FORMATO HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FISIOTERAPIA
HISTORIA CLÍNICA

# HCl: Fecha de valoración: Hora:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Edad: CI:

Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Ocupación: Profesión:
Domicilio: Lateralidad:
Entrevista directa Entrevista Indirecta

SIGNOS VITALES:
FR: _________ FC:__________ TA: __________ SAT:____________

2. ANTECEDENTES O ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes familiares.
●
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Antecedentes patológicos personales (clínicos y traumatológicos)

●
………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………………...
● Hábitos
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

● Vivienda
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
● Antecedentes sobre uso de medicamentos.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

● Alergias
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

● Actividad física/Deporte
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. PROBLEMA DE SALUD

3.1. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Objetivo del paciente:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3.2. ENFERMEDAD ACTUAL

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...……..
………...……………………………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

3.3. EVALUACIÓN DEL DOLOR

ALICIA:_______________________

BODY CHART (completar imagen)

4. INSPECCIÓN

● Observación General
…...……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………….

● Inspección específica
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. PALPACIÓN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

6. AUSCULTACIÓN
……………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
……………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
10. PRUEBAS ESPECÍFICAS

11. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………

12.DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

13. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

14. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

14. RECOMENDACIONES

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

15. EVOLUCIÓN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………