INFORMACION EL SOLICITANTE - UIF

Declaración jurada de origen de fondos Persona Natutal y/o Jurídica Soc. Conyugal X
Fecha de Operación: 19 Abril 2022 Individual
Monto de la operación: s/ 33 206.83 Moneda:

Datos Personales Solicitante

Nombres GORKI VLADIMIR
Apellidos MORENO SOSA
Nacionalidad PERUANO
Dirección ANDRES RAZURI -106
Teléfono fijo 916811364 Celular 996101859
Tipo DNI N° Documento 71114002
Documento Identidad
Est.Civil CASADO Fecha Nacimiento 18 Marzo 1992
Profesión u Ocupación ING CIVIL
Centro de Trabajo INDEPENDIENTE Telf. Fijo
Dirección
Cargo actual Tiempo Serv.
Datos Personales Conyuge / Co-Propietario
Nombres SANDRA YESENIA
Apellidos SANDOVAL YARLEQUE
Nacionalidad PERUANA
Dirección ANDRES RAZURI -106
Teléfono fijo 916811364 Celular 996101859
Tipo DNI N° Documento 71103961
Documento Identidad
Est.Civil CASADO Fecha Nacimiento 15 Junio 1991
Profesión u Ocupación TECNICA ENFERMERA
Centro de Trabajo INDEPENDIENTE Telf. Fijo
Dirección
Cargo actual Tiempo Serv.
A. DECLARACION ORIGEN DE FONDOS
Declaro que los recursos financieros que permiten realizar la presente transacción por valor de
S/482.81 tienen origen o provienen de:
B. DATOS DEL VENDEDOR / INMOBILIARIA
OL & AS CONTRATISTAS
Razón Social Inmobiliaria RUC 20525858643
GENERALES S.C.R.L.
Calle Guillermo Irazola Mz C Lt
Dirección 29 Urb. Miraflores Castilla - Telfs. +51 926611914
Piura - Piura
(1) Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente declaración son verídicos y autorizo
al Banco y/o OL & AS CONTRATISTAS GENERALES S.C.R.L. efectúe las comprobaciones que estime
conveniente.

Solicitante Conyuge / Co-Propietario Representante Legal

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