Nombre del paciente: _________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: __/__/__ DNI/C.E: __________________________________

Estado Civil: ( ) Casado(a) ( ) Soltero(a) Hijos(as): ____

Dirección: __________________________________ Celular: __________________________________

Email: _____________________________________ Ocupación: ______________________________

Contacto de emergencia: ______________________ Celular/ Teléfono: ____________________

¿A quién podemos agradecer su visita? _________________________________________________

¿Ha recibido con anterioridad un cuidado quiropráctico?________________________________

¿Cómo se enteró de nuestro Centro Quiropráctico? ____________________________________

Razón de su visita: ______________________________________________________________________

¿Cuándo empezaron los síntomas? _____________________________________________________

Calificar la gravedad del malestar: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Intenso

¿En qué porcentaje está presente el malestar durante el día?

( )10-20% ( )30-40% ( )50-60% ( )70-80% ( )90-100%

El malestar interfiere con: ( )Trabajo ( )Descanso ( ) Actividad física ( ) Rutina diaria

En últimos 6 meses ha experimentado: ( )Tensión ( )Mareos ( )Zumbido ( )Migraña ( )Fatiga (

)Malestares digestivos ( )Afección a las vías respiratorias ( )Problemas circulatorios ( )Problemas
linfáticos

Complete el siguiente dibujo usando las letras

para indicar sus áreas de dolor/malestar:

A: Ardor C: Calambre
D: Dolor E: Entumecimiento
H. Hormigueo P: Pulsante
R: Rigidez Otro: ______________

PREGUNTAS ESPECÍFICAS
¿Tiene lesiones notables que ocurrieron en la infancia? ( )Sí ( )No
¿Alguna caída o lesión mayor como adulto? ( )Sí ( )No
¿Lesiones deportivas? ( )Sí ( )No.
¿Cómo duerme normalmente? ( )De espalda ( )De lado ( )De estómago
¿Cuántas horas al día pasa sentado frente al computador?: ___________________

HÁBITOS CON IMPACTO EN LA SALUD

¿Realiza actividad física? ( )Raramente ( )Ocasionalmente ( )Moderadamente
¿Tiene una dieta balanceada? ( )Raramente ( )Ocasionalmente ( )Moderadamente
Consumo de tabaco: ( )Raramente ( )Ocasionalmente ( )Moderadamente
Consumo de café: ( )1-3 tazas diarias ( )4-5 tazas ( ) más de 5
En promedio, ¿cuántas horas duerme? ( )menos de 5 horas ( ) 5-6 horas ( ) 6-8 horas

CUIDADO QUIROPRÁCTICO
¿Qué le gustaría obtener del cuidado quiropráctico?
( )Resolver el malestar puntual ( )Bienestar general
¿Qué tan comprometido está para corregir su malestar? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CONSENTIMIENTO PARA NOTIFICACIÓN POR WHATSAPP/CORREO ELECTRÓNICO

Autorizo al Centro Quiropráctico Rocha para enviar notificaciones por mensajes de texto, WhatsApp o correo
electrónico, sobre las próximas citas, noticias y eventos.

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Firma del paciente

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Solicito y consiento los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos que pueden incluir, entre otros,
modalidades físicas, radiografías, examen físico y cuidado quiropráctico realizado por el Dr. Felipe M. Da
Rocha y cualquier profesional que trabaje en la práctica autorizado por el doctor quiropráctico mencionado
anteriormente.

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Firma del paciente