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Caract eríst icas de un t rat amient o t emprano e int ensivo basado en ABA
Mauro Colombo, Gabriel Dellagiovanna, Ezequiel Cent eno
PROT OCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓST ICO, T RATAMIENT O Y RUTA DE AT ENCIÓN INT EGRAL DE NIÑ…
Aura Maria Cardenas Alvarez
Tratamientos basados en ABA para TEA en Argentina1
Ezequiel A. Centeno 2
Resumen
Las intervenciones basadas en el Análisis Aplicado de la Conducta (ABA) son
mundialmente reconocidas por su gran efectividad en el tratamiento del trastorno del espectro
autista (TEA). A pesar de ello, en la Argentina es un enfoque poco conocido y a su vez muy
criticado. Muchas de las críticas pueden deberse a la falta de conocimiento sobre ABA y sus
fundamentos. Este texto tiene la intención de ubicar en forma precisa al ABA dentro del
campo del Análisis Conductual, y brindar una breve reseña histórica de su aplicación en TEA.
Se dará cuenta de las diferencias entre una ciencia básica (EAB), una ciencia aplicada (ABA),
los procedimientos que de ella se derivan y su aplicación dentro de un tratamiento
comprehensivo en TEA. También se describirán las dificultades que puede acarrear el error
categorial de confundir estos niveles de estudio. Se mostrará un resumen de la evidencia con
la que cuentan las intervenciones basadas en ABA, se establecerá la diferencia con el
tratamiento cognitivo conductual (TCC) para trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Por
último, se describirán los tratamientos comprehensivo TCC para Autismo en Argentina,
erróneamente tratados como sinónimo de ABA.
1 El siguiente texto fue elaborado en el marco de la primera Diplomatura en Análisis Conductual Aplicado en
Trastornos del Neurodesarrollo. Universidad Abierta Interamericana. Buenos Aires, Abril de 2019.
2 Licenciado en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Correo a: ezequiel.centeno@gmail.com. Se
agradece la lectura, aportes y visión crítica del Lic. Gabriel Dellagiovanna y la Lic. Daniela Forgues.
conductual certificada por la Behavior Analysist Certification Board (BACB) residiendo en el
país, no hay programas Estatales de corte analítico conductual dirigidos a la población con
TEA, el número de materias en los programas de psicología de las universidades públicas
destinado a especificar las intervenciones basadas en ABA en TEA es nulo, los servicios de
prestación de salud no reconocen los tratamientos basados en ABA, como tampoco la forma
de organización de los diferentes programas, por ejemplo, el rol de supervisor es rechazado.
No existen equipos de investigación sobre Autismo desde un enfoque ABA. La mayor
producción conductual en Autismo está restringida al sector privado (Mustaca, 2006), siendo
estos, equipos independientes o fundaciones (Fundación ASEMCO a, s.f), los cursos
disponibles se realizan en Universidades Privadas llevados a cabo por un número reducido de
psicólogos conductuales que se dedican al tratamiento del Autismo (UAI, s.f), también se
realizan muy pocas jornadas, generalmente intensivas y organizadas por centros privados con
invitados internacionales (Capacitaciones ABC, s.f). El acceso a información precisa sobre
ABA queda restringida a aquellas familias que cuentan con la posibilidad de viajar al exterior
y pueden interiorizarse sobre los tratamientos basados en evidencia. Esta situación también se
traslada a los y las profesionales que desconocen las intervenciones basadas en ABA.
Muchas de estas dificultades pueden estar influidas en alguna medida por el
desconocimiento general (familias, profesionales y los servicios de prestación de salud) sobre
qué es ABA y una confusión general entre ciencia y tecnología. Intentaremos a lo largo de
este texto ubicar al Análisis Aplicado de la Conducta y los diferentes tratamientos para TEA
que se derivan.
Análisis Conductual
El campo del Análisis Conductual está organizado en cuatro dominios o campos
diferenciados (Cooper, Heron & Heward, 2017; Hawkins & Anderson, 2002; Moore &
Cooper, 2003;): el conductismo, el análisis experimental de la conducta (EAB: experimental
analysis of behavior), el análisis aplicado de la conducta (ABA: applied behavior analysis) y
la prestación de servicios analíticos conductuales.
El Conductismo es definido como la filosofía de la ciencia de la conducta (Skinner,
1974) y da un marco filosófico a los otros dominios. Si bien no puede afirmarse que exista un
único conductismo (O'Donohue & Kitchener, 1998), el Conductismo Radical propuesto por
Skinner es el de mayor representación en la intervención en TEA. Una de las características
principales es que toma como objeto de estudio a todo comportamiento tanto a acciones
motoras, como también sentimientos, pensamientos, la imaginación y el lenguaje.
El análisis experimental da cuenta de la investigación básica en el contexto del
laboratorio y se inaugura oficialmente con la edición del libro “la conducta de los
organismos” de B. F. Skinner (1938). Como Ciencia Básica, busca encontrar regularidades y
leyes generales para ampliar el conocimiento sobre el mundo, sin necesidad de tener una
aplicación directa (Bunge, 1999).
ABA es el tercer dominio que utiliza los principios del aprendizaje básico, en especial
los del condicionamiento operante, para investigar relaciones funcionales con el objetivo de
desarrollar procedimientos para modificar comportamientos socialmente relevantes fuera del
laboratorio.
La puesta en práctica de los procedimientos tecnológicos derivados de los otros
campos es la práctica profesional, en este dominio el nivel de control experimental sobre las
variables que afectan el cambio de conducta desciende (Hawkins & Anderson, 2002) y el
tiempo para generar la modificación del comportamiento debe ser más breve que en los
dominios experimentales y aplicados (Moore & Cooper, 2003). Estos cuatro dominios son
independientes pero su interconexión es de suma importancia.
Para comprender la importancia de estos cuatro dominios podemos poner un ejemplo.
Lovaas descubrió que la atención social puede ser un reforzador para los niños y niñas con
autismo, por lo cual muchos comportamientos pueden estar mantenidos por la función de
conseguirla (Lovaas, Berberich, Perloff & Schaeffer, 1966; Lovaas & Simmons, 1969). A
partir de estos hallazgos se pudo aplicar un procedimiento muy utilizado en el dominio de la
prestación de servicios que consiste en no brindar atención a conductas que previamente
habían sido reforzadas por la misma (llorar o deambular en exceso, por ejemplo) y ofrecerla
sobre aquellas que se intenta aumentar (estar sentado/a o jugar con diversos elementos)
(Cooper et al., 2017 ; Martin & Pear, 2007; Mitelberger, 2013). Estos procedimientos habían
sido ya investigados en el campo básico, en el modelo animal, se pudieron descubrir diversos
efectos, por ejemplo el aumento que ocurre durante la extinción o cómo el reforzamiento
paralelo de otros comportamientos puede atenuar este fenómeno, entre otros (Dojman, 2010).
La investigación básica da el fundamento empírico para desarrollar un procedimiento que es
“contra intuitivo” (Mustaca, 2003), (las personas adultas suelen brindar atención a niños y
niñas que lloran o una docente puede “retar” a un niño que deambula en el aula y no brindar
reforzadores ante otros comportamientos) y trasciende la observación no experta (personas
ajenas al Análisis Conductual desconocen que se observa un aumento o cambio en alguna
dimensión de la conducta para luego una disminución). Tampoco hubieran sido posible estos
desarrollos sin el marco brindado por el Conductismo Radical que plantea un modelo causal
por medio del cual el ambiente determinas los comportamientos, centrado en la selección por
las consecuencias, y rechaza la explicación de establecer a los estados emocionales internos
del individuo como causa (Skinner, 1974, Delprato & Midgley, 1992). Si tomamos el ejemplo
del llanto o el deambular, los mismos no son función de un estado emocional subyacente,
sino que entran en relación funcional con la atención brindada por otras personas como
evento ambiental.
Reseña Histórica
El primer uso de los principios del condicionamiento operante en seres humanos data
del año 1949 (Fuller, 1949). Se trató a un joven de 18 años que estaba en lo que denominaron
los investigadores como un “estado vegetativo”. Este joven había sufrido crisis epilépticas
desde el nacimiento y permanecía acostado, sin realizar grandes movimientos, solo abría la
boca, cerraba los párpados y movía muy levemente los brazos. Usando leche azucarada como
reforzador, se logró que el joven levante y extienda su brazo en forma perpendicular al
cuerpo. Este simple logro fue el primer caso documentado que abrió el campo a una
expansión de los principios operantes para el tratamiento de diversas problemáticas humanas.
En el campo de los tratamientos con TEA, el primer estudio del cual se tiene registro
fue en el año 1960 (Fester & DeMeyer, 1960). Esta investigación no tuvo enmarcado en un
tratamiento, se centró simplemente en aplicar por primera vez los principios del aprendizaje
en un sujeto con diagnóstico de autismo. El primer uso de los principios del aprendizaje
operante para dar tratamiento a una persona con Autismo fue en el año 1964 (Wolf, Risley &
Mees, 1964). Se usaron los principios del condicionamiento operante en un niño de 3 ½ años
para dar solución a diversos problemas de conducta, a su vez se resolvieron otros problemas
como el uso de anteojos, dificultades en el sueño, alimentación e incluso se aumentó su
repertorio verbal. En los años posteriores siguieron los estudios del equipo comandado por
Ivar Lovaas. En el año 1965 tratan a un niño con TEA de 9 años que presentaba conductas de
autoagresión (Lovaas, Freitag, Gold & Kassorla, 1965). En 1966 logran desarrollar imitación
verbal en dos niños con TEA utilizando el reforzamiento por aproximaciones sucesivas
(Lovaas et al 1966). En otro estudio, comparan el uso de extinción y castigo para disminuir
los comportamientos de autoagresión en tres niños y niñas con autismo (Lovaas & Simmons,
1969). Todas estas investigaciones y otras (Lovaas, Koegel, Simmons & Long, 1973, Lovaas,
Koegel & Schreibman, 1979), sentaron las bases de la utilidad de los procedimientos
operantes para el tratamiento del Autismo y rompieron la concepción de esa época que
consideraba al “comportamiento autista” como algo inmodificable.
Finalmente, la gran difusión de ABA en el campo del Autismo se dio cuando Lovaas
(1987) publica un estudio donde se muestra los beneficios del “Modelo UCLA”, programa de
la Universidad de California, Los Ángeles. El Modelo UCLA es un programa de intervención
de corte conductual, que utiliza los procedimientos del condicionamiento operante para
desarrollar una amplia variedad de habilidades. Se dirige a niños y niñas de edades menores a
4 años, con una intensidad de 40 horas semanales en el hogar, llevado a cabo en forma
individualizada e instruyendo a la familia en la intervención (para un resumen del Modelo
UCLA ver Smith, 2010). Es a partir de los óptimos resultados obtenidos por el Modelo
UCLA, que se comenzó a difundir las intervenciones conductuales bajo la denominación
“intervención conductual temprana e intensiva” (EIBI).
3 Puede establecerse también otra diferencia. A pesar de ser modelos de tratamientos comprehensivos existen
matices en cuanto a la importancia sobre que habilidades se consideran centrales, por ejemplo el Modelo
UCLA establece el énfasis en el desarrollo de las habilidades de lenguaje receptivo (Smith, 2010), mientras
que el Enfoque de la Conducta Verbal (VBA) destaca la enseñanza de las habilidades de comunicación en
las primeras etapas (Sundberg & Michael, 2001).
Principios
Procedimientos de Tratamientos
(Descubiertos por la Ciencia Aplicada
enseñanza comprehensivos
Ciencia Básica)
5 https://www.health.ny.gov
“los principios del análisis aplicado de la conducta (ABA) y las estrategias de
intervención conductual sean incluidas como un elemento importante en cualquier programa
de intervención para niños con autismo” (Clinical Practice Guideline, Página 33, 2009).
“el enfoque y tratamiento para TEA más investigado y validado” (Clinical Practice
Guideline, Página 65, 2017).
En el año 2009 el centro para la promoción de la práctica basada en evidencia del May
´s Institute, lanza el National Standars Project (NSP) 6 que tiene como objetivo brindar
información a las familias sobre aquellos tratamientos que hayan mostrado efectividad para el
tratamiento del Autismo. En la primera fase se analizan intervenciones para personas con
TEA menores a 22 años. Para tal empresa, se revisaron artículos publicados entre 1957 y
2007 y se determinaron cuatro niveles evidencia: Establecido, Emergente, No Establecido e
Ineficaz/Dañino. En 2015 se realiza la Fase 2 incluyendo a personas mayores de 22 años. Los
resultados de estas evaluaciones demostraron que las herramientas tecnológicas basadas en
ABA son las que mayor respaldo empírico obtuvieron.
El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder (NPDC) 7
fue fundado en el año 2007 por la oficina de Educación Especial del Departamento de
Educación de los EEUU, en colaboración con tres universidades (Universidad de Carolina del
Norte, Wisconsin y California). El objetivo del NPDC es la promoción de prácticas basadas
en evidencia para el tratamiento del Autismo. Las investigaciones realizadas por el NPDC
fueron puestas en comparación con el ya mencionado NSP obteniéndose grandes
coincidencias y estableciendo a las intervenciones basadas en ABA como las de primera
elección. Como proyecto derivado nacen los Afirm Modules 8, cuyo objetivo es la formación
en prácticas basadas en evidencia (EBP: evidence-based practice). Estos son cursos gratuitos
disponibles en línea tanto para profesionales como para las familias.
En nuestro país se puede citar el estudio de Matos & Mustaca (2005) donde se evaluó
el desempeño de 8 niños y 1 niña con diagnóstico de TEA luego de un año de tratamiento
basado en el Modelo UCLA. Los resultados mostraron que 8 de los 9 sujetos avanzaron en
las áreas evaluadas. Más allá de lo pequeño de la muestra y la falta de un grupo control, sus
6 https://www.nationalautismcenter.org/national-standards-project/
7 https://autismpdc.fpg.unc.edu
8 https://afirm.fpg.unc.edu/afirm-modules
resultados se corresponden a todos los hallazgos a nivel mundial, siendo parte y sumando
evidencia a las intervenciones basadas en ABA en diferentes partes del mundo.
Para ver un exhaustivo resumen en español sobre la evidencia que respalda las
intervenciones basadas en ABA para TEA (investigaciones entre 2008 y 2011) se recomienda
“Evidencia experimental de eficacia de los tratamientos globales basados en ABA para el
niño pequeño con Autismo” (Peydró Torró, 2012).
9 En la actualidad el término TCC es cuestionado debido a que se argumenta que se comete una redundancia
ya que la TC incluye también las cogniciones (Mustaca, 2004).
Si bien la TCC no nace orientada a Autismo, si puede ser aplicada a personas con
diagnóstico de TEA pero como un programa específico para el tratamiento de problemáticas
particulares, como la ansiedad, y no como un programa de intervención comprehensivo. En el
ya mencionado National Standar Project etapa 2 se afirma que:
“la terapia cognitiva conductual ha sido durante mucho tiempo una intervención
basada en la evidencia para individuos diagnosticados con trastornos de ansiedad y
trastornos depresivos (es decir, sin trastorno del espectro autista o TEA)” (National Autism
Center, 2015. Página 45).
El mismo proyecto demarca que la TCC había sido nomenclada como “emergente” en
la etapa 1 en su aplicación a TEA y en la etapa 2 se la ubicó en la categoría “establecida” con
10 estudios de respaldo. Se orienta a niños y niñas de 6 a 14 años y persigue dentro de sus
objetivos desarrollar habilidades interpersonales y regulación emocional y sensorial, entre
otros. Dentro de los programas estudiados se encuentran el “The Coping Cat Program” 10 y
“Exploring Feelings”. En ningún momento se hace alusión a la TCC como un tratamiento
comprehensivo, sino uno focal destinado a tratar un trastorno de ansiedad en personas con
TEA. Las mismas estrategias que se encuentran manualizadas deben sufrir modificaciones
para su aplicación en población con TEA, por ejemplo, incluir pistas visuales o establecer
cambios en la estructura de las sesiones.
10 Existe una traducción y adaptación al castellano de este manual (Kendall, 2010. Traducción y adaptación
Kosovsky).
surgimiento de los tratamientos TCC en TEA. Para tal empresa nos serviremos de referencia
disponible en las páginas web de diferentes instituciones de referencia en la Argentina
(grupos de familias, fundaciones, equipos terapéuticos, etc.).
El primer registro sobre capacitación y la puesta en marcha de un tratamiento basado
en ABA en nuestro país data de los años 1994-1998, cuando el Dr José López, del UCLA
Center for the Behavioral Treatment of Children, brindó una serie de capacitaciones sobre
técnicas de modificación de conducta (APADEA, 2013; Fundación ASEMCO b, s.f). En este
sentido se trataba de una formación que tenía de referencia un programa comprehensivo, el
Modelo UCLA. En los años subsiguientes, a las capacitaciones de corte conductual se
incluyeron las del modelo cognitivo a cargo del Dr Ángel Riviere (Apadea, s.f). Aquí se
argumenta que se produjo la conjunción de dos campos diferentes en lo que se denominó
Tratamiento cognitivo (lo que incluía el marco teórico propuesto por Riviere) – conductual
(que se basaba en el marco de las técnicas de modificación de conducta expuesto por López),
y que dicha denominación fue utilizada tanto por instituciones y profesionales para referirse a
la fusión de dos modelos diferentes, los cuales se utilizaban en forma simultánea en la
práctica clínica. La utilización de esta nomenclatura es particular de nuestro país. No es
posible hallar manuales sobre TCC aplicada a Autismo como tratamiento comprehensivo y,
por ende, tampoco estudios de eficacia, lo cual demuestra que es una terminología exclusiva
de la Argentina. En resumen, ambos tratamientos TCC comparten únicamente las siglas, pero
difieren en cuanto al marco teórico e histórico, las herramientas psicoterapéuticas, la
población a la cual abordan y los estudios de eficacia, en otras palabras, son dos tratamientos
completamente diferentes.
Con el crecimiento de los diferentes tratamientos orientados a TEA, el marco de la
TCC como tratamiento comprehensivo para Autismo fue cambiando. Planteamos que en la
actualidad la TCC como tratamiento integral para el autismo puede definirse como la
agrupación de profesionales de distintas disciplinas, coordinados o no, que aplican variados
procedimientos terapéuticos de origen disímil, ya sea en domicilio o en el contexto de
consultorio, como ser ensayo discreto, PECS, integración sensorial, TEACCH, FloorTime,
etc. sin guiarse por criterios de eficacia o efectividad. D´gostino (2018) propone otra
alternativa de definición planteando que bajo el rótulo de “TCC” se reúnen un grupo de
intervenciones cuyo único punto en común es el rechazo al marco psicoanalítico como base
explicativa y de tratamiento del Autismo.
La mera inclusión de procedimientos derivados de ABA no inserta a un tratamiento en
el campo del análisis conductal aplicado en forma directa. Como se mencionó ABA tiene
características particulares, definidas por las dimensiones mencionadas al inicio del texto. El
modelo TCC para TEA no cumple con las mismas por lo cual no puede autodefinirse como
intervención analítico conductual.
Conclusión
A través de este texto se ha intentado establecer una clara distinción entre ABA y otros
dominios del Análisis Conductual, así como también, dar cuenta de las consecuencias y
errores que se pueden cometer cuando no hay una distinción entre ciencia y tecnología.
Argumentos populares en contra del ABA no tienen en cuenta esta diferenciación, siendo
ataques basados en prejuicios o mitos que no se sustentan en la evidencia disponible. Hemos
aclarado que ABA no es un tratamiento exclusivo para el Autismo y mucho menos una simple
técnica.
Un objetivo añadido es brindar información a las familias para que se guíen con
información precisa al momento de buscar tratamiento. Este punto es crucial ya que es un
derecho de las familias el recibir el mejor tratamiento disponible para su hijo o hija y es un
deber ético de los profesionales estar actualizados e informar al respecto. A su vez, el contar
con esta información les puede permitir a las familias y personas con discapacidad hacer
valer sus derechos frente a las prestadoras de servicios de salud. En nuestro país las Obras
Sociales o Prepagas desconocen los tratamientos validados, pero sin embargo solicitan que se
utilice la nomenclatura TCC para hacer referencia a la modalidad de prestación (Omint, 2018;
ASE 2018). En este punto las prestadoras de salud estarían desconociendo los tratamientos
con apoyo empírico y su forma de prestación, lo cual atenta claramente contra los derechos
de las personas con discapacidad.
La diferenciación entre los diferentes tratamientos es un aspecto muy importante. Uno
de los argumentos más difundidos es que “ABA es una terapia estructurada”. Claramente, la
evidencia disponible actualmente no sustenta esto, la existencia de tratamientos globales
como PRT o el desarrollo de la Enseñanza Incidental entre otros, dan cuenta de la amplitud de
formas que puede tomar los tratamientos basados en ABA. Este sesgo sostenido sobre las
intervenciones conductuales aleja a muchas familias de tratamientos basados en la evidencia.
Muchas de ellas se orientan a otros enfoques en búsqueda de formas de enseñanza
naturalizada, pero sin sustento empírico, siendo guiados por información imprecisa. No
escapamos a que los modelos de tratamiento conductuales más difundidos en nuestro país son
altamente estructurados, sin que esto sea un problema en sí mismo, ya que como se ha
expuesto, los mismos tienen una amplia evidencia a su favor. Sin embargo, el conocimiento
sobre los diferentes enfoques que puede tomar un tratamiento basado en ABA, marcando que
el ensayo discreto es solo un procedimiento dentro de un enfoque más amplio, puede ayudar a
la difusión tanto de ABA como ciencia, como de prácticas de enseñanza naturalizada basadas
en la evidencia, con las ventajas que esto implica.
También se considera importante establecer una denominación precisa para definir a
los tratamientos y las diferentes orientaciones, por lo cual se plantea conveniente referirse a
los diferentes tratamientos como “tratamientos basados en ABA” y dar cuenta del programa
comprehensivo que se toma como referencia (Modelo UCLA, Verbal Behavior / Conducta
Verbal, PRT, etc.), teniendo en cuenta que la enseñanza dentro del marco de ABA es
dinámica y debe, tanto adaptarse como centrarse en las singularidades de cada niño o niña y
su evolución. Esta forma de nomenclatura podrá brindar información precisa a las familias,
ya que informará sobre la ciencia que enmarca el tratamiento y a su vez la modalidad de
organización que el mismo tomará. Por ejemplo, si se hace referencia al Modelo UCLA las
familias quedarán informadas que el ensayos discreto será una de las herramientas
principales, en cambio si el marco es PRT se utilizarán estrategias de enseñanza naturalizada,
o si se utiliza el enfoque de la Conducta Verbal el diseño curricular será centrado en una
clasificación particular del lenguaje.
Por último, se busca orientar a los profesionales noveles para que puedan guiar su
formación en campos basados en la evidencia. Esto repercutirá en la calidad de las
prestaciones y a su vez aumentará la confianza de las familias ya que contarían con personal
capacitado. Cuantos más profesionales conozcan las diferencias que se han planteado más
podrán guiar a las familias en una toma de decisiones basadas en la información.
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