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Fecha de la entrevista:…………………………..
1. ¿Cuál es su edad?............años
2. ¿Cuál es su estado civil?
1. Soltera
2. Conviviente
3. Casada
4. Otro (especifique)…………………………
3. ¿Cuál es su nivel de instrucción?
1. Primaria incompleta
2. Primaria completa
3. Secundaria incompleta
4. Secundaria completa
5. Nivel técnico
6. Universidad
7. Sin instrucción
4. ¿A qué se dedica actualmente?
1. Estudiante
2. Ama de casa
3. Empleada
4. Comerciante
5. Otro (especifique)……………………
Factores de riesgo
11. ¿A qué edad inicio su primera relación sexual?...........años
12. Números de parejas sexuales hasta la fecha………………
13. ¿Cuántos hijos tiene?
1. Uno
2. Dos
3. Tres
4. Más de tres
5. Ninguno
14. ¿A qué edad tuvo su primer hijo?...........años
15. ¿Utiliza algún método anticonceptivo?
1. Pastillas anticonceptivas
2. Inyectables trimestrales
3. Diu (te de cobre)
4. Implante sub dérmico
5. Preservativo
6. Ninguno
16. ¿Utiliza preservativo en cada relación sexual?
1. Siempre
2. Algunas veces
3. Nunca
17. ¿Cuáles son los beneficios del preservativo?
1. Evita un embarazo y reduce el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual cuando
se los usa correctamente
2. Solo evita embarazos no deseados
3. Se lo puede adquirir en cualquier farmacia o centro de salud
4. No protege de enfermedades de transmisión sexual
5. No sabe
18. ¿En su familia tiene alguien (abuela, madre, hermana) con antecedente de cáncer de cuello
uterino?
1. Madre
2. Hermana
3. Abuela
4. Prima
5. Tía
6. Ninguna
19. Valoración del índice de masa corporal
1. Normal 18,5 – 24,9 (…....)
2. Sobrepeso 25 – 29.9 (……)
3. Obesidad grado I 30 – 34.9 (……)
4. Obesidad grado II 35 – 39.9 (……)
5. Obesidad grado III más de 40 (……)
20. ¿Participo de alguna actividad donde le hablaron sobre cáncer de cuello uterino?
1. Si
2. No
21. ¿Si su respuesta es sí indique en qué tipo de actividad participo?
1. Charlas educativas
2. Talleres
3. Ferias educativas
4. Otros (especifique)…………………………………………
22. ¿De quién recibió la información sobre cáncer de cuello uterino y Papanicolaou?
1. Médico
2. Enfermeras
3. Profesor
4. Vecinos, amigos
5. Televisión
6. Radio
7. Redes sociales Internet
Medida de prevención