Universidad Autónoma Gabriel René Moreno

Facultad de Ciencias de la Salud Humana

Carrera de Enfermería

EVALUACIÓN DE RECORD
Nombre: ……………………………………………………… Grupo: ….…………
Centro de Salud: ………………………..……………..…Fecha……………………

REALIZADO
RECORD
N° INSTRUMENTOS OBSERVACIONES

1 Notificación para la vigilancia epidemiológica “semanal” (302 a) 2

2 Informe mensual de producción de servicio (301 a) 2
3 Notificación mensual para la vigilancia epidemiológica (302 b) 2
4 Formulario de programación de biológicos y jeringas 1
5 Kardex de existencia de vacunas 7
6 Kardex de existencia de jeringas 5
7 Informe mensual de uso de vacunas y jeringas 2
8 Requerimientos de vacunas y jeringas 2
9 Informe de monitoreo de calidad y coberturas de PAI 1
10 Monitoreo de vacunas y coberturas (todos los indicadores) 1
11 Formulario de RAI/PAI 2
12 Cuaderno de registro de sintomático respiratorio 2
13 Cuaderno de registro de tuberculosis 2
14 Tarjeta de tratamiento e historia clínica 5
15 Tarjeta de tratamiento quimioprofilaxis 2
16 Formulario de notificación mensual de casos 2
17 Formulario de cohorte 2
18 Formulario de conversión negativa 1
19 Formulario de solicitud de medicamentos 1
20 Cuaderno de registro de zoonosis 2
21 Formulario mensual de zoonosis 2
5
22 Administración de vacunas COVID - 19
0
23 Reunión con pacientes de tuberculosis 1
PONDERADO 100%

________________________ ___________________
FIRMA DEL/LA ESTUDIANTE FIRMA DE LA DOCENTE
 Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud Humana
Carrera de Enfermería

ACTA DE COMPROMISO ACADÉMICO

Nombre del Estudiante: ________________________________________________

ASIGNATURA: _______________________________________________________

Con el ánimo de garantizar que Ud. obtenga los mejores resultados académicos
en la presente gestión, le solicitamos que firme el siguiente COMPROMISO ACADÉMICO,
teniendo en cuenta que ha de ser un parámetro para medir su grado de interés por las
labores académicas. A partir de este momento se hará un seguimiento a su proceso
académico, el cual servirá para decidir su futuro en la Institución.

Con la firma de la presente acta, el estudiante se compromete a cumplir

cabalmente con todos los mandatos que de su formación académica emanen. Por lo
tanto.

El(la) Señor(ita) __________________________________________ con C.I. N°:

______________________ y Registro N°___________________________ se
compromete a: asistir puntualmente a todas las clases, participar en las actividades que
se le asignen, cumplir con las tareas y presentar buena conducta y respeto hacia los
docentes y compañeros del aula, no incurrir en faltas injustificadas.

En caso de incumplimiento con los deberes académicos, se actuará de

acuerdo a las normas y reglamentos sin lugar a ningún reclamo.

Santa Cruz, _________ del mes de _________________ del   2022.

 En constancia Firma,

_____________________

Estudiante
 Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud Humana
Carrera de Enfermería

HOJA DE ADVERTENCIA

Nombre del estudiante…………………………………………………………………

Nº de Registro…………………………………………………………………………..

Motivo:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Institución………………………………………………………………

Servicio…………………………………………………………………

Horario………………………………………………………………….

Santa Cruz de la Sierra………./……………./ 2022

……………………….. ……………………..
Firma del Estudiante Firma del Docente
 Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud Humana
Carrera de Enfermería

………………………….
Firma Director Carrera

HOJA DE INCIDENCIA

Nombre del estudiante…………………………………………………………………

Nº de Registro…………………………………………………………………………..

Motivo:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Institución………………………………………………………………

Servicio…………………………………………………………………

Horario………………………………………………………………….

Santa Cruz de la Sierra……../……………./2022

………..……………………. ….……………………..
Firma del Estudiante Firma del Docente
 Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud Humana
Carrera de Enfermería

………………………….
Firma de Director Carrera

HOJA DE
Nombre y ASISTEN apellido:

CIA
………………………………………………………………………………………………………….

Servicio: …………………………………………………………………………………………………………………………..

INGRESO HORA FIRMA Y SELLO SALIDA HORA FIRMA Y SELLO

Universidad Autónoma Gabriel René Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud Humana
Carrera de Enfermería