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Tratamientos basados en ABA para


TEA en Argentina
Ezequiel Centeno

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Caract eríst icas de un t rat amient o t emprano e int ensivo basado en ABA
Mauro Colombo, Gabriel Dellagiovanna, Ezequiel Cent eno

Conduct a Verbal en el Campo del Aut ismo


Gabriel Dellagiovanna, Ezequiel Cent eno

PROT OCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓST ICO, T RATAMIENT O Y RUTA DE AT ENCIÓN INT EGRAL DE NIÑ…
Aura Maria Cardenas Alvarez
Tratamientos basados en ABA para TEA en Argentina1
Ezequiel A. Centeno 2

Resumen
Las intervenciones basadas en el Análisis Aplicado de la Conducta (ABA) son
mundialmente reconocidas por su gran efectividad en el tratamiento del trastorno del espectro
autista (TEA). A pesar de ello, en la Argentina es un enfoque poco conocido y a su vez muy
criticado. Muchas de las críticas pueden deberse a la falta de conocimiento sobre ABA y sus
fundamentos. Este texto tiene la intención de ubicar en forma precisa al ABA dentro del
campo del Análisis Conductual, y brindar una breve reseña histórica de su aplicación en TEA.
Se dará cuenta de las diferencias entre una ciencia básica (EAB), una ciencia aplicada (ABA),
los procedimientos que de ella se derivan y su aplicación dentro de un tratamiento
comprehensivo en TEA. También se describirán las dificultades que puede acarrear el error
categorial de confundir estos niveles de estudio. Se mostrará un resumen de la evidencia con
la que cuentan las intervenciones basadas en ABA, se establecerá la diferencia con el
tratamiento cognitivo conductual (TCC) para trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Por
último, se describirán los tratamientos comprehensivo TCC para Autismo en Argentina,
erróneamente tratados como sinónimo de ABA.

Actualidad del Análisis aplicado de la conducta en TEA


El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es ubicado en el DSM V dentro de los
trastornos del neurodesarrollo. Según datos de los Estados Unidos, la prevalencia es de 1 cada
59 niños/as (Centers for Disease Control, 2019). Las intervenciones basadas en ABA son las
que mayor respaldo empírico han demostrado (Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002;
Howard, Green, Sparkman, Cohen, 2014; Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw,
2005; Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993; National Autism Center, 2015; Wong
et al., 2013; Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovich, & Lahat, 2007)
A pesar de la robusta evidencia disponible, estas intervenciones sufren críticas que
impiden su desarrollo en el país. En la actualidad no existe una formación oficial en ninguna
Universidad Pública, la formación universitaria, se restringió a cursos que lamentablemente
no se pudieron sostener en el tiempo (UNL, 2013). A la fecha, solo se cuenta con una analista

1 El siguiente texto fue elaborado en el marco de la primera Diplomatura en Análisis Conductual Aplicado en
Trastornos del Neurodesarrollo. Universidad Abierta Interamericana. Buenos Aires, Abril de 2019.
2 Licenciado en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Correo a: ezequiel.centeno@gmail.com. Se
agradece la lectura, aportes y visión crítica del Lic. Gabriel Dellagiovanna y la Lic. Daniela Forgues.
conductual certificada por la Behavior Analysist Certification Board (BACB) residiendo en el
país, no hay programas Estatales de corte analítico conductual dirigidos a la población con
TEA, el número de materias en los programas de psicología de las universidades públicas
destinado a especificar las intervenciones basadas en ABA en TEA es nulo, los servicios de
prestación de salud no reconocen los tratamientos basados en ABA, como tampoco la forma
de organización de los diferentes programas, por ejemplo, el rol de supervisor es rechazado.
No existen equipos de investigación sobre Autismo desde un enfoque ABA. La mayor
producción conductual en Autismo está restringida al sector privado (Mustaca, 2006), siendo
estos, equipos independientes o fundaciones (Fundación ASEMCO a, s.f), los cursos
disponibles se realizan en Universidades Privadas llevados a cabo por un número reducido de
psicólogos conductuales que se dedican al tratamiento del Autismo (UAI, s.f), también se
realizan muy pocas jornadas, generalmente intensivas y organizadas por centros privados con
invitados internacionales (Capacitaciones ABC, s.f). El acceso a información precisa sobre
ABA queda restringida a aquellas familias que cuentan con la posibilidad de viajar al exterior
y pueden interiorizarse sobre los tratamientos basados en evidencia. Esta situación también se
traslada a los y las profesionales que desconocen las intervenciones basadas en ABA.
Muchas de estas dificultades pueden estar influidas en alguna medida por el
desconocimiento general (familias, profesionales y los servicios de prestación de salud) sobre
qué es ABA y una confusión general entre ciencia y tecnología. Intentaremos a lo largo de
este texto ubicar al Análisis Aplicado de la Conducta y los diferentes tratamientos para TEA
que se derivan.

Análisis Conductual
El campo del Análisis Conductual está organizado en cuatro dominios o campos
diferenciados (Cooper, Heron & Heward, 2017; Hawkins & Anderson, 2002; Moore &
Cooper, 2003;): el conductismo, el análisis experimental de la conducta (EAB: experimental
analysis of behavior), el análisis aplicado de la conducta (ABA: applied behavior analysis) y
la prestación de servicios analíticos conductuales.
El Conductismo es definido como la filosofía de la ciencia de la conducta (Skinner,
1974) y da un marco filosófico a los otros dominios. Si bien no puede afirmarse que exista un
único conductismo (O'Donohue & Kitchener, 1998), el Conductismo Radical propuesto por
Skinner es el de mayor representación en la intervención en TEA. Una de las características
principales es que toma como objeto de estudio a todo comportamiento tanto a acciones
motoras, como también sentimientos, pensamientos, la imaginación y el lenguaje.
El análisis experimental da cuenta de la investigación básica en el contexto del
laboratorio y se inaugura oficialmente con la edición del libro “la conducta de los
organismos” de B. F. Skinner (1938). Como Ciencia Básica, busca encontrar regularidades y
leyes generales para ampliar el conocimiento sobre el mundo, sin necesidad de tener una
aplicación directa (Bunge, 1999).
ABA es el tercer dominio que utiliza los principios del aprendizaje básico, en especial
los del condicionamiento operante, para investigar relaciones funcionales con el objetivo de
desarrollar procedimientos para modificar comportamientos socialmente relevantes fuera del
laboratorio.
La puesta en práctica de los procedimientos tecnológicos derivados de los otros
campos es la práctica profesional, en este dominio el nivel de control experimental sobre las
variables que afectan el cambio de conducta desciende (Hawkins & Anderson, 2002) y el
tiempo para generar la modificación del comportamiento debe ser más breve que en los
dominios experimentales y aplicados (Moore & Cooper, 2003). Estos cuatro dominios son
independientes pero su interconexión es de suma importancia.
Para comprender la importancia de estos cuatro dominios podemos poner un ejemplo.
Lovaas descubrió que la atención social puede ser un reforzador para los niños y niñas con
autismo, por lo cual muchos comportamientos pueden estar mantenidos por la función de
conseguirla (Lovaas, Berberich, Perloff & Schaeffer, 1966; Lovaas & Simmons, 1969). A
partir de estos hallazgos se pudo aplicar un procedimiento muy utilizado en el dominio de la
prestación de servicios que consiste en no brindar atención a conductas que previamente
habían sido reforzadas por la misma (llorar o deambular en exceso, por ejemplo) y ofrecerla
sobre aquellas que se intenta aumentar (estar sentado/a o jugar con diversos elementos)
(Cooper et al., 2017 ; Martin & Pear, 2007; Mitelberger, 2013). Estos procedimientos habían
sido ya investigados en el campo básico, en el modelo animal, se pudieron descubrir diversos
efectos, por ejemplo el aumento que ocurre durante la extinción o cómo el reforzamiento
paralelo de otros comportamientos puede atenuar este fenómeno, entre otros (Dojman, 2010).
La investigación básica da el fundamento empírico para desarrollar un procedimiento que es
“contra intuitivo” (Mustaca, 2003), (las personas adultas suelen brindar atención a niños y
niñas que lloran o una docente puede “retar” a un niño que deambula en el aula y no brindar
reforzadores ante otros comportamientos) y trasciende la observación no experta (personas
ajenas al Análisis Conductual desconocen que se observa un aumento o cambio en alguna
dimensión de la conducta para luego una disminución). Tampoco hubieran sido posible estos
desarrollos sin el marco brindado por el Conductismo Radical que plantea un modelo causal
por medio del cual el ambiente determinas los comportamientos, centrado en la selección por
las consecuencias, y rechaza la explicación de establecer a los estados emocionales internos
del individuo como causa (Skinner, 1974, Delprato & Midgley, 1992). Si tomamos el ejemplo
del llanto o el deambular, los mismos no son función de un estado emocional subyacente,
sino que entran en relación funcional con la atención brindada por otras personas como
evento ambiental.

Análisis Conductual Aplicado


Popularmente se cree que ABA es un tratamiento exclusivo para el autismo, sin
embargo, a partir de lo expuesto líneas arriba se puede afirmar que esto no es correcto. ABA
es una Ciencia cuyo conocimiento generado puede utilizarse para diseñar procedimientos
aplicables al tratamiento de personas con diagnóstico de Autismo como también a otros
campos (Cooper et al., 2017 ; Dillenburger & Keenan, 2009). La aplicación de
procedimientos basados en la Ciencia del ABA abarca áreas variadas como el deporte, la
economía, la salud, el tránsito, la educación, etc. (Martin & Pear, 2007, Mitelberger, 2013).
Bear, Wolf & Risley (1968), en un texto clásico, describen las dimensiones del
análisis conductal aplicado. En la actualidad estas dimensiones aún son aceptadas y brindan
un marco propicio para definir al ABA (Cooper et al., 2017). Estas dimensiones describen que
ABA debe ser: Aplicado, el objetivo es el cambio de comportamientos socialmente
relevantes. Conductal, el centro de las intervenciones es el comportamiento, el cual debe ser
medido a través de procedimientos conductuales. Analítico, se debe poder demostrar los
cambios en base a relaciones funcionales. Tecnológico, los procedimientos deben ser
descriptos en forma detallada y precisa. Conceptualmente sistemático, los procedimientos
deben poder describirse en términos de principios de comportamiento básicos. Eficaz, los
procedimientos deben generar el cambio de conducta que es su objetivo y esto debe llevar a
un cambio significativo en la vida de las personas (validez social). Generalizable, el cambio
del comportamiento socialmente relevante debe permanecer en el tiempo, en distintos
ambientes y generar aprendizaje novedoso en otros repertorios que no eran los objetivos.

Reseña Histórica
El primer uso de los principios del condicionamiento operante en seres humanos data
del año 1949 (Fuller, 1949). Se trató a un joven de 18 años que estaba en lo que denominaron
los investigadores como un “estado vegetativo”. Este joven había sufrido crisis epilépticas
desde el nacimiento y permanecía acostado, sin realizar grandes movimientos, solo abría la
boca, cerraba los párpados y movía muy levemente los brazos. Usando leche azucarada como
reforzador, se logró que el joven levante y extienda su brazo en forma perpendicular al
cuerpo. Este simple logro fue el primer caso documentado que abrió el campo a una
expansión de los principios operantes para el tratamiento de diversas problemáticas humanas.
En el campo de los tratamientos con TEA, el primer estudio del cual se tiene registro
fue en el año 1960 (Fester & DeMeyer, 1960). Esta investigación no tuvo enmarcado en un
tratamiento, se centró simplemente en aplicar por primera vez los principios del aprendizaje
en un sujeto con diagnóstico de autismo. El primer uso de los principios del aprendizaje
operante para dar tratamiento a una persona con Autismo fue en el año 1964 (Wolf, Risley &
Mees, 1964). Se usaron los principios del condicionamiento operante en un niño de 3 ½ años
para dar solución a diversos problemas de conducta, a su vez se resolvieron otros problemas
como el uso de anteojos, dificultades en el sueño, alimentación e incluso se aumentó su
repertorio verbal. En los años posteriores siguieron los estudios del equipo comandado por
Ivar Lovaas. En el año 1965 tratan a un niño con TEA de 9 años que presentaba conductas de
autoagresión (Lovaas, Freitag, Gold & Kassorla, 1965). En 1966 logran desarrollar imitación
verbal en dos niños con TEA utilizando el reforzamiento por aproximaciones sucesivas
(Lovaas et al 1966). En otro estudio, comparan el uso de extinción y castigo para disminuir
los comportamientos de autoagresión en tres niños y niñas con autismo (Lovaas & Simmons,
1969). Todas estas investigaciones y otras (Lovaas, Koegel, Simmons & Long, 1973, Lovaas,
Koegel & Schreibman, 1979), sentaron las bases de la utilidad de los procedimientos
operantes para el tratamiento del Autismo y rompieron la concepción de esa época que
consideraba al “comportamiento autista” como algo inmodificable.
Finalmente, la gran difusión de ABA en el campo del Autismo se dio cuando Lovaas
(1987) publica un estudio donde se muestra los beneficios del “Modelo UCLA”, programa de
la Universidad de California, Los Ángeles. El Modelo UCLA es un programa de intervención
de corte conductual, que utiliza los procedimientos del condicionamiento operante para
desarrollar una amplia variedad de habilidades. Se dirige a niños y niñas de edades menores a
4 años, con una intensidad de 40 horas semanales en el hogar, llevado a cabo en forma
individualizada e instruyendo a la familia en la intervención (para un resumen del Modelo
UCLA ver Smith, 2010). Es a partir de los óptimos resultados obtenidos por el Modelo
UCLA, que se comenzó a difundir las intervenciones conductuales bajo la denominación
“intervención conductual temprana e intensiva” (EIBI).

Tipos de tratamientos basados en ABA


Los tratamientos que se basan en ABA para Autismo presentan diferencias entre sí, los
mismos pueden variar en sus objetivos, su intensidad, la locación donde son realizados, los
procedimientos utilizados, etc. Esta variabilidad se debe a que el trastorno del espectro autista
es amplio y no puede aplicarse un protocolo único de intervención, y las disposiciones de
enseñanza deben adecuarse a las características de cada persona con TEA.
Los tratamientos pueden dividirse en dos grupos, los tratamientos focalizados y los
comprehensivos (BACB, 2014). Los tratamientos focalizados, se especifican en un número
acotado de objetivos o habilidades. Por ejemplo, un tratamiento que está dirigido únicamente
a lograr el control de esfínteres en un niño/a o resolver problemas de conducta. Los
tratamientos comprehensivos incluyen un abordaje más amplio, engloban la intervención
sobre diferentes áreas como puede ser el desarrollo cognitivo, de la comunicación,
habilidades sociales, de imitación, problemas de conducta, etc. El rango de horas de
tratamiento suele ser mayor en los tratamientos comprehensivos que en los focalizados (20 a
40 hs vs 10 hs). En este marco de tratamientos podemos referirnos a los EIBI.

Intervención conductual temprana e intensiva (EIBI)


EIBI son las siglas en inglés de early intensive behavior intervention (Intervención
conductual temprana e intensiva). No existe un único programa EIBI en la actualidad. En los
inicios de los tratamientos conductuales en TEA, el Modelo UCLA fue el más difundido,
debido a sus estudios pioneros que demostraron su eficacia, y por tal motivo se lo identificó
como sinónimo de EIBI. Sin embargo, con el transcurso de los años fueron surgiendo nuevos
Modelos de Intervención, como por ejemplo PRT (Pivotal Response Treatment) (Koegel et
al., 1989) o VBA (Verbal Behavior Approach) (Sundberg & Partington, 1998). Es por eso que
el término Intervención Conductual Temprana e Intensiva se utiliza en la actualidad para
agrupar a una diversidad de modelos de intervención comprehensivos que utilizan
procedimientos basados en ABA destinados al tratamiento de individuos dentro del espectro
del autismo (Degli Espinosa, 2011).
Green, Brennan & Fein (2002) propone una serie puntos para que una intervención
sea denominada EIBI: 1) Debe ser un tratamiento global y abarcar todas las habilidades del
niño/a. 2) Deben utilizarse procedimientos analítico conductuales para enseñar repertorios de
conducta y reducir problemas de conducta. 3) El tratamiento debe estar dirigido por un
profesional con amplio conocimiento y trayectoria dentro del análisis conductual 4) Los
objetivos se toman a partir de la secuencia de desarrollo típico. 5) Debe haber una
participación activa de la familia y/o cuidadores. 6) El tratamiento se brinda “uno a uno” y se
lo generaliza a situaciones grupales cuando lo amerita 7) El lugar de tratamiento es el hogar
del niño/a y se programa la inclusión en otros ambientes de la comunidad como escuelas,
jardines de infantes, etc. 8) La intensidad del tratamiento es de 20 a 30 horas por semana. 9)
La duración del tratamiento es de al menos 2 años. 10) El inicio es antes de los 3 o 4 años.
Para resumir, el Modelo UCLA, PRT, VBA son Programas de Intervención
Comprehensivos de corte conductual que apuntan al desarrollo de las diferentes habilidades
en personas con TEA. Cada uno de estos programas utiliza procedimientos analítico
conductuales en forma organizada y particular lo que establece la diferencia entre cada
modelo. Por ejemplo, el Modelo UCLA utiliza como herramienta principal de enseñanza el
ensayo discreto, PRT hacen uso de los procedimientos de “enseñanza naturalista”, mientras
que VBA propone el uso mixto de estrategias naturalizadas y estructuradas de enseñanza3.

Error categorial y sus problemas asociados


Como se mencionó, ABA es una ciencia aplicada, sus objetivos apuntan a generar
conocimiento con el fin de lograr cambios a nivel de las conductas de relevancia social. Los
procedimientos derivados de ABA son aplicados en una amplia variedad de áreas, el Autismo
es solo uno de ellas. ABA no es una simple tecnica o procedimiento como puede ser el
“encadenamiento”, “el ensayo discreto”, “time delay”, etc. Estos son procedimientos
conductuales derivados de la investigación básica y validados por el análisis aplicado de la
conducta. Como mencionan Cooper et al. (2017):

“Los analistas aplicados de la conducta llevan a cabo experimentos dirigidos a


descubrir y clarificar las relaciones funcionales entre conductas socialmente significativas y
sus variantes de control, con lo que pueden contribuir a posteriores desarrollos de una
tecnología del cambio conductual más humana y eficaz”.

Muchos de estos procedimientos son utilizados para la enseñanza de personas con


autismo. El “Modelo UCLA”, “PRT”, o “VBA” son modelos de tratamientos conductuales e
intensivos basados en la ciencia del ABA, que utilizan los principios y procedimientos que de
ella se derivan.

3 Puede establecerse también otra diferencia. A pesar de ser modelos de tratamientos comprehensivos existen
matices en cuanto a la importancia sobre que habilidades se consideran centrales, por ejemplo el Modelo
UCLA establece el énfasis en el desarrollo de las habilidades de lenguaje receptivo (Smith, 2010), mientras
que el Enfoque de la Conducta Verbal (VBA) destaca la enseñanza de las habilidades de comunicación en
las primeras etapas (Sundberg & Michael, 2001).
Principios
Procedimientos de Tratamientos
(Descubiertos por la Ciencia Aplicada
enseñanza comprehensivos
Ciencia Básica)

Reforzamiento Time delay Modelo UCLA


Castigo ABA Ensayo discreto PRT
Extinción Desvanecimiento VB
etc. etc. etc.

Esta diferenciación es de suma importancia para evitar cometer lo que se denomina un


“error categorial” (Ryle, 1949). Un error categorial se da cuando elementos que pertenecen a
una categoría se usan como si pertenecieran a otra (Chiesa, 2005; Dillenburger & Keenan,
2009; Keenan et al., 2015). Se puede ofrecer un ejemplo a modo ilustrativo, un extranjero
visita la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires y se le muestran las aulas,
los pasillos, las oficinas, la biblioteca, el aula magna, pero al finalizar el recorrido el visitante
pregunta “¿dónde está la Facultad?” (ejemplo adaptado de Ryle, 1949). En forma paralela,
uno puede observar los procedimientos de ayuda, la enseñanza sin error, el ensayo discreto, el
time delay, la aplicación de programas de reforzamiento, etc., pero no puede observar la
“técnica ABA”. Este error lleva a que en nuestro país se traten como sinónimos o
pertenecientes al mismo nivel/categoría a un modelo de tratamiento comprehensivo (Modelo
UCLA, PRT, VBA, etc), un procedimiento de enseñanza (ensayo discreto, enseñanza
incidental, time delay, etc), con una ciencia aplicada (ABA) y una ciencia básica (EAB).
Chiesa (2005) demarca que esta confusión categorial produce dos problemáticas
principales. Primero, no es de utilidad para las familias al momento de elegir un tipo de
intervención, pues la elección estaría sesgada desde un comienzo por la información
imprecisa que no discrimina entre un procedimiento específico, un tratamiento
comprehensivo y una ciencia aplicada y básica. ABA puede quedar representada como una
forma más de terapia para autismo y no como una ciencia aplicada, y ser ofrecida junto a una
diversidad de técnicas o intervenciones (por ejemplo, integración sensorial, PECS,
equinoterapia, etc.). Por ejemplo, puede ocurrir que un profesional informe a una familia, que
está buscando información sobre cuál es el tratamiento más adecuado para su hijo o hija,
haciendo énfasis en un procedimiento particular “terapia de ensayos discreto” y no sobre un
enfoque global “Modelo UCLA”. O incluso, puede afirmar que “ABA es una terapia
estructurada”, haciendo una equivalencia entre ABA y ensayo discreto, que, si bien es un
método de enseñanza estructurada, de ninguna manera define a todos los programas de
intervención basados en ABA, ya que los enfoques naturalistas (NaTS: Naturalistic teaching
strategies) también están basados en ABA (Charlop, Lang & Rispoli, 2018; Charlop-Christy,
LeBlanc & Carpenter, 1999)
En segundo lugar, se equipara la formación en ABA (ciencia) con la formación en una
técnica o procedimiento en particular. La capacitación sobro una herramienta de enseñanza
puede lograrse en una serie de capacitaciones o curso intensivo. Por ejemplo, en los Afirm
Modules4 el módulo correspondiente a “time delay” pueden completarse en 2 hs donde se
marca la capacitación en un procedimiento que tiene una utilidad específica (Miltenberger,
2013, página 195). Este módulo marca el inicio de una capacitación teórica que luego tendrá
su correlato en la práctica supervisada. Claramente quien tome este curso no podrá afirmar
estar capacitado en ABA, sino solo en un procedimiento particular derivado. Esto es
particularmente importante en nuestro país donde existen capacitaciones anuales donde se
presenta a ABA junto y al mismo nivel que una técnica, y se establece un equivalente en el
tiempo destinado a una y otra (dos horas aproximadamente). Un peligro de esto es que
profesionales con capacitaciones breves, sin conocimiento fundado sobre los dominios del
Análisis Conductual, se presenten como especialistas en ABA y apliquen estas técnicas sin el
conocimiento suficiente.
Algunos autores marcan que este error categorial también puede entorpecer la
comprensión sobre la evidencia que respalda las intervenciones basadas en ABA (Keenan &
Dillenburger, 2011; Keenan et al., 2015) en particular la crítica por la falta de ensayos con
control aleatorio (RCT por sus siglas en inglés, randomised controlled trial) (NICE, 2013).
Cuando se planea comprobar la efectividad de una determinada droga en una población, RCT
asegura que se minimicen los efectos de variables extrañas. Pero no es método apropiado
para evaluar la Ciencia del ABA, cuyo centro es el comportamiento del individuo. Como
plantea Johnston & Pennypacker (1993):

“El comportamiento resulta de la interacción entre organismos individuales y sus


ambientes. Es por lo tanto un fenómeno que ocurre solo a nivel del individuo. Esto significa
que solo en este nivel podemos ver las relaciones ordenadas que son el foco de nuestro
interés. Otra característica importante del comportamiento es que las interacciones entre el
organismo y el entorno que resultan en un comportamiento ocurren a través del tiempo. La
consecuencia metodológica de este hecho es que tenemos que medir el comportamiento a lo
largo del tiempo para ver claramente los efectos de estas interacciones”

4 Ver el apartado de “Respaldo empírico de los tratamientos basados en ABA”.


Para seguir poniendo ejemplos de como un error categorial puede invalidar un campo
planteamos el siguiente paralelismo. Para conocer la evidencia de la Terapia Ocupacional no
se evalúa el “tratamiento Terapia Ocupacional”, lo que se puede estudiar es si una técnica
particular aplicada dentro de dicha disciplina es efectiva o no. Por ejemplo, se puede evaluar
si la utilización de chalecos de peso es un procedimiento efectivo para solucionar problemas
de comportamiento estereotipado en niños y niñas con autismo. Ahora bien que exista
evidencia que dicho procedimiento no es eficaz (Hodgetts, Magill-Evans & Misiaszek, 2011),
no es un argumento sólido para decir que la terapia ocupacional no tiene evidencia para dar
tratamiento a los niños y niñas con diagnóstico de TEA, ya que la Terapia Ocupacional no se
acaba en esta única intervención.
Hechas las distinciones anteriores, se puede señalar la importancia de la evaluación de
un modelo particular de intervención basado en ABA. Es decir, someter a evaluación no solo
un procedimiento en forma aislada sino todo un “paquete” de intervenciones para comprobar
si producen los cambios que se esperan, en comparación con otros (Carr & Firth, 2005;
Smith, 2013). El estudio clásico de Lovaas de 1987 es un ejemplo, donde se evaluaron los
resultados de dos grupos, un grupo de 19 participantes que recibió el Modelo UCLA y otro
grupo, el control, que recibió un tratamiento estándar. En este estudio si existe una crítica por
la falta de asignación aleatoria de los participantes a los grupos. Este tipo de comparaciones
son extremadamente útiles para determinar cuál tratamiento ofrece mejores resultados, más
adelante en este texto se volverá sobre este tema, pero se enfatiza que se está evaluando un
“paquete de tratamiento” y no ABA como Ciencia sobre la cuales se establecen otros criterios
de validación (Keenan & Dillenburger, 2011).
Una última consecuencia derivada del error categorial es que se descarte ABA por
dificultades en una técnica o en su aplicación. Tomemos un ejemplo, en el año 1973, Lovaas
y su equipo presentan un estudio que evidencia las dificultades en la generalización de las
habilidades aprendidas en el contexto clínico (Lovaas et al.,1973). El error categorial llevó a
que se diga que ABA no favorece la generalización y esta crítica se sostiene hasta nuestros
días (Cadaveira & Waisburg, 2015). Lovaas y su equipo, lejos de prescindir de la ciencia por
una dificultad en la tecnología, pudieron continuar sus investigaciones realizando los ajustes
necesarios en los procedimientos para hacerlos más eficaces. En años posteriores llevaron a
cabo modificaciones, como por ejemplo realizar el tratamiento en el hogar, incluyendo a la
familia, programaron la etapa de generalización, etc. Esto llevó a que en el estudio de 1987 se
disminuyeran estos efectos no esperados, pudiéndose mantener los logros en un seguimiento
que se realizó 10 años después del primer estudio (McEachin et al., 1993). Asimismo, otros
investigadores sugirieron estrategias para mejorar las herramientas de enseñanza y favorecer
la generalización (Stokes & Baer, 1977) y se realizaron investigaciones para desarrollar
procedimientos en el mismo camino (Hart & Risley, 1968, 1974, 1975, 1980; McGee, Krantz
& McClannan, 1985). ABA no fue descartada como ciencia, sino que se mejoraron o
desarrollaron nuevos instrumentos. En el contexto cotidiano ciertos profesionales, familiares
o educadores suelen argumentar que “ABA se probó y no funcionó”, por lo expuesto hasta
aquí, se puede discernir que lo que debe evaluarse está en el dominio de la prestación de
servicios, en la revisión de los procedimientos para ese niño o niña en particular. Un
procedimiento puede ser de utilidad para un niño/a pero no para otro/a, pero ambos están
afectados por los mismos principios básicos del comportamiento. Las razones por las cuales
no se generaron los resultados esperados pueden ser variadas: fallas en la aplicación,
conocimiento y experiencia de quien la aplicaba, establecimientos de objetivos adecuados, la
toma de datos, etc. Lo que se remarca es que se lleva a cabo un descarte de una ciencia por el
error de igualar a la misma con los procedimientos que de ella se derivan.

Respaldo empírico de los tratamientos basados en ABA


En el campo de los trastornos del espectro autista (TEA), los tratamientos basados en
ABA son los que cuentan con mayor respaldo empírico. Dada la robusta evidencia se
seleccionará solo algunos estudios de evidencia ya que realizar un resumen exhaustivo sobre
los datos disponibles en la actualidad escapa a los objetivos de este texto.
En el año 1999 el Departamento de Salud del Estado de Nueva York5 edita una guía
sobre los estándares basados en evidencia para un tratamiento de niños y niñas con TEA hasta
los 3 años de edad:

“las recomendaciones son un intento de ayudar a las familias, proveedores de


servicio, funcionarios públicos, para que tomen decisiones informadas sobre servicios de
intervención temprana, ofreciendo recomendaciones basadas en evidencia científica y
opinión clínica experta sobre prácticas efectivas” (Clinical Practice Guideline, Prefacio,
2009).

Dicha guía recomienda que:

5 https://www.health.ny.gov
“los principios del análisis aplicado de la conducta (ABA) y las estrategias de
intervención conductual sean incluidas como un elemento importante en cualquier programa
de intervención para niños con autismo” (Clinical Practice Guideline, Página 33, 2009).

En el año 2017, una actualización de la misma guía vuelve a establecer a las


intervenciones basadas en ABA como:

“el enfoque y tratamiento para TEA más investigado y validado” (Clinical Practice
Guideline, Página 65, 2017).

En el año 2009 el centro para la promoción de la práctica basada en evidencia del May
´s Institute, lanza el National Standars Project (NSP) 6 que tiene como objetivo brindar
información a las familias sobre aquellos tratamientos que hayan mostrado efectividad para el
tratamiento del Autismo. En la primera fase se analizan intervenciones para personas con
TEA menores a 22 años. Para tal empresa, se revisaron artículos publicados entre 1957 y
2007 y se determinaron cuatro niveles evidencia: Establecido, Emergente, No Establecido e
Ineficaz/Dañino. En 2015 se realiza la Fase 2 incluyendo a personas mayores de 22 años. Los
resultados de estas evaluaciones demostraron que las herramientas tecnológicas basadas en
ABA son las que mayor respaldo empírico obtuvieron.
El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder (NPDC) 7
fue fundado en el año 2007 por la oficina de Educación Especial del Departamento de
Educación de los EEUU, en colaboración con tres universidades (Universidad de Carolina del
Norte, Wisconsin y California). El objetivo del NPDC es la promoción de prácticas basadas
en evidencia para el tratamiento del Autismo. Las investigaciones realizadas por el NPDC
fueron puestas en comparación con el ya mencionado NSP obteniéndose grandes
coincidencias y estableciendo a las intervenciones basadas en ABA como las de primera
elección. Como proyecto derivado nacen los Afirm Modules 8, cuyo objetivo es la formación
en prácticas basadas en evidencia (EBP: evidence-based practice). Estos son cursos gratuitos
disponibles en línea tanto para profesionales como para las familias.
En nuestro país se puede citar el estudio de Matos & Mustaca (2005) donde se evaluó
el desempeño de 8 niños y 1 niña con diagnóstico de TEA luego de un año de tratamiento
basado en el Modelo UCLA. Los resultados mostraron que 8 de los 9 sujetos avanzaron en
las áreas evaluadas. Más allá de lo pequeño de la muestra y la falta de un grupo control, sus

6 https://www.nationalautismcenter.org/national-standards-project/
7 https://autismpdc.fpg.unc.edu
8 https://afirm.fpg.unc.edu/afirm-modules
resultados se corresponden a todos los hallazgos a nivel mundial, siendo parte y sumando
evidencia a las intervenciones basadas en ABA en diferentes partes del mundo.
Para ver un exhaustivo resumen en español sobre la evidencia que respalda las
intervenciones basadas en ABA para TEA (investigaciones entre 2008 y 2011) se recomienda
“Evidencia experimental de eficacia de los tratamientos globales basados en ABA para el
niño pequeño con Autismo” (Peydró Torró, 2012).

Terapia cognitivo conductual


La sigla TCC hace referencia a lo que se denomina terapia cognitivo conductual. Se
ha señalado el recorrido de la historia del ABA aplicado a TEA, ahora para entender qué es la
TCC haremos un muy breve repaso de su surgimiento, para plantear que el nacimiento y
desarrollo se realiza por fuera del campo del Autismo.
El inicio de la TCC puede referirse a los años 50, cuando la influencia de los
descubrimientos de laboratorio influyó decisivamente en la práctica clínica. Especialmente el
uso de los principios del condicionamiento clásico o Pavlovianos en el desarrollo de técnicas
como la desensibilización sistemática, la exposición o las aproximaciones sucesivas. El
nombre que recibió esta terapia fue Terapia de Conducta propuesto por Skinner, Solomon &
Lindsley (1953). Las aproximaciones más destacadas se produjeron en diferentes países en
forma independiente. En Sudáfrica con Wolpe como referente, centrados en el trabajo sobre
fobias. En Inglaterra Eysenck y sus colaboradores investigaron sobre trastornos como tics,
tartamudez, fobias, entre otras problemáticas. En EEUU, con Skinner como figura principal,
basados en la teoría del condicionamiento operante. Esta etapa estuvo marcada por el énfasis
puesto en la investigación básica y en la validación de las tecnologías. Puede destacarse el
estudio realizado por Eysenck donde, a pesar de las críticas metodológicas, fue pionero en
comparar los tratamientos psicoanalíticos con la Terapia de Conducta. En la década de los 70,
centrados en el desarrollo de estrategias para dar solución al trastorno de depresión surge la
Terapia Cognitiva, con Aaron Beck y Albert Ellis como principales figuras. Esta nueva
propuesta valoró el rol de las cogniciones en el desarrollo y mantenimientos de las conductas
y pensamientos. La efectividad demostrada por la Terapia Cognitiva enriqueció el campo de
la psicología clínica aportando nuevas técnicas que se sumaban a las aplicadas por la Terapia
de Conducta9 (para un resumen de la historia de la terapia cognitivo-conductual ver Ruiz,
Díaz & Villalobos, 2012).

9 En la actualidad el término TCC es cuestionado debido a que se argumenta que se comete una redundancia
ya que la TC incluye también las cogniciones (Mustaca, 2004).
Si bien la TCC no nace orientada a Autismo, si puede ser aplicada a personas con
diagnóstico de TEA pero como un programa específico para el tratamiento de problemáticas
particulares, como la ansiedad, y no como un programa de intervención comprehensivo. En el
ya mencionado National Standar Project etapa 2 se afirma que:

“la terapia cognitiva conductual ha sido durante mucho tiempo una intervención
basada en la evidencia para individuos diagnosticados con trastornos de ansiedad y
trastornos depresivos (es decir, sin trastorno del espectro autista o TEA)” (National Autism
Center, 2015. Página 45).

El mismo proyecto demarca que la TCC había sido nomenclada como “emergente” en
la etapa 1 en su aplicación a TEA y en la etapa 2 se la ubicó en la categoría “establecida” con
10 estudios de respaldo. Se orienta a niños y niñas de 6 a 14 años y persigue dentro de sus
objetivos desarrollar habilidades interpersonales y regulación emocional y sensorial, entre
otros. Dentro de los programas estudiados se encuentran el “The Coping Cat Program” 10 y
“Exploring Feelings”. En ningún momento se hace alusión a la TCC como un tratamiento
comprehensivo, sino uno focal destinado a tratar un trastorno de ansiedad en personas con
TEA. Las mismas estrategias que se encuentran manualizadas deben sufrir modificaciones
para su aplicación en población con TEA, por ejemplo, incluir pistas visuales o establecer
cambios en la estructura de las sesiones.

TCC como tratamiento comprehensivo en Argentina


Como pudo apreciarse en su referencia histórica la TCC no tiene vinculación inicial
con el trastorno del espectro autista, nace en otro campo de aplicación específico, el de los
trastornos de ansiedad y de ánimo. El único punto de encuentro que puede mencionarse es a
partir de la teoría del aprendizaje operante, que tuvo un impacto rotundo en todo el campo del
comportamiento humano, tanto fobias, depresiones, tartamudez, tics, aplicaciones educativas
hasta trastornos del desarrollo.
Para comprender por qué en nuestro país se utiliza las siglas TCC como tratamiento
comprehensivo para el Autismo realizaremos un nuevo recorrido histórico para exponer
nuestro argumento sobre cómo se conformó el nombre y las confusiones existentes respecto a
la efectividad del mismo. La revisión de la historia de los tratamientos en Argentina es
compleja, ya que no existen artículos, libros o manuales disponibles para dar cuenta del

10 Existe una traducción y adaptación al castellano de este manual (Kendall, 2010. Traducción y adaptación
Kosovsky).
surgimiento de los tratamientos TCC en TEA. Para tal empresa nos serviremos de referencia
disponible en las páginas web de diferentes instituciones de referencia en la Argentina
(grupos de familias, fundaciones, equipos terapéuticos, etc.).
El primer registro sobre capacitación y la puesta en marcha de un tratamiento basado
en ABA en nuestro país data de los años 1994-1998, cuando el Dr José López, del UCLA
Center for the Behavioral Treatment of Children, brindó una serie de capacitaciones sobre
técnicas de modificación de conducta (APADEA, 2013; Fundación ASEMCO b, s.f). En este
sentido se trataba de una formación que tenía de referencia un programa comprehensivo, el
Modelo UCLA. En los años subsiguientes, a las capacitaciones de corte conductual se
incluyeron las del modelo cognitivo a cargo del Dr Ángel Riviere (Apadea, s.f). Aquí se
argumenta que se produjo la conjunción de dos campos diferentes en lo que se denominó
Tratamiento cognitivo (lo que incluía el marco teórico propuesto por Riviere) – conductual
(que se basaba en el marco de las técnicas de modificación de conducta expuesto por López),
y que dicha denominación fue utilizada tanto por instituciones y profesionales para referirse a
la fusión de dos modelos diferentes, los cuales se utilizaban en forma simultánea en la
práctica clínica. La utilización de esta nomenclatura es particular de nuestro país. No es
posible hallar manuales sobre TCC aplicada a Autismo como tratamiento comprehensivo y,
por ende, tampoco estudios de eficacia, lo cual demuestra que es una terminología exclusiva
de la Argentina. En resumen, ambos tratamientos TCC comparten únicamente las siglas, pero
difieren en cuanto al marco teórico e histórico, las herramientas psicoterapéuticas, la
población a la cual abordan y los estudios de eficacia, en otras palabras, son dos tratamientos
completamente diferentes.
Con el crecimiento de los diferentes tratamientos orientados a TEA, el marco de la
TCC como tratamiento comprehensivo para Autismo fue cambiando. Planteamos que en la
actualidad la TCC como tratamiento integral para el autismo puede definirse como la
agrupación de profesionales de distintas disciplinas, coordinados o no, que aplican variados
procedimientos terapéuticos de origen disímil, ya sea en domicilio o en el contexto de
consultorio, como ser ensayo discreto, PECS, integración sensorial, TEACCH, FloorTime,
etc. sin guiarse por criterios de eficacia o efectividad. D´gostino (2018) propone otra
alternativa de definición planteando que bajo el rótulo de “TCC” se reúnen un grupo de
intervenciones cuyo único punto en común es el rechazo al marco psicoanalítico como base
explicativa y de tratamiento del Autismo.
La mera inclusión de procedimientos derivados de ABA no inserta a un tratamiento en
el campo del análisis conductal aplicado en forma directa. Como se mencionó ABA tiene
características particulares, definidas por las dimensiones mencionadas al inicio del texto. El
modelo TCC para TEA no cumple con las mismas por lo cual no puede autodefinirse como
intervención analítico conductual.

Evidencia que respalda a la TCC como tratamiento comprehensivo


El rechazo o aceptación a la integración de modelos o herramientas no debe estar
fundada en apreciaciones personales o subjetivas sino en la evidencia disponible. Existen
estudios que comparan la efectividad de tratamientos que combinan estrategias de enfoques
psico-terapéuticos diferentes (tratamiento ecléctico), dentro de los que se puede englobar a la
TCC para Autismo como tratamiento comprehensivo aplicado en Argentina, en comparación
con los tratamientos basados en ABA. Estos últimos demostraron ser superiores a un grupo
control y/o al grupo que recibió tratamiento ecléctico compuesto por ensayos discretos,
PECS, integración sensorial y TEACHH. Incluso algunas investigaciones no hallaron
diferencias entre un grupo control y el de tratamiento ecléctico (Eikeseth et al., 2002; Howard
et al., 2014; Howard et al., 2005; Zachor et al., 2007).
En este punto se puede aclarar que la integración y el desarrollo de nuevos
procedimientos psicoeducativos para el tratamiento de las dificultades que presentan las
personas con diagnóstico de TEA es algo deseable, que fomenta el crecimiento y desarrollo
de las tecnologías educativas, y repercute en forma directa en las personas. Sin embargo, está
integración debe estar guiada por la investigación científica y las herramientas utilizadas
deben contar con evidencia empírica que las respalde. Este planteamiento se basa en que la
utilización de procedimientos sin evidencia puede acarrear un déficit en la efectividad de los
tratamientos como ya se ha justificado.
Mas allá de las críticas que pueden realizarse sobre los estudios empíricos disponibles
sobre la TCC como tratamiento comprehensivo, es necesario destacar su importancia
histórica en el campo de la psicología, salud, educación y de los tratamientos en TEA, ya que
gracias a la misma fue posible romper con la hegemonía psicoanalítica. Así mismo se destaca
la actuación de aquellas instituciones que fomentaron la formación de profesionales en
campos novedosos para el país. Muchos profesionales incursionaron en el campo conductual
y se amplió la propuesta de formación, como también se hizo posible que las familias
pudieran conocer nuevas propuestas de tratamiento.

Conclusión
A través de este texto se ha intentado establecer una clara distinción entre ABA y otros
dominios del Análisis Conductual, así como también, dar cuenta de las consecuencias y
errores que se pueden cometer cuando no hay una distinción entre ciencia y tecnología.
Argumentos populares en contra del ABA no tienen en cuenta esta diferenciación, siendo
ataques basados en prejuicios o mitos que no se sustentan en la evidencia disponible. Hemos
aclarado que ABA no es un tratamiento exclusivo para el Autismo y mucho menos una simple
técnica.
Un objetivo añadido es brindar información a las familias para que se guíen con
información precisa al momento de buscar tratamiento. Este punto es crucial ya que es un
derecho de las familias el recibir el mejor tratamiento disponible para su hijo o hija y es un
deber ético de los profesionales estar actualizados e informar al respecto. A su vez, el contar
con esta información les puede permitir a las familias y personas con discapacidad hacer
valer sus derechos frente a las prestadoras de servicios de salud. En nuestro país las Obras
Sociales o Prepagas desconocen los tratamientos validados, pero sin embargo solicitan que se
utilice la nomenclatura TCC para hacer referencia a la modalidad de prestación (Omint, 2018;
ASE 2018). En este punto las prestadoras de salud estarían desconociendo los tratamientos
con apoyo empírico y su forma de prestación, lo cual atenta claramente contra los derechos
de las personas con discapacidad.
La diferenciación entre los diferentes tratamientos es un aspecto muy importante. Uno
de los argumentos más difundidos es que “ABA es una terapia estructurada”. Claramente, la
evidencia disponible actualmente no sustenta esto, la existencia de tratamientos globales
como PRT o el desarrollo de la Enseñanza Incidental entre otros, dan cuenta de la amplitud de
formas que puede tomar los tratamientos basados en ABA. Este sesgo sostenido sobre las
intervenciones conductuales aleja a muchas familias de tratamientos basados en la evidencia.
Muchas de ellas se orientan a otros enfoques en búsqueda de formas de enseñanza
naturalizada, pero sin sustento empírico, siendo guiados por información imprecisa. No
escapamos a que los modelos de tratamiento conductuales más difundidos en nuestro país son
altamente estructurados, sin que esto sea un problema en sí mismo, ya que como se ha
expuesto, los mismos tienen una amplia evidencia a su favor. Sin embargo, el conocimiento
sobre los diferentes enfoques que puede tomar un tratamiento basado en ABA, marcando que
el ensayo discreto es solo un procedimiento dentro de un enfoque más amplio, puede ayudar a
la difusión tanto de ABA como ciencia, como de prácticas de enseñanza naturalizada basadas
en la evidencia, con las ventajas que esto implica.
También se considera importante establecer una denominación precisa para definir a
los tratamientos y las diferentes orientaciones, por lo cual se plantea conveniente referirse a
los diferentes tratamientos como “tratamientos basados en ABA” y dar cuenta del programa
comprehensivo que se toma como referencia (Modelo UCLA, Verbal Behavior / Conducta
Verbal, PRT, etc.), teniendo en cuenta que la enseñanza dentro del marco de ABA es
dinámica y debe, tanto adaptarse como centrarse en las singularidades de cada niño o niña y
su evolución. Esta forma de nomenclatura podrá brindar información precisa a las familias,
ya que informará sobre la ciencia que enmarca el tratamiento y a su vez la modalidad de
organización que el mismo tomará. Por ejemplo, si se hace referencia al Modelo UCLA las
familias quedarán informadas que el ensayos discreto será una de las herramientas
principales, en cambio si el marco es PRT se utilizarán estrategias de enseñanza naturalizada,
o si se utiliza el enfoque de la Conducta Verbal el diseño curricular será centrado en una
clasificación particular del lenguaje.
Por último, se busca orientar a los profesionales noveles para que puedan guiar su
formación en campos basados en la evidencia. Esto repercutirá en la calidad de las
prestaciones y a su vez aumentará la confianza de las familias ya que contarían con personal
capacitado. Cuantos más profesionales conozcan las diferencias que se han planteado más
podrán guiar a las familias en una toma de decisiones basadas en la información.

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