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PUNTO DE PRACTICA

Manejo agudo del crup en urgencias.

Autor(es) principal(es)

Oliva Ortiz-Álvarez; Comité de cuidados intensivos de la sociedad canadiense de pediatría

Pediatría Salud Infantil 22(3):166-169. (https://academic.oup.com/pch/article-pdf/22/3/166/23830136/pxx019.pdf)

Abstracto

El crup es una de las causas más comunes de obstrucción de las vías respiratorias superiores en niños pequeños. Se caracteriza por la aparición
repentina de tos perruna, voz ronca, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria causada por la inflamación de las vías respiratorias superiores
secundaria a una infección viral. Las pautas publicadas para el diagnóstico y tratamiento del crup recomiendan el uso de esteroides como
tratamiento principal para todos los niños que acuden al servicio de urgencias (DE) con síntomas de crup. La dexametasona, administrada por vía
oral en una dosis única de 0,6 mg/kg, es muy eficaz para tratar los síntomas del crup. A pesar de la evidencia que respalda el uso de esteroides
como piedra angular del tratamiento del crup, existe una variación significativa en la práctica entre los médicos que tratan el crup en el servicio
de urgencias. Este punto de práctica analiza el manejo basado en evidencia del crup típico en el servicio de urgencias.

Palabras clave: Corticosteroides , Crup , Dexametasona , Epinefrina , Heliox

ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de los niños con crup tienen síntomas leves y de corta duración, y <1% de los casos experimenta síntomas graves [1] [2] . Sin embargo, el
crup representa tasas significativas de visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones en Canadá; un estudio poblacional realizado en Alberta
informó que entre el 3,2% y el 5,1% de todas las visitas al servicio de urgencias en niños <2 años de edad estaban relacionadas con el crup [3 ] . Menos
del 6% de los niños que acuden al servicio de urgencias con síntomas de crup requieren hospitalización y, cuando ingresan, suele ser para una estancia
corta [3] . La intubación endotraqueal es rara (entre el 0,4% y el 1,4% de los casos hospitalizados) y la muerte es excepcionalmente rara (entre el 0,5%
de los casos intubados) [4] . Existe una variación considerable en la práctica clínica para el crup. En los pequeños centros canadienses, los niños con
crup tienen menos probabilidades de recibir esteroides que en los centros más grandes, mientras que el uso de antibióticos y beta-agonistas (que rara
vez están indicados en el cuidado de niños con crup) es más frecuente que en los centros más grandes [ 5 ] [6] .

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

El crup es causado por infecciones virales del tracto respiratorio y, más comúnmente, por virus parainfluenza tipos 1 y 3. Otros virus implicados son la
gripe A y B, el adenovirus, el virus respiratorio sincitial y el metapneumovirus [7] . Estas infecciones causan inflamación generalizada de las vías
respiratorias y edema de la mucosa de las vías respiratorias superiores. La región subglótica se estrecha, lo que provoca obstrucción de las vías
respiratorias superiores y los síntomas típicamente asociados con el crup.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas clásicos del crup tienen una aparición rápida e incluyen tos áspera, estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria. Los síntomas
inespecíficos de una enfermedad de las vías respiratorias superiores suelen preceder a los síntomas típicos del crup, que a menudo empeoran por la
noche. El crup típico suele afectar a niños de entre 6 meses y 3 años de edad. Los síntomas son de corta duración y suelen durar de 3 a 7 días. En el 60%
de los pacientes, la tos áspera desaparece después de 48 horas [1] . En <5% de los casos, los síntomas pueden durar más de cinco noches y <5% de los
niños experimentan más de un episodio. En Canadá, la temporada de crup alcanza su punto máximo durante el otoño y el invierno [3] [8] [9] .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los niños que presentan crup antes de los 6 meses de edad o cuyos síntomas son recurrentes, prolongados o inusualmente graves requieren una
evaluación adicional para descartar un estrechamiento congénito o adquirido de las vías respiratorias [1] . Se puede observar una duración
prolongada de los síntomas del crup asociados con fiebre con una infección bacteriana secundaria [1] . Menos del 1% de los niños con crup tienen
síntomas graves o potencialmente mortales [1] [2] , pero existen otras afecciones potencialmente mortales que pueden presentarse con estridor. La
apariencia tóxica, el babeo y la disfagia son señales de alerta importantes que sugieren afecciones más graves ( Tabla 1 ).
 Tabla 1.

Diagnóstico diferencial

Condición Características

traqueítis bacteriana Fiebre alta, apariencia tóxica y mala respuesta a la epinefrina nebulizada.

Abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos y Fiebre alta, dolor de cuello, dolor de garganta y disfagia seguido de tortícolis, babeo, dificultad
periamigdalinos. respiratoria y estridor.

epiglotitis Ausencia de tos perruna, aparición repentina de fiebre alta, disfagia, babeo, apariencia tóxica,
apariencia ansiosa y sentarse hacia adelante en posición de "olfatear".

Aspiración o ingestión de un cuerpo Tos crup, episodio de asfixia, sibilancias, ronquera, estridor bifásico, disnea y disminución de la
extraño. entrada de aire.

Reacción alérgica aguda (anafilaxia o Aparición rápida de disfagia, sibilancias, estridor y posibles signos alérgicos cutáneos, como erupción
edema angioneurótico) urticaria.

Adaptado de Bjornson y Johnson [9]

TRATAMIENTO

La gravedad de la dificultad respiratoria del niño al momento de su presentación en el servicio de urgencias debe guiar el tratamiento ( Tabla 2 ). No se
ha demostrado que las puntuaciones clínicas utilizadas en estudios de investigación mejoren la atención clínica [10] [11] . La mayoría de los médicos
caracterizan la dificultad respiratoria como insuficiencia respiratoria leve, moderada, grave o inminente. Utilizando esta clasificación, se desarrolló
mediante consenso de expertos un algoritmo para el tratamiento ambulatorio del crup en niños [12] . Los niños que presentan dificultad grave o
insuficiencia respiratoria inminente deben ser remitidos a cuidados intensivos pediátricos o a anestesia para cuidados avanzados cuando la respuesta
clínica al tratamiento inicial es deficiente o no se mantiene.

Tabla 2.

Gravedad del crup

Característica Leve Moderado Severo Insuficiencia respiratoria

inminente

tos ladradora Ocasional Frecuente Frecuente A menudo no es prominente

debido a la fatiga.

estridor Ninguno o mínimo Fácilmente audible Inspiración prominente y Audible en reposo, pero puede ser
en reposo en reposo ocasionalmente espiratoria. silencioso o difícil de oír

Retracción supraesternal y/o Ninguno a leve Visible en reposo Marcado o severo No puede estar marcado
intercostal

Angustia, agitación o letargo Ninguno Ninguno a limitado Puede haber un letargo Letargo o disminución del nivel de
(hipoxia del SNC) sustancial conciencia.

Cianosis Ninguno Ninguno Ninguno Oscuro o cianótico sin oxígeno

suplementario

SNC Sistema nervioso central . Modificado de Bjornson y Johnson [1] .

En general, el tratamiento recomendado para el crup implica las siguientes medidas ( Figura 1 ).

Cuidado general

Los niños deben sentirse cómodos y los proveedores de atención médica deben tener especial cuidado de no asustarlos durante la evaluación y el
tratamiento. No hay evidencia que respalde el tratamiento del crup con el uso de aire humidificado [13] . Las tiendas de campaña separan a los niños
de sus cuidadores, pueden dispersar los hongos y, por lo tanto, no se recomiendan [13] . El uso de antipiréticos es beneficioso para reducir la fiebre y el
malestar.
corticosteroides

El beneficio clínico de los corticosteroides en el crup está bien establecido [2] [14] - [16] y debe considerarse para el tratamiento de todos los niños que
presentan crup y síntomas que varían de leves a graves. La mejoría generalmente comienza entre 2 y 3 horas después de una dosis oral única de
dexametasona y persiste durante 24 a 48 horas [2] [15] [16] . Una revisión Cochrane reciente analizó los resultados de 38 ensayos controlados
aleatorios (n = 4299) que asociaron los corticosteroides con una mejoría clínica medida por las puntuaciones de crup de Westley a las 6, 12 y 24 horas
[14] . La dexametasona fue el corticosteroide probado en la mayoría (31/38) de estos ensayos clínicos. Dos estudios compararon la dexametasona oral
con la prednisolona oral. En un estudio, se encontró que la dexametasona era superior y en el otro, ambas terapias fueron igualmente efectivas [14] .

La administración de corticosteroides por vía oral o intramuscular es tan eficaz o superior a la forma nebulizada de medicación [1] [14] . No se
encontró que agregar budesonida inhalada a dexametasona oral proporcionara beneficios adicionales en niños ingresados ​con crup [17] . Desde una
perspectiva práctica, la dexametasona oral se asocia menos con los vómitos [14] . Se prefiere la vía oral. Cuando el niño con crup presenta vómitos
persistentes o dificultad respiratoria significativa, puede estar indicada la administración de corticosteroides por vía intramuscular [1] . La dosis de
dexametasona utilizada en la mayoría de los ensayos clínicos es de 0,6 mg/kg/dosis [14] . No queda claro a partir de estudios que utilizaron dosis de
0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg si estas dosis más pequeñas son igualmente efectivas [18] . Un metanálisis de seis estudios sugirió que una dosis más alta podría
ser más beneficiosa en niños con enfermedad grave [15] .

En general, los niños tratados con corticosteroides tienen menos visitas repetidas o ingresos al hospital. Es poco probable que la mitad de los niños con
crup leve tratados con corticosteroides necesiten atención médica adicional para los síntomas persistentes. Su sueño mejora y sus padres informan de
menos estrés [2] . En los niños con crup de moderado a grave tratados con corticosteroides, se informó una reducción promedio de 12 horas en la
duración de la estancia en el servicio de urgencias o en el hospital. Hubo una reducción del 10% en la necesidad de tratamiento con epinefrina
nebulizada y una reducción del 50% tanto en el número de nuevas visitas como en las tasas de hospitalización [14] . No ha habido eventos adversos
asociados con una dosis única de corticosteroides para el tratamiento del crup.

Epinefrina

Se recomienda la epinefrina nebulizada para el crup de moderado a grave. Los informes sobre la administración de epinefrina en niños con crup
grave han demostrado un menor número de casos que requieren intubación o traqueotomía [19] . En comparación con un placebo, la epinefrina
nebulizada mejoró los signos de dificultad respiratoria entre 10 y 30 minutos después de iniciar el tratamiento. El efecto clínico se mantiene durante al
menos 1 hora, pero desaparece después de 2 horas [19] . El primer ensayo prospectivo que evaluó el alta segura después de tratar a pacientes
pediátricos ambulatorios con una combinación de dexametasona y epinefrina nebulizada, e incluyó observación durante 2 a 4 horas, respaldó la
seguridad de esta medida [20 ] . No hubo resultados adversos. Estos resultados, junto con los datos de dos estudios de cohortes retrospectivos,
respaldan claramente el alta segura de los niños, siempre que los síntomas del crup no reaparezcan de 2 a 4 horas después del tratamiento [1] [21] [22]
.

Tradicionalmente, la epinefrina racémica se ha utilizado para tratar a niños con crup. La epinefrina racémica no está disponible en Canadá. Sin
embargo, un ensayo controlado aleatorio demostró que la L-epinefrina nebulizada 1:1000 es segura e igualmente eficaz. Dosis equivalentes de 0,5 ml
de epinefrina racémica o 5 ml de L-epinefrina 1:1.000 son igualmente eficaces. Estas dosis estándar se pueden utilizar en todos los pacientes
independientemente de su edad y peso [23] .

heliox

Una mezcla de heliox o helio y oxígeno puede reducir la dificultad respiratoria en niños con crup grave. Un posible mecanismo de acción es que la
menor densidad del gas helio disminuye la turbulencia del flujo de aire en una vía aérea estrecha. Heliox se utiliza ocasionalmente en casos graves
para evitar la intubación. No se ha demostrado que el heliox mejore los síntomas del crup en comparación con los tratamientos estándar y, por lo
tanto, no se recomienda de forma rutinaria [24] .

Otras terapias

El uso de antibióticos y broncodilatadores beta-2 de acción corta en niños con crup típico rara vez está indicado debido a la baja incidencia de
infección bacteriana (<1:1.000 casos de crup), así como por razones fisiológicas. Una consulta de otorrinolaringología (ORL) para la evaluación de las
vías respiratorias está indicada cuando los síntomas del crup son persistentemente graves a pesar del tratamiento. Se recomienda la derivación
ambulatoria a ORL para niños con múltiples episodios de crup y para aquellos que se presentan fuera del grupo de edad habitual para el crup típico (
Figura 1 ).
 Algoritmo para el manejo ambulatorio del cultivo en niños, según nivel de severidad.

Fuente: referencia 12

Agradecimientos

Este punto de práctica ha sido revisado por los Comités Comunitarios de Pediatría y Enfermedades Infecciosas e Inmunización de la Sociedad
Canadiense de Pediatría, así como por el Ejecutivo de la Sección de Emergencias Pediátricas de CPS.

COMITÉ DE CUIDADOS AGUDOS DE LA SOCIEDAD CANADIENSE DE PEDIÁTRICA

Miembros: Carolyn Beck MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD (Presidenta), Isabelle Chevalier MD (Representante de la Junta), Catherine Farrell MD
(miembro anterior), Jeremy Friedman MD (miembro anterior), Kristina Krmpotic MD, Kyle McKenzie MD, Oliva Ortiz- Álvarez MD, Evelyne D. Trottier
MD

Enlaces: Dominic Allain MD, Sección de Emergencias Pediátricas de CPS; Niraj Mistry MD, Sección de Pediatría del Hospital CPS

Autor principal: Oliva Ortiz-Álvarez MD

Referencias

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Descargo de responsabilidad: Las recomendaciones contenidas en esta declaración de posición no indican un curso exclusivo de tratamiento o
procedimiento a seguir. Pueden ser apropiadas variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales. Las direcciones de Internet están
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Última actualización: 7 de junio de 2023