres,
cuatro…”. Mientras se cuenta, pronunciando en voz alta un número por
segundo, se deja de prestar atención al niño. Cuando está a punto de
finalizar la cuenta el adulto se vuelve hacia el niño y le mira con decisión. Si
en ese momento inicia la conducta solicitada se interrumpe la cuenta,
aunque emplee un poco más de tiempo para concluir la acción demandada.

✓ La nota. Se le entrega al niño por escrito las conductas hiperactivas que debe
corregir para evitar ser castigado.

[ 174]
!
Algunos consejos para padres con niños TDAH son:

✓ Presta atención al niño escuchándole comprendiendo su patrón de conducta y

explicándole los planes para ayudarle.

✓ Que el niño no vea discordancias entre los padres respecto a las pautas de
actuación.

✓ No actuar con él de forma excesivamente permisiva.

✓ Utilizar los intereses del niño para las motivaciones en sus tareas escolares.

✓ Aumentar su autoestima

✓ Mantener visibles normas del hogar.

✓ Evitar estímulos de alta intensidad.

✓ Anticipar los cambios en la dinámica del hogar.

✓ Permitirle movilidad en situaciones como la comida y estudio.

✓ Hacerles participe en las tareas domésticas.

✓ Hacerle que piense alternativas en sus errores.

✓ Diferenciar entre las conductas voluntarias y las involuntarias.

✓ Los castigos a las acciones voluntarias han de ser consecuencias lógicas de sus
actos.

✓ Mantener una supervisión en sus tareas.

✓ Dividir las tareas largas.

✓ Organizar la lectura para que se motive.

✓ Evitar llamadas de atención en público.

✓ Tener en cuenta que su comportamiento empeora en situaciones con muchos

estímulos

[ 175]
!
9.2 ¿Cómo trabajar con un niño TDAH?

Persigue como objetivo el conseguir una mayor adaptación a las normas,

aumentar la autoestima del niño y su capacidad de autoeficacia, facilitar una mayor
interacción social y lograr una mayor independencia de los adultos.

a) Ayudarle a autorregularse:

Las técnicas cognitivas se utilizan para que el niño aprenda a regular su conducta
mediante la autoobservación, de modo que tenga conciencia de su propio
comportamiento, y el autorreforzamiento contingente a la realización de las
conductas adaptadas.

Esta técnica le enseña a utilizar el lenguaje interno como variable reguladora de su

conducta, aprende a darse órdenes o prohibiciones por medio del habla interna.

Con el entrenamiento de autoinstrucciones el niño puede aprender a hablar

internamente, de tal manera que le pueda resultar más fácil pensar y tomar
conciencia de lo que hace o quiere hacer.

• 1ª fase: Se define el problema preguntándose en voz alta cuál es la tarea que

se está realizando

• 2ª fase: El terapeuta le ofrece al niño una guía externa

• 3ª fase: Consiste en darse autoinstrucciones en voz alta

• 4ª fase: Las autoinstrucciones se dan de una forma más susurrante

• 5ª fase: El niño, siguiendo siempre el modelo del terapeuta, tiene que

hablarse pensando sólo para sí.

Todo el proceso lo seguiría de manera encubierta hasta acostumbrarse. Otro aspecto

de este entrenamiento se refiera a aprender a adquirir control emocional, a calmarse
con relajación:

1. Primero miro y digo todo lo que veo.

2. ¿Qué tengo que hacer?

3. ¿cómo lo voy a hacer?

[ 176]
!
4. Estoy muy atento y miro todas las posibilidades de respuesta.

5. ¡Ya puedo hacerlo!

6. ¡Lo he hecho bien! (Este es un paso importantísimo para la autoestima).

7. Lo hice mal ¿en qué he fallado? La próxima vez no pasará.

b) Manejar la irritabilidad:

La frustración constante a la que estos niños están sometidos facilita que

expresen una agresividad que, frecuentemente, está fuera de su control. Estos niños
se enfadan muy a menudo y tienen enormes dificultades para detener la rabia,
pensar en la situación y después actuar racionalmente. Este aprendizaje interno y
regulador de su conducta es útil para el control /manejo de la ira.

Para trabajar la irritabilidad y la auto-regulación (vista en el punto anterior)

podemos utilizar la Técnica de la Tortuga:

Otro recurso a utilizar es la Técnica del Semáforo. Con ella el niño asocia los colores
del semáforo con las emociones y la conducta:

✓ ROJO: PARARSE. Cuando no podemos controlar una emoción (sentimos mucha

rabia, queremos agredir a alguien, nos ponemos muy nerviosos…) tenemos
que pararnos como cuando un coche se encuentra con la luz roja del
semáforo.

[ 177]
!
✓ AMARILLO: PENSAR. Después de detenerse es el momento de pensar y darse
cuenta del problema que se está planteando y de lo que se está sintiendo.

✓ VERDE: SOLUCIONARLO. Si uno se da tiempo de pensar pueden surgir

alternativas o soluciones al conflicto o problema. Es la hora de elegir la
mejor solución.

Para asociar las luces del semáforo con las emociones y la conducta se puede realizar
un mural con un semáforo y los siguientes pasos:

✓ Luz Roja: ALTO, tranquilízate y piensa antes de actuar

✓ Luz Amarilla: PIENSA soluciones o alternativas y sus consecuencias

✓ Luz Verde: ADELANTE y pon en práctica la mejor solución

c) Trabajar habilidades sociales:

Trabajar habilidades sociales con estos niños es muy importante e imprescindible

en estos niños. Como hemos visto anteriormente estos niños son etiquetados como
desobedientes, maleducados, los “malos de la clase”… por lo que el entrenamiento
en HHSS tiene como objetivo resolver dificultades interpersonales para conseguir una
mejor adaptación social, aprender a comunicar sentimientos y opiniones, pero a la
vez aprender a saber callar o a inhibir la conducta impulsiva cuando la situación lo
requiera.

El entrenamiento de HHSS en estos casos es fundamental trabajarlo tanto de manera

individual (Cómo hacer peticiones, cómo decir las cosas que nos sientan mal, cómo
afrontar una crítica por ejemplo) como a nivel grupal (mediante talleres o dinámicas
grupales en clase). A nivel individual ayudamos al niño a dirigirse hacia sus mayores e
iguales de una manera más funcional a nivel grupal también ayudamos a mejorar la
visión del grupo acerca de este niño.

Una dinámica útil podría ser la de “El Protagonista de la Semana”, en ella cada
semana uno de los niños se convierte en el protagonista y da la oportunidad a
enseñar al resto de sus compañeros quién es su familia, sus gustos, aficiones, lo que

[ 178]
!
le gusta lo que, quién son sus amigos…esto favorece el conocimiento de los niños
entre sí.

d) Ayudarle a solucionar problemas:

Mediante técnicas de solución de problemas. Son de utilidad para aprender a

enfrentarse a los problemas de la vida cotidiana sin evitarlos. En el caso de los niños
hiperactivos, mucho de estos problemas suelen tener que ver con la organización de
sus horarios y responsabilidades, con organizar su tiempo libre, con saber medir
riesgos, con ser capaz de decir no.

Estas técnicas están implicadas para tranquilizar al niño y ayudarle a autocontrolar

sus conductas hiperactivas impulsivas.

e) Trabajar autoestima

La realidad del TDAH es que reciben con mayor frecuencia información negativa
sobre su forma de hacer (Te has portado mal en clase, no haces lo deberes, no sabes

[ 179]
!
estar quieto, estás en las nubes…), se equivocan, se enfrentan a situaciones que
requieren autocontrol, no se suele confiar en ellos por miedo a que no cumplan.

Para mejorar el autoconcepto de estos niños debemos demostrarle las cualidades

positivas que tienen. Esto no es tarea fácil ya que frecuentemente se dicen frases
como: “Mi compañero lo hace más rápido que yo”, “No tengo amigos”, “Ayer me
pasé todo el día estudiando y apruebo por los pelos, no es justo”…

Estos pensamientos generan en el niño un autoconcepto negativo. Como hemos dicho

en el apartado correspondiente a modificación de conducta debemos comenzar a
reforzar aquellas conductas adecuadas que haga el niño. Para ello podemos utilizar la
Técnica de “El Árbol de la Autoestima”. Pedimos a personas cercanas al niño
(profesores, compañeros, familia, terapeuta…) que escriban acciones adecuadas
concretas que haya realizado e niño.

Ejemplo: Hace los deberes a las 16 de la tarde; Hizo empanadas con su abuela; Cuidó
a su prima pequeña;

A continuación esas conductas se convierten en cualidades del niños de tal manera

que rompamos los argumentos de la imagen negativa que tienen de sí mismos.

Ejemplo: Laura es trabajadora porque el miércoles hizo los deberes a las 16 de la

tarde, Laura es una excelente nieta porque ayudó a su abuela a hacer empanadas,
Laura es una cuidadora porque cuida a su prima pequeña cuando la tita no está”

9.3 ¿Cómo trabajar con un niño TDAH en el aula?

La intervención se apoya en iguales principios y técnicas que la llevada por con

padres, pero adaptada a las necesidades del colegio.

Un programa de formación de profesores puede incluir los siguientes contenidos:

1. Instruirlos en el conocimiento del TDAH

2. Enseñarles técnicas de modificación de conducta.

3. Formarles en el uso de estrategias para la organización y autorregulación del

comportamiento.

4. Facilitar las acomodaciones educativas precisas.

[ 180]
!
5. Utilizar la autoevaluación reforzada. El objetivo es que el alumno con el TDAH
sea consciente de su propia conducta. Se desarrolla en 3 fases:

a) Discusión con los alumnos sobre las normas de clase

b) Entrenamiento en habilidades de autoevaluación

c) Economía de puntos.

6. Hacer un seguimiento del programa

Los profesores deben:

✓ Administrar contingencias de forma continuada para mejorar conductas

de atención: atender a las explicaciones del profesor.

✓ Mirar a los ojos cuando se les habla.

✓ Reconducir atención con un gesto.

✓ Situarlo al hablar, utilizando el contacto corporal

✓ Asegurarse que realiza la tarea.

✓ Aumentar los comportamientos adecuados.

✓ Disminuir conductas disruptivas.

9. 4 ¿Cuál es el tratamientos psicofarmacológico?

Los estimulantes mejoran la atención, las relaciones sociales, el rendimiento

académico y reducen la conducta impulsiva.

Su vía de acción incluye el aumento del nivel de activación cerebral y la estimulación

del sistema reticular activador, del sistema límbico, del núcleo estriado y los lóbulos
frontales que controlan la atención y los procesos inhibitorios.

[ 181]
!
Potencian las funciones sensoriales y reducen la sensación de fatiga, lo que facilita
intensificar el esfuerzo intelectual.

Los fármacos más adecuados son los estimulantes que no deben administrarse a niños
menores de 6 años. El metilfenidato es el estimulante más empleado para el
tratamiento del TDAH y se puede administrar como un fármaco de acción corta
Rubifén que se prescribe en 2 o 3 dosis diarias o como un fármaco de acción larga
Concerta que se administra en una única dosis diaria.

Dosis óptima:

a) dosis bajas: son más adecuadas en el de tipo inatento porque mejoran la

atención s/influir directamente en la conducta.

b) dosis altas: parecen más apropiadas en el de tipo combinado porque

influyen directamente sobre la conducta impulsiva.

c) Efectos secundarios: disminución del apetito, rebote, detención transitoria

del crecimiento e intensificación de tics

Aunque muchos de los niños con TDAH no reciben un tratamiento, la terapia

combinada de fármacos y tratamientos psicológicos parece obtener resultados
superiores a los tratamientos. El fármaco puede hacer frente a los síntomas
nucleares del trastorno (déficit atencional, hiperactividad e impulsividad) y el
tratamiento cognitivo-conductual puede contribuir a la reducción de la dosis del
fármaco, el aumento del grado de satisfacción de los padres y profesores y a la
mejora de las habilidades sociales del niño.

[ 182]
!
VI. ACOSO ESCOLAR

1. ¿QUÉ ES ACOSO ESCOLAR?

Según los expertos se considera que existe acoso escolar cuando un niño recibe
un continuo y deliberado maltrato verbal, físico y/o psicológico por parte de uno
o varios compañeros que se comportan con él cruelmente con el objeto de
someterlo, apocarlo, asustarlo y/o amenazarlo atentando contra su dignidad.

Es necesario diferenciar el acoso respecto de agresiones esporádicas y otras

manifestaciones violentas. Para poder considerar un comportamiento como acoso
escolar deben cumplirse tres criterios diagnósticos, que deben darse
simultáneamente, prescindiendo de la personalidad de la posible víctima. Los
criterios son:

1. La existencia de intención de hacer daño.

2. La repetición de las conductas agresivas.
3. La duración en el tiempo, con el establecimiento de un esquema de abuso de
poder desequilibrado entre víctima y agresores.

El bullying (o Acoso Escolar) se refiere a todas las formas de actitudes agresivas,

intencionadas y repetidas, que ocurren sin motivación evidente, adoptadas por uno o
más estudiantes contra otro u otros. La persona que ejerce el bullying lo hace para
imponer su poder sobre el otro, a través de constantes amenazas, insultos,
agresiones o vejaciones, y así tenerlo bajo su completo dominio a lo largo de meses e
incluso años. La víctima sufre callada en la mayoría de los casos. El maltrato
intimidatorio le hace sentir dolor, angustia y miedo, hasta tal punto que, en algunos
casos, puede llevarle a consecuencias devastadoras como el suicidio.

2. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL ACOSO ESCOLAR?

2.1 ¿Cuántas formas de Acoso existen?

El acoso escolar puede llevarse a acabo mediante las siguientes conductas y

adoptando más de una modalidad:

[ 183]
!

a) Maltrato verbal: Es el más habitual, son insultos, motes, hablar mal de alguien
o difamar, sembrar rumores o bulos, humillaciones, menosprecios en público,
mensajes telefónicos ofensivos o llamadas, lenguaje sexual indecente…

b) Maltrato Psicológico: Se trata de amenazas para provocar miedo, lograr algún

objeto o dinero y también para obligar a hacer cosas contra su voluntad, chantaje y
burlas públicas, pintadas alusivas, notas, cartas amenazantes.

c) Maltrato Físico: puede ser,

- Directo: Palizas, lesiones con diferentes objetos, agresiones en forma de patadas,
“collejas”....
- Indirecto: Robo y destrozo de material escolar, ropa y otros objetos personales.

d) Aislamiento Social: Consiste en la exclusión y en el aislamiento progresivo de

la víctima, mediante acciones tales como, ignorar y no dirigir la palabra, impedir la
participación con el resto del grupo, coaccionar a amigos y amigas de la víctima para
que no interactúen con la misma, rechazo a sentarse a su lado en el aula…

Con el avance de la tecnología se está observando un rápido desarrollo y utilización

de los medios informáticos y teléfonos móviles para generar nuevas modalidades de
bullying, como son:

e) Ciberbullying: Consiste en el uso de las nuevas tecnologías de la información y

la comunicación como internet (correo electrónico, mensajería instantánea o “chat¨,
páginas web o blogs) y el móvil. Es una forma de acoso indirecto en la que no es
necesario la identidad del agresor (anonimato); también se usan imágenes grabadas a
la víctima de forma vejatoria. Una de estas formas se denomina happy shapping: se
realizan grabaciones de agresiones físicas brutales o vejaciones que son difundidas a
través del teléfono móvil o internet.

f) Dating violence: Es el acoso entre parejas de adolescentes, donde prevalece el

chantaje emocional. Es considerado como la antesala de la violencia de género.

[ 184]
!
2.2 ¿Dónde ocurre el acoso escolar?

Durante el recreo y patios, en la fila, en baños, pasillos, en el aula, cuando la

profesora o el profesor se vuelven a la pizarra para dar una explicación, mientras se
atiende a alguna alumna o alumno, en los cambios de clase, en el comedor, en el
transporte escolar, a la entrada o salida del centro, en el exterior del centro, a
través del móvil (mensajes, llamadas anónimas…), por Internet, a través de redes
sociales, chat y correo electrónico.

2.3 ¿Quiénes intervienen en el acoso escolar?

En estas situaciones intervienen tres partes: la primera sería la víctima, objeto

del acoso; por otro estaría el agresor, artífice del maltrato; y en último lugar
encontraríamos a los observadores, quienes conocen el acoso.
A continuación se ofrece un listado de las principales características y tipologías de
estas tres partes involucradas en el Bullying:

VÍCTIMA

- Vulnerabilidad psicológica y biológica.

- Experiencias previas negativas
CARACTERÍSTICAS - Poco populares en el centro escolar.
- Poca facilidad para hablar de sí mismos.
- Estrategias de afrontamiento inadecuadas: aislamiento y
resignación.
Víctima pasiva:
- Suele ser débil físicamente e insegura por lo que resulta
un blanco fácil.
- Tienen miedo ante la violencia y manifestación de
vulnerabilidad, alta ansiedad, inseguridad y baja
TIPOLOGÍA autoestima. Poseen tendencia a culpabilizarse de su
situación y a negarla por considerarla vergonzosa.

[ 185]
!
Víctimas activas:
- Presentan una tendencia impulsiva a actuar sin elegir la
conducta más adecuada a cada situación.
- Suelen emplear conductas agresivas, irritantes,
provocadoras.
- Es más habitual encontrarla entre los chicos que entre las
chicas.

*En realidad no existe un “perfil” de víctima sino que se trata más bien de algunas
características encontradas en diferentes víctimas de acoso. Esto no quiere decir que
todas las víctimas reúnan dichas características, por ejemplo, podemos encontrar
niños que gozan de gran popularidad en el colegio (buenas notas, delegados,
capitanes de equipo…) y a raíz de un evento con el agresor empezar a sufrir acoso.

AGRESOR

- Físicamente fuerte.
- Necesita dominar, tener poder, sentirse superior.
- Fuerte temperamento, fácilmente enojable.
- Impulsivo/a
CARACTERÍSTICAS - Baja tolerancia a la frustración.
- Desafiante y agresivo/a hacia los adultos.
- No suelen mostrarse ansiosos/as ni inseguros/as.
- Comportamientos antisociales tempranos.
- Poco populares entre sus compañeros y compañeras, sólo
algunos/as les siguen.
- Actitud negativa hacia la escuela.

Acosador inteligente:
- Buenas habilidades sociales y popularidad, es capaz de
dominar o manipular a otros.
TIPOLOGÍA Poco inteligente:
- Presenta un comportamiento antisocial y que intimida y
acosa a otros, a veces como reflejo de su falta de
autoestima y de confianza.

[ 186]
!
Acosador víctima:
- Acosa a compañeros más jóvenes que él, y es a la vez
acosado por chicos mayores.

OBSERVADORES

Alumnado que:
- Tolera el maltrato con inhibición.
- Conocen bien al agresor/a, a la víctima, el lugar y los
hechos... pero callan.
- El espectador/a del abuso puede verse moralmente
implicado/a cuando impera la ley del silencio y participa de
CARACTERÍSTICAS ciertas normas y falsas convenciones referidas a la
necesidad de callar.

Profesorado y familias que:

- No dan importancia a señales claras de alerta, tendiendo
a inhibirse ante la resolución del conflicto.
- Aquí es importante precisar la falta de interés de los
padres que mantienen escasa comunicación con el hijo en
edad escolar y no saben realmente lo que sucede y si lo
saben no les dan importancia y creen que esas conductas
son parte del colegio y que el “varón debe aprender a ser
macho por sí solo”.

Compinches:
- Amigos íntimos y ayudantes del agresor.

Reforzadores:
- No acosan de manera directa, observan las agresiones y
TIPOLOGÍA las aprueban o incitan.

Neutrales:
- Se muestran ajenos, no quieren implicarse, pero su
silencio contribuye al Bullying.

Defensores:
- Pueden llegara a apoyar a la víctima.

[ 187]
!
2.4 ¿Cuántas fases tiene el bullying?

Según piñuel y Oñate (2005) el bullying sigue habitualmente cinco fases

típicas:

1. Incidentes críticos.
2. Acoso y estigmatización del niño.
3. Latencia y generación del daño psicológico.
4. Manifestaciones somáticas y psicológicas graves.
5. Expulsión o autoexclusión de la víctima.

Las características básicas del bullying son:

- Presencia de una víctima indefensa acosada por uno o varios agresores con
intencionalidad mantenida de hacer daño; existe crueldad por hacer sufrir
conscientemente.

- Desigualdad de poder entre una víctima dédil y uno o varios agresores más
fuertes física, psicológica o socialmente. Debe existir una desigualdad de poder y
desequilibrio de fuerzas.

- La conducta violenta del agresor contra su víctima se produce con periodicidad y

la relación dominio-sumisión ha de ser persistente a lo largo del tiempo.

- El objetivo de la intimidación suele ser un solo alumno. La intimidación se

puede dar en solitario o en grupo, pero se intimida a sujetos concretos. Nunca se
intimida a un grupo.

3. ¿CUÁLES SON LAS VARIABLES MODERADORAS O CAUSANTES?

3.1 ¿Qué variables personales influyen?

Un niño que frecuentemente es humillado por los adultos, sufre intimidaciones o

algún tipo de abuso en la escuela o en la familia, puede adquirir esta conducta.

[ 188]
!
Se siente superior, ya sea porque cuenta con el apoyo de otros atacantes o porque el
acosado es un niño con muy poca capacidad de responder a las agresiones.

3.2 ¿Y qué variables familiares afectan?

El niño puede tener actitudes agresivas como una forma de expresar su sentir
ante un entorno familiar poco afectivo, donde existen situaciones de ausencia de
algún padre, divorcio, violencia, abuso o humillación ejercida por los padres y
hermanos mayores; tal vez porque es un niño que posiblemente vive bajo constante
presión para que tenga éxito en sus actividades o por el contrario es un niño
sumamente mimado.
Todas estas situaciones pueden generar un comportamiento agresivo en los niños y
llevarles a la violencia cuando sean adolescentes.

3.3 ¿Influyen variables Escolares?

Si, cuanto más grande es la escuela hay mayor riesgo de que haya acoso escolar,
sobre todo si a este factor se le suma la falta de control físico, vigilancia y respeto;
humillación, amenazas o la exclusión entre personal docente y alumnos.

3.4 ¿Qué modelos educativos inflyen más?

La ligereza con que se tratan a los niños y ponen en practica los valores , la
ausencia de límites y reglas de convivencia, han influenciado para que este tipo de
comportamiento se presenten con mayor frecuencia. La falta de respeto, la
humillación, las amenazas o la exclusión entre el personal docente y los alumnos
llevan a un clima de violencia y a situaciones de agresión.

4. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL BULLYING?

Muchas son las investigaciones que se han realizado para analizar e identificar
estas características del agresor y la víctima, con la finalidad de intervenir

[ 189]
!
preventivamente con los alumnos que presenten ciertos perfiles de riesgo antes de
que se impliquen en un problema de bullying.

A continuación destacamos las características más resaltantes del perfil de riesgo

para convertirse en víctima o agresor de bullying:

4.1 ¿Cuáles son las características más comunes de las víctimas?

- Tener baja popularidad entre sus compañeros, con los que no logra tener
buenas relaciones y es rechazado como para no recibir ayuda de ellos en situaciones
de maltrato.

- Sentimientos de culpabilidad, lo que le imposibilita comunicar su situación a

los demás.

- Sentimientos de soledad, marginación y rechazo.

- Muchos miedos que lo hacen padecer de angustia y ansiedad.

- Temperamento débil y tímido. Falta de asertividad y seguridad.

- Baja autoestima

- Tendencia a la depresión

- El estrés, la ansiedad, la angustia y el miedo pueden llegar a causarle

ataques de pánico

- Tendencia a somatizar; pueden fingir enfermedades e incluso provocarlas por

su estado de estrés.

- Aceptación pasiva de la frustración y el sufrimiento, incapacidad para hacer

una confrontación, generar competitividad, venganza o agresión.

[ 190]
!
- Sobreprotección de la familia con carencia de habilidades para enfrentarse al
mundo. Dependencia emocional.

- Gestos, postura corporal, falta de simpatía y dificultades para la

interpretación del discurso entre iguales con características que les ubican en el
punto de mira de los agresores.

4.2 ¿Existe un perfil de riesgo para convertirse en agresor?

Si, algunas de estas características son las siguientes:

- Gozar de mayor popularidad y apoyo, pero con sentimientos ambivalentes de
respeto o miedo.

- Temperamento impulsivo y agresivo, ira incontrolada.

- Muchos proceden de hogares que se caracterizan por su alta agresividad,

violencia y falta de comunicación y cariño entre la familia.

- Tienen complejos con necesidad de autoafirmación.

- Falta de normas y conductas claras y constantes en la familia que no le pone

límites ni lo controla.

- Tiene comportamientos agresivos con los miembros de la familia.

- Carece de sentimientos de culpabilidad.

- Falta de responsabilidad y tendencia a culpar a los demás.

- No respeta a la autoridad y trasgrede las normas.

- Mal estudiante y sin motivación hacia los estudios, baja autoestima académica.

- Necesidad de sentirse autoafirmado y miedo a la soledad, pero las relaciones

sociales las interpreta en términos de poder-sumisión.

[ 191]
!

- Consume alcohol y otras drogas: En general, los agresores suelen ser fuertes
físicamente, impulsivos, dominantes con conductas antisociales y poco empáticos con
sus víctimas.

4.3 ¿Cuáles son las características de los espectadores?

Para Olweus (1993), la falta de apoyo social de los compañeros hacia las víctimas
es el resultado de la influencia que los agresores ejercen sobre los demás. Esta
influencia puede ser de dos maneras. La primera, cuando se produce un contagio
social que inhibe la ayuda e incluso fomenta la participación en actos intimidatorios
por parte del resto de los compañeros. Y en segundo lugar, el espectador tiene miedo
a ser incluido dentro del círculo de victimización y convertirse en blanco de las
agresiones, lo que le impide que, aunque quiera ayudar a la víctima, no lo haga. Esta
pasividad por parte de los compañeros favorece la dinámica bullying entre los
escolares.
En cuanto a las repercusiones que tiene el bullying para los espectadores, es que
genera tres tipos de conductas.

1. El de callar por miedo para no ser la próxima víctima de la agresión.

2. El de convertirse en “hincha o ayudante del agresor¨.
3. El de hacerle frente al agresor y convertirse en su “rival¨, actuando de esta
forma como el defensor o solidario de la víctima.

Otro aspecto importante de la influencia del bullying sobre los observadores, es que
produce un efecto de desensibilización y la pérdida de empatía frente al dolor ajeno.
En conclusión resumimos algunas de las consecuencias del bullying sobre los
espectadores:

- Miedo
- Sumisión
- Pérdida de empatía
- Desensibilización ante el dolor del prójimo
- Falta de solidaridad.
- Interiorización de conductas antisociales y delictivas para conseguir objetivos.

[ 192]
!
- Sentimientos de culpabilidad.
- Persistencia de síntomas a largo plazo y en edad adulta.

5. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES DEL ACOSO?

Aquí es necesario considerar que no todos los niños que son víctimas de bullying
cuentan a los adultos su situación ni su sufrimiento. Sin embargo existen algunos
indicadores aceptados que nos permiten identificar cuándo un niño es víctima de
bullying.

5.1 ¿Cuáles son los indicadores para identificar a las víctimas de

bullying?

CONDUCTA GENERAL CONDUCTAS CONCRETAS

- Comienza a faltar a clases de forma repentina.

- Espera a que no haya nadie para llegar o salir de la
Conductas de miedo, escuela
huida y evitación. - Escoge rutas inusuales para desplazarse.
- Se aísla socialmente
- Evita hablar de temas relaciones con el colegio.

- Busca la cercanía de los adultos en los recreos y

lugares comunes de la escuela.
Conductas públicas que - Se ubica en lugares alejados del resto de los
expresan inseguridad alumnos
- Busca amigos y compañeros de menor edad

- Descenso del rendimiento académico

Rendimiento académico - Dificultades de atención y concentración

[ 193]
!

- Muy sensible
Conductas ansiosas - Estados de ánimo inestables (depresión, mal
y depresivas humor, mutismo)
- Irascibilidad
- Somatizaciones diversas

- Coge dinero de casa para saldar deudas

- Agresividad con sus menores
Conductas problemáticas - En casos extremos ideaciones suicidas
- Recibe llamadas misteriosas que le ponen nervioso

5.2 ¿Cuáles son los indicadores de observación para los acosadores?

Los acosadores presentan ciertas conductas típicas que los distinguen del resto de
sus compañeros. Estas conductas nos permiten identificar a los acosadores:

CONDUCTA GENERAL CONDUCTAS CONCRETAS

- Tienen comportamientos agresivos con miembros de

la familia.
Conductas manifiestas - Agrede físicamente a sus compañeros
de agresión física - Rompe, esconde, desordena y roba cosas ajenas.
- Actúa en grupo para fastidiar a otros compañeros

[ 194]
!

- Resalta constantemente defectos físicos de sus

compañeros.
- Humilla y ridiculiza a sus compañeros
Conductas manifiestas - Es intolerante con los demás
de agresión psicológica - Mal humor y estados de ánimo alterados
- Chantajea y amenaza

Conductas manifiestas - Insulta

de agresión verbal - Se burla
- Habla mal de otros y calumnia

- Discrimina a sus compañeros

- Hace el vacío ignorando a sus compañeros
Conductas manifiestas - Influye a sus compañeros para marginar a alguien.
de exclusión social - Ignora los derechos de los demás.

- Es autoritario, consigue sus objetivos utilizando la

agresión verbal, física o psicológica.
Otros indicadores - Es impulsivo, no controla sus reacciones.

6. ¿CÓMO EVALUAMOS EL BULLYING?

Como venimos diciendo en puntos anteriores, uno de los objetivos en los que se
ha centrado la evaluación en Acoso Escolar ha sido descubrir los factores sociales y
personales implicados en las conductas agresivas entre iguales para facilitar tanto la
prevención como el tratamiento.
Cerezo y Ato clasifican los procedimientos metodológicos empleados en dos tipos:

[ 195]
!
a. Indirectos: Cuestionarios o informes procedentes del grupo de iguales o
profesores.
b. Directos: Mediante observación directa.

Entre los principales instrumentos de evaluación encontramos los siguientes:

a) Instrumentos para la detección de maltrato:

Son una herramienta eficaz para evaluar no solo la incidencia del acoso, sino
determinar la dinámica y estructura social inherente en el proceso de configuración
del acoso escolar:

- BULL-S: Test de evaluación de la agresividad entre escolares (Alumnado) de F.

Cerezo, 2000. Consta de una serie de cuestiones que ayudarán al profesor a entender
mejor como los alumnos ven el ambiente que les rodea. Se les advierte que las
preguntas serán anónimas.

- BULL-S: Test de evaluación de la agresividad entre escolares (Profesorado) de

F. Cerezo, 2000. Consta de una serie de preguntas cuyas respuestas contribuirán a
un mejor conocimiento de los alumnos y alumnas, sus relaciones y amistades dentro
del grupo-clase.

- Cuestionario PRECONCIMEI: Cuestionario sobre Preconcepciones de

Intimidación y Maltrato Entre Iguales. Es un instrumento del profesor Avilés,
adaptado de unos cuestionarios realizados por R. Ortega, y Mora-Merchán. Hay un
modelo para el profesorado, otro para el alumnado y otro para padres y madres.
Las preguntas que se hacen al profesorado mediante una escala tipo Likert, buscan
obtener información sobre la importancia que les otorgan los profesores al problema
de la intimidación en las escuelas, si lo incluirían en contenidos del currículo, si
habría que implicar a las familias, etc.

Con respecto a los alumnos, se pretende saber si han sufrido episodios de

intimidación y si es así, a quién han acudido, dónde se han producido, etc. A la
familia se le pregunta, también a través de una escala tipo Likert, las causas que

[ 196]
!
ellos piensan que motivan las conductas violentas en la escuela, si creen que su hijo
participaría en ellas, etc.

A través de una aproximación curricular, podemos prevenir estas situaciones

insertando en el currículo aspectos como la educación en valores, la resolución de
conflictos, habilidades sociales...

b. Entrevista Clínica: Como ya sabemos la Entrevista Clínica es uno de los

principales instrumentos de recogida de información para el posterior diseño y
desarrollo del tratamiento. En estos casos la entrevista se lleva a cabo con
diferentes partes:

- Con la víctima del maltrato: Recordemos que las situaciones de maltrato no

suelen evidenciarse ante los ojos de los adultos y la víctima no suele reconocer la
situación, por lo que es conveniente hacerle saber que esta situación no debe
ocultarse, hacerle sentirse seguro, valorado y eliminar sentimientos de culpabilidad.

- Entrevista al acosador: Debe analizarse la conveniencia de realizar una

entrevista directa con el agresor y en ese caso recoger información sobre los
aspectos contemplados, evitando preguntas directas. Debe existir confidencialidad
respecto a las fuentes informativas que han producido la entrevista, sobre todo si es
la víctima la fuente. Como los agresores suelen desmentir la acusación que se les
atribuye, no bastará solo con preguntarle a él sino que debemos indagar por otros
medios para esclarecer los hechos. A pesar de ello, debemos hablar con él, mostrarle
nuestra disposición a ayudarle en todo lo éticamente posible e indicarle que, en caso
de ser culpable, deberá asumir su responsabilidad.

Entrevista a los compañeros observadores: Los observadores de las situaciones de

maltrato suelen guardar silencio por presión de los agresores o por miedo a
convertirse en víctimas. Los espectadores pasivos de las situaciones de maltrato
padecen las consecuencias en la misma medida. Deben tener conciencia de la
necesidad de romper “la ley del silencio” para impedir que se produzcan situaciones
de maltrato. Nos pueden ayudar a saber si realmente se está dando la situación de
maltrato, o si responde a otras situaciones.

- Entrevista Centro Escolar (Tutor y Orientador): Con el fin de recabar más datos e
información relacionada con el acoso.

[ 197]
!

d. Diagnóstico Diferencial: Hay que distinguir una situación de abuso escolar de

otras que aunque compartan algunas características son diferentes, como es el caso
de la Ansiedad por Separación, Fobia Escolar o una Situación Conflictiva Centro
Escolar.

7. ¿CÓMO TRATAMOS UN CASO DE ACOSO?

La intervención psicológica en casos de acoso escolar se puede realizar tanto a

nivel individual como grupal. Cabe decir que esta última cuenta con mayor
efectividad, menor duración del tratamiento, interviniendo en todos los agentes de
la situación de Acoso, suponiendo un mayor nivel de control e información de la
evolución de la situación de acoso.

Toda intervención en casos de acoso escolar consta de los siguientes componentes:

7.1 Controlar la ansiedad y otras emociones:

El control de las propias emociones y sensaciones se consigue a través del control

del entorno, entrenamiento en relajación y entrenamiento en la técnica de
aceptación de sensaciones. Estas técnicas favorecen la sensación de control
mediante un entorno estructurado, control de nuestro cuerpo así como la
experimentación del denominado efecto de habituación.

El control del entorno lo trabajamos mediante el Control Estimular, una técnica de

modificación de conducta que se basa en la restricción de los estímulos provocadores
o elicitadores de conductas-problema y/o en la instauración o desarrollo de estímulos
cuya presencia favorezca el aumento de una conducta que se desea incrementar.
El procedimiento a seguir es el siguiente:

1. Elección de las señales claras: Es necesario identificar los Estímulos

controladores, es decir, especificar las circunstancias bajo las cuales la conducta
sucedería o no sucedería:

[ 198]
!
- Características físicas del aula: dimensión, elementos en paredes, disposición
del mobiliario, ubicación del/la alumno/a respecto a otro compañero/a o al
profesorado...
Ejemplo: Un aula pequeña y con pocos alumnos, o sentar al alumno acosado una fila
y columna distinta a la del grupo acosador y estratégicamente colocado cerca al
profesor y entre dos alumnos colaboradores disminuyen la frecuencia de insultos,
llamadas…

- Conducta del profesorado: reacciones emocionales, estado de ánimo fluctuante,

sistematicidad en aplicación de otras técnicas (reforzamiento, extinción, time
out...), enfrentamiento verbal o físico, permisividad, autoritarismo, rigidez...
Ejemplo: Advertir que cada vez que digan un insulto o pasen una nota, saldrán de
clase y se llamará a su padres.

- Conducta de los/as compañeros/as: provocación, inducción, rivalidad,

sumisión...
Ejemplo: Si en los cambios de profesor, los alumnos provocan al acosador y este
arremete contra la víctima deberemos evitaremos que los niños estén solos durante
ese tiempo.

2. Seleccionar un refuerzo apropiado: Una vez establecidos los estímulos y en el

caso que se pretenda aumentar o instaurar una conducta, es necesario aplicar
reforzamiento positivo.
Ejemplo: Cada vez que los alumnos de una clase de infantil respeten su turno en la
fila jugarán a un juego que les guste al final del día.

3. Controlar los estímulos discriminativos: Si lo que se persigue es por el

contrario disminuir una conducta inadecuada, es necesario modificar los aspectos del
entorno previamente analizado, que sean provocadores de dicha conducta, y llevar a
cabo el diseño de la nueva situación ambiental que lo favorezca (espacios, tiempos,
conductas, actitudes,...).
Ejemplo: Un niño dice motes a una compañera, y tras identificar como estímulos
discriminadores: la clase de inglés, quedarse solos en clase, el control estimular
deberá ir dirigido a controlar ese momento de quedarse solos, buscar otro profesor
que vigile, elegir un alumno para que vigile la disminución del número de murales,
ubicar al alumno en otro lugar alejado de estos...

[ 199]
!

Otras herramientas para el manejo de ansiedad son las técnicas de relajación. En

estos casos os proponemos el Entrenamiento en respiración abdominal: Un control
adecuado de la respiración es una de las estrategias más sencillas para hacer frente a
las situaciones de estrés y poder manejar con éxito los aumentos en la activación
fisiológica producidos por éstas. En concreto, la técnica que utilizaremos será la
respiración profunda o abdominal.
Para poner en práctica este tipo de respiración necesitamos estar en una postura
cómoda, ya sea de pie o sentados.

Debemos dar las siguientes instrucciones para la práctica de la respiración:

- Respirar por la nariz, de forma pausada, sin que llegue a resultar molesto.

- La inspiración debe ser suave y continuada de forma que dirijamos el aire hacia
la mitad inferior de los pulmones y nuestro abdomen se vaya hinchando poco a poco.

*Si al realizar la inspiración observamos que los hombros se elevan, esto nos indica
que estamos respirando con la mitad superior de los pulmones, y por tanto, no
estamos utilizando una respiración profunda, sino superficial.

- Mantén la respiración cuatro o cinco segundos. Si este tiempo resulta excesivo

al principio, podemos empezar con periodos más cortos e ir aumentando el intervalo
progresivamente. El ritmo de respiración debe resultar confortable.

- Espirar muy lentamente desinflando el abdomen.

7.2 Entrenamiento en habilidades sociales:

Para la comunicación y la toma de decisiones es necesario aprender a través del
diálogo y la discusión con dinámicas que permitan desarrollar una comunicación
efectiva que posibilite dialogar y escucharse de una forma activa, como las técnicas
que permitan un reparto justo de la palabra, que desarrollen diversos canales de
comunicación, que permitan no solo transmitir las ideas, sino las emociones y
sentimientos presentes en todo conflicto. La mejora de la competencia social y las
relaciones interpersonales se puede enfocar en varias direcciones: hacia el

[ 200]
!
incremento de habilidades para coordinar cognición, afecto y conducta y para que
resuelvan las situaciones sociales con éxito y se promuevan conductas adaptativas.
Entre las actividades que se pueden realizar se encuentran: dinámicas de grupo,
dramatizaciones, entrenamiento de solución de problemas interpersonales,
discusiones en grupo, entrenamiento en asertividad…
Todas estas actividades van a permitir también reconocer y utilizar las propias bases
de poder, permitiendo enfrentarse mejor a los conflictos, entrenándoles en ser
agentes que promuevan la solución pacifica de problemas.

7.3 Trabajar la motivación:

Mediante un programa de refuerzos que permita desarrollar el propio

autoconcepto y el de los demás, descubriendo y valorando las potencialidades que
tenga el alumno. Recordemos que en el caso de la víctima acosada, estamos frente a
un niño que ha perdido la confianza en sus semejantes. Es muy importante no culpar
al niño de su situación y para ello es básico responsabilizar de la violencia a aquéllos
que la ejercen y no a la víctima. El niño tiene que sentir que lo comprendemos,
podemos decirle que nosotros en su situación hubiéramos reaccionado como él.
Aguantar todas las barbaridades que ha tenido que soportar sin casi rechistar
demuestra mayor resistencia y valor de lo que se piensa a primera vista. No podemos
olvidar que el acoso tiene lugar cuando la futura víctima se rebela a la sumisión que
demanda el líder, por tanto estamos frente a un niño que tenía un buen auto-
concepto al inicio del acoso; como mínimo lo suficientemente bueno como para
resistir a las presiones manipuladoras del matón de turno. Es precisamente romper
esa resistencia el fin último de la violencia psicológica.

7.4 Trabajar y modificar creencias irracionales

Para ello empleamos pruebas de realidad y Reestructuración Cognitiva. Debemos

intentar establecer un compromiso de cooperación en la clase con la intención de
disminuir las situaciones de maltrato que se puedan producir.

[ 201]
!
- Aquellos que nos hacen recordar éxitos pasados en situaciones similares (Ej.:
“Mis amigos me invitaron a un cumple la semana pasada aunque yo me considere un
solitario”).

- Aquellos que quitan importancia a la situación (Ej.: “Tener ganas de llorar no es

tan malo como estar deprimido”).

- Aquellos que no son pensamientos absolutistas de todo o nada (Ej.: “No estoy
siempre triste, a veces estoy alegre”).

- Aquellos que se centran en ese aspecto específico y no suponen una

generalización a otras áreas de nuestra vida (Ej.: “Tengo una voz seria pero no soy
una seria ni una antipática”).

- Aquellos que en vez de basarse en sentimientos se basan en conductas

realizadas (Ej.: “No es que sea triste, sino que no salí ese día porque me dijeron que
suspendí un examen y se me quitaron las ganas”).

- Aquellos que facilitan el cambio o mejora personal (Ej.: “Intentaré salir más con
mis amigos porque de ese modo me sentiré mejor”).

Para trabajar los pensamientos podemos proponer la siguiente actividad: Anotad los
pensamientos negativos, valoraciones negativas sobre vosotros mismos o sobre otra
persona y pensad en al menos 3 pensamientos positivos alternativos para cada uno
de los pensamientos negativos.

Ejemplo:

Pensamientos ¿Que podría pensar? ¿Cómo me ¿Cómo me

negativos (Pensamientos sentiría? comportaría?
positivos
alternativos)

Soy un aburrido Que hoy no voy al Mejor, más Diría que hoy he
cumpleaños porque animado tenido un mal día
me ha pasado algo y pero que otro día
no me apetece pero quedamos y le doy
otras veces hago su regalo
cosas divertidas

[ 202]
!
7.5 Ofrecer una serie de pautas a los padres:

La intervención ha de ser de colaboración y debe basarse en dos premisas, por un

lado contener la angustia del niño y la de los padres y por otro ayudar a los padres a
no culpabilizar al niño ni a sí mismos. Debemos orientarles acerca de los protocolos y
recursos para activar medidas de protección de la víctima de acoso, tanto para
atender las necesidades de seguridad y afecto de su hijo víctima de acoso, como para
abordar la normalización de sus reacciones (ansiedad, culpa, ira, venganza…)
Hay bastantes recursos de autoayuda para los padres en estas situaciones.

8. ¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LA VIOLENCIA ESCOLAR?

El aula es uno de los contextos que más influyen sobre el clima general del
centro escolar y sobre la integración de los alumnos en la escuela. La clase puede
convertirse en un lugar de interacciones discriminatorias y humillantes entre alumnos
o entre alumnos y profesores. Los docentes sirven de modelo para los alumnos en la
medida que los consideran como individuos dignos de interés. En el aula se deben
fomentar las interacciones positivas y se puede reducir el acoso si los docentes
enseñan cómo resolver situaciones difíciles antes de que surjan los conflictos. Los
alumnos que reconocen la competencia de sus profesores y que confían en su propia
capacidad de tener éxito escolar son menos susceptibles de maltratar a sus
compañeros. Cuando la calidad de la comunicación es buena entre los adultos y los
jóvenes, estos últimos piden ayuda más fácilmente en caso de sufrir violencia. Una
escuela eficaz es una escuela que cuida el bienestar tanto de sus alumnos como de
sus docentes.

[ 203]
!

- Un sistema de control de la disciplina justo, coherente y conocido por los

alumnos, maestros y los padres de familia.

- Creación y difusión de estructuras y recursos para recibir denuncias,

reclamaciones y quejas: consejo antibullying, teléfono amigo, comisión de
alumnos que se impliquen en el desarrollo de la convivencia positiva en el centro
con representantes en todos los niveles.…

- Una proporción de alumnos por profesor que facilite la comunicación y la

vigilancia.

- La capacitación de los docentes y de los equipos de dirección: Formación del

profesorado en el manejo de conflictos y en la enseñanza de habilidades sociales.

- Formación del alumnado en habilidades que le permitan interactuar de

forma adecuada (cómo confrontar críticas, oposición asertiva, cómo decir las
cosas que nos sientan mal, cómo decir “no”…)

- Inclusión de las familias y la comunidad exterior en el proceso de mejora de

la convivencia escolar. Implicar a los padres para que participe en la estructura y
medidas de mejora en la convivencia en el centro.

- Practicar la política de inclusión de todos los alumnos y política de

intolerancia de la violencia Política y del maltrato incluida formalmente en la
vida cotidiana y en la ética de los centros educativos.

- La Educación en valores es fundamental, se deberá trabajar los valores como

son el respeto, la comprensión y la solidaridad para que estos fluyan
coherentemente en el ecosistema relacional inter y pluricultural del centro/ aula
que son la base de la integración y de la construcción de convivencia.

[ 204]
!
VII. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA .

1. ¿QUÉ ES LA ALIMENTACIÓN Y LOS TCA?

La alimentación es una de las funciones corporales básicas que más evoluciona en

los primeros años de vida del niño.

- Los cambios afectan al tipo de alimentos que se ingiere, su textura y forma de

elaboración.

- Estos cambios están regulados por el pediatra y adaptados a cada niño según su
estado de salud, mediatizados por la cultura.

- El niño debe aprender a comer nuevos alimentos y formas de elaborarlo y a comer

según las normas y ritmo de los adultos.

- La adquisición de los hábitos de alimentación se produce poco a poco, siendo

frecuente que se produzcan algunos problemas, en general leves, pero pueden llegar
a ser graves si no se atienden adecuadamente

El comportamiento alimentario está al servicio de una triple demanda:

a) Biológica: Adquisición energética, con finalidad equilibradora y

consecución homeostática.

b) Afectivo y emocional: Hedónica, su finalidad es comportar placer,

recompensa y bienestar.

c) Psicológica: Simbólica con finalidad relacional y cultural. Las actitudes de

incorporación de los alimentos son en su complexificación paralela a la
incorporación del bagaje social-madurativo de la personalidad.

Los trastornos de la alimentación (TCA) son muy frecuentes, desde la más

temprana infancia hasta la adolescencia, así pues pueden aparecer en cualquier
edad.

[ 205]
!
A veces, este tipo de alteraciones, consisten en trastornos leves e intrascendentes
que no son más que la consecuencia de la proyección de la angustia de los padres, y
en otras son alteraciones clínicas graves y constituyen auténticas manifestaciones de
una perturbación relacional importante.

2. ¿CÓMO EVOLUCIONA EL PATRÓN DE ALIMENTACIÓN EN LOS NIÑOS?

Se inicia entre el quinto y octavo mes, cuando se van introduciendo

progresivamente en la alimentación del bebé. Este proceso de aprendizaje se
extiende aproximadamente hasta los 12 años. En el siguiente cuadro se exponen los
patrones generales de alimentación según la edad del niño:

EDAD PATRONES DE ALIMENTACIÓN

5-8 meses Cambio de leche (sabor dulce) a sabor salado, proceso que dura
hasta aproximadamente los 2 años, siendo alimentos de tipo
líquido

15 meses No coge el plato, le interesa participar en la comida

18 meses Alcanza los platos vacíos al adulto, comida sólida en trozos

pequeños

2 años Tiende a distraerse y jugar con la comida, se inicia en los

alimentos sólidos

3 años Casi no necesita ayuda para comer, o habla o come, pero no

puede intercalarlo

4 años Ya come solo y pone la mesa correctamente, combina acciones

de hablar y comer, se puede servir el mismo, raramente se
levanta
5 años Come en un tiempo prudencial, se muestra social y hablador

6-12 años Comida variada y equilibrada, comportamiento correcto durante

la comida

La conducta del niño en relación a la alimentación va cambiando progresivamente.

Los rechazos y preferencias por algunos alimentos se manifiestan pronto. Al principio
por la propia leche y a partir de los 2 años es cuando se hacen más patentas en

[ 206]
!
determinados alimentos, texturas, sabores, colores y preparaciones, superándose
hacia los 7-12 años.
La siguiente tabla recoge ciertas predilecciones por algunos alimentos y rechazos
de otros según la edad que tenga el niño:

EDAD RECHAZOS PREFERENCIAS

1 año Leche de biberón Leche materna

1 año y Cambiantes, no claramente Cambiantes, no claramente

medio definidas definidas

2 años Según gusto/consistencia/forma/ Alimentos enteros y separados

color

2 años y Verdura Carne y fruta. Come cosas por

medio separado sin mezclar

3 años Acepta la verdura Carne, fruta, postres y dulces

6 años Por épocas y texturas. Postres y Alimentos nuevos, carne, patatas,

verduras cocidas leche,
Verduras crudas, helados y
caramelos

7-9 años Según olor y forma de estar Comienza a aceptar alimentos que
cocinados no le gustan. Preferencias según
olor

10-12 Pocos y claramente definidos, Según situación

años según la textura

3. ¿QUÉ PROBLEMAS HABITUALES ENCONTRAMOS A LA HORA DE COMER?

Existen una amplia variedad de problemas relacionados con la alimentación,

vamos a verlos en función de diferentes variables:

[ 207]
!
3.1 Velocidad, cantidad y variedad:

Los problemas del comportamiento alimentario en la infancia y adolescencia han

sido clasificados por Gavino (1995) según las variables que los determina en:

VARIABLES PROBLEMAS

VELOCIDAD Rápida Rumiación, Vómitos

Lenta Bolo

CANTIDAD Mucha Sobrepeso, Obesidad,

Bulimia

poca Anorexia

VARIEDAD (verdura, carne, pescado, Negación, Rigidez, Vómitos

etc.)

ELABORACIÓN (cocido, frito, etc.) Negación, Vómitos

CAMBIOS (líquidos,, triturado, N e g a c i ó n , V ó m i t o s ,

sólido) Rumiación

3.2 El apetito de los niños

Es necesario tener en cuenta el nivel de apetito del niño ante cualquier dificultad
a la hora de comer. Las necesidades alimentarias de un niño pequeño suelen requerir
de cuatro a cinco pequeñas comidas al día: mañana, media mañana, mediodía, media
tarde y noche. Este hecho afecta a la cantidad de comida, ya que, por ejemplo, un
tentempié a media tarde convierte una cena abundante en excesiva. Los padres han
de ser conscientes de que los niños no tienen el mismo apetito que ellos, por lo que
es preferible servirles una cantidad menor y, si quieren, darles la oportunidad de
repetir.

El apetito orientativo según la edad es el siguiente:

[ 208]
!
EDAD APETITO ORIENTATIVO

1 año Todos los niños tienen buen apetito en todas las comidas

2-4 años Fluctuaciones en el apetito (poco-mucho)

5 años Apetito estable, bueno, va creciendo

6 años Apetito grande, pide comer más y entre horas

7 años Fluctúa entre moderado y bajo

8 años Se aumenta la cantidad de alimentos ingeridos, incrementa el peso

corporal

9 años Come equilibradamente, en función de sus necesidades, buen

apetito

10-12 años Incremento en el apetito

En general el apetito varía de año en año, mejorando. Puede ser bajo a los 18 meses
y a los 4 años, pero aumenta continuadamente desde los 5 años.

3.3 Problemas a la hora de comer

Los padres informan de una amplia variedad de dificultades para comer; su

severidad varía desde sencillos problemas de alimentación hasta el retraso del
crecimiento debido a problemas psicológicos o a desnutrición. Algunos padres llegan
a estar muy preocupados por una ligera pérdida de apetito de su hijo, mientras que
otros no se dan cuenta de que su hijo está mal alimentado. Las dificultades a la hora
de comer aparecen a continuación:

- El niño “delicado” con la comida: Los padres difieren en sus expectativas

acerca de la cantidad de comida que sus hijos deben comer o en sus necesidades
nutricionales. No es nada beneficioso, ni para el niño ni para los padres, etiquetar a
éste de forma arbitraria como “delicado” con la comida, ya que casi todos los niños
son delicados para comer en alguna ocasión. En ciertas edades es simplemente un
asunto de desagrado hacia determinados sabores y texturas, o de estar más
interesado en experimentar, jugar y hablar que en comer. Sin embargo, algunos niños
aprenden a ser delicados con la comida al observar a otros miembros de la familia
que también lo son.

[ 209]
!
- Conducta disruptiva: Las conductas disruptivas a la hora de comer incluyen
quitar la comida a otros, ingerir la comida derramada, agresividad en la mesa,
acciones destructivas como tirar la comida, bebida, platos o cubiertos, gritar y coger
una rabieta.

- Problemas psicológicos infantiles: La ansiedad, la depresión o las reacciones a

las relaciones hostiles dentro de la familia pueden causar que el niño deje de comer
y, por consiguiente, que se estanque en su crecimiento. Los padres y los maestros
suelen preocuparse por el niño a su cargo cuando la conducta infantil parece estar
fuera de control, cuando parece ser imprevisible o cuando carece de sentido o
significado. Cuando estas tendencias son extremas y/o persistentes las consideran
“problemáticas” o “anormales”, y la preocupación creciente les puede conducir a la
consulta de un profesional. Los problemas externalizados pues, son los que se asocian
más frecuentemente a los problemas a la hora de comer.

- Retraso no orgánico del crecimiento: Existen niños cuyo crecimiento y

desarrollo están significativamente por debajo de los valores correspondientes a su
edad, sin que se detecten causas orgánicas. Con frecuencia estos niños parecen
reservados, deprimidos, letárgicos, ansiosos, quejosos y llorones. A menudo dichos
problemas son los signos físicos y externos de un malestar emocional.

4. ¿CUÁLES SON LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN?

Serán conductas patológicas:

a) Si difieren de las del resto del grupo socioeconómico y cultural.

b) Si conducen a consecuencias inadaptadas en el orden de higiene, para la salud
fisiológica y psicológica del individuo.
c) Si no son secundarias a procesos orgánicos como tumores o enfermedades
endocrinas.
d) Si dependen principalmente de problemas de origen psicopatológico.
e) Si son reactivas a problemas situacionales conflictivos transitorios.

[ 210]
!
4.1 Probemas menores:

Los problemas “menores” son más o menos cotidianos, que normalmente no

cronifican, pero si es diario puede representar un problema familiar e intervención
psicológica para el niño. En algunos casos existe una pérdida o retraso en el peso,
siendo objeto de atención por el médico/psicólogo.

a) Negación y rechazo de alimentos

- El problema se presenta en niños con edad de comer toda clase de alimentos y

formas de preparación se niegan a comer algunos, en determinados sitios o
circunstancias.
Si el rechazo se debe a preferencias por sabores y/o texturas, pueden cambiarse por
otros con iguales características nutricionales. Pero, si es una amplia gama no se
pueden eliminar del todo. Si esta ingesta selectiva persiste puede suponer una
alteración de la conducta alimentaria:

- Muchos rechazos selectivos se aprenden mediante modelado y otras a experiencias

negativas con un alimento, en primera persona o de forma vicaria.

- El rechazo a los alimentos sólidos suele darse en niños con poco peso y escaso
apetito.

- Se instauran y mantienen mediante reforzamiento.

- Lo normal es que cuando se comprueba que ya puede masticar, se le vaya

introduciendo alimentos sólidos. Al principio, estos intentos suelen ser aversivos para
el niño (le cuesta tragar) y para la madre (come menos, tarda más y tiene que
aguantar las protestas del niño) por lo que se refuerza negativamente. A menudo se
debe a la costumbre de la madre de triturar la comida en puré para que el niño coma
más y rápido, que instauradas cuestan de eliminar.

b) Tiempo que se tarda en comer

[ 211]
!
- Esto depende de diferentes variables como el hambre, alimento apetitoso,
cantidad, tipo de comida, edad, habilidad con los cubiertos…

- Aunque no existe un tiempo estándar. Hay que valorar si el tiempo empleado en

comer es un problema en sí mismo (para el niño) o si se debe a un problema familiar
de tiempo o por las costumbres. Así, tanto comer lento como rápido puede ser un
problema familiar/escuela.

- Si come demasiado lento puede darse con alimentos que le desagradan (verduras) o
difíciles de tragar (carne) produciendo “bolos”, que al obligarle a tragar puede
producirle vómitos si no lo tira.

- Esta conducta se refuerza negativamente ya que cuando se le fuerza a tragar

aparecen las náuseas/vómitos siendo un suceso aversivo para la madre y el niño,
acabando cuando éste escupe la bola. A veces la lentitud es una llamada de atención.
El comer demasiado deprisa produce menos queja en los padres, pero puede llegar a
provocar vómitos o producir problemas gástricos a largo plazo. Se produce por
imitación a alguien de alrededor o pro que le interrumpe una actividad más divertida

c) Vómitos

- Cuando come muy deprisa o rechaza el alimento y se le obliga “embuchándolo”,

termina por vomitar y los padres desisten en forzarlo.

- El niño detecta lo alarmante del vómito en los padres y puede aprender que las
consecuencias posteriores (atención, otro alimento, no ir a clase, etc.), consiguiendo
que se refuerce la conducta de vomitar

- Menos frecuente es que el vómito se produzca automáticamente, sin ganancia, son

niños con mucha facilidad de vomitar

- Pueden aparecer sin haber problema de alimentación, sólo como rechazo a una
situación (ir al colegio). El vomitar refuerza negativamente la situación aversiva y su
mantenimiento.

[ 212]
!
4.2 Problemas con crietrios diagnósticos.

Debe tenerse en cuenta que a lo largo de la infancia la prevalencia de desórdenes

alimentarios, varía a tenor de la edad.
En la infancia más precoz la dependencia de la madre es completa, a partir de los
diez meses de edad, cuando la alimentación ya inicia su diversificación aparece la
influencia de la moda en la forma de administrarla y en el tipo de alimentación que
se administra, tanto a través de la madre, gracias a las múltiples publicaciones de
divulgación, como del médico a través de actitudes bien orientativas, de tolerancia,
o a tenor de modas basadas en hallazgos científicos, sobre los hábitos nutricionales.

A lo largo de la infancia los trastornos dependientes de problemas relacionales

severos o de perturbaciones físicas conducen a una desnutrición que caracteriza una
forma concreta de alteración del crecimiento.

Según el DSM-V los Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la

infancia o de la niñez son:

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F98.3 PICA (307.52)

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo
menos 1 mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de

desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro

trastorno mental (Ej. retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica
independiente.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL F98.2 TRASTORNO POR RUMIACIÓN

(307.59)
A. Regurgitaciones repetidas, sin náuseas o enfermedad gastrointestinal asociada
por lo menos durante un mes, tras un período de funcionamiento normal.

B. Pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

[ 213]
!
Por último acabamos con dos trastornos de la conducta alimentaria, que aunque
no estén recogidos en Trastornos propios de la infancia y adolescencia, su prevalencia
ha aumentado en los últimos años, afectando a ambos sexos y presentándose en
edades cada vez más tempranas. Su origen es fundamentalmente social y responde al
deseo de los adolescentes de parecerse a los arquetipos que la moda impone.

F50.0 ANOREXIA NERVIOSA (307.1)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un
peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso
normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal
inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por

debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia

de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer
presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con
tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.).

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre

regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

[ 214]
!
F50.2 BULIMIA NERVIOSA (307.51)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2

horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período de tiempo similar y en las mismas circunstancias

2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación
de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida
que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no

ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia

nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea

otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.

5. ¿CÓMO EVALUAMOS LOS TCA?

Lo primero que se ha de pedir a los padres es que se haga una exploración médica
de la salud del niño, si no se hubiera hecho antes. Además si existe pérdida de peso o
no ganancia normal, debe haber coordinación pediatra-psicólogo

[ 215]
!
a) Entrevista

Es la principal estrategia de recogida de datos. Normalmente se realiza a los padres,

en el caso de un adolescente se realizará con él directamente, o con sus padres
conjuntamente al inicio de sesión y luego a él solo.). En ella se recogen los siguientes
aspectos:

1. Características del trastorno descrito por sus padres: cómo y qué come, qué
rechaza, cuánto tarda en comer, etc.

2. Historia y evolución del problema.

3. Pauta actual de alimentación:

- Conducta mientras come

-Costumbres familiares relacionada con la comida

5. Datos del desarrollo alimentario: lactancia, edad de los cambios de alimentos,

etc.

6. Datos de su desarrollo general: peso y talla al nacer, edad de comienzo de andar,

habla, control de esfínteres.

7. Preocupaciones y alteraciones emocionales que puedan afectar a la alimentación.

8. Conducta y actitud de los padres ante el problema: información sobre qué hacen
los padres cuando el niño tiene la conducta problema.

b) Observación y registro

Suele hacerse por los padres sobre las conductas alimentarias del niño:

- El más útil, es el registro del diario de alimentación durante las primeras semanas,
anotando todo lo que ingiere en cada comida.

- Es importante acordar la forma de anotar las cantidades.

- El diseño del registro se adaptará al problema del niño, delimitando las variables
funcionalmente relacionadas con la conducta problema.

Ejemplo:

[ 216]
!
c) Cuestionarios

Algunos cuestionarios útiles para la detección precoz y evaluación de los TCA son los
siguientes:

Cuestionarios de exploración de actitudes: Sirven para detectar la sintomatología

propia de los TCA y síntomas de TCA:

- Eating Attitudes Test (EAT, ChEAT): Mide actitudes ante la alimentación

relacionadas con la anorexia nerviosa. Son una serie de afirmaciones en las que el
paciente debe escribir la frecuencia con la que las realiza.

Ejemplo:

N=nunca; C N=casi nunca; A=algo; B=bastante); CS=casi siempre; S=siempre

N CN A B CS S

1. Me gusta comer con otras personas

2. Preparo comidas para otros, pero yo no

me las como

- Eating Disorder Inventory (EDI): Evaluar actitudes y conductas acerca del

peso, la imagen corporal y la alimentación, Así como características psicológicas
generales de sujetos con problemas ante la alimentación, Anorexia y Bulimia.

Al igual que el anterior debe marcar la respuesta que en la que más se refleje.

S = siempre; H = habitualmente; A = a menudo, A V = a veces, B = bastante, N =

nunca

S H A AV B N

1. Como dulces e hidratos de Carbono sin

ponerme nervioso/a

2.Siento que mi estómago es demasiado grande

3.Desearía volver a la seguridad de la infancia

[ 217]
!

- Bulimia Test (BULIT): Los reactivos del BULIT-R se evalúan de acuerdo a una
escala de cinco puntos tipo Likert. De los 36 reactivos, sólo 28 son utilizados para
determinar el puntaje final, el cual se obtiene sumando los 28 reactivos, cuyo total
puede fluctuar entre 28 y 140. El punto de corte para BN es de 104 puntos. El BULIT-
R puede utilizarse como una medida global para evaluar el tratamiento en pacientes
con BN o como medida de la severidad de la sintomatología bulímica. Este
instrumento se puede utilizar como prueba de tamizaje, con el fin de identificar a
mujeres que cubran los criterios del DSM-IV para BN.

- Binge Eating and Cognitive Factors Scale: Es un Cuestionarios sobre la

imagen corporal con el que se detectan actitudes, comportamientos e influencias
respecto a la imagen corporal

- Body Shape Questionnaire (BSQ): Consta de 34 preguntas que se puntúan en

una escala tipo Likert. Permite obtener una puntuación global y se pueden derivar 4
subescalas: Insatisfacción Corporal, Miedo a engordar, Baja Estima por la Apariencia y
Deseo de perder peso.

Ejemplo.

A= Nunca B= Raramente C= Algunas veces D= A menudo E= Muy a menudo F= siempre

A B C D E F

1. Se sintió enfadada al hacer examen sobre su figura

2. ¿Se sintió tan preocupada por su figura que decidió

ponerse a dieta?

- Escalas de siluetas (TSA Test de Siluetas para Adolescentes C. Maganto y Mª S.

Cruz): La prueba evalúa los siguientes aspectos de la imagen corporal: Modelo
estético corporal, Insatisfacción con la imagen corporal, Distorsión de la imagen
corporal, Riesgo de trastornos de la conducta alimentaria.

- Subescala del EDI: Contiene 64 reactivos agrupados en ocho subescalas que se

correlacionan positivamente: motivación para adelgazar, sintomatología bulímica,
insatisfacción con la propia imagen corporal, inefectividad y baja autoestima,

[ 218]
!
perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva
y miedo a madurar. Las tres primeras subescalas miden comportamientos y actitudes
hacia la comida, el peso y la imagen corporal; los desajustes expresados en estas
áreas no son específicos de la AN, ya que aparecen respuestas similares en grupos de
personas preocupadas por su dieta. Mientras que las otras cinco subescalas evalúan
características psicológicas generales asociadas con trastornos alimentarios, que son
aspectos fundamentales de la AN

- Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ): Evalúa las conductas de

evitación pasiva o activa que surgen como consecuencia de la insatisfacción corporal.
Consta de 4 subescalas arreglarse, actividades sociales, restricción de la dieta,
pesarse.

- Cuestionario de burlas de Thompson, Fabian y Moulton (1990) se diseñó

para evaluar el impacto de las burlas en la infancia y adolescencia sobre la imagen
corporal y la posible influencia en la satisfacción corporal actual.

6. TRATAMIENTO DE LOS TCA EN NIÑOS

Suelen ser procedimientos conductuales, tanto de forma aislada como combinada

con otros tratamientos, son considerados empíricamente validados para los
problemas severos de alimentación, en los niños.

En problemas leves de alimentación, cuando se ha descartado que sea orgánico, el

tratamiento se efectuará por los padres (entrenados) en su propia casa.

Las técnicas más utilizadas en este tipo de problemática son las siguientes:

6.1 ¿Qué hacemos cuando un niño presenta rechazo de los

alimentos?

La intervención se dirige a conseguir paulatinamente que el niño acepte los

alimentos que rechaza.

[ 219]
!
Después de estudiar las pautas de alimentación, situaciones en que se da y ganancias
secundarias, se diseña un programa en el que los padres aprenden a reforzar las
aproximaciones a la conducta deseada y la extinción de la conducta de rechazo.

1. Rechazo al sabor: Una estrategia es la de mezclarlo con un alimento de su

agrado, aumentando de forma gradual la cantidad del alimento rechazado.

También se puede aplicar el Principio de Premack, es decir, se hace contingente la

ingesta del alimento favorito y la del rechazado (sólo se da el favorito si ingiere el
rechazado), también se debe ir aumentando de forma gradual.

2. Rechazo a comer sólido: las pautas de intervención son iguales. Se

recomienda a los padres que empiecen la intervención en la comida que se le pueda
dedicar más tiempo.

Se empezará con alimentos que le agraden y ofreciéndole pequeñas cantidades.

Se reforzará verbal o materialmente cualquier intento por comerlos.

Ante cualquier negativa se le retira la atención

Pasado el tiempo estipulado se retira la comida y no se le ofrece comida hasta la

comida siguiente.

3. Negativa a comer si no se dan determinadas circunstancias (juego, TV,

atención de la madre, etc.)

Es importante valorar si el niño tiene las habilidades adecuadas a su edad (búsqueda

de atención materna) o si se debe a un inadecuado aprendizaje de los hábitos de
autonomía. En este caso se instruirá a los padres para que instauren la cadena de
conductas para comer solo, reforzando cada paso de la cadena. Se ha de estimular al
niño con el manejo de cubiertos aunque al principio ensucie mucho

Si tiene los hábitos y consigue que su madre le vaya dando la comida mientras él
sigue jugando, seguirá manteniendo esa conducta.

En esta situación se utilizará la actividad reforzante como reforzador cuando haya

comido una cantidad de comida. Conviene comenzar la intervención en una de las
comidas donde esta reorganización sea más fácil de hacer (ej. la merienda).

Cualquier intento de comer autónomamente se reforzará verbalmente y al acabar de

comer disfrutará de la actividad lúdica pactada.

[ 220]
!
Cualquier negativa se acompañará de retirada de la atención

Es conveniente que paulatinamente se incremente el tiempo de demora entre la

finalización de la comida y el acceso a la actividad lúdica

6.2 ¿Qué hacemos si tarda en comer?

Se ha de valorar si el tiempo que tarda en comer es un problema en sí mismo o es

que contrasta con la velocidad de su familia. Si es así la intervención se encaminará
a reorganizar las costumbres familiares

Si realmente tarda en comer, es muy frecuente que se deba a actividades

distractoras durante la comida (jugar, TV), que inicialmente eran recursos para que
comiera. En estos casos la intervención no será disminuir el tiempo sino en eliminar
las actividades lúdicas.

Cuando con las estrategias de control no se consigue la reducción del tiempo, se

aplicará un programa de reforzamiento en el que se pacta con el niño el tiempo
límite para comer.

Algunas veces el niño tarda en comer porque tiene dificultades para masticar o
tragar la comida. En estos casos se enseña a los padres para que fraccionen los
alimentos y se aseguren que se introduce los bocados y éstos se han tragado. Ir
introducción gradualmente alimentos que cuesten más en masticar.

Cuando al contrario come muy deprisa para seguir con su actividad favorita, la
estrategia es pactar un tiempo mínimo. Se premia si come lento o lo intenta con su
actividad favorita y al contrario no. Se recomienda que los familiares se sienten a la
mesa y sirvan de modelo.

6.3 Y si vomita, ¿Cómo podemos ayudarle?

Dado su carácter alarmante, es común que se comience por consultar al pediatra

para descartar algún problema gástrico.

Si se descarta problemas orgánicos es frecuente observar una relación funcional con

determinadas situaciones de rechazo que son mantenidas por ganancias secundarias
(atención, etc.) que el niño recibe tras el vómito.

[ 221]
!
Esta conducta puede automatizarse y las consecuencias pueden ser desagradables,
debiendo centrarse en enseñar a detectar cualquier señal que anuncie el vómito y
eliminar esa señal mediante una acción contraria.

Si se deben a algún problema de alimentación (rechazo de alimentos sólidos, comer

rápido, etc.) desaparece al eliminar el problema, si persisten debido a sus
consecuencias, se ha de indagar las ganancias secundarias.

Si se produce por el rechazo a una situación ajena a la comida (rechazo a ir al

colegio) por lo que al solucionarse el problema también desaparecen los vómitos. La
estrategia es que el niño acuda al colegio aunque haya vomitado.

Para evitar la autoinculpación, es conveniente informar a los padres que la situación

se trata de un aprendizaje y que se mantiene de forma automática por sus
consecuencias reforzantes.

Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de los TCA en niños son los

siguientes:

1. Normalizar la situación: Establecer un clima tranquilizador y seguro.

2. Establecer unos límites claros y firmes de lo permitido y de lo no

permitido.

3. Disminuir atención que se le dedica al problema.

4. Establecer un tiempo fijo para las comidas (por ejemplo, desayuno: 15

minutos; merienda: 20 minutos; comida y cena: 40 minutos cada una.

5. Aumentar en su caso variedad de alimentos ingeridos.

6. Eliminar conductas desadaptativas: Eliminar conductas sobreestimulación

de la comida por parte de los padres, eliminar conductas distractoras como
ver la T.V y utilazarlas como reforzamiento…

[ 222]
!
TÉCNICAS

Las técnicas y estrategias más utilizadas en estos casos son las siguientes:

Control de estímulos

Para establecer rutinas y hábitos para comer de forma apropiada se pueden dar
señales sencillas pero firmes al niño, como comer únicamente en la mesa y a su hora,
o disponer de un mantel especial para él, de forma que el niño los asocie a la hora de
comer.

Para aplicar esta técnica seguimos el siguiente procedimiento:

1. Elección de las señales claras: Es necesario identificar los Estímulos

controladores, es decir, especificar las circunstancias bajo las cuales la conducta
sucedería o no sucedería.
El control estimular debe ejercerse sobre el propio ambiente familiar:

– Características físicas de la hora de las comidas: En un primer momento, elegir

un lugar fijo donde hacer las comidas, un sitio en el que solo se realice dicha
conducta, con el menor número de distractores posibles, que se siente al lado de los
padres si se distrae con sus hermanos…

– Conducta de los padres y hermanos: reacciones emocionales, estado de ánimo

fluctuante, sistematicidad en aplicación de otras técnicas (reforzamiento,
extinción...), evitar los enfrentamientos, retirarle el plato cuando pase el tiempo
estipulado… la hora de las comidas debe ser un momento tranquilo.

2. Seleccionar un refuerzo apropiado: Una vez establecidos los estímulos y

en el caso que se pretenda aumentar o instaurar una conducta, es necesario aplicar
reforzamiento positivo: Utilizar las conductas distractoras, como ver la T.V, como
recompensa, ofrecerle para comer el alimento que quería comer en un primer
momento, halagos…

[ 223]
!
3. Controlar los estímulos discriminativos: Si lo que se persigue es por el
contrario disminuir una conducta inadecuada, es necesario modificar los aspectos del
entorno previamente analizado, que sean provocadores de dicha conducta, y llevar a
cabo el diseño de la nueva situación ambiental que lo favorezca. Por ejemplo comer
en la cocina, en lugar del comedor del salón donde se distrae con la tele, los
juguetes…

Reforzamiento Positivo

Consiste en premiar el comer bien y los buenos modales en la mesa.

Si deseamos reducir o eliminar las conductas indeseables a la hora de comer y a

adquirir en su lugar un comportamiento más apropiado, debemos cambiar la forma
en que recompensamos o no sus acciones.

Consistente en reforzar la conducta deseada de manera que a la aparición de la

misma tenga lugar contingentemente una consecuencia agradable para el niño. Esta
inmediatez del refuerzo hace que se fortalezca la relación entre la respuesta y la
consecuencia, aumentando la probabilidad que esa conducta se produzca en el
futuro. Para aplicar esta técnica correctamente debemos seguir los siguientes pasos:

1. Seleccionar la conducta que se quiere incrementar: Es necesario

identificar de forma específica y concreta qué conducta/s queremos incrementar.
Por ejemplo: permanecer sentado durante la comida, usar los cubiertos
correctamente, hablar con tranquilidad, Comer él solo, Comer todo la comida…

2. Elegir el reforzador: Puesto que cada niño es diferente, es crucial

confeccionar un listado de cuáles van a ser los posibles reforzadores de modo que
sean eficaces. Alguno de los refuerzos pueden ser: decirle “estás haciéndolo muy
bien, enhorabuena por comerte tu cena” o “estoy realmente contento de que seas
capaz de tomarte la comida como un niño mayor”, dedicar un tiempo a actividades
agradables, ver la tele…

3. Inmediatez: El refuerzo de la conducta debe proporcionarse de forma

contingente, es decir, lo más inmediatamente posible. Al principio de iniciar el plan
de modificación de conducta deberán administrarse los reforzadores de modo más
continuado, reduciendo gradualmente la frecuencia del mismo en función de la
ocurrencia y de la persistencia de la conducta-objetivo.

[ 224]
!
4. Instrucciones: uso de normas: Explicar al niño el procedimiento. Reforzar
inmediatamente después que se dé la conducta deseada. Describir la conducta
mientras se le refuerza (“Me gusta que seas capaz de comer tú solo”).

5. Ser constantes y sistemáticos en su puesta en práctica: Si se ha

establecido un determinado tiempo a la hora de las comidas, cumplir lo pactado y no
dar lugar a comidas donde el niño tenga que comer más rápido para que le dé
tiempo, si se ha acordado no ver la T.V mientras se come en un primer momento
hacerlo así a pesar de la presión de otros hermanos…

6. Llevar un registro de conductas y progresos: El hecho de registrar la

conducta nos proporcionará un indicador más objetivo que nos permita ver hasta qué
punto están siendo eficaces los reforzadores que se están administrando así como
detectar posibles situaciones de saciedad que requieran por tanto la aplicación de
otros.

Revisar la lista al final de la semana. Utilizar el registro como reforzador de la

conducta positiva.

7. Coordinarse con el resto de personas que le dan de comer al niño: Si

come algún día en casa de otro familiar se lo debemos explicar, en el caso de que
coma en el comedor del colegio también. Daremos por escrito todas y cada una de
las pautas fijadas en el tratamiento, en el caso de no poder llevarse alguna de ellas
se abordará mediante la técnica de solución de problemas.

Extinción

El uso diferencial de la atención, como alabar o ignorar, generalmente se

aconseja como un primer paso de las intervenciones conductuales en los contextos
familiar y escolar. Está especialmente indicado cuando el niño no recibe suficiente
reforzamiento positivo (atención) y/o lo recibe en momentos inapropiados. Las reglas
de la atención establecen que un niño se esforzará por conseguir la atención de los
demás, sobre todo de sus padres. Si el niño no recibe atención positiva, hará todo lo
posible por obtener atención negativa. La conducta que se refuerza tiende a
repetirse y la conducta que no se refuerza o que se castiga tiende a desaparecer.

[ 225]
!
Para aplicar esta técnica debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones
generales:

- No regañar continuamente, aplicando múltiples reglas que no se van a cumplir.

- No aplicar excesivas órdenes e instrucciones: “no te muevas”, “no molestes”,

“no te levantes”....

- Evitar, ante la aparición de la conducta inadecuada, relatar extensamente todos

los acontecimientos desadaptados que han tenido lugar hasta el momento.

- En el caso que el niño emita un comportamiento que interfiera la marcha del

resto de sus hermanos, o niños en el caso del comedor (Ej. Hacer ruido con una
cuchara en un vaso) y la clase la restricción verbal (“No continúes haciendo ruido”)
no surta efecto, retirarle el objeto en cuestión sin ningún tipo de manifestación de
atención (contacto ocular, regañar,…)

Tiempo-fuera

Existen conductas disruptivas a la hora de comer con las que el niño pretende
llamar la atención pero no se pueden ignorar. El tiempo-fuera es un procedimiento
que minimiza estos problemas. Este método implica sacar al niño de la situación
reforzante relacionada con el problema de conducta.

Hay que estar pendiente de proporcionar reforzamiento positivo por la conducta

apropiada. Es crucial desarrollar conductas positivas que reemplacen a las
disruptivas.

Ejemplo: El niño comienza a lanzar con una cuchara la comida que no quiere
comerse.

- El padre encargado de llevar a cabo el aislamiento sacará al niño de la situación

reforzante, por ejemplo llevarlo a una silla en un rincón, o eliminar el estímulo que
origina la mala conducta, por ejemplo eliminar el plato de comida.

- Este procedimiento debe hacerse de forma inmediata a la conducta

disfuncional, para que el niño lo asocie directamente con dicha conducta.

- Se debe mantener una actitud neutra, NO aplicar regañando o gritando, ni

con actitud de enojo, utilizar un tono de voz lo más objetivo posible.

[ 226]
!
- Sin establecer interacción social con él. En el caso de que el niño pregunte por
qué le hacemos eso, le daremos una explicación concreta, y sin carga emocional, del
motivo del aislamiento.

- El tiempo de aplicación será de aproximadamente 5 minutos, nunca excederá

de 10, y siempre con supervisión.

- La “liberación” se llevará a cabo siempre y cuando su comportamiento en el

último minuto haya sido el adecuado. Nunca se “liberará” si se está manifestando
comportamientos inadecuados tipo gritos, amenazas, golpes...

- Una vez “liberado”, no juzgar lo sucedido.

Conviene recordar que el padre colaborador no debe intervenir durante este

procedimiento.

No utilizar el time – out como regla amenazante (Ej. “como sigas molestando te
llevamos al rincón”).

Ofrecer elecciones limitadas

Si el niño es caprichoso con las comidas y se resiste más de lo habitual a comer de

lo mismo que el resto de la familia, se le puede dar a elegir entre lo que come la
familia y otro tipo de comida nutritiva que le guste. La elección la debe hacer antes
de cada comida, para que los padres no se vean forzados a preparaciones de última
hora. El ofrecerle una alternativa proporciona al niño una vía para salvar las
apariencias y evitar el conflicto. Una elección limitada introduce la idea de
compromiso; el ofrecimiento de opciones indica que los padres están dispuestos a
darle a su hijo un margen de maniobra para negociar de manera responsable.

Disponer de un tiempo limitado para las comidas

Los padres tienen que acordar una cantidad de tiempo razonable para que el niño
termine de comer, por ejemplo en el desayuna dejar unos 15 minutos, en la
merienda 20, y en las comidas y cenas 40 minutos. Hay que explicarle al niño antes
del tiempo fijado que cuando el reloj suene se retirarán los platos.

[ 227]
!
Un calendario con pegatinas, otorgadas como premios por comer bien, constituye un
incentivo poderoso si se establece una pauta para el cambio de un cierto número de
pegatinas por una recompensa para el niño.

Ejemplo:

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

DESAYUNO

ALMUERZO

COMIDA

MERIENDA

CENA

COME BIEN COME MAL

Con el fin de conseguir que el niño coma a la hora establecida para comer, los padres
tienen que explicarle al niño que si no se toma la comida cuando es la hora de comer,
cuando suene el reloj se llevarán el plato y no podrá comer más hasta la siguiente
hora de comer.

Es aconsejable dar a los padres todas estas técnicas pautadas y con ejemplos por
escrito.

¿Cómo prevenir los problemas con la comida en niños?

Algunos principios son los siguientes:

1. La alimentación infantil es algo más que el mero balance calórico-proteico

correcto.

2. Saber introducir el aspecto relacional, interactivo y cultural desde el principio

de las consultas por alimentación, desde la etapa de bebés, es realizar prevención
precoz.

[ 228]
!
3. Evitar las normas rígidas en torno a la alimentación infantil, (horarios, dieta
estricta, etc.), con el fin de favorecer la interacción.

4. Huir de los alarmismos y exageraciones tan al uso (anemias, raquitismos, etc.)

ante cualquier rechazo alimenticio.

5. No amenazar ni a la madre/padre ni al niño/a. Saber tolerar las desviaciones

culturales y corregirlas con suavidad, con el fin de conseguir la colaboración.

6. Escuchar y contener las ansiedades de las familias en torno a la alimentación.

No hay que olvidar que el desarrollo de la función materna está muy ligado a la
alimentación, ya que la madre es la que compra los alimentos, los prepara, cocina,
distribuye, etc. empleando buena parte de su tiempo y sus energías en este
menester.

7. Evitar tópicos y fórmulas hechas en torno a la alimentación, individualizar lo

más posible, con el fin de que se contextualice nuestras orientaciones.

8. Regular racionalmente la composición y duración de cada comida y la

distribución de ella (Por ejemplo evitar las comidas interminables, cancelar la
tentación de dejar para otra hora lo que no quiera ahora, etc.).

9. Señalar que los caprichos alimenticios son efecto de la comodidad de las

familias y fuente de obtención de beneficios secundarios para los niños/as, es decir,
el gusto alimenticio es educable.

10. Los domicilios familiares no deben ser ni restaurantes (no se come a la carta)
ni las madres son cocineras (aunque hagan la comida, pero sólo una y para todos, al
menos desde una determinada edad).

11. Evitar las fijaciones alimentarias (señalar que cada etapa en la infancia tiene
unas características y los componentes regresivos como biberón, papillas, dar de
comer, etc. son sólo de las primeras etapas del desarrollo humano).

12. El acto de la comida no debe ser un martirio (evitar el martilleo y la vivencia

de suplico tanto en las madres como en los niños/as, huir de los chantajes afectivos,
la comida no es recorrer pasillos tras el niño, evitar la tv, etc.).

13. Dar tiempo al niño/a y darse tiempo para los cambios y acomodaciones (por
ejemplo el apetito no tiene por qué ser constante y puede que exista alguna época
con más o menos apetito, valorar las épocas de mayor tensión como son los

[ 229]
!
exámenes u otro tipo de cambios por pequeños que nos parezcan a los adultos como
cambio de casa, colegio, compañeros, etc.).

14. No iniciar el tratamiento farmacológico de entrada ante cualquier trastorno de

alimentación (evitar los estimulantes del apetito, o los polivitamínicos de
complacencia, etc.).

7. ¿CÓMO ES LA INTERVENCION PSICOLÓGICA EN AN Y BN?

Los objetivos a corto plazo son:

1. Normalización de los hábitos alimentarios.

2. Suprimir las conductas purgativas en el caso de existir.

3. Recuperación del peso hasta niveles adecuados.

Los Objetivos a largo plazo:

4. Adaptación psicosocial de la paciente: Entrenamiento en Habilidades Sociales y

Entrenamiento en Resolución de problemas.

5. Reducir las alteraciones de la imagen corporal.

6. Mantenimiento del peso corporal dentro de márgenes normales.

7. Estabilización de la conducta alimentaria de la paciente: Normalizar las

conductas alimentarias en familia, establecer hábitos de ejercicio físico saludables.

8. Mejorar la autoestima y adaptación general.

Siempre que sea posible el tratamiento se iniciará ambulatoriamente a fin de

mantener la integración social y académica del paciente, pero si presenta alguno de
los criterios que aparecen en la siguiente tabla, se realizará su ingreso hospitalario.
Durante éste, deben tomarse las constantes cada 8 horas para pasar tras los primeros
días a cada 12 horas; se debe establecer monitorización cardíaca nocturna si la
frecuencia cardíaca es menor de 45 pulsaciones por minuto. Han de controlarse peso,

[ 230]
!
ingesta de comida, ingesta hídrica y conductas purgativas. Deben corregirse las
conductas anómalas (compulsivas) que aparecen en las comidas. A continuación se
exponen los criterios de ingreso hospitalario de ambos trastornos.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN ANOREXIA NERVIOSA

- Estado biológico que implica riesgo de complicaciones previsiblemente graves

(ingesta nula de alimentos y especialmente de líquidos; IMC<14; frecuencia
cardíaca <45; potasio<4,5; hematemesis, rectorragias).

- Síntomas depresivos importantes con riesgo de suicidio.

- Conductas autolesivas importantes.

- Presencia de otra psicopatología que dificulte el tratamiento.

- Negativa del paciente a seguir las normas del programa ambulatorio: frecuencia
de visitas, limitación de la actividad física, alimentación indicada.

- Comportamiento problemático en casa y/o conflictos familiares importantes e

imposibles de controlar ambulatoriamente.

- El peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recuperación de peso.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN BULIMIA NERVIOSA.

- Alteraciones electrolíticas

- Alteraciones en el ECG

- Hematemesis reciente

- Ideación autolítica grave

- Presencia de trastornos psicopatológicos graves

- Desorganización conductual grave

- Autolesiones importantes

La ausencia inicial de conciencia de enfermedad y de motivación para el cambio

dificulta, interfiere o incluso impide el tratamiento. El paciente y su familia deben

[ 231]
!
conocer desde un principio no sólo la naturaleza del trastorno, sino, sobre todo, las
características del programa de intervención terapéutica en cada una de las fases del
mismo. En casos resistentes, en los que el paciente no comparte ni los objetivos ni
los procedimientos con el terapeuta, especialmente si conllevan riesgos
significativos, es preciso forzar el tratamiento por indicación de los clínicos,
aceptación explícita de los padres y, en caso de ingreso hospitalario, autorización
judicial.

El plan terapéutico en estos casos aborda diferentes áreas:

7.1 Abordaje médico:

1. Elaborar un menú equilibrado: Reorganizar la alimentación, a través de

una dieta individualizada para cada paciente y en cada momento concreto de la
evolución del T.C.A (en un principio, si el I.M.C es muy bajo, o la restricción es casi
total, la dieta no superará las 1.250 calorías, progresivamente se irá aumentando el
número de calorías ingeridas, y la variedad de alimentos, por ejemplo ir
introduciendo alimentos considerados por el paciente en un primer momento
“prohibidos”).

2. Seguimiento de las siguientes fases de la recuperación: hidratación,

depósito glucógeno, tejido graso y proteínas.

7.2 Intervención Cognitivo-Conductual:

1. Módulo psicoeducativo: Explicarle lo sobrevalorado que está el hecho de

estar delgado y lo peligroso que puede llegar a ser esta situación. Se les
proporcionará una educación nutricional, donde se informará al paciente de aspectos
como: asegurar que no se les va a engordar, explicar requerimientos nutricionales
(obtención de un equilibrio de energía y los componentes del gasto energético, etc.).
También se le explicará que este problema muchas veces es el resultado de no tener
las herramientas suficientes para hacer frente a determinadas situaciones, y que su
problema con la comida se ha convertido en una forma de actuar con el que el
paciente recupera la sensación de control.

[ 232]
!
2. Hacer terapia familiar: Especialmente en pacientes menores y con cuadros
de evolución poco prolongados. El foco de actuación terapéutica es la familia como
unidad y no en exclusiva la paciente afectada. Fundamentalmente se trabaja en la
recuperación de pautas de comunicación más saludables y en entender y modificar
los síntomas como producto del malestar del sistema familiar.

Se deben abordar los aspectos diagnósticos de la enfermedad, sus causas, así como
las posibles graves complicaciones, su curso evolutivo y, por supuesto, las
posibilidades de curación definitiva en la que ellos deben participar. Así mismo, se le
deberán proporcionar pautas encaminadas a la adquisición de hábitos saludables con
respecto a los TCA, entrenamiento para actuar durante las horas de comida..., en
definitiva, un intercambio de información entre terapeuta y familia. Será preciso,
entre otros, calmar la ansiedad de los padres y procurar quitar los tan frecuentes
sentimientos de culpa. Para ello trabajaremos mediante la Técnica de
Reestructuración Cognitiva, y Resolución de problemas.

3. Trabajar la intolerancia al cambio: Un primer objetivo es que sean

conscientes de su problema, para ello trabajaremos mediante la Entrevista
Motivacional.

4. Identificación de los factores precipitantes y de mantenimiento de

las conductas problemáticas.

- Manejo de la ansiedad mediante la Exposición a las situaciones temidas

(efecto de habituación), Resolución de Problemas, Relajación y Aceptación de
Sensaciones.

- Evitar rituales y obsesiones respecto a la comida (como contar calorías,

pesarse continuamente…). Dotarle de estrategias para hacer frente a sus
obsesiones.

- Enseñarles a afrontar los problemas cotidianos. Hay que evitar que la

comida se convierta en el “refugio” de la frustración que le ocasiona la
incapacidad para afrontarlos. Le enseñaremos y pondremos en práctica la
técnica de Resolución de Problemas.

[ 233]
!
5. Reorganización de los patrones alimentarios correctos. Hay que
proporcionar, tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y
precisas que incluirán aspectos como: Número de comidas al día, lugar donde se
realizan, cierre de la cocina si es preciso, conveniencia de comer acompañada, etc.

- Se deben fijar metas adecuadas, las metas que se acuerden con los
pacientes deben ser concretas y realistas, en todo caso de dificultad
progresiva, lo que les proporcionará logros que aumenten su autoestima
(Branden, 1995) y seguridad.

- Es importante establecer de un sistema de refuerzos, los pacientes, en

la medida en que vayan consiguiendo metas sucesivas, recibirán
gratificaciones que ayudarán a extinguir las conductas relacionadas con su
enfermedad.

6. Identificación y modificación de los pensamientos automáticos

irracionales. Estos pensamientos, tan frecuentes, producen el malestar emocional,
interfieren a la hora de llevar una conducta alimentaria y vida en general normal, y
deterioran continuamente la autoestima de los pacientes y obligatoriamente hay que
sustituirlos por otros más realistas y positivos. Esto se abordará mediante la Técnica
de Reestructuración Cognitiva a través de la Hoja de Cómo Confrontar
Pensamientos.

- Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen

negativa del cuerpo. La paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo
lo que repercute en sus conductas alimentarias negativas y termina originando
un auténtico círculo vicioso (Toro, 1996).

- Modificación de los miedos: Miedo a no destacar, a perder el cuerpo

delgado, a no ser aceptada por los demás, a engordar, etc. Todo esto se
trabajará mediante la Técnica de Objetivos y Valores.

7. Entrenamiento en Habilidades Sociales: En estos pacientes las relaciones

sociales se han alterado notablemente con la enfermedad. El aislamiento social es
muy frecuente por lo que el trabajar este aspecto es fundamental.

[ 234]
!
Se entrenará en diferentes técnicas y habilidades que mejoren la comunicación tanto
en su entorno familiar como entre iguales, mejorando así la expresión de sus
sentimientos.

7.3 Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como

coadyuvante de las técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la
psicopatología asociada, especialmente la depresión.

Con una acción más específica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un

antihistamínico orexígeno especialmente indicado en la anorexia restrictiva y mucho
menos en la purgativa.

De más amplia difusión han sido los antidepresivos, tanto la amitriptilina como la
clomipramina se han mostrado efectivas en la anorexia nerviosa especialmente
cuando se ha constatado la existencia de depresión asociada. Los efectos secundarios
de los antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más importantes excepto la
ganancia de peso que conlleva su utilización

Los modernos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han utilizado

en el tratamiento de la anorexia nerviosa.

7.4 Prevención de recaídas

No podemos olvidar la enorme incidencia de recaídas en los TCA. Es

imprescindible que establezcamos estrategias adecuadas para su prevención
(Cervera, 1996). Ello comporta:

1. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la

identificación de los factores cognitivos, ambientales, etc. que afectan a los
pacientes.

2. Dotarles de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada

cada una de las posibles situaciones de riesgo.

[ 235]
!
3. Establecimiento de un programa de exposiciones controladas a las
situaciones de riesgo (Por ejemplo: salir a comer fuera).

4. Analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de las

mismas que ayuden a prevenir las siguientes.

Aunque podría no ser posible prevenir todos los casos de anorexia nerviosa, ayuda
mucho empezar el tratamiento en las personas tan pronto como empiecen a tener
síntomas. Adicionalmente, enseñar y motivar a hábitos alimenticios saludables y a
tener una actitud realista acerca de la comida y la imagen del cuerpo podrían ayudar
en la prevención del desarrollo o empeoramiento de los desórdenes alimenticios.

[ 236]
!
VIII HABILIDADES SOCIALES .

1. QUÉ SON LAS HABILIDADES SOCIALES

Las Habilidades Sociales (HHSS) son las conductas o destrezas sociales específicas
requeridas para ejecutar competentemente una tarea de índole interpersonal
(Ejemplo: Hacer amigos o negarse a una petición).
Hace referencia a un conjunto de comportamientos adquiridos principalmente a
través del aprendizaje siendo una variable crucial en dicho proceso el entorno
interpersonal en el que se desarrolla y aprende el niño:

- Las habilidades sociales son un conjunto de conductas que los niños hacen,
sienten, dicen y piensan. Contienen componentes motores y manifiestos (conducta
verbal), emocionales y afectivos (ansiedad o alegría) y cognitivos (percepción
social, atribuciones, autolenguaje).

- Son respuestas específicas a situaciones concretas (especificidad situacional). La

efectividad de la conducta social depende del contexto concreto de interacción y de
los parámetros de la situación específica. Una conducta interpersonal puede ser o no
hábil en función de las personas que intervienen (edad, sexo, objetivos, relación,
intereses) y de la situación en que tiene lugar (clase, parque, iglesia, discoteca). La
competencia social de un individuo varía a través de distintas situaciones.

Ejemplo: Para un niño pequeño preguntar “¿cuántos años tienes?” puede ser una
manera de entablar una conversación con otro niño de su edad pero no para
dirigirse a un adulto.

Son importantes porque constituyen elementos fundamentales en la prevención de

la violencia y la promoción de patrones de convivencia pacífica en los niños.

Cumplen varios objetivos básicos:

a) Brindar a los niños elementos de socialización y cortesía. Dentro de estas

destrezas se incluyen “decir gracias”, “comenzar una conversación”,
“solicitar hablar”, “hablar amablemente”, etc

[ 237]
!
b) Aportar a los niños herramientas de asertividad. Ésta se refiere a la
capacidad de expresar eficazmente los propios deseos y necesidades
c) Darle a los niños elementos de prevención y manejo de conflictos. Estos
apuntan a que los niños aprendan a “evitar que se instale la agresión” o
“evitar involucrarse” en escenas de este tipo cuando se les presente tal
posibilidad.
d) Propiciar en los niños la construcción de vínculos sociales. Esto le
permite tratarlos con empatía y tolerancia. Además, puede desarrollar los
conceptos de solidaridad y compromiso social, indispensables para trabajar
en equipo con los otros.

Las habilidades de interacción social se aprenden de la misma forma que otros

tipos de conducta a través de los siguientes mecanismos:

a) Aprendizaje por experiencia directa. Las conductas interpersonales

están en función de las consecuencias (reforzantes o aversivas) aplicadas
por el entorno después de cada comportamiento social.
b) Aprendizaje por observación. Por imitación, sucede cuando el sujeto
observa de un modelo una conducta
c) Aprendizaje verbal o instruccional: Enseñarle alguna habilidad
mediante instrucciones.
d) Aprendizaje por feedback interpersonal. Puede entenderse como
reforzamiento social (o su ausencia) administrado contingentemente por
la otra persona durante la interacción.

2. ¿CÓMO SON LOS NIÑOS CON DÉFICIT EN HHSS?

Antes de hablar de las características de los niños con un déficit en HHSS, es

interesante comentar algunas de las funciones que cumplen dichas habilidades:

a) Conocimiento de sí mismo y de los demás. En las interacciones con los iguales el

niño aprende mucho sobre sí mismo, sobre su propia identidad y se forma una idea
sobre su valor. Llegan a conocer su propia competencia al relacionarse con los demás
y al compararse con ellos, juzgan su capacidad al comparar sus resultados con los
que obtienen los demás compañeros y en definitiva se forman su autoconcepto. Las

[ 238]
!
relaciones con los coetáneos proporcionan también oportunidades de aprender
muchas cosas de los demás.

b) Desarrollo de determinados aspectos del conocimiento social y determinadas

conductas, habilidades y estrategias que se han de poner en práctica para
relacionarse con los demás, como por ejemplo:

✓ Reciprocidad: En las relaciones entre iguales se aprecia una gran

reciprocidad entre lo que se da y lo que se recibe.
✓ Empatía y habilidades de adopción de roles y perspectivas. Es la
habilidad para percibir y ver una situación desde la perspectiva del otro.
✓ Intercambio en el control de la relación; unas veces dirijo yo y otras el
otro niño. Se aprende a dirigir a otros, pero también a seguir las directrices
de otros.
✓ Colaboración y cooperación, lo que supone trabajar junto a otros
niños, facilitando la tarea común y haciendo que resulte agradable para
ambos.
✓ Estrategias sociales de negociación y de acuerdos.

c) Autocontrol y autorregulación de la propia conducta en función del feedback

que se recibe de los otros. Los iguales actúan como agentes de control reforzando o
castigando determinadas conductas. Los compañeros representan un contexto
intermedio entre las interacciones sociales externas adulto-niño y el lenguaje interno
individual del niño. Un aspecto importantísimo es el papel que los iguales tienen en
la socialización de la agresividad.

d) Apoyo emocional y fuente de disfrute. En la relación con los iguales se encuentra

afecto, intimidad, alianza, ayuda, apoyo, compañía, aumento del valor, sentido de
inclusión, sentimientos de pertenencia, aceptación, solicitud, y muchas otras cosas
que hacen que el niño tenga sentimientos de bienestar y se encuentre a gusto. Las
relaciones entre iguales se caracterizan porque son mutuamente satisfactorias,
contienen afectos positivos y reflejan preferencia recíproca.

[ 239]
!
e) Aprendizaje del rol sexual y el desarrollo moral y aprendizaje de valores. En
suma, se puede afirmar que la competencia social y las relaciones con los iguales son
temas relevantes para la infancia. Hay evidencia y apoyo empírico respecto a la
relación existente entre competencia social en la infancia y adaptación en la infancia
y la vida adulta.

Por tanto no es de extrañar que los niños o chicos con cierta incompetencia social se
caractericen por lo siguiente:

- Baja aceptación: Suelen ser personas con baja autoestima.

- Rechazo: Ignorancia o aislamiento social por parte de los iguales, su falta de
habilidades a la hora de relacionarse hace que se aíslen y eviten todo contacto o
que lo intenten sin éxito alguno sintiéndose “marginados”.
- Problemas escolares: Bajos niveles de rendimiento, fracaso, absentismo, abandono
del sistema escolar, expulsiones de la escuela, inadaptación escolar…Tenemos que
hacer hincapié en que el entorno escolar es muy importante a estas edades, donde
pasan la mayor parte del día.
- Problemas personales: Baja autoestima, locus de control externo…Los chicos
pueden percibir que son “bichos raros” o que sus compañeros le han tomado
“manía”.
- Desajustes psicológicos y psicopatología infantil: Depresión, indefensión, ansiedad,
sintomatología psicosomática…El miedo a relacionarse con otros o a ser rechazado
desencadena estos síntomas.
- Inadaptación juvenil: Delincuencia juvenil. La incompetencia social dificulta la
consecución de objetivos por lo que recurren a laviolencia, agresión, robos.
- Problemas de salud mental en la adolescencia y la edad adulta: Alcoholismo,
suicidio, toxicomanías…como vimos en el módulo anterior la falta de habilidades
sociales.

3. ¿POR QUÉ LES CUESTA ACTUAR SOCIALMENTE?

La aceptación social o el grado en que un niño es querido por sus iguales, es un

importante índice del ajuste su adaptación y es un buen predictor de la adaptación
futura. Los niños que son ignorados por sus compañeros (tienen baja o nula
aceptación y bajo o nulo rechazo) y sobre todo los niños que son rechazados por ellos

[ 240]
!
(tienen baja aceptación y alto rechazo), constituyen grupos de riesgo de distintos
problemas en la infancia y adolescencia tal y como hemos visto en el punto anterior.
Algunos niños no saben enfrentarse, ni afrontar los insultos o las molestias de los
compañeros; otros no responden adecuadamente cuando alguien se acerca a ellos
para jugar; hay algunos que no inician una conversación cuando están ante una nueva
situación, no tienen amigos íntimos, no cooperan, se inhiben en las situaciones
interpersonales, se aíslan, se someten y tienen dependencia de los otros o no
interactúan con los demás. Algunos se muestran tímidos y no hablan, otros evitan el
contacto social con los demás, mientras otros se muestran dominantes y agresivos.
Algunos fracasan en afirmar su postura en una discusión porque no saben decir las
cosas asertivamente. Hay quienes experimentan gran ansiedad cuando tienen un
conflicto con otra persona y se doblegan ante ella, les cuesta hacer amigas y amigos,
se muestran apáticos e indiferentes en las situaciones interpersonales, no se
defienden, aunque se metan con ellos, prefieren estar con niños más pequeños, les
gusta estar solos y se podrían seguir enumerando múltiples y variadas dificultades
que los niños y niñas pueden experimentar cuando se relacionan con los iguales.

Existen dos modelos que tratan de explicar todo lo visto en el párrafo anterior:

a) Modelo de déficit de habilidad o de déficit en el repertorio conductual: Los

problemas de competencia social se explican porque el sujeto no cuenta en su
repertorio con las conductas y habilidades necesarias para actuar en una
determinada situación interpersonal; el sujeto no sabe porque nunca lo ha
aprendido. Puede ocurrir también que el sujeto no tenga el conocimiento del
comportamiento deseable en un contexto determinado. En psicología infantil, éste
ha sido el modelo explicativo más utilizado y del que se han derivado múltiples
acercamientos de enseñanza de esas habilidades que el sujeto no tiene en su
repertorio.

Ejemplo: Adolescente que le presentan a una chica y se queda callado, evita la

mirada, se pone nervioso, porque no le han enseñado ni ha visto a nadie que diga
“encantado” y de dos besos o la mano una vez presentado a alguien.

b) Hipótesis de interferencia, también llamada del "déficit de ejecución", en ella

aunamos varios de los modelos explicativos que afirman que el sujeto tiene o puede

[ 241]
!
tener en su repertorio determinadas habilidades, pero no las pone en juego porque
factores emocionales, cognitivos y/o motores interfieren con su ejecución.

Ejemplo: Un niño falta a clase un día, sabe que puede llamar por teléfono y
pedírselo a un amigo, o aprovechar en el descanso del próximo día para preguntarlo
pero no lo hace por miedo a que no se lo digan.

Partiendo de las hipótesis anteriores, los estudiosos de este área han hecho distintas
clasificaciones de los problemas de habilidad social en la infancia y adolescencia. La
clasificación más conocida es la que diferencia entre déficits y excesos sociales.

Los déficits sociales son patrones de conducta inhibida y silenciosa generalmente

acompañados de patrones de evitación social. Los sujetos que generalmente exhiben
déficits sociales, son niños y niñas a los que se les concede el estatus sociométrico de
ignorados, esto es, reciben pocas o ninguna elección y pocos o ningún rechazo de sus
compañeros. Son sujetos que:

- Emiten excesivas conductas "internalizadas" (comportamientos dirigidos

hacia dentro cuyas consecuencias son sufridas por el propio niño). Reciben
bajas puntuaciones en interacción con los otros y sus compañeros y
compañeras se olvidan de ellos en sus descripciones o les califican de modo
neutro e indiferente. Son vistos por sus profesores como tímidos y tranquilos.

- Emiten excesivas conductas "externalizadas" (comportamientos dirigidos

hacia afuera cuyas consecuencias son sufridas por las personas que se
relacionan con el sujeto). Reciben altas puntuaciones en interacción con los
otros, pero éstas son negativas y de matiz punitivo. Sus compañeros los
califican con descripciones negativas y son vistos por sus profesores como
agresivos e hiperactivos.

4. ¿CÓMO EVALUAMOS LAS HHSS?

Podemos recoger información acerca de las HHSS del niño a través de la

Entrevista Clínica e Instrumentos de Evaluación específicos de la
competencia social.

[ 242]
!
a) Entrevista diagnóstica a los padres, adultos significativos y al
niño: Sirve para delimitar las características del problema infantil motivo
de consulta.

PADRES Y ADULTOS SIGNIFICATIVOS:

- Conocer aquellas variables personales y/o biológicas que pudieran estar

implicadas en el problema: ¿Qué le pasa a este niño? Grado de severidad
- Conocer el desarrollo evolutivo y social del paciente atendiendo a la
naturaleza y complejidad de las dificultades descritas por los padres
¿Existe alguna causa orgánica que justifique el motivo de consulta?
- El motivo de consulta ¿Es normal? ¿Funciona el niño según su edad
cronológica? ¿Podrá presentar una edad mental diferente a la
cronológica?
- Conocer las condiciones socioambientales actuales y pasadas que
pudieran influir y explicar las dificultades actuales: ¿Puede explicar el
entorno del niño lo que le sucede a éste?
- Delimitar las habilidades y recursos de los que disponen tanto el niño
como los padres para iniciar el proceso terapéutico

NIÑO:

- Factores causales: ¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener

este problema? ¿Cuándo años tenías entonces? ¿En qué cursos estabas? ¿Por
qué crees que tienes este problema?
- Curso: Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenido siempre?,
¿hay temporadas en que no lo tienes? A medida que te haces mayor, ¿crees
que el problema se hace mayor? o, ¿crees que ahora tienes menos este
problema que antes? ¿Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o peor?
- Tratamientos anteriores: ¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este
problema? ¿Qué dijo esta persona que tenías que hacer para solucionar el
problema? ¿Hiciste lo que te recomendaron? ¿Por qué no lo hiciste?
- Funcionamiento actual: Por este comportamiento/ sentimiento/dificultad
que me has explicado: ¿Te has sentido mal? ¿Has dejado de hacer alguna
cosa? ¿Te impiden hacer cosas? ¿Se han molestado frecuentemente tus padres
contigo por esto? ¿Se han preocupado tus padres por esto? ¿Has tenido

[ 243]
!
problemas con tus amigos? ¿Se han enfadado o disgustado tus profesores
contigo? ¿Te ha costado seguir tu ritmo de trabajo en el colegio?
- Finalizar la entrevista: Ya hemos terminado. ¿Hay alguna otra cosa que te
gustaría contarme? ¿Hay algún otro tema del que te gustaría hablar? ¿Quieres
preguntarme algo sobre lo que yo te he preguntado o sobre lo que hemos
hablado? Lo has hecho muy bien y te has acordado de muchas cosas. Gracias
por tu esfuerzo y tu colaboración.

b)Cuestionarios y Pruebas de evaluación: Se aplican los instrumentos de

valoración. Después de descartar causas orgánicas utilizaremos aquellos
cuestionarios que nos permitan:

- Valorar el correcto desarrollo evolutivo del niño (cuestionarios de screening

como el CBC o el BASC). ¿Se comporta conforme a su edad?

- Valorar su desarrollo cognitivo y/o motor. ¿Su edad cronológica corresponde a

su edad mental? Escalas de desarrollo Batelle, Wisc, escalas de Macarnthy etc

- Valorar las dificultades específicas (déficit de atención, ansiedad, depresión,

lectura, habilidades sociales, relación social, autoestima etc…)

- Valorar el estilo educativo de los padres.

- Observar el comportamiento del niño en ambientes naturales: Registros (Los

registros de observación, pueden organizarse en tres grupos: de la vida real,
análogos y autorregistro). Autorregistros (El propio niño o adolescente observa y
registra su comportamiento. Sirve tanto para la conducta manifiesta como para la
conducta encubierta. Es de gran utilidad para enseñar autocontrol. Los modelos
de autorregistro han de ser muy sencillos y adaptados a las características de la
edad.
- Otros: cuestionarios de personalidad.
- Algunas pruebas de evaluación específicas para la valorar HHSS son los
siguientes:

- Cuestionario de habilidades de interacción social-2 (CHIS -2): Versión

padres, profesores y autoinforme. (Monjas, 1993) A partir de 8 años Este

[ 244]
!
cuestionario consta de sesenta ítems que describen conductas
interpersonales adecuadas y positivas y que corresponden a seis subescalas:
1. Habilidades sociales básicas. 2. Habilidades para hacer amigos. 3.
Habilidades conversacionales. 4. Habilidades relacionadas con emociones y
sentimientos. 5. Habilidades de solución de problemas interpersonales. 6.
Habilidades de relación con los adultos.
El adulto (profesorado o familiar) ha de señalar en una escala tipo Likert de
cinco puntos la frecuencia de emisión del comportamiento (1=nunca, 2=muy
pocas veces, 3=bastantes veces, 4=muchas veces, 5=siempre). Las
puntuaciones altas indican alto nivel de habilidades sociales.

Ejemplo:

1 2 3 4 5

Sonríe a los demás en las

situaciones adecuadas

-Escala de conducta asertiva para niños (CABS) Michelson, Sugai, Wood y

Kazdin 1987. Evalúa la conducta asertiva desde 6 años hasta 14 años en cinco
áreas. Adaptación de Segura, Mesa, y Arcas 1997: 1. Dar y recibir cumplidos; 2.
Empatía; 3. Rechazar peticiones; 4.Iniciar, mantener y terminar conversaciones;
5. Quejas. En la segunda parte mide habilidades cognitivas de solución de
problemas interpersonales. Esta escala evalúa la conducta asertiva y permite
conocer el estilo de relación. Existe una adaptación para cuatro franjas de edad
diferentes (de 6 a 9 años, 10 a 11 años, 12 a 14 años y 15 o más).Consta de una
serie de ítems en los que se describe una situación interpersonal y se dan tres
estilos de respuesta, una de ellas es una respuesta asertiva, otra inhibida , y otra
agresiva.

-Batería de socialización de Silvia y Martorell (autoevaluación). Es un

cuestionario que consta de 75 ítems con dos categorías de respuesta (si y no) que
se aplica a chicos de 11 a 19 años. Evalúa las siguientes dimensiones de la
conducta social: 1. Consideración hacia los demás; 2. Autocontrol en las relaciones
sociales; 3.Retraimiento social; 4. Ansiedad social timidez; 5.Liderazgo. Consta

[ 245]
!
también de una escala de sinceridad. Su consistencia interna y su estabilidad es
satisfactoria.

-Escala de asertividad (EA) Godoy et. al 1993 Esta escala evalúa la conducta
asertiva y aporta información sobre asertividad y agresividad y sumisión. Consta
de 20 enunciados que describen diferentes situaciones de interacción social que
ocurren en la edad infantil y adolescente. Ante cada enunciado hay tres tipos de
respuestas de contenido pasivo-agresivo, asertivo-agresivo, y asertivo-pasivo.

-Actitudes y estrategias cognitivas sociales (AECS) Moraleda, González,

García Gallo 1998 Este cuestionario está dirigido a adolescentes entre 12 y 17
años, consta de 137 ítems que evalúan 9 actitudes sociales y10 estrategias de
pensamiento social. Las escalas de actitud social son: Conformidad con lo que es
socialmente correcto; Sensibilidad social; Ayuda y colaboración; Seguridad y
firmeza en la interacción; Liderazgo prosocial; Agresividad terquedad;
Dominancia. Apatía retraimiento, Ansiedad timidez.

-Las escalas de pensamiento social: Impulsividad frente a reflexividad;

Independencia frente a dependencia de campo; Convergencia frente a divergencia;
Percepción y expectativas sobre las relaciones sociales; Percepción por el sujeto
del modo de ejercer sus padres la autoridad en el hogar; Percepción del sujeto de
la calidad de aceptación y acogida que recibe de sus padres; Habilidad de la
observación y retención de la información relevante sobre situaciones sociales;
Habilidad en la búsqueda de soluciones alternativas para resolver problemas
sociales; Habilidad para anticipar y comprender las consecuencias que
posiblemente seguirán a los comportamientos sociales. Habilidad para elegir los
medios adecuados a los fines que se persiguen en el comportamiento social. La
escala de puntuación es de 7 puntos desde 1 (no se da nada en ti) hasta 7 (se da
muchísimo en ti).

-Escalas de evaluación del comportamiento: Las escalas de evaluación del

comportamiento resumen de forma cuantitativa, el juicio o la percepción sobre los
comportamientos de la persona evaluada, y en el caso de niños son habitualmente
contestadas por adultos (padres, cuidadores, profesores.). Normalmente las
respuestas se recogen en una escala tipo Las escalas de evaluación de las
habilidades sociales en niños pueden ser incluidas es dos grupos:

[ 246]
!

2.Aquellas que enfatizan la evaluación de las habilidades sociales e incluyen

comportamientos inadecuados y 2. Las indicadoras del funcionamiento adaptativo
(especialmente del rendimiento académico).

-BASC. Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes.

Reynolds C.R y Kamphaus R.W. Editado por Tea 2004.Adaptación española
González Marqués J. Fernández Guinea S. Pérez Hernández E. Santamaría
Fernández P. El BASC es un sistema de valoración integrado que emplea diversos
métodos para reunir toda la información del niño oadolescente. Los cuestionarios
tutores (T) y los padres (P) miden conductas observables ene l colegio y en casa.
El (S) sujeto, es un cuestionario de personalidad que valora las emociones y las
auto percepciones del niño. La (H) es una historia completa de su desarrollo físico
y psicosocial. El (O) es un protocolo de observación para registrar la frecuencia y
el grado de perturbación de las conductas en el aula. Evalúa una gama amplia de
dimensiones patológicas (problemas conductuales, trastornos emocionales,
problemas de personalidad) y dimensiones adaptativas (habilidades sociales,
liderazgo) que pueden resultar útiles para conocer al individuo. Además de
identificar rasgos positivos que pueden ser útiles en el proceso de tratamiento.

5. ¿A QUIÉN SE DIRIGEN LOS PROGRAMAS DE HHSS?

Desde los primeros años de vida es fundamental favorecer, trabajar y enseñar

habilidades específicas para la competencia social. Por lo que un programa de HHSS
puede ir dirigido a todos los niños. Sin embargo hay tres grupos principales de niños
que pueden beneficiarse con la enseñanza sistemática en habilidades sociales. Estos
niños son:

1. Niños que son retraídos o agresivos (Ejemplo: Niños que en el recreo

están solos dando vueltas al patio, que en vez de pedir permiso cogen
las cosas de manera agresiva…). Los déficits en las habilidades
prosociales se reflejan en niños tímidos y/o agresivos y son los más
problemáticos para los maestros y padres.

[ 247]
!
2. Niños que se están desarrollando normalmente, pero tienen déficits
periódicos en las conductas prosociales (Ejemplo: Niños que son sociales
pero les da vergüenza pedir un refresco en un bar, o les cuesta hacer una
devolución de un juego…). Tales déficits periódicos también pueden
interferir con el desarrollo otros. Además, si son reforzados en forma
consistente por personas significativas en la vida del niño, los problemas de
conducta tienen el potencial de volverse más frecuentes y generar
resultados aún más negativos.
3. Niños que tienen problemas de aprendizaje, desórdenes de
comunicación, problemas de comportamiento u otras limitaciones.
(Ejemplo: Niños que si no saben algo no se atreven a preguntar en clase,
molestan a otros compañeros, se enfrentan con los maestros…). Los niños
que muestran problemas de aprendizaje y/o adaptación bastante severos
como para hacer que se les identifique como discapacitados, son
candidatos particularmente buenos para el entrenamiento en habilidades
sociales.

6. ¿CÓMO PODEMOS FAVORECER LAS HHSS?

Una vez evaluado a través de la entrevista y las pruebas de evaluación

seleccionadas podemos realizar el Análisis funcional: El objetivo es buscar las causas
y factores que explican las conductas problemáticas del niño. Necesitamos
preguntarnos: ¿Qué pasa antes de que aparezca la conducta problema?
(antecedentes). ¿Qué pasa después? (consecuencias) ¿Hay alguna variable orgánica
que explique este comportamiento? ¿Hay alguna variable cognitivo-conductual que
explique este comportamiento? ¿Qué variables ayudan a que este problema se
mantenga en el tiempo? ¿De qué estamos hablando. ¿Existen factores que puedan
empeorar este comportamiento? (factores de riesgo). ¿Existen factores que protejan
al niño de un mal pronóstico? (factores de protección) ¿Existe sintomatología
asociada? ¿Cuál es el curso normal de este tipo de problema? ¿Cuál acostumbra a ser
su prevalencia? ¿Cuál es el tipo de intervención más conveniente?
Ejemplo:

[ 248]
!
ESTÍMULO RESPUESTA CONSECUENCIA

- Tener que hacer una - Rabia, Quedarse la

devolución de una - Nervios, agobio, prenda aunque no le
prenda sudoración guste
- Frustración, Deja la
- Que le pidan la libreta libreta a pesar de no
antes de un exámen - ídem querer

Se explica a los padres, adultos significativos y niño: qué pasa, porqué pasa,
sintomatología asociada, y se especifican cuáles son los objetivos y descripción de
la intervención.

¿Cuáles son los componentes de un Programa de Habilidades Sociales?

Basándonos en uno de los principales Programas para el entrenamiento de

habilidades de interacción social (PEHIS) podemos decir que un programa para la
enseñanza de las habilidades prosociales consta de cuatro componentes básicos:

1. El Modelaje: Es el aprendizaje por imitación (El moderador realiza una

conducta que ha de imitar el niño, por ejemplo entrar y decir “Buenas
tardes”), ha demostrado ser un método de enseñanza eficaz para niños y
adolescentes. También incluye el Aprendizaje por observación (El niño que
aprende a decir “Encantado” cuando le presentan a alguien porque lo ha
observado en su hermano por ejemplo). Involucra efectos inhibitorios y
desinhibitorios, o el refuerzo o debilitamiento de una conducta realizada
esporádicamente por el niño (Por ejemplo cuando pide algo diciendo “Por
favor” y le halagamos esa conducta, sin embargo no prestaremos ayuda
cuando exige algo en lugar de pedirlo). Debemos favorecer situaciones de
facilitación de conductas (Por ejemplo, cuando un niño tiene un juguete,
entonces un amigo también quiere tenerlo, podemos decirle “Vamos a
dejarle el juguete a tu amigo un ratito”).

2. Los juegos de roles: Son situaciones en las que a un individuo se le pide

actuar cierto papel (comportarse de cierta manera) que no es normalmente
el suyo, o si lo es, en un lugar inusual para el desempeño de dicho papel
(Pedirle que imagine que acaba de entrar a un colegio nuevo y tiene que

[ 249]
!
presentarse, o decirle que presente a su compañero de al lado a un
compañero como si no se conocieran, o que haga como si él fuera el
profesor…).

3. Retroalimentación sobre el desempeño: Implica proporcionarle información

al niño sobre qué tan bien lo ha hecho durante el juego de roles,
particularmente qué tanto se ajusta su simulación de los pasos de la habilidad
a lo que ha mostrado el modelo. La retroalimentación puede hacerse de
diferentes formas: como las sugerencias constructivas para mejorar, la
motivación, la asesoría, las recompensas materiales y, especialmente,
refuerzos sociales como los elogios y la aprobación (Muy bien, además de tu
nombre y edad podrías decir también el pueblo en el que vives cuando te
presentes, darle una moneda de chocolate si lo hace bien…).

4. Entrenamiento en la transferencia de conductas: La transferencia y el

mantenimiento de conductas aprendidas pueden reforzarse por medio del
ambiente, los materiales y el personal de enseñanza (es conveniente instruir
a los niños con otros con quienes interactúen regularmente, procurar que la
enseñanza tenga lugar con frecuencia en la escuela, en la casa o en otros
ambientes de la vida real en los que los niños realmente interactúan). También
a través de los sistemas de refuerzo (ignorando conductas inadecuadas,
reforzando las adecuadas, retirando el refuerzo progresivamente…); y La
enseñanza de la tarea (Sobreaprendizaje, a mayor grado de aprendizaje
original, mayor la probabilidad de una posterior transferencia)

7. ¿CÓMO ENSEÑAR HHSS?

A lo largo de este punto vamos a ver las diferentes habilidades de competencia

social que existen y cómo podemos enseñarlas a niños y adolescentes. Para ello nos
hemos inspirado en el Programa de Habilidades de Interacción Social (PEHIS).
Dicho programa comprende treinta habilidades de interacción social agrupadas en
seis áreas. Estas son:

1. Habilidades básicas de interacción social

[ 250]
!

2. Habilidades para hacer amigos y amigas

3. Habilidades conversacionales

4. Habilidades relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones

Cabe decir que si trabajamos en grupo, es conveniente “romper el hielo” y

comenzar con alguna dinámica grupal para que los niños o adolescentes se
encuentren cómodos desde el principio.

Alguna de estas dinámicas puede ser colocar al grupo en círculo,

coger una bobina de lana y decirles que cada uno tiene que
decir su nombre, edad y algo que le guste. Comienza el
moderador presentándose y coge el extremo de la bobina de
lana, a continuación lanza la bobina a otro chico que debe
proceder del mismo modo (Hola me llamo _______, tengo ___
años y me gusta _____) lanzará a otro compañero la bobina de
lana quedándose antes con un trozo entre sus dedos. Una vez
finalizada las presentaciones se procederá a decir el nombre,
edad y afición de la persona que le haya pasado la ovina de hilo
(Él/Ella se llama ______, tienen __años y le gusta ______),
desenredando así la trama de lana generada por cada una de las
veces que los chicos se han presentado y lanzado la bobina.

HABILIDADES DE INTERACCIÓN BÁSICAS

Incluye habilidades y comportamientos básicos y esenciales para relacionarse con

cualquier persona ya sea niño o adulto y aunque no se tenga el objetivo concreto de
establecer una relación de amistad, ya que estas conductas se muestran tanto en las
interacciones afectivas y de amigos, como en otro tipo de contactos personales en
los que la interacción es solo instrumento para conseguir otros objetivos (comprar

[ 251]
!
algo o pedir una información…). Dentro de esta área se encuentran las siguientes
habilidades.

CÓMO PRESENTARSE

La conducta de presentarse sirve para darse a conocer o hacer que se

conozcan otras personas entre sí.

Son las conductas previas para iniciar relaciones con otras personas, por eso
conviene saber hacerlo muy bien.

Para presentarse ante otras personas:

Mirar a las personas y saludarlas.
Decir tu nombre y algún otro dato que te identifique.
Explicar por qué te interesa presentarte a esa persona, cuáles son tus
deseos, intenciones,..

Para responder cuando te presentan

Mirar a la otra persona.
Iniciar un saludo.

*TAREAS: Mediante Juego de Roles haremos que se presenten, presenten y

respondan a alguien cuando le presenten. Para tarea de casa podemos pedirle que
se presente a algún compañero, que presente a alguien y que nos diga cómo
respondió cundo le presentaron a alguien o en la primera tarea que le hemos
pedido.

CÓMO SALUDAR

El saludo es una conducta que precede a las interacciones con los demás, con él
mostramos que hemos advertido la presencia de la otra persona. Debemos enseñar
cuándo es adecuado/inadecuado saludar además de enseñarle a cómo hacerlo, ya
que algunos niños saludan pero mirando al suelo, con tono demasiado serio…

[ 252]
!
¿Cuándo es adecuado saludar?

- A amigos y conocidos.

- A personas que nos saludan y no nos acordamos de ellas.

- Al llegar a un sitio.

¿Cuándo NO es necesario saludar?:

- Si voy por la calle y no conozco a nadie.

- Si ya he saludado antes.

- Para saludar: Acercarse a la otra persona sonriendo y mirándola

a la cara.
- Decir frases de saludo como: ¡ Hola!, ¡Buenos días!, ¿cómo estás?
- Utilizar gestos como dar una palmada, un beso, estrechar la mano”
- Mostrar un gesto positivo donde se traslade el sentimiento
de alegría que nos produce encontrar a esa persona.
- Responder correctamente a lo que la otra persona nos vaya diciendo.

*TAREAS: Salir a algún sitio (otra clase, otro despacho, en la sala de espera…) y
pedirles que saluden. Para casa podemos pedirle que escriban cuándo han
saludado y decirles que al próximo día han de saludar al grupo.

CUÁNDO ES ADECUADO SONREÍR Y CÓMO HACERLO

La sonrisa muestra agradecimiento, agrado, aprobación… Es una conducta que

acompaña a nuestras interacciones con los demás. Significa que estamos disfrutando
con la compañía del otro.
La persona que sonríe y ríe, se siente bien, feliz, alegre y ayuda a que los otros
también se sientan así.

[ 253]
!

Cuándo es adecuado sonreír a los demás:

- Una persona te abre la puerta porque llevas las manos ocupadas.

- Vas a pedir un favor a un amigo.

- Subes al ascensor y la vecina te dice buenos días.

- De camino al colegio te encuentras con un compañero.

- Tu madre te dice ¡qué guapo estás esta mañana!

Cuándo no es adecuado sonreír/reír:

- Un compañero se ha caído con la bici.

- Una compañera de clase se equivoca haciendo una
operación en la pizarra.
- Un desconocido te invita a subir al coche.

*TAREAS: Podemos proponerles diferentes situaciones (similares a las que

acabamos de ver y que ellos indiquen si es adecuado/inadecuado sonreír. En casa
escribirán 3 situaciones en las que hayan sonreído a lo largo de la semana.

CÓMO PEDIR FAVORES

Para trabajar los favores, debemos saber que todos podemos:

- Pedir un favor: pedir a una persona, amigo, hermano,… que haga algo para
nosotros o por nosotros.
- Hacer un favor: hacer a otra/as personas algo que nos han pedido. (Pero es
muy, muy importante saber cómo hacerlo)

[ 254]
!
*TAREAS: En sesión pediremos que pidan favores a alguno de sus compañeros,
y estos deberán aceptar o no. Pediremos que pidan 2 favores, y que nos escriban
si alguien les ha pedido un favor a lo largo de esa semana.

CÓMO ACTUAR CON AMABILIDAD

Se trata de habilidades que debemos utilizar cuando nos relacionamos con otras
personas. Existen determinados momentos donde debemos ser amables:

- Decir gracias cuando alguien nos abre la puerta.

- Decir gracias cuando alguien nos deja pasar.

- Decir gracias cuando alguien nos ayuda a algo.

- Decir gracias cuando alguien nos dice algo bonito.

- Decir lo siento, cuando hemos molestado a alguien.

- Decir lo siento, cuando vamos a molestar a alguien porque tengo que

pasar delante a la fuerza

*TAREAS: Proponerles diferentes situaciones donde por grupos digan cómo

actuaríamos. Gana el grupo que digan más actuaciones prosociales. Para casa se les
pide que escriban el nombre de una persona que consideren amable y cortés y
argumenten el motivo por el que lo creen.

HABILIDADES BÁSICAS PARA HACER AMIGOS Y AMIGAS

Se abordan las habilidades que son cruciales para el inicio, desarrollo y

mantenimiento de interacciones positivas y mutuamente satisfactorias con los
iguales. Los niños que tienen amigos (aunque sean pocos, ya que es más importante
la calidad de las relaciones que el número de ellas) y mantienen relaciones positivas
con ellos, presentan una mayor adaptación personal y social.

[ 255]
 !
CÓMO REFORZAR A OTROS

Reforzar a los otros significa decir o hacer algo agradable a otra persona. Puede
ser algo sobre su aspecto (¡Qué vestido tan bonito!), algo que esa persona dice
(¡Qué interesante lo que me cuentas!), algo que esa persona hace o algo que ha
logrado (¡Eres muy listo!).

1º Mirar a la otra persona y sonreír.

2º Decir una frase de elogio: ¡Qué guap@ estás

hoy!/Qué zapatillas más chulas llevas/Me
encanta esa camiseta/Eres un máquina jugando
al fútbol

3º Acompañar la frase con gestos acordes con lo que dices: sonrisa,

entonación de admiración, guiño de ojos…

¿Cómo respondemos cuando alguien nos refuerza?

Sonreímos y decimos “Gracias”, podemos responderle con otro cumplido.

*TAREAS: Nos colocaremos haciendo un círculo cada niño debe decir una cualidad
positiva de sí mismo (“Lo que más me gusta de mí es…”). A continuación dirán una
cualidad positiva de su compañero de al lado, (“Me gusta mucho tu…/que eres…”).
Al final le preguntamos qué les ha resultado más fácil decir algo positivo de ellos o
de sus compañeros. Le explicamos la importancia que tiene reforzar a otras
personas. Se les pide como tarea para casa que hagan 3 cumplidos y que los
comenten en sesión al próximo día.

[ 256]
 !
CÓMO EFECTUAR INICIACIONES SOCIALES EFICAZMENTE

Una iniciación social es empezar a relacionarse con otra persona, encontrar a

alguien y pedirle que hable, participe o juegue con nosotros. Esto es muy
importante porque nos permite relacionarnos con más personas, conocer gente y
hacer amigos (Cuando quiero relacionarme con otra persona no puedo quedarme
quieto porque si no le digo nada, seguramente esa persona no sabe si quiero
hablar, jugar o hacer algo con él).

*TAREAS: Proponer temas o preguntas de conversación para entablar con otras

personas. Por ejemplo: Llevas mucho rato sentado al lado de una persona en el
autobús, sin mediar palabra. De pronto esa persona te mira y te sonríe. ¿Qué le
dirías? Pedirle para casa diferentes situaciones

CÓMO UNIRSE A UN GRUPO (JUEGO O CONVERSACIÓN YA EMPEZADA)

Se trata de entrar en un juego o actividad que ya están llevando a cabo otras

personas, por ejemplo: “Sales al parque y hay un grupo de chic@s jugando al fútbol,
o salimos al recreo y están hablando en grupo, o llegamos a casa y nuestro herman@
está con otros chic@s... “

Algunos pasos a seguir son:

1ª Acércate a los otros chic@s que hablan, o juegan

2º Piensa si te gusta y decide si quieres entrar.

3º Espera el momento adecuado (para no interrumpir) y pide permiso para

entrar (“os importa si me siento aquí”, “puede jugar otro más”)

4º Da las gracias si te dejan participar.

5º Cuando hayas entrado en el juego o la conversación participa correctamente.

Cambiar de táctica o dejarlo “Bueno si te apetece en otro momento, me lo dices” (No
todas las personas tienen que querer hacer algo con nosotros).

[ 257]
!

*TAREAS: Escribe cinco temas que podrías utilizar durante una conversación con
alguien extraño o poco conocido. Escribe cinco preguntas abiertas que podrías
utilizar mientras que estás iniciando una conversación.

QUÉ HACEMOS CUANDO OTRO CHIC@ QUIERE UNIRSE

Lo mejor es aceptar de forma amable y agradable que entre a

participar en vuestro juego añadiendo: ¡Vale!, ó ¡Por supuesto!

Pero puede pasar que en ese momento no pueda empezar a jugar, así
que le puedes decir: ¡Lo sentimos, es que ya ha empezado el partido! o
también puede pasar que no queráis que se incorpore por su
comportamiento y le se le puede decir: “Lo siento, pero no queremos
que te unas porque siempre la lías”.

*TAREAS: Simular diferentes situaciones (Ejemplo: Están en el comedor del cole y

tienen que pedir a sus compañeros sentarse con ellos). Podemos hacer salidas y
pedirle a los chicos que intenten entrar en juegos ya comenzados (Un partido de
fútbol por ejemplo).

CÓMO PEDIR AYUDA

1.Me aseguro de que necesito ayuda y no puedo hacer algo solo.

2.Pienso qué persona me puede ayudar mejor.

3.Me acerco a la persona de forma amable para

decirle lo que necesitamos (pedir, nunca exigir).

1.Agradezco la ayuda que he recibido: “Muchas

gracias”, “Te lo agradezco”, “Eres muy amable”…

2.Si nos niegan la ayuda, se puede volver a repetir lo que necesito

explicando más las razones, o buscar a otra persona que nos pueda ayudar.

[ 258]
!

Cómo Prestar ayuda a una persona que nos ha pedido algo?

1. Escuchar atentamente para saber lo que necesita.

2. Hacer lo que la otra persona necesita.

¿Y a una persona que nosotros creemos que necesita ayuda, aunque no

la haya pedido?

1.Acercarse a la persona y preguntar si necesita ayuda.

2.Si nos dice que sí, escuchar qué necesita y hacerlo. Si nos dice que no, no hay
que hacer nada.

¿Y si no queremos o no podemos ayudar a alguien?

1.Pensar lo que puede pasar después si no le ayudamos.

2. Explicar los motivos de por qué no lo queremos o podemos hacer.

3.Disculparse.

4.Decirle qué otras personas le pueden ayudar.

*TAREAS: Si trabajamos en grupo podemos proponer la siguiente dinámica.

Se pide 3 voluntarios y les decimos que salgan de la sala. Al resto de chicos se
les explica que sus compañeros van a tratar de encestar diez pelotas de tenis
en una papelera. Cada uno de los chicos recibirá diferentes instrucciones: Al
primer voluntario, le gritaremos, y le intentaremos confundir con indicaciones
erróneas y desanimar; Con el segundo, nos mantendremos en todo momento
en silencio aunque nos pregunte cómo lo está haciendo; Al tercero, le
debemos animar, darle información sobre cómo lo está haciendo e

[ 259]
!
indicaciones correctas para dirigir el tiro. Al finalizar le preguntaremos a cada
uno de los chicos cómo se han sentido en las diferentes situaciones: Cuando se
le ha ayudado (seguramente se sentirán bien); Cuando se les ha dado
indicaciones erróneas (suelen sentirse engañados y “estúpidos”); y cuando no
se le da indicación alguna (lo más habitual es sentirse desorientado). Se les
pide que intenten escribir nombres de personas que puedan sentirse como sus
compañeros en el juego.

CÓMO COOPERAR Y COMPARTIR

Entendemos que cooperar es colaborar con otras personas para realizar una
actividad en común.

Compartir es dejar o prestar a otros compañeros tus cosas (videojuegos,

juegos, objetos personales…) o también utilizar conjuntamente con ellos esas
cosas.

*TAREAS: Que dejen a sus compañeros algo personal o compartan algo en sesión,
se le pide lo mismo para casa.

HABILIDADES CONVERSACIONALES

Agrupa un numeroso grupo de habilidades y conductas que se denominan

Conversacionales, habilidades que permiten al niño iniciar, mantener y finalizar
conversaciones con otra/s persona/s (iguales y/o adultos). La importancia de estas
habilidades se pone de manifiesto al comprobar que se ponen en juego en cualquier
situación interpersonal y, en cierto modo, son el soporte fundamental de las
interacciones con otras personas. Para que las interacciones con los iguales sean
efectivas, es imprescindible que el niño se comunique adecuadamente con los otros y
que converse con los demás

CÓMO INICIAR CONVERSACIONES

Se trata de una habilidad muy importante porque nos permite relacionarnos con
muchas personas, hablando con ellas podemos divertirnos, disfrutar, compartir y
aprender mucho.

[ 260]
!
Se trata de un momento en el que entran en juego algunos aspectos
importantes:

- Decidir con quién queremos hablar.

- Elegir el momento adecuado.

- Pensar el tema sobre el que quiero iniciar la conversación.

- Acercarnos a la otra persona.

- Saludar.

- Utilizar gestos, entonación, expresión facial… (conducta no verbal

adecuada).

También es importante saber responder a un niño que quiere iniciar

una conversación con nosotros:

- Respondemos al saludo.

- Respondemos al inicio de conversación que nos ofrece de dos formas

distintas: Disculpándonos si no podemos o no queremos charlar;
Agradeciendo su invitación y seguir hablando con él/ella

*TAREA: Pedimos a los niños que escriban n un folio su color favorito, su serie
preferida, quién es su ídolo, qué asignatura le gusta más y cuál es la que menos,
cuántos hermanos tiene, qué le gusta hacer en su tiempo libre… Luego el folio se
dobla y se guarda en una caja pedimos que vayan sacando cada una de las papeletas
y lean en voz altas las cualidades intentando averiguar quién es el chico/a que ha
escrito eso. Hacemos hincapié en lo importante que es conocer a las otras personas
para entablar conversaciones. Para esa semana se les pide que escriban cualidades,
preferencias, aficiones… de algún compañero.

[ 261]
!
CÓMO MANTENER CONVERSACIONES

Una vez iniciada la conversación podemos continuarla durante cierto tiempo de

forma que nuestras ideas e intereses.

Es muy importante recordar que para participar en una conversación debemos

hacerlo de forma apropiada:

- Escuchando lo que nos dicen

- Prestando atención
- Identificando emociones en el
otro ¿cómo se siente?
- Respondiendo a lo que nos dicen
- Expresando nuestras ideas y opiniones
- Usando los turnos en la conversación
- Y, muy importante, utilizando un tono de voz adecuado.

Ahora, debemos recordar que en una conversación no está bien:

- interrumpir al otro constantemente,

- cambiar de tema sin motivo, enrollarse mucho hablando…

De esta manera, lo más probable es que la otra persona decida no

hablar con nosotros.

¿Cómo pueden ser las conversaciones?

- Conversación breve (en el ascensor, en la tienda, en la calle,…)

- Conversación larga (con un amigo que hace tiempo que no ves, cuando estás
en un momento relajado en la playa, en el campo, en casa…)

*TAREAS: Trabajamos de la misma manera que en el punto anterior. Les pedimos que
preparen una charla de algo que les guste (Redes Sociales por ejemplo). La próxima

[ 262]
!
sesión hará una exposición en sesión, el resto de sus compañeros le harán preguntas
una vez finalizada.

CÓMO TERMINAR CONVERSACIONES

Aunque parezca insignificante el modo en el que terminamos una conversación es
importante para dejar un buen recuerdo en los demás y que sea más fácil reanudar
otra conversación con esa persona.
A veces, por diversos motivos (tenemos prisa, nos están esperando, nos estamos
aburriendo…) es necesario finalizar una conversación pero no es lo mismo terminar
una charla:

Algunos ejemplos para terminar conversaciones de forma amistosa:

- “Bueno, lo siento mucho pero…”

- “Me gustaría seguir hablando pero…
- “Bueno chicos ¿qué tal si dejamos esta conversación ahora y seguimos
mañana?”
- “Lo siento, no puedo seguir hablando contigo porque tengo …”

En resumen, comentar que hay muchos momentos en los que

debemos mantener conversaciones con otras personas (amigos,
profesores, familia…) y es importante que se refuercen este tipo de
de conductas adecuadas en situaciones naturales del día a día.

*TAREAS: Mediante juego de roles pedimos a los chicos que traten de

finalizar una conversación. Vamos ayudando y diciendo cómo lo van haciendo.
Pedimos que escriban alguna situación en la que lo han hecho.

Cómo mantener conversaciones de grupo

Una conversación de grupo es donde intervienen varias personas, niños, niñas…

Hay muchas ocasiones en las que tenemos que participar en ellas. Cuando participes
en ellas puede ser que ya están creadas y debas comenzar con los pasos del punto

[ 263]
!
anterior pero también puede ser que tú formes parte desde el principio, en los dos
casos es importante:

- Escuchar atentamente sin interrumpir.

- Tolerar y aceptar las ideas de los otros.

- Exponer nuestras ideas y opiniones.

- Ser claro y breve (sin repetirse ni enrollarse).

- Dejar claro si estamos de acuerdo o no
de manera amistosa.

- Respetar las normas como el turno de palabra, pedir la palabra…

*TAREAS: Escribir en un folio: “Me gusta...”, “No me gusta...”, “Mi sueño

sería...”. Todos rellenan la hoja y se entregan al coordinador de la dinámica. Este lee
de una en una las hojas en voz alta, sin decir la edad y el sexo. Se trata de adivinar
entre todos si es chica o chico el que ha escrito la hoja y la edad del mismo.
Hacemos un debate respondiendo a las preguntas:

¿Cómo son los chicos y las chicas? ¿Con quién se llevan mejor? ¿Estereotipos…?.

HABILIDADES RELACIONADAS CON SENTIMIENTOS, EMOCIONES Y

OPINIONES

Podría llamarse también de Autoexpresión, Autoafirmación o Asertividad ya que,

dentro de ella, se trabajan contenidos que tradicionalmente se han incluido en el
concepto de Asertividad. Entendemos por Asertividad la conducta interpersonal que
implica la expresión directa de los propios sentimientos y la defensa de los propios
derechos personales, sin negar los derechos de los otros.

[ 264]
!
CÓMO FAVORECER AUTO-AFIRMACIONES POSITIVAS
Significa decir cosas positivas de uno mismo, cosas agradables y bonitas que se
tienen o que se han logrado.

Es importante saber diferenciar entre las autoafirmaciones positivas y las

negativas, reforzando las primeras e intentando transformar con esfuerzo y
empeño las segundas.

*TAREAS: Pedimos a los chicos que describan conductas adecuadas, divertidas,

bonitas… concretas de sus compañeros. Luego el compañero con ayuda del
moderador convierte esa conducta adecuada en una cualidad positivas (Ejemplo:
Ana piensa que eres divertido porque dice que el otro día contaste chistes y que os
reísteis mucho). Terminamos pidiendo al chico que diga “Yo soy… (cualidad
positiva)”. Para casa se pide a sus familiares y amigos lo mismo y que lo traigan a
sesión el próximo día.

CÓMO EXPRESAR EMOCIONES

En ocasiones, es importante comunicar a otras personas cómo nos sentimos,
cuál es nuestro estado de ánimo o qué emociones estamos sintiendo. Si
sabemos identificar y diferenciar emociones en nosotros mismos, será mucho
más fácil hacerlo también en los demás.

Quizás no siempre la emoción que queremos transmitir sea agradable pero es

importante expresar de forma aceptable tanto las emociones agradables como
las desagradables… así las demás personas podrán comprender nuestro modo de
actuar y, si es necesario, nos podrán ayudar. Aun así, cada uno de nosotros somos
libres de sentir lo que queramos y tenemos derecho a no decir lo que
sentimos, sobre todo si no es el momento ni con las personas adecuadas. Las
emociones se acompañan de señales corporales y gestos y siempre tienen una
razón, causa o antecedente.
Ante emociones agradables es muy fácil saber que tanto nosotros como la gente
que nos rodea puede actuar de la misma forma: con alegría y agradablemente.

Ante sentimientos negativos o críticas hacia otras personas podemos actuar de la

siguiente manera:

[ 265]
!

- Controlo mi enfado.
- Elijo el momento y el lugar apropiado.
- Saludo a la persona de forma adecuada y explico cómo fue la conducta de él
o ella que no me gustó (sin acusar).
- Expreso mis sentimientos, cómo me he sentido ante esa actuación.
- Pido o sugiero un cambio de conducta.
- Escucho las razones de la otra persona (si me las quiere dar).
- Doy las gracias a la otra persona por escucharme.

Las personas que rodeamos al niño podemos expresar nuestros sentimientos ante
ellos y, así, servir de modelo en miles de ocasiones

*TAREAS: Sentados en círculo, cada uno dice una caricia física (elogio o cualidad
positiva de su aspecto físico, quedando prohibido los pellizcos) de su compañero
de la derecha y una caricia psicológica (elogio o cualidad positiva de su forma de
ser, quedan prohibidas las cualidades negativas) de su compañero de la izquierda.
Una vez terminada la ronda de caricias, responden a las siguientes preguntas:
¿Cómo os sentís al dar caricias? ¿Y al recibirlas? ¿Os cuesta más dar o recibir?
¿Tenéis costumbre de decir a los demás lo que os gusta de ellos? ¿Dais refuerzo
positivo al que os da la caricia (se lo agradecéis) para que lo vuelva a hacer en el
futuro? ¿Son vuestras caricias descriptivas (describen la razón del elogio) para que
el receptor se las crea con más facilidad?

Se le pide para casa una redacción sobre una situación en la que hayan expresado
sus sentimientos, o escuchado los sentimientos de otros (Con quién fue, que contó
o le contaron, cómo se sintió, qué pasó después…).

CÓMO RECIBIR EMOCIONES

Significa responder adecuadamente ante las emociones y sentimientos que

expresan las otras personas o responder a los sentimientos que uno mismoprovoca
en los demás.

[ 266]
!
Para poder responder a lo que sienten las otras personas:

1º Saber cómo se siente la otra persona. A veces, no es una tarea

fácil pero podemos observar las pistas que nos dan:
- Observar lo que la persona hace, cómo tiene la cara, las manos…

- Escuchar lo que tiene que decir atendiendo a cómo lo dice.

- Imaginar las causas por las que se encuentra así.

2º Ponernos en lugar de la otra persona para comprender mejor sus

sentimientos.

3º Responder adecuadamente, intentando hacer algo para que la otra

persona se sienta mejor o acompañándola en su alegría.

*TAREAS: Lea historias que describan claramente los sentimientos pueden estar
expresando y genere ideas sobre lo que pudo haber causado esos sentimientos. Se le
pide para casa que intenten detectar las emociones de sus compañeros y familia.

HABILIDADES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS PERSONALES

Los niños deben conocer “Sus derechos”: DECÁLOGO DE LOS DERECHOS HUMANOS
ASERTIVOS.
Defender nuestros derechos significa comunicar a otras personas que no están
respetando nuestros derechos, que están haciendo algo que nos molesta o que nos
están tratando injustamente.

[ 267]
!

DECÁLOGO DE LOS DERECHOS HUMANOS ASERTIVOS

1. Tenemos derecho a juzgar (decidir) nuestro propio comportamiento, nuestros

pensamientos y nuestras emociones, y ser conscientes de la responsabilidad de sus
consecuencias.
* Yo no soy quién para decirte lo que tienes que hacer, tu no eres quién para
decirme lo que tengo que hacer.

2. Tenemos derecho a no dar razones o excusas para justificar nuestro

comportamiento.
*No quiero ir *No hace falta poner excusas si no queremos.

3. Tenemos derecho a juzgar, si nos incumbe, la responsabilidad de encontrar

soluciones para los problemas de otras personas.
*Ayudamos cuando y porque nos apetece, no porque tengamos la obligación

4. Tenemos derecho a cambiar de parecer.

*Antes pensaba que sí, pero ahora creo que no quiero. No, no quiero

5. Tenemos derecho a cometer errores.Y a ser responsables de ellos.

*Bien he metido la pata. Intentaré que no vuelva a suceder

6. Tenemos derecho a decir:“No lo sé”.

*La verdad es que no sé nada acerca de lo que me preguntas.

7. Tenemos derecho a ser independientes de la buena voluntad de los demás antes

de enfrentarnos con ellos.
*Gracias por tu amabilidad, pero cuando te necesite ya te aviso.

8. Tenemos derecho a tomar decisiones ajenas a la lógica.

*Sé que lo mejor es que me lleve paraguas, pero me apetece mojarme.

9. Tenemos derecho a decir:“No lo entiendo”.

*No me estoy enterando de nada de lo que me dices, ¿me lo cuentas de otro modo?
¡Porfa!.

10. Tenemos derecho a decir: “No me importa”.

*Gracias por tus consejos, pero prefiero mi punto de vista

[ 268]
!
CÓMO DECIR “NO”

Dar una negativa, decir que “no”, es decir, rechazar peticiones que nos
hacen otras personas. Pasos que debes seguir para defender tus derechos y no
ceder, minimizando el efecto que ello pudiera tener en el otro.

Algunas técnicas empleadas para ello son las siguientes:

1. No le des vueltas: di “NO”. Di “no” directamente.

- NO, gracias
- Sí, pero NO
- Perdona, pero ya sabes que NO.

2. Da alternativas: ¿Qué podría hacer la otra persona para conseguir lo que te

pide?
- ¿En vez de pedírmelo a mí podrías esperar a que viniera mamá?
- ¿Por qué no se lo pides a …?

3. Utilizar el “puede ser”

- Si tu lo dices, puede ser, quizá lleves razón
- Puede ser que todo el mundo piense como tú, pero yo no

4. Repite lo que él te ha dicho como un espejo

- Es decir, si no ….., soy un….
- Me estás diciendo que piensas que soy un …
-
5. Disco rayado: repetir como si fueras un disco rayado “no”
- Lo siento no me interesa

6. Da largas:
- Lo consultaré con la almohada
- Hoy no me apetece, tal vez otro día.

7. Busca una excusa:

- Lo siento, pero no quiero meterme en más líos.

[ 269]
!

*TAREAS: Proponemos diferentes situaciones en las que deben decir “No”. Por
ejemplo: Un amigo llama por teléfono y te pide que le hagas un favor. Cuando te
dice de qué se trata te das cuenta de que si se lo haces te meterás en un problema.
Por ejemplo que le prestes un CD de tu padre para hacer una copia y a tu padre no
le gusta que sus CD´s salgan de casa. ¿Qué podemos hacer o decir en esa situación?
Para casa se le pide a los chicos que digan que “No” a alguna petición.

CÓMO RESPONDER A UNA CRÍTICA

Para afrontar una crítica podemos emplear las siguientes técnicas:

INTERROGACIÓN NEGATIVA
Consiste en pedir Aclaración sobre lo que nos dicen.

Ejemplo:

- “Tío menudo pelo te has dejado”

- ¿Si? ¿Qué es lo que le ves raro en mi pelo?

- “¿Qué pintas traes hoy?”

- ¿Qué defecto le encuentras a mi forma de vestir?

ASERCIÓN NEGATIVA
Si después de oír la crítica y entendiéndola (ya clarificada)
estamos de acuerdo
Sería reconocerlo sin hundirnos, relajadamente, sin adoptar actitudes
defensivas, sin justificamos ni sentirnos pillados y, claro está, sin
enfadarnos.

- “Tío llevo esperándote 20 minutos”

- Tienes razón he tardado mucho.

[ 270]
!

BANCO DE NIEBLA

Esta técnica se suele usar ante críticas malintencionadas, y es

bueno usarla para habituarnos a Recibir críticas con naturalidad, sin
sentirnos avergonzados o enfadados. Consiste en reconocer
serenamente la POSIBILIDAD de que hay parte de verdad en la
crítica que recibimos.

Es muy importante no negar frontalmente la crítica, ni

contraatacar con otras críticas.

- “Parece que tienes muy mala cara”

- “... si es posible que pueda tener mala cara hoy”

*TAREA: Trabajaríamos mediante juego de roles para que se expusieran a esa

situación.

*Propondríamos la dinámica “El circo de las Mariposas”

CÓMO EXPRESAR DESACUERDO

A veces no estamos de acuerdo con lo que nos dicen determinadas personas. Una
persona asertiva expresa su desacuerdo. Para ello empleamos la técnica del
bocadillo, expresamos lo negativo acompañándolo de dos afirmaciones agradables,
una al principio y otra al final de lo que decimos.

[ 271]
!

MENSAJE + Me he esforzado mucho para el examen

QUEJA y me ha sorprendido la nota que he sacado
MENSAJE + agradecería que me dijera en qué he fallado para mejorar

*TAREA: Les decimos que propongan situaciones en las que están desacuerdo con
alguien, lo trabajamos en sesión y le decimos que lo ponga en práctica para casa.

[ 272]
!
IX. ADICCIONES EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA .

1. ¿QUÉ SIGNIFICA ADICCIÓN?

Entendemos por “Adicción” la dependencia a cualquier cosa sin la cual no

podemos ser felices.

Cuando pensamos en adicciones lo primero que se nos viene a la mente son

sustancias prohibidas que esclavizan a quien las necesita (droga por ejemplo). Sin
embargo, casi cualquier cosa puede ser una adicción: la comida, el sexo, el trabajo,
las compras, Internet, los videojuegos, las apuestas… Algunas de las cosas a las que
somos adictos no son malas en sí mismas, muchas de las actividades a las que somos
adictos también pueden ser maneras sanas de pasar un buen rato, aunque hay casos
extremos en los que las adicciones pueden llegar a matarnos. El problema surge
cuando la falta del objeto de la adicción nos impide estar bien, es decir, perdemos la
capacidad de ser felices por nosotros mismos. HHSS

Durante la adolescencia algún contacto con el uso de drogas es relativamente

frecuente, será el uso continuado de drogas lo que interferirá probablemente y en
mayor o menor medida con estas demandas y roles del adolescente y dificultará la
negociación encaminada a la transición hacia la edad adulta temprana.

El desarrollo personal durante el ciclo vital completo es moldeado sustancialmente

por el desarrollo alcanzado durante la adolescencia, período en el que los jóvenes
intentan ser cada vez más autónomos, buscan más independencia en lo personal y en
lo social. Se alejan de los padres, desarrollan un código moral y una afiliación con
diferentes segmentos de la comunidad.

Cuando trabajamos con adicciones es fundamental conocer y distinguir entre

diferentes conceptos. Los conceptos más importantes a saber a la hora de abordar un
caso de adicciones son los siguientes:

✓ Droga (OMS): Toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede

modificar alguna de sus funciones y es susceptible de crear dependencia y
tolerancia.

[ 273]
!
✓ Uso: Consumo, utilización, gasto de una sustancia sin que se produzcan
efectos médicos, sociales o familiares.

✓ Hábito: Costumbre de consumir una sustancia por habernos adaptado a sus

efectos.

✓ Abuso de drogas (OMS): Uso esporádico, excesivo o persistente, no

relacionado con la práctica médica aceptable. Hablamos de “abuso de
sustancias” cuando existe un patrón desadaptativo de consumo que conlleva
un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado
con el consumo repetido. Este patrón se manifiesta durante al menos un mes,
en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso.

✓ Dependencia: Es un síndrome manifestado por un patrón comportamental en

el cual el uso de una sustancia es de mucho más valor, para el sujeto, que
otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor.

a. Psicológica: Dificultad para vencer el deseo de volver a experimentar

los efectos “de recompensa” de la sustancia auto administrada
(usándola compulsivamente). A causa de la dependencia psíquica los
intervalos entre consumo se hacen más cortos, facilitando la tolerancia
y la dependencia fisiológica.

b. Fisiológica: Las neuronas, a través de un proceso neuroadaptativo y

metabólico (responsable de la tolerancia) se adaptan a dosis de
consumo habitual. Al disminuir la concentración de droga en el cerebro
(o no incrementarla) se ponen de manifiesto la dependencia
fisiológica: aparece síndrome de abstinencia.

✓ Tolerancia. Estado de neuroadaptación caracterizado por la disminución de

las respuestas a la misma cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores
para producir el mismo efecto (intoxicación).

o Tolerancia metabólica: el organismo (principalmente el hígado) se

adapta a la sustancia desarrollando una capacidad creciente para
metabolizarla.

o Tolerancia celular o neuroadaptación: descenso de la sensibilidad

de las neuronas a la sustancia por su exposición continuada.

[ 274]
!
✓ SÍndrome de abstinencia: Cambio desadaptativo del comportamiento (con
concomitantes fisiológicas y cognoscitivas) debido al cese o reducción del uso
prolongado de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los síntomas
del síndrome varían según el tipo de sustancia. Induce a la
autoadministración de sustancia para aliviar sus desagradables efectos.

o Agudo: inicio y evolución del síndrome están limitados en el tiempo

y relacionados con el tipo y la dosis de la sustancia consumida.

o Tardío: desajustes de S. N. Neurovegetativo y de las funciones

cognitivas básicas, que persisten en el tiempo tras conseguirse la
abstinencia.

✓ Intoxicación: Estado agudo, secundario al consumo o la exposición a una

sustancia, que cursa con un síndrome reversible (específico a cada sustancia).
Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos por efecto de la
sustancia sobre el S.N.C. Se presentan durante el consumo o tiempo próximo
al consumo de la sustancia.

2. QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA CONDUCTA ADICTIVA

Existen una serie de factores que modulan la conducta adictiva. A continuación

vamos a ver los principales moderadores de dicha conducta:

2.1 ¿Cuáles son los factores de riesgo?

Entre los principales factores de riesgo encontramos:

a) Familiares: El uso paternal de sustancias, las creencias de los padres y

actitudes sobre el uso de sustancias (Por ejemplo padres que beben cada vez que
tienen que hablar en público, piensan que se puede controlar la bebida, toman
pastillas para dormir sin consultar al médico…), y la Tolerancia de los padres
aumentan la probabilidad del uso de sustancias tóxicas por parte del menor. La falta
de apego entre padres e hijo y la falta de involucración paternal en la vida del niño
(falta de supervisión y disciplina apropiada) favorecen la aparición de conductas
adictivas.

[ 275]
!
b) Amigos: El uso de sustancias por parte de estos y las actitudes de los amigos
hacia el uso de las sustancias influyen en la conducta adictiva (Por ejemplo amigos
que beben cada vez que salen los fines de semana para desinhibirse y conocer a
gente).

c) Comunidad: El estatus socioeconómico bajo, alta densidad de población, y

nivel de crimen alto.

d) Individuales: Los problemas de comportamiento tempranos, comportamiento

agresivo, fracaso escolar, comportamientos de riesgos, y creencias y actitudes
favorables sobre el uso de sustancias…precipitan el uso de conductas adictivas.

2.2 ¿Qué factores son protectores?

Algunos de los factores que protegen de conductas adictivas son la inteligencia, la

habilidad de resolución de problemas, una autoestima positiva, relaciones familiares
satisfactorias, modelos de funcionamiento positivos y regulación del afecto. Las
habilidades sociales (decir “no”, responder a críticas, oposición asertiva…) ayudan y
protegen a no caer en dichas conductas.

3. ¿POR QUÉ EXISTEN LAS ADICCIONES?

La razón principal por la que una persona se convierte en adicta es la obtención

de placer. También por encontrar euforia, sentirse colocado y compartir la
excitación con la compañía de alguien que también lo esté usando. Los sujetos,
buscan también poder olvidarse y evadirse de ciertas situaciones, y esto lo consiguen
tras el efecto de las mismas. Es una manera de disfrazar a la vida, hacerla más
atractiva, y camuflar los problemas.

Las creencias juegan un papel muy importante en cuanto al inicio del consumo de
drogas, pues, una persona, puede tener la creencia de que, si toma cierta droga, va
a ser más popular entre su grupo de amigos, o va a impresionar más a cierta gente.
El nivel de creencia es fundamental, pues cuando más arraigada tenga la creencia,
más probabilidad tendremos de que el sujeto consuma cierta droga.

[ 276]
!
Las creencias se activarán si exponemos a los sujetos a situaciones estímulo o
señales. Estos estímulos pueden ser tanto externos (estar en un bar con amigos que
están tomando drogas) o internas (sentirse triste, solo).

Los factores biológicos que se encuentran como causa del consumo de drogas
pueden ser:
✓ Una predisposición genéticamente heredada, a la enfermedad adictiva.
✓ Una alteración química de la función cerebral causada por el uso crónico de
drogas y que crea el deseo compulsivo, deteriorando las capacidades
cognitivas y las de rechazo voluntario, como resultado final de la
perpetuación en el consumo de la sustancia psicoactiva.

Hay estresores cotidianos que pueden disparar el consumo de la droga. Por ejemplo:
Grupo de iguales que consume, conflicto con los padres, fracaso escolar… todo esto
hace que el paciente piense en cuál puede ser la mejor manera de solventar estos
problemas, y cae en la solución rápida: consumir droga para pasar mejor el día y
olvidar todos aquellos problemas que no dejen descansar la mente, y poder, de esta
manera sobrellevar las situaciones estresantes. Los estresores cotidianos pueden
incluir acontecimientos que provocan un sentimiento de frustración, ansiedad, ira,
fatiga y soledad.

Como hemos visto en anteriormente otras condiciones que influyen en la conducta

adictiva son determinadas características de personalidad como pueden ser:

Baja tolerancia ante la frustración.

Baja asertividad.
Poco control de impulsos.
Técnicas inadecuadas para el control de la conducta.
Baja resolución de problemas.
Patrón automático no reflexivo para ceder ante los impulsos.
Búsqueda de excitación.
Disminución relativa de las perspectivas futuras.
Susceptibilidad.
Circunstancias vitales adversas.
Ansiedad.
Tensión.

[ 277]
!
Aburrimiento.
Cansancio.
Poca confianza en sí mismo.
Estrés.
Desesperanza.
Angustia.
Tristeza.
Trastorno de la personalidad.
Angustia emocional.
Sintomatología depresiva.
Sensibilidad general hacia sus sentimientos y emociones desagradables.

4. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS?

Según el DSM-5, para diagnosticar el trastorno por consumo de sustancias debe

cumplirse dos criterios de los siguientes, durante 12 meses:
• Uso peligroso.
• Problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo.
• Incumplimiento de los principales roles por su consumo.
• Síndrome de abstinencia (también para el cannabis).
• Tolerancia, uso de mayor cantidad de sustancia o más tiempo.
• Intentos repetidos de dejarlo o controlar el consumo.
• Emplear más tiempo del que se pensaba en actividades relacionadas
con el consumo.
• Tener problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo.
• Dejar de hacer otras actividades debido al consumo.
Se clasifica en tres grados de severidad, según el número de criterios que cumpla:
leve (2-3), moderado (4-5) y grave (6 o más).
En la 5ª edición de la DSM se incluye dentro del mismo trastorno la conducta adictiva
al juego, ya que las conductas adictivas presentan características comportamentales
y alteraciones de los sistemas de recompensa cerebrales similares a los de la adicción
al consumo de sustancias

[ 278]
!
4. 1 ¿Cuáles son las señales de alarma?
Existen Una serie de manifestaciones clínicas en el caso de que el menor o
adolescente presente una adicción. Las señales que indican la presencia de este tipo
de conductas son:

o Alteraciones significativas del comportamiento: El drogodependiente vive

por y para la droga y hará todo lo posible para conseguirla, mostrará
desinhibición, letargo, hiperactividad o agitación, somnolencia e
hipervigilancia, síndrome de déficit de actividad con astenia, indiferencia,
disminución o interrupción de la actividad motora.

o Cambios de humor: Desde la depresión hasta la euforia.

o Conocimiento: Deterioro de la concentración, alteración de la atención,

Alteración de la percepción.

o Deterioro en el funcionamiento psicosocial y académico: Reacciones

antisociales, conflictos familiares o mal funcionamiento, conflictos
interpersonales, fracaso escolar…

4.2 ¿Las adicciones cursan con otros trastornos?

Entre los adolescentes que presentan un diagnóstico de Abuso de Sustancias,

aproximadamente un 60% cumplen criterios diagnósticos de Trastorno de Conducta.

Existe una elevada comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno por

Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) sobre todo en aquellos pacientes en
los que éste último persiste en la edad adulta.

Los trastornos del humor, especialmente la depresión, se manifiestan entre un 30% y

un 50% de los adolescentes con Abuso de Sustancias, algunas investigaciones señalan
que la depresión suele ser secundaria al abuso.

Los trastornos de ansiedad entre los adolescentes con Abuso de Sustancias también
son comunes (43%). La fobia social a menudo precede al abuso de sustancias, los
trastornos de ansiedad generalizada y de pánico suelen ser posteriores al abuso.

Los adolescentes con Abuso de Sustancias presentan mayor riesgo para un

comportamiento suicida, desde el pensamiento a su realización.

[ 279]
!
Otros trastornos comórbidos son los trastornos bipolares, el trastorno de estrés
postraumático y la esquizofrenia.

5. ¿CÓMO SE EVALÚAN LAS ADICCIONES?

La evaluación debe recoger información de las siguientes áreas:

✓ Exámenes psiquiátricos y físicos.

✓ La conducta de consumo (cantidad, frecuencia, especialmente en los últimos

30 días, inicio, y tipos de sustancias utilizadas).

✓ Efecto que tiene el consumo de la sustancia sobre las diferentes áreas de

su vida: escolar / vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento,
legal y física.

✓ Contexto del consumo: tiempo / lugar, uso con los amigos / actitud,
consecuencias, expectativas, y medio social.

✓ Control sobre el consumo: percepción del abuso como un problema, intentos

de detener o limitar el uso.

*Debido a la naturaleza del trastorno, así como del componente negativo, el

especialista debe esperar la evitación y la negación por parte del adolescente.

✓ Así pues, los instrumentos de análisis (para detectar el uso) incluyen medidas
de laboratorio (toxicología del sérum y de la orina puede detectar la
presencia de sustancias psicoactivas) y cuestionarios de auto-informe.

✓ Funcionamiento psicosocial del paciente.

✓ Determinar la presencia de trastornos asociados o concurrentes, y la

existencia de estresantes familiares o medioambientales.

✓ Determinar la presencia de problemas en una o más áreas de la vida del

adolescente

En los siguientes apartados vamos hacer un recorrido por los diferentes instrumentos
de evaluación empleados en adicciones.

[ 280]
!
5.1 Guía Entrevista Clínica

Mediante la “Guía de Entrevista Clínica” podremos conocer además de los

motivos por los que la persona acude a consulta, qué es lo que genera, mantiene y
sigue al problema.

5.2 Cuestionarios e Instrumentos de Evaluación

Además de la Entrevista es necesario administrar algunos tests que nos puedan
proporcionar información relativa al problema, los cuales, normalmente, serán
específicos para cada tipo de sustancia. A continuación, se describirán algunos de los
tests que más se utilizan en el ámbito clínico:

INSTRUMENTO DESCRIPCIÓN

Escala de Actitudes Evalúa los supuestos subyacentes y creencias que

Disfuncionales (DAS) constituyen esquemas mediante los cuales, los
individuos construyen sus experiencias vitales.

Escalas de Creencias Acerca Mide muchas de las creencias más frecuentes

del Abuso de Sustancias acerca de la utilización de las drogas.

Escala de Predicción de Evalúa la fuerza del impulso y la probabilidad de

Recaídas (RPS) consumir en ciertas situaciones que propone el
test.

Cuestionario de Creencias Mide las creencias acerca del fenómeno asociado

sobre el Craving (CBQ) con el craving por consumir cocaína o crack.

Escala de Dependencia Mide dos amplias dimensiones de personalidad

Social-Autonomía (dependencia social y autonomía) que se asocian
con la depresión.

Inventario de personalidad Cuestionario autoadministrado: identifica y

Multifásico de Minnesota – describe los problemas relacionados con las
Adolescentes (MMPI-A) drogas y el alcohol; incluye la escala Mentiras.

Inventario de experiencias Identifica modelos de uso de drogas y alcohol,

personales (PEI) Evaluación factores psicosociales.
comprensiva,
autoadministrada

[ 281]
!
Cuestionario de preguntas Examen autoadministrado. Identifica el uso de
de problemas personales drogas y alcohol.
(PESQ)

Inventario de experiencias Evaluación comprensiva, autoadministrada:

personales (PEI) identifica modelos de uso de drogas y alcohol,
factores psicosociales.

Instrumento de evaluación Identifica el uso y problemas de drogas y alcohol

orientado a los problemas en 9 áreas relacionadas.
para adolescentes (POSIT)
Examen autoadministrado

Inventario de evaluación Examen autoadministrado: identifica el uso de las

para el abuso de sustancias drogas y alcohol.
(SASSI)

Adolescent Drug Cuestionario de 13 ítems, evalúa aspectos

Involvement Scale (ADIS) relacionados con las consecuencias del consumo,
motivaciones hacia el consumo de drogas y
sensaciones de control sobre este consumo.

5.3 Registros

A través de los registros podemos recoger información sobre las situaciones que
anteceden la conducta adictiva y las consecuencias que tiene.
Ejemplo: Registro de una chica de 14 años adicta a las compras:

Fecha Situación Qué piensas Qué haces Qué pasa

después
2 junio Me entero de la Que mis padres Me voy a Me siento muy
nota de mates me van a matar comprar ropa culpable
cuando se
enteren

[ 282]
!

5.4 Pedir información a terceras personas

Es muy común que los sujetos no rellenen toda la información que se les pide en
los autoinformes, sobre todo, cuando se trata de sustancias muy comunes como el
alcohol o el tabaco o cuando se trata de sustancias ilegales por miedo a que les
delatemos. Otro problema suele ser la falta de motivación y de cooperación para
seguir el proceso de evaluación, sobre todo cuando vienen presionados por padres,
pareja, etc. En estos casos, concretamente para que registre el consumo de las
sustancias ilegales, hemos de asegurarle que no daremos parte ni a las autoridades ni
a nadie.

En ocasiones, con previo consentimiento del adolescente, es necesario que algún

miembro de la familia o persona allegada colabore tanto en la evaluación como en la
fase terapéutica. En el caso de la evaluación es esencial que si no puede implicarse
la familia que lo haga alguna persona allegada, ya que si no el cambio va a ser muy
complicado, además de que en muchas ocasiones la familia va a ser la que además
de volver a instaurar las conductas en casa para ayudar a la persona a superar el
trastorno, informe al terapeuta de si cumple o no con las tareas prescritas.

5.5 Aumentar motivación

Uno de los problemas más habituales encontrados en consulta es que el
adolescente no reconozca que su adicción es un problema, ya sea para él o para las
personas más cercanas. En este caso tiene gran importancia aplicar correctamente la
Entrevista Motivacional.

6. MODELO TRANSACCIONAL

Antes de comenzar con la entrevista motivacional propiamente dicha cabe hacer

un resumen del Modelo Transaccional.

Prochaska & DiClemente (1982) propusieron un modelo que intenta describir los
cambios por los cuales una persona atraviesa en el proceso de cambio de una
conducta problema a una que no lo es, considerando a la motivación como un factor
importante en el cambio conductual y atribuyéndole al sujeto el rol activo y
concibiéndolo como un auto-cambiador del comportamiento.

[ 283]
!
Observaron que las personas que logran cambios intencionales en sus conductas
habituales lo logran a través de un proceso dinámico integrado por cinco etapas,
cada una de ellas con características propias y excluyentes, dichas etapas son:

1. Precontemplación: Desconoce que ciertas conductas ponen en riesgo su salud,

desconoce la existencia de un problema de salud o conoce la existencia de un
problema de salud pero está renuente a realizar cambios en su conducta. Ejemplo:
“Yo realmente no tengo ningún problema con las drogas, sólo es que a veces,
cuando salgo de fiesta me gusta consumir coca con mis amigos, pero, vamos, ¡esto
lo hace todo el mundo!”.

2. Contemplación: El sujeto advierte que ciertas conductas ponen en riesgo su salud

o bien advierte la existencia de un problema de salud y se encuentra dispuesto a
realizar cambios dentro de 6 meses.

3. Determinación: El sujeto piensa seriamente modificar su conducta en un futuro

próximo (dentro de 30 días). Ejemplo: “Quiero dejarme los porros, pero es que
cuando vengo muy nervioso del trabajo siento que necesito fumar para relajarme
y no sé cómo dejar de hacerlo”.

4. Acción: El sujeto se encuentra trabajando activamente en las modificaciones de

las conductas que atañen a su salud, o bien en el problema de salud identificado.

5. Mantenimiento: El sujeto adopta habitualmente las conductas adquiridas. Se

considera que ha llegado a mantenimiento cuando la nueva conducta permanece
por más de seis meses. El sujeto debe practicarla continuamente para no
retroceder a etapas anteriores.

6. Recaída: En esta etapa el individuo inicia nuevamente el ciclo, es decir, el

individuo deja de emitir la conducta deseada, lo cual es atribuido por la escasa
motivación y el uso de una estrategia de cambio inadecuada.

Con la descripción de las cinco etapas, los autores del modelo suponen que no todas
las personas a las que se dirige un programa de educación para la salud tienen la

[ 284]
!
misma disposición para generar cambios de conducta. De tal manera que la ineficacia
de los programas educativos se atribuye a campañas que enfocan sus esfuerzos en
enseñar prácticas y estilos de vida saludables, cuando la mayor parte de la población
ni siquiera ha identificado la existencia de un problema de salud (Miller y Rollnick,
1999).

6.1 ¿Qué son los procesos de cambio?

Se refieren a la forma en que se da el cambio de comportamiento de una etapa a
otra, para tal efecto el modelo considera 12 formas de poder llevar a cabo esa
transición. Cabe mencionar que en cada transición efectiva se emplean diferentes
procesos según la etapa en que se ubique el sujeto.

PROCESO DE DEFINICIÓN
CAMBIO
1. Aumento de Esforzarse por que el individuo busque nueva
conciencia información que le permita entender y
retroalimentarse sobre la conducta problema.

2. Sustitución de aquellas conductas problemas por otras

Contracondicionamient que sean alternativas y que representen menor
o riesgo.
3. Consuelo dramático Experimentar y expresar sentimientos asociados sobre
la conducta problema y sus soluciones

4. Reevaluación del Consideración y evaluación de cómo la conducta

ambiente problema afecta a otros

5. Ayudarse en las Confiar, aceptar y utilizar las redes de apoyo social

relaciones durante el proceso de cambio de comportamiento.

6. Control de sistemas Evitar a las personas y situaciones que fomentan la

interpersonales conducta problema.

7. Manejo de Reforzarse uno mismo o ser reforzado por otros por

reforzamiento haber cambiado de una conducta de riesgo a una
saludable.

8. Auto-liberación Elegir y comprometerse en el cambio de conducta

incluyendo creer en las habilidades de cambio.

[ 285]
!
9. Auto-reevaluación Evaluar como se siente de si mismo con respecto a la
emisión de conductas problema.

10. Liberación social Darse cuenta, estar disponibles y aceptar las

alternativas del sujeto que estén libres de problemas
en los estilos de vida de la sociedad.

11. Control de Controlar las situaciones y otras causas que fomenten

estímulos las conductas problema.

12. Uso de sustancias Evitar el uso de sustancias que o fármacos que

afecten el metabolismo, el apetito y las emociones

6.2 ¿Qué es el Balance decisional?

Es la valoración de las ventajas (pros) versus las desventajas (contras) de llevar a

cabo un comportamiento preventivo. Es importante señalar, que dicho balance
depende de la etapa en que se ubica la persona, esto es, debe de existir una
evaluación por etapa, la cual tendrá por objetivo analizar las ventajas y desventajas
de pasar a una etapa posterior.
Según uno de los creadores del modelo, el balance decisional es el mejor predictor
en el proceso de cambio, ya que en la etapa de precontemplación, la percepción de
costos en el cambio de conducta es mayor que la percepción de beneficios, lo cual se
invierte conforme se avanza en las etapas. Consideran además que si se quiere
avanzar en las etapas, el incremento de la motivación positiva o aspectos positivos
puede ser la mejor manera de promover el cambio (Grimley et al., 1993; Prochaska
et al., 1994).

6.3 Autoeficacia

Hablamos de la percepción que tienen las personas sobre su capacidad para

responder a un evento específico. Se considera que conforme los individuos avanzan
en sus etapas de cambio, la autoeficacia en ellos será mayor (Espada y Quiles, 2002;
Velicer et al., 1998).

[ 286]
!

7. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente que le ayuda a explorar y

resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano para promover
cambios hacia estilos de vida más saludables.

Se desarrolla bajo un clima de empatía, tolerancia y cooperación mutua, lo que

permite al profesional clínico provocar un aumento en la motivación del paciente
teniendo en cuenta cuál es su nivel de motivación y respetando siempre sus últimas
decisiones sin penalizarlo por ello. Trasladamos el peso de la decisión en el propio
paciente lo que facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio.

Qué elementos ayudan a progresar a través de las etapas de cambio

Hay una necesidad de evaluar la etapa en la que se encuentra el paciente en su

disposición al cambio y ajustar las intervenciones a su medida.

Un eficiente auto-cambio depende de hacer las cosas correctamente (procesos) y en

el momento preciso (etapas):

- Ofrecer consejo: Identificar claramente el problema o el área problemática,

explicar por qué el cambio es importante y recomendar un cambio específico.

Ejemplo: “Me dices que cada vez que vas a la discoteca del pueblo fumas porros
porque te encuentras con tus amigos de allí que fuman y se ponen un poco pesados
contigo. Tú quieres dejar de fumar, y estás consiguiéndolo, pero todavía tenemos
que ser más fuerte. Lo mejor sería dejar de ir a ese sitio hasta que estés preparado,
y seas capaz de decirles que no y que no te sientas presionado”.

- Eliminar obstáculos: Facilitarle que pueda acudir al tratamiento.

Ejemplo: Si le dar vergüenza acudir a consulta porque lo pueden ver los padres de
sus amigos citarle a última hora y con una diferencia de 15 minutos respecto la
salida del último paciente.

[ 287]
!
- Ofreciendo alternativas: Dar diversas opciones para que el paciente pueda
elegir aumenta su motivación personal, facilita asistir al tratamiento y mejora la
adherencia al mismo debido a la sensación de que ha elegido él mismo.

Ejemplo: Ofrecer a los pacientes la posibilidad de elegir entre enfoques diferentes

puede disminuir la resistencia y el abandono, y mejorar tanto el cumplimiento como
los resultados.

- Practicando la empatía: Favorece que el paciente presente una menor

resistencia al cambio.

*Lo vimos en profundidad en el Módulo 1.

- Ofreciendo un feedback: Continuamente debemos devolver la información que

recogemos…

Ejemplo: “Dices que lo que más te gusta en el mundo es jugar al fútbol. Hasta hace
un mes estabas en un club, pero tuviste que dejarlo porque se enteraron que
fumabas porros. Me estás diciendo que fumar porros obstaculiza cumplir tu sueño”.

- Aclarando objetivos: Los objetivos han de ser realistas, alcanzables y aceptados

por el cliente.

Ejemplo: “Entonces como hemos descubierto que cada vez que vamos a la discoteca
del pueblo fumamos, esta semana no vamos a ir”.

- Ofreciendo una ayuda activa: Cuando no acude a tratamiento llamándole,

mediante un correo, mensaje…

Qué hace cambiar a las personas

- La motivación intrínseca: La capacidad de cambio está en el interior de cada

persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera. La voluntad no es
otra cosa que la motivación para el cambio y los profesionales de la salud podemos
ser facilitadores de ese cambio.

Ejemplo: Un chico cuyo sueño de dedicarse al fútbol se ve truncado porque le pillan

fumando porros y le echan del club. El deseo de volver a cumplir su sueño sirve de
motor para poner en marcha todas las técnicas vistas en terapia.

[ 288]
!
- La elección y el control propios: La persona está más motivada para hacer
cambios cuando se basan más en sus propias decisiones que si una figura de
autoridad le dice lo que tiene que hacer.

- El autoconvencimiento auditivo: Se tiende a creer con más fuerza aquello que

una persona se oye decir en voz alta a sí misma. Por esto es importante que el
paciente saque sus propios argumentos, los profesionales de la salud se los repetimos
para ayudarle a ello.

- La autoconfianza: Si una persona cree que puede cambiar será más fácil que lo
consiga. Esto tiene gran influencia en la capacidad para iniciar una nueva conducta y
mantenerla como hábito.

Ejemplo: Si un chico adicto a los porros tras un balance decisional observa que sus
efectos negativas (expulsarle de clase, peleas con los padres, ruptura con su novia,
gasto de dinero superior a sus posibilidades, culpabilidad después de haber
fumado…) son mayores que las positivas (sentirse bien en ese momento) es más fácil
que deje de fumar que si se lo dicen sus padres (a principio de terapia decía: “Vengo
aquí porque mis padres quieren que me deje los porros, y eso es una chorrada, no
hago a daño a nadie fumando y todos mis amigos fuman”.

- La ambivalencia: ¿Quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor

obstáculo para el cambio. Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las
conductas adictivas.

Ejemplo: Chica que cada vez que bebe los fines de semana conoce a chicos porque se
siente desinhibida y en condiciones normales es muy tímida. En estos casos es
fundamental trabajar HHSS y enseñarle que con estas técnicas podrá relacionarse
con otros chicos sin necesidad de beber.

- El traje a medida: Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la

etapa en que se encuentre en el proceso de cambio

Ejemplo: Con un chico que toma cocaína, vamos a llevar un control y vigilancia
exhaustiva, por parte de la familia, del dinero, intentando que lleve el mínimo
posible en bolsos y carteras. Además de romper la relación con los amigos asociados
al mundo de la droga. En un caso de un chico que bebe los fines de semana no es
necesario.

[ 289]
!
- La relación interpersonal: La motivación y la resistencia del paciente al cambio
pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relación interpersonal que
desarrolle el profesional de la salud.

Ejemplo: A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las
indicaciones u órdenes pueden provocar oposición al cambio. Es importante aprender
cómo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia
psicológica (rechazo a perder su libertad de decisión o actuación).

¿Qué factores que influyen en la decisión de cambiar?

- Deseo real de cambiar su comportamiento: ¿Realmente quiere cambiar el

paciente? Una pregunta que debe realizarse es la de: “¿Hasta qué punto creo que me
interesaría cambiar?”

- Confianza en sí mismo: Nos referimos a la creencia o grado de convicción que

tiene el paciente a la hora de cambiar: Si decido cambiar, ¿hasta qué punto estoy
convencido de que lo puedo conseguir?

- Dimensión importancia/Confianza: La eficacia del tratamiento se ve influida

por un lado, por la importancia que la conducta adictiva tiene para el sujeto, y por
otro, por la convicción realista de que uno es capaz de superar dicha conducta. Para
ello es fundamental hacerle consciente de las desventajas que supone dicha adicción
y aumentar su motivación y grado de convicción a la hora de superarla.

¿Cuáles son los principios básicos de las entrevistas motivacionales?

1. Expresar empatía: La aceptación facilita el cambio, la escucha reflexiva es

fundamental. Tenemos que tener en cuenta que la ambivalencia es normal

2. Desarrollar la discrepancia: La sensación de que ha elegido por él mismo

aumenta su motivación personal ya que supone la toma de consciencia de las
consecuencias es importante. La discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos de futuro motiva el cambio

[ 290]
!
3. Evitar las discusiones: Las discusiones son contraproducente. La resistencia
nos indica que hay que cambiar de estrategia. No es necesario usar etiquetas
(diagnósticos)

4. Acompañar a las resistencias: Se debe aprovechar el momento actual para

sacar el máximo beneficio. Los nuevos puntos de vista no se imponen, se sugieren, el
mismo paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones

5. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia: La creencia en la posibilidad

de cambiar es un factor motivacional importante. El paciente es responsable de
escoger y llevar a cabo su cambio personal

¿Qué estrategias motivacionales utilizamos en cada estadio?

PRECONTEMPLACIÓN (no ve el problema):

✓ Proporcionar más Información

✓ Ayudar al paciente a CREER en su capacidad de CAMBIO. (Autoeficacia)

✓ Algunas de las tareas a realizar en esta fase son: priorizar el hábito y

estadiarlo, elaborar un mapa de creencias, trabajar la ambivalencia, evitar y
trabajar las resistencias, aumentar la autoeficacia y la automotivación

CONTEMPLACIÓN (ve el problema pero con muchas dudas):

✓ Normalizar la ambivalencia.

✓ Ayudar al paciente a inclinar su Balance Decisional hacia el cambio mediante:

Elicitar y sopesar los pros y contras del uso de sustancias y del cambio.

✓ Cambiar la motivación extrínseca a la intrínseca.

✓ Examinar los valores personales del cliente en relación con el cambio.

✓ Enfatizar la libre elección, responsabilidad, y autoeficacia para cambiar del

paciente.

✓ Evocar frases automotivacionales de intención de cambio y compromiso.

[ 291]
!
✓ Provocar expectativas positivas referentes a la propia autoeficacia y a los
resultados del tratamiento.

✓ Resumir las frases automotivacionales.

✓ La toma de decisión es una parte importante del cambio, para ello debemos
aumentar las contradicciones entre lo que hace y lo que desea.

PREPARACIÓN (está dispuesto a cambiar):

✓ Elección de estrategias terapéuticas personalizadas

✓ Elaboración de un plan de cambio

✓ Clarificar las propias metas y estrategias de cambio del paciente.

✓ Ofrecer un menú de opciones para el cambio o tratamiento.

✓ Ofrecer asesoría y consejo tras obtener permiso.

✓ Negociar un plan de tratamiento o cambio, y un contrato conductual.

✓ Considerar y reducir las barreras para el cambio.

✓ Ayudar al paciente a reunir apoyo social.

✓ Explorar las expectativas sobre el rol del propio paciente en su tratamiento.

✓ Evocar que ha funcionado en el pasado para el propio paciente u otras

personas que él conozca.

✓ Animar a anunciar públicamente sus planes de cambio.

✓ Preparase para afrontar los efectos secundarios del cambio

ACCIÓN (ha iniciado el cambio)

✓ Cambio de comportamiento

✓ Cambios en otros hábitos y costumbres

✓ Abstinencia en el consumo continuada hasta 6 meses

[ 292]
!
✓ La abstinencia no es un fin, sino un medio

✓ Apoyo y reconocimiento

✓ Grupos terapéuticos y de autoayuda

✓ Fomentar el mantenimiento de la abstinencia

✓ Implicar al paciente en el tratamiento y reforzar la importancia de la

permanencia para la recuperación.

✓ Apoyar una visión realista del cambio a través de pequeños pasos.

✓ Ayudar al paciente a identificar situaciones de alto riesgo a través del análisis

funcional ya desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas para superarlas.

✓ Ayudar a encontrar nuevas fuentes de reforzamiento del cambio.

✓ Ayudar a evaluar si se tiene suficiente apoyo social y/o familiar.

MANTENIMIENTO (mantiene el cambio)

✓ Prevención de recaídas

✓ Grupos terapéuticos y continuados de autoayuda

✓ Ayudar a identificar nuevas fuentes de satisfacción.

✓ Apoyar los cambios de estilo de vida.

✓ Apoyar la propia resolución y autoeficacia.

✓ Mantener el contacto terapéutico.

✓ Desarrollar un plan de "emergencia" por si se vuelve a consumir

✓ Revisar con el paciente las metas a "largo plazo”

RECAÍDA (Vuelve a la conducta anterior)

✓ Reconstruir positivamente y ayudar a renovar el proceso

[ 293]
!
✓ Reestructuración positiva

✓ Aumentar la autoeficacia y la automotivación

¿Cuántas fases tiene esta entrevista?

Consta de dos fases, la Exploratoria y la Resolutiva:

1. FASE EXPLORATORIA: En esta fase empleamos las siguientes estrategias:

✓ Técnicas de apoyo narrativo: Escuchar reflexivamente (Repetición,

Refrasear, Parafrasear, Reflejar sentimientos). Ejemplo: Así que tú sientes...,
Es como si tú..., Te preguntas si ..., Tú dices ...; Hacer preguntas abiertas:
Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras. Ejemplo:
“¿Cómo afecta el tabaco en tu vida?”, “¿Qué haces para conseguir el dinero
con el que compras la droga?”; Apoyar los aspectos positivos del discurso del
paciente (Afirmar). Ejemplo: “Debe ser difícil para ti mantenerte sin
cocaína”, “Gracias por venir hoy”, “Aprecio su puntualidad”, “Has pensado
mucho en esto”…; Sumarios que facilitan la conducción de la entrevista
evitando la dispersión, demuestran que le hemos escuchado y le preparan
para iniciar cambios. Ejemplo: “Así que cuando tienes tiempo libre, estás de
vacaciones o viendo la tele sin hacer nada, es decir, cuando estás inactivo, es
cuando más nervioso te sientes y cuando tienes un deseo imperioso de fumar.
Especialmente en estos momentos es cuando el fumar calma tu ansiedad
¿no?”; Frases automotivacionales: Favorecerlas y provocarlas mediante
preguntas evocadoras sobre diferentes aspectos. Ejemplo: “¿De qué manera
esto ha sido importante para ti?”,¿Qué te hace pensar podrías cambiar si lo
desearas?”.

✓ Técnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio:

Reforzar de forma verbal y no verbal las afirmaciones de automotivación del
paciente; Explorar valores realmente importantes para la vida del paciente;
Preguntas evocadoras; Balance decisional; Elaboración; Utilizar los extremos
(imaginación de lo peor de las consecuencias); Mirando hacia atrás y/o hacia

[ 294]
!
delante (Visualizar con el paciente cómo era antes de adquirir el hábito y/o
cómo se encontrará después de abandonarlo); Analizando los objetivos.

✓ Trampas a evitar (William R. Miller): Pregunta-Respuesta (Implican una

interacción entre un experto activo y un paciente pasivo y no facilita la
reflexión y elaboración por parte del paciente); Confrontación-Negación
(Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación más reactivo y
resistente al cambio se hará: "No creo que sea tan serio el problema porque
olvide cosas cuando bebe"); Trampa del experto (Ofrecer respuestas y
soluciones al paciente lo llevan a asumir un rol pasivo); Etiquetaje (Los
problemas se pueden analizar sin necesidad de poner etiquetas: “eres un
alcohólico”, que provocan resistencias innecesarias); Focalización prematura
(Centrar rápidamente el tema, adicción del paciente, éste se distanciará y se
pondrá a la defensiva); Culpabilización (La culpa es irrelevante y conviene
afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente).

2. FASE RESOLUTIVA

✓ Recapitulación: Resumen amplio de la situación actual, Cierre de la Fase I,

Expresión de razones a favor y en contra del cambio, Reconocimiento de la
ambivalencia

✓ Preguntas clave: El objetivo es evaluar cuál debe ser el próximo paso. Para
ello empleamos preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar
sobre el cambio; El tema central es: ¿Cuál es el siguiente paso?; Suelen usarse
después de la recapitulación.

✓ Información y consejo: Siempre pidiendo permiso, ofreciendo alternativas,

profundizar en la medida en que el paciente lo pida

✓ Ofrecer alternativas: Ofrecerle información acerca de sus posibles

elecciones, la sensación de que ha elegido por él mismo aumenta su
motivación personal, facilitando su adherencia al tratamiento.

✓ Negociación del plan: Es un proceso de participación activa del paciente, en

el que se establecen las metas, se evalúan las opciones y se elabora un plan

[ 295]
!
de acción. Se establecen prioridades en los cambios que se pretende alcanzar.
Los objetivos acordes con la situación actual del paciente, especificados y
escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado: “Las razones más
importantes para cambiar son…”, “Mis objetivos para mí mismo son …”,
“Para conseguirlos, haré las siguientes cosas…” (Se especificará la acción
concreta, y el momento en el que se harán)., “Los primeros pasos que tengo
previsto realizar son…”, “Las personas que me pueden ayudar son …” (Se
indicará la persona y la forma en que le puede ayudar), “Sabré que mi plan
está funcionando si ...”

✓ Consideraciones sobre los planes terapéuticos: Lo que parece predecir el

cambio es la adherencia real de una persona a un tratamiento o estrategia
terapéutica. Algunas estrategias para aumentar dicha adherencia son las
siguientes: Comunicar al paciente nuestro interés por su bienestar; Compartir
la responsabilidad del tratamiento con él; Descubrir sus creencias sobre el
origen, el significado y el tratamiento de su enfermedad; Valorar los
beneficios del tratamiento; Darle una cronología del efecto terapéutico;
Anticipar con él los posibles efectos secundarios; Identificar e intentar
resolver juntos los obstáculos al tratamiento.

✓ Finalización: Confirmación del compromiso; Recordatorio del plan de trabajo;

Establecimiento de una nueva cita; Agradecimientos finales.

8. ¿CÓMO ES LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA?

Alguna de las características de la intervención en adicciones son las siguientes:

✓ Considerar la influencia de los efectos secundarios de la medicación

✓ Adecuar los programas de tratamiento
✓ Potenciar la relación de colaboración con el paciente
✓ Ante fases agudas del trastorno psiquiátrico, considerar la posibilidad de
posponer el tratamiento de su proceso drogodependiente
✓ Realizar una intervención familiar de carácter psicoeducativo, en la que se
forme a las personas allegadas sobre los aspectos relacionados con la
psicopatología y la medicación

[ 296]
!
✓ Subrayar la intervención motivacional, sobretodo en el paciente con
trastorno de personalidad

El problema de las conductas adictivas es complejo y no se resuelve solamente

mediante la desintoxicación del sujeto ya que la probabilidad de recaída es muy alta
si no se realiza algún otro tipo de intervención posterior.

Las áreas fundamentales sobre las que estructurar un programa de intervención

psicológica en drogodependencias son las que vamos a ver a continuación.

a) Módulo Psicoeducativo

Esta intervención se hace tanto a nivel familiar como individual.

Es fundamental explicar a las personas allegadas del paciente, y a este último los
aspectos relacionados con la psicopatología.

Se les explicará que la conducta adictiva surge como respuesta ante diversas
situaciones conflictivas o problemáticas en las que la persona no sabe afrontar dicha
situación y el efecto calmante, distractor o disparador de energía que en un primer
momento tuvo la sustancia adictiva se ha convertido en un estímulo reforzante de su
consumo.

b) Intervención Familiar

Los objetivos de este apartado son los siguientes:

✓ El apoyo que la familia está dispuesta a ofrecer será eficaz para el

mantenimiento de la abstinencia.

✓ Mejorar la convivencia familiar y aliviar los estados emocionales negativos

ante el problema.

No olvidemos que la familia y personas cercanas tienen una labor importantísima

como co-terapeutas en estos casos. A la familia y personas allegadas que ayuden
podemos decirles que “Algunos consejos para ayudar mejor a la persona que te ha
escogido como co-terapeuta son los siguientes”:

[ 297]
!
- Es importante que le elogies por los progresos que esté alcanzando a lo largo
del programa: “Llevas dos días sin fumar ni un solo cigarrillo, eso está genial”.

- Exprésale tu apoyo incondicional: “Entiendo que en estos momentos lo estés

pasando muy mal y sé que a veces no querrás hablar con nadie. Que sepas que lo
entiendo, y cuando estés mejor o necesites hablar puedes decírmelo, sea la hora que
sea ¿ok?”.

- Intenta escucharle de manera empática, es decir, no discutas con él/ella. Para

eso es útil que intentes evitar las críticas y que evites cuestionar sus decisiones.

- Puede que a lo largo del programa le aparezcan diferentes fluctuaciones entre

lo agradable que era consumir y lo bien que está ahora sin hacerlo. Es normal. En
estos momentos no te alarmes, intenta comprenderle y que él mismo encuentre
sus argumentos para que el lado de la balanza de seguir sin consumir pese más:
“Imagino que piensas que tus amigos se lo están pasando mejor que tú en el
aparcamiento de la discoteca bebiendo, mañana cuando estés en el entrenamiento
de fútbol puede que te sientas mejor” (*Para que reconsidere que uno de los
motivos por lo que dejó de beber era porque se levantaba tarde y no iba a entrenar
y eso le hacía sentir mal).

- No te pases el día ofreciéndole consejos. Es mejor que se los des sólo si te los
pide. Como decimos, lo importante es que le transmitas que estás ahí si te necesita.

- Evita hacerle sentir culpable si comete algún error, todos los cometemos. Lo
que le puede ayudar es ver formas sobre cómo hacer que se minimicen las
consecuencias de ese error: “Entiendo que lo estás pasando muy mal en este
momento y sé que no siempre estás tan irritable ni de mal humor, esto es parte del
proceso, así que no estoy enfadado”.

- Anímale ante las dificultades. Transmítele tu confianza en sus capacidades: “De

pequeña decías que nunca ibas a aprender a montar en bici, y ¡ahora vas a clase en
bici!, al principio todo parece difícil”.

- Puedes intentar reconocer en él sus estados o emociones negativas como

tristeza, aburrimiento o desmotivación atendiendo a lo que dice y a lo que no dice
pero expresa corporalmente (gestos, mirada, conducta). Eso te puede dar pistas
sobre cuándo puedes actuar preguntándole si necesita que le eches un cable en algo:

[ 298]
!
“Esta tarde te has puesto a chillar y a pegar portazos, me gustaría saber cómo te
sentías en ese momento, si era porque estabas enfadado, triste…”.

- Ten presente en todo momento que la responsabilidad es de él/ella. Es su reto

personal, y el que él ha elegido. Por tanto, él es el que se hace cargo del proceso que
supone. No te atribuyas más responsabilidad de la que te corresponda. Si los
padres intentan en todo momento que sus hijos no cometan errores están
transmitiéndole: “no eres responsable de tus actos, lo es papá y mamá”.

- Recuerda que durante el proceso pueden aparecer etapas de malhumor

debidas al síndrome de abstinencia. Piensa que un mal gesto por su parte puede
deberse a eso, y no a que tenga nada en contra tuyo. Puedes dejarle un tiempo
para que se le pase y luego intentar aclararlo si lo consideras oportuno.

Para trabajar con la familia es recomendable utilizar el Programa FORJA. Está

dirigido a padres y madres con hijos adolescentes que presentan conductas
problemáticas y/o de riesgo: conflictividad familiar, fracaso escolar, impulsividad,
violencia, consumo de alcohol y otras drogas, etc...

c) Motivación

Como hemos visto el modelo transteórico del cambio, defiende una intervención
individual y personalizada

Sólo si la persona percibe un predominio de las consecuencias negativas y a sus

secuelas surgirá una verdadera intención de cambio.

Para ello el terapeuta empleará numerosas técnicas con las que aumentar la
motivación hacia el cambio del paciente. Recordemos que la motivación se trabaja a
lo largo de todas y cada una de las sesiones desde el primer contacto con el
paciente.

Como hemos dicho una de las maneras es haciendo un balance decisional de pros y
contras.

[ 299]
 !
Ejemplo:

DESVENTAJAS

1. Mis padres se enfadan conmigo

VENTAJAS
2. Mis padres discuten
1. Me siento bien en ese momento
3. Mi hermana pequeña llora
2. Me relaja
4. Me expulsan de clase
3. Conozco a chicas
5. Robo

6. Mis amigos de toda la vida me

dan de lado

7. Me siento culpable

Otra forma es recordarle los beneficios que tiene dejar esa conducta adictiva.

Ejemplo: “Beneficios de dejar de fumar”:

❖ Mejorará tu salud:

1. Reducirás los problemas de garganta, catarro, la tos matutina…

2. Se reducen los dolores de cabeza
3. Reducirás el riesgo de sufrir bronquitis crónica y EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica)
4. Mejorará rápidamente la respiración y te cansarás menos en cualquier
actividad que realices.
5. La tensión arterial y el ritmo cardíaco vuelven a valores normales, también
disminuyen los niveles de colesterol.

[ 300]
!
6. Disminuye el riesgo de infarto agudo de miocardio, angina de pecho y otras
enfermedades cardiovasculares (embolias, trombosis…), puesto que mejora la
circulación sanguínea.
7. Disminuye el riesgo de sufrir úlcera gástrica o duodenal
8. Disminuye el riesgo de padecer cáncer de pulmón, esófago, boca, laringe,
vejiga, páncreas, hígado, etc.
9. Mejoran los sentidos del gusto y olfato (podrás saborear mejor la comida)

❖ Mejorarás tu aspecto físico y estético:

1. Evitarás el mal aliento

2. Desaparece el mal olor de la ropa, pelo, habitación, etc.…
3. Desaparece el color amarillento de los dientes y los dedos
4. Mejorará el aspecto de tu piel y tu cabello, ya que estarán más oxigenados.
5. Tu voz sonará menos ronca.

¡LIBERTAD!:
✓ Te libras de una adicción, lo que significa dejar de ser esclavo de una
sustancia.

✓ Tendrás un gasto menos, con lo cual podrás ahorrar más.

✓ No obligas a nadie a que aspire tu humo, no contribuyes a la posibilidad de

que tus familiares o amigos enfermen.

✓ Te sentirás mejor contigo mismo, aumenta la autoestima por un incremento

en el autocontrol.

✓ Darás una alegría a aquellas personas que te apoyan en tu decisión.

✓ Tendrás más capacidad para el deporte y la actividad física en general.

[ 301]
!

d) Pensamientos:

Se deben identificar los pensamientos inadecuados, cambiarlos y adoptar puntos

de vista más realistas sobre ellos mismos y su entorno.

Para ellos emplearemos técnicas mediante las cuales el paciente identificará esos
pensamientos y las emociones que despiertan dichos pensamientos, modificará dichos
pensamientos no funcionales por otros más adaptativos, aprenderá estrategias que le
ayuden a afrontar las situaciones causantes de malestar y asociadas a la conducta
adictiva, y pondrá en práctica todas estas estrategias para resolver de un modo
eficaz o al menos de la forma que menor malestar le produzca estas situaciones
problemas.

Una de las técnicas que empleamos para ello es la “Técnica A-B-C” de nuestros
pensamientos. A veces las personas se sienten molestas consigo mismas, con los
demás o con “el mundo”.

Esa molestia se vive de diferentes formas: unos sienten tristeza, otros se sienten
inferiores o se desvaloran, otros consumen sustancias que le hagan sentirse aliviados,
otros se ponen nerviosos o tienen estallidos de ira. Muchas veces parece que estas
sensaciones vienen directamente provocadas por las cosas que nos pasan durante el
día, por lo que nos dicen o nos hacen los demás...

Lo que nos provocan esas molestias no son los sucesos en sí, sino nuestros
pensamientos. Es decir, la gente no tiene problemas por las cosas que le suceden sino
por las interpretaciones que hacen de esos sucesos. Las personas podemos
interpretar una misma realidad de diferentes formas:

Ejemplo: Supongamos que dos niños están jugando en la playa, y una ola grande les
tira al suelo. Uno de ellos puede correr hacia su madre llorando y estar bastante
asustado. El otro niño puede sentirse excitado y decidir quedarse en el agua hasta
que la próxima ola aparezca. Los hechos, como se puede ver, son los mismos en los
dos niños; sin embargo, es su evaluación la que es diferente.

Las nuevas ideas o actitudes resultantes de ver la situación de formas diferentes

(cambios en la forma de pensar) es lo que provoca el cambio en la forma en que nos
sentimos. Cuanto más extremo sea nuestro punto de vista sobre un hecho más
intensamente sentiremos sobre el mismo.

[ 302]
!
Si nos paramos a reflexionar sobre nuestros pensamientos detenidamente, nos
daremos cuenta de que los construimos mediante frases simples. Hablamos con
nosotros “en nuestra cabeza”. Esos pensamientos son muy rápidos, a veces
evaluamos una situación tan rápidamente que no parece que hayamos pensado en
ella para nada. Un buen ejemplo de estos procesos de pensamiento tan instantáneos
son los prejuicios.

Los pensamientos, por tanto, producen sentimientos. Además, nuestras acciones,

muchas veces, siguen nuestros sentimientos. Lo que hacemos dependerá de cómo
hayamos evaluado y como nos hayamos sentido ante una situación particular.

Cuando nuestros pensamientos e ideas se basan en supersticiones, prejuicios,

aprendizajes erróneos, entonces los sentimientos y acciones siguientes causarán a
menudo problemas y dificultades.

Pero si identificamos nuestros pensamientos inadecuados podemos cambiarlos y

adoptar puntos de vista más realistas sobre nosotros mismos y nuestro entorno.

Técnica A-B-C: Os explicamos cómo se aplica esta técnica mediante este ejemplo:
Algo sucede, como el que te critiquen y tú reacciones como que te enfadas o te
defiendes. El hecho aquí es que ser criticado no causa la rabia o la defensa.
Acogiéndonos a nuestra premisa de que son las propias interpretaciones o creencias
las que nos causan el llegar a estar molestos, tenemos lo siguiente:

✓ A: ACONTECIMIENTOS: Algo sucede (Críticas)

✓ B: INTERPRETACIONES: (sobre las críticas)

✓ C: CONSECUENCIAS: Reacciones como resultado de las creencias (rabia o

ponerse a la defensiva).

A continuación, se analizan si los pensamientos son realistas, válidos, útiles. Se trata

de dudar de ellos, ponerlos a prueba, ver si ése es el único modo de ver las cosas.
Esto se hará a través de las siguientes preguntas:

❖ Para evaluar su validez:

1. Evidencias a favor y en contra del pensamiento. ¿Qué datos posees? ¿Qué pruebas
tienes? ¿Puedes demostrar la veracidad de ese pensamiento? ¿Por qué es cierto ese
pensamiento?

[ 303]
!
2. ¿Qué probabilidad existe de que ocurra lo que predice tu pensamiento? ¿La estás
sobreestimando? ¿Estás pensando que porque algo pueda suceder sucederá?
3. ¿Qué probabilidad existe de que la interpretación que haces sea incorrecta?
4. ¿Tienes interpretaciones alternativas?
5. ¿Dónde está escrito que eso sea así?
6. ¿Qué me diría otra persona (mi mejor amigo, o alguien que me quisiera) de esto?
7. ¿Estoy olvidando datos importantes y sólo teniendo en cuenta datos irrelevantes?
8. Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar
la situación?
9. ¿He tenido alguna experiencia que muestre que este pensamiento no siempre es
cierto?
10. ¿Hay algún elemento que contradiga mis pensamientos y que puedo estar pasando
por alto?
11. Cuando no me siento de esta forma ¿veo este tipo de situación de forma
diferente?
12. Cuando me he sentido así en el pasado, ¿qué pensaba que me pudiera hacer
sentir mejor?
13. Dentro de cinco años, si pensara en esta situación, ¿La miraría de forma
diferente? ¿me fijaría en una parte diferente de la experiencia?

❖ Para evaluar la utilidad de los pensamientos

1. ¿Te ayuda este pensamiento a conseguir tus objetivos?
2. ¿Te ayuda este pensamiento a resolver tu problema?
3. ¿Te ayuda este pensamiento a sentirte bien?
4. ¿Hace este pensamiento que actúes de la mejor forma?

❖ Suponiendo que el pensamiento es correcto…

1. Si el pensamiento es correcto ¿Qué puedes hacer respecto a la situación para
cambiarla? ¿cómo puedes hacer frente a la situación?
2. Si el pensamiento es correcto, y las cosas son así ¿Qué consecuencias negativas
tiene en realidad? ¿Es tan malo (desagradable, horrible, insoportable) como parece?
3. ¿Qué pasaría si las cosas fueran así? ¿Qué es lo peor que puede ocurrir? ¿qué
implicaciones reales tiene para ti y para tu vida?
4. Dado que esto no ha ocurrido todavía ¿Por qué te has de alterar? Reserva el
malestar para cuando las cosas ocurran y no añadas más sufrimiento innecesario.
5. Esto que parece tan malo ¿durará siempre?

[ 304]
!

También es útil trabajar la técnica de Autoinstrucciones. Existen situaciones

complicadas o estresantes a las que nos debemos enfrentar porque no siempre se
pueden evitar.

En estas situaciones nuestro diálogo interno o los mensajes que nos damos a nosotros
mismo cobran gran importancia, preparándonos para la actuación. Dichos mensajes
pueden estar dirigidos a sobrevalorar la dificultad de la tarea o a infravalorar
nuestras capacidades, o bien, puede ajustarse más a la realidad proporcionando
autoconfianza y seguridad.

La elección de los mensajes que vamos a darnos a nosotros mismos depende de

nosotros. Lo ideal es valorar la dificultad de la situación en su justa medida,
planificando nuestra conducta y apelando además a las herramientas que tenemos a
nuestra disposición para hacer frente a esa dificultad.

Estos mensajes podemos utilizarlos en cualquier momento del afrontamiento, una

vez superado un obstáculo es importante que reconocer nuestros esfuerzos y éxito.

Alguna de las autoistrucciones positivas que podemos emplear según el momento en

el que nos encontremos son las siguientes (aunque es importante adaptarlas a las
propias palabras de cada persona):

❖ Antes de la situación: “Estoy bien preparado: quiero dejar de fumar/beber/

consumir, y las técnicas que he aprendido me ayudarán a mantener mi
decisión”, “Lo voy a hacer bien”, “Es normal que esté nervioso, pero eso no
hará que me eche atrás”, “Sé qué hacer si comienzo a sentirme un poco
inquieto”.

❖ Durante la situación: “Lo estoy haciendo bien”, “Relájate”, “Esta situación

pasará pronto”, “Si pongo toda mi atención en lo que está sucediendo, me
acordaré menos del cigarro”

❖ Después de la situación: “Ya ha pasado, y lo he hecho bien”, “Estoy orgulloso

de mí mismo”, “Todas las herramientas que he utilizado para enfrentarme a
esta situación me han servido, y me servirán en el futuro”, “Cada vez lo haré
mejor”, “Me va a ir bien en próximas situaciones estresantes”

[ 305]
!

Una de las técnicas empleadas a la hora de trabajar los pensamientos es la Técnica

de Resolución de Problemas. Lo primero que debemos tener presente cuando surja
un problema es que los problemas forman parte de la vida. Por tanto, será útil
aceptar que eso es así, sin irritarte ni sentirte frustrado. Porque lo importante es que
tú tienes la posibilidad de hacer frente a esos problemas buscando soluciones
efectivas (si no fuera así, por definición, no estaríamos hablando de un problema,
sino de una situación molesta que hay que aceptar porque es inmodificable). Para
actuar de forma eficaz ante los problemas no es útil huir de ellos ni responder de
forma impulsiva. Los pasos que te presentamos a continuación te pueden ayudar a
solucionar los problemas con éxito:

1. Definición y formulación del problema: Debes tener claro cuál es el problema.

Para ello a lo mejor necesitas recopilar la información de que dispones para que
puedas valorar si realmente es un problema, cómo afecta a tu bienestar, si es realista
que te plantees si puedes hacer algo para solucionarlo…
Ejemplo: “Me han dicho que vaya a la discoteca del pueblo y cada vez que voy me
ofrecen drogas”.

2. Generación de alternativas: Una vez tienes claro cuál es el problema, que

quieres y puedes probar a solucionarlo, se trataría de empezar a plantearse cómo
resolverlo. Para ello intenta listar todas aquellas soluciones que pasen por tu cabeza,
sin pararte a pensar si son acertadas o no, ni si son realizables o no. Lo mejor es que
te dejes llevar por la intención de dar tantas soluciones como se te ocurran (lo que
llamamos “Tormenta de ideas”) y así maximizar la probabilidad de que la mejor
solución esté entre ellas.
Ejemplo: “Ir a la discoteca y cuando esté ahí fingir que me encentro mal e irme”,
“No ir”, “Ir pero no juntarme con los que me ofrecen”.

3. Toma de decisiones: De todas las opciones de solución que se te han ocurrido,

empieza una por una a ver qué posibles resultados anticipas que te puede dar cada
una. Compara cada solución, pensando en sus ventajas e inconvenientes, y ordénalas
de la mejor solución a la menos buena. Empieza a pensar en un plan de acción.
Ejemplo: “Ir y fingir que me pongo malo para irme no es buena idea porque seguro
que me presionan, además en cuanto los vea seguro que quiero. Si no voy, evito el

[ 306]
!
problema. Ir pero no juntarme con los que me ofrecen droga es difícil porque la
discoteca es pequeña y vamos a coincidir.

4. Verificación: Pon en práctica la solución que hayas ordenado en primer lugar.

Prueba y evalúa qué tal te ha funcionado. Si no ha resultado como esperabas, repasa
los pasos y haz los cambios necesarios para llegar al resultado que esperas. Incluso
puedes valorar si es mejor poner en práctica la solución siguiente de la lista que has
elaborado. Atrévete a probar afrontar a los problemas buscando una solución. Es un
riesgo, la solución que escojas puede salir bien o no, pero no pasa nada: puedes
probar otra. Piensa que la solución “perfecta” no suele existir, con cualquier decisión
asumimos sus riesgos o pequeños inconvenientes.
Ejemplo: Lo mejor es no ir. Me siento orgulloso de mi decisión, esta noche no he
consumido nada, y aunque esté nervioso sé que es lo mejor que he hecho.

e) Cambios en el estilo de vida

Se trata de gestionar un estilo de vida que aleje lo más posible al consumidor de

las situaciones de riesgo.

La creación de nuevos hábitos en el estilo de vida se aborda en diferentes áreas:

familia, ocio y tiempo libre, formación académica y/laborar y salud.

Para ello es fundamental que el psicólogo ayude y enseñe al paciente a detectar

aquellas situaciones que anteceden el hecho de consumir con el fin de evitarlas en
un primer momento para enfrentarse a ellas más tarde una vez adquiridas las
habilidades necesarias para ello, o sustituirlas por otras más beneficiosas.

Ejemplo: Alternativas al consumo: Escribe qué puedes hacer para no consumir drogas
en los siguientes apartados:

a) Cómo puedes hacer frente a la presión de tus amigos:

Dejando de ir a la discoteca, si me encuentro al alguien que venda por el pueblo
saludo y le digo que tengo mucha prisa y me voy, el día de mañana aprenderé a decir
“no”.

[ 307]
!
b) A qué otras actividades puedes dedicar tu tiempo libre:
Salir a cenar con mis amigos del instituto, ir al cine con mis hermanos, ir al monte a
correr con el perro, meterme a clases de inglés para ir este verano a Londres.

c) Qué cosas podrías comprarte con el dinero que te gastas en drogas:

Pagarme clases de inglés, el pienso del perro, cenas y cine, videojuegos, regalo para
el cumple de mi hermana.

d) Qué cosas hubieras evitado si no hubieses consumido drogas:

Que mis padres se peleasen, que me llamaran “drogata” los padres de un amigo,
meterme en una pelea en en la discoteca del pueblo, que mi perro no pasase
hambre, que no me sintiera lo peor del mundo, que no tuviera que estar en esta
continua lucha no hacer tanto daño a mi familia y a mi salud.

f) Entrenamiento en Habilidades Sociales

La finalidad de los programas de entrenamiento en habilidades sociales es ofrecer

a la persona una serie de estrategias de comportamiento que le permitan mejorar la
calidad y/o cantidad de sus relaciones interpersonales, de forma que consiga reducir
el número de conflictos y aumentar el de interacciones gratificantes.

Aunque las hemos visto en el tema de Habilidades Sociales, es conveniente ver

cómo se trabaja una de las principales habilidades sociales en esta temática:
“Entrenamiento en decir “NO”. Ser asertivo significa ser uno mismo y resultar
convincente, eficaz en la comunicación, sin incomodar a los demás, al menos no más
de lo imprescindible. Es tomar decisiones en tu vida, hablar claramente y
honestamente, pedir lo que quieres y decir “no” a lo que no quieres, expresando tus
derechos (*) y sin atacar a nadie.

Existen diferentes técnicas que nos pueden ayudar a decir NO a otra persona sin
sentirnos culpables:

1. Técnica del disco rayado: Consiste en repetir tu argumento una y otra vez
cuando te presionen, sin alterarte ni entrar en provocaciones con la otra persona,

[ 308]
!
hasta que se dé cuenta de que no logrará nada con sus provocaciones y sin que sea
necesario atacarla.

Ejemplo: Alguien te ofrece tabaco, e insiste en que debes “enrollarte”, que

todos hacen lo mismo. Tú puedes insistir en un “no quiero” y ellos tendrán
que respetarte.

Sergio: Tío, ¿qué pasa? Eres mariquita o qué?

David: No, simplemente no quiero.

Sergio: Venga, que mientras los demás estemos fumando, tú te lo

estarás perdiendo.

David: Ya, pero no quiero.

Sergio: ¿Qué van a decir de ti los demás?

David: No me importa lo que digan, ya no quiero fumar.

2. Técnica del banco de niebla: Usando esta técnica es como si las palabras
entraran en una nube que te protege, y no resuenan en tu interior haciéndote sentir
culpable o infeliz. Es una forma de darle cierta razón a la persona con la discutes,
parece que estés cediendo, pero acabará por darse cuenta que no cambiarás de
opinión, (como se suele decir “te entra por un oído y te sale por el otro”). Es
importante hablar con un tono de voz sereno, porque si tus palabras suenan duras o a
que te estás burlando el otro puede sentirse atacado.

Sergio: Desde que no fumas no eres el de siempre.

David: Sí, quizás esté un poco diferente a como estaba hace unos días.

Sergio: Yo te noto mucho más “amargao”, y te mosqueas en seguida.

David: Puede ser que esté un poquito más irritable

Sergio: Yo creo que es desde que has dejado de fumar, antes estabas mucho
más agradable, ¡ahora eres insoportable! ¡Tío, mejor que fumes otra vez!

David: Quizás tengas razón, y desde que he dejado de fumar estoy un poco
más ansioso, pero no quiero volver a fumar, porque sé que esto será
beneficioso para mí.

[ 309]
!
3. Pregunta asertiva: consiste en que consigas más información de la persona
que te está criticando, independientemente de si lo hace con buenas intenciones.
Las preguntas que hagas te servirán para que encuentres los argumentos o las
intenciones que la otra persona tiene para que cambies, pero dependerá de ti si lo
consideras conveniente o no.

Sergio: Desde que has dejado de fumar estás insoportable.

David: ¿Por qué dices eso? Quizás esté un poco más ansioso, pero no creo que
sea tan exagerado como lo dices.

Sergio: ¿Qué?, es incluso más de lo que te digo, y total por ahorrarte un

poco más de dinero al mes….

David: ¿Crees que he dejado de fumar por ahorrarme dinero?

Sergio: Sí, es más, estoy seguro; has dejado de fumar para no tener que
comprar tabaco y así ahorrarte el dinero.

David: Pero cuando fumaba, había ocasiones en que no tenía suelto y tú me

invitabas a un cigarrillo, no siempre compraba tabaco, igual que te ocurría a
ti.

Sergio: En eso tienes razón.

David: Es más, ahora que lo pienso eran muchas más las ocasiones en que tú
no tenías tabaco y me pedías que al contrario.

Sergio: Sí, puede ser.

David: ¿No será que desde que he dejado de fumar, no tienes a quien pedirle
cigarrillos, y tienes que comprártelos tú, por lo que ahora gastas más dinero?

[ 310]
!
g) Prevención de recaídas

El proceso de recaída es un continuo que se inicia con una modificación (tras un

periodo de abstinencia inicial) del estilo de vida abstinente ya conseguido por la
persona, que iría incluyendo un número cada vez mayor de conductas que lo
aproximarían a situaciones de riesgo.

Aclaremos algunas de las falsas creencias que abundan sobre la recaída y que
contribuyen a que se incurra a ellas: “7 Preguntas sobre la recaída”*:

1. ¿La recaída es señal del fracaso de la recuperación? Tener una recaída no es

señal de que usted sea un fracasado ni que su recuperación haya fallado, solo
implica que ha cometido un error, pero puede aprender a evitarlo tomando
conciencia de él. Tener un desliz puede compararse con caerse al andar sobre el
hielo, si usted se resbala y cae una vez, esto no significa que es “irremediablemente
torpe”, o que está condenado a caerse todo el tiempo, significa que debe tomar más
precauciones para poder caminar sobre el hielo.

2. ¿La recaída es falta de motivación? La tendencia a recaer es una parte

natural de la enfermedad adictiva, e incluso personas que están muy motivadas y
desean sinceramente recuperarse pueden tener un tropiezo. Nadie tiene la
abstención garantizada de por vida simplemente por haber emprendido la
recuperación.

3. ¿La recaída empieza mucho antes de que usted “retoma el uso”? La recaída
empieza mucho antes de que usted vuelva a usar su droga habitual. Una recaída se
inicia cuando usted “almacena” sentimientos mortificantes o niega las circunstancias
angustiosas de su vida, cuando reasume el modo de pensar adictivo, deja de tomar
medidas para manejar los problemas con eficacia, deja de buscar ayuda, se expone a
situaciones de riesgo, y así sucesivamente. Retomar el uso de la droga es de hecho la
culminación de la recaída, y no su comienzo.

4. ¿La recaída es impredecible, y por tanto inevitable?, ¿Ataca sin previo aviso?
Puesto que la recaída tiene comienzo mucho antes de que usted vuelva a usar su
droga, hay muchas señales de aviso y oportunidades de esquivar el proceso antes de
que culmine en la reanudación del uso de la droga. Tener una enfermedad adictiva

[ 311]
!
significa que usted no ejerce ningún control sobre su uso de la droga una vez que
vuelve a entrar en contacto con ella, porque se descontrola rápidamente. Pero si
puede controlar la posibilidad de exponerse o no a situaciones que aumenten su
vulnerabilidad, y aquí es donde interviene la prevención de la recaída.

5. ¿La recaída se reconoce como tal solo cuando se usa “su droga habitual”? El
uso de cualquier sustancia, actividad o persona que usted, emplee para anestesiar
sus sentimientos constituye una recaída, haya o no tenido problemas con ese
elemento particular en el pasado. Otros alteradores del ánimo como el dinero, el
juego, el sexo u otras drogas pueden provocarle apetencias, reducir su resistencia a
la droga habitual o convertirse en nuevas adicciones.

6. ¿Una recaída cancela todo el proceso realizado hasta este momento? Tener
una recaída no significa que todo el proceso realizado quede perdido. Si usted se
mantuvo abstinente durante dos meses, o dos años, antes de recaer, seguirá
teniendo esa experiencia en materia de recuperación. Esos meses o años no dejan de
existir. Un desliz puede ser un retroceso temporal que en definitiva le sirva para
tener presente que todavía es vulnerable. Sí retoma la abstención lo más
rápidamente que le sea posible, su recuperación podrá continuar

7. Si una recaída no es el fin de la recuperación. ¿Entones está bien tener

alguna? Aunque tener una recaída no es razón para condenarse a sí mismo, siempre
es algo peligros. La recaída es una vuelta a la enajenación y la ingobernabilidad de
su adicción. Debido a la índole progresiva de la adicción, las consecuencias negativas
de una recaída pueden ser aún más devastadoras que las que lo indujeron
inicialmente a dejar la droga.
Algunas personas nunca vuelven al camino de la recuperación.

*Estas aclaraciones han sido extraídas del texto de un libro escrito por dos
profesionales, el Doctor Arnold M. Washton que es ejecutivo del Instituto Wasthon
para el tratamiento de las adicciones, que asesora a hospitales, clínicas y empresas
privadas. Es también el fundador del primer servicio de asistencia técnica para el
cocainómano.
Y por Donna Boundy que es licenciada en asistencia social por el Hunter Collage y
lleva varios años trabajando en el campo de la adicción. Ha ideado una serie de
trabajos sobre el tema, que han sido objeto de numerosos premios.

[ 312]
!

También es importante trabajar con nuestro paciente ¿Cuál es la diferencia entre

una caída o desliz y una recaída en el contexto de una conducta adictiva?

De forma sintetizada, se podría decir que la caída es un acontecimiento puntual; se

trataría de consumir en una ocasión determinada después de un tiempo sin fumar. La
recaída, sin embargo es volver a consumir de modo habitual.

Caída y recaída se pueden considerar los dos polos de un continuo. Una caída puede
ser la primera manifestación de una secuencia de deslices que, de no intervenir,
puede dar lugar a una recaída. Sin embargo, una caída no conlleva necesariamente
una recaída, siempre y cuando se vuelva rápidamente a la abstinencia.

Si a lo largo del proceso de deshabituación tiene lugar un desliz, no debe

interpretarse como un fracaso; se puede aprovechar esta situación para ver dónde
estuvo el error y buscar una estrategia alternativa al tabaco por si la situación se
repitiese.

Aunque las situaciones de riesgo para volver a consumir no son las mismas para todas
las personas, sí existen algunas en las que es más fácil caer en la tentación. Alguna
de estas situaciones de riesgo son las siguientes:

✓ Situaciones estresantes de carácter negativo (como la muerte o enfermedad

grave de un ser querido, dificultades laborales o escolares…)

✓ Acontecimientos sociales importantes (como una boda o una reunión con

amigos…)

✓ Situaciones de tensión o nerviosismo como una discusión con un familiar.

✓ Aburrimiento.

✓ Ver la televisión, leer….

✓ Ofrecimientos de la sustancia adictiva.

Cada uno debe identificar estas situaciones, y poner en práctica estrategias y

alternativas a la conducta adictiva, de modo que permitan sortear con éxito estas
dificultades son objetivos que nos planteamos en este programa de tratamiento.

[ 313]
!
X. BIBLIOGRAFÍA .

- Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Piràmide.

- Méndez, F.X., Orgilés, M. & Espada, J.P. (2008). Ansiedad por separación.
Psicopatología, evaluación y tratamiento. Madrid. Piràmide.

- Méndez, F.X., Espada, J.P. & Orgilés, M. (2006). Terapia psicológica con niños y
adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Piràmide

- Méndez, F.X. (2002). Miedos y temores en la infancia. Ayudar a los niños a

superarlos. Madrid: Pirámide

- Del Barrio, V. (1997). Depresión infantil: causas, evaluación y tratamiento.

Barcelona: Ariel.

- García, J. y Rodríguez, J. (1997). Depresión en la adolescencia: Presentación de un

caso en F.X. Méndez y D. Maciá, Modificación de conducta con niños y adolescentes:
libro de casos. Madrid: Pirámide.

- F.X. Méndez (2007). El niño que no sonríe. Estrategias para superar la tristeza y la
depresión infantil. Madrid: Pirámide.

- Caballo VE. (1991). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta.

Madrid: Siglo XXI.

- "Mi hijo no me obedece", de Cristina Lerroy, ed. Pirámide. Madrid 2007

- "La desobediencia" de, Luis Francisco Rebello, Ed Hiru. Madrid 1997

- "Besame mucho: como criar a tus hijos con amor" de Carlos Gonzalez, ed. Temas de
Hoy, s.a. Madrid 2007

- "Escuela de padres”, José Antonio Carrobles y Javier Pérez Pareja.

- “Los padres son maestros”, Ruth Bowdoin, Juan Carlos Torre y Julia Altares, ed.
Temas de hoy.

- “Manual de terapia de conducta en la infancia”, Vallejo Pareja, Comeche Moreno,

Ed. Dykinson

- Modificación de conducta con niños y adolescentes. Francisco Xavier Méndez y

Diego Maciá Antón.

[ 314]
!
- La enuresis: formación de hábitos higiénicos en los niños. Didier J. Duché.

- Pis y caca: educación para el autocontrol. José Francisco González Ramírez.

- Educar a niños y niñas de 0 a 6 años. Maite Vallet.

- Behrman, Vaughan, Tratado de Pediatría de Nelson McGraw-Hill/Interamerican de

España.

- Carmen Bragado (2009). Enuresis nocturna. Tratamientos eficaces. Ed. Pirámides

- http://www.guiainfantil.com/

- Vallejo Pareja, Miguel Ángel; Comeche Moreno, Mª Isabel; Manual de terapia de

conducta en la infancia. Editorial: DYKINSON

- Álvarez, L.,González-Castro,P., Soler,E., González- Pienda, J.A., Núnez, J.C,

Álvarez. D., y Bernardo A.

- Psicothema 2007. Vol.19, nº4, pp591-596. Programa de Intervención Multimodal

para la mejora de los déficits de atención.

- Thomas E. Brown, Ph.D. Dept. of Psychiatry,Yale University School of Medicine. -

Autoestima y TDAH. El alumno con TDAH Fundación ADANA.

- Hiperactivo, Impulsivo, Distraído, José J. Bauermeister.

- Cómo tratar y enseñar al niño con problemas de atención e hiperactividad, Sandra

F. Rief.

- Déficit de atención con hiperactividad, Isabel Orjales.

- Impacto en la escuela, Regina Ferreri.

- Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y

diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

- Tutoría: Respuesta Educativa alumnado con T.D.A.H. de la Región de Murcia (CPR).

- Convivir con Niños y Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e

Hiperactividad, Soutullo.

- Guía Europea del TDAH.

[ 315]
!
- Pautas Orientativas para el niño con TDAH y Padres. Servicio de Neurología
Pediátrica del Hospital. Universitario la Paz. Madrid.

- Folleto informativo A.D.A + H.I.”Asociación de Ayuda al Déficit de Atención con más

o menos Hiperactividad.

- Intervención en Funciones Ejecutivas, Raquel Martín González.

- American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana.

- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

- American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), 1ª Ed. Barcelona: Editoral MASSON.

- Cambios que incluye el DSM-5 (2013). www.infocop.es

- LATORRE, A - MUÑOZ, E. (2001): Educación para la tolerancia: programa de

prevención de conductas agresivas y violentas en al aula. Bilbao. Desclée.

- ORTEGA, R. (2000): Educar la convivencia para prevenir la violencia. Madrid.

- Aprendizaje. FERNANDEZ, I - HERNÁNDEZ, I. (2005): El Maltrato entre escolares:

guía para padres. Madrid. El Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid.

- FERNÁNDEZ, I - HERNÁNDEZ, I. (2005): El Maltrato entre escolares: guía para \

jóvenes. Madrid. El Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid.

- Informe Cisneros VII (2005) "Violencia y acoso escolar" en alumnos de primaria, ESO
y bachiller. Araceli Oñate Cantero- Iñaki y Zabala. Instituto de Innovación Educativa
y Desarrollo Directivo.

- AITOR IBARROLA- ARMENDÁRIZ. Bullying. Intimidación y Maltrato entre el alumnado.

José Mª Aviles Martínez. Stee-Eilas.

- Informe 2005: Violencia entre compañeros en la escuela. Angela Serrano, Isabel

Iborra. OlweusD.

- Buceta, J.M. (1993): Programas de modificación de conducta para el tratamiento de

la anorexia nerviosa. En J.M. Buceta y A.M. Bueno (eds.): Modificación de conducta
y salud. Madrid: Eudema

[ 316]
!
- Saldaña, C. (1994): "Evaluación de trastornos del comportamiento alimentario". En:
R. Fernández-Ballesteros (ed.) La evaluación conductual hoy. Madrid: Pirámide.

- Gavino Lázaro, A. (1993): Intervención clínica en los trastornos alimenticios. En

M.A. Simón (ed.): Psicología de la salud: Aplicaciones clínicas y estrategias de
intervención. Madrid: Pirámide.

- Inés Monjas Casares. Programa de Enseñanza de Habilidades de Interacción Social

(PEHIS). 2006 Editorial: Ciencias de la Educación Preescolar y Especial (CEPE)

- Relacionarnos bien. Manuel Segura y Margarita Arco

- Programa para el desarrollo de la inteligencia emocional para niños de 3-6 años. Ed.
SM

- Michelson L. y Otros. Las habilidades sociales en la infancia.

- BOSCH JM, CEBRIÁ J, MASSONS J, CASALS R. “Estrategias para modificar actitudes

en el marco de la entrevista clínica “la motivación para el cambio”. Libro de
ponencias del XIV Congreso Nacional de la SEMFYC. Madrid 1994: 285-294.

- MILLER WR, ROLLNICK S. “La entrevista Motivacional”. Barcelona: Paidos 1999.

- PONS, J. Y BERJANO, E. (1999). “El consumo abusivo de alcohol en la adolescencia:

un modelo explicativo desde la psicología social”. Editado por el Plan Nacional
sobre Drogas con la colaboración de Obra Social Caja Madrid. Madrid.

- RECIO, J.L., SANTOS, C., SANCHEZ, M.A., ESCAMILLA, J.P., BARAHONA, M.J. Y
PLAZA, L.A. (1992). “Papel de la familia, los compañeros y la escuela en el abuso de
drogas”. Madrid: Cruz Roja Española.

- STEPHEN M. STAHL. “Manual de Psicofarmacología”. Ed. Ariel.

________________________________________________________________________
*Los datos que aparecen en los casos clínicos se publican respetando la ley de
protección de datos.

[ 317]