CAPÍ TULO

Análisis de los líquidos

corporales
Frank A. Sedor 27
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

■ LÍQUIDO AMNIÓTICO ■ RESUMEN

■ LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ■ PREGUNTAS DE REPASO
■ SUDOR ■ REFERENCIAS
■ LÍQUIDO SINOVIAL ■ LECTURAS RECOMENDADAS
■ LÍQUIDOS SEROSOS
Líquido pleural
Liquido pericárdico
Líquido peritoneal

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Identificar las fuentes de los líquidos amniótico,
cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico y
peritoneal, y sudor.
• Describir el propósito fisiológico de los líquidos
amniótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peri­
cárdico y peritoneal, y sudor.
Establecer la utilidad clínica de las pruebas de los
líquidos amniótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleu
ral, pericárdico y peritoneal, y sudor.
Interpretar el estado del paciente, considerando
los resultados de un índice de estabilidad de la
espuma, índice L/E y prueba del sudor.
Diferenciar entre un trasudado y un exudado.

T É R M I O S C L A V E

Amniocentesis índice L/E Líquido sérico Síndrome del dolor

Ascitis Líquido amniótico Líquido sinovial respiratorio
Efusión Líquido pericárdico Otorrea Toracentesis
Exudado Líquido peritoneal Rinorrea Trasudado
Hipoglucorraquia Líquido pleural

554
 CAPITULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
En este capítulo se trata de dar a conocer al lector varios
líquidos que a menudo se analizan en el laboratorio de
química clínica. En términos generales, se pone énfasis en
la fuente, el propósito fisiológico y la utilidad clínica de las
mediciones de laboratorio para cada uno de estos líquidos
corporales.
LÍQUIDO AM NIÓTICO
El saco amniótico proporciona un ambiente cerrado para
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cubierta como
resultado de la fusión de las membranas amniótica (inter­
na) y coriónica (externa) en una fase inicial del desarrollo
fetal. El feto está suspendido en el líquido am niótico (LA)
dentro del saco. El LA proporciona un medio amortigua­
dor para el feto y sirve como matriz para el influjo y eflujo
de los componentes.
Obviamente, la madre será la última fuente fisiológica
de LA. Dependiendo del intervalo del período de gestación,
el líquido se deriva de diferentes fuentes. Al comienzo del
embarazo, cierta secreción materna a través del amnios
contribuye al volumen. Poco después de la formación de
la placenta, el embrión y la fusión de membranas, el LA se
produce en gran medida por transudación a través de la
piel fetal. En la última mitad del embarazo, la piel se vuelve
mucho menos impermeable, y la micción fetal, o urinación,
se convierte en la principal fuente de volumen. El destino
del líquido también varía de acuerdo con el período de ges­
tación. Se presume que ocurre un intercambio bidireccio-
nal a través de las membranas y en la placenta. Del mismo
modo, durante las primeras etapas del embarazo, la piel
fetal está implicada. En la segunda mitad del embarazo, el
mecanismo de deglución fetal constituye el principal desti­
no del LA. Existe un equilibrio dinámico establecido entre
la producción y la degradación. La micción y deglución
fetales mantienen este equilibrio. La deglución continua
conserva el contacto íntimo del LA con el tracto gastroin­
testinal fetal, la cavidad bucal y el árbol broncotraqueal.
Este contacto se evidencia por el material desprendido del
feto que proporciona “la ventana” al desarrollo y las fases
funcionales fetales.
Las células encontradas en el líquido se originan con el
feto, y el contenido químico refleja la deglución y elimi­
nación continuas de líquido. Se obtiene una muestra de
liquido por am niocentesis transabdominal (perforación del
saco amniótico), que se realiza bajo condiciones asépticas.
Antes de tratar de obtener líquido, las posiciones de la pla­
centa, el feto y las bolsas de líquido se visualizan mediante
ultrasonografía. La aspiración de cualquier material dis­
tinto al líquido tal vez conduzca a conclusiones erróneas,
así como posible daño al feto.
Se realizan amniocentesis y análisis subsiguiente del LA
para la prueba de a) enfermedades congénitas, b) defectos
en el tubo neural, c) enfermedad hemolítica, d) edad gesta­
cional y e) desarrollo pulmonar fetal. El primero, diagnós­
tico de anormalidad genética, se logra por cultivo celular.
El líquido obtenido entre las semanas 14 y 20 de emba­
razo se recolecta para células de origen fetal. Las células
se cultivan, se recolectan para análisis cromosómico y se
555
lisan, de modo que es necesario determinar los contenidos
enzimáticos para la valoración en busca de defectos meta-
bólicos. Este procedimiento ha sido reemplazado en gran
medida por el uso del muestreo de vello coriónico (MVC)
y análisis citogénico. Es posible que el MVC plantee un
riesgo para el feto, en tanto la amniocentesis del primer
trimestre quizá proporcione una muestra con menos sus­
tancias de interferencia.
Al principio la valoración de los defectos del tubo neural
(DTN) se realiza mediante suero maternal. Originalmente
se pensaba que la presencia de concentraciones elevadas de
a-fetoproteína (AFP) indicaba DTN, como espina bífida y
anencefalia. Además, la elevación de la AFP sérica materna
se relaciona de manera estrecha con hernias abdominales
dentro del cordón umbilical, higroma cístico y resultados
deficientes en el embarazo. La AFP sérica materna baja se
relaciona con incremento en la incidencia de síndrome de
Down y otros aneuploides. Por lo general, se considera
que el protocolo para la comprobación de AFP incluye:
a) AFP sérica materna, a menudo con examen de hCG,
estriol no conjugado e inhibina; b ) repetición, si es que
es positivo; c) ultrasonido diagnóstico; y d) amniocentesis
para confirmación. La interpretación de la prueba de AFP
sérica materna es compleja, ya que se trata de una función
de la edad, la raza, el peso, la edad gestacional y el nivel
de nutrición.
La prueba de la AFP del líquido amniótico (AFPLA)
constituye el procedimiento confirmatorio. La AFP es un
producto primario del saco vitelino fetal y, después, del
hígado fetal. Se libera en la circulación fetal y se presume
que entra al LA por trasudación. La entrada en la circula­
ción materna podría darse por traspaso de la placenta o a
partir del LA. Si hubiera un defecto abierto (p. ej., espina
bífida) que causara un incremento en la AFPLA, habría
un aumento concomitante en la AFP sérica materna. Bajo
condiciones normales, la AFPLA se eliminaría por deglu­
ción y metabolismo fetal. Una mayor presencia sobrecarga
este mecanismo, lo que produce elevación de la AFPLA.
A menudo se realiza examen de la proteína por medios
inmunológicos. La falta de tratamiento de una presencia
positiva y la ausencia de 100% de especificidad aumenta la
necesidad de cuidado extremo en el análisis. Las preocu­
paciones sociales y clínicas establecen que se practiquen
los niveles más elevados de control de calidad.
Esta preocupación generó la necesidad de una segunda
prueba para confirmar DTN y defectos de la pared abdo­
minal. El método empleado es el análisis de una acetilcoli-
nesterasa (ACE) específica para el sistema nervioso central
(SNC). El DTN permite el paso directo, o menos difícil, de
la ACE al LA. El análisis de la ACE específica del SNC en
el LA ofrece entonces un grado de confirmación para la
AFPLA. Los métodos usados para la ACE del SNC inclu­
yen los enzimáticos, inmunológicos y electroforéticos con
inhibición. Estos últimos abarcan el uso de acetiltiocolina
como sustrato y BW 284C 51, un inhibidor específico del
SNC, para diferenciar la seudocolinesterasa sérica de la
ACE específica del SNC.
El análisis del LA para valorar enfermedad hemolíti­
ca en el recién nacido (eritroblastosis fetal) fue el primer
556 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

procedimiento de laboratorio reconocido realizado en el 1.0

LA. La enfermedad hemolítica del recién nacido es un sín­
drome del feto que se produce por la incompatibilidad de 0.9
ABO de la sangre materna y fetal. Los anticuerpos mater­
nos a los eritrocitos fetales causan una reacción hemolí- 0®
tica con gravedad variable. Los productos resultantes de
la degradación de la hemoglobina, sobre todo bilirrubina, ®'
aparecen en el LA y proporciona una medida de la grave­
dad de la reacción de incompatibilidad.
El método utilizado con mayor frecuencia es una tomo-
grafía espectrofotométrica directa de LA diluido, con cálcu­
lo posterior de la cantidad de bilirrubina relativa. Por lo
general, se informa la absorbancia debida a la bilirrubina,
en lugar de la concentración de bilirrubina. El método con-

Liley Freda

i
E
o
LO
350 nm 400 nm 450 nm 500 nm 550 nm

<0 Longitud de onda

CG
O FIGURA 27-2.
+3
a
>o
■(0o
TJ
'55
c diferente para obtener la información necesaria. El método
a>
■o
_co
o a intervalos de 5 nm contra la longitud de onda, en papel
■o
CG
o
C La interpretación del espectro se realizará con cuidado.
a>
©
¡5
Semanas de gestación
FIGURA 27-1. Valoración de la prognosis fetal. Método de Liley:
7A, sobre la línea punteada, condición urgente, parto o transfusión
inmediata; IB, entre las líneas punteada y continua, hemoglobina >8
g/100 mi, parto o transfusión (área sombreada) urgente; 2A, entre
líneas continua y punteada, hemoglobina de 8 a 10 g/100 mi, parto
de 36 a 37 semanas; 2B, entre líneas punteada y continua, hemoglo­
bina de 11 a 13.9 g/100 mi, parto de 37 a 39 semanas; 3, debajo de
línea continua, sin anemia, parto a término.
Método de Freda: 4+, arriba de la línea horizontal superior, muer­
te fetal inminente, parto o transfusión inmediato; 3+, entre líneas
horizontales superior y media, feto en riesgo, muerte en tres sema­
nas, parto o transfusión lo más pronto posible; 2+, entre líneas hori­
zontales media e Inferior, supervivencia fetal durante cuando menos
7 a 10 días, repetir la prueba, posible indicación de transfusión; 7+,
debajo de la línea horizontal inferior, feto sin peligro inmediato de
muerte. (Modificada de Robertson JG, Evaluation of the reported
methods of interpreting spectrophotometric tracings of amniotic fluid
in rhesus isoimmunization, AmJ Obstet Gynecol, 1966;95:120.)
AA„ de la tomografía de la bilirrubina del LA.
siste en análisis del LA de 700 a 350 nm contra un blanco
de agua. Las absorbancias resultantes se utilizan de manera
habitual, de Liley,1requiere el registro de las observaciones
semilogarítmico. Se crea una línea basal de 550 a 350 nm.
El cambio a 4 5 0 nm se produce por la bilirrubina.
Es posible tomar una decisión de tratamiento con base en
el grado de hemolisis y la edad gestacional. Las opciones
de tratamiento más bien limitadas son parto inmediato,
transfusión intrauterina u observación. La transfusión se
lleva a cabo a través de la arteria umbilical y se titula para
el hematócrito deseado. Se han propuesto varios algorit­
mos para ayudar a tomar una decisión (fig. 27-1). En la
figura 27-2 se muestra un ejemplo de una tomografía de
bilirrubina sencilla. La mayor parte de las interferencias
frecuentes son orina materna (a partir de la interdicción de
la vejiga), sangre fetal o materna y meconio (material fecal
fetal). Aunque la luz no interfiere por sí misma, se deben
mantener los resguardos contra la exposición a la luz, en
especial la luz del Sol, antes del análisis. Es posible que la
luz degrade la bilirrubina presente, lo que produce subesti­
mación de la gravedad de la enfermedad hemolítica.
En la figura 27-3 se muestran ejemplos de interferencias,
en comparación con una muestra normal. Cada laborato­
rio debe recopilar su propio catálogo de ejemplos reales
para el análisis espectrofotométrico. La presencia de sangre
se identifica por absorbancias de Soret de hemoglobina a
410-415 nm. La presencia de orina se identifica por la cur­
va ancha y confirmada por análisis de creatinina, urea y
proteína. La presencia de meconio se establece por el color
claramente verdoso y la curva de absorbancia llana.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
En el tratamiento del embarazo, es importante conocer
la edad gestacional. A menudo se utilizan resultados de
laboratorio en la evaluación de la edad. La aclaración de
un analito para reflejar la edad gestacional dio como resul­
tado la catalogación de todos los componentes conocidos
en suero. Cuatro parámetros se utilizan con cierto grado
de frecuencia: creatinina, urea, ácido úrico y osmolalidad.
Se piensa que la creatinina refleja masa muscular fetal; la
urea, proteína; el ácido úrico, nucleoproteínas; y la osmola­
lidad, una combinación de todas ellas. El problema del uso
de estos parámetros es el amplio rango de concentración
para edades gestacionales determinadas. Los rangos son
tan amplios que ocurre traslape importante, lo que condu­
ce a la imposibilidad de realizar predicciones precisas. En
la práctica, la creatinina es el parámetro usado. Se asume
que un líquido con un valor de 2 g/dl es maduro. Nótese
que esto no es efectivo en aberraciones del volumen de
LA (p. ej., oligohidramnios o volumen del LA pequeño).
La ultrasonografía se ha vuelto la m ejor herramienta para
estimar el daño fetal y la edad gestacional.
La principal razón para la prueba del LA es la necesidad
de evaluar la madurez pulmonar fetal. Todos los sistemas
orgánicos están en riesgo de ser prematuros, pero el esta­
do de los pulmones fetales constituye una prioridad desde
una perspectiva clínica. La disponibilidad de pruebas de
laboratorio que proporcionen una indicación de la madu­
rez también ha impulsado este énfasis. Como resultado, se
pregunta al laboratorio si se reflejan suficientes fosfolípi­
dos específicos en el LA para prevenir atelectasia (colapso
alveolar), en caso de que se dé a luz al feto. Este aspecto
es importante al contemplar el parto pretérmino debido a
Absorbancia
Longitud de onda
FIGURA 27-3. Tomografías de la absorbancia del líquido amniótico.
557
Maduro
Pre- Transí- (precau- Pos- Posma-
Inmaduro maturo cional ción) Maduro término duro
FIGURA 27-4. Formulario utilizado para informar el perfil pulmonar.
Las cuatro determinaciones se registran en la ordenada y las semanas
de gestación en la abscisa (así como el índice L/E como un "estándar
interno"). Cuando se registran, caen con elevada frecuencia en una
referencia de coordenadas determinada que luego identifica el estado
de desarrollo de los pulmones según se muestra en la parte superior
del formulario. La designación de "maduro (precaución)" se refiere a
pacientes distintas a aquellas con diabetes que es posible que den a
luz, si fuera necesario en ese momento; si la paciente tiene diabetes,
dará a luz con seguridad cuando los valores caen en la referencia de
coordenadas de "maduro". (Reimpresa con autorización de Kulovich
MV, Hallman MB, Gluck L, The lung proflle I. Normal pregnancy. Am
J Obstet Gynecol, 1979; 135:57. Copyright © 1977 por los miembros
del equipo rector de la Universidad de California.)
otros factores de riesgo en el embarazo, como preeclamsia
o rotura prematura de las membranas. Se deben sopesar
los factores de riesgo para el feto o la madre en compa­
ración con las intervenciones, como retraso en el parto,
0 con las terapias posparto en riesgo, como terapia con
surfactante exógeno, ventilación de alta frecuencia u oxi­
genación de la membrana extracorporal.
En ocasiones, el colapso alveolar en el pulmón neonatal
ocurre en la transición al aire como fuente de oxígeno al
nacer si no están presentes la cantidad y el tipo de fosfolí­
pido (surfactante) apropiados. Al trastorno resultante, con
grado de gravedad variable, se le denomina síndrom e de
angustia respiratoria. Se le conoce, también, como enfer­
m edad de la m em brana hialina debido a la membrana hiali­
na encontrada en los pulmones afectados. La maduración
pulmonar es una función de diferenciación, que comienza
cerca de la semana 24 del embarazo, de las células epitelia­
les alveolares dentro de células tipo I y II. Las células tipo
1 se equipan para el intercambio de gas, en tanto las células
tipo II se vuelven productoras del surfactante. A medida
que los pulmones maduran, ocurre un aumento en la con­
centración de fosfolípidos, en particular los compuestos
fosfatidilglicerol y lecitina, sobre todo dipalmitoilfosfati-
dilcolina 2 (fig. 27-4). Estos dos compuestos, presentes en
558 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
o j o[j «y *y «y
“0” 1+ 2+ 3+ 4+
FIGURA 27-5. Sistema de graduación empleado en la evaluación
de la prueba FS-50. (Reimpresa con autorización de Statland et al.,
Evaluation of a modlfied foam stablllty [FS-50] test. An assay perfor-
med on amniotic fluid to predict fetal pulmonary maturlty, Am J Clin
Pathol, 1978;69:51. Reimpreso con autorización de la American Jour­
nal o f Clinical Pathology.)
10 y 70%, respectivamente, de la concentración total de
fosfolípidos, son más importantes como surfactantes. Su
presencia en concentraciones lo bastante elevadas actúa
de manera concertada para permitir la contracción y reex­
pansión de los alvéolos neonatales. Para formarse una
idea de su importancia, piense en la dificultad de inflar
un globo nuevo de juguete en comparación con otro que
ha sido inflado de manera parcial. Para el recién nacido,
la cantidad normal de surfactante apropiado permite la
contracción de los alvéolos sin colapso. La siguiente ins­
piración es la diferencia entre un globo inflado de manera
parcial en comparación con uno nuevo desinflado. La can­
tidad insuficiente de surfactante permite que los alvéolos
colapsen, lo que requiere una gran proporción de energía
para reexpandir los alvéolos en la inspiración. Esto no sólo
crea una demanda extrema de energía en un recién nacido,
sino que es probable que también cause daño físico a los
alvéolos con cada colapso. El daño tal vez conduzca a depo­
sición “hialina”, o a que el recién nacido no tenga la fuer­
za para continuar la inspiración a costa de la energía. El
resultado final en ambos casos tal vez sea fatal.
Los métodos para la evaluación del estado pulmonar
fetal se dividen en análisis funcionales y bioquímicos. Los
primeros proporcionan una medida física directa del LA en
un esfuerzo por evaluar la capacidad del agente surfactante
para disminuir la tensión superficial. Entre los ejemplos de
este grupo se encuentran la tensión superficial, la polari­
zación de la fluorescencia y el índice de estabilidad de la
espuma. Estas pruebas reflejan la concentración bruta de
agentes surfactantes más que las concentraciones de fos­
folípidos específicos. A este último grupo pertenecen los
análisis que cuantifican dipalmitoilfosfatidilcolina (la leci-
tina principal), fosfatidilgliceroles, todos o la mayor parte
de los fosfolípidos y el índice clásico entre lecitinas y esfin-
gomielinas (índice L/E). Cada grupo de pruebas tiene sus
defensores y menciones extensas en la literatura. En todas
se trata de indicar los cambios más importantes en las con­
centraciones de fosfolípidos que ocurren alrededor de las
36 semanas de gestación y establecen la maduración pul­
monaria fetal (fig. 27-5). Con todas las pruebas, es necesa­
ria la centrifugación del LA para eliminar sedimentos.
La fuerza excesiva (cualquiera mayor a la necesaria para
eliminar los sedimentos) tal vez cambie el perfil de los lípi­
dos al hacer que los lípidos presentes se fraccionen como
resultado de la fuerza centrífuga. La diferencia en propor­
ciones observada a 1 000 en comparación con 3 000 g llega
a alterar de manera radical la interpretación clínica. Antes
de la adopción de un método para el análisis del LA, se debe
adoptar y cumplir de forma estricta un protocolo para la
separación centrífuga que incluya la fuerza relativa (no revo­
luciones por minuto) y la duración de la centrifugación.
Al parecer el índice de estabilidad de la espuma (IE E ),3
una variante de la “prueba de la burbuja” original de Cle-
m ent ,4 es aceptable como análisis rápido, económ ico e
informativo. Esta prueba cualitativa dependiente de la téc­
nica requiere sólo equipo común. Se basa en la capacidad
del agente surfactante para generar una tensión superficial
más baja que la de una solución etanol-agua de 0.47 de
fracción molar. Si se encuentra presente suficiente surfac­
tante, permanece un anillo estable de burbujas de espu­
ma en la interfaz aire-líquido. A medida que el surfactante
aumenta (la probabilidad de madurez pulmonar fetal se
eleva), se requiere una fracción mol más grande de eta-
nol para sobrepasar la tensión superficial controlada por
el surfactante. La fracción mol más elevada usada en tanto
aún se mantiene un anillo estable de burbujas en la inter­
faz aire-líquido se informa como el IEE (cuadro 27-1). La
prueba depende de la técnica y es posible que se encuentre
sesgada por contaminación de cualquier tipo en el LA (p.
ej., contaminación de sangre o m econio). La interpretación
de los patrones de burbuja de IEE es difícil y depende de la
técnica. Los resultados varían entre laboratorios clínicos.
En la mayor parte de éstos se ha encontrado que un IEE
de 0.47 o 0 .48 representa un estado de madurez límite.
Resulta imperativo determinar los intervalos de referencia
específicos del laboratorio. Los valores mayores al límite
indican un aumento en la probabilidad de madurez.
Se puso énfasis en las pruebas cuantitativas sobre todo
por el trabajo de G luck .5 Los fosfolípidos de importancia
son el fosfatidilglicerol (PG), la fosfatidilcoiina (FC , leci-
tina) y la esfingomielina (EP). Las cantidades relativas de
PG y FC aumentan en gran medida con la madurez pulmo­
nar, mientras que la concentración de EP es relativamente
constante. Los incrementos en PG y PC corresponden a
cantidades más grandes de surfactante producidas por las
células alveolares tipo II a medida que los pulmones feta­
les maduran.
La técnica clásica para la separación y evaluación de los
lípidos implica la cromatografía de capa fina (TLC) de un
extracto del LA. El procedimiento de extracción elimina
la mayor parte de las sustancias interferentes y da como
resultado una solución concentrada de lípido. En las prác­
ticas actuales se utiliza TLC unidimensional o bidimensio-
nal para la identificación. Las necesidades del laboratorio
determinan si se efectúa un método unidimensional o
bidimensional. En la figura 27-6 se muestra un ejemplo de
la separación de fosfolípidos por TLC unidimensional .6
CUADRO 27-1. D ETERM IN ACIÓ N DEL IEE
TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3
Vol. LA 0.50 0.50 0.50
Vo!. 95% EtOH 0.51 0.53 0.55
IEE 0.47 0.48 0.49
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
I • • m PG
i l i . PS,
PE
I f *» . Pí
MM
i modo que es posible obtener una medición directa de la
I
i i
« •
T T A A ST
FIGURA 27-6. Cromatografía de capa fina de fosfolípidos del líqui­
do amniótico. Se muestran fosfolípidos estándar (ST), extracto total
(7) y compuestos precipitables en acetona (A) en el líquido amniótico.
Los estándares de fosfolípidos contienen, por litro, 2 g de lecitina y
P1, por cada uno; 1 g de PG y esfingomielina, por cada uno; y 0.3 g
de PS y PE, por cada uno. Se obtuvo manchado de 10 mi del están­
dar. (Reimpresa con autorización de Tsai MY y Marshall JG, Phospha-
tidylglycerol in 261 samples of amniotic fluid. Clin Chem 25[5]:683.
Copyright 1979 American Association for Clinical Chemistry.)
ES T U D IO D E C A S O 27-1
Una m ujer de 26 años de edad, embarazada por pri­
mera vez, se presentó en la sala de urgencias con posi­
ble trabajo de parto. Su presión sanguínea fue 180/110
mmHg, y temperatura de 99.6°E Sus antecedentes
revelaron una mujer ansiosa, con embarazo de dura­
ción desconocida, que nunca había visto a un médico.
Admitió un aumento rápido de peso durante las últi­
mas dos semanas, pero afirma que se había sentido bien
hasta entonces. En fecha reciente, experimentó debili­
dad y episodios de vértigo. El urinálisis fue importante
para la glucosa 3+ y proteína. La hematología mostró
una baja concentración de hemoglobina y recuento de
plaquetas moderadamente bajo, pero los valores de leu­
cocitos fueron normales. En el panel químico se encon­
tró Na, 132 mmol/L; K, 3.0 mmol/L; Cl, 100 mmol/L;
C 0 2 29 mmol/L; ÑUS, 7 mg/dl; creatinina, 0.5 mg/dl; y
glucosa, 351 mg/dl. Se tomó la decisión de ingresarla y
realizar varias pruebas más. Se obtuvieron los siguien­
tes resultados de laboratorio (límite superior de inter­
valo de referencia dado):
Después de 24 h de descanso en cama, la PS de la
paciente descendió a 140/90, y las contracciones des­
cendieron.
559
El valor decisivo clásico para determinar madurez está
representado por un índice L/E de 2. La presencia de PG
es un marcador adicional. Al principio se pensaba que el
PG indicaba madurez, pero informes posteriores modifi­
caron esto. Por lo general, es necesaria una concentración
de PG inicial de cuando menos 3%. Esto también podría
depender del método. Sin embargo, siempre hay excepcio­
nes y aspectos secundarios. Es importante recordar que el
índice L/E clásica mide lecitina en comparación con espin-
gomielina totales. Algunos métodos incluyen oxidación
selectiva y eliminación de los fosfolípidos insaturados, de
dipalmitoilfosfatidilcolina. Resulta difícil comparar estos
análisis en forma empírica.
Aún existen informes opuestos sobre los valores de
decisión para las mediciones de fosfolípidos cuando se
aplican a ciertas patologías, en particular diabetes. En los
primeros informes se sugería que la diabetes causaba cier­
tas tensiones que requerían un índice L/E mayor de 2 y
un PG mayor que 6% para ser comparable con una situa­
ción no diabética. Se desconoce si los informes reflejaban
la dificultad en el control de la diabetes o un efecto real en
la madurez fetal. Al parecer en los informes más recientes
se coincide en que, en la diabetes, la interpretación del
índice L/E está intacta, pero la fracción de lecitina tal vez
presente una menor proporción de las especies dipalmitoil
de la habitual.
índice L/E = 1.8 con FG = 2%
Creatinina LA 1.5
=
IEE = 0.47
AST = 40 (35)
ALT = 40 (35)
ALP = 250 (100)
Mg2+ = 1.6 (2.2)
Ca2* = 9.0(10.5)
P04 = 4.0 (4.3)
Alb = 3.2 (5.0)
Preguntas
1. ¿Los resultados de laboratorio indican un embarazo
normal?
2. Comente sobre la madurez del feto.
560 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

Debido a que el análisis del LA para un índice L/E es y cuándo deben usarse, así como los efectos de trastornos
dependiente de la técnica, resulta absolutamente obligato­ como la hipertensión inducida por el embarazo .10,11
rio que el laboratorio evalúe por completo la metodología
usada. Es más importante relacionar la metodología con LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
el entorno clínico particular en el desarrollo de intervalos
interpretativos. No es raro observar un grado de madurez El líquido cefalorraquídeo (LCR) es el líquido que ocupa
con un índice L/E nominal de 2.0 ± 0.3 en un hospital, los espacios del SNC. Como tal, rodea todas las facetas del
en comparación con 2 . 2 . ± 0.2 en otro centro a través cerebro y de la médula espinal. Estos espacios son conti­
del mismo método. Es necesaria una cooperación estrecha nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. El
con el personal médico en la definición de los rangos que LCR realiza cuando menos cuatro funciones principales:
se emplearán. a) soporte físico y protección, b) método para excre­
La aplicación de la técnica de polarización fluorescente ción, c) provisión de un ambiente químico controlado y
para el LA proporciona otro tipo de medición. Este pro­ d) transporte intracerebral y extracerebral (fig. 2 7 -7 ).
cedimiento, según se utiliza en un polarímetro comercial La función principal y más obvia del LCR es como col­
con sistema reactivo completo (Abbott Laboratories), chón flotante para el cerebro. El cerebro más denso flota
ofrece una prueba realizada con rapidez (menos de una en el líquido menos denso, lo que permite el movimien­
hora) sobre un analizador versátil que es relativamente to dentro del cráneo. La importancia se demuestra por
independiente de la técnica. Su uso se ha extendido tanto el resultado de un golpe a la cabeza. El choque inicial se
que se ha sugerido como examen inicial en una amplia transfiere al cerebro completo, en lugar de infligir daño a
gama de pruebas .7 El método empleado se basa en la dis­ un área. Tal vez resulte dañado el lado opuesto al golpe, lo
tribución de una tinta fluorescente sintética semejante a la que depende de la fuerza impartida.
lecitina entre agregados de fosfolípidos y albúmina. La tin­ La segunda función principal del LCR es el manteni­
ta relacionada con los agregados de fosfolípidos disminuye miento de una matriz química flagrante constante para
la polarización; con la albúmina, la polarización aumen­ el SNC. Los componentes séricos llegan a variar en gran
ta. A la polarización total se le compara con un conjunto medida, pero los valores de los constituyentes del LCR se
de estándares lípido: albúmina para producir un valor de mantienen dentro de límites estrechos.
menor unidad. A medida que el pulmón fetal madura, la
cantidad de surfactante (fosfolípido) se incrementa y, por
tanto, la polarización se ve afectada. El uso de este siste­
ma es amplio, en parte, por la accesibilidad de todos los
laboratorios, la sencillez del procedimiento analítico y la
consistencia en la interpretación de resultados. En fecha
reciente, se informó sobre un protocolo para la interpreta­
ción basado en la edad gestacional.8
El valor de pronóstico se ve influido por patologías
sanguíneas o del meconio (lípidos) o fetales, que causan
alteración de las concentraciones de albúmina, como ano­
malías del tracto urinario. Además, si el LA es centrifuga­
do, no filtrado, el valor de lípidos se altera, por lo que la
polarización disminuye.
Otra medición funcional propuesta en fecha reciente es
la cuantificación de cuerpos lamelares. Estos paquetes de
surfactante, liberados por las células tipo 2 , son casi del
tamaño de las plaquetas y, por tanto, se cuantificarán con
el canal de plaquetas de un analizador de hematología. Se
sugieren valores tentativos de un LA sin contaminación a
3 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 “equivalentes de plaquetas”. Aún conti­
núa la investigación para validar el análisis. Se desarrolló
un protocolo estandarizado en un esfuerzo por hacer que
el examen sea transferible entre laboratorios .9
Los intervalos de referencia, o puntos de corte, son
fijos para embarazos “normales”. Todas las pruebas mues­
tran una eficacia razonable para excluir inmadurez. Sin
embargo, tienen fallas en los índices de falsos negativos;
de manera específica, cuando se relacionan con partos en
los que no se desarrolló síndrome de angustia respiratoria,
aunque se predijera que existiría con base en un resultado FIGURA 27-7. Vías principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
inmaduro. Se recomiendan dos estupendas reseñas para lateral. (Reimpresa con autorización de Milhorat TH, Hldrocephalus
conocer análisis sobre las pruebas de madurez pulmonar and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
La función excretora no está bien definida, pero se pre­
sume que es efectiva, en especial en estados patológicos.
Debido a que no hay un sistema linfático en el cerebro,
sólo están disponibles dos vías para la eliminación de los
desechos: intercambio capilar y excreción por medio del
LCR. La función de transporte se describe como una tarea
neuroendocrina. El LCR participa en la distribución de las
hormonas hipofisarias dentro del cerebro y la eliminación
de hormonas del cerebro a la sangre.
El volumen total del LCR es de alrededor de 150 ml, o
cerca de 8 % del volumen total de la cavidad del SNC. El
líquido se forma sobre todo en el plexo coroideo de mane­
ra profunda dentro del cerebro y por las células ependima-
rias que cubren a los ventrículos.
El LCR se forma a un índice promedio de alrededor de
0 .4 ml/min, o 500 ml/día. La formación es resultado de
la ultrafiltración selectiva del plasma y la secreción activa
por las membranas epiteliales. La absorción del LCR ocu­
rre en bolsillas externas en la dura a las que se les deno­
mina vellosidades aracnoideas, y el LCR drena en los senos
venosos de la dura. Otra de las funciones de las vellosi­
dades es la eliminación de materia particulada, como res­
tos celulares. La reabsorción, al igual que la formación, es
selectiva y específica. Obviamente, si se mantiene un volu­
men constante a un índice de formación de 500 ml/día, la
resorción es constante.
Las muestras de LCR se obtienen por perforación lum­
bar, por lo general en el interespacio vertebral L3-L4 o más
abajo, a través de técnica aséptica. Al líquido obtenido se le
suele separar en tres alícuotas: a) para química y serología,
b) para bacteriología y c) para microscopía. Es muy impor­
tante recordar que esta matriz es de volumen limitado y
se debe analizar de manera inmediata. Cualquier muestra
remanente se preservará debido a su disponibilidad limita­
da. El orden de los tubos refleja el orden supuesto para la
minimalización de interferencia a partir de la técnica de la
recolección menos óptima, con el tubo 3 presumiblemente
menos contaminado por células de tejido intermedio.
La investigación de laboratorio del LCR está indicada en
casos de sospecha de infección del SNC, enfermedad des-
mielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. A lo lar­
go de la historia, se ha realizado antes de los procedimientos
radiológicos como melografía, pero la utilidad diagnóstica
en estos casos es bastante pequeña. Al igual que con todas
las muestras del paciente que ingresan al laboratorio, el
examen visual de la muestra es la primera observación, y a
menudo la más importante, que se realiza. El LCR, cuando
es normal, es claro, incoloro y libre de grumos y de san­
gre. Las diferencias a partir de estos estándares indican una
patología probable y ameritan examen adicional. Por lo
general, los líquidos turbios requieren examen microscópi­
co, en tanto un color amarillo a café o rojizo indica sangre.
Las dos razones más habituales para encontrar pigmen­
tos de sangre y hemoglobina en el LCR son la extracción
traumática y la hemorragia subaracnoidea. La primera
consiste en la presencia de sangre o derivados debido a la
interdicción de los vasos sanguíneos durante la perfora­
ción lumbar. La hemorragia se origina por una avería en
la barrera del SNC y el sistema circulatorio debido, por
561
ejemplo, a traumatismo. Es obvio que esta última es seria.
Ambas se diferencian a través de observación y, tal vez,
mediante pruebas. Un color rojo brillante y descenso en
la cantidad de eritrocitos cuando se extrae la muestra del
líquido indican extracción traumática. Los pigmentos de
avería, xantocromla o hemoglobina, señalan que la lisis y
el metabolismo de los eritrocitos ya ocurrieron, cuando
menos dos horas antes. Después de excluir una extracción
traumática previa o hiperbilirrubina (>20 mg/dl), la xan-
tocromía indicaría hemorragia.
El análisis bioquímico (químico) del LCR ha condu­
cido a recopilaciones del ámbito de los posibles consti­
tuyentes. Sin embargo, en la práctica clínica, se reduce la
cantidad de indicadores útiles. Las pruebas de interés son
glucosa, proteína (total y específica), lactato, lactato des­
hidrogenasa, glutamina y los parámetros acidobásicos. Los
utilizados con mayor frecuencia son la glucosa y proteína.
Antes de cualquier análisis, se debe centrifugar el líquido
para evitar la contaminación por elementos celulares. Se ha
sugerido la enzima lactato deshidrogenasa como marcador
de tumor, pero es relativamente no específica. Ésta también
se eleva en presencia de infección bacteriana, aunque otros
parámetros son más específicos. La concentración de gluta­
mina debe reflejar la cifra de amoniacos del SNC elimina­
dos por la formación de glutamina a partir de glutamato. Se
elevaría en caso de encefalopatía hepática por síndrome de
Reye. A la prueba se le ha reemplazado en gran medida por
las relativas facilidad y simplicidad de las determinaciones
confiables de amoniaco plasmático. El establecimiento de
los parámetros acidobásicos específicos obtenidos a través
de un instrumento de sangre-gas es pertinente debido al
ambiente vital del LCR y al efecto sobre el control de la res­
piración. La falta de capacidad amortiguadora del LCR y los
requerimientos rigurosos para la integridad de la muestra en
los procedimientos de recolección y análisis propician que
el uso rutinario de esta serie de pruebas sea impráctico.
Las pruebas que han sido más confiables desde el punto
de vista diagnóstico y accesibles en lo analítico son aquellas
para glucosa, proteína total y proteínas específicas del LCR.
La glucosa ingresa al líquido espinal sobre todo por un
transporte promotor cuando se compara con un transporte
pasivo (difusional) o uno activo (dependiente de energía);
es llevada a través de la membrana epitelial por una especie
de portador estereoespecífico. El mecanismo del portador
es el responsable del transporte de materiales insolubles en
lípidos a través de la membrana en el LCR. Por lo general,
éste es un proceso “descendente” consistente con un gra­
diente de concentración. La concentración de la glucosa del
LCR es alrededor de dos terceras partes de la plasmática.
Debido a que una concentración de glucosa del LCR
aislada tal vez resulte engañosa, se recomienda la obten­
ción de una muestra de plasma al mismo tiempo, de modo
que las concentraciones de glucosa del plasma y LCR
se evalúen en conjunto. A la glucosa del LCR normal se
le considera mayor a 45 mg/dl (2.5 mmol/L). El aumento
de las concentraciones de glucosa no es informativo desde
el punto de vista clínico, ya que por lo general sólo pro­
porciona confirmación de hiperglucemia. Esta generalidad
debe ser atenuada a través de dos factores: a ) el equilibrio
562 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
después de la carga de glucosa suele requerir entre 3 y 4
h; y b ) con el aumento de las concentraciones de glucosa
sanguínea, la glucosa del LCR se eleva, pero no de manera
proporcional. Lo primero es importante en casos de comi­
das ingeridas en un momento cercano a la obtención de
la muestra. Lo segundo resulta trascendente debido a que
implica que el índice de glucosa plasmática/LCR disminu­
ye a medida que ocurre hiperglucemia primaria.
La disminución del índice de glucosa plasmática/LCR a
medida que aumenta la glucosa plasmática es consistente
con un proceso del portador saturable. No sería raro que
el índice fuera de 0 .4 :0 .6 con concentraciones de glucosa
en plasma masivos (mayores de 600 mg/dl), pero un valor
de glucosa del LCR de 80 mg/dl, con concentración plas­
mática de 300 mg/dl, es importante desde el punto de vista
clínico y ameritaría preocupación.
La reducción de las concentraciones de glucosa del LCR
(hipoglucorraquia) tal vez sea resultado de: a) alteración en
el transporte mediado por el portador de glucosa en el LCR,
b) metabolismo activo de la glucosa por células u organis­
mos, o c) aumento del metabolismo por el SNC. El meca­
nismo de la disminución del transporte aún se encuentra
bajo intenso debate, pero se especula que es la causa en la
meningitis tuberculosa y sarcoidosis. Las meningitis aguda
purulenta, amebiana, fúngica y trichinótica son ejemplos de
consumo por organismos, en tanto la neoplasia meníngea
difusa y el tumor cerebral son ejemplos de consumo por
tejido del SNC. Por lo general, el consumo de glucosa se
acompaña por un aumento en la concentración de lactato
debido a la glucólisis anaeróbica por organismos o tejido
cerebral. Se ha sugerido un incremento en el lactato con
valor de glucosa normal a disminuido como indicador acce­
sible oportuno de meningitis bacteriana en comparación con
viral.12 El análisis de glucosa y lactato en el LCR se logra de
manera sencilla mediante técnicas empleadas para plasma
y suero. Es importante que la provisión para el análisis de
glucosa o lactato en el LCR sea inmediata o que la muestra
se conserve con un antiglucolítico, como el ion fluoruro.
Las concentraciones de proteína en el LCR reflejan
la ultrañltración selectiva de la barrera epitelial del LCR
y su capacidad secretoria. Toda la proteína que se suele
encontrar en el plasma se localiza en el LCR, excepto a
cifras muy disminuidas. La proteína total es de alrededor
de 0.5% , o V200, que la del plasma. Las concentraciones de
proteína específica en LCR no son proporcionales con los
valores plasmáticos debido a la especificidad del proceso
de ultrañltración. La correlación se lleva a cabo de mejor
manera a través del uso de índices hidrodinámicos de las
especies de proteína en lugar del peso molecular. Debido a
la relación de las proteínas del LCR con el suero, el análisis
de suero acompañará al análisis de proteína del LCR espe­
cífico. El decremento en la concentración de la proteína
total del LCR se origina por: a) disminución de la diálisis
del plasma; b) aumento de la pérdida de pro teína (p. ej.,
eliminación de volúmenes excesivos de LCR); o c) filtra­
ción del LCR por una fisura en la dura, otorrea o rinorrea.
La última razón es la más frecuente. La fisura en la dura
ocurre como resultado de perforación lumbar anterior o
traumatismo grave. La otorrea y rinorrea hacen referencia
a la filtración de LCR del oído o hacia la nariz, respectiva­
mente. La identificación de la fuente de dicha filtración se
lleva a cabo de manera más óptima a través de un análisis
para x-transferrina, una proteína única del LCR.
El incremento de la concentración de proteína total en el
LCR constituye un indicador no especifico útil de los estados
patológicos. Los aumentos se generan por: a) lisis de san­
gre contaminada por extracción traumática, b) incremento
en la permeabilidad de la membrana epitelial, c) elevación
de la producción por tejido del SNC, d) obstrucción o e)
disminución en el índice de eliminación. La contaminación
de la sangre es importante debido al índice en la concen­
tración de 200:1. Es posible que la presencia de cualquier
cantidad de sangre eleve las concentraciones de proteína
en el LCR. La membrana epitelial se vuelve más permeable
por infección bacteriana o fúngica o hemorragia cerebral,
en vista de que un aumento en la producción de SNC ocu­
rre en la panencefalitis esclerosante subcutánea (PEES) o
esclerosis múltiple (EM). Además, existen combinaciones
de permeabilidad y producción, como las enfermedades
colágeno-vasculares. Un proceso obstructivo, como tumor
o absceso, también genera un incremento en la proteína. La
última causa mencionada del aumento de las concentracio­
nes de proteína total del LCR, la disminución de la absor­
ción, es posible en teoría, pero no se ha demostrado.
Se obtiene información más sensible desde el punto de
vista diagnóstico a través del análisis de las fracciones de
proteína presentes. Se requiere una comparación con los
patrones séricos para obtener conclusiones precisas. En con­
diciones normales, la prealbúmina y una forma única de la
transferrina (x-proteína) se encuentran presentes en el LCR
en una concentración más elevada que en el suero. Aunque
es posible determinar las proteínas respectivas tanto en suero
como en LCR, las proteínas de mayor interés son la albúmina
y la inmunoglobulina G (IgG). Debido a que la albúmina se
produce sólo en el hígado, su presencia en el LCR ocurrirá
mediante transporte de membrana. Sin embargo, tal vez surja
IgG por síntesis local de células plasmáticas dentro del LCR.
Luego se utiliza la medición de la albúmina en suero y LCR
para normalizar los valores de la IgG de cada matriz con el
objetivo de determinar la fuente de la IgG. Este índice IgG-
albúmina contribuye de manera primordial al diagnóstico de
enfermedades de desmielinización, como esclerosis múltiple
y PEES. La EM es la enfermedad desmielinizante inflamato­
ria más común del SNC.
ÍSL f e l LCR/IgG sérica =^ ^ LCR
Albúmina del LCR/albúmina sérica
Normal=0.5
(Ec. 27-1)
La elevación de la proteína sérica causa increm entos en
los valores del LCR debido a permeabilidad. Sin embargo,
el aumento en la IgG del LCR, sin la elevación concom i­
tante de la albúmina del LCR, sugiere producción local
(esclerosis múltiple o PEES). Se observan increm entos en
la permeabilidad y producción en presencia de meningitis
bacterial. Los métodos para analizar las concentraciones
de IgG y albúmina son los mismos que para el suero, pero
se optimizan para los valores más bajos encontrados.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
ES T U D IO D E C A S O 27-2
Un hombre de 32 años de edad tuvo buena salud hasta
hace más o menos un año, cuando ingresó en un pro­
grama acelerado de programación de computadoras.
Durante el último año, comenzó a notar vista borrosa
episódica, vértigo leve y dolor de cabeza. El hombre
atribuyó las manifestaciones de pérdida sensorial en sus
manos y sentimiento de debilidad después del ejercicio
físico al hecho de “estar fuera de forma”. Decidió visitar
a su médico después de un ataque de visión borrosa
acompañado por sensación de parálisis, seguida por
sensación de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
El examen óptico fue negativo. El examen neurológi-
co condujo a la realización de extracción espinal para
obtener hallazgos de laboratorio y mielografía. Esta
última fue negativa. Los resultados del laboratorio fue­
ron los siguientes:
Por lo general, el aumento de las concentraciones de
proteína del LCR o la sospecha clínica indica la necesidad
de separación electroforética de las proteínas respectivas.
A veces, esta separación demuestra bandas múltiples de la
banda de IgG. A esta observación se le conoce como pro­
teínas oligoclonales (una pequeña cantidad de clones de la
IgG del mismo tipo celular con propiedades electroforéti-
cas casi idénticas). Esta ocurrencia suele relacionarse con
enfermedades inflamatorias y esclerosis múltiple o PEES.
Estos tipos de trastornos estimularían las células inmuno-
competentes. El reconocimiento de un patrón oligoclonal
reemplaza el informe de concentraciones de proteína nor­
males y es causa de preocupación si en la separación de
suero correspondiente no se demuestran bandas idénticas.
Otra proteína a la que se le considera específica para escle­
rosis múltiple es la proteína básica de mielina (MBP). En los
primeros informes se sugirió elevada especificidad, pero la
MBP también se ha detectado en trastornos no desmielini-
zantes y no siempre se observa en aquellos que sí lo son.
Algunos utilizan las concentraciones de la MBP para vigilar
la terapia de la esclerosis múltiple. Las directrices internacio­
nales actuales para el diagnóstico de EM reconocen tanto un
índice de IgG elevado y la presencia de diferentes bandas oli­
goclonales del LCR en el suero como evidencia de apoyo.
SUDOR
Las glándulas de sudor ecrinas comunes actúan en la regu­
lación de la temperatura del cuerpo. Están inervadas por
las fibras del nervio colinérgico y constituyen un tipo de
glándula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver­
sos contenidos inorgánicos y orgánicos pero, con una
excepción notable, no está demostrado que sea un modelo
útil desde el punto de vista clínico. Esa excepción es el
análisis de sudor para determinar las concentraciones de
cloruro y sodio en el diagnóstico de fibrosis quística (FQ ).
La prueba de sudor es la herramienta individual de diag­
563
LCR Líquido claro e incoloro, al
parecer libre de residuos; el
cultivo no producen crecimiento
WBC Normal
Glucosa = 60 mg/dl (plasma = 80 mg/dl)
índice IgG/Alb = 1.7
IgG Bandas oligoclonales presentes
Preguntas
1. ¿Cuál es la importancia de la proteína de LCR nor­
mal y el índice IgG/Alb variante?
2. ¿Cuál patología es consistente con estos resultados?
nóstico más aceptada para la identificación clínica de esta
enfermedad. En condiciones normales, la parte inferior
enrollada de la glándula del sudor secreta un “presudor”
bajo estimulación colinérgica. A medida que el presudor
atraviesa la parte conductora de la glándula que pasa por
la dermis, se absorben varios constituyentes. En la FQ,
los electrólitos, sobre todo los iones de cloruro y sodio, se
reabsorben de manera inadecuada debido a una mutación
en el gen regulador de la conductancia de transmembrana
de la fibrosis quística (RTFQ), que controla un canal de
cloruro regulado por la AMP cíclica.
La FQ (mucoviscidosis) es una enfermedad recesiva
autosómica hereditaria que afecta las glándulas exocrinas,
y causa anormalidades en la secreción de electrólitos y
mucosidad. Esta exocrinopatía se presenta sólo en el esta­
do homocigo. En Estados Unidos, se calcula una frecuen­
cia del estado del portador (heterocigo) de 1 por cada 20 .
La enfermedad afecta sobre todo a individuos caucásicos.
El índice observado de expresión clasifica a la FQ como
la enfermedad hereditaria letal más frecuente en Estados
Unidos, con fallecimiento que ocurre por lo general en
la tercera década. La causa primaria de la muerte es neu­
monía, secundaria a la secreción espesa y anormalmente
viscosa en los pulmones. Estas secreciones espesas causan
obstrucción de las microvías aéreas, lo que predispone al
paciente con FQ a episodios repetidos de neumonía. La
tercera parte de la tríada diagnóstica es la insuficiencia
pancreática. Una vez más, secreciones anormalmente vis­
cosas obstruyen los conductos pancreáticos. Esta ostensi­
ble obstrucción causa acumulación y autoactivación de las
enzimas pancreáticas. Luego las enzimas causan destruc­
ción del tejido pancreático exocrino.
Los algoritmos diagnósticos para FQ aún dependen de
electrólitos de sudor anormales, defectos pancreáticos o
bronquiales y antecedentes familiares. Se ha propuesto el
uso de la tripsina inmunorreactiva sanguínea, un produc­
to pancreático, como método para la valoración del recién
5 64 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
nacido y coadyuvante diagnóstico. El área en rápido desa­
rrollo de la genética molecular proporciona la metodología
definitiva. Al defecto del gen causante de la FQ se le locali­
zó en el cromosoma 7, y se obtuvieron las “huellas digita­
les” de DNA de las mutaciones más frecuentes que causan
FQ. Se anticipa que en la próxima década, el análisis de
DNA directo catalogará todas las mutaciones, y ofrecerá la
evaluación y el diagnóstico definitivos. Aunque se informa
que existe una forma de FQ con cloruro de sudor normal,
la prueba de cloruro de sudor aún constituye la herramien­
ta de laboratorio más accesible para la detección de F Q .13
Las glándulas del sudor, aunque afectadas en su secre­
ción, permanecen intactas desde el punto estructural por la
FQ. El análisis del sudor tanto para sodio como para cloru­
ro es válido pero, a lo largo de la historia, el cloruro fue y es
el elemento principal, lo que conlleva al uso de la prueba
de cloruro del sudor. Debido a su importancia, la Cystic
Fibrosis Foundation de Estados Unidos sugirió un método
estándar. Éste se basa en el método de iontoforesis de nitra­
to de pilocarpina de Gibson y Cooke .14 La pilocarpina es
un fármaco semejante a los colinérgicos usada para esti­
mular las glándulas del sudor. El sudor se absorbe en una
almohadilla de gasa durante el procedimiento. Hay otras
pruebas (p. ej., osmolalidad y conductividad) que reflejan
las concentraciones de sodio y cloruro, pero la prueba de
cloruro del sudor sigue siendo el método de referencia.
Después de recolectar el sudor por iontoforesis, se lle­
va a cabo el análisis de cloruro y sodio. Se han sugerido
muchos métodos, todos dependientes de los requerimien­
tos del laboratorio. Por lo general, el sudor se filtra en
un volumen conocido de agua destilada y se analiza para
cloruro (cloridómetro) y sodio (fotometría de flama). En
términos generales, a los valores superiores a 60 mmol/L
se les considera positivos para ambos iones.
Aunque se suele reconocer un valor de 60 mmol/L por la
prueba cuantitativa iontoforética de pilocarpina, es impor­
tante tomar en cuenta varios factores en la interpretación.
No sólo existirá variación analítica respecto a los valores
extremos, también ocurrirá en el establecimiento un área
epidemiológica de límite. Con esto en mente, el rango de
45 a 65 mmol/L para el cloruro sería más apropiado en la
determinación de la necesidad de repetición. Se deben con­
siderar otras variables. Por lo general, la edad aumenta el
límite, a tal grado que es cada vez más difícil clasificar a los
adultos. Obviamente, el estado de hidratación del paciente
también afecta las concentraciones de sudor. Debido a que el
procedimiento completo es exigente desde el punto de vista
técnico, se desarrollará experiencia en su uso antes de que
la prueba se encuentre disponible en clínica. Existe una
descripción completa de la recolección y el análisis del
sudor, que incluye las justificaciones del procedimiento.
LÍQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en móviles e inmóviles. Las
móviles contienen una cavidad que está encerrada por una
cápsula; la cubierta interna de la cápsula es la membrana
sinovial. Esta cavidad contiene líquido sinovial, que se for­
ma por ultrafiltración del plasma a través de la membrana
sinovial. La membrana también secreta una mucoproteína
rica en ácido hialurónico en el dializado, lo que hace que
el líquido sinovial sea viscoso. La membrana se compone
de tres tipos de células diferentes: las células tipo A son
ricas en vacuolas y lisosomas y funcionan como fagocitos;
las células tipo B son ricas en retículo endoplásmico rugo­
so y se presume que tienen una función secretoria; y las
células tipo C al parecer son un híbrido de los tipos A y
B en aspecto y función. Se supone que el líquido sinovial
funciona como lubricante para las articulaciones y como
medio de transporte para la liberación de nutrientes y la
eliminación de desechos celulares. El volumen de líquido
encontrado en una articulación grande, como la rodilla,
rara vez sobrepasa los 2 mi. El líquido normal es claro,
incoloro a amarillo pálido, viscoso y no coagulante. Las
variaciones son indicativas de situaciones patológicas.
La recolección de una muestra se logra mediante artro-
centesis de la articulación bajo condiciones asépticas. Se
debe preservar la muestra de inmediato con heparina para
cultivo, con ácido etilendiaminotetracético (EDTA) para
análisis microscópico o con fluoruro para análisis de gluco­
sa. El examen microscópico es el más provechoso en impor­
tancia diagnóstica. Aunque se han determinado muchos
analitos desde el punto de vista químico, la proporción
entre líquido sinovial y glucosa plasmática (normalmente,
0.9:1) sigue siendo la más útil. Se observan disminuciones
en la proporción en presencia de trastornos inflamatorios
(p. ej., gota, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémi-
co) y purulentos (artritis bacteriana, viral). Los métodos
estándar para el análisis de la glucosa son aplicables.
LÍQUIDOS SEROSOS
Los pulmones, el corazón y la cavidad abdominal están
rodeados por sacos de células simples, membranosos y
de doble capa permeables a los componentes del suero.
Cuando el suero se dializa a través de estas membranas,
al líquido que se forma se le denomina líquido seroso; de
manera específica, el líquido pleural (pulmón), pericárdi-
co (corazón) y peritoneal (abdominal).
Imagine los sacos como un globo que contiene una
cantidad pequeña de agua. Al colocar un balón de fútbol
americano dentro del globo, éste expele el aire residual
hasta que sólo queda agua (fig. 27-8). El agua se extiende
Corte de globo
FIGURA 27-8. Ejemplo de la formación del líquido seroso.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
para llenar el “espacio potencial de doble capa de globo”
resultante. Las membranas serosas son análogas al globo;
los órganos internos, al balón de fútbol americano. El saco
pleural (pulmón) es continuo al hilio del árbol bronquial;
el pericardio, a los vasos principales; y el peritoneo, alre­
dedor de cada órgano. Todos son expandióles y presen­
tan “espacios potenciales” para la recolección de líquido o
gases. La formación de los líquidos serosos es un proceso
continuo controlado por la presión hidrostática de la circu­
lación sistémica y el mantenimiento de la presión oncótica
debida a la proteína. Por lo general, el espacio potencial
se encuentra lleno; es decir, no hay gas presente. El líqui­
do reduce o elimina la fricción causada por la expansión
y contracción de los órganos protegidos. Un trastorno en
el equilibrio dinámico que causa un aumento en el líqui­
do constituye un estado anormal. A un incremento en el
volumen del líquido se le denomina efusión.
Líquido pleural
La capa externa del saco pleural, la capa parietal, es asisti­
da por la circulación sistémica; la interna, la capa visceral,
por la circulación bronquial. En esencia, el líquido pleural
consta de líquido intersticial de la circulación sistémica.
En condiciones normales, hay 3 a 20 ml de líquido pleu­
ral en el espacio pleural. El líquido sale por drenaje en
los linfáticos de la pleura visceral y la circulación visceral.
Cualquier alteración en el índice de formación o elimina­
ción del líquido pleural afecta el volumen, lo que causa
una efusión. Es necesario entonces clasificar la naturaleza
de la efusión por análisis del líquido pleural. El líquido se
remueve del espacio pleural por aguja y se inyecta después
de la visualización por radiología. A este procedimiento
se le denomina toracentesis; al líquido se le conoce como
líquido de la toracentesis, o líquido pleural. Las alícuotas del
líquido preservadas de manera específica se utilizan para
pruebas futuras como las siguientes: a) heparinizada para
cultivo, b) EDTA para microscopia, c) sodio fluorescente
(NaF) para glucosa y lactato y d) sin tratar para prueba
bioquímica adicional.
La clasificación del líquido como trasudado o exudado es
crucial. Los trasudados son secundarios a patología remota
(no pleural) e indican que el tratamiento se comenzará en
otra ubicación. Un exudado indica afección primaria de la
pleura y el pulmón, como infección, y demanda atención
inmediata. Por ejemplo, cualquier trastorno mecánico
en la formación de líquido (p. ej., hipoproteinemia que
causa disminución de la presión oncótica) incrementaría
el volumen del líquido pleural. Esto sería un proceso tra-
sudativo. Un proceso exudativo sería la obstrucción del
drenaje linfático como resultado de malignidad, como lin-
foma (cuadro 27-2). Luego se requiere prueba adicional,
incluyendo química, microscópica y cultivo, para identi­
ficar la etiología.
La asignación de líquido a la categoría de trasudado o
exudado se basaba en la concentración proteica del líquido.
Este criterio se reemplazó por el uso de una serie de pro­
porciones líquido/plasma (L/P) conocidos como criterios
de Light. En forma específica, si el L/P para proteína total
565
CUADRO 27-2. CAUSAS DE LAS EFUSIONES
PLEURALES
TRASUDATIVA EXUDATIVA
Insuficiencia Neumonía bacteriana8
cardíaca congestiva3
Síndrome nefrótico Tuberculosis
Hipoproteinemia Absceso pulmonar
Cirrosis hepática Malignidad
(obstrucción linfática)
Insuficiencia renal crónica Infección viral/fúngica
Infarto pulmonar
Pleuresía
Malignidad pulmonar
Linfoma
Mesotelioma pleural
aCausa más frecuente.
es mayor de 0.5, la proporción para lactato deshidrogenasa
(LD) será mayor de 0.6, o si el intervalo de referencia de
la proporción LD de líquido pleural/LD sérica de límite
superior es mayor de 0.67, el líquido será un exudado.
Por lo general, una proporción albúmina sérica-albúmina
de líquido pleural (gradiente de albúmina a 1.2) indica
trasudados. Sin embargo, este criterio identifica de manera
errónea alrededor de 10% de los casos, en particular insu­
ficiencia cardíaca congestiva. La caracterización adicional
del exudado por el laboratorio clínico tal vez incluya aná­
lisis para glucosa, lactato, amilasa, triglicérido o pH. Una
disminución en glucosa (incremento en lactato) sugeriría
infección o inflamación. Un aumento en amilasa compa­
rado con el del suero sugiere pancreatitis. La elevación
exagerada de las concentraciones de triglicéridos (2-10 X
suero) podrían indicar quilotórax. El uso de mediciones
de pH, realizadas como una determinación de la cifra de
sangre-gas, ha ganado popularidad. De manera escueta, el
pH menor de 7.2 sugiere infección; el pH mayor de 7.4,
malignidad. Las metodologías para estos análisis son las
mismas que las que se emplean para los constituyentes del
suero y la sangre, por lo que son factibles en el laboratorio
clínico.
Líquido pericárdico
La relación del pericardio, líquido pericárdico, con el cora­
zón es similar a aquella con los pulmones. Los mecanismos
de formación y drenaje son los mismos. Sin embargo, el
muestro pericárdico y el análisis de laboratorio son raros.
Líquido peritoneal
Las preguntas clínicas que suelen plantearse son las
siguientes: a) ¿qué está causando ascitis? b ) ¿está presente
la infección? c) ¿Existe riesgo para la infección ?16
566 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
El exceso de líquido ( > 5 0 mi) en la cavidad peritoneal
indica enfermedad. A dicho exceso se le denomina ascitis;
y al líquido, líquido ascítico. El proceso de obtención de
las muestras de este líquido por aspiración con aguja es
la paracentesis. Por lo general, el líquido se visualiza por
ultrasonido para confirmar su presencia y volumen antes
de realizar la paracentesis.
En teoría, el mismo mecanismo que causa efusiones sero­
sas en otros espacios potenciales funciona para la cavidad
peritoneal. De modo específico, una alteración en el índice
de diálisis secundaria a una patología remota primaria es un
trasudado, en comparación con una patología primaria de la
membrana peritoneal (exudado). Los diversos factores que
se aplican a este gran espacio, que incluyen la función renal,
tienden a empañar la distinción. La causa más frecuente de
ascitis con un peritoneo normal es la hipertensión portal.
Las obstrucciones al flujo hepático, como la cirrosis, insu­
ficiencia cardíaca congestiva e hipoalbuminemia por cual­
quier causa, demuestran la incidencia más elevada.
Las causas exudativas de ascitis son sobre todo cáncer
ovárico metastásico y peritonitis infectiva. La diferenciación
entre ambas es análoga a las mediciones de proteína y LD
descritas para el líquido pleural. Sin embargo, la capacidad
para la diferenciación constituye un reto. El gradiente de
albúmina suero/ascitis (GASA, o albúmina sérica-albúmina
del líquido) de 1.1 g/dl o más, usado para indicar hiperten­
sión portal, representa la medición más aceptada. Una cifra
de neutrófilos mayor de 0.5 X 109/L indica peritonitis.
RESUM EN
Además del suero y el plasma, el laboratorio de quími­
ca analítica a menudo analiza otros líquidos corporales,
como el LA, LCR, sudor, líquido sinovial y líquidos sero­
sos. El LA proporciona un medio de amortiguación para
el desarrollo fetal.
Se realizan amniocentesis y análisis subsiguiente del LA
en la prueba para enfermedad congénita, defectos del tubo
neural, enfermedad hemolítica, edad gestacional y desa­
rrollo pulmonar fetal. El LCR es un líquido que ocupa los
espacios del SNC, que incluye el cerebro y la médula espi-
P R E G U N T A S
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluación de la
madurez del pulmón fetal se basan en:
a) Diferenciación de productos de neumocitos tipo I.
b) Producción de acetilcolinesterasa.
c) Producción de AFP.
d ) Productos de neumocitos tipo II.
e) Presencia de meconio.
2. El líquido amniótico:
a) Provee amortiguación para el feto.
b) Es una mezcla de líquidos maternos y fetales.
c) Se valora por cateterización umbilical.
d) a y b.
e) a, b y c.
nal. Las funciones del LCR incluyen soporte y la protección
físicos, método de excreción, provisión de un ambiente
químico controlado y transporte intracerebral y extracere-
bral. El volumen total del LCR es de alrededor de 150 mi.
Las muestras de LCR se obtienen por perforación lum­
bar. La investigación de laboratorio del LCR está indicada
para casos de sospecha de infección en el SNC, enfermedad
desmielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. Las
pruebas más confiables desde el punto de vista diagnóstico y
accesibles desde una perspectiva analítica son aquellas para
la glucosa, proteína total y proteínas específicas del SNC.
El sudor es un producto de las glándulas de sudor ecrinas
comunes, que participan en la regulación de la temperatura
corporal. La prueba de sudor es la herramienta diagnóstica
más aceptada para la FQ. Dentro de la articulación movible,
se encuentra una cavidad rellena con líquido sinovial, que
se forma mediante ultrañltración del plasma a través de la
membrana sinovial. El líquido normal es claro, incoloro a
amarillo pálido, viscoso y no coagulante. Algunas variacio­
nes son indicativas de trastornos patológicos. La recolección
de este líquido se realiza por artrocentesis. Los pulmones,
el corazón y la cavidad abdominal están rodeados por un
saco de doble capa, células simples y membranoso, que es
permeable a los constituyentes del suero.
El líquido que se forma cuando el suero se dializa a tra­
vés de esas membranas es el líquido seroso; en especial, los
líquidos pleural (pulm ón), pericárdico (corazón) y perito­
neal (abdominal). La formación de liquido seroso es un
proceso continuo que se controla por presión hidrostática
de la circulación sistémica y mantenimiento de la presión
oncótica debido a la proteína. Bajo condiciones normales,
hay 3 a 20 mi de líquido pleural en el espacio pleural.
A la extracción del líquido se le denomina toracentesis.
La relación del pericardio y del líquido pericárdico con el
corazón es similar a la que mantiene con los pulmones; el
muestreo pericárdico en el laboratorio es raro. Un exceso
de líquido en la cavidad peritoneal indica enfermedad. A
ésta se le denomina ascitis. Al líquido se le conoce como
líquido ascítico y se obtiene por un procedimiento deno­
minado paracentesis.
DE R E P A S O
3. Los recuentos de cuerpos lamelares reflejan:
fl) Recuento de plaquetas del feto.
b) Recuento de plaquetas de la madre.
c) Recuento de meconio del feto.
d) Paquetes de fosfolípidos surfactantes.
e) Todos los anteriores.
4. Con frecuencia, se observa sangre en el LCR después
de:
fl) Administración de verde de indocianina.
b) Extracción traumática.
c) Anemia hemolítica.
d) Perforación lumbar.
e) pH bajo.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 567

5. La glucosa del LCR se mide para determinar: 9. Los fluidos serosos:

a) Eficiencia del transporte. a) Se derivan del suero.
b) Diabetes. b) Proporcionan lubricación y protección.
c) Extracción traumática. c) Llenan el espacio potencial.
d) Hemocromatosis. d) Todas las anteriores.
e) Infección. e) Sólo a y b.
6. El incremento en la proteína del LCR es patognomó- 10. El trasudado del líquido pleural:
nico por: a) Refleja afección primaria de la pleura.
a) Esclerosis múltiple. b) Se caracteriza por incremento en la proporción
b) Enfermedad vascular del colágeno. LDL/R
c) Infección fúngica. c) Se caracteriza por incremento en la proporción
d) Todas las anteriores. glucosa UV.
e) Ninguna de las anteriores. d) Se caracteriza por una proporción proteína total
UV de 0.5.
7. La FQ se caracteriza por:
e) Todas las anteriores.
a) Concentraciones de cloruro en sudor elevadas.
b) Expresión homociga de un rasgo recesivo autosó­ 11. El análisis del líquido de la paracentesis se realiza para:
mico. a) Determinar la causa de la presencia del líquido.
c) Insuficiencia pancreática. b) Evaluar el riesgo de infección.
d) Todas las anteriores. c) Determinar la afección pulmonar.
e) Sólo a y c. d) Todas las anteriores.
e) a y b.
8. El líquido sinovial:
a) Se forma por ultrafiltración del plasma. 12. La causa más frecuente de ascitis es:
b) Lubrica los neumocitos. a) Hipertensión portal.
c) Es rico en ácido hialurónico. b) Retorno venoso.
d) Todas las anteriores. c) Diferenciación celular parietal.
e) Sólo a y c. d) Infección ecrina.
e) Filtración celular tipo A.

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