Cronograma, Diagrama Isak. Autoeva Cualitativa

AISOM LTDA
CRONOGRAMA PAMEC- DIAGRAMA DE ISAKAWA- TIPO DE AUDITORIA Y AUTOEVALUACION CUALITATIVA

Elaboró: Asesor de Calidad Revisó: Asesor de Calidad Aprobó: Gerente
Fecha de Implentación: 2023 Página 1 de 197
INSTITUCION
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE COMO PORQUÉ CUANDO DONDE QUIEN
CADA PASO DE LA (Pautas para la ESCRIBA EL O LOS (fecha de terminación) ÁREA, PROCESO O CARGO DEL
RUTA CRÍTICA realización de la PROPÓSITOS DE LA SERVICIO DONDE SE RESPONSABLE DE LA
actividad) ACTIVIDAD REALIZARÁ LA ACTIVIDAD
INICIO FIN
ACTIVIDA
Realización Revisando cada una Para identificar los ENERO 10 2024 10 FEBRERO 2024 ÁREA GRUPO DE
Autoevaluación los de principales problemas ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
principales problemas las prácticas seguras de calidad
de calidad de la que
institución apliquen
Realizar selección de Se realiza la selección Para elaborar los 12 DE FEBRERO 2024 12 DE MARZO 2024 ÁREA GRUPO DE
procesos de planes de ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
prácticas seguras con mejoramiento a los
oportunidades de principales problemas
mejora, de calidad
identificando a que
procesos
corresponden
Realizar priorización Utilizando la Para elaborar los 14 DE MARZO 2024 14 DE ABRIL 2024 ÁREA GRUPO DE
de procesos metodología planes de ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
de priorización mejoramiento a los
definida principales problemas
por el grupo de de calidad
AISOM LTDA
calidad
Definir la calidad Basándose en las Para conocer la 15 DE ABRIL 2024 15 DE MAYO 2024 ÁREA GRUPO DE
esperada guías para la brecha con referencia ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
implementación de a los hallazgos
las pautas de institucionales
auditoria.
Medición del Determinar la brecha Medición y análisis de 17 DE JULIO 2024 17 DE JULIO 2024 ÁREA GRUPO DE
desempeño de los de desempeño entre los indicadores. ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
procesos la calidad esperada y 17 DE SEPTIEMBRE 17 DE SEPTIEMBRE 2024
la observada 2024
Dentro de la 17 DE NOVIEMBRE 2024
planeación del 17 DE NOVIEMBRE
procedimiento de 2024
auditoría se resaltan
los siguientes pasos:
• Definición de los
objetivos del
procedimiento de
auditoría.
• Definición del
alcance del
procedimiento de
auditoría (el universo
del campo de acción).
• Definición de las
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técnicas de apoyo a
utilizar (elección de
técnicas o
instrumentos de
análisis, ej.:
observación,
inspección,
confirmación,
análisis, cálculo,
muestreo estadístico,
flujogramas.).
• Identificación de las
fuentes de
información,
indicadores de
medición, formato de
registro
• Definición del
equipo ejecutor de la
auditoría.
• Definición del
cronograma de
auditoría.
Dentro de la
ejecución del
procedimiento de la
auditoría, se espera
que el auditor tenga
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los conocimientos
suficientes para una
óptima investigación.
El resultado de la
ejecución es el
informe de la
auditoría que
contiene los hallazgos
de la calidad
observada frente a la
esperada
FORMULACIÓN, Establecer las Realizar seguimiento 18 DE JULIO 2024 18 DE OCTUBRE 2024 ÁREA GRUPO DE
EJECUCIÓN Y acciones que al cumplimiento de ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
EVALUACIÓN DEL permitan corregir, las acciones de
PLAN DE superar o mejorar las mejoramiento
MEJORAMIENTO No Conformidades planteadas
evidenciadas en la
medición de la Para velar por la
calidad observada. disminución de la
brecha CE/CO
Monitorizando el
cumplimiento de las
acciones planteadas
con indicadores
Dentro de esta etapa,

se destacan los
siguientes aspectos:
AISOM LTDA
Definición concreta
de la dimensión del
problema.
Análisis de causas a
través de la matriz
5W1H.
Definición de la
medición de los
indicadores y su
periodicidad.
Seguimiento regular a
las acciones de
mejora
implementadas a
través de la medición
de los indicadores.
Soluciones
correctivas oportunas
en tiempo real.
Definición de la forma
de comunicación
entre cada
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responsable y su
equipo.
EVALUACIÓN DEL El seguimiento a la valorar el 19 DE OCTUBRE 2024 19 DE NOVIEMBRE 2024
MEJORAMIENTO evolución de las cumplimiento y la
acciones efectividad de las
implementadas se acciones ejecutadas
hace mediante: que se definieron
previamente en el
Los procesos plan de
periódicos de mejoramiento
medición.
La comparación.
El análisis.
La evaluación.
Aprendizaje Ajustar y estandarizar Definir estrategias 20 DE NOVIEMBRE 20 DICIEMBRE 2024 ÁREA GRUPO DE
Organizacional los procesos para el para mantener 2024 ADMINISTRATIVA MEJORAMIENTO
mejoramiento mejoras logradas en
continuo de la calidad los procesos
estandarizados.
Socialización al
personal
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AISOM LTDA

AISOM LTDA
INSTITUCION:
FORMATO DE MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA Y NOMBRE DEL FORMATO DE AUDITORIA CODIGO 01 VERSION 01

CALIDAD
Auditoria interna PAGINA 1 REVISION
ENTIDAD FECHA DE ELABORACION FECHA DE APROBACION
PROCESO A OBEJTIVO Y CRITERIO DE FECHA EQUIPO LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONE

AUDITAR ALCANCE AUDITORIA S
INICIA FINALIZA
APROBADO POR:
AISOM LTDA
INSTITUCION:

ESTANDAR OPERACIONAL
NOMBRE DEL AREA ESTANDAR DEL PROCESO
MACROPROCESO procesos misionales CODIGO 01
NOMBRE DEL PROCESO RESPONSABLE
FLUJOGRAMA QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO
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AISOM LTDA
INSTITUCION:

PROCEDIMIENTO OPERACIONAL
MACROPROCESO procesos misionales NOMBRE DEL PROCESO

TAREA RESPONSABLE
CODIGO 01 REVISA
1, CONDICIONES Y MATERIALES NECESARIOS
2,DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES
3,RESULTADOS ESPERADOS
4, ACCIONES CORRECTIVAS
INSTITUCION:
MANUAL DE ENTRENAMIENTO
NOMBRE DEL AREA CODIGO 01
MACROPROCESO procesos misionales ELABORADO
PROCESO REVISA
RESPONSABLE
TAREA QUE HACER COMO HACER POR QUE HACER RIESGO
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
AISOM LTDA
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El diagrama de Ishikawa, causa-efecto o espina de pescado es una representación grafica que muestra las relaciones entre una variable y los posibles factores
desencadenantes de la situación actual o posibles causas. Utilizamos el diagrama de espina de pescado como herramienta para analizar cuáles han sido las principales
causas que han generado falla en nuestros procesos.
Diagrama causa efecto de: 4.1.1.1 Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada
caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
Maquinaria Método
No se ha establecido
El mecanismo de No se ha diseñado el
Difusión, aplicación Procesos
Y evaluación del
Procesos
Contar con un Programa de

Seguridad del Paciente que
provea una adecuada
caja de herramientas para la
No se ha elegido el No se ha estandarizado
Responsable Los formatos para la identificación y gestión de
De la procesos Divulgación de la eventos adversos.
Información
Mano de obra Materiales

AISOM LTDA
Diagrama causa efecto de: 4.1.1.1 Política institucional de Seguridad del Paciente.
Maquinaria Método
Difusión, aplicación Proceso
Y evaluación del
Proceso
4.1.1.1 Política institucional de

Seguridad del Paciente. l
Responsable Los formatos para la
del proceso Divulgación de la
Información

AISOM LTDA
Diagrama causa efecto de: 4.1.1.2 Promoción de la cultura de seguridad
Maquinaria Método
Y evaluación del
proceso
4.1.1.2 Promoción de la
cultura de seguridad
del proceso Divulgación de la
Información

AISOM LTDA
Diagrama causa efecto de:

4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo6
:
Maquinaria Método
Difusión, aplicación Programa
Y evaluación del
programa 4.1.1.3. Sistema de reporte de
eventos adversos y aprendizaje
colectivo6
del programa Divulgación de la
Información

AISOM LTDA
Diagrama causa efecto de:
4.1.1.3.1 Reporte
Maquinaria Método
Y evaluación del
Proceso
4.1.1.3.1 Reporte
Responsable Los formatos
del proceso

AISOM LTDA
4.1.1.3.2 Análisis y gestión
Maquinaria Método
Difusión, aplicación Politica
Y evaluación de la
política
4.1.1.3.2 Análisis y gestión
No se ha estandarizado
Los formatos
No se ha definido
El responsable

AISOM LTDA

MACROPROCESO CODIGO 02
AISOM LTDA

AISOM LTDA

AISOM LTDA

AISOM LTDA
INSTITUCION:
FORMATO DE MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA Y NOMBRE DEL FORMATO DE AUDITORIA CODIGO 02 VERSION 01

CALIDAD
Auditoria interna PAGINA 2 REVISION
ENTIDAD FECHA DE ELABORACION FECHA DE APROBACION
PROCESO A OBEJTIVO Y CRITERIO DE FECHA EQUIPO LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONE

AUDITAR ALCANCE AUDITORIA S
INICIA FINALIZA
APROBADO POR:
INSTITUCION:
AISOM LTDA
MACROPROCESO CODIGO 01
El usuario requiera cita si o no

Atención al usuario Atención al usuario Semanal Oficina de atención al Para brindar una
usuario atención oportuna al
usuario
Atención al usuario
Atención al usuario Semanal Oficina de atención al Para brindar una Libro de asignación de
Atender quejas yb reclamos Asignación de la cita usuario atención oportuna al citas
usuario
Orientación al servicio de apoyo
Atención al usuario Semanal Oficina de atención al Para brindar una Orden de servicio
usuario atención oportuna al
Orientación al usuario usuario
Acciones de mejora
Atención al usuario Semanal Oficina de atención al Para analizar la
usuario satisfacción de los
Registro de Atención de la queja usuarios
quejas
Atención al usuario Mensual Para medir el Formato de recepción
Registro de la queja cumplimiento de de quejas
Tramite de quejas
respuesta a la queja
respuesta de quejas
Evaluacion del proceso
Atención al usuario Semanal Para investigar las Formato de análisis y
Tramite de la queja situaciones tabulación de las
AISOM LTDA
presentadas a los quejas

usuarios
Auditoria de calidad 10 dias Para dar a conocer al Formato de respuesta
Respuesta a la queja usuario que su a quejas
sugerencia y/o queja
es importante para
nosotros
Evaluación del Mensual

proceso
Acciones de mejora Mensual Para mejorar la Formato de acción de

calidad de atención a mejora
los usuarios
AISOM LTDA
PROCESOS PRIORITARIOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIENTO ACCIONES COYUNTURALES
Para todos los procesos priorizados Estandarización, divulgación e imple- Aplicación de procesos de adherencia Trámite de PQRSF
mentación de procesos y a Guías y Normas Técnicas
procedimientos Modelo de Evaluación de Historia Clíni- Comité de ética
Concertación, diseño, divulgación e im- ca Comité de Historias Clínicas
plementación de la Declaración de de- Encuestas de Satisfacción Comité de Vigilancia Epidemiológica e
rechos y deberes de los usuarios de los Usuarios infecciones
AISOM LTDA
Concertación, diseño, divulgación e im- listas de chequeos Intrahospitalarias

plantación de la Política De Capacita- auditorías internas y externa Comités SIAU
ción, Estímulos e Incentivos gestión de no conformidades Comités de calidad
Concertación, diseño, Concertación, di- Comité técnico científico
seño, divulgación e implantación de la Comité de seguridad del pte
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del progra-
ma de Inducción y
Reinducción
Programa de capacitación
TIPOS DE DEACCIONES DE AUDITORIA
ANALISIS CUALITATIVO ESTANDARES DEL GUIA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCION EN SALUD
4.1 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

AISOM LTDA
ALCANCE FUENTE BUENAS PRACTICAS AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA

Fortalezas/logros OPORTUNIDADES Soporte de las PROCESO
DE fortalezas
MEJORA
PAMEC Auditoria FORTALEZAS: OPORTUNIDADES ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL
enfoque Interna BUENAS PRACTICAS Desde el 2022 contamos con la DE MEJORA: LAS FORTALEZAS: CONSULTA
segurida PARA LA SEGURIDAD Política de seguridad del Ninguna  Declaración de cultura corporativa EXTERNA
d del DEL PACIENTE EN LA paciente la cual está enmarcada  Consolidado de políticas  M- ESPECIALIZADA
paciente ATENCIÓN EN SALUD dentro de Programa de Farmacoseguridad LABORATORIO
4. PRACTICAS nuestro direccionamiento  Política de seguridad del paciente CLINICO
SEGURAS estratégico IPS se compromete  Programa de prevención, control y TOMA DE
4.1 PROCESOS con la seguridad del vigilancia de infecciones asociadas a MUESTRAS
INSTITUCIONALES paciente en el marco de su la
SEGUROS sistema de administración de atención en la salud
4.1.1 Programa de riesgos, brindando a los  Programa de seguridad del
Seguridad de pacientes y sus paciente
Pacientes que provea Familias la protección de sus  Manual de seguridad
una adecuada caja de derechos y la minimización de  Vigilancia de infecciones
herramientas para la los riesgos de la atención en postquirúrgicas ambulatorias
identificación y salud”.  Programa de auditoria
gestión de eventos Promueve la cultura de Programa de reactivo vigilancia
adversos seguridad en un ámbito justo,  Manual de bioseguridad
(PRACTICA ESENCIAL) educando a sus colaboradores  Programa de tecnovigilancia
4.1.1 Contar con un en el  Programa de vigilancia en salud
Programa de Conocimiento y desarrollo de pública
Seguridad del Paciente prácticas seguras. Cuenta con  Seguimiento a eventos adversos
AISOM LTDA
que provea una sistema de auditoría, reporte y  inducción institucional

adecuada búsqueda
caja de herramientas activa de eventos adversos e
para la identificación y incidentes con el fin de
gestión de eventos identificar situaciones que
adversos permitan tomar
Acciones para el mejoramiento
continuo de nuestros servicios
de salud”.
Nuestra política está alineada a
la guía técnica de buenas
prácticas para la seguridad del
paciente en la
atención en salud y se
caracteriza por:
 Compromiso de toda la
organización con la seguridad
del paciente.
 Enfoque relacionado con la
gestión del riesgo.
 Educación a los colaboradores
en prácticas seguras.
 Contar con un sistema de
gestión de eventos en seguridad
Contamos con el Programa de
seguridad del paciente que
estandariza la aplicación de la
política de
seguridad en la organización,
AISOM LTDA
adoptando los lineamientos del

Ministerio de Salud y Protección
Social
y garantizando la prestación de
servicios de salud a nuestros
pacientes y sus familias de
forma segura
y con calidad.
En el proceso de seguridad del
paciente somos los
responsables de la promoción
de la cultura de
seguridad dentro de nuestra
institución, así mismo
generamos los lineamientos
descritos en el
programa, el proceso se
encuentra conformado por un
equipo multidisciplinario
integrado por
médicos auditores,
epidemiólogo, químico
farmacéutico, ingeniero
ambiental, ingeniero
biomédico,
bacterióloga y profesionales
especializados en enfermería
que complementan el accionar
de las 8
AISOM LTDA
líneas estratégicas de gestión

del proceso:
 Minimización de Riesgos:
desarrollamos y evaluamos
diferentes aspectos
relacionados con la aplicación
de
guías y protocolos de práctica
clínica en los procesos
organizacionales, seguimiento a
la aplicación de
consentimientos informados;
realizamos auditoria de
historias clínicas y medición de
la adherencia a las guías
implementadas. (Programa de
auditoría asistencial).
 Gestión de Seguridad:
implementamos mecanismos
de
reporte, clasificación, análisis y
elaboración de planes de
mejora para eventos en
seguridad, incentivando una
cultura justa de reporte con la
identificación de los riesgos
asistenciales y la generación de
barreras de seguridad que
propicien la disminución de la
AISOM LTDA
presentación de eventos
durante
nuestro proceso de atención
(Manual de gestión de eventos
en seguridad). De la misma
manera nos encargamos de la
medición del desarrollo de
acciones de promoción de la
cultura
de seguridad, con su respectiva
cuantificación y monitorización
de eventos adversos.
 Control de Infecciones:
contamos con mecanismos para
el monitoreo de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud
(IAAS) a través de un sistema de
búsqueda y seguimiento que
controle la propagación de
enfermedades
infectocontagiosas. (Programa
de prevención,
control y vigilancia de
infecciones asociadas a la
atención en la salud y vigilancia
de
infecciones postquirúrgicas
ambulatorias), así como la
vigilancia del uso racional de
AISOM LTDA
antibióticos dentro de nuestra

institución. (Protocolo uso
racional de antibióticos).
 Bioseguridad: minimizamos
los riesgos a la exposición de
agentes potencialmente
infecciosos
o considerados de riesgo
biológico y que se relacionan,
como focos de contagio y
transmisión
de gérmenes, con las
infecciones asociadas al cuidado
de la salud. (Manual de
bioseguridad).
Reactivovigilancia: realizamos
seguimiento y control a los
riesgos derivados tanto de las
características y los defectos en
la calidad de los reactivos de
diagnóstico in vitro, así como
minimizamos los que se puedan
presentar por medio de la
identificación, reporte,
clasificación, cualificación y
análisis de incidentes o eventos
adversos en relación al uso de
los
reactivos mejorando la
AISOM LTDA
seguridad para nuestros

pacientes, así mismo,
implementamos
acciones preventivas o
correctivas que garanticen la
calidad en nuestra atención
(Programa
de Reactivovigilancia).
 Farmacoseguridad:
efectuamos el seguimiento al
riesgo derivado del uso de
medicamentos,
buscando garantizar que la
farmacoterapia sea segura y
obtenga los mejores resultados
posibles en salud para nuestros
pacientes. (Programa de
Farmacoseguridad).
 Tecno seguridad: generamos
el seguimiento y control del uso
de la tecnología, con
estrategias como el monitoreo
continuo a la efectividad de los
equipos, la incorporación de la
tecnología, uso clínico,
mantenimientos y disposición
final (Programa de
tecnovigilancia)
adoptamos las guías de buenas
AISOM LTDA
prácticas del Ministerio de

Salud en la organización y
establecimos en el Programa de
seguridad del paciente los
lineamientos en nuestra
organización para la
implementación de la política
de seguridad.
 Vigilancia en Salud Pública:
hacemos seguimiento, apoyo y
control de las estrategias de
vigilancia en salud pública de
aquellos eventos considerados
como importantes o
trascendentes para la salud
colectiva, teniendo en cuenta
criterios de frecuencia,
gravedad,
comportamiento
epidemiológico, costo
efectividad de las
intervenciones; así como las
medidas de salud pública y
demás precauciones sanitarias.
(Programa de vigilancia en salud
pública
Con el fin de promover la

cultura de reporte de eventos
AISOM LTDA
en seguridad en todas y cada

una de
nuestras sedes el cual nos
facilita el reporte de eventos
por
parte de todos nuestros
colaboradores.
Dentro de nuestro modelo de
gestión por procesos
establecemos la seguridad del
paciente como un
eje transversal que integra
todos los procesos de la
organización para identificar,
clasificar y analizar
eventos en seguridad, con el fin
de desarrollar barreras que
mitiguen su ocurrencia.
En el Manual de gestión de
eventos en seguridad,
establecemos la metodología
de análisis de
eventos
adversos basada en el protocolo
de Londres. El procedimiento
de reporte, clasificación, análisis
y
registro de planes de mejora
sobre los eventos adversos es
AISOM LTDA
realizado por cada líder de

proceso,
permitiéndonos involucrar al
personal de las sedes en la
gestión de eventos adversos y
posteriormente son socializados
en los comités para nuestro
aprendizaje institucional y el
mejoramiento continuo.
Con el fin de realizar la difusión

de la política y el programa de
seguridad del paciente,
incluimos
dentro del proceso de inducción
y reinducción la presentación
por parte del proceso de
gestión y
control de la seguridad del
paciente y del riesgo con la
información y las herramientas
definidas para
su ejecución, así como las
prácticas de seguridad y las
estrategias de comunicación
implementadas
para la identificación de riesgos
en la prestación de servicios de
salud, fortaleciendo así la
AISOM LTDA
sensibilización a nuestros
colaboradores en temas de
seguridad, garantizando así que
en la
actualidad, la totalidad de
nuestros colaboradores que
ingresan a la organización
tienen inducción de
este programa y de los comités
organizacionales
Contamos con una estrategia

para medir la
adherencia a las guías de
buenas prácticas de
seguridad del paciente en las
sedes, esta
medición la realizamos
trimestralmente por
parte de equipo de seguridad
del paciente
impactado en la generación de
cultura de
seguridad, toda vez que nos
permite identificar
en campo a través de la
utilización de listas de
chequeo “Adherencia a guías de
buenas
AISOM LTDA
prácticas” para cada uno de los

servicios con los que contamos
en la organización. Esta
herramienta
se complementa con las rondas
de seguridad, estrategia basada
en el principio de autocontrol,
donde los líderes de los equipos
primarios de sedes integradas
en red aplican listas de chequeo
cortas con una periodicidad
mensual y evalúan la
adherencia a las metas
internacionales de
seguridad fortaleciendo así el
mejoramiento continuo de
nuestras sedes.
Para la gestión de eventos en
seguridad contamos con el
reportes de Contamos con una
estrategia para medir la
adherencia a las guías de
buenas prácticas de seguridad
del paciente en las sedes, esta
medición la realizamos
trimestralmente por parte de
equipo de seguridad del
paciente impactado en la
generación de cultura de
AISOM LTDA
seguridad, toda vez que nos

permite identificar en campo a
través de la utilización de listas
de chequeo “Adherencia a guías
de buenas prácticas” para cada
uno de los servicios con los que
contamos en la organización.
Esta herramienta se
complementa con las rondas de
seguridad, estrategia basada en
el principio de autocontrol,
donde los líderes de los equipos
primarios de sedes integradas
en red aplican listas de chequeo
cortas con una periodicidad
mensual y evalúan la
adherencia a las metas
internacionales de seguridad
fortaleciendo así el
mejoramiento continuo de
nuestras sedes. Para la gestión
de eventos en seguridad
contamos con el aplicativo de
reportes de eventos en
seguridad formato físico.
los colaboradores de forma
anónima, la información es
consolidada en el proceso de
seguridad del paciente donde
AISOM LTDA
son
clasificados y direccionados a
los líderes de las sedes de
ocurrencia del evento con el fin
de realizar el
análisis con el protocolo de
Londres con los involucrados y
así establecemos las actividades
de
mejora a las que haya lugar
diligenciando el formato de
Seguimiento a eventos
adversos; las
actividades de mejoramiento
son registradas en el aplicativo
y posteriormente realizamos
seguimiento a la
implementación de éstas por el
proceso de seguridad del
paciente generando de
esta manera el cierre del evento
adverso.
La información del reporte de
eventos en seguridad se
encuentra alineada desde el
sistema de
administración de riesgos, toda
vez que la información que
obtenemos del consolidado de
AISOM LTDA
gestión de
los eventos presentados nos
permite identificar, evaluar y
generar acciones para mitigar
los riesgos
Asistenciales.
Resultados:
Monitoreamos el desarrollo y la
aplicación de la política de
seguridad del paciente a través
de la
utilización de todas las
actividades descritas y los
indicadores de seguridad del
paciente:
 Reporte de eventos adversos.
 Gestión de eventos adversos.
 Tasa de eventos adversos.
 Calidad del reporte de
eventos en seguridad.
 Tasa de infecciones.
 Adherencia a la estrategia
multimodal.
 Diligenciamiento de historia
clínica.
 Adherencia a guías de práctica
clínica.
 Adherencia a guías de buenas
prácticas.
AISOM LTDA
 Cultura de seguridad.
Del análisis de los eventos
adversos presentados
Durante el año 2022, no hay
reportado casos.
En la auditoría de adherencia a
buenas prácticas
de seguridad presentamos un
resultado favorable
en los últimos cuatro años
siendo superior al 80%
PAMEC Auditoria 4. PRACTICAS FORTALEZAS: OPORTUNIDADES ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL

enfoque interna SEGURAS Desde el direccionamiento DE MEJORA: LAS FORTALEZAS: CONSULTA
en 4.1 PROCESOS estratégico y aplicando los Ninguna  Declaración de cultura seguridad EXTERNA
segurida INSTITUCIONALES lineamientos del Ministerio de  Programa de seguridad del ESPECIALIZADA
d del pte SEGUROS Salud y paciente LABORATORIO
4.1.1 Programa de Protección Social, contamos con  Actas Comité de seguridad del CLINICO
Seguridad de una política de seguridad de la paciente TOMA DE
Pacientes que provea paciente contenida en el  Resultados Adherencia a guías de MUESTRAS
una adecuada caja de documento buenas prácticas
herramientas para la Declaración de la cultura  Resultados encuesta seguridad del
identificación y corporativa la cual paciente
gestión de eventos implementamos a través de las
adversos estrategias y actividades
(PRACTICA ESENCIAL) del programa de seguridad del
4.1.1.1 Política paciente. Este programa se
institucional de encuentra liderado por el
AISOM LTDA
Seguridad del proceso de

Paciente. seguridad del paciente y está
estructurado en ocho líneas
estratégicas las cuales
presentan en su
comité institucional los asuntos
relacionados con la seguridad
del paciente desde el perfil de
cada
una de ellas.
Para socializar e integrar las
decisiones de cada uno de estos
comités, contamos con el
comité de
seguridad del paciente, en
donde realizamos la
socialización, análisis y
seguimiento a las acciones de
mejora derivadas de los eventos
adversos presentados en
nuestra institución. De la misma
manera el
comité de seguridad del
paciente genera los
lineamientos de análisis de
eventos en seguridad
(eventos adversos e incidentes),
así como la búsqueda activa de
posibles fallos y/o eventos
AISOM LTDA
presentados; de igual forma, es

el encargado de realizar de
manera anual la medición de
cultura de
seguridad que nos permite
establecer las estrategias de
reforzamiento y mejoramiento
en la
promoción de una cultura de
seguridad permanente y
creciente en el tiempo.
A través del proceso de
inducción y reinducción
organizacional socializamos la
política y el programa
de seguridad del paciente y al
100% de nuestros
colaboradores. El desarrollo del
programa se
articula con todos los procesos
institucionales y a través de sus
ocho líneas estratégicas el
proceso de
seguridad del paciente
establece las acciones para el
logro de los objetivos del
programa
minimizando la ocurrencia y
presentación de eventos
AISOM LTDA
adversos prevenibles, de igual

manera
planteando soluciones para
mitigar las consecuencias de los
eventos que hayan ocurrido.
Para la búsqueda activa de
factores de riesgo y eventos
adversos nos apoyamos en
herramientas
como la historia clínica que
cuenta con un auditoria para
identificar los eventos en
seguridad
relacionados con
Farmacoseguridad y tecno
seguridad que son identificados
por los respectivos
referentes para luego
gestionarlos dentro de los
parámetros establecidos por el
programa de
Seguridad del paciente.
A través del cronograma de
capacitación de seguridad del
paciente fortalecemos la cultura
del reporte por parte de los
colaboradores dentro de la
búsqueda pasiva de eventos en
seguridad, lo que nos permite
AISOM LTDA
dentro de las atenciones que

los colaboradores identifiquen
eventos en seguridad, los
reporten y realicen
intervenciones a las pacientes
enfocadas a mitigar las
consecuencias. La visita que
realizamos por el proceso de
seguridad del paciente a las
sedes nos permite identificar
los factores de riesgo
susceptibles de intervención en
los servicios asistenciales y a
través de las rondas de
seguridad las sedes monitorean
su mejoramiento continuo.
paralelamente realizamos
actividades educativas a
colaboradores y a los pacientes
para conmemorar fechas
relacionadas con seguridad del
paciente. En el proceso de
seguridad del paciente hacemos
participes a los colaboradores
en la gestión de los eventos
adversos desde el momento de
la identificación y el reporte de
los eventos en seguridad; la
clasificación la realizamos
AISOM LTDA
dentro del equipo de seguridad

del paciente con el apoyo de los
líderes de cada proceso, y los
resultados y análisis los
presentamos en el comité
mensual. Para el análisis
utilizamos la metodología de
protocolo de Londres y para la
elaboración del plan de mejora
designamos a los líderes de las
sedes con las personas
involucradas con el
acompañamiento de los
líderes ; finalmente para el
monitoreo y el cierre del evento
desde el equipo de seguridad
del paciente en conjunto con las
reuniones primarias de los
líderes socializamos a todo el
equipo los eventos adversos del
proceso como parte del
mejoramiento continuo y
aprendizaje institucional
El involucramiento de los líderes
de procesos en el análisis
y la asesoría de planes de
mejora de eventos adversos nos
ha llevado a tener una
tendencia positiva en la gestión
AISOM LTDA
de
Eventos adversos en la
organización.
Para dar información a los

pacientes relacionada con los
realizamos la
intervención por parte del
proceso de SIAU
Resultados: no se presentaron
casos
Anualmente realizamos la
encuesta de cultura de
seguridad, la cual es un espacio
donde nuestros
colaboradores manifiestan de
forma voluntaria la
percepción de la gestión en
temas de seguridad del
paciente que realiza la
institución, en los últimos
cuatro
años evidenciamos tendencia
positiva de participación
en esta actividad manteniendo
un resultado superior al
80%.
AISOM LTDA
PAMEC Auditoria 4. PRACTICAS FORTALEZAS: definir el Promoción ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL

enfoque interna SEGURAS A través del Programa de de la cultura de LAS FORTALEZAS: CONSULTA
en 4.1 PROCESOS seguridad del paciente seguridad  Protocolo para la entrega del EXTERNA
segurida INSTITUCIONALES implementamos las guías consentimiento informado ESPECIALIZADA
d del pte SEGUROS técnicas de buenas  RIAS cardiovascular LABORATORIO
4.1.1 Programa de prácticas en seguridad del  Manual toma, conservación y CLINICO
Seguridad de paciente, lo cual nos permite el transporte de muestra TOMA DE
Pacientes que provea desarrollo y la adherencia de los  Protocolo de caídas MUESTRAS
una adecuada caja de colaboradores a la cultura de  - Protocolo para la entrega del
herramientas para la seguridad. consentimiento informado
identificación y Para la implementación de las  Protocolo de reconciliación
gestión de eventos guías de buenas prácticas, estas medicamentos
adversos son revisadas previamente por  Programa de Farmacoseguridad
(PRACTICA ESENCIAL) el  Medicamentos de alto riesgo
4.1.1.2 Promoción de equipo de seguridad del (MAR) y medicamentos de
la cultura de seguridad paciente y presentadas en el presentación y nombre
comité de seguridad en donde similar (LASA)
se establecen
las acciones a desarrollar para encuesta_clima_seguridad_pacient
una adecuada implementación e
y seguimiento de estas guías. A
continuación, se detallan las
acciones implementadas para
cada una de las guías que
aplican a la
organización:
PROCESOS INSTITUCIONALES
SEGUROS:
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA
AISOM LTDA
ATENCIÓN SEGURA
Contamos con una política de
seguridad del paciente alineada
con los lineamientos nacionales
para
prevenir la ocurrencia de
eventos adversos o mitigar sus
consecuencias para brindar
atenciones El reporte de
eventos en seguridad es
realizado por todos los
colaboradores de la
organización, de
forma anónima en el formato,
previa capacitación en la
inducción y re inducción
institucional; la clasificación de
los eventos en seguridad es
realizada por el
personal del proceso de
seguridad del paciente como lo
establecen los lineamientos de
seguridad del
paciente del Ministerio de
Salud;
son reportados por formato de
eventos en seguridad, por lo
que requiere del
apoyo de los líderes en trabajo
AISOM LTDA
conjunto con los colaboradores

involucrados en el
evento y bajo la asesoría de los
líderes de proceso establecen
las acciones inseguras, factores
contributivos y fallas latentes
que se presentaron en el evento
adverso y este mismo equipo
establece el plan de mejora
para prevenir las consecuencias
o que el evento adverso se
vuelva a
presentar; finalmente desde el
paciente se realiza el cierre del
evento
cuando se implementan las
acciones de mejora en la
organización. Adicional,
contamos con Guías de
reacción inmediata para
abordar al paciente en el
momento de presentarse un
evento adverso. Se implementa
un taller de como elaborar un
protocolo de Londres. Con
adherencia del 100%.
En el programa de seguridad del
paciente contamos con un
AISOM LTDA
equipo de profesionales
multidisciplinario estructurado
en ocho líneas estratégicas que
implementan diferentes
acciones en
los procesos de la institución
para minimizar el riesgo y
monitorear los eventos
adversos:
 Minimización de riesgos,
encargada del monitoreo de la
adherencia a guías de práctica
clínica y
diligenciamiento de historia
clínica, al igual que la
adherencia a los protocolos de
enfermería
.
 Control de infecciones:
encargada de generar los
lineamientos organizacionales
para prevenir y
controlar las infecciones
asociadas a la atención en salud
y monitorear los eventos
adversos
relacionados con infecciones
 Farmacoseguridad, que realiza
el seguimiento a la prescripción,
AISOM LTDA
interventoría a la dispensación
y
control de la administración de
medicamentos para prevenir los
eventos adversos relacionados
con el uso de medicamentos y
la presentación de reacciones
adversas a medicamentos
prevenibles e identificar las no
prevenibles.
 Tecno seguridad, es la línea
que monitorea el uso de la
tecnología en los servicios y
previene y
controla los eventos adversos
relacionados al uso de
dispositivos biomédicos.
 Bioseguridad, trabaja de la
mano con control de
infecciones controlando la
aplicación del manual
de Bioseguridad en la
institución y el manejo de los
residuos para monitorear el
impacto
ambiental de las atenciones
brindadas en la organización.
 Reactivo vigilancia, monitorea
los reactivos in vitro para
AISOM LTDA
prevenir los eventos adversos

relacionados con su uso para
brindar atenciones seguras a
nuestros pacientes y sus
familias.
 Salud Pública, realiza el
seguimiento a la aplicación de
los protocolos de salud pública
en la institución para prevenir la
presentación de brotes que
puedan afectar a la población.
 Gestión de la seguridad, es la
línea encargada de integrar el
programa para el logro de las
metas
internacionales de seguridad
del paciente y la gestión de los
eventos adversos como parte
de la
cultura de seguridad
Institucional.
Los pacientes y sus familias
como el eje conductor del
modelo de atención participan
dentro del
programa de seguridad como
fuente de información para la
identificación de acciones
inseguras en el
AISOM LTDA
análisis de eventos adversos y

en la implementación del plan
de mejora para brindarles
información
que prevenga la reaparición del
evento y educarlos en la
promoción de la salud.
EVALUACIÓN DE LA
FRECUENCIA DE LOS EVENTOS
ADVERSOS Y MONITOREO DE
LOS ASPECTOS
CLAVES RELACIONADOS CON
LOS EVENTOS ADVERSOS
Contamos con los siguientes
indicadores los cuales nos
permiten monitorear el
desarrollo de nuestra
cultura de seguridad:
 Reporte de eventos adversos:
evalúa el porcentaje de
reportados que son clasificados
como
eventos adversos en el mes.
 Calidad del reporte: evalúa
que porcentaje de eventos en
seguridad reportados son
clasificados como incidentes y
AISOM LTDA
eventos adversos para poder

realizar análisis.
 Gestión de eventos adversos:
evalúa en el mes el
porcentaje de eventos adversos
reportados el mes
Anterior a los cuales ya se les
inicio plan de mejora.
 Adherencia a estrategia
multimodal: es el resultado de
las mediciones que se realizan
durante el semestre para
evaluar la aplicación de los
momentos de lavado de
manos o higienización durante
la atención.
 Adherencia a guías de buenas
prácticas es el resultado de
 la aplicación de lista de
chequeo de forma trimestral
para evaluar la
implementación de las
actividades del programa de
seguridad del paciente en sus
diferentes
componentes.
 Calidad en el registro de
historia clínica es la revisión
trimestral de una muestra de
AISOM LTDA
historias
clínicas realizada por pares para
evaluar la completitud de los
registros.
 Adherencia a guías de práctica
clínica es la aplicación trimestral
de los criterios de auditoría
establecidos en el comité de
fortalecimiento científico para
evaluar la aplicación de las
principales guías clínicas por
parte de los profesionales en los
diferentes servicios.
 Cultura de seguridad: evalúa
la percepción de los
colaboradores de la gestión
realizada por
la organización en materia de
seguridad del paciente.
 Tasa de eventos adversos: es
el resultado del número de
eventos adversos presentados
en el periodo sobre el total de
atenciones realizadas en el mes.
 Tasa de infecciones: es el
número de eventos adversos
relacionados con infecciones
presentados en el período
sobre el total de
AISOM LTDA
procedimientos realizados en el
mes
Para el monitoreo de los

eventos adversos tenemos
definidas categorías para
clasificar los
eventos teniendo en cuenta los
lineamientos de la guía técnica
de buenas prácticas, nuestro
histórico y los tipos de eventos
que se presentan en el ámbito
ambulatorio y los servicios
prestados
por la organización:
. Flebitis química o mecánica.

. Daño al paciente por el uso
incorrecto de medicamentos.
. Reacciones adversas a
medicamentos.
. Daño del paciente por falla del
dispositivo médico.
. Daño al paciente por caídas
intrainstitucional.
. Daño por error diagnóstico o
conducta equivocada.
. Daño al paciente por no
oportunidad de procedimiento,
AISOM LTDA
consulta o remisión.
. Daño al paciente con
elementos de la infraestructura.
. Daño al paciente por errores
en el informe diagnóstico de
imágenes, laboratorio o registro
de historia clínica.
Finalizando el 2022 realizamos

una revisión de las guías de
buenas prácticas y definimos
incluir una
nueva categoría daño por error
en la identificación del paciente,
dado que actualmente estos
eventos se incluían en el daño
por error en informes
diagnósticas o en historia clínica
y algunos de
ellos se presentan en la
aplicación de los procesos de
atención. De esta forma se lleva
la trazabilidad
de los eventos adversos, los
cuales son presentados en el
comité de seguridad del
paciente para
conocimiento de todos los
AISOM LTDA
líderes de proceso y en
conjunto generar estrategias de
mejoramiento.
Todas estas acciones han
impactado en el aumento de la
cultura de reporte por parte de
nuestros colaboradores.
PAMEC Auditoria 4. PRACTICAS FORTALEZAS; El reporte de Fortacer el reporte ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL
enfoque interna SEGURAS eventos en seguridad es de EA en la LAS FORTALEZAS: CONSULTA
en 4.1 PROCESOS realizado por todos los institución  Protocolo para la entrega del EXTERNA
segurida INSTITUCIONALES colaboradores de la consentimiento informado ESPECIALIZADA
d del pte SEGUROS organización, de Realizar  RIAS cardiovascular LABORATORIO
4.1.1 Programa de forma anónima a través del capacitación en  Manual toma, conservación y CLINICO
Seguridad de formato, previa capacitación en temas como transporte de muestra TOMA DE
Pacientes que provea la administración de  Protocolo de caídas MUESTRAS
una adecuada caja de inducción y re inducción medicamentos de  - Protocolo para la entrega del
herramientas para la institucional; la clasificación de alto riesgo consentimiento informado
identificación y los eventos en seguridad es LASA, Reconciliación  Protocolo de reconciliación
gestión de eventos realizada por el medicamentosa y medicamentos
adversos personal del proceso de seguimiento  Programa de Farmacoseguridad
(PRACTICA ESENCIAL) seguridad del paciente como lo farmacoterapéutico  Medicamentos de alto riesgo
4.1.1.3. Sistema de establecen los lineamientos de para integrarlos (MAR) y medicamentos de
reporte de eventos seguridad del dentro de presentación y nombre
adversos y aprendizaje paciente del Ministerio de las atenciones que similar (LASA)
colectivo6 Salud; la organización reporte prestan los
en formato de eventos en profesionales de la
AISOM LTDA
seguridad, por lo que requiere salud y garantizar la PROCEDIMIENTO PARA CALCULO

del seguridad en el uso DEL TALENTO HUMANO
apoyo de los líderes de las de
sedes en trabajo conjunto con Medicamentos. PROTOCOLO DE PREVENCION DEL
los colaboradores involucrados CANSANCIO LABORAL
en el
evento y bajo la asesoría de los cálculo de capacidad instalada
líderes de proceso establecen Matriz de suficiencia
contributivos y fallas latentes Programas de SGSST
vuelva a
evento
Cuando se implementan las
evento adverso., Se
implementa un taller de como
AISOM LTDA
elaborar un protocolo de
Londres.
PROCESOS ASISTENCIALES
SEGUROS
DETECTAR, PREVENIR Y
REDUCIR INFECCIONES
ASOCIADAS CON LA ATENCIÓN
EN SALUD.
La guía de prevención de
infecciones tiene como objetivo
fortalecer el conocimiento de
los
colaboradores de las
infecciones asociadas a la
atención en salud, teniendo en
cuenta que este tipo
de infecciones son aquellas que
el paciente adquiere cuando
está recibiendo un tratamiento
médico
y/o quirúrgico y en quien la
infección no se había
manifestado ni se encontraba
en periodo de
incubación al momento de la
atención, por lo cual son
considerados eventos adversos.
Para prevenir
AISOM LTDA
su ocurrencia contamos con las

siguientes acciones:
 Protocolo de protección
específica para prevenir la
diseminación de infecciones
 Guía de administración de
medicamentos y el protocolo de
uso racional de antibióticos
para
prevenir los errores en la
administración de
medicamentos por
denominación y/o apariencia
común.
 Protocolos para cambio de
sondas, curaciones, inyectología
que previenen los eventos
adversos
relacionados con este
procedimiento.
 Disponemos de áreas para la
realización de procedimientos
con adecuada dotación de
equipos e
insumos para prevenir los
eventos adversos relacionados
con la dotación e instalaciones.
 El protocolo de lavado de
manos brinda información a los
AISOM LTDA
colaboradores sobre la técnica

de
lavado de manos y los
momentos para su
implementación, aportando a
prevenir las infecciones
Asociadas a la atención en
salud.
Todas estas actividades
alineadas en un proceso de
capacitación institucional que
involucra a todos
Los colaboradores y pacientes
en la prevención y control de
infecciones.
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA
UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS.
Los eventos adversos
relacionados con
medicamentos son los más
frecuentes en el ámbito
ambulatorio como lo expresa el
estudio AMBEAS y nuestra
institución confirma esta
conclusión por
lo cual la guía de seguridad en
la utilización de medicamentos
AISOM LTDA
busca brindar herramientas

para
identificar errores o fallas
relacionados con el uso de los
medicamentos y los factores de
riesgo que
favorecen a que estos eventos
se presenten, existen fallas
activas y latentes que generan
los eventos
adversos relacionados con el
uso de medicamentos y nuestra
institución hemos generado una
serie
de acciones para prevenir su
presentación.
Contamos con una política para

compras que ayuda a minimizar
los riesgos relacionados con la
selección y adquisición de los
medicamentos y contamos con
un Programa de
Farmacoseguridad,
que define en cada uno de los
pasos del ciclo de los
medicamentos acciones de
control y verificación
de la calidad de los mismos, y
AISOM LTDA
para nuestros colaboradores

desde el ingreso en el programa
de
La organización en los servicios
donde administramos
medicamentos realiza
capacitación
al personal sobre los correctos,
establece estrategias de
marcación para los
medicamentos
de presentación similar y
tenemos
publicadas en el portal
corporativo
las alertas farmacológicas y los
listados de medicamentos de
alto
riesgo a disposición de nuestros
colaboradores y a través de
auditorías de adherencia a guías
de buenas
prácticas y de administración de
medicamentos verificamos la
aplicación de los protocolos
para
Minimizar el riesgo de
presentar eventos adversos con
el uso de medicamentos. La
AISOM LTDA
educación de los
pacientes es importante para
prevenir eventos relacionados
con el uso de medicamentos
por lo que
contamos con estrategias para
la entrega de recomendaciones
dependiendo el grupo de
medicamentos
que se formula y se le explica al
paciente al cerrar la historia la
formula y las recomendaciones
Relacionadas con el
tratamiento.
Para reforzar la educación
brindada al paciente contamos
con una consulta de
seguimiento
farmacoterapéutico realizada
por químico farmacéuticos
donde enviamos pacientes en
tratamiento con
medicamentos de estrecho
margen terapéutico,
polimedicados y no adherentes
para recibir educación
sobre su terapia farmacológica,
identificar riesgo de
interacciones y generar
AISOM LTDA
recomendaciones para el
paciente y el profesional
tratante, quien define si adopta
o rechaza la recomendación y a
través de los
talleres educativos, videos
institucionales y folletos
brindamos información a
nuestros pacientes y sus
Familias.
La implementación de nuestro
programa de Farmacoseguridad
aunado con el plan de
capacitación
en seguridad del paciente ha
impactado positivamente en la
generación de cultura de
Farmacoseguridad y una
adherencia por encima del 90%
en la auditoría de los servicios
Farmacéuticos
PROCESOS PARA LA
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE
LA FRECUENCIA DE CAÍDAS.
La guía de prevención de caídas
tiene por objetivo fortalecer
destrezas, competencias y
desarrollar
AISOM LTDA
habilidades en el equipo de
salud, los pacientes y
cuidadores para prevenir y
reducir la frecuencia de
Caídas en la institución.
Contamos con el Protocolo de
caídas que caracteriza y
categoriza el riesgo de
Caídas en nuestros pacientes.
Nuestro protocolo establece
también las acciones
preventivas que se deben
aplicar en cada uno de
los servicios con los pacientes
dependiendo el riesgo para
prevenir y las caídas, es así
como un
paciente quien ha sido
clasificado con alto riesgo de
caídas en el momento de la
asignación de la cita
se le recomienda asistir
acompañado, el día de la
consulta en nuestras sedes los
pacientes con alto
riesgo de caídas se les coloca un
sticker identificándolos como
alerta visual para nuestros
colaboradores, brindándole
AISOM LTDA
acompañamiento si el paciente
lo requiere
durante la consulta, si el
paciente lo permite debe
ingresar con su acompañante;
en los
servicios con alta demanda
como toma de muestras se
realiza priorización de los
pacientes
Identificados con alto riesgo.
Requiere deambulación debe
hacerlo bajo supervisión de
enfermería para los casos de
alto riesgo.
Desde el proceso de
infraestructura nuestra
organización contempla la
minimización de riesgo de
caídas como una prioridad en el
diseño de nuestras
sedes contando con áreas
iluminadas, con adecuada
señalización, pisos
antideslizantes y el uso de
cintas
antideslizantes y elementos de
apoyo como
pasamanos en las zonas con
AISOM LTDA
mayor probabilidad de
Presentar caídas. Dentro del
plan de mantenimiento
el personal de servicios
generales en nuestras sedes
utiliza ceras poliméricas que no
deja los pisos lisos
como las ceras emulsionadas y
se revisa el
funcionamiento de las luces y el
estado de los
Antideslizantes. El trabajo en
equipo de los diferentes
procesos para disminuir las
caídas en la
Organización y brindar
atenciones seguras a nuestros
pacientes.
ASEGURAR LA CORRECTA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
EN LOS PROCESOS
ASISTENCIALES.
Esta guía busca asegurar la
correcta identificación de los
pacientes para prevenir la
presencia de
Eventos adversos. El
procedimiento de atención de
cada uno de nuestros procesos
AISOM LTDA
describe las
Acciones para verificar la
identificación del paciente.
Dentro del modelo de atención
en el procedimiento de
recepción de pacientes, el
personal de
servicio al cliente al momento
de facturar valida la identidad
del paciente inicialmente con
un
documento y como segunda
estancia con los datos
personales registrados en el
sistema; el llamado a
consulta se realiza por altavoz
con nombre y apellido
completo, cuando el paciente
ingresa
a la consulta se realiza
verificación en el sistema con
alerta visual donde se
encuentra nombre y
documento de identidad del
paciente para disminuir el
riesgo en los registros de
historia clínica y al
egreso las ordenes medicas se
entregan y explican en el
AISOM LTDA
consultorio verificando la
identidad del
Paciente.
GARANTIZAR LA CORRECTA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Y LAS MUESTRAS DE
LABORATORIO
Adicional a las estrategias
definidas para la identificación
de pacientes,
para identificar las muestras
contamos con el Manual toma,
conservación
y transporte de muestras donde
definimos las actividades para
la
implementación de los siete
correctos en la toma de
muestras y para su
identificación
REDUCIR EL RIESGO EN LA
ATENCIÓN A PACIENTES
CARDIOVASCULARES (RIAS)
Para la atención de pacientes
cardiovasculares en nuestra
organización contamos con el
Manual operativo de programa
de
AISOM LTDA
riesgo cardiovascular que

establece el modelo de
atención a
nuestros pacientes
cardiovasculares en manejo por
médicos,
enfermeras, Medicina interna y
psicólogos en consultas
que brindan educación a
nuestros pacientes sobre las
patologías
cardiovasculares
REDUCIR EL RIESGO DE LA
ATENCIÓN DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD MENTAL
La enfermedad mental es una
patología prevalente en nuestra
población, por lo cual en el
servicio de
Consulta externa contamos con
el Protocolo de manejo de
paciente agitado que brinda las
herramientas
para atender este tipo
población identificando los
riesgos de lesión o daño para el
o los otros
pacientes en el servicio,
AISOM LTDA
garantizando las condiciones de

estabilidad para el traslado a un
mayor nivel
de complejidad.
PREVENCIÓN DE LA
MALNUTRICIÓN O
DESNUTRICIÓN
La prevención de la
malnutrición o desnutrición es
un compromiso con nuestros
pacientes, por lo
que contamos con la consulta
de nutrición
Fortalecimiento del
conocimiento a los pacientes.
PRÁCTICAS QUE MEJORAN LA

ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
GESTIONAR Y DESARROLLAR LA
ADECUADA COMUNICACIÓN
ENTRE LAS PERSONAS QUE
ATIENDEN Y CUIDAN A LOS
PACIENTE.
La comunicación efectiva en los
servicios de salud se
fundamenta en lograr que los
profesionales y
pacientes den el mismo
AISOM LTDA
significado a las palabras, para

lo cual es necesario que la
educación al
paciente se desarrolle de la
siguiente manera:
 Instrucciones simples para
evitar las equivocaciones.
 Palabras sencillas y claras para
asegurar la comprensión.
 Comunicación abierta entre el
equipo de salud y los pacientes.
Las herramientas de
comunicación implementadas
en la organización las definimos
en dos vías:
 Entre el equipo de salud:
contamos con la historia clínica
como principal herramienta
dado que se
consignan la historia y
conductas instauradas por los
diferentes servicios en los
tratamientos del
paciente; de igual forma en los
servicios críticos para minimizar
los errores de comunicación
PROTOCOLO DE PREVENCION
DEL CANSANCIO LABORAL y con
AISOM LTDA
el cálculo de capacidad
instalada Matriz de suficiencia
tiempos de consulta
establecidos para cada servicio
que permiten programar el
número de profesionales
necesarios para el servicio y el
número de pacientes por
profesional. El proceso de
recursos humanos contempla
en el PROCEDIMIENTO PARA
CALCULO DEL TALENTO
HUMANO que contempla la
información Para prestar un
servicio de Salud con calidad,
se debe contar con el número
de personal asistencial
adecuado teniendo en cuenta la
capacidad con la que cuenta la
clínica, la oferta y la demanda.
La organización cuenta con el

Programas de Salud
Ocupacional para garantizar
adecuadas condiciones de
trabajo; dentro de la jornada se
realizan pausas activas para
evitar el cansancio del personal
y para apoyar el desarrollo de
AISOM LTDA
los colaboradores en la
organización.
GARANTIZAR LA
FUNCIONABILIDAD DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Contamos con consentimientos
informados específicos por cada
tipo de procedimiento que
realizamos y la aplicación de
estos se encuentra definido en
el Protocolo para la entrega del
consentimiento informado que
establece cada uno de los pasos
para la realización del
procedimiento
En nuestra organización la
evaluación de la aplicación de
las guías de buenas prácticas la
realizamos
a través de listas de chequeo,
diligenciadas por el equipo de
seguridad del paciente
en todas las sedes de la
organización.
En 2022 los resultados hemos
encontrado por encima del
80%,
AISOM LTDA
Resultados: no se han
presentados casos de EA en el
año 2022
PAMEC Auditoria 4. PRACTICAS FORTALEZAS; El reporte de Fortalecer el ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL
enfoque interna SEGURAS eventos en seguridad es sistema de Reporte LAS FORTALEZAS CONSULTA
en 4.1 PROCESOS realizado por todos los de eventos adversos EXTERNA
segurida INSTITUCIONALES colaboradores de la e incidentes. ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO ESPECIALIZADA
d del pte SEGUROS organización, de E_Adverso_Notificacion LABORATORIO
4.1.1 Programa de forma anónima a través del CLINICO
Seguridad de formato, previa capacitación en E-A_Consolidacion – 2023 – 2024 TOMA DE
Pacientes que provea la PROTOCOLO DE LONDRES EVENTO MUESTRAS
una adecuada caja de inducción y re inducción Registros de Eventos Adversos
herramientas para la institucional; la clasificación de
identificación y los eventos en seguridad es MANUAL DE SEGURIDAD
gestión de eventos realizada por el
adversos personal del proceso de
(PRACTICA ESENCIAL) seguridad del paciente como lo
4.1.1.3.1 Reporte: establecen los lineamientos de
seguridad del
paciente del Ministerio de
Salud; la organización reporte
en formato de eventos en
seguridad, por lo que requiere
del
apoyo de los líderes de las
sedes en trabajo conjunto con
los colaboradores involucrados
en el
AISOM LTDA
evento y bajo la asesoría de los

líderes de proceso establecen
contributivos y fallas latentes
vuelva a
evento
Cuando se implementan las
evento adverso., Se
implementa un taller de cómo
elaborar un protocolo de
Londres
Resultados no sean presentados
casos de EA en el 2023
PAMEC Auditoria 4. PRACTICAS FORTALEZAS OPORTUNIDADES ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL
enfoque interna SEGURAS Esta instaurado el comité EA DE MEJORA: LAS FORTALEZAS CONSULTA
AISOM LTDA
en 4.1 PROCESOS dirigido para Análisis y gestión y Ninguna EXTERNA

segurida INSTITUCIONALES establecer lineamientos en ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO ESPECIALIZADA
d del pte SEGUROS materia de seguridad de E_Adverso_Notificacion LABORATORIO
4.1.1 Programa de paciente. CLINICO
Seguridad de Implementación: El comité Está E-A_Consolidacion – 2023 – 2024 TOMA DE
Pacientes que provea integrado por un equipo base PROTOCOLO DE LONDRES EVENTO MUESTRAS
una adecuada caja de decisorio: El Gerente o su Registros de Eventos Adversos
herramientas para la delegado, quien lo presidirá, el
identificación y Asesor de calidad, Gerente y MANUAL DE SEGURIDAD
gestión de eventos contará con un equipo Acta de Comité de seguridad del
adversos operativo: enfermera, paciente
(PRACTICA ESENCIAL) mantenimiento, sistemas,
4.1.1.3.2 Análisis y representante de SGSST. Estos
gestión integrantes a su vez realizaran
invitaciones periódicas a
miembros tanto asistenciales
como administrativos del IPS
dependiendo del tema a tratar.
Cada uno de los integrantes del
equipo operativo deberá
analizar, investigar, clasificar la
gravedad del evento o
incidentes reportados a través
del formato “REPORTE Y
ANALISIS DE EVENTOS
ADVERSOS”.
Para el análisis se hará revisión

del reporte del caso, revisión
AISOM LTDA
de la historia clínica, y se
tomarán las acciones
correctivas, para su evaluación
y seguimiento, en caso de
presentarse un evento adverso
serio se convocara a una
reunión de manera urgente
antes de 24 horas del evento,
NO serio mensual.
Las reuniones ordinarias del
comité se realizarán
mensualmente, aprovechando
la reunión del equipo en la que
se dedicara tiempo a los temas
relacionados con la seguridad
del paciente, en el horario
estipulado por la Gerencia, y
extraordinariamente a solicitud
del Gerente o de por lo menos
la mitad más uno de los
miembros del comité. De cada
sesión se levantará un acta,
cuyo resumen recibirán los
integrantes en forma previa a la
siguiente reunión.
Resultado No se han
presentado casos de EA
AISOM LTDA
PAMEC Auditoria 44.1.2 Capacitación al FORTALEZAS Socializar la Guía ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN DE MISIONAL
enfoque interna cliente interno en los técnica LAS FORTALEZAS: CONSULTA
en aspectos relevantes de La estrategias se cuenta con un de buenas prácticas EXTERNA
segurida la Seguridad en los proceso de inducción y en PROGRAMA DE CAPACITACION Y ESPECIALIZADA
d del pte procesos a su cargo reinducción institucional y un seguridad del ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL LABORATORIO
(PRACTICA ESENCIAL) cronograma de capacitación en paciente en CLINICO
los diferentes servicios incluidos la atención en formato R - DTH 015_ TOMA DE
seguridad del paciente a todos salud, CAPACITACIONES MUESTRAS
los colaboradores de la teniendo en cuenta
organización PROGRAMA DE procesos Informe de Adherencia a Guias
CAPACITACION Y institucionales
ENTRENAMIENTO DEL seguros, procesos ORSGC-F35. CRONOGRAMA DE
PERSONAL y el formato R - DTH asistenciales EDUCACION SEGURIDAD DEL
015_ CAPACITACIONES seguros, PACIENTE
prácticas que
Implementación: SEMANA DE mejoren la
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE actuación de los ORSGC-F63.REGISTRO DE
profesionales, e INDICADORES DE SEGURIDAD DEL
La semana de la Seguridad del involucrar PACIENTE
Paciente: herramienta aplica los pacientes y sus
para todas los servicios y allegados en su Formato-5-porques_-JA097_20-1
facilita la comunicación de las seguridad que
directivas con los permitan proceso de adherencia al programa
colaboradores en doble implementar de seguridad del pte
sentido para aportar ideas, acciones
comentarios, sugerencias que seguras que
contribuyan al mejoramiento de minimicen el riesgo
la organización en temas de en el proceso de
calidad y seguridad del Atención.
AISOM LTDA
paciente, al cual tienen acceso

el 100% de los colaboradores. Y
establece algunos temas
generales de participación para
el mejoramiento continuo de la
organización como parte de las
estrategias de comunicación
con los colaboradores.
Semana de Seguridad del

paciente con las siguientes
categorías:
LISTAS DE CHEQUEO
La organización ha desarrollado
listas de chequeo misionales
que impactan en la seguridad
del paciente con el objetivo de
minimizar el riesgo de
ocurrencia de eventos en
seguridad, estas listas previa
revisión del documento de
servicios habilitados, se realiza
su aplicación en la IPS a
revisar que cuente con el
servicio habilitado
AISOM LTDA
Resultado:
Se realizó la evaluación de la
adherencia al programa
seguridad del pte, aplicando la
planilla en forma de pregunta y
análisis de respuesta se detectó
que el personal conoce el
proceso con una calificación
ponderada total de __4___ y si
4 es el 100% el resultado es de
____100___%.
PAMEC Auditoria 4.1.3 Coordinación de FORTALEZA .Socializar Procedimientos de referencia de MISIONAL

enfoque interna procedimientos y Los procedimientos de procedimientos y pacientes CONSULTA
en acciones reciprocas de referencia de pacientes son acciones recíprocas EXTERNA
segurida los programas de importantes para garantizar la de los programas de ESPECIALIZADA
d del pte seguridad del paciente calidad de la atención en salud, Seguridad del LABORATORIO
entre asegurador y ya que permiten que los paciente entre CLINICO
prestador pacientes reciban la atención asegurador y TOMA DE
(PRACTICA adecuada a sus necesidades, sin prestador MUESTRAS
COMPLEMENTARIA importar el nivel de elaborando los
4.1.3.1. complejidad del Procedimientos de
Procedimientos de establecimiento de salud al que referencia de
referencia de acudan. pacientes que
pacientes: permitan
En la implementación los implementar
procedimientos de referencia acciones
de pacientes son claros, seguras que
AISOM LTDA
concisos y fáciles de entender, minimicen el riesgo

para que todos los en el proceso de
profesionales de la salud Atención.
involucrados en el proceso los
conozcan y apliquen de manera
correcta.
En general, los procedimientos

de referencia de pacientes
incluyen los siguientes pasos:
Solicitud de referencia: El
médico tratante del paciente
debe evaluar la condición del
paciente y determinar si es
necesario realizar una
referencia. Si la respuesta es
afirmativa, debe completar la
solicitud de referencia, la cual
debe incluir información
relevante sobre el paciente,
como su identificación, sus
antecedentes médicos, su
diagnóstico y los servicios que
requiere.
Aceptación de la referencia: El
establecimiento receptor debe
aceptar la referencia, lo cual
puede realizarlo a través de una
AISOM LTDA
llamada telefónica, un correo

electrónico o un documento
escrito.
Traslado del paciente: El
paciente debe ser trasladado al
establecimiento receptor, lo
cual puede realizarse por sus
propios medios, en ambulancia
o en un vehículo privado.
Atención del paciente: El
paciente debe ser atendido por
un profesional de la salud
calificado en el establecimiento
receptor.
Contrareferencia: Una vez que
el paciente ha recibido la
atención necesaria, el
establecimiento receptor debe
realizar una contrarreferencia al
establecimiento de origen. La
contrarreferencia debe incluir
información sobre los servicios
prestados, el diagnóstico y el
tratamiento recomendado.
En Colombia, los
procedimientos de referencia
de pacientes están regulados
por el Ministerio de Salud y
Protección Social. El Ministerio
AISOM LTDA
ha publicado un manual de
procedimientos de referencia y
contrarreferencia, que
establece los lineamientos
generales para la
implementación de estos
procedimientos.
Los procedimientos de
referencia de pacientes son una
parte importante del sistema de
salud. Estos procedimientos
ayudan a garantizar que los
pacientes reciban la atención
adecuada a sus necesidades, sin
importar el nivel de
complejidad del
establecimiento de salud al que
acudan
PAMEC Auditoria 4.1.3 Coordinación de FORTALEZA Socializar los Procedimientos para la autorización MISIONAL
enfoque interna procedimientos y En la IPS, la autorización de Procedimientos de servicios CONSULTA
en acciones reciprocas de servicios de salud es el proceso para la autorización EXTERNA
segurida los programas de mediante el cual una entidad de servicios que ESPECIALIZADA
d del pte seguridad del paciente responsable del pago, como permitan LABORATORIO
entre asegurador y una EPS, autoriza o niega la implementar CLINICO
prestador prestación de un servicio de acciones TOMA DE
(PRACTICA salud a un paciente. seguras que MUESTRAS
COMPLEMENTARIA Implementación: minimicen el riesgo
4.1.3.2. Los procedimientos para la en el proceso de
AISOM LTDA
Procedimientos para autorización de servicios en Atención.

la autorización de Colombia están regulados por el
servicios: Ministerio de Salud y Protección
Social. El Ministerio ha
publicado una resolución, la
Resolución 4331 de 2012, que
establece los lineamientos
generales para la
implementación de estos
procedimientos.
En general, los procedimientos

para la autorización de servicios
en Colombia incluyen los
siguientes pasos:
Solicitud de autorización: El
profesional de la salud que
atiende al paciente debe
completar una solicitud de
autorización, la cual debe incluir
información relevante sobre el
paciente, como su
identificación, sus antecedentes
médicos, su diagnóstico y los
servicios que requiere.
Verificación de derechos: La
entidad responsable del pago
debe verificar que el paciente
AISOM LTDA
tiene derecho a los servicios

que solicita.
Emisión de la autorización: La
emite una autorización, la cual
puede ser positiva o negativa.
Información al paciente: La
debe informar al paciente sobre
la decisión tomada.
Los servicios de salud que
requieren autorización en
Colombia se dividen en dos
categorías:
Servicios electivos: Son aquellos

servicios que no son necesarios
para atender una urgencia o
una emergencia.
Servicios no electivos: Son
aquellos servicios que son
necesarios para atender una
urgencia o una emergencia.
Los procedimientos para la
autorización de servicios
electivos y no electivos son
similares, pero existen algunas
diferencias. Por ejemplo, los
servicios electivos tienen un
AISOM LTDA
plazo máximo de cinco días

hábiles para ser autorizados,
mientras que los servicios no
electivos tienen un plazo
máximo de dos días hábiles.
En caso de que la entidad

responsable del pago niegue la
autorización de un servicio, el
paciente puede solicitar una
reconsideración. La solicitud de
reconsideración debe ser
presentada ante la misma
que emitió la negativa.
Los procedimientos para la

autorización de servicios en
Colombia son importantes para
garantizar el acceso a la salud.
Estos procedimientos ayudan a
asegurar que los pacientes
reciban la atención adecuada a
sus necesidades, sin importar la
que les brinde la atención.
Resultados: No hay evidencia

AISOM LTDA
PAMEC Auditoria 4.1.3 Coordinación de FORTALEZA Estandarizar el Procedimiento de Análisis y MISIONAL

enfoque interna procedimientos y La IPS Los tiempos de espera en Análisis y medición medición de los tiempos de espera CONSULTA
en acciones reciprocas de los servicios puede tener un de los tiempos de relacionados con la seguridad del EXTERNA
segurida los programas de impacto negativo en la espera relacionados Paciente ESPECIALIZADA
d del pte seguridad del paciente seguridad del paciente. Los con la seguridad del LABORATORIO
entre asegurador y pacientes que esperan paciente. que CLINICO
prestador demasiado tiempo para recibir permitan TOMA DE
(PRACTICA atención pueden estar más implementar MUESTRAS
COMPLEMENTARIA expuestos a riesgos, va acciones
4.1.3.3 Análisis y encaminados a prevención de : seguras que
medición de los minimicen el riesgo
tiempos de espera Errores médicos: Los pacientes en el proceso de
relacionados con la que están cansados o Atención.
seguridad del estresados por esperar
Paciente demasiado tiempo pueden ser
más propensos a cometer
errores o cometer errores
médicos.
Infecciones: Los pacientes que
esperan demasiado tiempo en
áreas comunes pueden estar
expuestos a infecciones.
Incidencias de seguridad: Los
pacientes que esperan
demasiado tiempo pueden ser
más propensos a sufrir
incidentes de seguridad, como
caídas o lesiones.
Por lo tanto, es importante
AISOM LTDA
analizar y medir los tiempos de

espera en los servicios de salud
para identificar las áreas donde
se pueden mejorar y reducir los
riesgos para los pacientes.
El análisis y medición de los

tiempos de espera puede
realizarse se implementa en los
siguientes pasos:
Identificar los puntos críticos

donde se producen tiempos de
espera: Los puntos críticos son
aquellos lugares donde los
pacientes suelen esperar más
tiempo. Algunos ejemplos de
puntos críticos son las salas de
espera
Recopilar datos sobre los
tiempos de espera: Los datos
sobre los tiempos de espera se
pueden recopilar a través de
diferentes fuentes, como
registros médicos, encuestas a
pacientes, listas de chequeo u
observaciones directas.
Analizar los datos sobre los
tiempos de espera: Los datos
AISOM LTDA
sobre los tiempos de espera se

pueden analizar para identificar
las tendencias, los patrones y
los factores que contribuyen a
los tiempos de espera
prolongados.
Tomar medidas para reducir los
tiempos de espera: Una vez que
se han identificado los factores
que contribuyen a los tiempos
de espera prolongados, se
pueden tomar medidas para
reducirlos. Algunas medidas
que se pueden tomar incluyen:
Mejorar la eficiencia de los
procesos: Se pueden identificar
los cuellos de botella en los
procesos y tomar medidas para
mejorar la eficiencia.
Aumentar la capacidad: Se
puede aumentar la capacidad
de los servicios para reducir el
tiempo de espera.
Reformular la atención: Se
puede reformular la atención
para reducir la necesidad de
espera.
El análisis y medición de los
tiempos de espera es una
AISOM LTDA
herramienta importante para

mejorar la seguridad del
paciente. Al identificar los
puntos críticos donde se
producen tiempos de espera y
tomar medidas para reducirlos,
las organizaciones de salud
pueden mejorar la calidad de la
atención y reducir los riesgos
para los pacientes.
Ejemplos de cómo los tiempos

de espera pueden afectar la
seguridad del paciente:
En una sala de espera
Medición de los tiempos de

espera:
Los tiempos de espera se

pueden medir de diferentes
maneras. Una forma común de
medir los tiempos de espera es
a través del tiempo de espera
promedio. El tiempo de espera
promedio se calcula dividiendo
el tiempo total de espera por el
número de pacientes que han
AISOM LTDA
esperado.
Otra forma de medir los

tiempos de espera es a través
del tiempo de espera máximo.
El tiempo de espera máximo es
el tiempo más largo que un
paciente ha esperado.
También se pueden medir los

tiempos de espera por
categorías, como por tipo de
servicio, por gravedad del
paciente o por hora del día.
Medidas para reducir los

tiempos de espera:
Hay una serie de medidas que

se pueden tomar para reducir
los tiempos de espera. Algunas
medidas comunes incluyen:
Mejorar la comunicación entre

los diferentes departamentos y
servicios.
Eliminar los pasos innecesarios
en los procesos.
Asignar recursos de manera
AISOM LTDA
eficiente.
Formar al personal sobre cómo
gestionar los tiempos de espera
Resultados
No hay evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.3 Coordinación de FORTALEZA Socializar el procedimiento de Seguridad en la MISIONAL
enfoque interna procedimientos y La IPS es fundamental la procedimiento de entrega de medicamentos POS y no CONSULTA
en acciones reciprocas de seguridad en la entrega de Seguridad en la POS EXTERNA
segurida los programas de medicamentos es un aspecto entrega de ESPECIALIZADA
d del pte seguridad del paciente fundamental de la atención en medicamentos POS LABORATORIO
entre asegurador y salud. Los medicamentos son y no POS, que CLINICO
prestador productos que pueden tener un permitan TOMA DE
(PRACTICA impacto significativo en la salud implementar MUESTRAS
COMPLEMENTARIA de los pacientes, por lo que es acciones
4.1.3.4 Seguridad en la importante garantizar que se seguras que
entrega de entreguen de manera segura y minimicen el riesgo
medicamentos POS y efectiva. en el proceso de
no POS Atención.
Implementación; la seguridad
en la entrega de medicamentos
se rige por una serie de normas
y regulaciones. Estas normas
establecen los requisitos que
deben cumplir los
medicamentos para ser
comercializados, así como los
procedimientos que deben
seguirse para su dispensación.
AISOM LTDA
En el caso de los medicamentos

POS, es decir, los medicamentos
incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud, las normas establecen
que estos deben ser
dispensados por las EPS o IPS
contratadas por las EPS. Los
medicamentos POS deben ser
entregados en su empaque
original, con la fecha de
vencimiento vigente y la
información del fabricante.
En el caso de los medicamentos

no POS, es decir, los
medicamentos no incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud, las
normas establecen que estos
pueden ser dispensados por
cualquier establecimiento
farmacéutico autorizado. Los
medicamentos no POS deben
ser entregados en su empaque
original, con la fecha de
vencimiento vigente y la
información del fabricante.
Además de las normas y

AISOM LTDA
regulaciones, existen una serie

de medidas que pueden
contribuir a mejorar la
seguridad en la entrega de
medicamentos. Estas medidas
incluyen:
Una correcta identificación del

paciente: El paciente debe ser
identificado correctamente
antes de recibir cualquier
medicamento. Esto se puede
realizar a través de la
verificación de su documento
de identidad o de su
información clínica.
Una correcta identificación del
medicamento: El medicamento
debe ser identificado
correctamente antes de ser
entregado al paciente. Esto se
puede realizar a través de la
verificación de la información
del empaque, como el nombre
del medicamento, la
concentración y la forma
farmacéutica.
Una correcta dispensación del
medicamento: El medicamento
AISOM LTDA
debe ser dispensado de manera

correcta al paciente. Esto
incluye proporcionar al paciente
las instrucciones de uso
adecuadas y explicarle
cualquier posible reacción
adversa.
La seguridad en la entrega de
medicamentos es un asunto de
suma importancia. Al seguir las
normas y regulaciones vigentes,
así como las medidas
mencionadas anteriormente, se
puede contribuir a garantizar
que los pacientes reciban los
medicamentos que necesitan
de manera segura y efectiva.
Específicamente, algunas
medidas que se pueden tomar
para mejorar la seguridad en la
entrega de medicamentos POS
y no POS incluyen:
Implementar sistemas de
trazabilidad de medicamentos:
Los sistemas de trazabilidad de
medicamentos permiten
rastrear el movimiento de los
AISOM LTDA
medicamentos desde su
fabricación hasta su
dispensación. Esto puede
ayudar a identificar y prevenir
errores de medicación.
Fortalecer la educación y
capacitación del personal
farmacéutico: El personal
farmacéutico debe estar
adecuadamente capacitado
para identificar, dispensar y
administrar medicamentos de
manera segura.
Implementar programas de
auditoría de la seguridad de
medicamentos: Los programas
de auditoría de la seguridad de
medicamentos pueden ayudar a
identificar y corregir los
problemas de seguridad
relacionados con los
medicamentos.
Al tomar estas medidas, las
organizaciones de salud pueden
contribuir a mejorar la
seguridad de los pacientes y
reducir el riesgo de errores de
medicación.
AISOM LTDA
Resultado: no hay evidencia

PAMEC Auditoria 4.1.3 Coordinación de FORTALEZA Divulgar la Procedimiento sobre la Estrategia MISIONAL
enfoque interna procedimientos y La IPS establece la estrategia de Estrategia de de seguridad en los paquetes de CONSULTA
en acciones reciprocas de seguridad en los paquetes de seguridad en los servicios: EXTERNA
segurida los programas de servicios de salud es un paquetes de ESPECIALIZADA
d del pte seguridad del paciente conjunto de políticas, servicios. que LABORATORIO
entre asegurador y procedimientos y controles que permitan CLINICO
prestador se implementan para proteger implementar TOMA DE
(PRACTICA la información y los sistemas de acciones MUESTRAS
COMPLEMENTARIA información de las seguras que
4.1.3.5. Estrategia de organizaciones de atención en minimicen el riesgo
seguridad en los salud. en el proceso de
paquetes de servicios: Atención.
Implementación: Esta estrategia
debe ser coherente con el resto
de las políticas de seguridad de
la organización y debe ser
revisada y actualizada
periódicamente para garantizar
que sigue siendo efectiva.
Los objetivos de la estrategia de

seguridad en los paquetes de
servicios de salud son:
Proteger la información
confidencial de los pacientes,
como datos personales,
médicos o financieros.
AISOM LTDA
Proteger los sistemas de

información de las
organizaciones de atención en
salud de ataques y
vulnerabilidades.
Garantizar la continuidad de los
servicios de información de las
salud.
La estrategia de seguridad en
los paquetes de servicios de
salud debe abordar los
siguientes aspectos:
Identificación y clasificación de
los activos de información: La
organización debe identificar y
clasificar todos los activos de
información que deben
protegerse, incluidos los datos
de los pacientes, los datos de
los empleados y los datos
comerciales.
Control de acceso: La
organización debe implementar
controles de acceso para
restringir el acceso a los activos
de información a las personas
autorizadas.
AISOM LTDA
Seguridad física y del entorno:

La organización debe
implementar medidas de
seguridad física y del entorno
para proteger los activos de
información de daños físicos o
accesos no autorizados.
Seguridad de la información en
tránsito: La organización debe
seguridad para proteger la
información en tránsito, como
el uso de cifrado.
Seguridad de la información en
reposo: La organización debe
seguridad para proteger la
información en reposo, como el
uso de controles de acceso y
cifrado.
Seguridad de la aplicación: La
medidas de seguridad para
proteger las aplicaciones, como
el uso de controles de acceso y
cifrado.
Seguridad de la base de datos:
La organización debe
AISOM LTDA
seguridad para proteger las

bases de datos, como el uso de
controles de acceso y cifrado.
Seguridad de la red: La
medidas de seguridad para
proteger la red, como el uso de
firewalls, antivirus y IDS.
La implementación de la
estrategia de seguridad en los
paquetes de servicios de salud
debe ser un proceso continuo
que involucre a todos los
niveles de la organización. La
organización debe establecer un
programa de concientización de
la seguridad para que todos los
empleados conozcan los riesgos
de seguridad y cómo
protegerse.
La estrategia de seguridad en
salud es una parte esencial de
la gestión de la seguridad de la
información de las
salud. Una estrategia bien
diseñada e implementada
AISOM LTDA
puede ayudar a proteger los

activos de información de la
organización y garantizar la
continuidad de los servicios de
información.
En el contexto específico de la
atención en salud, la estrategia
de seguridad en los paquetes
de servicios debe abordar los
siguientes aspectos adicionales:
La protección de la información
de los pacientes: La información
de los pacientes es confidencial
y debe protegerse de accesos
no autorizados.
La prevención de errores
médicos: Los errores médicos
pueden causar daños graves a
los pacientes. La estrategia de
seguridad debe ayudar a
prevenir estos errores.
La mejora de la calidad de la
atención: La estrategia de
seguridad debe ayudar a
mejorar la calidad de la
atención al reducir los riesgos
de seguridad.
AISOM LTDA
Para implementar una

estrategia de seguridad efectiva
en los paquetes de servicios de
atención en salud, las
organizaciones deben trabajar
en colaboración con los
profesionales de la salud, los
administradores de sistemas de
información y los especialistas
en seguridad de la información.
Aquí hay algunos ejemplos

específicos de cómo la
estrategia de seguridad en los
paquetes de servicios de salud
puede abordar estos aspectos
adicionales:
Para proteger la información de

los pacientes, las organizaciones
pueden implementar controles
de acceso que restringen el
acceso a los datos de los
pacientes a las personas
autorizadas, como los
profesionales de la salud que
brindan atención al paciente.
Las organizaciones también
pueden usar cifrado para
AISOM LTDA
proteger la información de los

pacientes en tránsito y en
reposo.
Para prevenir errores médicos,
las organizaciones pueden
implementar controles que
ayuden a garantizar que la
información correcta esté
disponible en el momento
correcto. Las organizaciones
también pueden proporcionar
capacitación a los profesionales
de la salud sobre cómo usar la
información de manera segura y
efectiva.
Para mejorar la calidad de la
atención, las organizaciones
pueden implementar controles
que ayuden a garantizar que la
información sea precisa y
completa. Las organizaciones
también pueden proporcionar a
los profesionales de la salud
herramientas que les ayuden a
tomar decisiones clínicas
informadas.
Al abordar estos aspectos
adicionales, las organizaciones
pueden ayudar a garantizar que
AISOM LTDA
sus estrategias de seguridad en

salud sean efectivas en la
protección de los pacientes y la
mejora de la calidad de la
atención.
Resultados: no se evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.4 Estandarización FORTALEZAS Auditar Procedimiento sobre Diseñar y MISIONAL
enfoque interna de procedimientos de procedimientos de auditar procedimientos de puerta CONSULTA
en atención Los procedimientos de puerta puerta de entrada de entrada que garanticen la EXTERNA
segurida (PRACTICA de entrada son las primeras que garanticen la seguridad del paciente ESPECIALIZADA
d del pte COMPLEMENTARIA acciones que se realizan cuando Seguridad del LABORATORIO
4.1.4.1. Diseñar y un paciente llega a un centro de paciente. que CLINICO
auditar atención de salud. Estos permitan TOMA DE
procedimientos de procedimientos son implementar MUESTRAS
puerta de entrada que fundamentales para garantizar acciones
garanticen la la seguridad del paciente, ya seguras que
seguridad del paciente que ayudan a identificar y minimicen el riesgo
abordar los riesgos potenciales. en el proceso de
Atención.
Implementación
procedimientos de puerta de
entrada, las organizaciones de
atención de salud deben
considerar los siguientes
factores:
Los riesgos específicos

AISOM LTDA
asociados con la población de

pacientes que atiende la
organización. Por ejemplo, una
organización que atiende a
pacientes pediátricos tendrá
diferentes riesgos que una
organización que atiende a
pacientes geriátricos.
Las mejores prácticas
recomendadas por las
autoridades reguladoras y las
organizaciones profesionales.
Los recursos disponibles, como
el personal y la tecnología.
Algunos ejemplos de
entrada que pueden ayudar a
garantizar la seguridad del
paciente incluyen:
Una evaluación inicial de los

signos vitales y los
antecedentes médicos del
paciente. Esta evaluación puede
ayudar a identificar pacientes
que pueden estar en riesgo de
complicaciones.
La identificación correcta del
paciente. Esto ayuda a evitar
AISOM LTDA
errores de medicación y otros

errores médicos.
La comunicación efectiva entre
los miembros del equipo de
atención al paciente. Esto ayuda
a garantizar que todos estén al
tanto de la condición del
paciente y de los riesgos
potenciales.
Auditoría de procedimientos de
puerta de entrada
Las organizaciones de atención

de salud deben realizar
auditorías periódicas de sus
entrada para garantizar que se
estén implementando de
manera efectiva. Las auditorías
pueden ayudar a identificar
áreas de mejora y garantizar
que los pacientes estén
recibiendo la atención más
segura posible.
Algunas áreas clave que se

deben auditar incluyen:
El cumplimiento de las políticas

AISOM LTDA
y procedimientos establecidos.
La precisión y la exhaustividad
de la información recopilada.
La efectividad de la
comunicación entre los
miembros del equipo de
atención al paciente.
Los resultados de las auditorías
deben utilizarse para tomar
medidas correctivas, como
proporcionar capacitación al
personal o actualizar los
procedimientos.
Resultados no se evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.4 Estandarización FORTALEZAS Capacitar sobre Procedimiento sobre Desarrollar o MISIONAL
enfoque interna de procedimientos de Las Guías de Atención, Guías de Desarrollar o adoptar las guías de práctica clínica CONSULTA
en atención Práctica Clínica y Protocolos de adoptar las guías de basadas en la evidencia: EXTERNA
segurida (PRACTICA Atención son instrumentos para práctica clínica ESPECIALIZADA
d del pte COMPLEMENTARIA mejorar la calidad de la basadas en la LABORATORIO
4.1.4.2. Desarrollar o atención de las personas. evidencia que CLINICO
adoptar las guías de Permite estandarizar los permitan TOMA DE
práctica clínica criterios para evaluarla, ya que implementar MUESTRAS
basadas en la con estos instrumentos se da acciones
evidencia: mayor importancia a las seguras que
intervenciones efectivas, minimicen el riesgo
basadas en pruebas científicas y en el proceso de
se desalienta la utilización de Atención.
otras intervenciones de
efectividad dudosa.
AISOM LTDA
Implementación
La razón principal para la
existencia de las Guías o
Protocolos, es contar con
términos de referencia o
parámetros que permitan
valorar la calidad de la atención
que se ofrece. La práctica de
atención a las personas es
variable, tanto en la utilización
de los recursos de salud como
en los resultados obtenidos,
atribuibles a las diferencias en
la oferta de servicios y a la
disparidad en la prestación de
los mismos.
Las guías de atención y sus
respectivos protocolos,
permiten resolver este tipo de
variabilidad, ya que definen la
secuencia, duración y
responsabilidad de cada equipo
o proveedor, para la atención a
las personas; esto optimiza las
actividades del personal de los
servicios, en el abordaje de los
problemas o situaciones de
salud, con lo que se logra
mejorar la utilización del
AISOM LTDA
tiempo, de los recursos y

mejorar la calidad de la
atención.
Esta metodología debe
aplicarse a lo solicitado, en lo
referente a la atención de las
personas, en el Manual de
Normas de Auditoria
Resultados: De la población
determinada como 5 médicos
evaluados según los resultados
existe un 76,66% de
conocimiento por parte del
personal médico según las
respuestas evaluadas y con un
restante distribuido entre los
ítems que representan las
respuestas incorrectas
determinado en 23.44%, lo que
nos permite analizar que al
superar por lo menos el 50% de
lo esperado los planes de
mejora con respecto a la
actualización o formación
pueden ser lo que se conoce en
el ámbito laboral como
actualización inmediata de
conocimiento.
PAMEC Auditoria 4.1.4 Estandarización FORTALEZAS Estandarizar, Definir Procedimiento sobre Definir por MISIONAL
AISOM LTDA
enfoque interna de procedimientos de La institución deben definir los por parte de la parte de la institución los CONSULTA
en atención procedimientos que un institución los procedimientos que un profesional EXTERNA
segurida (PRACTICA profesional de salud puede procedimientos que puede ESPECIALIZADA
d del pte COMPLEMENTARIA) desarrollar, según estándares. un profesional desarrollar, según estándares LABORATORIO
4.1.4.3. Definir por Esto es importante para puede CLINICO
parte de la institución garantizar la seguridad del desarrollar, según TOMA DE
los procedimientos paciente y la calidad de la estándares que MUESTRAS
que un profesional atención. permitan
puede Implementación implementar
desarrollar, según Los estándares son pautas que acciones
estándares establecen los niveles de seguras que
calidad esperados para una minimicen el riesgo
determinada actividad o en el proceso de
proceso. En el caso de la Atención.
atención de salud, los
estándares se basan en
evidencia científica y en las
mejores prácticas
recomendadas por las
autoridades reguladoras y las
organizaciones profesionales.
Al definir los procedimientos

que un profesional de salud
puede desarrollar, según
estándares, las instituciones de
salud deben considerar los
siguientes factores:
AISOM LTDA
La formación y las
competencias del profesional
de salud. El profesional de salud
debe tener la formación y las
competencias necesarias para
realizar el procedimiento de
manera segura y efectiva.
Los riesgos asociados con el
procedimiento. El
procedimiento debe ser seguro
para el paciente y para el
profesional de salud.
Los recursos disponibles. La
institución debe contar con los
recursos necesarios para que el
profesional de salud pueda
realizar el procedimiento, como
equipos, medicamentos y
personal.
Los procedimientos que se
definen deben estar claramente
documentados y deben estar
disponibles para los
profesionales de salud. Los
profesionales de salud deben
recibir capacitación sobre los
procedimientos y deben ser
evaluados periódicamente para
garantizar que los están
AISOM LTDA
realizando de manera
adecuada.
Algunos ejemplos de
procedimientos que se pueden
definir incluyen:
Procedimientos de diagnóstico
y tratamiento.
La realización de una
radiografía o la administración
de un medicamento.
Procedimientos de atención al
paciente.
La evaluación de los signos
vitales o la educación del
paciente.
Procedimientos de seguridad.
La prevención de infecciones o
la identificación de pacientes.
Resultados No hay evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.4 Estandarización FORTALEZAS Estandarizar el Procedimiento sobre Identificar, MISIONAL
enfoque interna de procedimientos de La institución cuenta con Los Identificar, analizar analizar y definir conductas en CONSULTA
en atención procesos administrativos son y definir conductas procesos administrativos que EXTERNA
segurida (PRACTICA una parte esencial de la en procesos pueden ESPECIALIZADA
d del pte COMPLEMENTARIA atención en salud. Sin embargo, administrativos que poner en riesgo la seguridad de los LABORATORIO
4.1.4.4. Identificar, también pueden representar un pueden pacientes CLINICO
AISOM LTDA
analizar y definir riesgo para la seguridad de los poner en riesgo la TOMA DE

conductas en procesos pacientes, si no se llevan a cabo seguridad de los Atención consulta general MUESTRAS
administrativos que de manera adecuada. pacientes: que especializada
pueden permitan ADMINISTRATIVO
poner en riesgo la Implementación implementar Procedimiento de atención en
seguridad de los Prevenir estas conductas en acciones procedimientos programados en
pacientes: procesos administrativos que seguras que enfermería.
pueden poner en riesgo la minimicen el riesgo
seguridad de los pacientes en el proceso de Atención en imágenes diagnosticas
incluyen: Atención.
Atención en consulta
Falta de comunicación: La
comunicación efectiva entre los Procedimientos más frecuentes
miembros del equipo de
atención al paciente es
fundamental para garantizar la
seguridad del paciente. La falta
de comunicación puede
conducir a errores de
medicación, diagnósticos
erróneos y otros eventos
adversos.
Errores de documentación: La
documentación precisa y
completa es esencial para la
continuidad de la atención al
paciente. Los errores de
documentación pueden
dificultar la comprensión de la
AISOM LTDA
condición del paciente y

pueden conducir a errores de
tratamiento.
Pérdida de información: La
pérdida de información
importante, como los
resultados de las pruebas o los
planes de tratamiento, puede
poner en riesgo la seguridad del
paciente.
Incumplimiento de las normas:
El incumplimiento de las
normas y los procedimientos
establecidos puede aumentar el
riesgo de eventos adversos.
Para identificar, analizar y
definir conductas en procesos
administrativos que pueden
poner en riesgo la seguridad de
los pacientes, las instituciones
de salud pueden realizar los
siguientes pasos:
Revisión de la literatura: Se
puede realizar una revisión de
la literatura para identificar
conductas que se han asociado
con eventos adversos en el
contexto de la atención en
AISOM LTDA
salud.
Análisis de datos: Se pueden
analizar datos de eventos
adversos para identificar
patrones de conductas que
pueden estar asociadas con un
mayor riesgo de eventos
adversos.
Revisión de los procesos
administrativos: Se puede
realizar una revisión de los
procesos administrativos para
identificar áreas donde las
conductas pueden estar
poniendo en riesgo la seguridad
del paciente.
Entrevistas con el personal: Se
pueden realizar entrevistas con
el personal para obtener
información sobre sus
experiencias y percepciones de
las conductas que pueden estar
del paciente.
Una vez que se han identificado
las conductas que pueden
poner en riesgo la seguridad del
paciente, se deben analizar para
determinar su impacto
AISOM LTDA
potencial. Se pueden utilizar

herramientas de análisis de
riesgos para evaluar la gravedad
del riesgo y la probabilidad de
que ocurra un evento adverso.
Una vez que se ha realizado el

análisis, se pueden definir
acciones para mitigar el riesgo.
Estas acciones pueden incluir:
Implementar cambios en los

procesos administrativos: Se
pueden implementar cambios
en los procesos administrativos
para reducir la probabilidad de
que ocurran conductas que
pongan en riesgo la seguridad
del paciente.
Ofrecer capacitación al
personal: Se puede ofrecer
capacitación al personal para
mejorar su comprensión de los
riesgos asociados con las
conductas que pueden poner
en riesgo la seguridad del
paciente.
Implementar sistemas de
vigilancia: Se pueden
AISOM LTDA
implementar sistemas de
vigilancia para identificar
conductas que puedan estar
del paciente.
Al identificar, analizar y definir
conductas en procesos
los pacientes, las instituciones
de salud pueden ayudar a
mejorar la seguridad de la
atención y reducir el riesgo de
eventos adversos.
Algunos consejos adicionales

para identificar, analizar y
definir conductas en procesos
los pacientes:
Involucrar a todos los

interesados: Es importante
involucrar a todos los
interesados, incluidos los
profesionales de la salud, los
administradores, los pacientes y
los familiares, en el proceso de
AISOM LTDA
identificación, análisis y
definición de conductas.
Ser proactivos: No se debe
esperar a que ocurra un evento
adverso para tomar medidas.
Las instituciones de salud deben
ser proactivas en la
identificación y mitigación de
los riesgos para la seguridad del
paciente.
Ser transparentes: Las
instituciones de salud deben ser
transparentes con el personal y
los pacientes sobre los riesgos
para la seguridad y las acciones
que se están tomando para
mitigarlos.
Resultados No hay evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.5 Evaluación de la FORTALEZAS Estandarizar y Procedimiento sobre Evaluar la MISIONAL
enfoque interna frecuencia con la cual Nuestro sistema obligatorio de Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los CONSULTA
en ocurren los eventos garantía de calidad define la frecuencia con la eventos adversos que permitan EXTERNA
segurida adversos seguridad como aquellos cual ocurren los implementar acciones ESPECIALIZADA
d del pte (PRACTICA elementos de estructura, eventos adversos LABORATORIO
COMPLEMENTARIA) procesos, instrumentos y que permitan CLINICO
metodologías, basados en implementar TOMA DE
evidencia científicamente acciones MUESTRAS
probada que propenden seguras que
minimizar el riesgo de sufrir un minimicen el riesgo
evento adverso o de mitigar sus en el proceso de
AISOM LTDA
consecuencias. La seguridad por Atención.

lo tanto, es un atributo
fundamental de la calidad de
atención, que por sí mima,
tiene como propósito ser
segura, es decir, libre de daño.
Implementación para prevenir

suceden errores que pueden o
no causarle daño al paciente. En
institucion se ha adoptado el
concepto de incidente. Cuando
causa daño, a este resultado se
le denomina evento adverso.
Desafortunadamente, para
nuestros pacientes, esto último
ocurre con demasiada
frecuencia, causando incluso, a
veces, la muerte del paciente.
Por ello, es posible afirmar que
los errores clínicos son causa de
morbilidad y mortalidad
prevenibles.
Resultados: no hay reportes en
cero
PAMEC Auditoria 4.1.6 Monitorización FORTALEZAS Realizar que la Protocolo sobre Monitorización de MISIONAL
enfoque interna de aspectos Fortalecer las competencias del institución debe aspectos relacionados con la CONSULTA
en relacionados con la talento humano en salud para monitorizar seguridad del paciente EXTERNA
segurida seguridad del paciente desarrollar programas de aspectos claves ESPECIALIZADA
AISOM LTDA
d del pte (PRACTICA ESENCIAL) vigilancia epidemiológica de la relacionados con la LABORATORIO

ocurrencia de eventos adversos, seguridad CLINICO
incidentes y complicaciones en del paciente que TOMA DE
la organización. permitan MUESTRAS
• diseñar, implementar, evaluar implementar
y mejorar continuamente un acciones
sistema de monitorización y seguras que
medición de la seguridad del minimicen el riesgo
paciente en su institución en el proceso de
Atención.
Implementación
• Comprender la teoría que
rodea la definición de
indicadores de gestión.
• Identificar las fallas latentes y
humanas que favorecen la
ocurrencia de eventos adversos
en salud.
• Identificar aquellos
indicadores de estructura de
proceso y resultado que le
pueden ayudar a lograr una
gestión más eficiente y eficaz en
su servicio.
• Fortalecer la implementación
de prácticas seguras en las
organizaciones.
• Fortalecer la calidad del
análisis causal de los eventos e
AISOM LTDA
incidentes adversos.
• Facilitar la toma de decisiones
basadas en el análisis de
indicadores tendientes a
paciente.
• Fortalecer la generación de
tendencias organizacionales
frente a los eventos adversos e
incidentes.
• Promover la cultura
institucional de seguridad del
paciente.
• Contribuir al conocimiento de
la situación actual de la
seguridad del paciente en las
instituciones de salud del país.
• Promover la investigación en
seguridad
Resultados
PAMEC Auditoria 4.1.7 Utilización y/o FORTALEZAS Fortalecer el Procedimiento sobre Utilización y/o MISIONAL
enfoque interna desarrollo de software desarrollo de desarrollo de software para CONSULTA
en para disminuir riesgo La institución utiliza y/o software para disminuir riesgo en la prestación del EXTERNA
segurida en la prestación del desarrolla del software para disminuir riesgo en servicio ESPECIALIZADA
d del pte servicio disminuir el riesgo en la la prestación del LABORATORIO
(PRACTICA prestación del servicio de salud Servicio que CLINICO
COMPLEMENTARIA es una tendencia creciente en permitan TOMA DE
todo el mundo. Este tipo de implementar MUESTRAS
AISOM LTDA
software puede ayudar a los acciones

profesionales de la salud a seguras que APOYO
identificar, evaluar y mitigar los minimicen el riesgo SISTEMAS
riesgos asociados a la atención en el proceso de
médica, lo que puede contribuir Atención.
a mejorar la seguridad del
paciente y la calidad de la
atención.
Implementación
Entre los principales beneficios

de utilizar software para la
gestión de riesgos en salud se
encuentran:
Mejora de la seguridad del

paciente: El software puede
ayudar a los profesionales de la
salud a identificar y prevenir
errores médicos, lo que puede
contribuir a reducir la tasa de
eventos adversos.
Mejora de la calidad de la
atención: El software puede
ayudar a los profesionales de la
salud a tomar decisiones más
informadas, lo que puede
conducir a una atención más
AISOM LTDA
personalizada y efectiva.
Mejora de la eficiencia: El
software puede ayudar a los
profesionales de la salud a
automatizar tareas
administrativas, lo que puede
liberar tiempo para que se
centren en la atención al
paciente.
Algunos ejemplos de software
para la gestión de riesgos en
salud incluyen:
Software de gestión de datos de

pacientes: Este tipo de software
ayuda a los profesionales de la
salud a recopilar y organizar
información sobre los
pacientes, lo que puede ser útil
para identificar factores de
riesgo y detectar problemas de
salud.
Software de apoyo a la toma de
decisiones: Este tipo de
software ayuda a los
tomar decisiones informadas
sobre el tratamiento, lo que
puede ayudar a prevenir errores
AISOM LTDA
médicos.
Software de gestión de la
cadena de suministro: Este tipo
de software ayuda a los
gestionar el inventario de
medicamentos y suministros, lo
que puede ayudar a prevenir
errores de medicación y otros
problemas de seguridad.
La utilización y/o desarrollo de

software para disminuir el
riesgo en la prestación del
servicio de salud es una
herramienta importante para
atención. Este tipo de software
tiene el potencial de contribuir
a crear un sistema de salud más
seguro y eficiente.
Resultado: No hay evidencia
PAMEC Auditoria 4.1.8 Procurar la FORTALEZAS Socializar la Procedimiento sobre Procurar la MISIONAL
enfoque interna seguridad en el seguridad en el seguridad en el ambiente físico y la CONSULTA
en ambiente físico y la La institución desarrolla la ambiente físico y la tecnología en salud EXTERNA
segurida tecnología en salud seguridad en el ambiente físico tecnología en salud ESPECIALIZADA
AISOM LTDA
d del pte (PRACTICA y la tecnología en salud es un que permitan Procedimientos: LABORATORIO

COMPLEMENTARIA) aspecto fundamental de la implementar Debe incluir: CLINICO
Debe incluir: atención médica. Brinda un acciones Ambiente físico seguro TOMA DE
Ambiente físico seguro entorno seguro ayuda a seguras que · Evaluar las condiciones de MUESTRAS
· Evaluar las proteger a los pacientes, los minimicen el riesgo localización segura.
condiciones de profesionales de la salud y los en el proceso de · Evaluación de las condiciones de APOYO
localización segura. visitantes de lesiones y Atención. vulnerabilidad (estructural y MANTENIMIENTO
· Evaluación de las enfermedades. La tecnología funcional) DE EQUIPOS
condiciones de médica también puede Educar sobre: - - · Evaluar las condiciones de BIOMEDICOS
vulnerabilidad representar un riesgo si no se Ambiente físico suministro de agua potable, y fluido
(estructural y utiliza de manera segura. seguro eléctrico acorde
funcional) · Evaluar las con las condiciones de seguridad
· Evaluar las Implementación condiciones de establecidas por las Normas
condiciones de localización segura. Nacionales
suministro de agua Seguridad del ambiente físico · Evaluación de las · Evaluar las condiciones
potable, y fluido condiciones de ambientales a cada uno de los
eléctrico acorde El ambiente físico de un centro vulnerabilidad servicios de tal manera
con las condiciones de de atención médica debe estar (estructural y que se minimicen los riesgos de
seguridad establecidas diseñado para ser seguro y funcional) Infección Intrahospitalaria
por las Normas funcional. Esto incluye: · Evaluar las Equipamiento tecnológico seguro
Nacionales condiciones de · Implementar procesos de
· Evaluar las Iluminación adecuada: La suministro de agua evaluación del equipamiento
condiciones iluminación debe ser suficiente potable, y fluido (industrial, biomédico,
ambientales a cada para que los pacientes, los eléctrico acorde administrativo)
uno de los servicios de profesionales de la salud y los con las condiciones · Elaboración e implementación de
tal manera visitantes puedan ver de seguridad un modelo de seguridad del
que se minimicen los claramente. establecidas por las equipamiento
riesgos de Infección Pisos y paredes antideslizantes: Normas Nacionales · Evaluar si la tecnología existente
Intrahospitalaria Los pisos y las paredes deben · Evaluar las en la institución satisface la
AISOM LTDA
Equipamiento estar libres de obstáculos y ser condiciones necesidad de

tecnológico seguro antideslizantes para reducir el ambientales a cada Seguridad.
· Implementar riesgo de caídas. uno de los servicios
procesos de Escaleras y pasillos seguros: Las de tal manera MANUAL DE MANTENIMIENTO DE
evaluación del escaleras y los pasillos deben que se minimicen INSTALACIONES FISICAS DETALLADO
equipamiento tener barandas y estar bien los riesgos de
(industrial, biomédico, iluminados. Infección PROGRAMA DE GESTION Y
administrativo) Equipo seguro: El equipo Intrahospitalaria MANTENIMIENTO Para
· Elaboración e médico debe estar en buenas Equipamiento EQUIPAMIENTO MEDICO, EQUIPOS
implementación de un condiciones y ser utilizado de tecnológico seguro BASICOS e INSTALACIONES
modelo de seguridad manera segura. Mantenimiento · Implementar ESPECIALES
del equipamiento de equipos Biomédicos. procesos de
· Evaluar si la evaluación del
tecnología existente Seguridad de la tecnología equipamiento
en la institución (industrial,
satisface la necesidad La tecnología médica puede biomédico,
de representar un riesgo si no se administrativo)
Seguridad. utiliza de manera segura. Los · Elaboración e
profesionales de la salud deben implementación de
estar capacitados en el uso de un modelo de
la tecnología médica y deben seguridad del
seguir las instrucciones del equipamiento
fabricante. · Evaluar si la
tecnología existente
Algunos ejemplos de riesgos en la institución
asociados con la tecnología satisface la
médica incluyen: necesidad de
Seguridad.
Errores de medicación: Los
AISOM LTDA
errores de medicación son una

de las principales causas de
lesiones y muertes relacionadas
con la atención médica.
Infección: Los dispositivos
médicos pueden ser fuentes de
infección si no se limpian y
desinfectan correctamente.
Lesiones: Los dispositivos
médicos pueden causar lesiones
si no se utilizan de manera
segura.
Medidas de seguridad
Existen una serie de medidas

que se pueden tomar para
mejorar la seguridad en el
ambiente físico y la tecnología
en salud. Estas medidas
incluyen:
Programas de capacitación: Los

profesionales de la salud deben
recibir capacitación periódica
sobre seguridad.
Inspecciones: Las instalaciones
de atención médica deben ser
inspeccionadas regularmente
para identificar y corregir los
AISOM LTDA
riesgos de seguridad.
Procedimientos de seguridad:
Las instalaciones de atención
médica deben tener
procedimientos de seguridad
establecidos.
Implementación de tecnología
de seguridad: La tecnología de
seguridad, como los sistemas de
alarma y videovigilancia, puede
ayudar a prevenir lesiones y
delitos.
Resultados
Se realizó ejecución de todos
los mantenimientos
programados en el mes
PAMEC Auditoria 4.2.1 Detectar, FORTALEZAS Socializar los Protocolo de Detectar, prevenir y MISIONAL
enfoque interna prevenir y reducir el La guía de prevención de procedimientos reducir el riesgo de infecciones CONSULTA
en riesgo de infecciones infecciones tiene como objetivo Bacteremia asociadas con la atención EXTERNA
segurida asociadas con la fortalecer el conocimiento de asociada a catéter ESPECIALIZADA
d del pte atención los - Infección urinaria Procedimientos de: Bacteremia LABORATORIO
(PRACTICA ESENCIAL) colaboradores de las asociada a Sonda asociada a catéter CLINICO
infecciones asociadas a la vesical - Infección urinaria asociada a TOMA DE
atención en salud, teniendo en - Neumonía Sonda vesical MUESTRAS
Bacteremia asociada a cuenta que este tipo asociada a - Neumonía asociada a ventilador
catéter de infecciones son aquellas que ventilador Deben considerarse los procesos
- Infección urinaria el paciente adquiere cuando Deben considerarse asistenciales para asegurar:
asociada a Sonda está recibiendo un tratamiento los procesos - La prevención de (ITT) infecciones
AISOM LTDA
vesical médico asistenciales para transmitidas por transfusión.

- Neumonía asociada a y/o quirúrgico y en quien la asegurar: - La prevención de flebitis
ventilador infección no se había - La prevención de infecciosas,químicas y mecánicas.
Deben considerarse manifestado ni se encontraba (ITT) infecciones - La prevención de infecciones del
los procesos en periodo de transmitidas por torrente sanguíneo (bacteremias)
asistenciales para Incubación al momento de la transfusión. asociadas al uso
asegurar: atención, por lo cual son - La prevención de de dispositivos intravasculares
- La prevención de considerados eventos adversos. flebitis (catéteres centrales y periféricos ).
(ITT) infecciones Para prevenir infecciosas,químicas - La prevención de infección de vías
transmitidas por su ocurrencia contamos con las y mecánicas. urinarias asociada al uso de sondas.
transfusión. siguientes acciones: - La prevención de - La prevención de infecciones del
- La prevención de  Guía de administración de infecciones del sitio operatorio superficial,profundo
flebitis medicamentos y el protocolo de torrente sanguíneo y de cavidad.
infecciosas,químicas y uso racional de antibióticos (bacteremias) - La prevención de neumonías
mecánicas. para asociadas al uso noscomiales y en especial la
- La prevención de prevenir los errores en la de dispositivos asociada a ventilador.
infecciones del administración de intravasculares - La prevención de Endometritis.
torrente sanguíneo medicamentos por (catéteres centrales Se deben desarrollar acciones
(bacteremias) denominación y/o apariencia y periféricos ). encaminadas a :
asociadas al uso común. - La prevención de - Lograr cumplimiento (adherencia)
de dispositivos  Protocolos para cambio de infección de vías del personal del lavado higiénico de
intravasculares sondas, curaciones, inyectología urinarias asociada al las manos,
(catéteres centrales y que previenen los eventos uso de sondas. - Estandarizar procesos y verificar
periféricos ). adversos - La prevención de mediante lista de chequeo.
- La prevención de relacionados con este infecciones del sitio - Involucrar a los pacientes en la
infección de vías procedimiento. operatorio prevención de la infección
urinarias asociada al  Disponemos de áreas para la superficial,profundo nosocomial
uso de sondas. realización de procedimientos y de cavidad. - Aislamiento de pacientes que lo
- La prevención de con adecuada dotación de - La prevención de requieren
AISOM LTDA
infecciones del sitio equipos e neumonías - Vacunación de todos los miembros

operatorio insumos para prevenir los noscomiales y en del equipo de Salud
superficial,profundo y eventos adversos relacionados especial la asociada
de cavidad. con la dotación e instalaciones. a ventilador.
- La prevención de  El protocolo de lavado de - La prevención de Impulsar los cinco momentos
neumonías manos brinda información a los Endometritis. promovidos por la OMS/OPS:
noscomiales y en colaboradores sobre la técnica Se deben 1. Lavado de manos antes de entrar
especial la asociada a de desarrollar acciones en contacto con el paciente
ventilador. lavado de manos y los encaminadas a : 2. Lavado de manos antes de
- La prevención de momentos para su - Lograr realizar una tarea aséptica
Endometritis. implementación, aportando a cumplimiento 3. Lavado de manos
Se deben desarrollar prevenir las infecciones (adherencia) del inmediatamente después de un
acciones encaminadas asociadas a la atención en personal del lavado riesgo de exposición a líquidos
a: salud. higiénico de las corporales y tras quitarse los
- Lograr cumplimiento Todas estas actividades manos, guantes
(adherencia) del alineadas en un proceso de - Estandarizar 4. Lavado de manos después de
personal del lavado capacitación institucional que procesos y verificar tocar a un paciente y la zona que lo
higiénico de las involucra a todos mediante lista de rodea, cuando
manos, los colaboradores y pacientes chequeo. deja la cabecera del paciente
- Estandarizar en la prevención - Involucrar a los 5. Lavado de manos antes de tocar
procesos y verificar y control de infecciones pacientes en la cualquier objeto o muebel del
mediante lista de prevención de la entorno inmediato del
chequeo. infección paciente, cuando lo deje, incluso
- Involucrar a los Resultados nosocomial aunque no haya tocado al paciente
pacientes en la - Aislamiento de
prevención de la pacientes que lo guía de buena práctica “detectar,
infección nosocomial requieren prevenir y reducir las infecciones
- Aislamiento de - Vacunación de asociadas con la atención en salud
pacientes que lo todos los miembros
AISOM LTDA
requieren del equipo de Salud

- Vacunación de todos Protocolo de lavados de manos.
los miembros del Impulsar los cinco
equipo de Salud momentos Manual de Bioseguridad.
promovidos por la
Impulsar los cinco OMS/OPS:
momentos 1. Lavado de manos
promovidos por la antes de entrar en
OMS/OPS: contacto con el
1. Lavado de manos paciente
antes de entrar en 2. Lavado de manos
contacto con el antes de realizar
paciente una tarea aséptica
2. Lavado de manos 3. Lavado de manos
antes de realizar una inmediatamente
tarea aséptica después de un
3. Lavado de manos riesgo de exposición
inmediatamente a líquidos
después de un riesgo corporales y tras
de exposición a quitarse los guantes
líquidos 4. Lavado de manos
corporales y tras después de tocar a
quitarse los guantes un paciente y la
4. Lavado de manos zona que lo rodea,
después de tocar a un cuando
paciente y la zona que deja la cabecera del
lo rodea, cuando paciente
deja la cabecera del 5. Lavado de manos
paciente antes de tocar
AISOM LTDA
5. Lavado de manos cualquier objeto o

antes de tocar muebel del entorno
cualquier objeto o inmediato del
muebel del entorno paciente, cuando lo
inmediato del deje, incluso
paciente, cuando lo aunque no haya
deje, incluso aunque tocado al paciente
no haya tocado al
paciente
PAMEC Auditoria 4.2.2 Mejorar la FORTALEZAS Socializar la Procedimientos de Mejorar la MISIONAL
enfoque interna seguridad en la seguridad en la seguridad en la utilización de CONSULTA
en utilización de La IPS desarrolla la importancia utilización de medicamentos EXTERNA
segurida medicamentos de la adecuada administración medicamentos que ESPECIALIZADA
d del pte de medicamentos para las permitan Procedimientos de: - Mecanismos LABORATORIO
- Mecanismos sedes donde preste este implementar definidos por la organización para CLINICO
definidos por la servicio. La organización cuenta acciones vigilancia activa en la detección, TOMA DE
organización para con el Protocolo de seguras que identificación y MUESTRAS
vigilancia activa en la Administración de minimicen el riesgo resolución de los problemas
detección, medicamentos que establece en el proceso de relacionados con medicamentos
identificación y los lineamientos y a atención. (PRM); especialmente en pacientes
resolución de los metodología para la polimedicados y/o con estancia
problemas administración adecuada de Fortalecer el hospitalaria mayor a tres días.
relacionados con medicamentos por las conocimiento sobre: - Asegurar la calidad del proceso de
medicamentos (PRM); diferentes vías de - Mecanismos nutrición parenteral (TPN)
especialmente en administración. definidos por la incluyendo el uso de guías e
pacientes organización para instructivos estandarizados y
polimedicados y/o con Implementación vigilancia activa en controles microbiológicos.
estancia hospitalaria la detección, - Identificar y definir los
mayor a tres días. 19.2. Mejorar la seguridad identificación y medicamentos con efectos
AISOM LTDA
- Asegurar la calidad en la utilización de resolución de los secundarios importantes y molestos

del proceso de medicamentos problemas para los
nutrición parenteral relacionados con pacientes y realizar la advertencia
(TPN) incluyendo el IPS en todos sus servicios medicamentos correspondiente antes de su
uso de guías e cuenta con el Programa de (PRM); administración.
instructivos Farmacovigilancia el cual se especialmente en - Procesos de vigilancia activa del
estandarizados y alinea con la política de pacientes uso de los antibióticos y de la
controles seguridad del paciente, y que polimedicados y/o información y educación que se
microbiológicos. consta de dos componentes: con estancia realiza a la comunidad asistencial
- Identificar y definir Farmacovigilancia. hospitalaria mayor a sobre el uso adecuado de
los medicamentos con tres días. medicamentos.
efectos secundarios Farmacovigilancia consiste en - Asegurar la calidad - Identificación extra de
importantes y actividades de acción activa y del proceso de medicamentos de alto riesgo.
molestos para los pasiva con las que se realiza nutrición parenteral - Definir procesos de marcaje
pacientes y realizar la seguimiento a temas como: (TPN) incluyendo el adicional de los medicamentos de
advertencia Alertas sanitarias emitidas por uso de guías e alto riesgo clínico para que sean
correspondiente antes INVIMA u otros entes, Errores instructivos fácilmente identificados por el
de su administración. de Medicación, Interacciones estandarizados y personal de enfermería y se
- Procesos de de Medicamentos, efectos controles extreme el cuidado en su uso.
vigilancia activa del Adversos a medicamentos y microbiológicos. - Definir procesos de marcaje
uso de los antibióticos reconciliación medicamentosa. - Identificar y definir adicional a los medicamentos de
y de la información y Adicionalmente como los medicamentos alto riesgo de confusión con otro
educación que se mecanismo de prevención con efectos por tener presentaciones físicas
realiza a la comunidad frente a la seguridad secundarios muy parecidas.
asistencial sobre el medicamentosa, cuenta con el importantes y - Definir procesos para evitar
uso adecuado de Protocolo de Reconciliación molestos para los errores asociados al uso de
medicamentos. Medicamentosa evita la pacientes y realizar electrolitos como el potasio, el
- Identificación extra formulación innecesaria de la advertencia sodio y el
de medicamentos de antibióticos, mejorando la correspondiente calcio.
AISOM LTDA
alto riesgo. seguridad de los antes de su - Procesos implementados para el

- Definir procesos de medicamentos. administración. manejo de medicamentos que son
marcaje adicional de - Procesos de de uso frecuente y que
los medicamentos de De la misma manera cuenta con vigilancia activa del pueden tener efectos secundarios
alto riesgo clínico para herramientas para la uso de los severos. (Ej.: dipirona y la
que sean administración segura de antibióticos y de la vancomicina).
fácilmente medicamentos como la Guía de información y - Definir mecanismos para prevenir
identificados por el preparación y administración educación que se daño a los pacientes con terapia
personal de segura de medicamento donde realiza a la anticoagulante
enfermería y se se indican los 10 correctos que comunidad
extreme el cuidado en aplica la institución y lo asistencial sobre el Lista de chequeo de proveedores,
su uso. verificamos con la lista de uso adecuado de Proceso de compras y Comités de
- Definir procesos de chequeo. Además la institución medicamentos. compras.
marcaje adicional a los cuenta con un manual de - Identificación extra
medicamentos de alto medicamentos de alto riesgo de medicamentos Guía de preparación y
riesgo de confusión (MAR) y medicamentos de de alto riesgo. administración segura de
con otro presentación y nombre similar - Definir procesos medicamento
por tener (LASA). y NOMB SIMI (LASA) y de marcaje
presentaciones físicas define el listado de adicional de los manual de medicamentos de alto
muy parecidas. medicamentos de nombre, medicamentos de riesgo
- Definir procesos para dosis de los medicamentos más alto riesgo clínico
evitar errores frecuentes y estrategias para que sean Protocolo de Reconciliación
asociados al uso de implementadas para ambos fácilmente Medicamentosa
electrolitos como el medicamentos. identificados por el
potasio, el sodio y el personal de Programa de Farmacovigilancia
calcio. Contamos con seguimientos de enfermería y se
- Procesos oportunidad en prescripción, extreme el cuidado Inventarios
implementados para proveedor de medicamentos en en su uso.
el manejo de el que podemos validar la - Definir procesos
AISOM LTDA
medicamentos que dispensación completa y de marcaje

son de uso frecuente y oportuna de medicamentos. adicional a los
que Lista de chequeo de medicamentos de
pueden tener efectos proveedores, Proceso de alto riesgo de
secundarios severos. compras y Comités de compras. confusión con otro
(Ej.: dipirona y la por tener
vancomicina). Resultados presentaciones
- Definir mecanismos físicas muy
para prevenir daño a parecidas.
los pacientes con - Definir procesos
terapia anticoagulante para evitar errores
asociados al uso de
electrolitos como el
potasio, el sodio y el
calcio.
- Procesos
implementados
para el manejo de
medicamentos que
son de uso
frecuente y que
pueden tener
efectos secundarios
severos. (Ej.:
dipirona y la
vancomicina).
- Definir
mecanismos para
prevenir daño a los
AISOM LTDA
pacientes con
terapia
anticoagulante
PAMEC Auditoria 4.2.2.1. Conciliación FORTALEZAS Socializar sobre Procedimiento de Conciliación de MISIONAL
enfoque interna de medicamentos en Conciliación de medicamentos en todas las fases de CONSULTA
en todas las fases de la La conciliación de medicamentos en la atención EXTERNA
segurida atención: medicamentos es un proceso todas las fases de la ESPECIALIZADA
d del pte formal de recopilar, comparar y atención LABORATORIO
resolver las discrepancias entre CLINICO
la medicación actual del TOMA DE
paciente, la medicación MUESTRAS
prescrita y la medicación
administrada. Se lleva a cabo en
todas las fases de la atención,
desde la admisión hospitalaria
hasta el alta.
Admisión hospitalaria
La conciliación de
medicamentos en el momento
de la admisión hospitalaria es
esencial para garantizar que el
paciente reciba la medicación
correcta, en la dosis correcta y
con la frecuencia correcta. Se
debe obtener una lista
completa de los medicamentos
que el paciente está tomando,
incluidos los medicamentos
recetados, los de venta libre, los
AISOM LTDA
suplementos herbales y los

medicamentos recetados por
otros proveedores. Esta lista se
debe comparar con la
prescripción del médico y
cualquier otra orden médica.
Las discrepancias se deben
resolver antes de que el
paciente reciba cualquier
medicamento
Durante la hospitalización
La conciliación de
medicamentos debe realizarse
en cada cambio de turno o
cuando se cambia el estado de
salud del paciente. Esto ayuda a
garantizar que el paciente
reciba la medicación correcta,
incluso si hay cambios en su
condición o en su plan de
tratamiento.
Al alta hospitalaria
La conciliación de
medicamentos al alta
hospitalaria ayuda a garantizar
que el paciente tenga una lista
completa y precisa de los
medicamentos que debe tomar
después del alta. Esta lista debe
AISOM LTDA
incluir el nombre del

medicamento, la dosis, la
frecuencia, la vía de
administración y el motivo de la
prescripción. El paciente debe
recibir instrucciones claras
sobre cómo tomar sus
medicamentos
Resultados no hay evidencia
PAMEC Auditoria 4.2.2.2. NA NA NA NA

enfoque interna Implementación del
en sistema de
segurida distribución de dosis
d del pte unitaria:
PAMEC Auditoria NO EXISTE , Estandarizar la Procedimiento de Identificación de MISIONAL
enfoque interna identificación de las alergias en los pacientes. CONSULTA
en alergias que EXTERNA
segurida permitan ESPECIALIZADA
d del pte 4.2.2.3. Identificación implementar LABORATORIO
de alergias en los acciones CLINICO
pacientes. seguras que TOMA DE
minimicen el riesgo MUESTRAS
en el proceso de
Atención.
PAMEC Auditoria 4.2.3. Procesos para la NO EXISTE OPORTUNIDADES Procesos para la prevención y MISIONAL
enfoque interna prevención y DE MEJORA: reducción de la frecuencia de caídas CONSULTA
AISOM LTDA
en reducción de la Ninguna EXTERNA

segurida frecuencia de caídas ESPECIALIZADA
d del pte (PRACTICA ESENCIAL) LABORATORIO
CLINICO
TOMA DE
MUESTRAS
PAMEC Auditoria 4.2.3.1 Clasificación MISIONAL
enfoque interna del riesgo de caídas de CONSULTA
en los pacientes que se EXTERNA
segurida internan en la ESPECIALIZADA
d del pte institución LABORATORIO
Que contemplen como CLINICO
mínimo: TOMA DE
- Antecedentes de MUESTRAS
caídas
- Identificación del
paciente:
· Que está agitado
· Funcionalmente
afectado
· Necesita ir
frecuentemente al
baño
· Tiene movilidad
disminuida
· Pacientes bajo
sedación
PAMEC Auditoria 4.2.3.2 Implementar NO EXISTE , establecer - MISIONAL MISIONAL
enfoque interna procesos para la estandarizar CONSULTA
AISOM LTDA
en minimización de e Implementar EXTERNA

segurida riesgos derivados de la procesos para la ESPECIALIZADA
d del pte condición minimización de LABORATORIO
del paciente riesgos derivados de CLINICO
la condición TOMA DE
Lactante que se del paciente que MUESTRAS
encuentra sobre una permitan
camilla en cualquier implementar
servicio de la acciones
institución sin seguras que
supervisión de un minimicen el riesgo
adulto en el proceso de
- Paciente con atención.
compromiso
neurológico o
agitación por otra
causa que no le
permita
atender ordenes
- Paciente bajo efecto
de alcohol o de
medicamentos
sedantes o
alucinógenos
- Pacientes que por su
condición física y/o
clínica deben caminar
con ayuda de aparatos
o de otra persona que
AISOM LTDA
los sostenga en pie

PAMEC Auditoria 4.2.3.3 Implementar NO EXISTE , Implementar MISIONAL MISIONAL
enfoque interna procesos para la procesos para la CONSULTA
en mejora de los mejora de los EXTERNA
segurida procesos que procesos que ESPECIALIZADA
d del pte potencialmente potencialmente LABORATORIO
pueden pueden CLINICO
generar riesgos al generar riesgos al TOMA DE
paciente paciente que MUESTRAS
permitan
No fue considerado el implementar
riesgo de caída en el acciones
diseño de los procesos seguras que
- Ausencia de minimicen el riesgo
superficie en el proceso de
antideslizante en el atención.
piso
- Ausencia de bandas
antideslizantes y
soportes en baños y
duchas
- Camillas sin barandas
- Iluminación
inadecuada
- Obstáculos en los
pasillos y áreas de
circulación
PAMEC Auditoria 4.2.4 Mejorar la N/A N/A N/A NA
enfoque interna seguridad en los
AISOM LTDA
en procedimientos
segurida quirúrgicos
d del pte
4.2.4.1 Asegurar la
cirugía correcta, al
paciente correcto y en
el sitio (órgano o lado)
correcto:
A través de
mecanismos que
aseguran la cirugía
correcta, en el
paciente correcto y en
el
sitio correcto desde el
momento mismo en
que se programa el
procedimiento y el
médico lo
consigna en la historia
clínica. Debe
considerar las
siguientes etapas:
- Cuando el paciente
es valorado por el
personal de
enfermería encargado
de la
instrucción
AISOM LTDA
prequirúrgica al
paciente.
- Al momento de
diligenciar el
consentimiento
informado
- El estándar del
símbolo con el cual se
marca
- La verificación en el
quirófano.
- La utilización de la
lista de chequeo para
la “CIRUGIA SEGURA”
sugerida por la OMS.
- Hacer partícipe al
paciente si sus
condiciones físicas y
mentales lo permiten.
PAMEC Auditoria NA NA NA NA
enfoque interna
4.2.4.2. Prevención del
en
fuego en cirugía
segurida
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.4.3. Prevención de NA NA NA NA
enfoque interna quemaduras en cirugía
en
segurida
AISOM LTDA
d del pte
enfoque interna 4.2.5. Prevenir ulceras
en por presión
segurida (PRACTICA ESENCIAL)
d del pte
enfoque interna 4.2.6 Prevenir las
en complicaciones
segurida anestésicas
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.7 Asegurar la FORTALEZAS Socializar el Protocolo de Asegurar la correcta MISIONAL
enfoque interna correcta identificación Asegurar la correcta Procedimiento de: identificación del paciente en los CONSULTA
en del paciente en los identificación de paciente en Adulto con procesos EXTERNA
segurida procesos los procesos asistenciales documento de Asistenciales ESPECIALIZADA
d del pte asistenciales identidad (CC ó CE ó LABORATORIO
(PRACTICA ESENCIAL) Esta práctica se implementa PA ó NU) CLINICO
según los procedimientos de - Adulto sin Procedimiento de: TOMA DE
En el identificación al paciente, que documento de Adulto con documento de identidad MUESTRAS
proceso de la contemplan en cada uno de sus identidad. (CC ó CE ó PA ó NU)
identificación deben momentos, la identificación del - Recién nacidos y - Adulto sin documento de
ser tenidos en cuenta paciente con nombres y menores de edad identidad.
las siguientes opciones apellidos completos y la sin numero de - Recién nacidos y menores de edad
de verificación del número de identificación sin numero de identificación
pacientes: documento de identidad, desde - Para el parto - Para el parto normal o cesárea de
- Adulto con que el paciente accede a los normal o cesárea de un solo bebe.
documento de servicios hasta su egreso, de la un solo bebe. - Para parto normal o cesárea de
identidad (CC ó CE ó misma manera existe alerta - Para parto normal embarazo múltiple
tecnológica en el aplicativo de o cesárea de - Identificación en la atención y
AISOM LTDA
PA ó NU) historias clínicas en donde es embarazo múltiple cuidado del paciente correcto
- Adulto sin indispensable verificar la - Identificación en la - Correcta identificación en la toma
documento de identidad del paciente antes de atención y cuidado de muestras del Laboratorio Clínico
identidad. realizar el acto médico. Para las del paciente
- Recién nacidos y líneas de acceso en las unidades correcto procedimientos de identificación al
menores de edad sin de atención, el documento - Correcta paciente
numero de Manual de Atención al Usuario identificación en la
identificación que establece las toma de muestras
- Para el parto normal características de la atención en del Laboratorio Manual de Atención al Usuario
o cesárea de un solo la organización e incluida la Clínico
bebe. identificación del paciente con
- Para parto normal o la verificación de sus datos
cesárea de embarazo personales.
múltiple Hacer énfasis en la
- Identificación en la responsabilidad de todo el
atención y cuidado del personal de salud en realizar la
paciente correcto identificación adecuada del
- Correcta paciente.
identificación en la La identificación verbal del
toma de muestras del paciente y en tono alto, al inicio
Laboratorio Clínico de la admisión, con al menos
dos identificadores.
Estandarizar los métodos de
identificación de paciente (por
ejemplo estandarizar el tipo de
información, cómo se va a
hacer la identificación verbal,
gráfica, cruzada) para hacer
coincidir el paciente correcto,
AISOM LTDA
con el procedimiento correcto.
Atención consulta general

especializada
Procedimiento de atención en
procedimientos programados
Atención en estudios
diagnosticas
Atención en consulta
En estudios diagnóstico, la
organización implementa
resultados digitales que facilita
la identificación del usuario,
para su revisión cuenta con una
integración tecnológica que
permite enviar las imágenes a
través de un aplicativo para su
visualización en tiempo real por
parte del personal asistencial y
el reporte es consignado en el
aplicativo de historias clínicas.
La organización contempla
dentro de la planeación de la
AISOM LTDA
atención para el servicio de

apoyo diagnostico la Política de
Priorización de Realización de
Estudios y Entrega de
Resultados que identifica la
población priorizada como
pacientes remitidos, oxigeno
dependientes, pacientes en
condición de discapacidad,
mujeres embarazadas y adultos
; de igual forma pacientes con
citas médicas prioritarias o
cirugía programada para
optimizar la toma y entrega de
sus resultados.
El proceso de apoyo diagnostico

cuenta con un Protocolo de
Seguridad Y Privacidad de la
información que minimiza los
riesgos en la prestación del
servicio y el Protocolo de
Buenas Prácticas, para
garantizar la seguridad en la
obtención de ayudas
diagnósticas.
IDENTIFICACIÓN.
AISOM LTDA
Identificación de los
Trabajadores: los funcionarios
de la empresa portarán el
carné en la parte interna que
los identifiquen como
trabajadores de la institución el
cual llevará incluido el nombre
del funcionario, número de
identificación y cargo del
mismo.
Identificación de los usuarios y

visitantes: El personal de
recepción tiene como principal
función identificar al usuario y
orientar en lo que será el
proceso de atención, de igual
forma aplica a los visitantes y
demás personal externo
Resultados No se presentaron
casos de EA 2023
PAMEC Auditoria 4.2.8 Garantizar la FORTALEZAS Fortalecer el Protocolo de Garantizar la correcta MISIONAL
enfoque interna correcta identificación GARANTIZAR LA CORRECTA conocimiento sobre identificación del paciente y las CONSULTA
en del paciente y las IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Protocolo de muestras en el EXTERNA
segurida muestras en el Y LAS MUESTRAS DE Garantizar la Laboratorio ESPECIALIZADA
d del pte laboratorio (PRACTICA LABORATORIO correcta LABORATORIO
ESENCIAL) Adicional a las estrategias identificación del Procedimiento de: CLINICO
AISOM LTDA
definidas para la identificación paciente y las 1. La definición de los TOMA DE

Para este efecto los de pacientes, muestras en el procedimientos de identificación MUESTRAS
procesos para identificar las muestras Laboratorio correcta y segura del
organizacionales contamos con el Manual toma, paciente, la cual se inicia desde su
deben incluir conservación Procedimiento de: registro en la institución, seguida
elementos esenciales y transporte de muestras donde 1. La definición de del proceso de
para la definimos las actividades para los procedimientos marcación de la muestra para el
identificación correcta la de identificación desarrollo de los procedimientos
y segura del paciente, implementación de los siete correcta y segura preanalíticos,
como se menciona a correctos en la toma de del analíticos y postanalíticos. Este
continuación: muestras y para su paciente, la cual se procedimiento debe ser conocido y
1. La definición de los identificación desde el proceso inicia desde su adoptado por
procedimientos de de registro en la todos quienes intervienen en el
identificación correcta facturación para disminuir el institución, seguida proceso de atención.
y segura del riesgo de presentar eventos por del proceso de 2. La participación activa del
paciente, la cual se confusión de marcación de la paciente durante los procesos de
inicia desde su registro las muestras muestra para el identificación y
en la institución, desarrollo de los validación de la información del
seguida del proceso procedimientos paciente. En este caso, es de
de preanalíticos, importancia relevante
marcación de la analíticos y la utilización de un lenguaje
muestra para el postanalíticos. Este culturalmente accesible.
desarrollo de los procedimiento debe 3. La comunicación oportuna y
procedimientos ser conocido y eficaz entre el equipo de salud
preanalíticos, adoptado por involucrado.
analíticos y todos quienes 4. Entre los datos básicos de
postanalíticos. Este intervienen en el identificación del paciente, se
procedimiento debe proceso de recomienda incluir al
ser conocido y atención. menos dos de los siguientes:
AISOM LTDA
adoptado por 2. La participación - Nombre Completo

todos quienes activa del paciente - Número de Identificación: Cédula,
intervienen en el durante los Tarjeta Identidad, Pasaporte,
proceso de atención. procesos de Licencia de
2. La participación identificación y conducción
activa del paciente validación de la - Número de identificación
durante los procesos información del adicional: record, consecutivo, otro.
de identificación y paciente. En este - Fecha de nacimiento
validación de la caso, es de - Fotografía
información del importancia - Bandas de identificación por
paciente. En este caso, relevante colores (menores, alergias, etc.)
es de importancia la utilización de un - Otros
relevante lenguaje
la utilización de un culturalmente
lenguaje accesible.
culturalmente 3. La comunicación
accesible. oportuna y eficaz
3. La comunicación entre el equipo de
oportuna y eficaz salud involucrado.
entre el equipo de 4. Entre los datos
salud involucrado. básicos de
4. Entre los datos identificación del
básicos de paciente, se
identificación del recomienda incluir
paciente, se al
recomienda incluir al menos dos de los
menos dos de los siguientes:
siguientes: - Nombre Completo
- Nombre Completo - Número de
AISOM LTDA
Identificación:
- Número de Cédula, Tarjeta
Identificación: Cédula, Identidad,
Tarjeta Identidad, Pasaporte, Licencia
Pasaporte, Licencia de de
conducción conducción
- Número de - Número de
identificación identificación
adicional: record, adicional: record,
consecutivo, otro. consecutivo, otro.
- Fecha de nacimiento - Fecha de
- Fotografía nacimiento
- Bandas de - Fotografía
identificación por - Bandas de
colores (menores, identificación por
alergias, etc.) colores (menores,
- Otros alergias, etc.)
- Otros
PAMEC Auditoria 4.2.9. Implementar FORTALEZAS Implementar Procedimiento de Implementar MISIONAL
enfoque interna equipos de respuesta equipos de equipos de respuesta rápida CONSULTA
en rápida (PRACTICA Los equipos de respuesta rápida respuesta rápida EXTERNA
segurida COMPLEMENTARIA (ERR) son equipos que permitan ESPECIALIZADA
d del pte multidisciplinarios que se implementar LABORATORIO
encargan de evaluar y tratar a acciones CLINICO
los pacientes que presentan seguras que TOMA DE
deterioro clínico en las áreas de minimicen el riesgo MUESTRAS
consulta externa. El objetivo de en el proceso de
los ERR es prevenir el deterioro Atención. que
de la condición del paciente y permitan
AISOM LTDA
evitar complicaciones graves, implementar

como el paro cardíaco o la acciones
muerte. seguras que
La implementación de ERR en minimicen el riesgo
consulta externa ha en el proceso de
demostrado ser una estrategia Atención.
efectiva para mejorar la
seguridad del paciente y la
calidad de la atención. Se ha
demostrado que los ERR
pueden reducir la incidencia de
paro cardíaco, la necesidad de
transferencias a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la
mortalidad.
Pasos para implementar ERR en
consulta externa
La implementación de ERR en
consulta externa requiere de un
proceso planificado y
estructurado. Los siguientes son
los pasos básicos para
implementar ERR:
1. Formación de un
comité de implementación
El primer paso es formar un
comité de implementación que
esté compuesto por
representantes de todos los
AISOM LTDA
departamentos involucrados en
la atención de los pacientes en
consulta externa. El comité de
implementación será
responsable de desarrollar un
plan de implementación y de
supervisar el proceso de
implementación. Establecer un
horario de asignación diaria de
los Médicos.
2. Establecimiento de
criterios de evaluación
El comité de implementación
debe establecer criterios de
evaluación claros para
determinar cuándo se debe
llamar a un ERR. Los criterios de
evaluación deben ser
específicos, sensibles y
específicos.
3. Desarrollo de un
protocolo de respuesta
El comité de implementación
debe desarrollar un protocolo
de respuesta que describa los
pasos que se deben seguir
cuando se llama a un ERR. El
protocolo de respuesta debe
incluir información sobre la
AISOM LTDA
composición del equipo, el

equipo que se debe llevar y los
procedimientos que se deben
realizar.
4. Capacitación del
personal
Todo el personal que puede
estar involucrado en la
identificación de pacientes que
requieren la atención de un ERR
debe recibir capacitación sobre
los criterios de evaluación, el
protocolo de respuesta y el
equipo que se debe llevar.
5. Difusión de
información
El personal y los pacientes
deben estar informados sobre
la disponibilidad de ERR. La
información debe incluir los
criterios de evaluación, el
protocolo de respuesta y cómo
llamar a un ERR.
6. Publicación de los
horarios de asignación de los
médicos diarios para el ERR.
7. Conformación del
contenido equipo de reacción
rápida
AISOM LTDA
8. Recomendaciones para
el éxito de la implementación
PAMEC Auditoria 4.2.10. Reducir el FORTALEZAS Fortalecer el Protocolos de Reducir el riesgo de la MISIONAL
enfoque interna riesgo de la atención Reducir el riesgo de la atención conocimiento sobre atención en pacientes CONSULTA
en en pacientes en pacientes cardiovasculares Reducir el riesgo de cardiovasculares ( RIAS) EXTERNA
segurida cardiovasculares la la atención en ESPECIALIZADA
d del pte (PRACTICA La organización cuenta con la pacientes LABORATORIO
COMPLEMENTARIA guía de manejo de dolor cardiovasculares CLINICO
torácico basada en la ( RIAS) que TOMA DE
evidencia y la Guía de práctica permitan MUESTRAS
clínica para el Síndrome implementar
Coronario Agudo que identifica acciones
los pasos para la atención de seguras que
este tipo de paciente y minimicen el riesgo
establece el algoritmo de en el proceso de
manejo que contribuye con la Atención.
toma de decisiones en el
proceso de atención.
La organización cuenta el
Manual de Sistema Organizado
de Alerta para identificar las
situaciones de Urgencia y
brindar atención básica en las
unidades de consulta externas;
contamos con el Protocolo de
Código Azul.
AISOM LTDA
Implementación
El Modelo de Atención Integral
en Salud (MIAS) de la IPS , en el
manejo de las enfermedades
cardiovasculares, contempla la
adopción de las Rutas Integrales
de Atención en Salud— RIAS en
donde se incluye, la ruta
Integral de Atención para la
Promoción y Mantenimiento de
la Salud, las rutas integrales de
atención en salud de grupos de
riesgo y eventos específicos, y
las guías de práctica clínica para
enfermedades específicas que
hacen parte de las
enfermedades de riesgo
cardiovascular; conforme con lo
establecido por el Ministerio de
Salud y de la Protección Social
mediante las Resoluciones 429
y 3202 de 2016, la Resolución
3280 de 2018, la Resolución 276
del 4 de febrero de 2019 y el
Anexo No. 2 de la Resolución
3513 de diciembre de 2019.
El cumplimiento de los
objetivos se da a través de la
AISOM LTDA
modificación del mapa

individual de riesgos,
consistente en la identificación
de los riesgos en salud de la
población, caracterización e
intervenciones de los mismos a
través de una atención integral,
de calidad a las personas en su
diversidad y entorno; gestión de
la Integralidad de las acciones
de los servicios de salud, dando
solución a los problemas de
salud de los usuarios con
enfoque de promoción de la
salud, prevención de la
enfermedad y tratamiento y
seguimiento de la enfermedad;
la oportunidad en los servicios
que requiere dicha población, y
la continuidad. Lo anterior, a
través de una coordinación con
los prestadores y promotores
de salud de las diferentes
veredas y corregimientos que
hacen parte de la red de
prestadores de servicios de
salud.
Por lo tanto, se establecen las
condiciones mínimas de
AISOM LTDA
operación para garantizar las

atenciones individuales de
valoración integral, de
detección temprana, de
protección específica, de
tratamiento y educación para la
salud de la población la Ciudad,
según la ruta de promoción y
mantenimiento de la salud
(RPMS) y la Ruta para las
personas con presencia de
alteraciones cardio-
cerebrovascular- metabólicas
manifiestas, según las
directrices de obligatorio
cumplimiento definidas por el
Ministerio de Salud y Protección
social de Colombia (MSPS).
Resultados:
4.2.10.1. Atención del
enfoque interna
infarto agudo de
en
miocardio basado en
segurida
la evidencia
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.10.2. Tratamiento NA NA NA NA
enfoque interna profiláctico con
AISOM LTDA
en betabloqueadores
segurida para pacientes de alto
d del pte riesgo de
evento isquémico
cardiaco agudo
durante una cirugía
electiva:
PAMEC Auditoria 4.2.11. Prevenir N/A N/A N/A NA
enfoque interna complicaciones
en asociadas a la
segurida disponibilidad y
d del pte manejo de sangre y
componentes y a la
transfusión sanguínea
(PRACTICA ESENCIAL
PAMEC Auditoria 4.2.12. Reducir el N/A N/A N/A NA
enfoque interna riesgo de la atención
en del paciente crítico
segurida (PRACTICA
d del pte COMPLEMENTARIA)
PAMEC Auditoria N/A N/A N/A NA
4.2.12.1. Prevención
enfoque interna
de de la hemorragia
en
digestiva en pacientes
segurida
críticos
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.12.2. Prevención N/A N/A N/A NA
enfoque interna de la neumonía
en asociada al ventilador
segurida
AISOM LTDA
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.12.3. UCI con N/A N/A N/A NA
enfoque interna equipo médico
en cerrado especializado
segurida en la atención del
d del pte paciente crítico:
PAMEC Auditoria 4.2.13. Mejorar la FORTALEZAS Mejorar la Protocolo de Mejorar la Seguridad MISIONAL
enfoque interna Seguridad en la La seguridad del paciente es un Seguridad en la en la obtención de ayudas CONSULTA
en obtención de ayudas tema de gran importancia en la obtención de diagnósticas EXTERNA
segurida diagnósticas atención médica. Los eventos ayudas diagnósticas ESPECIALIZADA
d del pte (PRACTICA adversos relacionados con la que permitan LABORATORIO
COMPLEMENTARIA) atención médica (EAAM) implementar CLINICO
pueden causar lesiones, acciones TOMA DE
discapacidad o incluso la seguras que MUESTRAS
muerte. Las ayudas minimicen el riesgo
diagnósticas, como las en el proceso de
imágenes médicas, los Atención.
laboratorios y las pruebas
funcionales, son una parte
importante del proceso de
atención médica. Sin embargo,
también pueden conllevar
riesgos para la seguridad del
paciente.
Implementación
Se pueden tomar para mejorar
la seguridad en la obtención de
ayudas diagnósticas. Estas
AISOM LTDA
incluyen:
Identificación correcta del

paciente: Esto es fundamental
para garantizar que los
resultados de las pruebas se
informen al paciente correcto.
Información adecuada al
paciente: Los pacientes deben
recibir información clara y
concisa sobre los riesgos y
beneficios de las pruebas
diagnósticas.
Preparación adecuada del
paciente: Los pacientes deben
estar preparados para las
pruebas de manera adecuada,
lo que puede incluir ayunar,
tomar medicamentos o vestirse
de cierta manera.
Realización adecuada de las
pruebas: Las pruebas deben
realizarse de acuerdo con las
pautas y protocolos
establecidos.
Interpretación adecuada de los
resultados: Los resultados de las
pruebas deben interpretarse de
manera precisa y completa.
AISOM LTDA
Comunicación adecuada de los

resultados: Los resultados de las
pruebas deben comunicarse al
paciente y al médico tratante de
manera oportuna y efectiva.
Imagen de Interpretación
adecuada de los resultados
Interpretación adecuada de los
resultados
También es importante contar
con un sistema de gestión de
riesgos para identificar y
abordar los riesgos potenciales
para la seguridad. Este sistema
debe incluir la capacitación del
personal, la vigilancia de los
eventos adversos y la
investigación de las causas de
los incidentes.
Al implementar estas medidas,

se puede ayudar a reducir el
riesgo de EAAM relacionados
con las ayudas diagnósticas.
Esto ayudará a garantizar que
los pacientes reciban atención
médica segura y de alta calidad.
AISOM LTDA
PAMEC Auditoria 4.2.13.1. FORTALEZAS Educar sobre protocolo estándar para evitar APOYO DX
enfoque interna Implementación de un protocolo estándar errores en la lectura e
en protocolo estándar La implementación de un para evitar errores interpretación de las imágenes
segurida para evitar errores en protocolo estándar para evitar en la lectura e diagnósticas
d del pte la lectura e errores en la lectura e interpretación de
interpretación de las interpretación de las imágenes las imágenes
imágenes diagnósticas es una medida diagnósticas
diagnósticas: importante para mejorar la
seguridad del paciente. Los
protocolos estandarizados
proporcionan una guía clara y
concisa para los radiólogos y
otros profesionales de la salud
que interpretan imágenes. Esto
puede ayudar a reducir el riesgo
de errores humanos, que son
una de las principales causas de
errores en la lectura de
imágenes.
Implementación
Los protocolos estandarizados

son los siguientes elementos:
Procedimientos de
identificación del paciente:
Estos procedimientos deben
garantizar que las imágenes se
AISOM LTDA
interpreten para el paciente

correcto.
Consideraciones técnicas: Estos
procedimientos deben abordar
los factores técnicos que
pueden afectar la interpretación
de las imágenes, como la
calidad de la imagen, la
densidad del contraste y la
técnica de imagen utilizada.
Consideraciones clínicas: Estos
procedimientos deben abordar
las consideraciones clínicas del
paciente, como su edad, sexo,
historial médico y síntomas.
Procedimientos de revisión:
Estos procedimientos deben
garantizar que las imágenes
sean revisadas por al menos un
radiólogo calificado.
Imagen de Procedimientos de
identificación del paciente
Procedimientos de
identificación del paciente
La implementación de
protocolos estandarizados
requiere una planificación
cuidadosa y la participación de
todos los profesionales
AISOM LTDA
involucrados en la lectura de
imágenes. Sin embargo, los
beneficios potenciales superan
los desafíos. Los protocolos
estandarizados pueden ayudar
a reducir el riesgo de errores en
la lectura de imágenes, lo que
puede mejorar la seguridad del
atención médica.
Además de los protocolos

estandarizados, existen otras
medidas que se pueden tomar
para mejorar la seguridad en la
lectura de imágenes. Estas
incluyen:
Capacitación y educación del

personal: El personal que
interpreta imágenes debe
recibir capacitación y educación
continúa sobre las técnicas de
imagen y las posibles causas de
errores.
Supervisión de la calidad: Los
procesos de lectura de
imágenes deben ser
supervisados de manera regular
AISOM LTDA
para identificar y abordar los

problemas potenciales.
Sistemas de alerta: Los sistemas
de alerta pueden ayudar a
identificar imágenes que
pueden ser potencialmente
problemáticas.
Al implementar estas medidas,
se puede ayudar a reducir el
riesgo de errores en la lectura
de imágenes y garantizar que
los pacientes reciban atención
médica segura y de alta calidad.
Resultado
enfoque interna
en 4.2.13.2 Prevención de
segurida daño inducido por
d del pte medios de contraste
PAMEC Auditoria 4.2.13.3. Prevención NA NA NA NA
enfoque interna de eventos adversos
en en el área de
segurida resonancia magnética
d del pte nuclear
PAMEC Auditoria 4.2.13.4. Prevención NA NA NA NA
enfoque interna de aspectos
en relacionados con los
segurida riesgos asociados con
AISOM LTDA
d del pte la sedación

de pacientes para la
realización de
procedimientos.
PAMEC Auditoria 4.2.13.5 Prevención de FORTALEZAS Procedimiento Prevención de MISIONAL
enfoque interna aspectos relacionados La IPS realiza estas actividades Educar sobre la aspectos relacionados con la CONSULTA
en con la definición de para prevenir Obstáculos en definición de definición de prioridades de EXTERNA
segurida prioridades de cualquiera de esas etapas prioridades de atención para evitar riesgos ESPECIALIZADA
d del pte atención para evitar perjudican el flujo de atención y atención para evitar relacionados con la espera de la LABORATORIO
riesgos relacionados son los principales responsables riesgos relacionados realización de CLINICO
con la espera de la por la demora. con la espera de la procedimientos TOMA DE
realización de realización de MUESTRAS
procedimientos Implementación procedimientos que
permitan
Conoce cinco estrategias que implementar
ayudan a la gestión hospitalaria acciones
a reducir el tiempo de espera: seguras que
1 – Gestión de flujo de minimicen el riesgo
pacientes: va mucho más allá en el proceso de
que tan solo controlar el Atención.
número de pacientes que llegan
para recibir atención médica o
el tiempo de espera. Esa
recopilación debe considerar la
institución por completo, desde
el backoffice hasta la atención,
para identificar el origen de los
problemas. Un sistema de
gestión hospitalaria reúne todos
AISOM LTDA
los datos y permite controlar las

etapas del flujo de atención de
manera precisa.
2 – Clasificación de riesgo: un
sistema eficiente de
clasificación de riesgo, con
profesionales entrenados y
capacitados para determinar la
urgencia de cada caso, es una
de las maneras más asertivas de
reducir el tiempo de espera. Esa
clasificación debe, en lugar de
basarse en la orden de llegada,
usar la condición clínica para
definir el tiempo de espera. Por
lo tanto, mientras mayor sea el
riesgo de muerte, más
rápidamente el paciente debe
ser atendido. En ese triaje,
aquellos que no presenten
condiciones críticas pueden,
incluso, ser remitidos para una
cita electiva, desahogando la
atención de emergencia.
3 – Uso de aplicaciones de
check-in y paneles de atención:
una aplicación de check-in
AISOM LTDA
agiliza la recepción del paciente,

garantizando el acceso a las
informaciones de registro y al
Historial Clínico Electrónico del
Paciente (PEP) aún antes de su
llegada al hospital. A través de
los paneles de atención con
contraseña se controlan todas
las etapas de la atención. Esos
paneles pueden incluir datos
que evidencian la situación de
cada individuo y su localización
en el hospital, así como
estimativas de tiempo para la
próxima etapa.
4 – Gestión inteligente de
camas: en el caso de que se
solicite la hospitalización, esta
estrategia es fundamental para
garantizar el control del tiempo
de espera. Los procesos que
incluyen la admisión, el
seguimiento y el alta
hospitalaria deben estar
armonizados. Los obstáculos
encontrados en la
comunicación entre esas tres
etapas son, en general, los
AISOM LTDA
principales responsables por el

retraso en la atención y
hospitalización de pacientes
críticos. Eso ocurre porque,
muchas veces, los problemas de
gestión de camas se dan por
debido a la falta de
comunicación acerca del alta a
la central de camas y,
consecuentemente, no se libera
la vacante. Se evitan esos
problemas de comunicación a
través de la automatización de
los procesos, incluyendo los
sistemas de gestión integradas
al PEP. Ellos recolectan, guardan
y evalúan todos los datos
generados en la atención.
5 – Seguimiento de indicadores:
monitorizar el tiempo de
atención, tiempo de espera,
clasificación de pacientes
atendidos, índices de admisión,
de alta y de ocupación es una
atribución de la gestión
hospitalaria. El estudio de esos
indicadores permite que el
gestor identifique los errores
AISOM LTDA
del proceso, comprenda el

porqué de ese suceso y aprenda
a actuar ante esa situación,
basándose en experiencias
anteriores. Herramientas como
big data, BI (Business
Intelligence) y analytics trabajan
con el gran flujo de datos y
generan informaciones valiosas
para la tomada de decisiones.
Son ellas que llevarán la gestión
hospitalaria a la reducción del
tiempo de espera y, por
consecuencia, a la ampliación
de la satisfacción del paciente.
Resultado
PAMEC Auditoria NA NA NA MISIONAL

enfoque interna CONSULTA
4.2.14. Reducir el
en EXTERNA
riesgo de la atención
segurida ESPECIALIZADA
de pacientes con
d del pte LABORATORIO
enfermedad mental
CLINICO
(PRACTICA ESENCIAL)
TOMA DE
MUESTRAS
PAMEC Auditoria 4.2.15. Prevención de NA NA NA MISIONAL
enfoque interna la malnutrición o CONSULTA
en desnutrición EXTERNA
AISOM LTDA
segurida ESPECIALIZADA
d del pte LABORATORIO
(PRACTICA
CLINICO
COMPLEMENTARIA)
TOMA DE
MUESTRAS
4.2.16. Garantizar la
enfoque interna
atención segura del
en
binomio madre – hijo
segurida
(PRACTICA ESENCIAL)
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.16.1 Atención NA NA NA NA
enfoque interna segura e integral del
en evento obstetrico
segurida
d del pte
PAMEC Auditoria 4.2.16.1.1 NA NA NA NA
enfoque interna Mejoramiento del
en Acceso a servicios de
segurida salud materno
d del pte perinatales.
PAMEC Auditoria 4.3. INCENTIVAR FORTALEZAS OPORTUNIDADES Protocolo Gestionar y desarrollar la MISIONAL
enfoque interna PRÁCTICAS QUE Gestionar y desarrollar la DE MEJORA: adecuada comunicación entre las CONSULTA
en MEJOREN LA adecuada comunicación entre Ninguna personas que EXTERNA
segurida ACTUACIÓN DE LOS las personas que atienden y atienden y cuidan a los pacientes ESPECIALIZADA
d del pte PROFESIONALES cuidan pacientes. LABORATORIO
4.3.1. Gestionar y PROGRAMA DE CAPACITACION Y CLINICO
desarrollar la Implementación ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL TOMA DE
adecuada formato R - DTH 015_ MUESTRAS
AISOM LTDA
comunicación entre Comunicación del CAPACITACIONES

las personas que equipo de salud con los
atienden y cuidan a pacientes. proceso de inducción y reinducción
los pacientes Dentro de su modelo de institucional
(PRACTICA ESENCIAL) atención considera la cronograma de capacitación
comunicación con el paciente
fundamental en el proceso de historia clínica sistematizada
prevención de la enfermedad y
recuperación de la salud. La ENTRENAMIENTO Y CAPACITACIÓN
comunicación con el paciente AL PACIENTE, FAMILIAR Y
como principio de las conductas CUIDADOR QUE INCLUYA MANEJO
terapéuticas se encuentra DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL
implícita en el Manual de DOMICILIO, MANEJO DE RESIDUOS,
Atención al Usuario donde se USO Y ALMACENAMIENTO
plantean las diferentes ADECUADO DE MEDICAMENTOS Y
estrategias de información al DISPOSITIVOS MÉDICOS -
paciente con relación a los PROTOCOLO DE AUTOCUIDADO
servicios de salud y cuidados de PARA USUARIOS
la salud.
Manual de Atención al Usuario
De igual forma en las
estrategias de capacitación y modelo de atención
educación contamos con el
ENTRENAMIENTO Y
CAPACITACIÓN AL PACIENTE,
FAMILIAR Y CUIDADOR QUE
INCLUYA MANEJO DE ASEPSIA Y
ANTISEPSIA EN EL DOMICILIO,
MANEJO DE RESIDUOS, USO Y
AISOM LTDA
ALMACENAMIENTO ADECUADO
DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS -
PROTOCOLO DE AUTOCUIDADO
PARA USUARIOS para
fortalecer la adherencia a las
conductas y tratamientos
instaurados en la organización.
En Seguridad del paciente se

fortalece la comunicación con
los pacientes a través de las
charlas que realiza la
organización en salas de
espera, las diferentes
actividades lúdicas, piezas
educativas.
Comunicación entre el
equipo de salud.
La historia clínica sistematizada

con el registro de las órdenes
médicas y recomendaciones
genera un registro de la
información entregada al
paciente, que disminuye los
riesgos en la prestación del
AISOM LTDA
servicio, puesto que se

considera el eje central entre
los integrantes del equipo de
salud en procura del bienestar
del paciente, de tal manera que
permite conocer de manera
directa las diferentes
conductas, recomendaciones y
tratamientos entregados al
usuario y su familia durante el
proceso de atención.
De la misma manera, se
encuentra el reporte de
resultados de ayudas
diagnosticas a través de interfaz
tecnológica integrados al
aplicativo de historias clínicas
para garantizar la oportunidad
de los mismos dentro del
proceso de atención y los
profesionales pueden consultar
las imágenes digitalizadas del
servicio de Diagnostico
cardiovascular de forma
inmediata.
Para fortalecer estas estrategias

se cuenta con un proceso de
AISOM LTDA
inducción y reinducción
institucional y un cronograma
de capacitación en los
diferentes servicios incluidos
seguridad del paciente a todos
los colaboradores de la
organización PROGRAMA DE
CAPACITACION Y
ENTRENAMIENTO DEL
PERSONAL y el formato R - DTH
015_ CAPACITACIONES.
PAMEC Auditoria 4.3.2. Prevenir el FORTALEZAS OPORTUNIDADES Protocolo de Prevenir el cansancio MISIONAL
enfoque interna cansancio del personal IPS cuenta con PROTOCOLO DE DE MEJORA: del personal de salud CONSULTA
en de salud (PRACTICA PREVENCION DEL CANSANCIO Ninguna EXTERNA
segurida COMPLEMENTARIO) LABORAL y con el cálculo de cálculo de capacidad instalada ESPECIALIZADA
d del pte capacidad instalada Matriz de Matriz de suficiencia LABORATORIO
suficiencia tiempos de consulta CLINICO
establecidos para cada servicio PROCEDIMIENTO PARA CALCULO TOMA DE
que permiten programar el DEL TALENTO HUMANO MUESTRAS
número de profesionales
necesarios para el servicio y el Programas de SGSST
número de pacientes por
profesional.
Implementación
El proceso de recursos humanos

contempla en el
AISOM LTDA
PROCEDIMIENTO PARA
CALCULO DEL TALENTO
HUMANO que contempla la
información Para prestar un
servicio de Salud con calidad,
se debe contar con el número
de personal asistencial
adecuado teniendo en cuenta la
capacidad con la que cuenta la
clínica, la oferta y la demanda.
La organización cuenta con el

Programas de SGSST para
garantizar adecuadas
condiciones de trabajo; dentro
de la jornada se realizan pausas
activas para evitar el cansancio
del personal y para apoyar el
desarrollo de los colaboradores
en la organización.
PAMEC Auditoria 4.3.3. Garantizar la FORTALEZAS OPORTUNIDADES PROTOCOLO PARA GARANTIZAR LA MISIONAL
enfoque interna funcionalidad de los DE MEJORA: FUNCIONALIDAD DE LOS CONSULTA
en procedimientos de Garantizar la funcionalidad de Ninguna PROCEDIMIENTOS DEL EXTERNA
segurida Consentimiento los procedimientos de CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIALIZADA
d del pte Informado (PRACTICA consentimiento informado. LABORATORIO
ESENCIAL) IPS cuenta con el PROTOCOLO CLINICO
PARA GARANTIZAR LA TOMA DE
AISOM LTDA
FUNCIONALIDAD DE LOS MUESTRAS

PROCEDIMIENTOS DEL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO, que establece las
características del
consentimiento y las
condiciones para su
diligenciamiento y estableció
consentimientos específicos por
cada tipo de procedimiento
realizado en la institución que
se aplican de forma obligatoria
previa a la realización de los
mismos.
Implementación
De igual forma, en busca de

propender por el
entendimiento de la
información por parte de los
pacientes, se incluyó la sección
de consentimiento ilustrado,
donde el usuario consigna con
sus propias palabras lo
entendido por él, de la
explicación brindada por el
profesional. La organización ha
diseñado mecanismos de
AISOM LTDA
control para asegurar la

aplicación de los
consentimientos informados en
los usuarios a través de listas de
chequeo de procedimientos.
La Organización cuenta con los

consentimientos informados.
De igual forma se estableció
metodología de auditoría en
donde de una manera periódica
trimestral se realiza verificación
de la aplicación de los
consentimientos, así como el
adecuado diligenciamiento de
los mismos, cuyos informes
permiten realizar planes de
acción en los procesos
involucrados.
PAMEC Auditoria 4.3.4 Establecer FORTALEZAS Fortalecer el conoci- Procedimiento de Establecer pautas MISIONAL
enfoque interna pautas claras para el miento del Procedi- claras para el proceso docente CONSULTA
en proceso docente El proceso docente asistencial miento de Estable- asistencial definiendo EXTERNA
segurida asistencial definiendo es un componente fundamental cer pautas claras Responsabilidades éticas y legales ESPECIALIZADA
d del pte responsabilidades de la formación de para el proceso do- entre las partes. LABORATORIO
éticas y legales entre profesionales de la salud. En cente asistencial de- CLINICO
las partes. (PRACTICA este proceso, los estudiantes finiendo TOMA DE
COMPLEMENTARIA aprenden a aplicar los Responsabilidades MUESTRAS
conocimientos y habilidades éticas y legales en-
adquiridos en el ámbito tre las partes
AISOM LTDA
académico en el contexto real

de la atención a los pacientes.
Para garantizar la seguridad del

paciente y el cumplimiento de
los principios éticos y legales, es
importante establecer pautas
claras para el proceso docente
asistencial.
Implementación
Estas pautas deben definir las

responsabilidades de los
diferentes actores involucrados,
incluyendo a los estudiantes, los
docentes, los pacientes y sus
familiares.
Responsabilidades de los
estudiantes
Los estudiantes tienen la

responsabilidad de:
Cumplir con los requisitos

académicos establecidos por la
institución educativa.
Respetar los derechos de los
AISOM LTDA
pacientes y sus familiares.

Acatar las indicaciones de los
docentes y del personal de
salud.
Actuar con ética y
profesionalismo.
docentes
Los docentes tienen la

responsabilidad de:
Supervisar la práctica de los

estudiantes.
Brindar orientación y
retroalimentación a los
estudiantes.
Garantizar la seguridad del
paciente.
Cumplir con los requisitos
académicos establecidos por la
institución educativa.
pacientes y sus familiares
Los pacientes y sus familiares

tienen la responsabilidad de:
Informar a los docentes y al

AISOM LTDA
personal de salud sobre su

estado de salud.
Colaborar con los estudiantes
en su proceso de aprendizaje.
Respetar los derechos de los
estudiantes.
Pautas éticas y legales
El proceso docente asistencial

debe basarse en los siguientes
principios éticos y legales:
Autonomía: El paciente tiene

derecho a tomar decisiones
sobre su propio tratamiento.
Consentimiento informado: El
paciente debe dar su
consentimiento informado
antes de cualquier intervención.
Confidencialidad: La
información del paciente debe
ser tratada de forma
confidencial.
No maleficencia: Los
profesionales de la salud deben
evitar causar daño al paciente.
Beneficencia: Los profesionales
de la salud deben actuar en el
mejor interés del paciente.
AISOM LTDA
Las instituciones educativas

deben contar con políticas y
procedimientos que garanticen
el cumplimiento de estos
principios.
Resultados:
PAMEC Auditoria 4.4. INVOLUCRAR LOS FORTALEZA: PROTOCOLO DE OPORTUNIDADES PROTOCOLO DE AUTOCUIDADO MISIONAL
enfoque interna PACIENTES Y SUS AUTOCUIDADO PARA DE MEJORA: PARA USUARIOS CONSULTA
en ALLEGADOS EN SU USUARIOS para fortalecer la Ninguna EXTERNA
segurida SEGURIDAD adherencia a las conductas y ESPECIALIZADA
d del pte AUTOCUIDADO tratamientos instaurados en la LABORATORIO
(PRACTICA COMPLE- organización. CLINICO
MENTARIA) TOMA DE
Implementación: En Seguridad MUESTRAS
del paciente se fortalece la
comunicación con los
pacientes a través de las
charlas que realiza la
organización en salas de
espera, las diferentes
actividades lúdicas, piezas
educativas.
PAMEC Auditoria 4.4.1 Ilustrar al FORTALEZAS OPORTUNIDADES Protocolo sobre Ilustrar al paciente MISIONAL
enfoque interna paciente en el La IPS realiza el fortalecimiento DE MEJORA: en el autocuidado de su seguridad CONSULTA
en autocuidado de su del paciente en: Ninguna EXTERNA
segurida seguridad (PRACTICA • Investigue su condición ESPECIALIZADA
d del pte COMPLEMENTARIA) y sus opciones de tratamiento. LABORATORIO
AISOM LTDA
Hay muchas fuentes de CLINICO

información disponibles, como TOMA DE
libros, artículos, sitios web y MUESTRAS
organizaciones de pacientes.
• Hable con su médico o
proveedor de atención médica.
Su médico o proveedor de
atención médica puede
proporcionarle la información
más actualizada y precisa sobre
su condición y sus opciones de
tratamiento.
• Haga preguntas. No
tenga miedo de hacer
preguntas a su médico o
Es importante que comprenda
su condición y sus opciones de
tratamiento antes de tomar una
decisión.
• Considere sus propias
preferencias, valores y objetivos
de salud. Al tomar decisiones
sobre su atención médica, es
importante considerar lo que es
más importante para usted.
Es importante que los pacientes
sean proactivos en su atención
médica. Esto significa que
AISOM LTDA
deben estar involucrados en la

toma de decisiones sobre su
atención y que deben
responsabilizarse de su propio
cuidado.
Implementación: para ayudar a
los pacientes a ser proactivos
en su atención médica se
fortalece sobre:
• Tome notas durante
sus citas con su médico o
Esto le ayudará a recordar lo
que se habló y a hacer
preguntas más tarde.
• Mantenga un registro
de sus síntomas y
medicamentos. Esto le ayudará
a rastrear su progreso y a
detectar cualquier problema.
• Pida ayuda cuando la
necesite. No tenga miedo de
pedir ayuda a su médico o
proveedor de atención médica,
a un familiar o amigo o a un
grupo de apoyo.**
Al seguir estos consejos, los
pacientes pueden ayudar a
garantizar que reciban la
AISOM LTDA
atención adecuada para sus

necesidades individuales.
Resultados _No hay evidencia

PAMEC Auditoria 4.4.2 Facilitar las FORTALEZA; Facilitar las acciones Procedimiento sobre Facilitar las MISIONAL
enfoque interna acciones colaborativas La IPS Facilita las acciones colaborativas de acciones colaborativas de pacientes CONSULTA
en de pacientes y sus colaborativas de pacientes para pacientes y sus y sus familias para EXTERNA
segurida familias para promover la seguridad de la familias para promover la seguridad de la ESPECIALIZADA
d del pte promover la seguridad atención promover la atención LABORATORIO
de la atención La seguridad del paciente es un seguridad de la CLINICO
(PRACTICA tema importante en la atención atención que TOMA DE
COMPLEMENTARIA) médica. Los pacientes pueden permitan MUESTRAS
desempeñar un papel implementar
importante en la promoción de acciones
la seguridad de la atención al seguras que
participar en acciones minimicen el riesgo
colaborativas. en el proceso de
Implementación: Acciones Atención.
colaborativas de pacientes que
pueden promover la seguridad
de la atención incluyen:
• Educarse sobre su
salud y condición. Los pacientes
pueden obtener información
sobre su salud y condición de
una variedad de fuentes, como
libros, artículos, sitios web y
organizaciones de pacientes
• Participar en la toma
AISOM LTDA
de decisiones sobre su
atención. Los pacientes deben
hablar con sus proveedores de
atención médica sobre sus
opciones de tratamiento y
tomar decisiones informadas
sobre su atención
• Reportar cualquier
inquietud sobre su atención.
Los pacientes deben informar a
sus proveedores de atención
médica sobre cualquier
inquietud que tengan sobre su
atención.
Los proveedores de atención
médica pueden ayudar a
facilitar las acciones
colaborativas de los pacientes
al:
• Proporcionar
información clara y concisa a los
pacientes sobre su salud y
condición.
• Involucrar a los
pacientes en la toma de
decisiones sobre su atención.
Proveedores de atención
médica que involucran a los
pacientes en la toma de
AISOM LTDA
decisiones sobre su atención

• Crear un entorno
seguro y de apoyo para los
pacientes.
Resultados: no hay evidencia

AISOM LTDA

AISOM LTDA

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CRONOGRAMA PAMEC- DIAGRAMA DE ISAKAWA- TIPO DE AUDITORIA Y AUTOEVALUACION CUALITATIVA

Fecha de Implentación: 2023 Página 1 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 2 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 3 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 4 de 197

Dentro de esta etapa,

Fecha de Implentación: 2023 Página 5 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 6 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 7 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 8 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 9 de 197

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

FORMATO DE MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA Y NOMBRE DEL FORMATO DE AUDITORIA CODIGO 01 VERSION 01

PROCESO A OBEJTIVO Y CRITERIO DE FECHA EQUIPO LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONE

Fecha de Implentación: 2023 Página 10 de 197

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Fecha de Implentación: 2023 Página 11 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 12 de 197

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

MACROPROCESO procesos misionales NOMBRE DEL PROCESO

2,DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Fecha de Implentación: 2023 Página 14 de 197

Contar con un Programa de

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 15 de 197

4.1.1.1 Política institucional de

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 16 de 197

Diagrama causa efecto de: 4.1.1.2 Promoción de la cultura de seguridad

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 17 de 197

Diagrama causa efecto de:

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 18 de 197

Diagrama causa efecto de:

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 19 de 197

4.1.1.3.2 Análisis y gestión

4.1.1.3.2 Análisis y gestión

Mano de obra Materiales

Fecha de Implentación: 2023 Página 20 de 197

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Fecha de Implentación: 2023 Página 21 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 22 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 23 de 197

Fecha de Implentación: 2023 Página 24 de 197

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

FORMATO DE MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA Y NOMBRE DEL FORMATO DE AUDITORIA CODIGO 02 VERSION 01

PROCESO A OBEJTIVO Y CRITERIO DE FECHA EQUIPO LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONE

Fecha de Implentación: 2023 Página 25 de 197

El usuario requiera cita si o no

Fecha de Implentación: 2023 Página 26 de 197

presentadas a los quejas

Evaluación del Mensual

Acciones de mejora Mensual Para mejorar la Formato de acción de

Fecha de Implentación: 2023 Página 27 de 197

PROCESOS PRIORITARIOS ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIENTO ACCIONES COYUNTURALES

Fecha de Implentación: 2023 Página 28 de 197

Concertación, diseño, divulgación e im- listas de chequeos Intrahospitalarias