INSTITUTO HIDALGUENSE DE EDUCACIÓN

COORDINACIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA

DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA

Ficha Técnica / Resumen Clínico del Alumno(a)

La presente Ficha Técnica se realiza con el objetivo de contar con los antecedentes de su hijo(a)
dicha información se manejará con la debida confidencialidad y privacidad y será únicamente para
uso exclusivo de la institución.

Por lo que le ruego amablemente contestar todos los espacios.

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1).-FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LA ALUMNA Y/O ALUMNO

Nombre del alumno:

_______________________________________________________________
CURP: _________________________________________________________________________
CCT: ___________ Nombre Escuela: _____________________Grado: _______ Grupo:
________
Edad: __________ Sexo: ___________ Fecha de nacimiento:
______________________________
Talla: _____________ Peso: ___________ Grupo Sanguíneo:
______________________________

Domicilio: _______________________________________________________________________
Teléfono de casa: __________________________
Institución de derechohabiencia y/o Médico familiar:
______________________________________
Religión: _________________ (Opcional).

DATOS DE LOS PADRES

Nombre del Padre: _______________________________________________________________

Edad: __________ Escolaridad: ___________________ Teléfono:

_____________________

Correo Electrónico: _______________________________________________________________

Estado civil: _______________________ Ocupación:

__________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________________________________

Edad: ______________ Escolaridad: ____________________ Teléfono:

____________________

Correo Electrónico: _______________________________________________________________

Estado Civil: _________________________ Ocupación:
________________________________

2).-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ENFERMEDAD PARENTESCO ENFERMEDAD PARENTESCO

Diabetes Cáncer
Hipertensión Trombofilias
Epilepsia Hemofilias
VIH Asma
Cardiopatías Hemorragias
Tuberculosis Malformaciones
Congénitas Y
Desarrollo

3).-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Nota: Esta información es sobre la alumna o alumno.

ALIMENTACIÓN

¿Desayuna antes de ingresar a la escuela? SÍ ( ) NO ( )

¿Normalmente cuál es su desayuno? ________________________________________________

¿Cuántas veces a la semana acostumbra comer?

Carne 1 2 3 4 5 6 7 Huevo 1 2 3 4 5 6 7

Verduras 1 2 3 4 5 6 7 Frutas 1 2 3 4 5 6 7

CASA
¿Cuántas personas viven en su casa? ( )

¿De qué material están construidas las paredes de su casa?

Piedra ( ) Block ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( )

¿De qué material está construido su techo?

Concreto ( ) Lamina metal ( ) Lamina asbesto ( ) Lamina cartón ( ) teja ( )

¿Cuántas habitaciones tienen en total? ( )

¿Cuántas ventanas tiene su casa? ( )
¿Con cuántas recamaras cuenta? ( )
¿Cuántas personas duermen en la misma habitación que la alumna y/o alumno?
_______________
ANIMALES DOMESTICOS

¿En casa tienen?

Perros ( ) Gatos ( ) Pájaros ( ) Gallinas ( ) Cerdos ( ) Vacas ( ) Borregos ( ) otros (

)

Si contestó otros, ¿qué tipo de animal es?:

_____________________________________________

¿Cuántos baños tiene en su domicilio? ( )

Cuenta con drenaje: ________________________ Fosa Séptica:

__________________________

El consumo de agua es de:

Garrafón ( ) Filtro en casa ( ) Directo de llave ( ) Ojo de agua o pozo ( ) La hierve ( )

otro ( ) ______________________

HÁBITOS HIGIENICOS

¿Cuántas veces se baña a la semana? ( )

¿Acostumbra lavarse las manos frecuentemente durante el día? SI ( ) NO ( )
¿Acostumbra lavarse las manos después de ir al baño? SI ( ) NO ( )
¿Cuántas veces al día se lava los dientes? ( ) Veces
¿Cuántas veces a la semana se cambia de ropa? ( ) Veces
¿Cuántas veces a la semana se lava el uniforme? ( ) Veces

VACUNAS

¿Cuenta con su cartilla de vacunación actualizada? SI ( ) NO ( )

¿Cuál de las siguientes vacunas le han aplicado?

VACUNA FECHA VACUNA FECHA

HEPATITIS “A” , “B” INFLUENZA
TETANOS VPH (Niñas)
DIFTERIA
SARAMPIÓN Y COVID-19
RUBÉOLA (SR)

OTRAS ESPECIFIQUE: _______________________________________________________

FECHA: ____________________________________________________________________

Nota: favor de anexar copia de su cartilla actualizada de vacunación.

4). - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Nota: Esta información es sobre las enfermedades qué ha padecido la alumna o alumno.
 ENFERMEDADES FRECUENTES DE LA INFANCIA

¿Qué enfermedades padeció la alumna y/o alumno?

ENFERMEDAD FECHA ENFERMEDAD FECHA ENFERMEDAD FECHA

Sarampión Epilepsia Escarlatina
Bronquitis Enfermedad Renal Hepatitis
Asma Varicela Tifoidea
Cáncer Infección De Vías Paperas
Urinarias
Anemia Quemaduras Cardiopatías
Otra Otra Otra

¿Le han realizado alguna cirugía? SI ( ) NO ( )

En caso de contestar SÍ, especifique qué tipo de cirugía; _________________________________

Fecha: ________________________________________________________________________

Presenta alguna DISCAPACIDAD SI ( ) NO ( ) Cuál:

__________________________________

******SÓLO CONTESTAR PARA EL CASO DE SER ALUMNA *********

Menarquía (primera menstruación) _____________________ Fecha: ______________

Menstruación regular ( ) irregular ( )
Dismenorrea (cólico menstrual) SI ( ) NO ( ) Tensión menstrual SI ( ) NO ( )
Hemorragias SI ( ) NO ( )

5).- ESTADO DE SALUD POR APARATOS Y SISTEMAS

¿La alumna y/o alumno padece alguna enfermedad? SÍ ( ) NO ( )

¿CUÁL?: ______________________________________________________________________

SI CONTESO “SÍ” PASE AL APARTADO QUE CORRESPONDA

 APARATO DIGESTIVO

¿Tiene suficiente saliva al comer? -----------------SÍ ( ) NO ( )

¿Tiene completos sus dientes?----------------------SÍ ( ) NO ( )
En su caso, ¿cuál le falta? _______________________________
¿Pasa bien los alimentos?----------------------------SÍ ( ) NO ( )
¿Duele al tragar?-----------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Vomita Frecuentemente--------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Evacuación normal--------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Estreñimiento---------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Dolor abdominal frecuente----------------------------SÍ ( ) NO ( )
Diarreas frecuentes--------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Náuseas frecuentes-------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Distensión (inflamación) abdominal-----------------SÍ ( ) NO ( )
Sangre en las heces------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Gastritis-----------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Colitis--------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

 APARATO RESPIRATORIO

¿Respira bien por ambas fosas nasales?---------SÍ ( ) NO ( )

Epistaxis (sangrado por la nariz)---------------------SÍ ( ) NO ( )
Disfonía (voz ronca)-------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Afonía (no puede hablar)------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Tos frecuente---------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Disnea (dificultad para respirar)----------------------SÍ ( ) NO ( )
Cianosis (color violáceo de manos o labios) -----SÍ ( ) NO ( )
Algún problema de audición --------------------------SÍ ( ) NO ( )
¿Cuál? ______________ ¿En qué oído? __________________________________________

 APARATO CARDIO – VASCULAR

Cefaleas frecuente (dolor de cabeza) -------------SÍ ( ) NO ( )

Acufenos (zumbido de oídos)-------------------------SÍ ( ) NO ( )
Fosfenos (que vea lucecitas)-------------------------SÍ ( ) NO ( )
Vértigo y/o mareos--------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Palpitaciones----------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Taquicardia------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

 APARATO URINARIO

Edema (inflamación de piernas)--------------------SÍ ( ) NO ( )

Orina la misma porción que ingiere líquidos-----SÍ ( ) NO ( )
Orina más de lo normal--------------------------------SÍ ( ) NO ( )
No orina----------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Orina en gotas--------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Orina con sangre-----------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Color u olor extraño en la orina----------------------SÍ ( ) NO ( )

 SISTEMA ENDÓCRINO

¿Ha sido tratado con problemas de tiroides?----SÍ ( ) NO ( )

¿Cuál?:_______________________________________________________________________

Fecha: _______________________________________________________________________

Sed abundante-------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Hambre en exceso---------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Presenta alguna enfermedad de hígado-----------SÍ ( ) NO ( )

¿Cuál?:_______________________________________________________________________

Enfermedades de vesícula----------------------------SÍ ( ) NO ( )
¿Cuál?:_______________________________________________________________________

 SISTEMA NERVIOSO

Problemas con los ojos---------------------------------SÍ ( ) NO ( )

Pérdida de la visión--------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Dificultad para ver de cerca---------------------------SÍ ( ) NO ( )
Dificultad para ver de lejos----------------------------SÍ ( ) NO ( )
Visión borrosa---------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Usa lentes--------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Algún problema de audición--------------------------SÍ ( ) NO ( )
¿Cuál? __________________ ¿en qué oído?:_______________________________________
Comezón en su cuerpo---------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Percibe bien los olores---------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Percibe bien los sabores-------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Siente bien todas las partes de su cuerpo--------SÍ ( ) NO ( )
Puede mover todas las partes de su cuerpo-----SÍ ( ) NO ( )
Duerme bien-----------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Crisis convulsivas----------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Toma calmantes------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
¿Cuál?: ______________

 SISTEMA HEMATOLÓGICO

Moretones espontáneos-------------------------------SÍ ( ) NO ( )

 MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Tiene problemas con articulaciones----------------SÍ ( ) NO ( )

Problemas con músculos------------------------------SÍ ( ) NO ( )

 PSIQUIÁTRICO

Ansiedad---------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Depresión--------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Pensamientos suicidas u Homicidas---------------SÍ ( ) NO ( )

 DERMATOLÓGICO

Algún problema con la piel----------------------------SÍ ( ) NO ( )

Salpullido---------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Comezón---------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Úlceras------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Verrugas----------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Lunares-----------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

CUESTIONARIO SOBRE COVID

¿Alguien de la familia en estos momentos padece Covid-19?-------------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Quién?: __________________________________________________________________

¿Cuántos integrantes de la familia han sido contagiados de COVID? --------------( )

¿El alumno o alumna resultó contagiado?---------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

Fecha_____________________________________________

¿Presenta secuelas?------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Cuáles?____________________________________________________

¿El alumno ha estado en contacto con algún paciente de COVID?------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Hace cuanto tiempo?__________________________________________________________

¿Cuántas personas de la familia han sido vacunadas contra COVID? -------------( )

¿Sufrió pérdidas de familiares por Covid-19?-----------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Requirió de apoyo Psicológico?---------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

F) ALERGIAS

Alimentos----------------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Cuáles?___________________________________________________________

Polen---------------------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Sol-------------------------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Pasto---------------------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Polvo---------------------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )
Medicamentos---------------------------------------------------------------------------------------SÍ ( ) NO ( )

¿Cuáles?___________________________________________________________

Otros_______________________________________________________________________

Mencione si la alumna o alumno se encuentra bajo alguno de los siguientes tratamientos:

Médico----------------------SÍ ( ) NO ( ) Especifique______________ _______________

Psicológico----------------SÍ ( ) NO ( ) Especifique______________ _______________
Neurológico----------------SÍ ( ) NO ( ) Especifique______________ _______________
Dental-----------------------SÍ ( ) NO ( ) Especifique______________ _______________

La salud y el cuidado es totalmente responsabilidad de los padres o tutores

del alumno(a), la institución sólo dará atención inmediata en caso de
accidentes que ocurren dentro del plantel.

SIN EXCEPCIÓN ALGUNA, QUEDA PROHIBIDO DAR MEDICAMENTO O

REMEDIOS HERBOLARIOS A LOS ALUMNOS Y ALUMNAS. LA INSTITUCIÓN
SÓLO DA MEDIDAS ASISTENCIALES DE PRIMEROS AUXILIOS.
Yo __________________________________________________________padre de familia o tutor
del alumno (a)__________________________________________inscrito a la escuela
____________________ declaro que los datos proporcionados en este documento son verdaderos
y que en el supuesto que mi hijo(a) pudiese necesitar algún tratamiento de seguimiento o de salud
especializado me considero responsable de atenderlo y de acatar las indicaciones según sea
necesario, por lo que se exime a la institución y al médico escolar de cualquier responsabilidad
derivada de padecimientos o complicaciones.

Autorizo a esta institución para dar la atención de primer respondiente en dado caso que mi hija(o)
requiera de atención inmediata, así como el traslado a un centro hospitalario de ser necesario.

Sí autorizo ( ) No autorizo ( )

__________________________________________
Nombre y Firma del Padre, Madre o Tutor

Lugar y fecha_______________________________________

AVISO DE PRIVACIDAD

Ficha Técnica / Resumen Clínico del Alumno(a)

Los datos personales recabados serán protegidos, de conformidad con lo dispuesto por la Ley
General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la cual tiene por
objeto establecer las bases, principios y procedimientos para garantizar el derecho que tiene toda
persona a la protección de sus datos personales, en posesión de sujetos obligados, por lo que la
presente Ficha Técnica se realiza con el solo objetivo de contar con los antecedentes de su hijo(a)
dicha información se manejará con la debida confidencialidad y privacidad y será únicamente para
uso exclusivo de la institución, los cuales serán protegidos y su uso indebido será sancionado
conforme a la presente ley.

Nombre y Firma de conformidad